Nutr Hosp. 2008;23(1):75-76 ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ S.V.R.

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Caso Clnico

Nutricin enteral por yeyunostoma a largo plazo

T. Fernndez*, P. Neira** y C. Enrquez***
*Unidade de Nutricin. Servicio de Endocrinoloxia e Nutricin. **Servicio de Farmacia Hospitalaria. ***Servicio de Cirurxa Xeral e do Aparato Dixestivo. CHOU. Ourense. Espaa. Resumen Presentamos el caso de una paciente que tras ser sometida a gastrectoma subtotal por neoplasia gstrica sufre una peritonitis en relacin con necrosis de curvatura menor que se extiende a cara anterior de esfago. Esta es una complicacin poco frecuente y grave que oblig a ciruga agresiva: transeccin de esfago abdominal, transeccin de mun gstrico y esofagostoma cervical, con colocacin de yeyunostoma con catter de aguja para alimentacin. Esta tcnica de acceso a tubo digestivo es usada normalmente en el postoperatorio de ciruga mayor abdominal hasta que se reinicia ingesta oral. En nuestra paciente lleva un total de 187 das, dado que se descart reconstruccin del trnsito digestivo por infiltracin tumoral del colon y recidiva tumoral en la localizacin del epipln gastroheptico. Hasta el momento no ha habido ninguna complicacin derivada de su permanencia y/o uso a largo plazo. Abstract We present the case of a female patient suffering a peritonitis episode after subtotal gastrectomy due to gastric neoplasm in relation to lesser curvature necrosis extending to the anterior esophageal wall. This an uncommon and severe complication that made mandatory further aggressive surgery: transection of the abdominal esophagus, transection of the gastric stump, and cervical esophagostomy with creation of a jejunostomy with a needle catheter for feeding. This digestive tube access technique is generally used during major abdominal post-surgery until oral intake is reestablished. Our patient has been 187 days with this therapy since reconstruction of the GI tract was ruled out due to tumoral infiltration of the colon and tumor recurrence at the gastrohepatic omentum. To date, there has been no complication from permanence and/or long-term use of this technique. ENTERAL NUTRITION THROUGH LONG-TERM JEJUNOSTOMY

(Nutr Hosp. 2008;23:75-76)

Palabras clave: Necrosis curvatura menor. Yeyunostoma.

(Nutr Hosp. 2008;23:75-76)

Key words: Lesser curvature necrosis. Jejunostomy.

Introduccin El descubrimiento de tratamientos eficaces frente a la enfermedad ulcerosa ha hecho que las indicaciones de la ciruga gstrica se reduzcan a las complicaciones de sta y a la patologa tumoral, primera causa de reseccin. Las principales complicaciones postoperatorias inmediatas de las gastrectomas son: hemorragias, dehiscencia de suturas, estenosis de la boca del mun, sndrome del asa aferente, hernia del asa yeyunal, necrosis del mun gstrico El apoyo nutricional est indicado en cualquier paciente que no puede recibir una dieta adecuada por va oral durante un perodo prolongado o que presenta una malnutricin previa. La seleccin de la va de acceso enteral se realizar en funcin de las caractersticas especficas del paciente y del tiempo de soporte nutricional previsto. Presentamos el caso de una paciente con necrosis de curvatura menor gstrica tras ciruga por neoplasia de estmago, que recibe nutricin enteral a largo plazo por yeyunostoma de catter.
Correspondencia: Pilar Neira Blanco. Servicio de Farmacia. Complexo Hospitalario Ourensano. Rua Ramn Puga, 54-56. 32005 Ourense. E-mail: neirablanco@yahoo.es Recibido: 18-XII-2006. Aceptado: 20-IV-2007.

Caso clnico Paciente mujer de 60 aos, sin antecedentes personales de inters, que ingresa en el Servicio de Digestivo por dolor epigstrico, sndrome general y anemia microctica hipocrmica; siendo diagnosticada de neoplasia gstrica antral estenosante con estmago de retencin. En ese momento se realiza valoracin por la Unidad de Nutricin, inicindose soporte con nutricin parenteral total (NPT) en espera de completar estudios y de programacin quirrgica. En el da 14 de ingreso se realiza gastrectoma subtotal con reconstruccin en Y de Roux. La paciente evolucion bien inicialmente, pero a los 7 das de la intervencin presenta deterioro brusco con datos de peritonitis. Se somete a laparotoma urgente observndose necrosis de curvatura menor gstrica y cara anterior de esfago distal con peritonitis asociada. Se practica transeccin y cierre de esfago abdominal y mun gstrico, exclusin esofgica con esofagostoma cervical y colocacin de yeyunostoma de alimentacin (fig. 1). La paciente permanece en la Unidad de Reanimacin hasta estabilizacin del cuadro sptico, tras lo que es trasladada a planta. Se inicia nutricin enteral (NE) por yeyunostoma (fig. 2) en el primer da postoperatorio. Tras una recuperacin lenta es dada de alta a los 2 meses del ingreso con NE domiciliaria (NED) por yeyunostoma.

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Fig. 1.Necrosis de mun gstrico. Esofagostoma y yeyunostoma.

Fig. 2.Yeyunostoma con catter.

Tres meses despus la paciente reingresa para reconstruccin del trnsito. Previamente se realiza tomografa axial computerizada, en la que no se observan signos de recidiva; y colonoscopia, que fue normal. Tras la laparotoma se objetivan microndulos en colon transverso y en la regin correspondiente al epipln gastroheptico. La anatoma patolgica intraoperatoria es compatible con clulas en anillo de sello, por lo que se decide no realizar reconstruccin. La paciente es dada de nuevo de alta con NED por yeyunostoma. Discusin Entre las complicaciones de la ciruga gstrica est la necrosis isqumica del remanente gstrico. Es una complicacin rara (0,3%), pero grave. Su aparicin se relaciona con la realizacin de cirugas muy amplias, la ligadura de la coronaria estomquica, la ligadura de los vasos cortos cuando se practica esplenectoma y la movilizacin del esfago distal1. Debe sospecharse ante una reaccin peritoneal hacia el tercer da postoperatorio. La necrosis isqumica de la curvatura menor es una complicacin caracterstica de la vagotoma gstrica proximal. Suele presentarse a las 24-72 horas de la intervencin. Su frecuencia es del 0,2% y la mortalidad oscila entre el 34,6%2 y el 50%3 segn las series. Nuestro caso presenta dos caractersticas peculiares. Por un lado la aparicin de una necrosis gstrica que afecta exclusivamente a la curvatura menor tras una gastrectoma subtotal por neoplasia, si bien con extensin a la cara anterior del esfago. Adems el cuadro clnico se present a los 7 das de la intervencin, cuando lo habitual, tanto en las necrosis del remanente gstrico tras gastrectoma, como en las necrosis de curvatura menor tras vagotoma es que ocurra en las primeras 72 horas postintervencin. La NED surge de la necesidad de continuar con el soporte nutricional una vez estabilizada la enfermedad de base del paciente y finalizados los procedimientos teraputicos que requeran hospitalizacin. El objetivo es garantizar el tratamiento nutricional en un entorno ms cmodo para el paciente, favoreciendo su integracin social dentro de las limitaciones de la propia enfermedad, proporcionar el mximo confort posible y reducir los costes que supondra la hospitalizacin nicamente por este motivo4. La eleccin de la va de acceso al tracto digestivo para la NE depender de la duracin prevista de sta. As, para NE a corto plazo (< 4-6 semanas) est indicada la colocacin de sondas nasogstricas o nasoentricas. En las nutri-

ciones de larga duracin (> 6 semanas) se recomiendan las sondas de enterostoma, si bien con frecuencia se usan sondas por va nasal dada la buena tolerancia por parte de los pacientes y la calidad de sus materiales. La colocacin de un catter de yeyunostoma o sonda nasoyeyunal est recomendada en los pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor que son candidatos a NE5. La yeyunostoma con catter es una tcnica simple, segura, no alarga sensiblemente el tiempo quirrgico y permite iniciar la NE en las primeras 24 horas tras la intervencin. Habitualmente se usa como va de acceso entrico a corto-medio plazo, as en la revisin de vas de acceso quirrgico en NE de Aomar AbdelLah Mohamed y cols.6 tras 169 catteres de yeyunostoma colocados el tiempo de permanencia medio fue de 29,05 21,9 das. En nuestra paciente la nica va de acceso posible a tubo digestivo, dadas las caractersticas de la intervencin a que fue sometida, era la yeyunostoma. Inicialmente fue colocada para soporte nutricional en el postoperatorio inmediato y en la fase de recuperacin, ya en su domicilio, hasta la ciruga de reconstruccin de trnsito. Dados los hallazgos durante la laparotoma (micromdulos en colon transverso y en localizacin de epipln gastroheptico) no pudo realizarse dicha reconstruccin, por lo que la paciente fue dada de alta de nuevo con NED a travs del catter de yeyunostoma. En el momento de redactar este caso clnico el tiempo transcurrido desde la insercin del mismo es de 187 das, no presentndose ninguna complicacin derivada de su permanencia y/o uso a largo plazo. Referencias
1. Tamames S, Tamames SJr, Martnez Ramos C, De Vega DS, Nez Pea JR. Complicaciones de la ciruga del estmago. Ciruga Espaola 2001; 69(3):235-42. 2. Couinaud C. Ncrose ischmique de la petite courbure de lestomach aprs vagotomie supraslective. A propost de 2 cas personnels et de 43 observations publies dans la littrature. J Chir 1983; 120:77-83. 3. Korompai FL. Vagotoma de clulas parietales. Clin Quir Norteam 1979; 5:941-6. 4. Garca Luna PP, Parejo Campos J, Fenoy Macas JL. Actualizacin de la nutricin enteral en el domicilio del paciente. Nutr Hosp 1999; 14(Supl.):120S-128S. 5. Weimann A, Braga M, Harsayi L, Laviano A, Ljungkvist O, Soeters P. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Clinical Nutrition 2006; 25(2):224-44. 6. Abdel-Lah Mohamed A, Abdel-Lah Fernndez O, Snchez Fernndez J, Pina Arroyo J, Gmez Alonso A. Vas de acceso quirrgico en nutricin enteral. Cir Esp 2006; 79(6):331-41.

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