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INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Definizione
Linsufficienza situazione renale cronica una complessa al

clinico-metabolica

conseguente

progressivo deficit quantitativo della massa nefronica funzionante, indipendentemente dalle cause che lo hanno determinato. Nelle forme croniche la perdita di funzione renale irreversibile e spesso, ma non sempre, progressiva.
Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: END-STAGE
Terapia
Nella fase terminale dellIRC viene solitamente avviata la terapia sostitutiva della funzione renale: frequente dialisi)

artificiale (emodialisi e dialisi peritoneale) pi naturale (trapianto renale preventivo o dopo

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Manifestazioni orali legate principalmente allanemia


Cause:

Xerostomia Macroglossia Pallore delle mucose

ridotta produzione (deficit EPO) ridotta sopravvivenza (tossine uremiche) emolisi (circuito dialitico) Target: Hb 11 g/dL, Htc 33%

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Manifestazioni orali da dismetabolismo Calcio-Fosforo


Lesioni fibrocistiche radiotrasparenti
mineralizzazione ossea, trabecole ossee, lesioni a vetro- smerigliato, calcificazioni metastatiche. Fratture spontanee della mandibola ( rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali) mobilit dentaria, malocclusione, ipoplasia dello smalto, calcificazioni canalari, obliterazione della camera pulpare.
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Cause: iperfosforemia (eliminazione renale) ipocalcemia ( Ca x P) iperparatiroidismo assorbimento intestinale di calcio (deficit vit D3) acidosi metabolica (liberazione di tamponi dallosso)

Altre manifestazioni orali


Aumento deposito di tartaro
Dovuto al dismetabolismo calcio-fosforo.

Stomatite uremica
Queste lesioni sono frequentemente dolorose e appaiono soprattutto sul ventre linguale e nelle superfici anteriori della mucosa.

Erosione degli elementi dentali


Sono dovute ai frequenti rigurgiti risultato della nausea tipica delliperazotemia, nonch alla dispepsia legata alla gastropatia uremica

Gusto metallico, alitosi


Legati allelevata concentrazione di urea contenuta nella saliva Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: quando intervenire

Il paziente che deve subire interventi odontoiatrici dovr programmarli il giorno dopo la dialisi, al fine di sfruttare tutti i benefici della terapia La terapia anticoagulante con eparina, effettuata per rendere possibile la manovra dialitica, cessa 4-6 ore dopo la somministrazione. Effettuare lintervento il giorno dopo la dialisi non comporta per il paziente un aumentato rischio di sanguinamento durante le manovre odontoiatriche

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IRC: attenzione a
Problemi sistemici che possono negativamente il trattamento odontoiatrico: * ipertensione arteriosa * diatesi emorragica - da alterata funzionalit e adesivit - da carenza di fattore von Willebrand Infezioni virali trasmesse per via ematogena (HBV e HCV) Tubercolosi (nei pazienti con IRC lincidenza risulta essere di 10 volte maggiore rispetto al resto della popolazione, tuttavia il rischio di infezione per via aereosol durante una seduta odontoiatrica minimo)
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influenzare

piastrinica

IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO
Approfondita anamnesi, registrare la terapia effettuata da questi pazienti inclusa la dose e la posologia dei farmaci in uso Acccertare la presenza di eventuali patologie concomitanti Richiedere OPT, eventuali approfondimenti radiografici (ERSE, RX endorali) ritenuti necessari per le cure del caso Controllare i valori ematochimici di PT, PTT, conta delle piastrine, conta dei globuli bianchi
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IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO (3)


Valutazione del grado di igiene orale: presenza di placca, tartaro sopragengivale e sottogengivale Valutazione parodontale: la formazione di tasche e ascessi parodontali possono determinare la localizzazione di processi infettivi a distanza NB: Questo aspetto deve essere attentamente valutato in quanto i pazienti che arriveranno al trapianto saranno sottoposti a terapia con ciclosporina che frequentemente provoca una gengivopatia ipertrofico-iperplastica (condizione predisponente allinstaurarsi di una pi grave parodontite).
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IRC: quando praticare unestrazione


Carie destruente che ha danneggiato gravemente la corona di un dente, radicolare, della biforcazione Residui radicolari Grave mobilit dentaria nel senso verticale e vestibololinguale o palatale Presenza di tasche profonde (> 4mm) lungo tutta la circonferenza del dente Presenza di una lesione osteolitica di origine endodontica in un dente cui gi stato effettuato un trattamento canalare Presenza di riassorbimenti interni Denti inclusi
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Prima dellestrazione: antibiotico profilassi


Profilassi standard (os) Profilassi standard parenterale (i.m. o e.v.) Allergia alla penicillina (os) Amoxicillina 1h prima della procedura Amoxicillina 30 min prima della procedura Clindamicina 1 h prima della procedura Azitromicina o Claritromicina 1 h prima della procedura Clindamicina e.v. 30 min prima della procedura 3 gr 1 gr

600 mg 500 mg 300 mg

Allergia alla penicillina (i.m. o e.v.)


Dr. DOMENICO COSCIA

BSAC Guidelines 2006

Dopo lestrazione
La cavit alveolare

dovr essere sottoposta ad unattenta toeletta chirurgica Il sanguinamento controllato con spugna di cellulosa colla di fibrina sutura.

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IRC: gli ANTIBIOTICI


Intervallo di mantenimento (ore) Farmaco Normale funzione renale 6-12 8 8 6 6 6 Moderata IRC Grave IRC

Aminoglicosidi Amoxicillina Azitromicina Eritromicina Lincomicina Tetracicline Dr. DOMENICO COSCIA

Evitare uso 8-12 8 6 6 Evitare uso

Evitare uso 12-18 8 6 8-12 Evitare uso

IRC: gli ANALGESICI


Intervallo di mantenimento (ore) Farmaco ASA Diclofenac Ketoralac Naprossene Nimesulide Paracetamolo Anest. locali Dr. DOMENICO COSCIA Normale funzione renale 4 6 6 6 12 4 Uso normale Moderata IRC 4-6 Evitare uso Evitare uso 6-12 16-18 6-8 Uso normale Grave IRC Evitare uso Evitare uso Evitare uso Evitare uso 24 8-12 Uso normale

IRC: BDZ, STEROIDI


Intervallo di mantenimento (ore) Farmaco Normale funzione renale 8 6 12 Moderata IRC Grave IRC

Diazepam Desametasone Prednisone

8 6 12

8 6 12

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DIFETTO NELLA GUARIGIONE DELLALVEOLO: i vasi e linfiammazione


volume dei capillari ridotto conta di polimorfonucleati e fibroblasti minore tendenza allaumento di edema minor neovascolarizzazione nel sito in guarigione indebolimento dei vasi e delle cellule Minor resistenza alle infezioni

Eccessiva risposta infiammatoria

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DEFICIT DI GUARIGIONE: le piastrine


alterata funzionalit piastrinica alterata adesivit piastrinica carenza del fattore di von Willebrand riduzione del Fattore III piastrinico (tromboxano) Aumentato rischio emorragico Ridotta formazione del coagulo

Rallentata guarigione
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DEFICIT DI GUARIGIONE: luremia


tendenza alledema
numero delle cellule dellinfiammazione nel sito della lesione

del tessuto di granulazione


proliferazione dei fibroblasti

proliferazione delle cellule endoteliali nel tessuto di granulazione

Formazione di collagene

Risposta infiammatoria
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DEFICIT DI GUARIGIONE: ruolo della dialisi


La necessit di eseguire la procedura chirurgica dopo dialisi (almeno 2-4 ore) suggerita da alcune osservazioni: La rimozione delle tossine uremiche pu arrivare ad azzerare il rischio di guarigione imperfetta della ferita (Nayman). La rimozione delle tossine uremiche aumenta la capacit aggregante delle piastrine emostasi pi efficace.
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DEFICIT DI GUARIGIONE: losteodistrofia uremica (1)


iperfosforemia ipocalcemiaiperparatiroidismo riassorbimento di calcio dallosso (mandibola inclusa)
demineralizzazione e diminuzione di trabecole ossee lesioni a vetro smerigliato e radiotrasparenti calcificazioni metastatiche fratture spontanee della mandibola rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali

Dr. DOMENICO COSCIA

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