Sindrome de Ovario Poliquistico

a}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}} UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS }}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}} }}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}} FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA DEPARTAMENTO ACADMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
SEMINARIO NO 2: SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Departamento: Ciencias Dinmicas Curso: Tema:

CURSO SEDE
Biologa Celular Y Molecular

:
GINECOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
Tcnicas de Diagnstico Molecular
Integrantes: :Seminario 4 Grupo A DOCENTE DR. CARLOS GUTIRREZ Collantes Trujillo Eliana Huallpa Chirinos Ana Mara ESTUDIANTE: Manzano Sotomayor Kimberly Medina Prez Elizabeth SILVA CABALLERO, JORGE LUIS Rodrguez Lpez Brenda Retegui Tarazona Nivania Zegarra Cartolin Carmen Rosa 2011
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
2011
I.
INTRODUCCIN
El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es un trastorno endocrino que afecta el 610% de las mujeres en edad frtil, probablemente la endocrinopata ms predominante en las mujeres y la causa ms comn de infertilidad de origen anovulatorio. La patognesis es desconocida y sus caractersticas clnicas y bioqumicas son heterogneas, por lo tanto el diagnstico y tratamiento de esta entidad es tema de controversias. El estudio de este sndrome comenz en 1935 cuando Stein y Leventhal publicaron la primera descripcin de este fenmeno complejo, caracterizado por mujeres que presentaban amenorrea, hirsutismo, obesidad y apariencia poliqustica de los ovarios. Posteriormente se demostr que las concentraciones de andrgenos de origen ovrico y suprarrenal en suero estaban aumentadas. Un hecho importante en la comprensin de este sndrome fue la demostracin de alteraciones neuroendocrinas, como la mayor secrecin de hormona luteinizante (LH) en relacin con la hormona estimulante del folculo (FSH). As mismo, un progreso notorio en el conocimiento de su fisiopatologa fue la observacin de que las concentraciones de insulina y andrgenos eran directamente proporcionales, lo que gener el concepto de resistencia a la insulina en el sndrome de ovario poliqustico.
II.
MARCO TERICO
A. DEFINICIN
UNMSM - FACULTAD DE MEDICINA - EAPO
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Es el trastorno endocrino ms frecuente entre las mujeres jvenes, con una prevalencia del 6-10%, siendo una de las principales causas de amenorrea e infertilidad
(1)
. Puede ocasionar adems alteraciones metablicas y
cardiovasculares similares a las que definen el sndrome metablico, con el que coincide en presentar resistencia a la insulina como anormalidad metablica central (2). Para su diagnostico, despus de excluirse otras patologas con sntomas similares, han de cumplirse al menos dos de los siguientes criterios: Oligo/anovulacin (clnica de oligoamenorrea o amenorrea) Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico. Ovario poliqustico
Existen diversas teoras sobre su etiopatogenia, aceptndose actualmente que se trata de una alteracin multisistmica endocrino-metablica, multifactorial y polignica compleja, que genera fenotipos clnicos y bioqumicos heterogneos y en la que participan genes que regulan el eje hipotlamo-hipfisis-ovario y de la resistencia a la insulina ocasionando una disregulacion andrognica (3). Hay evidencias de una agregacin familiar y parece seguir un patrn de herencia autosomica dominante; las madres de aproximadamente el 50% de las pacientes tambin lo padecieron (4). Parece ser que las mujeres con SOP existen: Alteracin a nivel del eje hipotlamo-hipfisis-ovario con un aumento de actividad del hipotlamo que produce un mayor nmero de pulsos de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), aumentando as la

hormona luteinizante (LH) y la relacin LH/
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hormona
foliculoestimulante (FSH). Al predominar la LH sobre la FSH se sintetizan preferentemente andrgenos a nivel de ovario. Resistencia a la accin de la insulina a nivel de los tejidos por una alteracin intrnseca a nivel del posreceptor de la insulina, con incapacidad para la utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos, llegando a provocar hiperglucemia (intolerancia a la glucosa/diabetes mellitus) e hiperinsulinismo compensatorio.
Por otra parte en la reunin del consenso de la ESHRE/ASRM, se acepto una definicin perfeccionada de sndrome de ovario poliqustico, que incluye una descripcin de la morfologa del ovario poliqustico. De acuerdo con la literatura disponible, el criterio que satisface la especialidad y la sensibilidad para definir el ovario poliqustico es la presencia de 12 folculos o ms, con 29 mm de dimetro e incremento de volumen ovrico (mayor de 10 cm3). Si se detecta un folculo mayor de 10 mm de dimetro, la bsqueda debe repetirse cuando el ovario este inactivo para calcular el volumen y rea. La presencia de un solo ovario poliqustico es suficiente para el diagnostico. La distribucin de los folculos y la descripcin del estroma no se requieren para el diagnostico. El aumento de la ecogenecidad y el volumen del estroma son especficos para el ovario poliqustico, pero se ha demostrado que la medida del volumen ovrico (o rea) es un buen sustitutivo para la cuantificacin del estroma en la prctica clnica. Una mujer con ovario poliqustico en ausencia de un trastorno de la ovulacin o hiperandrogenismo (ovario poliqustico asintomtico) no debe ser considerada portadora de ovario poliqustico, aunque puede manifestar sntomas con el tiempo, por ejemplo, si aumenta de peso. (5)
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Ovario poliqustico en una imagen de ultrasonido B. CLINICA Su diagnstico en ocasiones es difcil ya que los signos y sntomas de presentacin, que se inician durante la menarquia, son heterogneos y pueden modicarse a lo largo del tiempo. Historia clnica
Alteraciones menstruales: amenorrea (ausencia
de sangrado durante
ms de 6 meses en mujeres en edad frtil)/ oligomenorrea (sangrado que ocurre a intervalos >35 das) o sangrado uterino disfuncional como
manifestacin de la anovulacin crnica. Tambin dismenorrea. Infertilidad por anovulacin (ciclos anovulatorios). Abortos previos: se observ en mujeres con SOP una mayor incidencia de abortos en el primer trimestre; abortos precoces en un 30-40% de los casos (6)
Depresin y ansiedad, afectacin de la autoestima: de presentacin variable, especialmente marcado en la adolescencia (7)
Preguntar por medicacin habitual, estilos de vida y antecedentes familiares de SOP, alopecia, problemas menstruales o infertilidad, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular en mujeres.

Exploracin fsica Signos de hiperandrogenismo peripuberal y/o cutneo: seborrea hirsutismo y/o acn de y/o
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aparicin alopecia
generalmente
andrognica. Sospecharemos SOP ante un acn que se inicia o empeora en la edad adulta o que no responde a los tratamientos habituales. Acn de lnea mandibular y cuello. Sobrepeso u obesidad central: presente en un 30% de los casos. ndice de masa corporal y permetro cintura (valor de riesgo en mujeres si >82 cm.). Acantosis nigricans marcador cutneo de insulinorresistencia e
hiperinsulinemia.
C. CAUSAS (8) La causa del sndrome de ovario poliqustico se desconoce. Sin embargo, el origen gentico se fundamenta en la observacin de que este sndrome es ms frecuente entre las hermanas y madres de estas pacientes. Adems, por los estudios en gemelas, donde se observa mayor correlacin de
sndrome de ovario poliqustico en las monocigticas que en las dicigticas. Se han evaluado mltiples genes relacionados con la produccin de de la
andrgenos, con la funcin de las gonadotropinas, con la accin
insulina y la regulacin de energa. Sin embargo, aunque se han encontrado asociaciones de algunos genes, incluso de regiones especficas y
determinados polimorfismos, con los trastornos clnicos del sndrome de ovario poliqustico, los hallazgos no han sido consistentes en diferentes estudios y en distintas poblaciones.
El componente ambiental del sndrome de ovario estudiado menos. La hiptesis del
poliqustico se ha
desencadenamiento del sndrome de
ovario poliqustico por factores ambientales se basa en el resultado clnico benfico observado por la disminucin en el peso corporal, y en el empeoramiento comnmente visto con el incremento del sobrepeso en estas pacientes.

D. FISIOPATOLOGA (8)
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La alteracin hipotalmica parece consistir en incremento de la frecuencia de los pulsos de secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que genera mayor liberacin de LH pero no de FSH, dando por resultado una disociacin en la relacin de LH/FSH, en una proporcin
mayor a dos. Sin embargo, la disociacin basal de LH/ FSH no siempre puede demostrarse en una sola muestra encontrado en 20 a 40% de de suero porque slo se ha
las pacientes con sndrome de ovario
poliqustico. Por ello, la medicin de gonadotropinas no es til para el diagnstico de sndrome de ovario poliqustico.
La hormona luteinizante estimula, en las clulas de la teca del ovario de las pacientes con sndrome de ovario poliqustico, mayor produccin de la
androstenediona y testosterona. Existe controversia en cuanto a
repercusin de la obesidad en las concentraciones de andrgenos en el sndrome de ovario poliqustico. Se ha observado que la obesidad aumenta las concentraciones de testosterona pero no de androstenediona. Adems, la sntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales es menor y, consecuentemente, aumentan los andrgenos libres. De 20 a 25% de las pacientes con sndrome de ovario poliqustico tienen hiperandrogenemia de origen suprarrenal demostrada por la mayor concentracin de DHEAS.
Del 50 al 75% de las mujeres con sndrome de ovario poliqustico tienen resistencia a la insulina, dependiendo de la sensibilidad del mtodo de
deteccin que se utilice. Las mujeres con sndrome de ovario poliqustico con peso adecuado y con sobrepeso u obesidad tienen resistencia a la insulina; pero es de mayor magnitud cuando se es francamente obesa.
Existen varios mtodos para determinar la resistencia a la insulina; entre los ms sencillos estn los que lo hacen en una sola toma basal, como el ndice glucosa (mg/dL)/insulina (U/mL), en el que un valor menor de se considera indicativo de resistencia a la insulina. Sin embargo, su sensibilidad es baja porque slo detecta resistencia a la insulina en aproximadamente 50% de las pacientes con sndrome de ovario poliqustico. Se han informado
alteraciones en la interaccin de la insulina y su receptor en diversos tejidos, caracterizadas por disminucin en la autofosforilacin de tirosina en el

receptor de insulina
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e incremento de la fosforilacin en serina. Estas
alteraciones no se han encontrado en todas las pacientes con sndrome de ovario poliqustico.
Se ha observado que la insulina estimula, en forma
sinrgica con la
hormona luteinizante, la produccin de andrgenos por las clulas de la teca y la hiperinsulinemia condiciona mayor produccin de andrgenos en mujeres con hiperandrogenismo. Los dos principales componentes
fisiopatolgicos del sndrome de ovario poliqustico, el exceso de hormona luteinizante producto de la disfuncin gonadotrpica y la hiperinsulinemia resultante de la resistencia a la insulina, interaccionan en su funcionamiento y ambos procesos generan hiperandrogenemia.
En las pacientes con sndrome de ovario poliqustico (en comparacin con mujeres control) se observa que: Las concentraciones en suero de adiponectina estn tanto las de leptina son similares. Existe menor expresin del cido ribonucleico mensajero (ARN-m) de adiponectina en el tejido adiposo subcutneo y visceral, mientras que la de leptina slo subcutneo. Existe una relacin inversa de la expresin del ARN-m de adiponectina y leptina en el tejido adiposo subcutneo y visceral con la medicin de estos tejidos por ultrasonido. Existe correlacin entre la expresin de ARN-m de adiponectina y la resistencia a la insulina. es significativamente menor en el tejido adiposo disminuidas en
Estos hallazgos son indicios de la participacin integral en la fisiopatologa del sndrome de ovario poliqustico de la distribucin adiposa abdominal, la resistencia a la insulina, la produccin y expresin disminuidas de
adiponectina en el tejido adiposo visceral y subcutneo.

E. DIAGNSTICO (9)
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Segn los criterios de Rtterdam, el diagnostico de SOP se puede hacer a una mujer con dos de las siguientes tres manifestaciones:
1. Oligoovulacion o anovulacin. 2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo. 3. Ovarios poliqusticos.
Se debe descartar otros trastornos con signos similares, como hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretores de andrgenos o sndrome de Cushing. Los ovarios poliquisticos con funcin ovrica normal y sin hiperandrogenismo no pueden ser considerados SOP sin un estudio exhaustivo. El descarte de la hiperplasia suprarrenal no clsica de deficiencia de 21-hidroxilasa puede hacerse determinando los valores basales matutinos de 17-hidroxiprogesterona, que varan entre 2 y 3.
La evaluacin inicial en las mujeres que presentan oligo/anovulacin pueden tambin incluir la determinacin de FSH y E2 en sangre, de manera de excluir el hipogonadismo hipogonadotropico o la falla ovrica prematura, caracterizada por concentraciones bajas de E2 y altas de FSH. De acuerdo a la clasificacin de la OMS, el SOP es parte de la anovulacin normogonadotropica normoestrogenica. Se debe recordar que la LH se encuentra elevada con frecuencia en estas pacientes. (Tabla 1) TABLA 1. Hormonas en sangre perifrica en el SOP Andrgenos elevados o o o Testosterona ndice andrgeno libre = Tx100/SHBG Androstenediona
Aumento de LH y de relacin LH/FSH o estradiol y estrona libres normales. Leptina alterada Hiperprolactinemia Resistencia a la insulina Disminucin en la concentracin de SHBG

TABLA 2. ALTERACIN ANALTICA DEL SOP
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Al igual que en la sintomatologa, los hallazgos de laboratorio carecen de uniformidad, siendo caracterstica la produccin excesiva de andrgenos. Las limitaciones de definir exceso de andrgenos midiendo niveles de andrgenos circulantes es en parte debido a que en los mtodos de laboratorio no son siempre precisos y tienen gran variabilidad. Se explica que hay mltiples andrgenos que no son considerados, que hay gran variabilidad en la poblacin, que no se ha caracterizado apropiadamente las poblaciones control, ni se ha considerado edad ni ndice de masa corporal para establecer los valores normales. La medida de T libre o el ndice de T libre (andrgeno libre) son los mtodos ms sensibles para determinar hiperandrogenemia. Un pequeo grupo de pacientes con SOP puede tener elevaciones aisladas de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Hay poca informacin sobre la estimacin rutinaria de androstenediona, aunque
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podra estar algo ms elevada en pacientes con hiperplasia adrenal no clsica por deficiencia de la 21-hidroxilasa que en pacientes con SOP. Finalmente, se debe excluir sndromes de resistencia severa a la insulina, el sndrome de Cushing, neoplasias secretoras de andrgenos o empleo de altas dosis de andrgenos exgenos. Las mujeres con SOP obesas comparadas con mujeres con SOP no obesas presentan niveles elevados de insulina, testosterona libre y estrona, pero bajas en SHBG, IGFBPI y normales de LH. Se ha sealado que los tres mejores modelos predictivos para identificar resistencia a la insulina en mujeres con SOP son:
Circunferencia de cintura, junto con aumento de insulina. Triglicridos. Pliegue de piel subescapular.
Las mujeres con SOP muestran un riesgo aumentado de desarrollar diabetes mellitus y/o enfermedad coronaria. La obesidad est presente en un 50% a 60%, ejerciendo probablemente un efecto sinrgico sobre las
manifestaciones del SOP. Debido a ellos, el panel de Rotterdam recomend que se debe evaluar por sndrome metablico a las mujeres con SOP, midiendo la obesidad abdominal, triglicridos, lipoprotenas de alta densidad, hipertensin y glicemia en ayunas y por prueba de tolerancia (TABLA 3). TABLA 3. Criterios de consenso de Rotterdam 2003 para diagnosticar sndrome metablico en mujeres con SOP (3 de 5 califican al sndrome). Factor de riesgo Obesidad abdominal (circunferencia de cintura) Triglicridos Colesterol HDL Presin arterial Glicemia en ayunas y a 2h de prueba tolerancia >88 cm >= 150 mg/dl <50 mg/dl >130/>85 mmhg 110-126 mg/dl y/o 140-199 mg/dl a las 2h Punto de corte
Esto es porque ellas tienen mltiples factores de riesgo para diabetes (riesgo incrementado 3 a 7 veces) obesidad, historia de la diabetes tipo 2-, as como, resistencia a la insulina y disfuncin de la clula beta. Tambin, las
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mujeres con SOP tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, existiendo dislipidemia y marcadores de funcin vascular anormal. Es esencial excluir intolerancia a la glucosa con la prueba respectiva. Hay duda sobre si se debe estudiar insulina, pues su interpretacin es alterada por la obesidad. Algunos investigadores han recomendado calcular el ndice de resistencia a la insulina a partir de los niveles de glucosa e insulina. En resumen, las mujeres con SOP, comparadas con normales, presentan elevaciones de los niveles de testosterona libre, de androstenediona, LH, aumento de la relacin LH/FSH (en un 70% de los casos), estradiol libre, estrona e insulina en ayunas, as como la reduccin de los niveles de SHBG. Algunos estudios han publicado elevaciones significativas de homocistena y acido rico en pacientes con SOP, as como protena C reactiva. Otros anlisis clnicos que se recomienda realizar a una paciente con sospecha de SOP son 17-hidroxiprogesterona, DHEA-S, prolactina, TSH y perfil lipdico. ECOGRAFA
Despus de que los ovarios poliquisticos haban pasado a un segundo plano en el diagnostico del SOP, el consenso de Rotterdam los ha considerado como uno de los criterios diagnsticos del SOP, con suficiente especificidad y sensibilidad.
La ecografa transvaginal es actualmente el mtodo de eleccin para el diagnostico de los ovarios de apariencia poliquistica. Segn los criterios de Rotterdam, en el SOP se determina ovarios agrandados que por lo menos
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contienen 12 folculos cada uno, que miden de 2-9 mm de dimetro y/o con volumen incrementado a 10 ml o ms. Solo se necesita que un ovario llene estos criterios para corresponder a la definicin de ovarios poliquisticos. Se debe omitir a la distribucin de los folculos y el aumento de la ecogenicidad del estroma. Tambin se ha sealado un estroma aumentado en grosor. Sin embargo, estas alteraciones ecogrficas no siempre se acompaan de las caractersticas propias del SOP. Alteraciones similares pueden ser visualizadas en otras patologas, como el dficit parcial de 21-hidroxilasa, hiperprolactinemia, disfuncin tiroidea y periodo perimenarquico. Su significado en mujeres asintomticas es hoy en da un tema de investigacin. Varios investigadores han sealado que los ovarios de apariencia poliquistica alcanzan una prevalencia de hasta 20 25% en las mujeres jvenes, 14% en mujeres que usan anticonceptivos orales; 22% en mujeres menores de 35 aos; y 8% en mujeres de 36 o ms aos. Los ovarios poliqusticos sin anovulacin o hiperandrogenismo no deben ser considerados como SOP. La ecografa ayuda, adems a monitorizar las inducciones de la ovulacin, y se estar atento al sndrome de hiperestimulacion ovrica (SHEO). Para la induccin de la ovulacin, se debe tener una ecografa transvaginal de la fase folicular temprana (das 3-5 del ciclo), incluyendo las mujeres con oligo/amenorrea, luego del sangrado por disrupcin con progestinas. Si hay un folculo dominante mayor de 10 mm o un cuerpo lteo, se repetir la ecografa en el ciclo siguiente. La presencia de un quiste anormal o de asimetra ovrica debe ser investigada. Cuando se encuentra un ovario poliqustico por ecografa, los ovarios al ser estimulados para fertilizacin de alta complejidad se comportan como ovarios en SOP, con mayor riesgo de hiperestimulacion y SHEO. Adems, el ultrasonido demuestra hiperplasia endometrial.
No se justifica el empleo de la laparoscopia plvica, tomografa computarizada y resonancia magntica para diagnosticar solo SOP. La biopsia endometrial y la histeroscopia pueden ser usadas para investigar sangrado uterino sin diagnostico.
13

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SOP
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F. TRATAMIENTO
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El tratamiento del SOP no debe limitarse a tratar el motivo de consulta sino a realizar una intervencin integral de los riesgos de estas mujeres (hipertensin, dislipemia, obesidad, diabetes, alteraciones cardiovasculares, cncer de endometrio, abortos, diabetes gestacional, hipertensin
relacionada al embarazo etc.). Depender de la severidad de los sntomas y del objetivo principal teraputico que persigamos. Estas son las diferentes opciones segn el problema clnico que presenten:
1. Alteraciones metablicas (resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa): El tratamiento del SOP debe acompaarse siempre de consejos sobre estilos saludables de vida (dieta mediterrnea, ejercicio fsico regular, intervenciones para disminuir peso, evitar el sedentarismo y el tabaquismo) con el n de disminuir los factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus [D]. Se necesitan ms ECA para valorar las intervenciones que tratan de lograr prdida de peso en mujeres con SOP (10).
a. Agentes sensibilizadores a la insulina Diversos estudios han propuesto el uso de agentes sensibilizadores a la insulina para el tratamiento de SOP, con el objetivo de reducir la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Los principales son Metformina, Rosiglitazona y Pioglitazona. Son frmacos muy utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNDI). Aunque disminuyen los niveles elevados de glucemia en los diab-ticos, cuando se administra a personas sin diabetes slo disminuyen los niveles de insulina sin modicar la glucemia.
(11)
Metformina [A-D] En una revisin Cochrane
no se encontr
evidencia del efecto de la Metformina sobre el ndice de masa corporal o la relacin cintura-cadera pero s una reduccin signicativa de la insulina en ayunas y una disminucin de la resistencia a la insulina explicada por ser un agente
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sensibilizador, adems de inuir positivamente
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en otros
parmetros del sndrome metablico (presin arterial sistlica y diastlica, colesterol total y colesterol HDL y LDL sin afectar los niveles de TG), produciendo benecios moderados sobre el riesgo cardiovascular. Esto justica su recomendacin como tratamiento de primera lnea en mujeres con SOP. Est contraindicada en presencia de insuciencia renal debido al peligro de acidosis lctica y se asocia con una reduccin en la absorcin de la vitamina B12. Aunque no hay pruebas de que presente efectos teratognicos, debe evitarse su uso durante la gestacin hasta que su seguridad en el primer trimestre se evale totalmente.
(12)
Glitazonas: Una revisin
no encontr ECA con Glitazonas en
el tratamiento de las alteraciones metablicas del SOP. Su utilizacin debe considerarse con cautela y nunca en el embarazo. En mujeres en edad frtil deben tomarse medidas de proteccin anticonceptiva ecaces para evitar el embarazo durante la utilizacin de Glitazonas.
2. Alteraciones menstruales (oligomenorrea y amenorrea) Medidas generales: La prdida de peso y la modicacin de los estilos de vida han demostrado mejorar el patrn menstrual de la mujer Frmacos: Anticonceptivos orales. Para regular el ciclo menstrual en mujeres sin deseo gestacional. Metformina. Un ensayo inform mejoras en el patrn menstrual (resultado signicativo) para la Metformina en el curso de 3 meses comparada con placebo con placebo (11). Rosiglitazona. Demostr ser efectiva, mejorando signicativamente los parmetros de resistencia a la insulina y reduciendo los niveles
(11) (11)
y otro ECA demostr que junto con dieta
baja en caloras redujo la oligomenorrea a los 6 meses comparado
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sricos de LH permitiendo el restablecimiento de los ciclos menstruales normales (12).
3. Anovulacin (Infertilidad y deseo gestacional) Hay pruebas slidas de que las modicaciones en el estilo de vida tienen un efecto benecioso en la reanudacin de la ovulacin. Las pacientes con SOP que sufren infertilidad deben ser derivadas al gineclogo para llevar a cabo tratamiento de fertilidad (induccin de la ovulacin).
a. Frmacos para inducir la ovulacin:
Citrato de Clomifeno sigue siendo el frmaco de primera eleccin. A pesar de ello 20% de las mujeres no logran ovular. En este caso pueden utilizarse gonadotropinas.
Gonadotropinas: o Preparados de hormona estimulante del folculo (FSH): actan directamente sobre el ovario promoviendo el desarrollo folicular. Tanto la FSH urinaria como la FSH recombinante (FSHr) son tiles, aunque para la
induccin de la ovulacin en mujeres con SOP, la FSHr tiene un coste econmico superior (13). o Otras opciones: gonadotropina corinica humana (hCG) y gonadotrona menopusica humana (hMG) Metformina: Efectiva para inducir la ovulacin en mujeres con SOP que buscan quedarse embarazadas; asociada a Clomifeno aumenta la induccin a la ovulacin
(12)
. No se dispone de datos
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relativos a la seguridad del uso de Metformina a largo plazo en mujeres jvenes ni de su seguridad en embarazos tempranos. Tratamiento laparoscpico (electrocauterizacin) de los ovarios: Slo en los casos en que no se logre la ovulacin con tratamiento mdico
4. Manifestaciones dermatolgicas por exceso de andrgenos:
El hirsutismo, acn y otros signos de hiperandrog-nismo pueden ser tratados de formas distintas.
a. Hirsutismo
Tratamiento cosmtico: decoloracin, rasurado -no aumenta la velocidad de crecimiento-, depilacin mecnica (mtodos
depilatorios con crema o locin, cera, electrlisis o lser) que han de ajustarse al coste y a la preferencia de la paciente. No se encontraron ECA sobre la depilacin mecnica en mujeres con hirsutismo asociado con SOP (11)
Antiandrgenos esteroideos. Su estructura es esteroidea y, adems de bloquear el receptor de los andrgenos, poseen otras actividades hormonales. o Acetato de Ciproterona (AC)
(14)
es el antiandrgeno ms
utilizado en Europa. Es muy potente ya que acta inhibiendo la esteroidog-nesis y tambin a nivel perifrico (bloqueo de receptores e inhibicin de la 5-UNMSM - FACULTAD DE MEDICINA - EAPO
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reductasa). En la revisin Cochrane (14) no se evidencia si el AC es menos efectivo sin etinilestradiol, pero si parece que podra ser menos efectivo que el
Ketoconazol y que la Metformina y que
mejorara su
ecacia con uso concomitante de Finasterida. Efectos secundarios: Aumenta el riesgo de
tromboembolismo venoso. Pueden alterarse las pruebas hepticas y debe suspenderse 2 ciclos antes de un embarazo para evitar la feminizacin de un feto masculino. o Espironolactona Antagonista de la aldosterona que tiene actividad gestgena y y disminuye Debido la a sntesis su de
andrgenos
gestgenos.
accin
mineralcorticoidea se utiliza como diurtico para el tratamiento de la hipertensin arterial esencial leve. Existe evidencia de que Espironolactona oral es un tratamiento efectivo para el hirsutismo (15) Antiandrgenos no esteroideos (antiandrgenos puros) o Flutamida Bloquea los receptores andrognicos a nivel perifrico. Frmaco empleado principalmente en el tratamiento del cncer de prstata (nica indicacin aceptada por la legislacin espaola), aunque existe algn ECA en mujeres con hiperandrogenismo en los que parece ser ms efectivo que Finasterida o Espironolactona- ACO en la disminucin de hirsutismo a los 12 meses. Finasterida Inhibidor de la 5--reductasa responsable de convertir la testosterona en dihidrotestosterona. Slo est aprobado en Espaa para el tratamiento de la enfermedad prosttica y para el tratamiento de la alopecia andrognica masculina. Aunque no es ms efectivo que otros regmenes, s tiene menos efectos secundarios. Es teratognico. Anticonceptivos orales. Estrgeno (siempre tiene una actividad antiandrognica): Etinilestradiol combinado con un Gestgeno (slo con accin antiandrognica):
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o
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Acetato de Ciproterona (Etinilestradiol/ Ciproterona) Es un buen tratamiento de primera lnea para el hirsutismo, pese a ser menos efectivo que el Ketoconazol y que la Metformina. Segn algunos ECA los ACO son ecaces para mejorar el hirsutismo a los 6 meses de
tratamiento36 en mujeres sin deseos gestacionales. Pueden usarse solos (en el hirsutismo moderado) o
asociados a otros frmacos, lo que incrementa el xito del tratamiento (existen evidencias de esto en el uso concomitante de AC+etinilestradiol y Finasterida) Acetato de Clormadinona: Es un pregnano como el Acetato de Ciproterona, y como l posee marcadas propiedades
antiandrognicas. Su introduccin en el mercado espaol es muy reciente. Drosperinona: Bloquea los receptores de andrgenos. Posee una actividad antiandrognica tres veces inferior al AC y un efecto diurtico especialmente til en las pacientes con tendencia a ganar peso por retencin hdrica cuando toman otros ACO. Desogestrel Gestodeno Norgestimato
Tambin estos gonanos menos andrognicos pueden ser utilizados con el n de mejorar los sntomas de androgenismo en el SOP. Efectos secundarios potencialmente graves de los ACO: trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, cardiopata
isqumica, ictus y el cncer de mama. Deben ser manejados con sumo cuidado en mujeres con otros factores de riesgo
cardiovascular: tabaquismo, obesidad o en mujeres mayores de 35 aos. En general, los AO actuales contienen menor concentracin de estrgenos y presentan menos efectos secundarios. Ketoconazol: Antifngico con accin inhibidor enzimtica del citocromo P450, con la resultante reduccin en la
esteroidognesis adrenal. Existe una evidencia limitada acerca de su efecto sobre el hirsutismo al cabo de 6 meses
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mostrndose ms efectivo que Acetato de
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Ciproterona-
etinilestradiol en dosis bajas o Espironolactona. Sensibilizadores a la insulina. En el hiperandrogenismo ovrico asociado a hiperinsulinismo, la utilizacin de antiandrgenos no modica los niveles de insulina, en cambio los agentes sensibilizantes de la insulina, como la Metformina y la troglitazona consiguen reducir concomitantemente sus cifras y las de de andrgenos
(16)
. Con la Metformina se observ un
efecto signicativo en la reduccin del hirsutismo (ms efectiva que AC-etinilestradiol)

(11)
pero se ha estudiado un nmero

(12)
insuciente de mujeres (slo 24 pacientes) con SOP e hirsutismo para establecer su ecacia tambin recibieron (en el ensayo las participantes La asociacin de un
Clomifeno).
antiandrgeno a dosis bajas tiene efectos aditivos en la normalizacin crnica (17) b. Acn Antiandrgenos esteroideos o Acetato de Ciproterona: Es til para el tratamiento del acn. El AC a dosis de 2 mg consigue disminuir un 60% las lesiones inamatorias y no inamatorias de acn tras 9 ciclos de tratamiento. En los casos resistentes pueden aadirse 12,5 mg de AC los 10 primeros das del ciclo, con lo que se pueden conseguir curaciones en casi el 100% de los casos. La duracin del tratamiento no est establecida, aunque, tras suspender el mismo, las recidivas son la regla
(18)
del
hirsutismo,
las
alteraciones
endocrinometablicas, la composicin corporal y la anovulacion
Acetato de Clormadinona. Existen estudios en fase III que muestran que es til en el tratamiento del acn, consiguiendo disminuir las lesiones inamatorias y no inamatorias en 54% de casos tras 12 ciclos de tratamiento
(19)
Espironolactona: No existen evidencias sucientes que demuestren que la espironolactona sea un tratamiento efectivo para el acn.(16)
21
2011
Antiandrgenos no esteroideos [D] Los estudios directos sobre su ecacia son escasos. S existen estudios en los que se tratan pacientes con hirsutismo y en los que se observa adems una mejora de las lesiones de acn. En un estudio (20) se comparaba la ecacia entre AC a dosis de 2 mg y 50 mg, frente a Flutamida a dosis de 250 mg y Finasterida 5 mg diarios, en mujeres con acn, concluyendo que no haba diferencias entre AC y Flutamida y que la Finasterida era menos ecaz.
Anticonceptivos orales combinados: Son el tratamiento de eleccin (21) en casos de acn moderado o grave, especialmente si se asocia a otros signos de hiperandrogenismo o a ciclos hormonales irregulares y la mujer no tiene un deseo gestacional. Se ha visto que reducen las lesiones de acn y su gravedad en comparacin a placebo. No hay diferencias signicativas de ecacia entre AC+etinilestradiol y un anticonceptivo que contena dosis secuenciales de desogestrel que contena drosperinona (23).
(22)
. En otro estudio
tampoco se observaron diferencias si se comparaba con un AO
Retinoides. Son efectivos tanto por va tpica como por va oral, por sus efectos comedolticos y antiinamatorios. No existen evidencias especcas en el SOP. Es teratgeno, por lo que los ACO estn indicados junto con Isotretinona cuando se desea un efecto anticonceptivo durante su utilizacin y hasta dos meses despus.
Metformina: No hay evidencias sobre efectos en el acn (12).
III.
DISCUSIN
22
2011
A largo plazo, el sndrome del ovario poliqustico es una enfermedad con efectos adversos mltiples sobre la salud. Es importante tener en cuenta que las pacientes con sndrome de ovario poliqustico tienen ms riesgo de padecer enfermedades crnicas, como: intolerancia a los carbohidratos y diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, hiperlipidemia, alteracin heptica, y cncer de endometrio. Por todos estos riesgos, las pacientes con sndrome de ovario poliqustico deben seguirse a largo plazo. Los clnicos responsables de la atencin de las mujeres jvenes con sndrome del ovario poliqustico que consultan por trastornos menstruales, hirsutismo o esterilidad deben aconsejar muy bien a las pacientes en cuanto al adelgazamiento para reducir el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular. El sndrome de ovario poliqustico se puede prevenir al reconocer a las pacientes que corren riesgos durante la adolescencia, debido a antecedentes familiares, perodos irregulares y obesidad. Es posible evitar el sndrome de ovario polqustico si se controlan adecuadamente las causas de la obesidad, se lleva una dieta especial y se hace ejercicio. Dada la frecuencia con que las mujeres jvenes se presentan al gineclogo, este grupo de clnicos deben ofrecer el mejor consejo y apoyo para sus pacientes.
IV.
CONCLUSIONES
El sndrome de ovario poliqusticos el trastorno endocrino ms frecuente entre las mujeres jvenes, siendo una de las principales causas de amenorrea e infertilidad.
Es posible que el sndrome de ovario poliqusticos se acompae de mayor riesgo a largo plazo de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.
La obesidad, especialmente la de localizacin central, es un determinante importante del riesgo a largo plazo del sndrome de ovario poliqusticos.
Su diagnstico en ocasiones es difcil ya que los signos y sntomas de presentacin, que se inician durante la menarquia, son heterogneos y pueden modicarse a lo largo del tiempo.
El arsenal teraputico farmacolgico con el que se cuenta hasta ahora ha dado buenos resultados en el control de sntomas, y mejora las tasas de embarazos en las mujeres que desean descendencia.
23
2011
La modificacin del estilo de vida con disminucin del peso podra ayudar a prevenir o retardar el comienzo de los efectos adversos en estas pacientes. La reduccin de peso en la paciente obesa frecuentemente logra la correccin de las anomalas de las gonadotrofinas y los esteroides sexuales, lo que conduce algunas veces a la reanudacin espontnea de la ovulacin, y otras veces a una reduccin en las dosis de los agentes inductores de la ovulacin. Tambin se ha visto que mejora la resistencia a la insulina y el perfil lipdico, con la consiguiente disminucin de los riesgos a que estas situaciones conllevan.
V.
BIBLIOGRAFA
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