Dr.

Illana Qx de mama 14-11-07 6º 1/13

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL CÁNCER DE MAMA

INTRODUCCIÓN.
Además de la exploración física, la valoración de la patología mamaria requiere de la
realización de una serie de pruebas complementarias. Los objetivos de las mismas son:
- Intentar llegar al diagnóstico o, al menos, indicar las técnicas más agresivas
en las pacientes que se puedan beneficiarse de ellas (una actitud agresiva con todas las
pacientes saturaría los recursos sanitarios y dificultaría un adecuado seguimiento de la
paciente).
- Realizar un diagnóstico que permita aplicar un tratamiento adecuado.
- Permitir un adecuado seguimiento en pacientes que ya han sido intervenidas
en la mama.
- Estadificación correcta en el caso de cáncer.
- Optimización de los recursos
- Disminución de la ansiedad de la paciente debida a la incertidumbre ante su
problema.

A las pruebas complementarias usadas en el estudio de la mama podemos

clasificarlas en tres grupos:
1.- Pruebas de laboratorio
2.- Pruebas de imagen
3.- Pruebas invasivas

1.- PRUEBAS DE LABORATORIO.

a.- Estudios genéticos.

Conllevan meses de trabajo y consisten en el estudio del genoma del
paciente para demostrar si existe o no alteración en un gen específico. Las posibles
alteraciones son infinitas, por lo que el trabajo es muy costoso y largo. No está
disponible en todos los centros hospitalarios.
a.1.- Los más útiles son el BRCA 1 y BRCA 2. Se estudiarán en
pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama, no siendo aplicable como
screening en la población general. Las candidatas son mujeres con 3 o más familiares
de primer grado con antecedentes de cáncer de mama, ovario o próstata. Se
considerará cáncer de mama familiar cuando en estos parientes se demuestre la
misma alteración genética.
a.2.- Oncogenes y genes supresores como el HER2-NEU, que codifica una de
las formas de EGFR relacionadas con peor pronóstico al aumentar la resistencia a la QT; o el
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p53, relacionado con un tipo tumoral más agresivo. Como vimos en el tema de clasificación
molecular del cáncer de mama, la determinación de estos marcados moleculares permite
perfilar cada tipo de tumor e individualizar el tratamiento de cada paciente en base a estos
resultados.

b.- Marcadores tumorales.

b.1.- CEA: marcador común a muchos carcinomas, por lo que es poco
específico
b.2.- CEA 15.3: es el más específico del cáncer de mama, teniendo
mayor sensibilidad y mayor valor predictivo positivo.
En realidad estas determinaciones tienen menos importancia de lo que
el paciente cree ya que un resultado negativo no excluye la existencia de tumor y un
resultado positivo no asegura el diagnóstico, pero orienta y obliga a estudios
adicionales. Su mayor utilidad se deriva de su determinación en el seguimiento del
paciente con cáncer: si los niveles del marcador desaparecieron tras el tratamiento,
una reaparición de los mismos indicará recidiva. A pesar de su utilidad limitada se
piden siempre.

c.- Determinaciones analíticas.

c.1.- PRL: en casos de derrames bilaterales serosos o lechosos se usa
para descartar un prolactinoma, aunque debemos pensar también en la posibilidad de un
hipotiroidismo asociado.
c.2.- Estradiol, testosterona, LH, FSH, DHEAS, TSH Y T4: ante una
ginecomastia.

d.- Determinación de iones, hormonas y factores tróficos en el líquido de aspirado de

los quistes para establecer el riesgo de transformación maligna, sin resultados concluyentes en
la actualidad.

e.- Estudios inmunohistoquímicos tisulares.

e.1.- Receptores hormonales. Son los de más utilidad, influyendo en el
pronóstico y manejo terapéutico de las pacientes.
e.2.- Proteínas de choque térmico.
e.3.- Receptores de factores de crecimiento como el EGFR.
e.4.- Antígenos de proliferación como el Ki67.
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2.- PRUEBAS DE IMAGEN

Hoy día se ha hecho muy popular la recomendación de la autoexploración
mamaria pero la palpación de la mama, incluso por un experto, nos da muy poca
información (tiene baja sensibilidad y especificidad para el cáncer de mama). El hecho
de que toquemos un tumor más o menos grande ya indica que lleva mucho tiempo,
por lo que no significará un diagnóstico precoz y eso limitará su utilidad.
El mensaje que debemos transmitir a las mujeres hoy día es que no han de
obsesionarse con esta técnica. Se les debe decir que se exploren para que tengan
consciencia de cómo es su mama en las diferentes partes del ciclo y así, si luego
detectan algo que no tenían antes acudan al médico.

a.- MAMOGRAFÍA.
Es la más importante, la que más ha contribuido a que la curva de mortalidad
del cáncer de mama haya empezado ya a decrecer. Cada día se mueren menos
mujeres por esta enfermedad porque se diagnostica en etapas más precoces donde la
probabilidad de extensión es mucho menor y por tanto el pronóstico es mejor. Las
campañas de screening poblacional se encargan de realizar esta prueba a mujeres en
un rango de edad en el que el tumor es más frecuente y que varía dependiendo de
países y comunidades autónomas. También varía, dependiendo de cada lugar, la
frecuencia de realización y el número de placas que se hacen en cada exploración:
- En Murcia se realiza cribado de 45-65 años, con la ilusión de ampliar 5 años
tanto por arriba como por debajo, apunta el profesor. El problema de esta ampliación
es el coste económico que supondría, por lo que de momento no se ha podido llevar a
cabo. En cuanto a la frecuencia, se defiende que lo recomendable es una al año, o al
menos eso es lo que defiende el servicio de la HUVA. A propósito del número de
placas, en nuestra comunidad (o en el servicio de la HUVA concretamente) se realizan
dos proyecciones por mama: una cráneo-caudal y otra lateral.
- La Sociedad Española de Estudios de Imagen de la mama recomienda un
rango de 40-75 años, aunque no es sostenible por el coste que acarrearía, teniendo
que buscar el equilibrio entre rendimiento y coste. También recomienda adelantar la edad
de inicio a 35 años en mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama.
- En otras comunidades realizan el seguimiento cada dos años, a diferencia de
lo que se hace en Murcia; así como realizan solamente una proyección de cada
mama. Como vemos es una cuestión muy variable, en la que cada gobierno toma una
decisión diferente.
A pesar de todo lo dicho, aún existe un 10% de casos en que la mamografía no
detecta anomalías y existe un tumor palpable evidenciado por exploración física. Esto
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suele ocurrir en el tipo lobulillar. Por ello, la conclusión a la que podemos llegar es que
la mamografía es una prueba muy útil pero no infalible (10% de falsos negativos).

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA. Se trata de la aplicación de la técnica

radiográfica convencional a la mama. Actualmente y debido a los nuevos avances
científicos ha surgido una técnica reformada que es la mamografía digital y que ha
desplazado a la técnica convencional debido a que su calidad es extraordinariamente
superior y con ella se pueden calcular más variables de las que puede calcular el
técnico de rayos convencional de forma manual. La calidad de la placa depende de
distintos factores como son la compresión suficiente de la mama y la elección de un voltaje y un
material de revelado adecuados así como de una distancia focal correcta.
En mamas jóvenes (menores de 40 años), su utilidad es muy limitada ya que al
ser tan ricas en agua, dificultan el contraste entre las diferentes densidades de los
componentes de la mama. Su mayor utilidad se da en postmenopáusicas, en las que
la mayor proporción grasa de las mamas permite ese contraste. Su uso en menores de
40 años se reservará para alguna indicación muy específica o para pacientes con
antecedentes familiares muy importantes que hagan suponer que se necesita esta
exploración asociada a otras que veremos más adelante. Está contraindicada en la
mujer embarazada.

HALLAZGOS: en la mamografía podemos encontrar una gran variedad de

lesiones. Para facilitar su estudio, hace unos años se estableció una clasificación que
pretendía universalizar el lenguaje de radiólogos y mastólogos y que se conoce como
BIRADS: breast imaging reporting and data system.
0: Repetir. Fallo de la técnica
1: Normal. Ningún hallazgo patológico.
2: Benigno. El aspecto de la lesión es inequívocamente benigno.
3: Probablemente B
4: Probablemente M
5: Maligno.
6: Cualquier BIRADS con un informe que diga que es histológicamente un
carcinoma. Por ejemplo, el radiólogo ve la lesión y la clasifica como BIRADS 4, pero se
da cuenta de que en la petición se adjunta un informe patológico en el que se clasifica
a la lesión de carcinoma. Esto hace que el diagnóstico cambie automáticamente a
BIRADS 6.
En los BIRADS 4 y 5 es imperativo un estudio histológico de la lesión.
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Esto es lo que dijo el profesor. En el libro viene un cuadro con la clasificación, que es
más o menos igual pero añade algunas cosillas, os la pongo para quien se lo quiera mirar, pero
tampoco añade mucho más. Además, en la clase del 24-10-07 ya os puse una que encontré en
Internet.

Las imágenes que podemos ver en una mamografía y que son indicadoras de
malignidad son:
1: Nódulo con borde
mal definido, como una
mancha, de forma irregular,
en ocasiones con una
prolongación “en cola de
cometa”.

Nódulo con imagen en cola de cometa correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante

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2: Imagen estrellada o especulada más o menos radial.

3: Microcalcificaciones: depósito de calcio en un conducto mamario. Son
pequeñas, agrupadas y monomorfas. A veces precisan de una lupa para ser
detectadas. Las macrocalcificaciones son siempre un hallazgo benigno.

4:

Edema de piel: la piel normal no se aprecia en la mamografía, sin embargo, si está

inflamada o con un carcinoma cercano se engrosa y se aprecia en la placa como una
zona más blanquecina.
5: Retracción del pezón, que se ve como umbilicado.
6: Asimetría entre las mamas.
7: Cualquier combinación de estas imágenes.
Añadir que:
- los fibroadenomas se ven como bolitas de algodón
- el tumor filodes se ve como una masa redondeada pero mal definida
en alguno de sus bordes.

*Como modalidad especial de la mamografía, el libro nombra la

NEUMOQUISTOGRAFÍA. La técnica consiste en la inyección de aire en la cavidad de un quiste
mamario grande previamente drenado. Hoy día ha sido desplazada por la ecografía.

b.- ECOGRAFÍA.
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Su principal indicación se da en jóvenes pero también resulta un complemento

ideal de la mamografía en mujeres de mayor edad. El profesor nos recomendó que
cuando pidiésemos una mamografía pidiéramos también una ecografía. Además es
interesante pedir que también se explore ecográficamente el hígado para descartar
posibles metástasis hepáticas. La ecografía permite diferenciar si el bulto hallado es
sólido o quístico, su morfología (indica malignidad su mala delimitación o su densidad
heterogénea), su medida exacta y sirve como guía en la punción para tomar muestra
citológica o histológica. Con ecografía no detectamos microcalcificaciones.
Los quistes simples contienen líquido, son homogéneos y tienen paredes lisas y
uniformes, siendo la mayoría benignos. Los quistes complejos tienen paredes engrosadas e
irregulares y contenido líquido heterogéneo, estando más relacionados con la malignidad. Los
nódulos sólidos también se relacionan más con la malignidad.
Ante una mujer joven que consulta por un bulto, la prueba de primera elección
es la ecografía. Si quedan dudas se pueden pedir también una mamografía o una
RMN (más útil).

*Una variante es la eco-doppler, que objetiva la vascularización de un nódulo

usando la inyección de un ecopotenciador, que sería algo similar a un contraste. Con
ello se intenta relacionar el grado de vascularización con la malignidad del nódulo en
estudio, por ejemplo: una vascularización aumentada indica malignidad.
Algunos grupos la usan en el quirófano para lograr detectar y biopsiar lesiones y para
asegurar que los márgenes están libres en cirugías conservadoras que tienden a ser lo más
económicas posible.

c.- TELETERMOGRAFIA: medían la temperatura de la mama con placas

sensibles al calor, cuando una lesión estaba más caliente que el resto de la mama
indicaba malignidad. Registraban las diferencias de temperatura en la superficie mamaria,
relacionándolas con procesos tumorales subyacentes. Usaban para ello una placa de cristales
de colesterol o una cámara rápida de infrarrojos. Combinando este registro con el grado de
vascularización del tumor se establece una clasificación de TH1 (normal) a TH5 (hipervascular).
Esta técnica no se usa actualmente por su escasa especificidad y su gran incidencia de falsos
positivos y falsos negativos. Sin embargo, algunos autores lo usan como factor pronóstico,
defendiendo que los tumores con termogramas más activos tienen un peor pronóstico. Se ha
propuesto también para el seguimiento de pacientes tratadas con cirugía conservadora y para
evaluación de la respuesta a la QT.

d.- SEROMAMOGRAFÍA: variante tecnológica de la mamografía. También en

desuso actualmente.
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e.- TAC.
No es muy útil, sin embargo puede ser de mucha ayuda en el despistaje de
metástasis hepáticas, pulmonares, cerebrales y óseas. También permite evaluar la grasa
axilar y la presencia de adenopatías y detecta recidivas tumorales parietales. Los de nueva
generación, helicoidales y de la reconstrucción en tres dimensiones, ayudan a conocer
mejor la ubicación del tumor en la mama pero no dan más información que la obtenida
con la eco y la RMN. Normalmente no se solicita y no sirve para el screening.
Actualmente se ha propuesto hacer linfografía con TAC como técnica auxiliar en la
biopsia selectiva del ganglio centinela y utilizarlo en el seguimiento de la respuesta a la
quimioterapia.

f.- RMN.
Cada día se solicita más por radiólogos y clínicos porque su sensibilidad es
extraordinariamente alta, aunque su especificidad es variable. Detecta todas las
lesiones pero estas no siempre son malignas. Los campos que genera demuestran
áreas de tejido que podemos potenciar con un contraste que es el gadolinio. Así
podemos comparar la RMN basal con la que contiene contraste y valorar las lesiones y
las curvas de captación:
f.1) una lesión es benigna cuando capta desde el principio y de forma
ascendente.
f.2) es M cuando capta en un pico brusco y luego tiene una caída con
mucha pendiente.
f.3) puede ser benigna o maligna cuando capta al inicio con un pico,
luego presenta una meseta y luego desciende.

TÉCNICA: precisa de una bobina especial y tratamiento posterior de las

imágenes que permiten un estudio más detallado de la estructura mamaria permitiendo la
sustracción de densidades (grasa) para llegar a un diagnóstico más preciso.
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HALLAZGOS: Se consideran malignas las lesiones sólidas, con bordes

irregulares o especulados y refuerzos internos y periféricos. Se consideran benignas
lesiones bien circunscritas, de bordes nítidos y lobulados que no se refuerzan con el
contraste y presentan septos internos.

En la RMN A vemos un nódulo espiculado

con refuerzo intenso y precoz tras administrar
gadolinio. En la B vemos dos prótesis
mamarias retropectorales.
En ambas RMN vemos metástasis vertebrales
en proyección frontal y lateral: se ven como
manchas oscuras y aplastamientos vertebrales.

INDICACIONES:
1.- Fracaso de otras exploraciones como la mamografía o la ecografía y
existe sospecha cierta de carcinoma. Es decir, casos de carcinoma oculto.
2.- Pacientes que hayan recibido cirugía conservadora previa y existan
dudas de su induración, hallazgos, nódulos que se palpan en cicatriz sean
consecuencia de la radioterapia o recidivas tumorales.
3.- Portadoras de prótesis mamarias. Maniobras de compresión de la
mamografía reventarían las prótesis. Además para ver la integridad de las prótesis
(fuga de una prótesis puede dar un nódulo)
4.- Muy selectivamente como screening en mujeres con mucho riesgo
genético. Aunque la mamografía sea normal, se indica RMN.
5.- Para estadificación antes de la cirugía conservadora de mama,
debido a que si hacemos una cuadractectomía y resulta ser multicéntrico estaremos
actuando incorrectamente, es decir, asegura la indicación de cirugía conservadora.
6.- Diagnóstico de metástasis vertebrales y cerebrales
fundamentalmente. Resulta muy útil.
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No está indicada en programas de detección precoz del cáncer pero en

ensayos clínicos, especialmente en relación con portadoras de los genes BRCA 1 y 2,
tienen potencial aplicación.
También puede la RMN poner de manifiesto adenopatías que no se
conocían, por ejemplo en la axila, y servir para el seguimiento de la respuesta a la
quimioterapia primaria en el carcinoma localmente avanzado. A veces se usa para localización
y biopsia de las lesiones de forma similar a la biopsia estereotáxica.

g.- GALACTOGRAFÍA.
Consiste en la introducción por un poro galactóforo de un catéter por el
que se introduce contraste hasta rellenar el árbol galactóforo completo, para luego
realizar una mamografía que nos permita ver la arquitectura mamaria. Está indicado
en el caso de secreción uniorificial y unilateral. Si obtenemos la imagen típica de
defecto de repleción, nos indicará que se trata de un papiloma ductal o intracanalicular.

h.- DUCTOSCOPIA.
Se introduce un endoscopio de mínimo calibre a través de un poro
galactóforo para ver el interior del conducto galactóforo. Ideado mediante tecnología
japonesa, en España aún no está extendido su uso. Se pueden detectar lesiones tipo
mamelón o protusión de epitelio y permite la realización de un lavado y centrifugado
del interior del conducto para hacer citología. La técnica se llama “técnica de lavado
ductal” y es similar a lavado broncoalveolar. Requiere del uso de anestesia local o tópica
en la zona. Sus principales indicaciones son: los casos de derrames unilaterales y uniorificiales,
el estudio de pacientes con factores de riesgo personales y familiares con la finalidad de un
diagnóstico precoz de entidades malignas mediante la detección de células malignas en la
citología, y por último, la asistencia intraoperatoria para localizar la lesión a resecar. Detecta
procesos de crecimiento endoluminal por lo que está limitada por el hecho de que la afectación
de los ductos de primera generación es rara por los tumores, por la posibilidad de que no exista
un componente intraductal en el tumor y porque en cada exploración se exploran máximo 3
conductos.

i.- GAMMAGRAFÍA CON MIBI O SESTAMIBI.

Se trata de una exploración funcional de medicina nuclear. Para ello se
Inyecta un isótopo radiactivo que es el Tc-99 ligado al 2,3 hexakis-metilisobutilisonitrilo
(mibi o sesta-mibi). También se usa para detección de glándulas paratiroides
hiperfuncionantes en el estudio de un hiperparatiroidismo (sobre todo para descartar la
existencia de un adenoma paratifoideo) y en estudios de perfusión miocárdica. De
hecho, su utilidad en la mama se descubrió casualmente en una paciente, a la cual se
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estaba haciendo un estudio por posible hiperparatiroidismo, en la que se vio que un

nódulo mamario, que resultó ser un carcinoma, captaba el isótopo. El mecanismo de
captación del isótopo no está claro, pero se cree que puede estar relacionado con las
mitocondrias de las células tumorales o la vascularización del tumor. Otros estudios lo
relacionan con proteínas de membrana involucradas en el transporte de drogas como la
gliocoproteína-p. Lo que sí está claro es que ciertas patologías mamarias lo captan.
TÉCNICA: se basa en una doble fase. Primero los tejidos captan y retienen el
trazador y en una segunda fase se lava, persistiendo la captación sólo en los tejidos
patológicos. La sensibilidad de la prueba se reduce a 0 si el nódulo es menor de 1 cm
de diámetro (es decir, para que se vea el tumor captante en la mibi, éste ha de ser
mayor de 1cm). Hoy día también se usan otros trazadores como el tetrofosmín.

HALLAZGOS: se verá un aumento

de captación puntiforme, focal, más o menos
redondeado cuando se trate de una lesión
maligna. Hemos de tener en cuenta que
lesiones benignas como fibroadenomas o
inflamaciones de cualquier naturaleza o
lesiones tipo borderline como el tumor
filodes también pueden captar, siendo
normalmente esta captación más grande y
menos intensa que en el caso de las
lesiones malignas.
Las prótesis se observan como
zonas vacías o sin captación en absoluto.

Carcinoma ductal infiltrante y

carcinoma ductal infiltrante en
enfermedad de Paget.

INDICACIONES:
1.- Seguimiento de pacientes intervenidas para diagnóstico diferencial con la
cicatriz.
2.- Portadoras de prótesis mamarias para diagnóstico de recidivas
locorregionales.
3.- Detección de afectación ganglionar axilar.
4.- Técnica predictiva de la respuesta a QT, aunque sin resultados
concluyentes.
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j.- PET.
Exploración medicina nuclear que hace
estudio dinámico con un radiofármaco derivado de la
glucosa que es el 2-F18- fluoro-2-deoxi-glucosa
aparte del morfológico. En un principio se pensaba
que iba a ser la panacea universal, pero se ha visto
que no es así y que existen falsos positivos como por
ejemplo: lesiones no malignas (inflamaciones,
traumatismos recientes)
TÉCNICA: se basa en que el metabolismo
tumoral es más activo por lo que sus células captan
más el radiofármaco. Los falsos positivos se deben a
que ciertas lesiones, como las inflamatorias, tienen
también un metabolismo acelerado.
Suele asociarse a un TAC para ubicar los
focos hipercaptantes con precisión, utilizando la PET en el que se observa extensión
sistémica de un cáncer de mama, con
reconstrucción 3D, y detectar el número de los afectación de mediastino, pulmón,
mismos. hígado, bazo, riñón y raquis.
HALLAZGOS: focos hipercaptantes que
indican lesiones tumorales o no malignas pero con un metabolismo acelerado. Se ven
como nódulos negros en la fotografía. También pone de manifiesto la existencia de
metástasis ganglionares. Hemos de conocer cual es el espectro de captación normal
de los diferentes órganos para diferenciarlo de lo que es patológico.
INDICACIONES: estadificación y detección de recurrencias o enfermedad a distancia,
así como el seguimiento de la respuesta a terapias adyuvantes. Su coste es elevado y su
disponibilidad, por el momento, poco extendida.

k.- GAMMAGRAFÍA ÓSEA.

Servirá para el diagnóstico de metástasis óseas, al hacer un rastreo que
antes se recomendaba mucho y se hacía mucho para descartar metástasis en hueso
pero que actualmente no se usa para rastreo del cuerpo entero. Tiene en común
denominador con las dos anteriores que lesiones inflamatorias dan falsos positivos,
por ej: artrosis, por lo que no se suele usar.

3.- PRUEBAS INVASIVAS

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INTRODUCCIÓN. En el libro habla de la importancia de realizar un diagnóstico

histológico de las lesiones para establecer un tratamiento correcto en base al tipo de tumor y
sus marcadores. Antes se usaba mucho la biopsia incisional y excisional prequirúrgica o
intraquirúrgica, hasta que se describió la técnica de la PAAF. Luego fueron evidentes las
carencias de esta técnica y surgieron una serie de circunstancias que hicieron volver el interés
por la biopsia:
- repercusiones medicolegales
- el creciente número de casos derivados de las campañas de diagnóstico precoz
- la necesidad de conocer exactamente el tipo, grado y factores inmunohistoquímicos
de valor pronóstico así como de valor para es establecimiento de un tratamiento adecuado
- la evitación de las biopsias diagnósticas intraoperatorias que alargan el tiempo de
intervención
- el desarrollo de técnicas que permiten obtener muestras de forma sencilla y segura,
ambulatoriamente y barata. Son la BAG o la BAV (biopsia aspiración por vacío).
INDICACIONES DE LA BIOPSIA:
- lesiones palpables sospechosas o “ciertas de carcinoma
- lesiones sometidas a PAAF con informes tipo: material insuficiente, lesiones de riesgo
(hiperplasia intraductal atípica o adenosis esclerosante), sugerente de carcinoma o que
descartan el proceso cuando tenemos una mamografía altamente sospechosa o una
exploración clínica muy sugerente.
- lesiones mamográficamente sospechosas palpables o no. Se incluyen
microcalcificaciones, densidades focales asimétricas o distorsiones arquitecturales.
- lesión cutánea o axilar sospechosa sobre todo en pacientes con antecedentes
familiares o personales de cáncer de mama.
- aparición de un tumor nuevo a pesar de mamografía normal.
- petición de la paciente con motivos justificados ante tumoración sin signos de
sospecha.
POSIBILIDADES:
1.- LESIONES PALPABLES:
a.- Estudios citológicos. No se considera biopsia por la diferencia de
material que obtiene. Es muy importante la forma de adquirir la muestra y su posterior
manipulación. Se puede realizar de tres formas:
a.1.- TOMA DIRECTA POR IMPRONTA O RASPADO: para lesiones
manifestadas en el CAP como la enf. de Paget o telorreas. Es sencillo y se puede hacer tras la
exploración clínica.
a.2.- PUNCIÓN-ASPIRACIÓN DE UN QUISTE MAMARIO: se realizará
palpando si es posible o bajo control ecográfico o mamográfico en los casos en que el tamaño,
la sintomatología o las imágenes en su interior sean sospechosas. Según el contenido:
- verdoso o amarillento: algunos consideran que no es necesario el estudio citológico
pero la mayoría sí lo consideran necesario.
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- achocolatado: siempre se realizará estudio. Se valorará la neumocistografía si el

volumen es excesivo para obtener imagen de las paredes internas.
Cuando se reproduzca, se aspira por completo y se sigue durante seis semanas. Si se
considera necesario se hace biopsia incisional.
a.3.- PAAF. Mediante la PAAF se obtiene un aspirado de células sueltas.
Esta técnica cada vez está más en desuso porque precisa de un citólogo muy experto
y es difícil, si la mama ha sido operada o irradiada con anterioridad, determinar si las
células alteradas lo son por esa causa o porque representan un proceso maligno.
Además, las características celulares solo son uno de los aspectos a valorar para
determinar la malignidad de un tumor, siendo esenciales otros como la arquitectura
tisular, que esta prueba no nos permite valorar.
La técnica requiere una correcta movilización de la aguja para desprendimiento de
células suficientes para la muestra, que en el caso de lesiones benignas puede ser muy escaso
debido a la alta cohesión de sus células entre sí. El principal riesgo lo entraña la posibilidad de
provocar un neumotórax iatrogénico. Debe hacerse compresión en la zona para evitar la
formación de un hematoma. Su fiabilidad está en torno a un 80%, teniendo un número bajo de
falsos positivos pero un alto número de falsos negativos, que obligan a la biopsia si la sospecha
clínica o mamográfica es alta. Actualmente se pueden aplicar técnicas de inmunofluorescencia
en la muestra para salvar la limitación que existía previamente en el estudio de tumores con
esa técnica, sobre todo está indicado en los casos en que se valora el uso de quimioterapia
neoadyuvante.
b.- Biopsia mediante utilización de agujas de corte (BAG). Con ella
obtenemos una muestra tisular. También incluye una variante que es la BAV, en la que la
muestra la obtiene una máquina mediante la aspiración por vacío. Permite estudiar la
arquitectura y hacer inmunohistoquímica y estudio de receptores. Cada día se
decantan más por esta exploración, que se puede realizar mediante localización por
palpación, por ecografía o TAC o RMN, o por estereotaxia (técnica novedosa por la
cual se establecen ejes de coordenadas para conocer la localización exacta del
tumor). Su especificidad es del 98% y su sensibilidad del 100% pero en casos negativos con
clínica o mamografía muy sospechosas deberemos realizar una biopsia escisional que nos
ofrezca la adecuada seguridad diagnóstica. Para la toma de la muestra utilizamos una aguja
especial llamada tru-cut o biopty-cut (lo normal es de 12G y 10cm) y es precisa la instilación de
anestesia local. Para asegurar que la muestra sea adecuada, debemos activar el mecanismo
sólo en cuanto empecemos a notar resistencia firme, lo que nos indicará que estamos en el
núcleo del tumor. El número de muestras depende de las molestias provocadas al paciente y
de nuestra seguridad de haber tomado una buena muestra. Es interesante sumergir el cilindro
en agua: si flota será demasiado grasa y probablemente inadecuada; si cae al fondo
corresponderá a tejido glandular. Precauciones:
- Deberemos vigilar no provocar un neumotórax iatrogénico.
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- En tumores que presumiblemente desaparecerán con tratamiento quimioterápico, se

puede usar el trayecto de la BAG para colocar clips de referencia que dirijan la cirugía.
- Es frecuente la aparición de hematomas y si son muy importantes debe consultar. Es
aconsejable la aplicación de frío local para disminuirlos. Si precisa de mamografía o ecografía,
estas han de realizarse antes de la BAG para evitar interferencias provocadas a consecuencia
de la técnica.
- Puede ser necesario dar algún punto de sutura en la herida.
El profesor dijo en clase esta frase, que resulta muy ilustrativa: “El camino más
corto de la sospecha a la certeza es una línea recta, que en este caso es una aguja”.
c.- Biopsia quirúrgica. Debe tenerse en cuenta la necesidad de anestesia
general, la opinión de la paciente, y la eventualidad de que se realice o no
intraoperatoriamente. Hay dos tipos:
c.1.- INCISIONAL: obtención de un fragmento de tumor a cielo abierto
suficiente para estudio histopatológico completo. Indicado en tumores mayores de 4 cm o en
los que la BAG no ha resuelto el diagnóstico. Se hace con anestesia local y la incisión debe
realizarse pensando en no dificultar una posible intervención posterior. Se toma muestra en
cuña con bisturí frío (el eléctrico desnaturaliza la muestra) y se cierra por planos sin necesidad
de dejar drenajes.
c.2.- ESCISIONAL: Se extirpa el tumor completo dejando márgenes libres, no
pretendiendo ser tratamiento local definitivo salvo ciertas circunstancias. No debe manipularse
la muestra para evitar fragmentación de la misma o difusión de células tumorales en el lecho, y
debe referenciarse con marcas (grapas, hilos de sutura, tinta china) para que el patólogo sea
capaz de orientar la pieza. Es importante cerrar la herida de la forma más estética posible y
aplicar compresión y frío a la misma, siendo opcional el uso de drenajes, por ejemplo de
Penrose. Algunos propugnan por la realización de mastectomías segmentarias en lugar de
biopsias escisionales ya que en caso de resultado patológico maligno, pueden servir como
tratamiento si reúne las condiciones necesarias para esa intervención. En consecuencia, se
alarga el procedimiento, se hace necesario el uso de anestesia general y se precisa de la
autorización de la paciente.

2. LESIONES NO PALPABLES.
a.- Métodos de localización. Van desde la estimación visual del cirujano
hasta la implantación de agujas o la inoculación de tinta indeleble sobre la piel de la mama en
la zona supuestamente suprayacente a la lesión. Su seguridad no es muy alta, por lo que se
pasó a utilizar técnicas invasivas de inserción de agujas radiopacas en el núcleo de la lesión, el
marcado mediante inyección de colorante azul de Evans y el constraste radiopaco a partes
iguales o por último a la implantación de un localizador metálico con un sistema de fijación
situado desde la lesión hasta fuera de la piel. El manejo lo lleva a cabo un radiólogo
experimentado bajo control mamográfico o ecográfico. En la actualidad la más universalmente
utilizada es esta última, completándose su precisión gracias a la estereotaxia y a la existencia
Dr. Illana Qx de mama 14-11-07 6º 1/13

de una gama de marcadores metálicos (alambres o arpones) suficientemente amplia como

para elegir el más adecuado.
b.- Procedimientos de biopsia:
b.1.- PAAF ECOGUIADA
b.2.- BAG GUIADA POR ESTEREOTAXIS.
b.3.- BIOPSIA ESCISIONAL RADIOGUIADA. Entonces recurriremos a
la colocación de un arpón (guía metálica con gancho en la punta) en la zona sospechosa
detectada con la prueba de imagen. El cirujano buscará la punta del mismo y extirpará el tejido
de alrededor. Se hace cuando todo lo demás ha fallado.
b.4.- ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION).

También describe el libro la biopsia de las lesiones cutáneas y otros procedimientos de

biopsia de mama como el mamotomo, la vacora (similar al mamotomo pero menos complejo,
obtiene cilindros de gran grosor mediante aspiración y corte con aguja) y el ABBI.

Os he puesto un esquema de los subtipos específicos de biopsia que aparecen en el

libro. Son 8 páginas (352-360) y me parece innecesario copiároslas aquí porque el profesor ni
los nombró. De todas formas para el que se lo quiera leer está en el APII de mama. Si preferís,
fotocopio solo ese tema y lo pongo separado para quien lo quiera pero en mi opinión os he
puesto lo importante y lo demás son datos muy técnicos. De todas formas no quiero decir nada
seguro porque no se sabe por donde saldrá el profesor ya que lleva advirtiéndonos de lo del
libro todo el curso. Que cada uno haga lo que crea conveniente.

Os pongo una tabla del

libro en la que compara
la utilidad de las
distintas técnicas
diagnósticas en cada
tipo de cáncer de
mama.

Paula Albaladejo Da Silva