VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD FSICO

La valoracin es el primer paso del proceso de enfermera en el cual el profesional de enfermera debe llevar a cabo una evaluacin de enfermera completa y holstica de las necesidades de cada paciente, sin considerar la razn para el encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoracin basado en una teora de enfermera. El propsito de esta etapa es identificar los problemas de enfermera del cliente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales. Por ejemplo, un paciente que se haya inmvil debido a un accidente de trfico en la carretera puede ser valorado como que tenga el "riesgo de alteracin de la integridad cutnea relacionado con inmovilidad". La valoracin es la primera fase del PAE, pudindose describir como el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la recogida de datos, validacin, organizacin y la documentacin. El hecho de que la valoracin de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la hora de reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso de Enfermera. La fase de valoracin proporciona una base slida que fomenta la administracin de una atencin individualizada de calidad. Se necesita una valoracin exacta y completa para facilitar el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas, el mbito de la prctica de enfermera. La valoracin constituye la base para la identificacin de los diagnsticos de enfermera, la planeacin, ejecucin y evaluacin de las intervenciones de enfermera. La valoracin inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas humanas a los procesos de salud. Ayuda tambin a identificar los factores especficos que contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados. Incluye un examen fsico: la observacin o medida de los signos mdico, que pueden ser observados o medidos, o los sntomas tales como nusea o vrtigo, que pueden ser sentidos por el cliente. Las tcnicas empleadas pueden incluir la inspeccin, palpacin, auscultacin y Percusin aadidos a los "signos vitales" de temperatura, presin arterial, pulso y frecuencia respiratoria, y dems exmenes de los sistemas corporales tales como los sistemas cardiovascular o musculoesqueltico.

Algunos de los objetivos de la exploracin fsica son: Obtener datos basales sobre las habilidades funcionales del paciente Suplementar, confirmar o descartar datos obtenidos en la historia de enfermera. Obtener datos que ayuden a establecer diagnsticos de enfermera y un plan de cuidados Evaluar los resultados fisiolgicos de la atencin sanitaria y por tanto la evolucin del problema de salud del paciente. Elaborar juicios clnicos sobre el estado de salud del paciente Identificar reas para la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

CONOCIMIENTOS El proceso de valoracin exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias fsicas como a las del comportamiento. De la enfermera se espera que domine conceptos bsicos de anatoma, fisiologa, qumica, nutricin, microbiologa, psicologa y sociologa. Los componentes de esta base cientfica permiten a la enfermera hacer la valoracin inicial del estadio fisiolgico y psicolgico de la persona. Dichos conocimientos constituyen tambin la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificacin de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad. La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir tambin las bases del anlisis para la resolucin de problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de la valoracin, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones vlidas, y ms tarde emitir unos juicios slidos que contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.

CAPACIDADES

La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoracin eficaz. Estas capacidades estn relacionadas con la base de conocimientos, pudiendo ser de naturaleza tcnica e interpersonal. Las capacidades tcnicas asociadas a la fase de valoracin implican procedimientos y tcnicas especficos que permiten a la enfermera recoger los datos. Algunas estn asociadas a la utilizacin de un equipo como el estetoscopio, el esfigmomanmetro y los termmetros para la toma de las constantes vitales. Otras capacidades tcnicas implican la ejecucin de procedimientos, como la palpacin de pulsos o la auscultacin cardaca, pulmonar o de ruidos intestinales. Para una valoracin completa y exacta hacen falta ambos tipos de capacidades tcnicas. Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermera, pero resultan particularmente crticas para una valoracin satisfactoria. Puesto que se trata de un proceso comunicativo, e interactivo, la enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas. Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la familia. Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera: - Determinar las prioridades del individuo/familia. - Identificar otras cuestiones de enfermera. - Crear un ambiente teraputico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos. El ambiente teraputico empieza a desarrollarse durante la valoracin, y requiere que la enfermera posea capacidades comunicativas verbales y no verbales. Desde luego, la enfermera tiene que poder compartir informacin con la persona cuidada, escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado, a un nivel apropiado para el paciente. Adems, la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar, contribuyendo a un ambiente teraputico, ya que hace que el individuo se sienta cmodo expresando sus ideas, sentimientos y preocupaciones. El componente no verbal de la comunicacin resulta particularmente importante en el proceso de valoracin y en el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada. La creatividad, el sentido comn y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando se valora al paciente o a su familia. A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar estrategias que faciliten la valoracin. Esto resulta particularmente importante cuando

los pacientes son muy jvenes o estn asustados o presentan barreras en la comunicacin. Dentro del contexto de la valoracin de enfermera, los datos podran definirse como informacin especfica que se obtiene de una persona cuidada. La enfermera recoge de forma sistemtica la informacin necesaria para diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes. Posteriormente, esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermera: diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.

TIPOS DE DATOS Durante la valoracin, la enfermera rene cuatro tipos de datos:

1. subjetivos 2. objetivos

3. histricos 4. actuales La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta. Los datos subjetivos se podran describir como la visin que el individuo tiene de una situacin o serie de acontecimientos. Esta informacin no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relacin o comunicacin con el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermera e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre s mismo y sobre el estado de salud personal. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad, frustracin, nuseas o turbacin. Ej., "el corazn me brinca muy rpido", "siento el estomago revuelto". La informacin aportada por fuentes distintas de la persona cuidada, esto es, familia, especialistas y otros miembros del equipo de salud- puede ser tambin subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por hechos. Por el contrario, los datos objetivos son observables y mensurables. Esta informacin habitualmente se obtiene a travs de los sentidos vista, olfato, odo y tacto- durante la exploracin fsica del paciente. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min, regular y fuerte. Los datos histricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las caractersticas de la salud normal de la persona cuidada y para determinar

experiencias pasadas que pudieran tener algn efecto sobre el estado de salud de la persona. Ej. antecedentes de enfermedades, cirugas, hbitos de alimentacin o de eliminacin. Los datos actuales se refieren a acontecimientos que estn sucediendo en este momento. Estos datos son especialmente importantes en su valoracin inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la informacin actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. Ej. La temperatura, la glicemia, balance de lquidos administrados y eliminados.

FUENTES DE DATOS Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a travs de la entrevista. La observacin consiste en el uso sistemtico de la vista, el odo y el olfato para reunir informacin sobre el usuario, la familia y personas allegadas; igualmente el entorno y la interaccin entre estas variables se valoran por este medio Las fuentes secundarias son todas las dems que no sean el propio paciente. stas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor informacin para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del equipo de atencin sanitaria y los registros clnicos, como anlisis de pruebas diagnsticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiolgicos y otros especiales. Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar tambin datos histricos oportunos relacionados con las caractersticas normales de la persona cuidada en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio.

PREPARACION DEL PACIENTE

La mayora de las personas necesitan una explicacin de la exploracin fsica. La enfermera debe explicar cundo y donde se realizar su importancia y lo que ocurrir durante la exploracin. Las exploraciones del estado de salud suelen ser indoloras; sin embargo, es importante determinar anticipadamente las posiciones que estn contraindicadas en cada paciente. La enfermera ayuda al paciente, si es necesario a desvestrise y a ponerse una bata. Habitualmente, los pacientes vacan

la vejiga antes de la exploracin. Esta medida les ayuda a sentirse mas relajados y facilita la palpacin del abdomen y de la regin pbica. Durante la valoracin de los adultos es importante ser consciente de la variabilidad que existe entre personas de la misma edad. Si el paciente es una persona mayor y/o dbil, es aconsejable planificar varios momentos para la valoracin con el fin de no cansarle excesivamente. La secuencia de la valoracin es diferente en nios y en adultos. En los nios siempre se procede de lo menos invasivo o incmodo a lo mas invasivo. La exploracin de la cabeza y el cuello, el corazn y los pulmones, as como del arco de movimiento, puede efectuarse al comienzo del proceso, mientras que los odos, la boca, el abdomen y los genitales deben dejarse para el final de la exploracin.

PREPARACION DEL ENTORNO

Antes de comenzar la valoracin es importante preparar el entorno:

Temperatura Privacidad Reunir Materiales Iluminacin Control de Infeccin

POSICION Durante la exploracin fsica a menudo se utilizan varias posiciones. Es importante considerar la capacidad del paciente para adoptar cada posicin, tambin debemos tener en cuenta el estado fsico, el nivel de energa y la edad del paciente.

Posicin: horizontal, fowler, decbito. Postura: derecho, sentado, soporte. Actitud: abierta, rechazo, retraimiento. Facie: relajada, dolor, ansiosa. Conciencia: consiente, inconsciente, soporoso. Forma de andar: slo, vacilante, movimientos coordinados. Movimientos Corporales: tics, temblor, inmvil

Otras posiciones:

SABANAS CLINICAS Las sbanas clnicas se deben disponer de forma que la regin a valorar quede descubierta y el resto de las zonas permanezcan tapadas. Las sabanas clnicas adems de intimidad, proporcionan calor y suelen ser de papel, material textil o algodn.

INSTRUMENTAL Todo el equipo necesario para las valoraciones del estado de salud debe estar limpio y en buen estado de funcionamiento y accesible, en bandejas y listo para ser utilizado.

METODOS DE EXPLORACIN
En la exploracin clnica se emplean cuatro tcnicas principales: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

INSPECCION Inspeccin u observacin cuidadosa y crtica del usuario para determinar caractersticas fsicas. Tales como el tamao, forma, posicin, localizacin

anatmica, color, movimiento, simetra etc. Es la exploracin visual es decir: la valoracin mediante el sentido de la vista. Debe ser lenta, sistemtica y tener una finalidad. La enfermera inspecciona a simple vista y con un instrumento iluminado, como un otoscopio, adems de las observaciones visuales, se obtiene informacin olfativa y auditiva. Habitualmente se utiliza la inspeccin visual para valorar la hidratacin, el color y la textura de las superficies corporales, as como la forma, la posicin, el tamao, el color y la simetra del cuerpo. Es necesario disponer de una iluminacin suficiente y disponer de un entorno tranquilo para escuchar con precisin. Proceso de observacin. Detectar caractersticas normales, signos fsicos hallazgos anmalos. Considerar factores como edad, sexo. Principios:- Iluminacin o adicional. - Zona bien expuesta. - Comparar zonas. - Tiempo. PALPACON Palpacin o uso del tacto para determinar las caractersticas de algunas estructuras corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsacin, vibracin, consistencia y movilidad. La palpacin es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Es la tcnica diagnstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la parte accesible de las cavidades. Palpar consiste en tocar algo con las manos para conocerlo mediante el sentido del tacto. Este acto proporciona informacin sobre forma, tamao, consistencia, superficie, humedad, sensibilidad y movilidad. La palpacin mdica es algo ms que el simple uso de las manos para tocar; examinar se puede definir como la investigacin por medio de la inspeccin o de la manipulacin, e incluso sugiere que se trata de un examen riguroso, una investigacin o una exploracin de fundamental importancia. Objetivo Detectar la presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y movimiento. Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspeccin. Textura (pelo) significativos, y

Temperatura (la piel) Vibracin ( de una articulacin) Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o masas. Distensin (la vejiga urinaria) Presencia y frecuencia de pulsos perifricos. Sensibilidad o dolor.

Igual que en la inspeccin, la palpacin se divide en: a) Segn la forma en que se realiza: Directa o inmediata: por medio del tacto y presin. Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas, catteres, estiletes, entre otras). b) Segn el grado de presin. Superficial: con presin suave para obtener discriminaciones tctiles finas (textura de piel, tamao de ganglios linfticos, entre otras). Profunda: con presin interna para producir depresin y asi percibir rganos profundos. Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos, medir panculo adiposo, estudiar movilidad de piel y otros. c) Segn el tipo de exploracin: Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Se utiliza para la exploracin de cavidades rectal y vaginal. Manual sencilla o bimanual; en esta ltima se utilizan ambas manos, una para sentir, la cual se coloca contra el abdomen, y la otra contra la "mano activa" aplicando presin mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva.

Normas en la palpacin
Norma 1: la palpacin debe seguir a la inspeccin y completarla, no sustituirla. Norma 2: colocar al paciente en posicin cmoda. Norma 3: favorecer la relajacin muscular de la regin. Norma 4: evitar tensin emocional.

Norma 5: la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente. Norma 6 realizar maniobras segn el objetivo de perseguir.

PERCUSION

Percusin o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y anlisis acstico de los sonidos producidos, que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo. Es golpear un cuerpo con produciendo vibraciones que generan la punta de ondas sonoras. los dedos

Para determinar tamao, lmites, consistencia o presencia de lquidos en cavidades. Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusin" (resonancia). La intensidad de los tonos de percusin est determinada por la densidad del medio a travs del que viajan las ondas sonoras. Existen dos tipos de percusin: Directa o inmediata. Indirecta o mediata. PERCUSION DIRECTA: La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rpidos y moviendo la mano solo por la articulacin de la mueca. PERCUSION INDIRECTA: Consiste en golpetear un objeto que se aplica al rea corporal que se examina. La percusin produce 5 tipos de sonido: Mate Submate Claro o resonante. Hiperresonante Timpanito

MATE: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo, un msculo o el hueso

SUBMATE: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hgado o el corazn CLARO O RESONANTE: El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede orse en un pulmn enfisematoso TIMPANICO: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire.

AUSCULTACIN

Auscultacin o escucha de los sonidos producidos por los rganos corporales. Puede ser directa, aplicando el odo sobre la zona que se desea auscultar, o indirecta, mediante el uso de un estetoscopio. Esta tcnica permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duracin de los sonidos detectados en el rea torcica o del abdomen, en busca de los sonidos normales o patolgicos producidos por el cuerpo humano. Los ruidos ms comunes encontrados a nivel patolgico en el proceso antes mencionado son: roncus, crepitus o crepitantes, sibilancias y estertores. Objetivos 1.- Valorar ruidos o sonidos producidos en los rganos (contraccin cardiaca, soplos cardiacos, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.). 2.- Detectar anomalas en los ruidos o sonidos fisiolgicos mencionados. Formas de auscultacin Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente:

Auscultacin mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del mdico sobre la pared corporal del paciente. Esta forma de auscultacin est practicamente abandonada. Auscultacin mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rgido con forma de trompeta, aplicando la parte ms ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte ms estrecha en el odo del mdico. Esta tcnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultacin fetal, substituida en la actualidad por la ecografa.

Auscultacin mediante estetoscopio: Es la auscultacin universalmente ms extendida. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente, que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. Con este instrumento se mejora la acstica.

Localizacin de la auscultacin Auscultacin cardaca

Auscultacin pulmonar: El fonendoscopio se va colocando a cada lado de la columna vertebral, en los costados y en la cara anterior del trax. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando segn las indicaciones del mdico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clsico treinta y tres. Auscultacin cardiaca: El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del trax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del mdico. Con la auscultacin cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las vlvulas cardiacas. Auscultacin digestiva: Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales, que segn su frecuencia o intensidad indican normalidad o patologa. Otros tipos de auscultacin: En ocasiones es preciso auscultar las arterias cartidas o las femorales, para descartar que no padezcan estenosis de las mismas.

Normas Durante la Auscultacin Norma 1: Efectuar auscultacin directa. Norma 2: Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultacin indirecta. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:

tono intensidad duracin timbre

TONO: Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). INTENSIDAD: Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales odos sobre la trquea son fuertes y los de la respiracin son suaves.

DURACION: La duracin de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). TIMBRE: Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.

EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general incluyen:

El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso

El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen fsico. Pregunte al cliente su nombre, el da o la fecha, la situacin presente y la razn de su hospitalizacin o su solicitud de asistencia. Exploracin fsica La exploracin fsica o examen fsico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiologa clnica, que realiza el mdico o

enfermera(o) al paciente, despus de una correcta anamnesis en la entrevista clnica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploracin fsica, registrados en la historia clnica, se apoya la construccin de un diagnstico o juicio clnico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnstico de un sndrome o enfermedad. En muchas ocasiones la simple exploracin fsica, acompaada de una buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnstico sin necesidad de la realizacin de pruebas clnicas o exploraciones complementarias ms complejas y costosas. Adems, la exploracin fsica establece un contacto fsico estrecho entre el mdico y el paciente, establecindose as una confianza en la relacin mdicopaciente. La exploracin fsica o examen fsico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o especializarse ms concretamente en los sntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato.

HERRAMIENTAS: Posiciones del paciente Historia clnica Somatometra Signos vitales

EXPLORACIONES POR: CEFALO-CAUDAL ANTERO-POSTERIOR APARATOS Y SISTEMAS CUADRANTES ABDOMINALES REGIONES ABDOMINALES

RECOMENDACIONES: Colaborar al medico

Ayudar al paciente Vigilar el aseo del paciente Vigilar reacciones del paciente Mantener la individualidad del paciente Descubrir solo el rea a explorar

DURANTE LA EXPLORACIN: Ser enfermero en caso de varones Ser enfermera en caso de mujeres

Durante la exploracin fsica (el) la enfermera debe desarrollar y agudizar los sentidos: VISION: Mira y observa la piel AUDICIN: Escucha la respiracin GUSTO: En relacin al olfato OLFATO: Huele el aliento dulzn TACTO: Palpa un tobillo Equipo para la exploracin fsica: 1. Estuche de diagnostico 2. Estuche de laringoscopio 3. Equipo para signos vitales

EXAMEN FISICO General Estatura: normal, gigante, enano. Altura, peso y permetros: IMC, estado nutricional, cambios de peso ...

Constitucin: astnico, pcnico, atltico.

Higiene y arreglo: cabello, piel, uas ropa (Considerar nivel cultura, nivel socioeconmico).

Signos vitales: Pulso, T, P.A., Respiracin.

EXAMEN FISICO General

Piel: Considerar luz, T ambiental. Color: cianosis, plida, vitligo, ictericia... Hidratacin: seca, hidratada, sudorosa. Temperatura: tibia, caliente, fra. Textura : suave, spera, delgada, gruesa.. Turgencia: elasticidad. Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas. Edema: causa ?. Lesiones: angiomas, lentigos, verrugas... Integridad: cicatrices, erosiones... Turgor (pliegue en el antebrazo) Turgor (pliegue en la regin infra clavicular) Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel. Aspecto general: Sexo, raza, edad,signos de tensin,higiene, vestimenta, habla. Posicin de pie : postura ( derecha , firme, sin oscilaciones) Decbito: posicin en cama. Marcha o Ambulacin: regularidad, estabilidad, movimientos coordinados, braceo, largo de los pasos. Facies y expresin de la fisonoma: estado anmico, posibles intoxicaciones, algunas enfermedades ( hipertiroidismo)y otras facies ( febril, caquectica)

EXAMEN FISICO Segmentario Se recomienda seguir un orden cfalo caudal.

La posicin que debe adoptar la persona para realizar el examen fsico, es posicin decbito dorsal. Preocpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no estn siendo examinados, velando as por el pudor de la persona, recuerde que est desnuda. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar prdidas de hallazgos fundamentales.

EXAMEN FISICO Segmentario Cabeza:

 Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posicin en la que se encuentra la persona. La valoracin del crneo se realiza con movimientos suaves, usando las tcnicas de observacin y palpacin superficial. Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfologa, presencia de ndulos.

EXAMEN FISICO Segmentario Cuero cabelludo: Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin, sensibilidad y presencia de parsitos.

Cabello: Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribucin .

EXAMEN FISICO Segmentario Cara: Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

Inspeccionar presencia de movimientos y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

Ojos: Expresin, agudeza visual, uso de lentes, prtesis, reaccin pupilar, diplopa, fotofobia, movimientos, esclertica, conjuntivas, dolor, infeccin, picazn, prpados. Inspeccione prpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio. Observe movimientos oculares; posicin y alineamiento.

 Inspeccione conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y lesiones. Inspeccione esclertica observando color, pigmentacin, vascularizacin. Inspeccione pupilas observando tamao, simetra y reflejo al rayo de luz.

EXOFTALMIA PTOSIS EXAMEN FISICO Segmentario Odos: Forma, Integridad, estado de audicin, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad, consistencia), picor, uso de audfonos, sensibilidad a los ruidos., presencia de vrtigos. Mediante el otoscopio, segn disponibilidad de este, inspecciona odo medio e interno observando color, inflamacin, secrecin, presencia de tapn u objetos.

EXAMEN FISICO Segmentario Nariz y senos paranasales: secreciones, epistaxis, lesiones. Forma, dolor, inflamacin, permeabilidad,

Boca: Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder.

Inspeccionar labios, lengua, (movimiento) mucosas y encas (retraccin), observando color, hidratacin, edema, inflamacin, lesiones y sangramiento. Observar paladar (forma, prominencias)

Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y fro, prtesis y dolor Garganta: Evaluar caractersticas de la voz, tono, ronquera o prdida de sta. Inspeccionar glndulas salivales, observando tamao, color, sensibilidad, secrecin y dolor.

BAJALENGUAS

EXAMEN FISICO Segmentario Cuello: movilidad, dolor, ndulos, arteria cartidas (pulsacin ), venas, yugulares ( dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y traquea. Amplitud de movimientos : rotar, ascender y bajar la cabeza

Observar simetra de esternocleidomastoideo y trapecios en posicin anatmica e hiperextensin.

Observar pigmentacin, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localizacin, forma y tamao.

Palpa glndula tiroides; tamao, forma, simetra, sensibilidad, ndulos, cicatrices. Palpar pulsos carotdeos.

GANGLIOS LINFTICOS Generalmente, los ganglios linfticos, no deben ser palpables. Cuando su palpacin es positiva, significa que estn aumentados de volumen, lo que podra implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral. .

EXAMEN FISICO Segmentario Trax: Inspeccionar las caractersticas generales:

Tamao, simetra, deformaciones. contracturas,

Palpar msculos torcicos y esquelticos, evaluando abombamientos, depresiones y frmitos subcutneos.

Inspeccionar caractersticas de la piel: color, hidratacin, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribucin del vello. Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho ms la privacidad Inspeccionar piel: color, hidratacin, pigmentacin, lesiones, cicatrices, estras, distribucin del vello, pulsaciones, peristaltismo visible.

 Auscultar ruidos abdominales identificando tono, frecuencia e intensidad. Palpacin ligera cubriendo los 9 cuadrantes, identificando resistencia muscular, contracturas voluntarias e involuntarias, zonas de dolor.

Percutir abdmen en los 9 cuadrantes:

1. Regin inguinal izquierda 2. Hipogastrio 3. Regin inguinal derecha 4. Flanco izquierdo 5. Regin umbilical 6. Flanco derecho 7. Hipocondrio izquierdo 8. Epigastrio 9. Hipocondrio derecho

TRONCO En el caso de la mujer luego de inspeccionar las caractersticas de la piel, corresponde efectuar la valoracin de las glndulas mamarias. Se debe observar tamao, simetra, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones. Observar caractersticas de los pezones; color, forma, tamao, lesiones, cicatrices, glndulas supernumerarias, inversin, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia Cabe sealar, que la valoracin de las mamas incluye la palpacin axilar.

REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES

Auto examen de mamas

CORAZON

Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantacin de marcapaso. Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardacos.

Palpar el pex, identificando el punto de mxima intensidad, su localizacin (5 espacio intercostal, lnea media clavicular izq. ) y movimientos o turbulencias anmalas.

FONENDOSCOPIO

Valorar el sistema vascular perifrico Simetra e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso...

Sntomas de deterioro circulatorio: dolor,

entumecimiento, edema, cianosis.

PULMONES Se inicia con la evaluacin del patrn respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilizacin de musculatura accesoria. Se recomienda realizarlo en posicin sentada, con la espalda descubierta. Para auscultar los pulmones pdale a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y continuamente, debe observarla atentamente ya que puede marearse. Pregntale cmo se siente. Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones

ABDOMEN Reconocer las 9 regiones topogrficas del abdomen. EX. ABDOMINAL

Inspeccionar la piel: color, hidratacin, pigmentacin, lesiones, cicatrices, estras, distribucin del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y caractersticas del ombligo. Volumen, ascitis, hernias, masas Entibiar las manos antes de percutir y palpar la regin abdominal de la persona. Se facilita la palpacin abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajacin de la musculatura.

EX. ABDOMINAL Debe preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o producir resistencia muscular lo que entorpecer el resto del examen abdominal. Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, sntomas asociados, vmitos, patrn de eliminacin intestinal y alimentos consumidos en las ltimas 24 hrs Cuando termine la valoracin abdominal superficial, contina con una palpacin ms profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, hernias y distensin vesical.

VALORACION RENAL Se inicia evaluando el patrn de eliminacin urinario, para luego realizar el examen renal. Valorar patrn de eliminacin urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia. Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamao y presencia de dolor en los riones.

ESPALDA

 Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratacin, erupciones y lesiones. Es muy importante que evales la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie. Posteriormente pdale que adopte la posicin erguida de modo de evaluar la alineacin de la columna. Palpar columna vertebral, evaluando anomalas espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc. Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor. Evaluar la postura corporal. Palpar la columna evaluando anomalas espinales (lordosis, escoliosis, cifosis) sensibilidad y dolor.

GENITALES Femeninos: Examen ginecolgico en posicin de litotoma. Inspeccionar: distribucin del vello, labios mayores y menores, meato urinario, introito vaginal. Valorar morfologa, color, secreciones, olor, edema, ulceraciones, ndulos, masas, sensibilidad y dolor. Masculinos: Observar Distribucin del vello. Inspeccionar prepucio, meato urinario y glande valorando morfologa, olor, secreciones, lesiones, dolor. Palpar cuerpo del pene.

 Inspeccionar escroto: tamao, color, edema, ulceraciones, abscesos, quistes. Palpar bolsa escrotal y testculos. Inspeccionar presencia de hernias.

El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testculos. Finalmente se valora la regin inguinal para evaluar la cadena ganglionar.

RECTO Se debe pedir a la persona que adopte la posicin de Sims o litotoma.

Se inicia con el examen del esfnter anal.

Observar tamao, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secrecin, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad. Evaluar patrn de eliminacin intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraos, gusanos). Usar guantes de procedimientos en contacto con mucosas. Valorar patrn de eliminacin urinaria: frecuencia, volumen, dolor. Al finalizar la valoracin de tronco, debes evaluar las extremidades superiores e inferiores. Esta valoracin siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda. EXAMEN FISICO Segmentario Extremidad Superior:

Inspeccionar tamao, forma, simetra, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecas, plejias, inflamacin, prtesis, dolor, edemas. Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza, tono muscular, deformidades.

Evaluar Axilas, Manos y Uas: refleja estado de nutricin, ocupacin, autocuidado, estado psicolgico, enfermedades.

UAS EXAMEN FISICO Segmentario Extremidades Inferiores:

Inspeccionar tamao, forma, simetra, temblores, paresias, plejias, amplitud de movimiento, tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas.

Temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamacin, prtesis, dolor, edema.

Evaluar irrigacin sangunea, observando, llene capilar palpando el pulso, presencia de vrices, edema y flebitis.

Evaluar Talones: color, integridad.

Evaluar Pie: movilidad, integridad. Uas: color, textura, higiene, infecciones.

VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE Al finalizar el examen fsico el Profesional de Enfermera ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cmodo. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y mdico verbalmente y plan de cuidados.

ESTADO MENTAL

La valoracin del estado mental revela la funcin cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje, orientacin, la concentracin, los procesos de

pensamiento o el grado de atencin se detecta durante la historia de enfermera y se requiere un examen ms extenso durante la exploracin neurolgica. Las principales reas de evaluacin de estado mental son: Lenguaje: cualquier defecto o la prdida de la capacidad de expresarse a travs del habla. Orientacin: la enfermera determina cual es el grado de orientacin del cliente en relacin al tiempo, lugar y persona. Con preguntas de mucho tacto. Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata, recientes, largo plazo. La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidindole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100.

NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evala tres grandes reas. 1. La respuesta ocular 2. La respuesta motora 3. La respuesta verbal REFLEJOS Es una respuesta automtica del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o consciente. Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos. Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploracin fsica: Reflejo bicipital Reflejo Tricipital Reflejo de los extensores Reflejo Rotuliano Reflejo de Aquiles Reflejo cutneo plantar.