Tipos de soluo Avaliao do paciente Complicaes da Terapia Intravenosa(TIV) Tipos de dispositivos intravenosos Puno venosa Coleta de sangue para

exames Administrao de medicamentos

Projeto coordenado pela profa. Dra. Denise Costa Dias

Preparo do soro Dispositivo Totalmente Implantvel Infuso de sangue e derivados

Terapia Intravenosa (TIV) refere-se a administrao de solues contendo eletrlitos(como sdio, potssio, entre outros) e nutrientes, hemoderivados e medicamentos diretamente na veia.

Indicaes da TIV:
necessidade de infuso de grandes quantidades de lquido, administrao de medicamentos, especialmente substncia irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculados por outras vias, quando se pretende uma ao imediata do medicamento ou droga, restaurar ou manter o equilbrio hidroeletroltico, em casos de desnutrio em que o paciente est impossibilitado de se alimentar oralmente, ou por via digestiva(alimentao enteral).

Solues hipotnicasconcentrao menor que a do lquido intracelular (IC). Quando infundidas a gua difunde-se para o meio IC provocando o inchamento das clulas. Exemplo: soro fisiolgico 0,45%.

Solues isotnicastonicidade igual ao lquido IC. Mesma presso osmtica, mantendo equilbrio de gua entre o meio EC e o meio IC. Exemplo: Soro glicosado 5%, soro fisiolgico 0,9%.

Solues hipertnicasconcentrao maior que a do meio IC. Quando infundidos rpidamente podem fazer com que a gua sai do interior da clula para o meio extracelular (EC). Exemplos: soro glicosado 10%.

Fonte: I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse

Os parmetros a serem observados so: pulso, veias da mo, veias do pescoo, peso, sede, balano hdrico( diferena entre perdas e ganhos), turgor cutneo, turgor da lngua, edema, presso venosa central(PVC), valores de exames laboratoriais.

Weinstein (2001) preconiza que uma avaliao criteriosa do paciente necessria para assegurar uma TIV segura e bem sucedida. O profissional de enfermagem deve ter habilidades tcnicas, mas tambm capacidade para julgamento clnico. Mudanas no estado do paciente sob TIV podem ocorrer rapidamente, e responsabilidade do profissional de enfermagem monitorar estas mudanas. Anormalidades hidro-eletrolticas devem ser reconhecidas e antecipadas antes que se tornem desastrosas.

As complicaes locais ocorrem com maior freqncia, mas so menos graves. Complicaes sistmicas, embora raras, so graves, requerem reconhecimento imediato e interveno. A deteco precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose. Entre as complicaes locais citamos: hematoma, flebite, infiltrao e extravasamento Entre as complicaes sistmicas citamos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar, choque de velocidade.

DEFINIO
Flebite pode ser definida como inflamao da camada ntima da veia, permitindo aderncia de plaquetas, os sinais e sintomas incluem os seguintes: - Dor discreta no local do acesso venoso - Eritema - Edema - aumento do calor local - ligeiro endurecimento do cordo venoso (palpvel) - Velocidade de infuso lenta (Phillips, 2001) O processo de formao da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, o que permite que protenas e fludos extravasem para o espao intersticial.

Fatores que afetam a formao da flebite:

Tcnica de insero Condio do paciente Condio da veia Tipo e pH da medicao ou soluo Filtrao inefetiva Cateter (calibre, comprimento e material)

Tipos de Flebite:
Flebite mecnica Flebite qumica Flebite bacteriana Flebite ps infuso

Flebite Mecnica
Irritao mecnica que pode ser atribuda: ao uso de um cateter grande em uma veia pequena, Fixaes inadequadas que possibilitem mobilizao do cateter dentro da veia, Manipulao do cateter durante a infuso, Acesso venoso em reas de articulao, como por exemplo fossa cubital.

Flebite Qumica
A Flebite qumica pode ser causada por: Medicaes ou solues irritantes, Medicaes diludas inapropriadamente, Infuso muito rpida, Presena de pequenas partculas na soluo.
Quanto mais cida a soluo IV, maior o risco de flebite qumica. (O pH diminui com a estocagem) Fludos hipertnicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da soluo. (Phillips, 2001;p.234)

Situaes de risco relacionadas a medicaes:

Temperatura em que a soluo infundida (vasoespasmo) Periodicidade em que a droga infundida (intervalo entre as doses) Controle da vazo (gotejamento) Arreguy-Senna, 2002

Flebite Bacteriana
As duas principais fontes de infeces associadas a qualquer dispositivo intravenoso so infeces na insero e contaminao da infuso. Fatores que contribuem para a contaminao: Falha na tcnica assptica de puno, Falha na deteco de quebras na integridade dos dispositivos IV, Falha na manipulao (contaminao reduzida quando preparo realizado sob fluxo laminar), Manipulao dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.

A flebite bacteriana pode ser prevenida por:

Lavagem das mos Preparo cuidadoso da pele antes da puno, Troca freqente dos dispositivos e antisepsia destes com lcool 70% antes do uso. Preparo de solues em fluxo laminar.
A tricotomia, antes da puno, no recomendada devido ao risco potencial de provocar escoriaes que permitam a entrada de microorganismos no sistema vascular.

A DOCUMENTAO ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA. Documentar o local da avaliao, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado.

Critrios de classificao de Flebites

Grau 0 +1 +2 +3 Critrio Clnico Nenhum sintoma Eritema no local de insero, com ou sem dor Dor no local de insero com eritema e/ou edema Dor no local de insero com eritema e/ou edema. Formao de endurao com cordo venoso palpvel. Dor no local de insero com eritema e/ou edema. Formao de endurao com cordo venoso palpvel maior que 1 polegada (2.75cm) em comprimento

+4

Fonte: INS, 1999.

A.F.B. 67 anos 7o DI AVC recente e prvios, HAS h 14 anos e DM h 4 anos Medicamentos EV prescritos: SF 0,9% 1000ml 8/8 hs Furosemida 1 amp 2x dia Metoclopramida 1 amp EV SN Ranitidina 50mg +8AD EV 8/8hs. FLEBITE CUBITAL MSDFOSSA

No dia seguinte no encontramos registro da flebite no pronturio do paciente, nem condutas relacionadas. Hematoma + equimose

Mesmo paciente no dia seguinte com acesso venoso no punho D, mesmo brao da flebite. Note-se que devido ao leito encontrar-se junto a parede a equipe de enfermagem encontra dificuldades para realizar procedimentos do lado esquerdo do paciente.

Flebite

COMENTRIOS: Prescrio da diluio da ranitidina deveria ser em 20ml e administrao lenta. Supondo que esta medicao tenha sido diluda com volume menor ou administrada muito rapidamente poderamos suspeitar de flebite qumica. Porm, devido ao local da flebite inferimos que o acesso venoso estava localizado em fossa cubital, ou seja, em regio de articulao o que nos leva a supor que a causa possa ter sido mecnica. Mas existe tambm a possibilidade de que a causa possa ter sido bacteriana. Sabemos que

Observa-se hiperemia local acima da fixao: Sinal de flebite

E.J.P. 33 a Abcesso cervical Scalp heparinizado Cefalotina EV 500mg 6/6hs Dipirona 1 amp EV 6/6hs

Hiperemia e infiltrao?

Refluxo de sangue no polifix

TRATAMENTO PARA FLEBITE Retirar cateter; Compressas frias inicialmente e quentes aps. PHILLIPS, 2001

Hematoma e Equimose
Segundo Arreguy-Sena (2002) as alteraes na colorao e na integridade da pele, decorrentes do uso dos vasos, ficam mais bem delineadas e caracterizadas quando analisadas juntas, devido as primeiras poderem ser manifestaes das segundas e vice-versa. Dentre as alteraes da colorao da pele destaca: a equimose, a hiperemia e o hematoma. Embora, tanto na equimose como no hematoma, possamos identificar a alterao da colorao da pele coincidente com o local do extravasamento sangneo, eles diferenciam-se pela quantidade de sangue derramado o que causa ou no abaulamento na superfcie corporal. De acordo com a mesma autora, em ambos os casos a colorao da pele varia do eritema inicial para o amarelado, passando por variaes de roxo, azul e verde.

A.C. 76 anos Cirrose heptica Plaquetas 136.000

Equimose

Hematoma

Equimose

Hematoma

Leses da Parede Interna da Veia

Trombose: qualquer injria que danifique as clulas endoteliais da parede venosa e permita a aderncia de plaquetas neste local, com a formao de trombo que obstrua a circulao de sangue. Tromboflebite: trombose + inflamao. Uma inflamao dolorosa desenvolve-se no trajeto da veia. Deteco precoce pode prevenir a tromboflebite obstrutiva. Flebotrombose- indica trombose e usualmente significa que a inflamao pouco aparente. A composio da soluo administrada pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de tromboflebite. Solues hipertnicas, irritantes ou com PH significativamente diferente do plasma podem causar irritao venosa e inflamao.

Caractersticas dos Frmacos

pH ( normal do sangue= 7.35 - 7.45 )

Irritantes
Fenitona (pH-10) Anfotericina Bactrim (pH-10) Aciclovir (pH-10.5) Aminofilina (pH-9.0) Soluo de Potssio

Vesicantes

Dopamina (pH-2.5) Amiodarona (pH-4.5) Noradrenalina ( pH-4.5 Soluo de Clcio Nitroprussiato Soluo de Potssio

Slide reproduzido de Toshie T. Martinelli disponvel para download CTAV

Infiltrao
Infiltrao: comum o deslocamento de um dispositivo intravenoso com conseqente infiltrao. O edema ocasionado pode: privar o paciente de absoro completa do medicamento que seria essencial para sua terapia limitar o acesso venoso complicando a terapia predispor o paciente a infeco

Extravasamento
Extravasamento: a infiltrao de medicamentos vesicantes. Medicamentos vesicantes podem causar bolhas e necrose. A severidade da leso diretamente relacionada ao tipo, concentrao e volume do fludo infiltrado nos tecidos intersticiais. As medicaes vesicantes que causam maiores danos so os agentes antineoplsicos.
Leso causada por extravasamento

Complicaes Sistmicas
Embolia gasosa- mais associada a cateteres centrais. Se o frasco de soro esvaziar completamente pode entrar ar no equipo e deste para a corrente sangunea. A presso negativa no interior das veias perifricas menor que nas veias centrais. Edema pulmonar- sobrecarga circulatria. Perigo potencializado quando se infundem grandes volumes especialmente para pacientes idosos e/ou com comprometimento de funo renal e cardaca. O enfermeiro e equipe devem controlar cuidadosamente o fluxo de infuso e realizar balano hdrico destes pacientes. Septicemia- invaso da corrente sangnea por microorganismos. Sistemas intravenosos devem ser considerados como potenciais portas de entrada para infeco, por esse motivo devem-se seguir protocolos para trocas de equipos e acessrios e cuidados com o catter.

Outras Complicaes
Embolia do catter: em tentativas de puno venosa sem sucesso utilizando-se abocath este nunca deve ser tracionado atravs da agulha. Retira-se a agulha e aps o catter. Algumas vezes o cateter quebra devido a agitao do paciente, manipulao excessiva e com tcnica inadequada. Reao alrgica ao ltex- (luva, garrote)- o advento das precaues universais, hoje EPI, fez crescer rapidamente o consumo deste tipo de material. Em recente estudo realizado nos EUA 17,65% das pessoas foram consideradas hipersensveis ao latex. Alternativa a utilizao de luvas hipoalergnicas (sem talco) ou com lavagem extra, ou luvas de borracha sinttica. Contaminao- ressalta-se a importncia da lavagem de mos, preconiza-se o uso de material estril, e mais uma vez destacamos o uso de garote limpo, descontaminado. Troca peridica de equipos, extensores e cateter. Riscos: flebite, sepsis, celulite.

Referncias Bibliogrficas
I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse, 1998 WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001. ARREGUY-SENA, Cristina A trajetria e validao do(s) diagnstico(s) trauma vascular relacionado ao procedimento de puno venosa perifrica e risco para trauma vascular relacionado ao procedimento a puno venosa perifrica. Ribeiro Preto, SP; EERP-USP, 2002. Tese (Doutorado)-284p. PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed, 2001. INTRAVENOUS, Nursing Standards of Practice- Intravenous Nursing Society. J. Intravenous Nurs., v.21, n.1, p.51-91, jan-fev., 1998. www.ctav.com.br