Alberto Patti TC addominale Esistono numerose indicazioni per eseguire una TC addominale. Solitamente si andranno ad ‘osservare le sezioni trasversali dell’'addome, e pill raramente quelle coronali o sagittali Con i moderni tomografi si possono avere “slice” corporee di 0,5 mm. Come sappiamo in molti casi, quando si esegue una TC, risulta molto utile somministrare al paziente dei mezzi di contrasto, che permettono di osservare lesioni e strutture normalmente non Visibile ad una TC basale. In base alla via di somministrazione del mezzo di contrasto distinguiamo: «Mezzo di contrasto orale: & un mezzo di contrasto liquido che viene fatto bere al paziente prima di eseguire la scansione. | mezzi di contrasto orali possono essere positivi (quando aumentano la densita della struttura che attraversano) o negativi (quando riducono la densita della struttura che attraversano. Owiamente il mezzo di contrasto orale viene somministrato in casi specifici. In un paziente con un trauma addominale non si somministra il mezzo di contrasto orale, in quanto liperdensita delle anse intestinali potrebbe ostacolare la visualizzazione di un blush. E) © Mezzo di contrasto rettale: anche in questo caso il mezzo di contrasto pud essere positivo 0 negativo. © Mezzo di contrasto endovenoso: @ i! mezzo di contrasto pit utilizzato. Esso ci permette di osservare sia le strutture arteriose e venose sia il parenchima dei vari organi addominali (successivamente vedremo come). TC con mezzo di contrasto La TC con mezzo di contrasto viene anche detta CECT (Cotrast Enanched Computer Tomography). In base al tempo trascorso dalla somministrazione del mezzo di contrasto identifichiamo varie fasi di scansione: ‘© Fase basale: @ la fase in cui in mezzo di contrasto non & ancora stato somministrato. La TC in fase basale non @ altro che la TC senza mezzo di contrasto. In questo tipo di TC gli organi addominali presentano tutti piti (© meno la stessa densita, quindi all'immagine gli organi avranno tutti la stessa “tonalita di grigio”. La TC in basale infatti @ indicata per la ricerca di calcoli renali o ureterali, che avendo una componente cal iperdensi in TC e spiccheranno rispetto alle strutture circostanti ‘© Fase arteriosa: consiste in scansioni effettuate a 20-30 secondi dopo la sommi endovenosa del mezzo di contrasto. In tale fase il mezzo di contrasto si trovera principalmente all'interno delle arterie, anche se comincera ad essere assorbito anche da alcuni organi fortemente vascolarizzati (pancreas, milza, intestino e corticale renale). Da questo ‘a saranno razioneAlberto Patti comprendiamo che pid un organo é vascolarizzato dalle arterie e piu facilmente si impregna di mezzo di contrasto. 11 fegato in fase arteriosa non si impregna bene di mezzo di contrasto, perché la sua vascolarizzazione é mista, ed & per il 20% arteriosa (arteria epatica) e per I'80% venosa (vena porta). Dato che in questa fase il mezzo di contrasto si trova solo nelle arterie, e che la vascolarizzazione epatica é solo per il 20% arteriosa, allora il parenchima epatico non avra un buon enanchement. ’epatocarcinoma invece in fase arteriosa si impregna bene di mezzo di contrasto. Questo awiene perché questa neoplasia ha un “viraggio” della vascolarizzazione, che da prevalentemente venosa diventa prevalentemente arteriosa, e come abbiamo detto prima maggiore é la vascolarizzazione arteriosa e maggiore sara I'enanchement dato dal mezzo di contrasto. A causa della maggiore opacizzazione dell’ epatocarcinoma questo spicchers rispetto al parenchima epatico circostante (che sara ipodenso rispetto alla neoplasia). Irene @ un organo estremamente vascolarizzato, che riceve moltissimo sangue arterioso (20% della portata cardiaca). Come mai allora in fase arteriosa questo organo risulta solo Pparzialmente impregnato dal mezzo di contrasto? Questo avviene perché il rene é@ talmente vascolarizzato che bisogna aspettare che arrivi molto sangue prima che il parenchima si impregni completamente di mezzo di contrasto. Le scansioni in fase arteriosa sono particolarmente utili per individuare: lesioni vascolari arteriose, \e neoplasie epatiche e le metastasi epatiche ipervascolarizzate. In un'altra lezione spiegheremo anche che esiste un custom-timing per I'esecuzione della TC con mezzo di contrasto, ossia il macchinario capisce quando il mezzo di contrasto si trova in arteria e comincia a scansionare. Ogni paziente infatti, sia in base alle caratteristiche personali che alla patologia presente, presentera un’emodinamica differente, per cul i flusso del mezzo di contrasto nei vasi sara differente. Per tale motivo il ‘tempo standardizzato di 20-30 secondi potrebbe non risultare ottimale. * Fase venosa portale: consiste scansioni effettuate a 60-80 secondi dopo la somministra: del mezzo di contrasto. In questa fase il mezzo di contrasto si trova principalmente nel sistema venoso. A Portal venous phase ne endovenosaAlberto Patti questo punto tutti gli organi addominali hanno assorbito il mezzo di contrasto (a parte la midollare renale che non @ ancora totalmente opacizzata). La fase venosa portale é utile per evidenziare le metastasi epatiche ipovascolari (come ad esempio la metastasi da carcinoma del colon-retto, che @ la pit! frequente metastasi epatica). * Fase nefrogenica: consiste in scansioni effettuate a 80-100 secondi dopo la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto. In questa fase il mezzo di contrasto impregna sia la corticale che la midollare renale (ed in parte sitrova anche nel sistema caliceale). Questa fase & molto utile infatti per definire la presenza di tumori del rene. Da notare che in questa fase sara presente mezzo di contrasto in vena cava solo sopra lo sbocco delle vene renali. Nella fase di equilibrio invece ci sara mezzo di contrasto per tutta la lunghezza della vena cava ‘© Fase di equilibrio (detta anche fase di wash-out o fase di dismissione): consiste in scansioni effettuate a 6-10 minuti dopo la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto. In questa fase gli organi addominali perdono il mezzo di contrasto che avevano acquisito nelle fasi precedenti, e che si andra a ritrovare principalmente a livello del sistema escretore renale. II termine wash-out infatti sta ad indicare il “lavaggio” degli organi dal mezzo di contrasto. Questa fase infatti é utilizzata per valutare la presenza di anomalie de! tratto urinario (ma viene usata anche per visualizzare alcuni tipi di lesioni epatiche ed i tumori delle vie biliar). Specifichiamo anche che in fase di equilibrio viene evidenziato anche il tessuto fibroso, in quanto questo tessuto, essendo poco vascolarizzato perde pits lentamente il mezzo di contrasto rispetto agli altri tipi di Po Te tessuto (infatti il colangiocarcinoma, cio& Nephrogenic No contrast - kidney/ureteral stones, il tumore delle vie biliari, presenta una arterial calcifications forte componente fibrosa). Arterial 20-30 sec abdomina beeing, oti aneurysm, arterial stenosis/occiusions, A destra é presente una tabella che mostra i hypervascular iver metastases, bencreas tumors principali tipi di lesioni evidenziabili nelle i Portal venous | 60 - 80 sec | screening, hypovascular tver varie fasi della TC con mezzo metastases, abscess formation, enous thrombosis Nephragenic |.80- 100 car} kidney tumors Lidnoy trauma Equilibrium — | 6-10 min | ureteral obstruction or leaks, Jdelayed characterization of liver tunvorsAlberto Patti Di seguito invece mostriamo due immagini TC in fase venosa portale dove vengono evidenzia vari organi addominali (la prima immagine rappresenta una sezione pili craniale rispetto alla seconda): PC one ee Toe econ oa portal vein uct pportal > : ihe eos ne kc) Oc a) Visualizzare la vena porta e le vene sovraepatiche é fondamentale per stabilire la segmentazione epatica, che ora tratteremo per ripasso. Come si vede dall'immagine accanto il fegato 8 suddiviso in 8 segmenti (dove il segmento 1 @ considerato indipendente rispetto agli altri). II lobo destro del fegato @ formato dai segmenti 5, 6, 7 ed 8, mentre il lobo sinistro egmenti 2, 3 e 4 (diviso in subsegmeno 4a e subsegmento 4b). La vena porta divide i segmenti superior (7, 8, dae 2) dai segmenti inferiori (6, 5, 4b e 3). La vena sovraepatica destra divide i segment posteriori (6 e 7) dai segmenti ante & formato di 5 ed 8). La vena sovraepatica media separa i segmenti anteriori (5 ed 8) dal segmento 4. La vena sovraepatica sinistra divide il segmento 4 dai segmenti 2 e 3. Per cui andando ad eseguire una TC, ed andando ad identificare le varie strutture venose de! fegato possiamo fare la suddivisione di tale organo in segmenti (immagine a pagina successiva)Alberto Patti Risonanza magnetica La risonanza magnetica (RM) @ un esame di imaging particolarmente importante in caso di lesioni encefaliche, biliari, delle vie escretrici, pancreatiche e muscolari. €’ di fondamentale importanza nella donna gravida, dove al posto di eseguire una TC (che esporrebbe il feto a radiazioni) si va ad eseguire una RM (che non comporta utilizzo di nessuna radiazione ionizzante). Per quanto riguarda il principio fisico di funzionamento ci sono dei video molto esplicativi su youtube. Per adesso tratto solo i concetti meno chiari. In linea generale ci basta dire che la RM si basa sui principi fisici di eccitazione (guadagno di energia) e rilassamento (perdita di energia). Differenza tra T1 e T2 T1 e T2 sono i due tempi dirilassamento fondamentali al fine di acquisire immagine in RM. In particolare: + T1&il tempo necessario al ripristino del 63% della magnetizzazione longitudinale dopo Vinterruzione della radiofrequenza * T2@il tempo necessario alla perdita della magnetizzazione trasversale (cioé il tempo necessario affinché i movimenti di precessione si desincronizzino). Nota: la frequenza con cui protoni compiono il movimento di precessione é detta frequenza di Larmor. La radiofrequenza che viene somministrata al paziente durante I'esecuzione della RM ha la stessa frequenza della frequenza di Larmor (in questo modo i protoni entrano in risonanza) Intensita dei tessuti in T1 e T2 Ovviamente I'intensitd degli stessi tessuti corporei alla RM sara differente tra un sequenza T1 pesata ed una sequenza 72 pesata. Qui sono mostrate due immagini che riassumono come si presentano i vari tessuti n sequenze T1 e T2 pesate: T1 weighted sequence (black) low SI intermediate SI high SI @ @ O air, calcium, fluid, ligaments/ high-protein tissue fat, blood, cortical bone, muscies/tendons, — (abscess, gadolinium rapidly flowing abdominal organs, complex cysts, (= contrast), blood cartilage synovial fluid) melanin, protein T2 weighted image (black) low SI intermediate SI high ST e@ ®e O ay pepe ers fat fiver, Mid, CSF, cortical bone, tendons, liver, pancreas, Bladder, bile/ rapidly flowing pancreas, "adrenals, muscles, gallbladder, blood adrenals, cartilage cartilage kidneysAlberto Patti Owiamente ci sono molti tessuti che si comportano in modo diverso nelle due sequenze, quello che perd dobbiamo ricordare maggiormente & che I’adipe si presentera iperintenso in T1 ed ipointenso in T2. acqua invece si presenter ipointensa in T1 ed iperintensa in T2. Da notare che il midollo osseo, essendo costituito per una buona parte da grasso risulta iperintenso in T1. Ribadiamo ulteriormente che quando si parla di diagnostica delle vie biliari o delle vie escretrici la risonanza magnetica @ un esame estremamente efficace, in quanto permette di visualizzare molto bene le raccolte fluide e non (in quanto i fluidi si vedono iperintensi in T2).Alberto Patti Traumi toracici chiusi Un trauma toracico consiste in una lesione pil! 0 meno grave nel torace, sia dovuta a colpi {contusione) oppure per ferite penetranti (molto spesso ferite d'arma da fuoco). Nei pazienti traumatizzati @ il terzo evento per frequenza. Esso ha un rischio di morte elevato (circa il 10%, causato dal danneggiamento di organi estremamente importanti come cuore, aorta e polmoni) ed aumenta il rischio di morte nei pazienti politraumatizzati II trauma toracico é causato in 2/3 dei casi da incidenti automobilistici, ed in 1/3 dei casi da cadute © traumi da oggetti smussi. In caso di trauma toracico le principali indagini strumentali sono la radiografia e la TC (gold standard del paziente traumatizzato). La TC & fondamentale in tutti i casi di emergenza da pronto soccorso, in quanto ha il miglior rapporto qualita/tempo di esecuzione. Tipi di trauma toracico | principali tipi ‘* Traumi dello spazio pleurico : pneumotorace ed emotorace. ‘© Traumi del polmone: contusione, lacerazione ed erniazione. ‘+ Traumi delle vie aeree: lacerazione bronchiale/tracheale ed effetto macklin. © Traumi dell’esofago. © Traumi cardiaci: emopericardio, pneumopericardio. * Traumi vascolari: traumi di aorta toracica, arteria mammaria e TSA. i trauma toracico sono: © Traumi del diaframma. ‘* Traumi della parete toracica (intesa come struttura muscolo scheletrica): frattura costale, volet costale, fratture dello sterno, frattura della scapola e frattura sterno-clavicolare. Traumi dello spazio pleurico Il principale risultato del trauma dello spazio pleurico é lo pneumotorace (PNX). Esso si definisce come la presenza di aria all'interno dello spazio pleurico. €’ causato dalla rottura degli alveoli (con © senza frattura delle coste). Pud essere causato anche dalla lacerazione della parete toracica (e quindi della pleura parietale), ma in quel caso si parlerebbe di traumi toracici aperti. La diagnosi di PNX si awale di: © = Radiografia: circa il 10-15% dei casi di PNX non sono visibili alla radiografia, ma sono visibili alla TC. A causa del trauma la radiografia potra essere eseguita solo con il paziente supino {quindi con molte limitazioni rispetto all’Rx con paziente in ortostatismo). Allimmagine radiografica andremo a notare: 1. Deep sulcus sign (aspetto profondo del seno pleurico laterale): quando il paziente @ supino la posizione piu declive dello spazio pleurico @ il seno [eostofrenico. Per tale motivo quando é presente aria nello spazio pleurico questa si andra a posizionare nel seno costo-frenico. Quindiall’RxAlberto Patti andremo ad osservare un seno costo-frenico molto profondo (cioé che si allunga molto verso V'addome) e 'assenza di trama polmonare allinterno del seno stesso. Ricordiamo che spesso @ utile confrontare il seno costo-frenico sospetto con quello controlaterale. II deep sulcu sign @ molto importante soprattutto per i bambini, in quanto questi possono fare gli esami radiografici solo da supini (ed il deep sulcus sign @ un segno che compare solo in posizione supina). Iperluminosita della parete toracica e dei quadranti superiori dell’addome. Segno del doppio diaframma. Demarcazione netta dei profili diaframmatici: si manifesta perché si va ad interporre aria tra il polmone ed il diaframma, rendendo i confini diaframmatici molto pits defini © TC: @ il gold standard della diagnostica del PNX nel paziente traumatizzato. Permette di osservare I'aria (che sara ipodensa) che si interpone tra il polmone ¢ la parete toracica Oltre allo pneumotorace classico esiste anche lo pneumotorace iperteso. In questo caso l’aria presente nello spazio pleurico @ ad alta pressione, e va a comprimere il polmone. | principali segni del PNX iperteso (sia all’Rx che alla Tc) sono: ‘* Sbandamento mediastinico verso il lato opposto (che compromette il ritorno venoso al cuore). * Polmone omolaterale collassato: Varia che preme sul polmone crea, oltre al collasso, una sorta di “atelettasia” (quindi un addensamento) della regione compressa ‘+ Inversione delemidiaframma omolaterale: la convessita superiore del diaframma si trasforma in concavita. ‘© Parete toracica omolaterale iperesapansa. Un altro risultato del trauma dello spazio pleurico @ 'emotorace, ossia la presenza di sangue all'interno dello spazio pleurico. Nella maggior parte dei casi I'emotorace & causato dalla rottura dei vasi intercostali (ma pud essere causato anche da traumi dell’aorta, del polmone, o addirittura da traumi di organi addominali come fegato e milza, nel caso in cui vi sia una concomitante rottura del diaframma). Si parla di emotorace massivo quando il volume di sangue intrapleurico supera il litro e compaiono i segni di ipotensione e shock La diagnosi di emotoraci va fatta con la TC (alla radiografia non si distingue un emotorace da un versamento pleurico). Grazie alla TC infatti @ possibile distinguere un liquido semplice (che avra una densita di circa 20 HU) dal sangue (che ha una densita di circa 35-70 HU, e quindi é pid denso del liquido semplice). Traumi del polmone Tra i vari traumi del polmone i principali sono la contusione, la lacerazione e l'erniazione. La contusione polmonare & la pitt comune lesione da trauma toracico chiuso. Essa rappresenta una lesione traumatica degli alveoli con emorragia in assenza di una significativa rottura alveolare (quindi gli alveoli si riempiono di sangue, ma non si rompono, ed in questo odo aumentano la densita polmonare agli esami radiografici). Solitamente compare nel sito d’impatto oppure nella porzione del polmone opposta al sito di impatto (lesione da contraccolpo). Agli esami strumentaliAlberto Patti si presenta come opacita irregolare non segmentale a contorni maldefiniti con sottile risparmio subpleurico. Solitamente nella TC le aree di contusione compaiono immediatamente dopo trauma _mentre all’ Rx compaiono dopo circa 6 ore. In caso contrario la diagnosi si orienta verso altre cause (come polmonite da aspirazione o embolia adiposa). La lacerazione polmonare @ un'interruzione del parenchima polmonare che esita nella formazione di una cavita. A causa della normale elasticita del polmone, il tessuto polmonare che circonda la lacerazione si retrae. Questo @ il motivo per cui alla TC si presenta come una lesione circolare/ovalare a differenza della forma ne quando presente in altri organ In base al contenuto della cavitd distinguiamo: © Pneumatocele. eare della lacera © Ematocele. * Ematopneumocele. immagine accanto mostra uno pneumoematocele. Esistono 4 tipi di lacerazione polmonare: 1. Tipo 1: lacerazione da compressione e rottura del parenchima. 2. Tipo 2: lacerazione da compressione e taglio del parenchima. 3. Tipo 3: lacerazione da penetrazione di una costa. 4. Tipo 4: lacerazione associata ad un’adesione. manifesta in caso di adesioni pleuropolmonari, che al momento dell'impatto trazionano il parenchima, lacerandolo. La lacerazione polmonare guarisce pit: lentamente rispetto alla contusione polmonare e pud permanere per diversi mesi. Nella fase acuta, la lacerazione & spesso circondata da una contusione € per questo non @ visibili alla radiologia convenzionale. Ma, come per la contusione, pud essere precocemente diagnosticata alla TC. Verniazione polmonare consiste nella fuoriuscita % del parenchima polmonare rivestito dalla pleura y attraverso un’apertura traumatica della parete _—F c b toracica. Attenzione: in caso di erniazione del | polmone non c’é rottura della pleura, perché se ci e fosse si manifesterebbe lo pneumotorace, che porta alla retrazione del polmone er Essa si associa frequentemente a frattura costale. Dato che peggiora in caso di ricorso a ventilazione to.Alberto Patti a pressione positiva, i pazienti devono essere trattati prima di essere sottoposti ad intubazione e anestesia generale. Traumi delle vie aeree Le principali lesioni alle vie aeree causate da trauma toracico chiuso sono la lacerazione tracheale ¢ la lacerazione bronchiale. Le lesioni tracheobronchiali sono rare nella pratica clinica perché molti pazienti muoiono prima di giungere al PS a causa delle lesioni a carico di altre strutture vitali, di PNX, emorragia ed insufficienza respiratoria. Solitamente si localizzano entro 2,5 cm dalla carena (biforcazione tracheale), Le cause sono riconducibili a ‘© Compressione delle vie aeree tra lo sterno e la colonna vertebrale ‘* Elevata pressione intratoracica a glottide chiusa. Le principali complicanze delle lesioni tracheobronchiali sono: polmoniti, bronchiectasie, ascesso ed enfisema. la lacerazione bronchiale @ pitt comune di quella tracheale. Essa causa pneumotorace o pneumomediastino. La persistenza di PNX nonostante il posizionamento di drenaggio toracico dovrebbe far pensare ad una possibile lesione bronchiale. In caso di lacerazione bronchiale completa si ha un segno radiologico caratteristico: il fallen lung sing (segno del polmone caduto). Questo segno consiste nel “distacco” del polmone dal bronco e nella sua “caduta” in cavita toracica. Quando il polmone “cade”, a causa della forza di gravit si porta postero-lateralmente nella gabbia toracica (il paziente & supino). F- f La lacerazione tracheale @ solitamente verticale e longitudinale e si localiza nella giunzi ne tra la porzione cartilaginea e membranosa della trachea. Essa si associa frequentemente ad enfisema Sottocutaneo cervicale e pneumomediastino.. Nei pazienti intubati, si pud riscontrare una sovradistenzione 0 erniazione del pallone endotracheale se questo si localizza a livello della lacerazione.Alberto Patti La diagnosi suggerita dalla TC deve essere confermata dalla broncoscopia. Uimmagine —accanto— mostra__—una lacerazione tracheale a livello della porzione posterolaterale destra della trachea (freccia nera), a cui & associato uno pneumomediastino (frecce bianche). Nota: Veffetto Maklin Con effetto Macklin si definisce la rottura traumatica alveolare (lacerazione polmonare) con dissezione dell’aria_ lungo i fasci_ broncovascolari del polmone, con formazione di pneumomediastino. In pratica quando c’é una lacerazione polmonare aria si porta dagli alveoli verso i vasi sanguigni che li circondano. L’aria (infiltrandosi nell’interstizio) risale i vasi portandosi verso ilo polmonare. Una volta raggiunto ilo I'aria si riversa nel mediastino, causando lo pneumomediastino. Radiologicamente, all'esame TC, l'effetto Maklin @ caratterizzato da piccole “air lucencies” (lucenze d’aria), contigue ai vasi polmonari o al decorso dei bronchi. Quindi, per poter fare diagnosi di effetto Macklin, & necessario che sull'immagine TC sia chiaramente identificabile una piccola raccolta di aria intorno alle strutture bronchiali o vascolari, in modo da configurare la presenza di un enfisema polmonare intersti Traumi dell’esofago | traumi chiusi dell’esofago sono rari in quanto tale struttura @ ben protetta nel mediastino. La maggior parte delle lesioni esofagee derivano dai traumi penetranti. La TC pud evidenziare i segni indiretti di perforazione esofagea: ‘© Pneumomediastino. © Mediastinite. ‘© Idropneumotorace. © Fuoriuscita de! mezzo di contrasto orale nel mediastino o nello spazio pleurico. Traumi cardiaci | traumi cardiaci da impatto sono spesso associati ad incidenti stradali. | traumi cardiaci sono i pi letali tra i traumi toracici. II paziente presentera alterazioni all ECG ed elevazione degli enzimi cardiaci. Alla TC sara possibile rilevare: ‘© Emopericardio: & \'evenienza pill frequente fra quelle elencate. Grazie alla TC sara possibile distinguere un emopericardio da un versamento pericardico, grazie alla differenza di densita tra pericardio e liquido semplice. Owviamente se I'emopericardio & particolarmente importante si pud venire a manifestare un tamponamento cardiaco. ‘© Pneumopericardio: si manifesta in caso di rottura del pericardio con concomitante presenza di uno pneumomediastino. Pneumopericardio ed emopericardio possono essere presenti contemporaneamente. ‘* Extravasazione de! mezzo di contrato nel pericardio o nel mediastino.Alberto Patti © Erniazione del cuore. In caso di trauma cardiaco si pud presentare anche un trauma del pericardio. | traumi del pericardio possono derivare da trauma diretto o indiretto (da aumento della pressione intraddominale). La lesione pud estendersi per pochi mm o per lintera lunghezza del pericardio. Una lesione di grandi dimensioni pud essere associate ad erniazione del cuore che pud causare disfunzione cardiaca e morte. Le localizzazioni pi frequenti della lacerazione pericardica sono a sinistra (parallelamente al decorso del nervo frenico) e sulla faccia diaframmatica del pericardio. Traumi vascolari | principali traumi vascolari causati da trauma chiuso del torace sono: lesioni dell’ aorta toracica, lesioni dell’arteria mammaria interna ¢ lesioni dei tronchi sovra-aortici. Le lesi vascolari sono dovute a decelerazioni rapide che causano una trazione a livello delle zone di fissita delle arterie (come ad esempio il legamento venoso nel caso dell'aorta toracica). Queste trazioni determinano lesioni dell’intima che possono evolvere in lesioni a tutto spessore. Quello che per il professore é il legamento venoso in realta & detto legamento arterioso, che si viene a formare per l’obliterazione del dotto arterioso di Botallo. Le lesioni dell’aorta toracica sono spesso fatali. Le cause sono spesso riconducibili ad incidenti con veicali a due ruote. Circa I'85-90% dei pazienti muoiono prima di raggiungere l'ospedale e circa il 50% di quelli che sopravvivono muoiono durante una settimana se non sottoposti a terapia adeguata Le localizzazioni_ delle lesioni dell'aorta toracica in ordine di frequenza sono: ‘* Lesione del tratto prossimale dell'aorta discendente (istmo aortico): questa lesione @ la pit frequente perché @ associata alla trazione causata dal legamento venoso, che si trova nella porzione mediale a livello dell'istmo aortico (punto di passaggio tra arco aortico ed aorta discendente). ‘* Lesione deli’arco aortico. © Lesione del tratto distale dell’aorta discendente a livello dello hiatus aortico. | traumi dell’aorta toraci sono spesso accompagnati da ematoma periaortico riconducibile a sanguinamento di piccolo vasi venosi o da vasa vasorum della stessa aorta. Alla radiografia del torace saranno evidenziabili 3D TC) che mostrano uno alterazioni del_ profilo teen mediastinico. La TC @ senza dubbio I'esame di scelta, che permette di evidenziare: Vematoma periaortico, pseudoaneurismi, flap intimale o extravasazione del mezzo di contrasto. dell’ arteria succlavia, con freccia in a). Sezioni (rispettivamente assiale € (freccia) distalmente all’ origine ematoma periaortico (punte diAlberto Patti Nota: differenza tra aneurisma e pseudoaneurisma Un aneurisma @ una dilatazione di un segmento vascolare che deve essere superiore al 50% del normale diametro dell‘arteria (o anche superiore ad 1/3 secondo il professore). Se la dilatazione & inferiore a tale valore allora si parla di ectasia. Uno pseudoaneurisma, noto anche come un falso aneurisma, & una raccolta di sangue che si forma tra i due strati esterni di una arteria, la tonaca muscolare e la tonaca awentizia. Di solito causato da una lesione al vaso. Secondo il professore per parlare di pseudoaneurisma ci deve essere la lacerazione di almeno una tonaca vascolare, ma possono essere lacerate anche tutte e tre le tonache contemporaneamente. Uarteria toracica interna, chiamata anche arteria mammaria é un'arteria che prende origine dal lato inferiore dalla arteria succlavia. Discende posteriormente alla parete anteriore del torace decorre in senso cranio-caudale a circa 25mm dal margine dello sterno. A livello del sesto spazio intercostale si divide in due rami terminali (arteria muscolofrenica. e __epigastrica superiore). Vemorragia dell'arteria._mammaria pud determinare compressione del _ventricolo destro. Alla radiografia si va ad evidenziare un‘ombra cardiaca ingrandita verso destra, ed in alcuni casi anche un emotorace. Alla TC sara possibile evidenziare un ematoma al mediastino anteriore (frecce nere) ed il sanguinamento attivo (evidenziabile con l'extravasazione del mezzo di contrasto, frecce bianche). Il trattamento di questo tipo morragia consiste nell’ embolizzazione dell’arteria mammaria. Le lesioni dei tronchi sovraortici includono: ‘© Occlusione. © Dissezione. © Pseudoaneurismi. ‘© Extravasazione del mezzo di contrasto. Le lesioni deli'arteria carotide possono determinare deficit neurologici (stroke). Questo pud awenire o perché il flap intimale va ad occludere le diramazioni della carotide, o perché si vengono a creare dei flussi turbolenti che favoriscono la formazione di Nei pazienti con trauma dell’aorta toracica é importante lidentificazione di eventuali lesioni dei tronchi sovraortici, in quanto essa condiziona I'approccio chirurgico. Infatti in caso di lesione isolate dell'aorta toracica l'approccio sara posterolaterale, mentre in caso di disordini combinati si preferisce la sternotomia mediana. rombi.Alberto Patti Traumi del diaframma | traumi del diaframma sono lesioni causate da un improwiso aumento della pressione intraddominale o intratoracica contro un diaframma immobile. Ad esempio in caso di incidente si ha una improwvisa inspirazione, seguita immediatamente dall'impatto che aumenta fortemente la pressione addominale. |! diaframma quindi si oppone alla pressione addominale e si rompe. Le lesioni sono di grandi dimensioni ed interessano soprattutto l'emidiaframma posterolaterale a livello della fusione embriologica del diaframma. U'emidiaframma di sinistra & maggiormente interessato rispetto a quello di destra, a causa dell effetto protettivo del fegato. La lesione diaframmatica pud causare |’erniazione dei visceri addominali con il rischio di incarceramento, strangolamento o perforazione intestinale. I! fegato, il piccolo intestine e Vintestino crasso possono erniare attraverso una lesione dell’emidiaframma destro. Lo stomaco, i piccolo intestino, I'intestino crasso o la milza possono erniare attraverso una lesione dell'emidiaframma sinistro. Alla radiografia sara possibile evidenziare anomalie del profilo toracico (ad esempio in caso di rottura del diaframma di sinistra si nota un’elevazione dello stesso emidiaframma).. Alla TC sara possibile evidenziare 2 segni caratteri * ll segno del _—_collare: strozzamento del viscere a livello della porta erniaria. Il segno “dependent viscera”: alla TC sagittale il profilo del diaframma non & apprezzabile posteriormente perché i visceri erniati si sono adagiati sulla Parete toracica _posteriore {impedendo quindi la corretta Visione del diaframma), Traumi della parete toracica Le lesioni della parete toracica sono frequenti e derivano da incidenti di motoveicoli, cadute lesioni da oggetti a punta smussa. | traumi della parete toracica includono: * Contusione della parete. + Ematoma della parete toracica o nello spazio extrapleurico. © Fratture: 1. Frattura costale. Volet costal) Frattura dello sterno. Frattura scapolare. Frattura sternoclavicolare. yaen Le fratture costali sono le pits comuni lesioni scheletriche traumatiche (50%) e si distinguono * Fratture costali semplici: raramente pericolose per la vita.Alberto Patti ‘* Fratture costali multiple o bilaterali. Spesso le fratture costali sono la manifestazione evidente di possibili lesioni toraciche e addominali non visibil. In base alla localizzazione, possono essere associate a lesioni di organi e strutture vascolari e nervosa. Le fratture delle coste I, Il e Ill possono causare lesioni del plesso brachiale o della succlavia. Generalmente queste coste sono protette da scapola, clavicola e muscoli. Solo traumi ad elevata energia possono causarne la frattura Le fratture delle ultime 3 coste invece provocano lesioni di fegato, milza, reni e polmone In caso di frattura costale i rischi maggiori per il paziente sono I'emotorace ed il PNX. La TC ha una maggiore sensibilita rispetto all’RX torace e consente di identificare il numero e la localizzazione delle fratture e I'eventuale presenza di lesioni associate. Normalmente le fratture costali non si trattano. Si consiglia il riposo del paziente in modo da evitare le escursioni toraciche ed il conseguente movimento dei frammenti ossei (che potrebbe lacerar la pleura e portare ad emotorace o PNX) II volet costale & la presenza di 3 0 pili coste contigue fratturate in 2 0 pitt punti. Tali fratture determinano la formazione di un lembo costale mobile che esegue un movimento paradosso (opposto) rispetto a quello compiuto dal resto del torace durante la respirazione spontanea. Il volet costale & quindi visibile alle semplice ispezione clinica e le indagini strumentali (RX e TC) consentono di riconoscere eventuali_ lesioni intratoraciche associate. Vimmagine accanto mostra una ricostruzione in volume- rendering di una TC (una tecnica che permette di elaborare immagini 3D a partire da numerose immagini 2D). Normalmente il volume-rendering si usa per le strutture ossee o vascolari Le fratture dello sterno derivano da traumi da decelerazione oppure da traumi diretti nella parete toracica anteriore. Si localizzano in genere a livello del corpo e del manubrio. Possono essere isolate 0 associate a concomitant lesioni cardiache e spinali. L'indagine strumentale d’elezione & la TC soprattutto nelle sue sezioni sagittali. le fratture della scapola sono poco comuni e causate da incidenti tra motoveicoli e cadute dall’alto. Spesso si associano a: PNX, emotorace, lesioni polmonari e spinali. 'RX del torace nonAlberto Patti consente una visione ottimale delle fratture scapolari. La TC fornisce informazioni sull’estensione intra-articolare delle fratture. Le fratture sterno-clavicolari possono essere distinte in : * Fratture sterno-clavicolari posteriori: sono pitt gravi in quanto associate a lesioni dei vasi mediastinici, della trachea e dell’esofago. L'RX torace spesso non consente una visualizzazione ottimale. L’esame d’elezione @ la TC con mezzo di contrasto, esame che conferma la diagnosi e mostra eventuali lesioni delle strutture vascolari. © Fratture sterno-clavicolari anteriori: sono evidenti alla palpazione ed hanno un decorso tipicamente benigno.Alberto Patti Sindromi aortiche acute Come abbiamo gia detto quando un paziente arriva in PS con dolore toracico bisogna immediatamente pensare a tre possibili cause: coronaropatia, embolia polmonare e dissezione aortica. In realta al posto di dissezione aortica dovremo parlare di sindrome aortica acuta Le sindromi aortiche acute sono: ‘* Dissezione aortica acuta. © Ulcera aterosclerotica penetrante. ‘© Ematoma intramurale. * Rottura di aneurisma. © Aneurisma infiammatorio. Quando si parla di sindrome aortica acuta si intende una delle prime tre patologie menzionate, perché sono tra loro strettamente correlate. Ad esempio |’ulcera aterosclerotica penetrante pud portare sia alla formazione dell’ematoma intramurale che alla dissezione aortica acuta. Dissezione aortica acuta La dissezione aortica acuta @ la pill comune emergenza interessante l'aorta, e consiste nella separazione longitudinale della parete aortica tra l'intima e l'awentizia causata dall’ingresso e Circolazione del sangue nella tonaca media. Quindi in sequenza abbiamo: 1. Lacerazione delfintima e della tonaca media, con formazione del flap intimale. Specifichiamo che il flap intimale sara formato dalf'intima e dalla parte interna della tonaca media (e non & formato solo dall’intima, come si é soliti pensare). 2. Splitting della tonaca media con formazione di un lume falso, separato dal Classification of aortic dissection lume vero grazie al flap intimale. Esistono vari tipi di dissezione aortica, che sono suddivisi secondo la classificazione di Stanford in: © Dissezione aortica di tipo A: @ in assoluto la pid grave (perché sono presenti le coronarie ed i tronchi sovraortici) € coinvolge l'aorta ascendente, a cui pud essere associato un coinvolgimento dell’arco aortico. Percentage) 60% 10-15% | 25-80% Type DeBakey! | DeBakey it | DeBakey il Stanford B Stanford A (Proximal) (Clea)Alberto Patti * Dissezione aortica di tipo B: é la meno grave e coinvolge I'aorta discendente. pl incipali fattori di rischio della dissezione aortica sono: Ipertensione arteriosa: € il fattore di rischio pit frequente della dissezione arteriosa. © Shear stress: sollecitazione provocata dallo scorrimento del sangue sulle pareti dei vasi sanguigni. Si divide in: 1. Shear stress positivo: quando é presente un flusso lamellare |’endotelio viene stimolato a produrre sostanze anti-trombotiche. 2. Shear stress negativo: quando é presente un flusso turbolento I’endotelio viene stimolato @ produrre sostanze pro-trombotiche. Lo shear stress negativo si viene a formare soprattutto a livello delle biforcazioni arteriose (dove é presente un flusso turbolento). Le aree di maggiore stress idraulico dell’aorta sono la parete laterale destra dell’aorta ascendente e l'istmo aortico (in prossimita del legamento arterioso). * Ematoma intramurale ed ulcera penetrante: possono portare alla rottura dell’intima ed alla dissecazione. | principali sintomi da dissezione aortica sono: © Dalore Toradiea acuto ¢ trafittivo: sintomo assolutamente aspecifico che non ci permette di differenziare le tre patologie della sindrome aortica acuta, + Sintomi da ridotta perfusione per ostruzione dei collaterali. © Sincope in assenza di dolore toracico 0 i assenza di sintomi neurologici (20% dei pazienti). * Dolore addominale: @ causato dalla progressione dello scollamento intimale verso |’sorta addominale. La diagnosi di dissezione aortica @ effettuata con una TC. E’ necessaria la somministrazione di mezzo di contrasto, altrimenti non sara possibile la visione del flap intimale. | reperti TC che andremo a visionare sono: * Flap intimale: visibile come una banderella di ipodensita all’interno del mezzo. vasale. contrasto * Invaginazione dell'intima con aspetto a “wind sock” ‘© Segno del Mercedes-Benz: & un segno raro che compare in caso di dissezione a tre lumi In caso di dissecazione aortica la TC oltre a farci fare diagnosi, ci permette anche di differenziare il lume vero da quello falso. Questo é possibile andando ad attenzionare alcune caratteristiche: 1. Lacontinuita del lume vero con l'aorta dissecata. 2. II calibro dei lumi: il lume vero ha solitamente un diametro minore petto a quello falso. Questo awiene perché il falso lume ha una pressione interna maggiore rispetto al vero lume. Quest’ ultimo infatti a valle sara libero e potra scaricare il sangue, mentre il lume falso @ a fondo cieco e non pud scaricare il sangue. 3. Beak sign (segno del becco): cuneo di ematoma che si forma sotto I'intima e crea la strada per la propagazione del falso lume.Alberto Patti 4. Cob-web sign (segno della ragnatela): presenza di residui della tonaca media sotto la tonaca intima. II lume dove @ presente il cob-web sign @ il falso lume. 5. Calcificazioni: il lume in cui sono presenti le calcificazioni sara il falso lume, perché i processi calcifici avvengono solo a livello della tonaca media {I trattamento di una dissezione aortica di tipo A @ la sostituzione dell’aorta ascendente in modo da chiudere la breccia intimale. Nel caso di dissezione aortica di tipo B si effettua una terapia anti- ipertensiva. Le indicazioni per il trattamento chirurgico o interventistico in emergenza nelle dissezioni di tipo B sono: Rottura aortica: @ favorita dal fatto che la parete dell’arteria @ indebolita. ‘© Ischemia mesenterica, renale o degli arti posizionamento di uno stent. inferior: in questo caso si procede con © Embolizzazione distale. ‘* Ipertensione non responsiva * Dolore persistente. ‘© Instabilita emodinamica. ‘* Aorta discendente con diametro maggiore di 6 cm. ‘* Scarsa perfusione dell’aorta toracoaddominale. Nota: ostruzione statica e dinamica Come sappiamo in caso di dissezione arteriosa si possono venire a creare delle ostruzione dei vasi collaterali o terminali. Specifichiamo perd che quando un vaso collaterale origina totalmente dal falso lume raramente si hanno fenomeni ischemi Le ostruzioni causate dalla dissezione possono essere: ‘© Ostruzioni statiche: si manifesta quando la dissezione ed il flap intimale si incrociano a livello della collaterale. Si tratta con posizionamento di stent. © Ostruzioni dinamich prolassato. Si tratta con fenestrazione del flap in modo da ridurre la pressione del falso lume. In tale modo diminuisce il diametro del falso lume ed il flap intimale non va pitt a ricoprire i foro della collaterale. : si manifesta quando origine della collaterale viene coperta dal flap Ematoma intramurale Uematoma intramurale aortico é un ematoma che si viene a formare a causa della rottura dei vasa-vasorum che nutrono la tonaca mediae [77] |) formazione di un ematoma intramediale con intima e lamina elastica interna intatte. E’ una entita clinica controversa, in quanto secondo alcuni autori (ed anche secondo il professore) @ una variante della dissezione aortica senza la lacerazione intimale, mentreAlberto Patti secondo altri autori é il precursore della dissezione. La classificazione dell’ematoma intramurale segue la classificazione di Stanford. Quindi si hanno ematomi ditipo A (aorta ascendete ed arco aortico) ed ematomi di tipo B (aorta discendente). Come per la dissezione aortica il principale fattore di rischio per I'ematoma intramurale @ Vipertensione, che potrebbe causare il sanguinamento spontaneo dei vasa-vasorum. U’ematoma intramurale pud essere: ‘© Primario: solitamente si manifesta in pazienti ipertesi (che possono avere rottura spontanea dei vasa vasorum). © Secondario: si pud manifestare secondariamente a trauma chiuso del torace, o ad ulcera aterosclerotica penetrante. La diagnosi di ematoma intramurale si effettua con la TC in basale. Al contrario della dissecazione arteriosa, in questo caso non abbiamo bisogno di mezzo di contrasto, in quanto l'ematoma sara distinguibile da lume arterioso in quanto & pi! denso rispetto al sangue fluido. Se andassimo a somministrare il mezzo di contrasto non saremmo pill in grado di fare diagnosi, in quanto I’mdc si andrebbe a localizzare sia nel lume arterioso che a livello dell’ematoma (per mezzo dei vasa vasorum), annullando la differenza di densita che ci permette di fare diagnosi, Per quanto riguarda il trattamento: in caso di ematoma intramural di tipo A & consigliato Vintervento chirurgico, mentre per il tipo B & consigliato il trattamento medico con anti-ipertensivi ¢ follow-up del paziente. Ulcera aortica penetrante Uulcera aortica penetrante si forma a partire da una lesione ateromasica confinata alla tonaca intima. Dalla lesione aterosclerotica si forma un'ulcerazione profonda con lesione della tonaca intima e della lamina elastica interna. Attraverso la lesione della lamina elastica il sangue penetra nella tonaca media, con formazione di un ematoma intramurale. A causa della lesione della tonaca intima si pud avere anche una dissezione arteriosa. — vim woe ‘ima — > a Me QQ BS ——— Avett a —— Aortic atheroma Plaque ulceration Intimal plaque ulceration Medial hematoma Adventitial —-Transmural rupture false aneurysmAlberto Patti Quindi 'ulcera penetrante pud facilmente evolvere nelle altre due patologie della sindrome aortica acuta (cio® I'ematoma intramurale ¢ la dissezione aortica). II principale fattore di rischio per I'ulcera penetrante & I'aterosclerosi (mentre per l'ematoma intramurale e la dissezione aortica il principale fattore di rischio & I'ipertensione arteriosa). La diagnosi di ulcera penetrante si fa con la TC con mezzo di contrasto. In particolare sara possibile evidenziare la placca come un difetto di riempimento dell’aorta da parte del mezzo di contrasto. Al contrario di una placca normale perd la placa ulcerata non ha un margine uniforme, ma ha un margine frastagliato (che indica la penetrazione de! mezzo di contrasto all'interno dell'ulcera). Q>.. Nell'immagine sopra @ visibile una TC in basale (a si Specifichiamo che spesso le placche ateromasiche possono presentarsi ulcerate, senza che perd sia presente sintomatologia nel paziente. Questo ci fa capire che per parlare di sindrome aortica acuta da ulcera aterosclerotica penetrante non basta solo il segno radiologico, ma é anche inistra) e con mezzo di contrasto (a destra). necessario che il paziente sia sintomatico.Alberto Patti Traumi addominali | traumi sono la principale causa di morte sotto i 40 anni, Di tutti i decessi traumatic, il trauma addominale é responsabile del 10% Al giorno d’oggi vi @ una tendenza alla gestione non operativa dei traumi addominali chiusi (NOM, non-operative management). Pid del 50% dei traumi splenici, 80% dei traumi epatici e praticamente tutti i traumi renali sono gestiti non operativamente (outcome a lungo termine migliore per il salvataggio degli organi. | principali organi coinvolti nel trauma addominale (in particolare nel trauma chiuso) sono la milza, il fegato ed il rene. Diagnosi Un paziente che si presenta al prono soccorso dopo un trauma addor pud essere emodinamicamente stabile, o emodinamicamente instabile. Se il traumatizzato & emodinamicamente stabile eseguird i seguenti * TC: permette di rilevare i reperti descritti successivamente (emoperitoneo, contrast-blush, ecc.). E’ in assoluto il gold standard nel pazit ‘© Radiografia: non si usa pili in quanto la TC offre il miglior rapporto qualita immagine/tempo di esecuzione. ale (ma anche toracico) sami: ite traumatizzato. RM: non si usa pili in quanto la TC offre i esecuzione. miglior rapporto qualita immagine/tempo di Se il traumatizzato & emodinamicamente instabile dovra effettuare i seguenti esami: ‘© eco-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) (Wikipedia): € una metodica utilizzata nella medicina d'urgenza, che consiste in uno screening eseguito sul paziente allettato attraverso l'utilizzo di ultrasuoni per la ricerca di sangue che si raccoglie intorno al cuore (tamponamento cardiaco) od agli organi addominali (emoperitoneo) dopo un trauma fisico. Se & presente emorragia il paziente non fa nessun altro esame diagnostico, e viene inviato immediatamente in sala operatoria. Se non sono presenti emorragie si eseguono altri esami di approfondimento. . 7c. Quando effettuiamo una TC i reperti da ricercare nel trauma addominale sono i seguenti: ‘© Emoperitoneo. Contrast blush: ovvero stravaso ematico attivo. Il contrast blush pud essere causato da emorragia attiva, da pseudo-aneurisma o da FAV (Fistola Artero-Venosa). ‘© Lacerazioni: aree ipodense con forma lineare, che di solito passa per tutto lo spessore dell’organo colpito. ‘* Ematomi: aree di forma ovale o rotonde intraparenchimali.. Ematomi subcapsulari: aree di ipodensita lineare che, a differenza delle lacerazioni, decorrono tangenzialmente all’organo, sotto la capsula. © Contusioni: aree ipodense mal definite e poco perfuse.Alberto Patti © Pneumoperitoneo. © Devascolarizzazione di organi o parte di essi: ad esempi in caso di lesione del legamento epato-duodenale si pud avere la devascolarizzazione del fegato (in quanto all’interno del legamento decorre il peduncolo vascolare epatico). La classificazione del trauma addominale @ la classificazione AAST (American Association for Surgery of Trauma). In oan base a tale classificazione, che si basa sui parametri della TC fatta in pronto PneumoperitoneUr Cee soccorso, si decidera il tipo di y trattamento da utilizzare in caso di ry trauma addominale. Peo Specifichiamo che la TC non viene usata solo nella valutazione diagnostica dei b traumi abbominali (sia aperti che chiusi), Cone SS ma viene utilizzata anche per il follow-up canes dei pazienti trattati, e per la decisione di dismissione dal PS (perché ha alto valore pre negativo). Protocolli di studio dei traumi addominali In base al tipo di trauma addominale attuiamo differenti protocolli di studio: © Trauma addominale chiuso: si effettua inizialmente una scansione in basale (che ci permette di osservare l’eventuale emoperitoneo). Successivamente si somministra il mdc e si effettuano una scansione in fase arteriosa (molto importante per la rilevazione dei reperti), una scansione in fase venosa ed una scansione in fase tardiva dopo 3-5 minuti dalla somministrazione del mdc (se non vengono rilevate lesione nella scansione iniziale). © Trauma addominale aperto (detto anche penetrante): la maggior parte dei pazienti con traumi penetranti sono feriti al fianco, per cui vi é un alto rischio di perforazione intestinale. Se non vi@ indicazione ad intervento chirurgico sulla base della scansione iniziale, si prosegue con una scansione aggiuntiva dopo la somministrazione di contrasto rettale Trauma della milza La milza & ‘organo solido pili frequentemente lesionato in caso di trauma addominale. !I grado della lesione splenica viene classificato dalla AAST: Come si pud notale la classificazione AAST non tiene conto del contrast blush (quindi nel classificare la gravita della lesione splenica non si considera la presenza di un sanguinamento _—attivo, ~— di pseudoaneurisma e di FAVES)Alberto Patti Quando @ presente il contrast blush il NOM (Non-Operative managment, cioé il trattamento conservativo) fallisce nell’80% dei casi. Quindi il grado di lesione splenica della AAST ha un valore limitato in quanto non si correla al tasso di successo del NOM. In pratica ci potrebbe essere una lesione splenica di basso grado AAST (che in linea teorica si potrebbe trattare facilmente con il NOM), ma che presenta un sanguinamento attivo (che invece riduce di molto la probabilita di successo del NOM). Quindi le carenze della scala di valutazione AAST per il trauma splenico sono: ‘* Sottostima dell’entita delle lesioni. ‘© Significativa variabilita fra diversi osservatori ‘© Esclusione di sanguinamento attivo e contusione. * Nessun valore predittivo per la gestione non operativa (NOM). Ecco un esempio di TC in paziente con trauma splenico: Si possono notare la lacerazione splenica (immagine in alto a sinistra) e I'ematoma splenico (nelle altre 3 immagini). E’ visibile anche l’emoperitoneo, che si manifesta come area iperdensa intorno alla milza ed al bordo del fegato. Se non sono presenti ne emoperitoneo, ne sanguinamento attivo, si avra una buona prognosi con il NOM Per quanto detto prima, al fine di stabilire il trattamento del paziente non prendiamo in considerazione solo la classificazione AAST, ma anche la presenza di contrast-blush.Alberto Patti |l contrast blush (stravaso di m.d.c.) & definito come un’area con densita superiore a 10 HU (Hounsfield Unit) rispetto al vaso vicino (0 all'aorta).. II contrast blush pud essere causato da: + Stravaso arterioso attivo. ‘© Pseudoaneurisma post-traumatico. + FAV post-traumatica La diagnosi differenziale & possibile perché: nel sanguinamento arterioso attivo il contrast blush si trova al di fuori dei confini dell’organo e non viene “lavato” dal flusso ematico (per cui sara ben visibile anche nelle scansioni TC in fase tardiva), mentre nello pseudoaneurisma e nella FAV il contrast blush viene “lavato” dal flusso ematico, per cui nelle scansioni TC in fase tardiva il blush risultera molto meno denso. Segnalare la presenza di contrast-blush @ importante in quanto tale reperto radiologico é associato al fallimento del NOM nell’80% dei casi, e ad una probabilita quasi 10 volte ma incontro ad intervento chirurgico (splenectomia) rispetto ad un soggetto senza contrast-blush. Il trattamento del contrast blush pud essere interventistico (embolizzazione) 0 chirurgico (splenectomia). re di andare II nuovo grading delle lesioni spleniche (Multidetector TC-based spleic injury grading sistem) non comprende pitt solo i gradi AAST, ma comprende anche la presenza di contrast blush e di emoperitoneo. Trauma del fegato Il fegato & il secondo organo solido nell’addome pid ‘comunemente coinvolto in un trauma dopo la milza. Il trauma epatico @ la principale causa di morte in caso di trauma addominale. Cid @ dovuto alla’ ricea vascolarizzazione _epatica (vene epatiche, arteria epatica e vena porta). E importante ricordare, soprattutto in ecografia, che il segmento posteriore del lobo destro 2 la parte pil! frequentemente colpita. Questo comporta che il sanguinamento oltre che peritoneale pud essere retroperitoneale. Specifichiamo inoltre che il fegato @ colpito sia in caso di trauma addominale che in caso di trauma toracico. Infatti se durante il trauma toracico ci si trova in espirazione il fegato si trovera in una posizione piti alta e sara danneggiato. Per tale motivo i traumi epatici sono i secondi per frequenza nei traumi addominali, ma sono primi per frequenza nel complesso dei traumi sia toracici che addominaliAlberto Patti La gravita delle lesioni epatiche viene classificata, come per la milza, dal sistema di grading AAST. Questo sistema di classificazione & simile a quello per le lesioni della milza, con la differenza che il fegato ha due lobi. Quindi prima di arrivare al grado 5 (devascolarizzazione 0 macerazione di entrambi i lobi) si dispone del grado 4 (devascolarizzazione o macerazione di un solo lobo o lacerazione superiore a 10 cm) Come aweniva per la milza, anche il sistema AAST del fegato non tiene conto del contrast blush, che se @ presente indica una maggiore probabilita di fallimento della NOM. II contrast blush acquisisce maggiore importanza se associato ad emoperitoneo. Quando si studiano gli esami TC del fegato (e degli organi in generale) bisogna stare attenti ai pitfalls (trappole). In radiologia un pitfall é un reperto che ha tutte le caratteristiche di un’entita radiografica, ma che in realta corrisponde ad un’altra entita radiografica. Ad esempio un soggetto con trauma epatico potrebbe presentare contrast blush con estensione al di fuori dei margini dell'organo (che ci fa pensare ad un sanguinamento attivo). In realtd quel paziente potrebbe non avere un sanguinamento attivo del fegato, ma dell’emidiaframma posto sopra di esso, ito chirurgi Storicamente il trauma epatico @ stato ge: ‘amente. Tuttavia si @ notato che dopo la laparotomia di inizio intervento il 70% dei casi di emorragia si era gia arrestata spontaneamente. Pertanto, oggi circa I'80% dei pazienti @ trattato non chirurgicamente (NOM). Oltretutto i pazienti che ricevono un trattamento chirurgico hanno piu trasfusioni e complicazioni rispetto a coloro che ricevono un NOM. Trauma del rene Il rene @ il terzo organo pili frequentemente coinvolto nel trauma addominale. Esso ha una caratteristica che lo differenzia dal fegato e dalla milza, che consiste nel poter andare incontro a lacerazioni del sistema escretore (oltre che a lacerazioni del parenchima e del sistema vascolare) Supponiamo di vedere una scansione in fase tardiva del rene (come nell'immagine accanto) Come si pud vedere @ presente un contrast blush all'esterno del parenchima renale. Da quanto detto fino ad ora viene normale supporre che quello sia un sang perd potrebbe trattarsi anche di urina con mezzo di contrasto, che @ fuoriuscita da sistema amento attivo. In realtaAlberto Patti escretore a causa di una lacerazione della pelvi renale (ricordiamo che la scansione é in fase tardiva, quindi il mezzo di contrasto sara gia passato dal rene e sara stato filtrato, andandosi a riversare nell’urina; infatti andando ad osservare |'immagine osserviamo la presenza di mezzo di contrasto nel rene controlaterale a quello lesionato). L’unico modo per capire se il mezzo di contrato deriva da un sanguinamento attivo o da una lacerazione del sistema escretore @ quello di disporre di una scansione in fase arteriosa (che in caso di sanguinamento attivo mostrerebbe il blush, mentre in caso di lesione del sistema escretore non mostrerebbe alcun blush). Anche nel rene la classificazione della gravita delle lesioni & data dal grading AST: Grade Contusion / Subcapsular hematoma, No parenchymal laceration Grade 11 Laceration < 1 cm depth of renal cortex. No urinary extrovesetion Grade 111 Laceration ~ 1 em dapth of renal cortex No urinary extravasation Grade IV _Laceration extending through renal cortex, ‘medulla and into collecting system Minor renal artery or vein injury. ‘with contained hematoma Grade ¥ shattered kiuney Devascularized Kidney, hilar avulsion Quando si analiza una TC renale @ bene non confondere le aree di contusione 0 ematoma con le aree di infarto (causato da _un’interruzione dell’apporto ematoco all’organo 0 ad una parte di esso). Uinfarto renale & riconoscibile perch? si presenta come area di ipodensita non lineare (quindi si differenzia dalla lacerazione), ed & nettamente delimitato (quindi si differenzia dalle contusioni e dagli ematomi). Ecco un esempio di TC di infarto renale: een a In caso di trauma renale il ruolo chiave della TC & valutare se vi & stata una violazione del peritoneo e di prevedere la necesita della laparotomia Se allesame TC del rene non si evidenziano reperti che indicano Vimmediato trattamento operatorio ; (ioe sanguinamento_attivo, violazione peritoneale e violazoine del sistema di raccolta) il paziente pud anche andare incontro a somministrazione di mezzo di contrasto rettale, in modo da vedere se @ presente una perforazione intestinale.Alberto Patti Se invece all’'esame TC del rene evidenziano reperti che indicano Vimmediato trattamento operatorio, la sooministrazione del mezzo di contrato rettale non viene eseguita (in quanto sarebbe un‘operazione inutile, perche il paziente deve comunque andare in sala operatoria). |l trattamento del trauma renale & differente a seconda dei gradi AASR: B * Grado 1-3: sifa_un trattamento conservativo con monitoraggio strumentale (US, CEUS, RM). © Grado 4-5: il trattamento @ controverso in quanto alcuni autori propongono un trattamento chirurgico immediato, altri un trattamento conservativo nel paziente emodinamicamente stabile.Alberto Patti Trattamento endovascolare delle emorragie parenchimali In questa lezione tratteremo quello che @ il managment (cioé la gestione) dei pazienti con emorragie post-traumatiche degli organi parenchimatosi dell/addome (cio® milza, fegato e rene). Quindi si tratta a tutti gli effetti di una lezione di radiologia interventistica, Come abbiamo visto in caso di trauma addominale & necessario fare una TC con mezzo di contrasto. Sappiamo che normalmente in caso di allergia al mdc o in caso di insufficienza renale @ controindicato usare il mde. Invece, in caso di trauma, I'allergia e l'insufficienza renale non sono controindicazioni per la TC con mezzo di contrasto (ne per la radiologia interventistica), in quanto senza l’esecuzione di tali procedure il paziente andrebbe probabilmente incontro a morte. Uunica controindicazione all'utilizzo del mezzo di contrasto in un paziente traumatizzato @ lo scompenso cardiaco. Infatti la somministrazione di un qualsiasi liquido aumenterebbe la volemia, incrementando conseguentemente lo sforzo di un cuore gia compromesso e portando il paziente al collasso cardiocircolatorio. Normalmente per la TC vengono somministrati 120-150 cc di mezzo di contrasto i! managment di un paziente con trauma addominale pud essere di 2 tipi * NOM (Non Operative Managment): consiste nell'osservazione del paziente, nella terapia di supporto e nell’eventuale trattamento di radiologia interventistica ‘* OM (Operative Managment): consiste nella laparotomia esplorativa per determinare la fonte del sanguinamento. Nel paziente traumatizzato che presenta lesioni agli organi addominali parenchimali (milza, fegato e rene) la scelta del tipo di managment viene fatta in base a vari parametri + Stabilita emodinamica del paziente: & un parametro fondamentale, che viene particolamente attenzionato per decidere se attuare un OM o un NOM. Un paziente si definisce emodinamicamente instabile quando ha: 1. Frequenza cardiaca maggiore di 120 bpm Pressione arteriosa sistolica minore di 90 mmHg Tachipnea o dispnea. Evidenza di vasocostrizione cutanea (pallore cutaneo). Livello di coscienza alterato. * Grado della lesione: come abbiamo visto viene definito dai gradi AST, dalla presenza di emoperitoneo e dalla presenza di contrast blush ‘© Presenza di altre lesioni. © Comorbidita. Indicazioni generali all’Operative Managment Quando un paziente traumatizzato arriva al PS le principali indicazioni all’OM sono: * Paziente emodinamicamente instabile. ‘© Eco-FAST positiva: indica la presenza di emoperitoneo o emopericardio,Alberto Patti ‘© DPA/DPL positiva: & una tecnica usata dagli americani (e non utilizzata in Italia) che consiste nellinserire un ago in doccia paracolica per rilevare la presenza di emoperitoneo * Pazienti con segni di infiammazione sistemica persistente. Indicazioni generali al Non Operative Managment Quando un paziente traumatizzato arriva al PS le principali indicazioni al NOM sono: * Paziente emodinamicamente stabile. ‘© Presenza di lesioni con contrast blush. Senza stabilita emodinamica il paziente non viene trattato con NOM. Tuttavia tra le slide del professore compare un abstract di un articolo scientifico che afferma come anche utilizzando la radiologia interventistica nei pazienti emodinamicamente instabili si @ avuta una percentuale di successo del 93%. Materiali per 'embolizzazione nel paziente traumatizzato | materiali utilizzati per eseguire I'embolizzazione (e quindi l’emostasi i un organo) possono essere divisi in: © Materiali temporanei: 1. Spongostan: & una sorta di spugna di fibrina, che viene degradata in circa 2 settimane 2. Microsfere: vanno dai 200 micron ai 900 micron. Sono scarsamente utilizzate per le embolizzazioni traumatiche. Sono invece utilizate nelle patologie neoplastiche (come ad esempio embolizzazione del fibroma uterino o del carcinoma epatico). ‘© Materiali permanent 1. Spirali: come dice il nome sono delle spirali metalliche che vengono inserite in un vaso, ed aggrovigliandosi lo occludono. Ne esistono di diversi tipi, e possono costare anche 1000 € Puna. Managment del fegato Secondo le linee guida della WSES (World Society of Emergency Surgery) in caso di lesioni di grado AAST 1-3 utilizziamo un NOM, mentre per lesioni di grado superiore usiamo un OP. Quindi in caso di trauma al fegato devo osservare le indicazioni generali al NOM o all’0M (descritte sopra), ed a queste indicazioni devo aggiungere le indicazioni specifiche del fegato, le quali appunto consigliano un NOM in caso di lesioni con basso grado AAST, e I'OM in caso di i alto grado AAST. lesioni Managment della mitza managment della milza @ un po’ diverso da quello del rene e del fegato. Infatti la milza, in caso di trauma pud andare incontro ad embolizzazione preventiva (cosa che non si effettua mai negli altri due organi). Questo awiene perché la milza (anche se alla TC sembra non aver subito danni importanti) ha un rischio di rottura secondaria, dovuta al continuo accumulo di sangue nell’organo che causa un aumento della pressione intraparenchimale, fino a portare alla rottura splenica. Uembolizzazione preventiva si effettua nel caso in cui la milza presenti lesioni di grado AAST maggiore o uguale a 3.Alberto Patti Uembolizzazione splenica pud essere di 3 tipi * Embolizzazione prossimale: viene utilizzata per eseguire l'embolizzazione preventiva, e viene eseguita quando il grado AST e maggiore o uguale a 3. Consiste nell’occlusione dell'arteria splenica (nel tratto compreso tra l'arteria pancreatica dorsale e Varteria pancreatica magna, che ori dall’arteria splenica). Anche se si occlude l’arteria splenica la milza non va in infarto perché esistono dei Circoli collaterali che sono dati dalle arterie gastriche brevi (che originano dall’arteria_lienale esi anastomizzano con Tarteria gastrica di sinistra e Varteria _gastroepiploica di sinistra) dall’arteria pancreatica magna (che origina dall'arteria splenica e ( si anastomizza con l'arteria pancretica inferiore, che a sua volta si anastomizza all’arteria pancreatica dorsale, che si trova a monte dell’embolizzazione e nano entrambe che quindi riceve sangue). Quindi l'embolizzazione prossimale non azzera il flusso ematico ma riduce semplicemente a pressione di perfusione splenica in modo da migliorare I'emostasi dell’organo. Questo limita fortemente la probabilita di rottura secondaria. Il vantaggio di questa metodica @ quello ne di infarti splenici, mentre lo svantaggio @ quello di non riuscire a trattare direttamente il vaso che sanguina. Se il vaso continua a sanguinare nonostante I'embolizzazione allora si esegue una splenectomia, ‘* Embolizzaizone distale: viene eseguita quando & presente un contrast blush, e consiste nell'embolizzazione selettiva del solo vaso che presenta sanguinamento attivo. II vantaggio di tale metodica consiste nel fatto che trattando direttamente il vaso che sanguina si ferma Vemorragia, mentre gli svantaggi consisto nel fatto che si produce un’area infatuale nella milza, nel fatto che la procedura richiede pitt tempo rispetto all’embolizzazione prossimale e nel fatto che non si riduce la pressione di perfusione splenica Non esistono trial prospettici randomizzati che facciano preferire I’embolizzazione prossimale a quella distale (cioé non esistono studi scientifici che dimostrino la maggiore efficacia terapeutica di un tipo di embolizzazione rispetto all’altro). © Embolizzazione combinata: viene utilizzata in caso di paziente che presenta sia un grado AAST maggiore 0 uguale a 3, sia un contrast blush. Consiste nell’eseguire inizialmente Vembolizzazione distale e subito dopo l’'embolizzazione prossimale. imitare la forma: Managment del rene | traumi del rene vengono suddivisi in traumi chiusi e traumi aperti (0 penetranti). II trattamento del trauma renale chiuso varia in base al grado AAST della lesione:Alberto Patti © Grado Hil: il managment di tali pazienti consiste nel NOM. In particolare si effettuano osservazione e trasfusione di sangue e riposo. L’embolizzazione non é indicata per il rischio di infarti renali. © Grado Ii/-V: il managment di tali pazienti non @ ancora standardizzato, e solitamente viene scelto dagli urologi. In principio I'esplorazione chirurgica era considerata il trattamento di riferimento. Nella maggior parte dei casi perd si operava nefrectomia piuttosto che riparazione. Oggi invece si preferisce fare un “watch and see” dei pazienti emodinamicamente stabill, Nei pazienti emodinamicamente instabili invece si pud pensare al trattamento interventistico solo in centri specializzati, altrimenti si passa al trattamento chirurgico. Flow-chart del trattamento del paziente con trauma addominale Blunt hepatic trauna AST) Henorriaaie [ hock NO = ar0%p 2) Girespensive Revweitation harmorhagie “eponen shock (OUD | | Group 2) oer ‘CT scan Laparotomy Packing + embo. Active bleeding ? x I\ Persistore stability \ Lessing 75 onion 1 “ARTERIAL Meateraa EMBOLISATION acu)Alberto Patti Pancreatiti acute La pancreatite acuta @ una flogosi acuta del pancreas, si manifesta rapidamente e al contrario della pancreatite cronica, salvo esiti di lesioni necrotiche, consente la piena restitutio ad integrum. Nella maggior parte dei casi la causa del danno alla ghiandola @ I'auto-digestione dello stesso da parte degli enzimi pancreatic Eziologia | due principali fattori eziologici della pancreatite acuta sono i calcoli bilfari (40-70 % dei casi) ed il consumo eccessivo di alcol (25-35 % dei casi). | calcoli biliari portano all’ostruzione dell’ampolla di Water con conseguente reflusso di succo pancreatico e bile nel pancreas, che porta alla pancreatite. U/alcol invece, a causa della sua azione irritativa, pud casare la contrattura spastica della papilla duodenale maggiore, con conseguente reflusso di succo pancreatico e pancreas, che porta alla pancreatite. Esistono altri fattori eziologici minori della pancreatite, come ad esempio: ipertrigliceridemia, ipercalcemia (I'attivazione degli enzimi pancreatici sembra essere causata dai livelli eccessivi di calcio), iperparatiroidismo (causa aumento della calcemia), tumori maligni o benigni che ostruiscono il dotto pancreatico maggiore. nel Anatomia patologica A seconda del danno tissutale la pancreatite pud essere classificata secondo due modalita, significativamente diverse in termini di progno: © Pancreatite edematosa (o pancreatite interstiziale): forma lieve di pancreatite acuta caratterizzata da infiammazione con aumento del volume ghiandolare, in cui la necrosi tissutale, se presente, @ comunque parcellare ed il danno & dovuto pil all'attivazione del sistema immunitario. © Pancreatite necrotico-emorragica: forma grave di pancreatite in cui, oltre all'infiammazione, predomina una necrosi pancreatica e peripancreatica pil o meno estesa con distruzione anche dei vasi pancreatic. La pancreatite necrotico-emorragica @ caratterizzata da elevato tasso di mortalita, elevata probabilité di complicanze locali e decorso clinico prolungato. || 90% dei casi di pancreatite @ costituito da pancreatite edematosa, mentre solo il 10% da pancreatite necrotica, In un quadro che sembra di pancreatite edematosa la presenza anche di una sola zona di necrosi fa cambiare la diagnosi in pancreatite necrotizzante. Diagnosi La diagnosi di pancreatite acuta é sicuramente una diagnosi clinica (quindi per affermare che un paziente sia affetto da pancreatite acuta non c’é bisogno di esami strumentali). La presentazione clinica della malattia & molto caratteristica con dolore a sbarra (cioé dolore ai quadranti superiori dell'addome), sintomi da iperattivazione del simpatico, ed aumento dell’amilasiemia (che si presenta pil! di 3 volte superiore ai valori normali). Gli esami radiologici non servono a porre la diagnosi di pancreatite, ma servono a classificarla. In base alla classificazione della pancreatite si avranno differenti classi prognostico-terapeutiche.Alberto Patti Uesame standard per lo studio del pancreas @ sicuramente la TC, che deve essere fatta sia in basale che con mezzo di contrasto (CECT: Condtrast Enanched Computer Tomography). Oltra alla TC pud essere usata anche la RM (riservata ai pazienti con diagnosi dubia) e l'ecografia (utile per la visualizzazione di calcoli biliari). Ad oggi esiste una nuova classificazione della pancreatite acuta: la classificazione Atlanta rivisitata nel 2012. €’ una classificazione basata sulle immagini TC o RM. La classificazione di Atlanta suddivide le pancreatiti in base alla fase della malattia, in base alla severita della malattia ed in base al tipo di pancreatite: PNaUi ee eleva goth ata Early | aN Severity Mild Kolesar Ky eyelet cs Organ failure Tee ea) encom Ene to Wee : Necrotizing iyo Complications <4 wk:acute peripancreaticcollection <4 wk: acute necrotic collectio eS atc isas SNR eee cege Nella pancreatite acuta si possono identificare 2 fasi: ‘© Fase precoce (prima settimana): in questa fase i parametri clinici sono importantissimi per il planning operatorio, Questi parametri sono determinati dalla SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica) che pud dare insufficienza dell’ organo. * Fase tardiva (dopo la prima settimana): in questa fase invece i parametri TC sono pit importanti dei parametri clinici per il planning operatorio del paziente. Nella pancreatite acuta si possono identificare 3 gradi di severita: © Pancreatite lieve: caratterizzata da nessuna insufficienza d’organo e nessuna complicanza locale o sistemica.