Articulo de revisin

Reformulacin de consensos post NICE-SUGAR en el manejo de hiperglicemia intrahospitalaria para el medico Internista. Dr. Milko Ugaz Zegarra
Resumen

La presente revisin est sustentada en la necesidad de poner en prctica la evidencia clnica actualizada en el manejo de la hiperglicemia intrahospitalaria (HI) particularmente luego de los estudios multicntricos y meta-anlisis de mayor validez inter na publicados durante el 2008-2010 sobre el tema y que obligan a reformular los objetivos glicemicos de protocolos y guas 51 . Este problema clnico es muy frecuente en la prctica diaria del Mdico internista, ya que estos pacientes representan hasta el 30% de las altas del servicio de medicina Interna 53,56 y aproximadamente el 22% de todos los das-cama hospital son ocupados por diabticos, adems un tercio de todos los casos de HI no han tenido historia previa de diabetes 8 ,lo cual explica que los casos de HI superen ampliamente a los de diabetes mellitus descompensada en las salas de emergencia ,medicina interna ,ciruga y UCI. Se someten a consideracin algunas pautas de menejo de HI segn las guias de hospitales universitarios y sociedades acadmicas del primer mundo basadas en los consensos actuales sobre control glicemico estrecho pero no demasiado exigente, ya que la hipoglicemia nosocomial tambin es un factor deriesgo independiente de mortalidad que debera evitarse. summary Post NICE-SUGAR reformulation consensus in the management of inpatient hyperglycemia for internal medicine physician This review is supported by the need to put in practice the current clinical evidence in the management of inpatient hyperglycemia , particularly after the multicenter studies and meta-analysis of the highest validity published during 2008-2010 on the subject and requiring reformulation glycemic goals of inpatient glycemic control protocols and guidelines. This is very common clinical problem in daily practice of the internal medicine physician, since these patients account for up to 30% of discharges of Internal Medicine Department and approximately 22% of all hospital inpatient days are occupied by diabetics .Also one third of all cases of nosocomial hyperglycemia

have not had a previous history of diabetes , explaining that cases of inpatient hyperglycemia far outweigh those of decompensated diabetes mellitus in the emergency room, general internal medicine, surgery and ICU. It will be considered, some patterns of inpatient glycemic management in acritical and non critical settings and according to university hospital guidelines and academic societies in the first world based on the current consensus consisting in tight glycemic control but not too demanding, as nosocomial hypoglycemia is also an independent risk factor of mortality that should be avoided.

Definiendo Target glicemicos Hiperglicemia intrahospitalaria

con

estudios

de

alta

calidad

en

Dada las consecuencias deletreas de la hiperglicemia persistente en los pacientes hospitalizados y el deterioro directo de los desenlaces clnicos de los mismos por un subcontrol metabolico y uso de escala mvil de R en monoterapia53 los target glicemicos para mayor beneficio y menos complicaciones estan siendo definidos. Particularmente en pacientes crticos, sendos estudios de alta calidad en UCI general, quirrgica y coronaria han demostrado los beneficios en reduccin de la estancia , mortalidad por todas las causas, requerimiento de ventilacin mecnica y de dilisis con un control glicemico adecuado y evitando la hiperglicemia persistente , por ello se recomienda el uso de infusin IV de insulina R y de ningn modo Escala mvil de R en monoterapia. En este sentido en pacientes crticos hay consenso en control metabolico adecuado pero no demasiado exigente. En efecto los estudios han dado resultados controversiales en cuanto al riesgo/beneficio de targets de glicemia cada vez ms exigentes: Control estricto si, pero qu tan estricto? El estudio VISEP con 537 pacientes spticos en UCI general fue uno de los primeros estudios en reportar no diferencia en mortalidad a 28 das entre el grupo con esquema intensivo (80-110mg%) vs esquema convencional ( 180-200mg%) y una mayor tasa de hipoglucemia severa en el grupo intensivo(17% vs 4,1%p<0,001) adems el autor afirma que la hipoglucemia fue un predictor independiente de mortalidad 58,59.El meta-anlisis que incluyo 29 ensayos clnicos controlados con una data total de 8432 pacientes, publicado en JAMA en el 2008 sobre riesgo/beneficio del control glicemico estricto en UCI con infusin de R concluy que targets glicemicos muy exigentes como <110 mg% no mejoraron la mortalidad comparado con targets de glicemia menos exigentes de <150mg/% y aumentaron los eventos

hipoglicemicos ostensiblemente (13.7% vs 2.5%) y disminuyo el riesgo de septicemia 52. En marzo del 2009 el estudio NICE-SUGAR, (Intensive vs. conventional glucose control in critically ill patients) el ensayo aleatorizado multicntrico prospectivo ms grande que incluy 6104 pacientes crticos en 42 hospitales y una validez interna ostensiblemente ms fuerte que todos los ensayos similares previos, evalu mortalidad a 90 das como desenlace primario en paciente crticos con HI y comparo esquema intensivo para target de glicemia de 80 -110mg% Vs esquema convencional con target glicemico de 140-180mg% demostr que un target glicmico entre 140 -180mg% se relaciona con menor mortalidad (72 fallecidos menos) ( 27.5 vs 24.9 OR:1.14: 1,02-1,28) que target glicemicos mas exigentes como 81-108mg% 51. Este estudio, dada su poderosa validez interna, dio la pauta para esta nueva recomendacin de la ADA en relacin al target glicemico en pacientes crticos, como se detallara ms adelante. Adicionalmente ese mismo ao, el ultimo meta-anlisis sobre el tema elaborado por el Dr. Griesdale que incluye la data del estudio NICE-SUGAR y evala los desenlaces de 13,567 pacientes crticos, concluye que el esquema intensivo reduce mortalidad solo en el brazo de pacientes de UCI quirrgica ( RR 0,63;CI:0,44-0,91). Tambin muestra que la frecuencia de hipoglucemia se multiplica por 6 en el grupo que recibe esquema intensivo con target glucemico muy exigente 57. La interpretacin consensual de los recientes ensayos clnicos en UCI sobre target glicemicos, esquemas convencionales vs intensivos y mortalidad muestra que el control estrecho definitivamente beneficia a los pacientes pero targets glicemicos muy exigentes ((<110 mg%) en condiciones crticas no son recomendados por que aumentan mortalidad.

Principios bsicos del manejo de la HI segn los consensos actualizados. El informe de consenso de la Asociacin americana de endocrinlogos (AACE) y la Asociacin americana de diabetes (ADA) sobre manejo de HI publicada en 2004 y actualizada en junio de 2009 reconoce 3 diferentes formas de presentacin de la HI54: 1. En paciente con diagnostico previo de Diabetes Mellitus con o sin tratamiento previo. 2. Paciente con hiperglicemia relacionada al hospital con glicemias >126 mg/% en dos oportunidades o >200mg/% al azar y HbA1c <6.5%. Que posterior al alta se torna completamente euglicmico. 3. En paciente con diabetes mellitus no conocida y no diagnosticado antes de la hospitalizacin y posterior al alta requiere continuar tratamiento antidiabtico standart. HbA1c>6,5%.

Aunque por lo general es aceptable que la terapia antidiabtica previa al ingreso se continen de primera intencin a la admisin en medicina interna , las siguientes atingencias hacen que el clnico opte por insulinoterapia y descontine los antidiabticos orales al menos hasta compensar al paciente 2,3,4: 1. 2. 3. 4.
5.

6.
7.

8.

ICC descompensado Corticoterapia sistmica Enfermedad Renal Crnica (Cret >1,5mg/%) Hepatopata crnica y/o hepatotoxicidad Estados de hipoxia tisular y/o hipoxemia. Intolerancia oral y/o la indicacin de NPO HbA1c > 6,5 de los ltimos 3 meses a pesar de antidiabticos orales con buena adherencia Sepsis , sepsis severa o shock sptico

Las siguientes son las recomendaciones de la AACE/ADA para el manejo standart de DM2 en su seccin de HI publicada anualmente, que en su versin actualizada de enero 2010 sugiere 55: Definiremos HI a los valores >140mg% que se presentaran persistentemente en un paciente hospitalizado y requerir tratamiento el cual ser preferentemente IBP(C:ensayos con sesgos, serie de casos, observacionales). El target de control glicemico sugerido para salas de medicina interna en pacientes no crticos, ser de <140mg% en ayunas o pre-prandial y <180mg% en cualquier momento ( E: consenso de expertos). En pacientes crticos, debe procurarse un target entre 140 y 180 mg% ( A: meta-anlisis y ECA multicentrico controlado) y se usar preferentemente infusin EV de R con protocolo definido . A los valores <70mg% llamaremos hipoglicemia y cuando es <40mg% ser hipoglicemia severa 54.Todo paciente con HI debe ser sometido a control de glicemia capilar 4 veces al da (E).El esquema correctivo suplementario a IBP debe ser usado para logro de target glicemico y el uso de ERM no est recomendado(E ) 54.La HI en el contexto de nutricin enteroparenteral, corticoterapia,vasopresores etc., debe ser monitoreada con glicemia 4 veces /da y tratada con IBP y/o Infusin EV de R segn el caso (E ).Solicitar HbA1C a todo caso de HI si no tiene uno previo de los ltimos 2-3 meses( E) . Los pacientes con HI tributarios de insulinoterapia o con contraindicacin de antidiabticos orales deben ser manejados con IBP en multidosis programadas segn los siguientes esquemas 54:
1. Insulinoterapia basal .-Es el uso de NPH , Glargina o Determir , una o

dos veces al da SC .Tiene por objetivo imitar la secrecin basal pancretica que evita el exceso de gluconeognesis y glucolisis haciendo improbable la aparicin de cetoacidosis diabtica y estado

hiperosmolar hiperglicmico. La dosis de NPH est entre 0,1 -0,4 UI/Kg peso/ dosis SC 1 o 2veces al da. Esta insulina basal no puede faltar en la teraputica de un caso de HI. Tambin se calcula como el 40-50% de la dosis total diaria de insulina (TDD). La TDD es el 0.4-0,8 por el peso. Si es NPH se dar dividido en 2v/da. Si es glargina se dar dosis total 1v/da. Si el paciente tiene 70 Kg su TDD ser 0,4x70=28 UI/da y su dosis de insulina basal ser 28/2= 14 UI. Si se usa NPH ser 7UI am y 7UI pm. Si es Glargina 14 UI am o pm. 2. insulinoterapia nutricional o prandial.- Es el uso de Insulina Cristalina R, aspart, glulisine o lispro para manejar la carga glcido-proteica prandial y as evitar la hiperglicemia post-prandial. Dosis de 0,05/k/dosis SC antes (30 min. en caso de R), al momento o hasta 10 min despus de cada ingesta si es Aspart, glulisine o lispro. Se llama insulinoterapia prandial si el paciente esta comiendo tres veces al da. Pero si el paciente esta en nutricin enteral continua se nomina como insulinoterapia nutricional. La insulina nutricional o prandial se usara solo en caso de haber aporte calrico enteral de algn tipo. La dosis de insulina prandial tambin se halla dividiendo entre 3 ( 3 ingestas durante el da) el 50 -60% de TDD. Tambin podemos calcular la dosis de insulina prandial con la regla de 500 o CHO ratio en la se calcula el nmero de gramos de CHO que se manejarn con cada unidad de insulina prandial. Asi si la TDD es 30UI/da entonces 500/30 =16,6=17g de CHO. Si cada ingesta (desayuno, almuerzo y comida) tendr 50 g de CHO, entonces 50/17=3 UI se usaran antes de cada ingesta como insulina prandial. Por lo tanto la dosis de insulina prandial depende de la TDD y la cantidad de CHO que se ingiera. Debe reducirse si la carga de gramos de CHO es <100%. Por ello la ventaja de las insulinas anlogas rpidas y de accin corta como lispro , aspart y glilusine que se pueden inyectar con el primer bocado o hasta al terminar la comida, previniendo episodios hipoglicemicos. La R por el contrario se inyecta 30 min antes de la ingesta. 3. insulinoterapia correctiva suplementaria.- Es el uso de insulina R, Lispro o aspart, siendo las 2 ltimas de eleccin, por su rpida accin y vida corta. Se usa para complementar la accin del esquema basalprandial. Se inicia cuando a pesar del esquema basal prandial la glicemia de ayunas o pre-prandial esta por encima de 140mg/%. Este esquema se prescribe como la clsica escala mvil de R pero nunca se iniciar en monoterapia sino ms bien luego de haber iniciado el esquema basal prandial, por ello es suplementaria. Se inyectara SC mezclada con la insulina prandial antes de cada comida. Se conoce que la resistencia a la insulina de los pacientes y la cantidad de insulina requerida puede variar segn su condicin, estado o los frmacos que use. Por ello la escala correctiva suplementaria debe ser diferenciada del siguiente modo: dosis bajas (sensibles) para los no obesos, no spticos, no usuarios de corticoide o vasopresores y que usaban < 40UI de insulina previamente. Dosis moderadas (usuales) si usaban entre 40 a 80 UI de insulina previamente y Dosis altas (resistentes) para los que presenten los factores mencionados y/o si usaban >80 UI de insulina previamente. De

este modo la escala correctiva diferenciada podr ser ms rentable para el control metablico y lograr el target glicemico respectivo. Se puede usar la regla de 1500 o factor de correccin mediante la cual se halla el factor de correccin. Se divide 1500 entre el TDD. Se asume que cada unidad de insulina de accin corta corregir esa cantidad de miligramos por sobre 140mg% pre-prandial. As si la TDD es 30 (sensible), el factor de correccin ser 1500/30=50mg.Entonces 1UI de insulina correctiva disminuir alrededor de 50mg% de glicemia por sobre 140mg%. Entonces la escala correctiva suplementaria se confeccionara as: Si glicemia 140-190: 1 UI R; 191-240:2UI R; 240-290:3UI R; 291-340:4UI; 341-390: 5UI R; etc. Existen algunas tablas propuestas de insulina correctiva suplementaria en 3 escalas segn sensibilidad, como la presentada por Moghissi 16: Glicemia preprandial 150-199mg% 200-249mg% 250-299mg% 300-349mg% >350mg% Insulina correctiva suplementaria sensibles 1 2 3 4 5 usual 1 3 5 7 8 resistente 2 4 7 10 12

4. Protocolo de hipoglucemia.- La glicemia debe ser evaluada 4 veces al

da de preferencia por glicemia capilar (glucotest) .En ayunas, antes de almuerzo, antes de cena y al acostarse. Los lineamientos de actuacin en casos de hipoglicemia <70mg/% deben figurar en toda indicacin de manejo de HI como parte de la prescripcin en la hoja de tratamiento. 5. Protocolo de infusin de EV de insulina R.- se inicia en rea crtica en pacientes hipoperfundicos (shock, sepsis severa) en NPO o nutricin perenteral con fallas orgnicas e hiperglicemia persistente. Tambin se sugiere su uso en el manejo peri- operatorio hasta recuperar la tolerancia oral. Se prepara una infusin 100 cc salino isotnico ms 100 UI de Insulina R y se inicia con bomba de infusin segn protocolo definido. Los controles glicemicos se hacen cada hora y luego cada 2 o 3 horas. El target glicmico estar entre 140 y 180g%. Es absolutamente necesario que haya aporte calrico enteral o parenteral de 5 a 10 g glucosa /hora permanentemente. No es la misma infusin de insulina R que usamos para Cetoacidosis diabtica (CAD) o estado hiperosmolar hiperglicemico (EHHG). Su objetivo es control glicemico y no supresin de la gluconeogenesis y b-oxidacin de cidos grasos y resolucin de la acidosis con elevacin de bicarbonato como en la CAD y EHHG.

Protocolos de insulinoterapia basal- prandial en multidosis ( post NICESUGAR). La american Society of health system pharmacists en su gua de Uso seguro de insulina en hospitales sugiere que toda institucin que maneje insulinoterapia debe definir los siguientes protocolos para un uso seguro de la insulinoterapia intrahospitalaria y alcanzar los objetivos glicemicos mejorando los desenlaces clnicos 60:
1. Protocolo de infusin continua de insulina R endovenosa en rea crtica 2. procedimiento de cambio de insulina endovenosa a subcutnea en

multidosis programada.
3. insulinoterapia en pacientes en NPO. 4. insulinoterapia en pacientes con nutricin enteral intermitente 5. insulinoterapia en pacientes con nutricin enteral continua 6. insulinoterapia en pacientes que comen intermitentemente. 7. insulinoterapia en pacientes con nutricin parenteral continua 8. insulinoterapia en paciente con nutricin parenteral cclica

9. insulinoterapia perioperatoria y durante otros procedimientos

10. insulinoterapia en gestantes y purperas. 11. insulinoterapia en cortico terapia altas dosis.

La sociedad americana de medicina hospitalaria presento el siguiente protocolo de manejo de HI 68,67:

1. Definir objetivo glicemico: 90-130 mg% en ayunas y pre-prandial. <180mg

% en cualquier momento. En pacientes con riesgo de hipoglicemia el objetivo es 100- 150mg%. 2. Decidir necesidad y dosis de insulina basal:

Si es diabtico conocido y ya usa insulina basal Si no es diabtico y tiene HI persistente Si tiene con antidiabtico oral pero mal control glicemico y/o HbA1C >7.

Dosis de insulina total diaria: Continuar casi la misma dosis de insulina total diaria que usaba en casa
Dosis x Kg peso:

Caractersticas del paciente Desnutrido, consuntivo, ERC en dilisis, hepatopata severa Eutrfico, IMC normal sobrepeso Obeso , Resistencia a la insulina,

Dosis x Kg 0,3 x Kg 0,4 x Kg 0,5 x Kg 0,6 x Kg

Si estuvo en Infusin EV de insulina, multiplicar la dosis /hora promedio de las ltimas horas de infusin x 20. El producto ser la dosis total da requerida si el paciente estuvo alimentndose. Pero el producto ser solo la dosis de insulina basal si estuvo en NPO sin alimentacin. 3. Dividir la dosis total diaria en sus componentes basal y nutricional:

Soporte nutricional Componente insulinico NPO o solo liquidos Basal:50% TDD claros 3 comidas al da o tres bolos x Sonda

Rgimen sugerido Basal: glargina 1vez/da Correctivo: R c/6h Dextro 5% : 75-100cc/h Basal:50% TDD(40% si Basal: glargine es bolos por SNG) Prandial: lispro con cada Prandial:50%TDD(60% comida o con cada bolo. bolos x SNG) dividido en Correctivo: lispro con la 3 dosis con c/ comida. prandial. Basal: glargine Prandial: R 4 veces al da Correctiva: R cristalina Basal: Infusin de Inicio de NPT: infion de insulina EV paralela a la R EV. NPT. Luego: poner el 80% de Correctiva: R SC. la dosis/da usada en adicional infusin dentro de la bolsa de NPT.

Nutricin Sonda

continua

x Basal:40%TDD Prandial:60% TDD

Nutricin parenteral total

Reducir la dosis de insulina prandial si la ingesta efectiva en <100% de lo aspectado o es incierta. La lispro puede darse inmediatamente terminada la ingesta oral. Mantener un aporte de 60g de CHO por comida aproximadamente. Limitar el uso de antidiabticos orales en hospitalizados. No mezclar glargina con otras insulinas. La universidad de California, San diego (UCSD), presenta su protocolo de manejo de HI 65: 1. Suspender antidiabticos orales. Definir el objetivo glicemico: 90-150mg% en la mayora de los casos y de ningn modo ms de 180mg%. 2. Ordenar HbA1C, si no esta un control disponible de los ltimos 2 meses.
3. Precisar peso del paciente y TDD. a. IMC normal:0,4-0,5UI/Kg/d b. IMC bajo, ERCT en dilisis, riesgo de hypoglicemia:0,3-0,4UI/Kg/d c. Sobrepeso: 0,5-0,6UI/Kg/da d. Obeso, cortico terapia altas dosis, resistente a insulina: 0.7

-0,8UI/Kg/d
e. UI/hora de infusin EV de insulina x 20 = dosis basal si estuvo sin

nutricin las ltimas 6 horas. Pero si estaba en nutricin enteral y/o parenteral representa el TDD. f. El total de insulina que usaba en casa.

4. Nutricin expectada:
a. 3 comidas al da/ bolos por sonda. basal/prandial=50/50 b. Nutricin enteral continua por sonsa. Basal/prandial=40/60

c. Nutricin parenteral total: infusin de R EV+ correctiva. Luego 80% a la bolsa de NPT.
d. NPO/ tolerancia de lquidos claros. Iniciar Dext5% a 75 -100cc/hora

EV.
5. Usar glargine 1 vez al da como insulina basal o usar NPH dividida en 2

dosis/d. Usar lispro como insulina prandial con el primer bocado o

inmediatamente terminada la comida, excepto en caso de nutricin continua por sonda en que se usar R cada 6 horas. La dosis de insulina prandial se dividir entre 3 y se aplicara como lispro o R SC. Si la ingesta es pobre ( <100% de lo expectado) o errtica , reducir dosis de lispro prandial.
6. Usar lispro como correctiva en escalas diferenciadas en caso de ser pre-

prandial y en el caso de inyectarse antes de dormir, segn la tabla siguiente:

7. Se debe evaluar glicemia capilar al menos 4 veces al da, antes de cada alimento y al acostarse.

glicemias <70 mg% 70-150 mg% 151-175 mg% 176-200 mg% 201-225 mg% 226-250 mg% 251-300 mg% >300 mg%

Antes de comidas Antes de dormir (qAC) (qHS) Protocolo de hipoglicemia Cero 0 UI Cero 0 UI 2 UI lispro SC Cero 0 UI 4 UI lispro SC Cero 0 UI 6 UI lispro SC 3UI lispro SC 8 UI lispro SC 4UI lispro SC 10 UI lispro SC 5 UI lispro SC 12 UI lispro SC 6UI lispro SC

La Universidad de california San francisco (UCSF) presenta su set de ordenes de manejo de HI y especifica lo siguiente 63, 64:
a) Dosificacin de insulina en adulto hospitalizado:

i) Basal: NPH o Glargine: 0,1-0,4UI/Kg/da ii) Prandial: para manejar 60-75g de CHO por cada comida en el hospital.
iii) Correctiva: para alcanzar <130mg% de glicemia antes de comidas y

<200mg% al dormir o a las 2:00 horas.

b) En diabticos con buen control metablico ambulatorio solo con dieta.

Pero con presencia de HI que requiere insulina: i. Primer da: ii. Segundo da: Si glicemia de ayunas >150mg%. Adicionar insulina basal: Glargine o NPH a 0,1/K/da insulina correctiva: Aspart segn tabla 1

si glicemias pre-prandiales son >150mg% adicionar insulina prandial: Aspart segn la tabla 2. prandial segn glicemia pre-prandial.

iii. Tercer da: ajustar dosis insulin basal segn glicemia de ayunas e

insulina

c) Diabtico controlado con hipoglicemiantes que requiere insulina y

suspender antidiabticos orales en el hospital. Primer da: Iniciar insulina prandial con Aspart segn tabla 2. Iniciar insulina correctiva con aspart segn tabla 1. Segundo: Si glicemia de ayunas > 150mg% iniciar insulina basal con NPH o Glargine a 0,1/Kg/da.
d) Diabetico controlado con insulina domiciliaria: i) Insulina basal: Continuar dosis domiciliaria o iniciar con 0,2UI/Kg/da.

ii) Insulina prandial: Aspart segn tabla 2.

iii) Insulina correctiva: corregir si glicemia pre-prandial>130mg% segn

tabla1.
e) Paciente en NPO por menos de 12 horas (procedimientos que requieran

permanecer en ayunas hasta el medio da y luego reasumir la ingesta) i) Dar la dosis usual de NPH nocturna de la noche previa al procedimiento. glargine usual ( reducir dosis si hubo glicemias <70 las ultimas 24 horas.) iii) Supender insulina prandial. iv) Dar insulina corectiva Aspart cada 4 horas segn tabla 1. v) En caso de suspensin no planeada de aporte calrico enteral iniciar Dextrosa10% a la misma velocidad de la nutricin enteral y/o NPT hasta que estos se reanuden.
f) Paciente en NPO prolongado mayor de 12 horas ( post sala de

ii) Reducir a 50% la dosis de NPH matutina. Dar dosis de

operaciones) i. Insulina R EV en infusin.

ii. Insulina correctiva: Aspart segn glicemia capilar c/4horas

iii. Dextrosa 5% infusin entre 10-100cc/h.

iv. Iniciar insulina SC al menos 30 min. antes de suspender la

infusin.
g) Transicin de insulina R EV infusin a basal-prandial-correctiva SC. i. Alimentacin oral en comidas o por sonda en bolos: 1. La dosis en UI/h de infusin x 24=insulina total 24h.El 80% de

ello ser la TDD. 2. La insulina basal ser= ( TDD)

3. La insulina prandial ser = 1/3 de la insulina basal por cada

comida
4. Ejemplo: si el paciente uso 1,5UI/h las ultimas 6 horas.

Entonces 1.5x24=36.El 80% de 36=29.Entonces 29UI es la TDD. La dosis de insulina basal ser de 0,5x29=15UI de glargina 1 vez al da o NPH 10UI am y 5 UI pm. La dosis de insulina prandial ser 15UI dividida entre 3= 5UI por cada comida.
ii. Alimentacin continua por sonda:

1. La menor dosis en UI/h de infusin x 24=insulina total 24h= TDD 2. La dosis de insulina basal ser=0.5xTDD. Glargine 1 sola dosis/da
3. La insulina prandial ser TDD x0,1 y se dar c/4 horas como

Aspart. 4. Correctiva: si pre-prandiales >130mg%.Usar Aspart segn tabla 1 5. En caso de suspensin no planeada de aporte calrico enteral iniciar Dextrosa10% a la misma velocidad de la nutricin enteral y/o NPT hasta que estos se reanuden. h) En caso de hipoglicemia <70mg%

i)Si esta despierto y come: 4 tabletas de glucosa de 5g ,es 20g o 200cc jugo de fruta vo stat. Medir glicemia capilar c/15 min hasta que glicemia sea >100mg%
ii. Si no esta despierto o no puede ingerir: 25g glucosa EV , es decir

3-4 ampollas de dextrosa al 33%(6,6g de glucosa). Medir glicemia capilar c/15 min hasta que glicemia sea >100mg%.

Tabla1: Escala Correctiva : Aspart antes de cada comida o c/4 horas: Elegir la escala Rango de Escala sensitiva: Escala usual: Escala glicemia IMC<25 o usuario IMC=25-30 Resistente: de <50UI/da usuario de 50- IMC>30 o 90UI/da usuario de >90UI/da <70mg% Protocolo de hipoglicemia: Reiniciar Aspart si glicemia >100mg% y come. Adems: Reiniciar - 2 UI Reiniciar - 3 UI Reiniciar - 4 menos menos UI menos 70-100mg% 1UI menos 2UI menos 3UI menos 101-130mg 0 UI 0 UI 0UI % 131-150mg 0UI +0 UI +0 UI % 151-200mg +1UI +2UI +3UI % 201-250mg +2UI +4UI +6UI % 251-300mg +3UI +6UI +9UI % 301-350mg +4UI +8UI +12UI % 351-400mg +5UI +10UI +15UI % >400mg% +6UI +12UI +18UI

Tabla 2 : Insulina Nutricional: Aspart o Cristalina R Aspart o Regular antes de c/comida ( 50-75gCHO por comida) No come nada 0 UI Come <50% 1UI Come 50-75% 2UI Come >75% 3UI Apetito

La UCSF, tambin presenta su protocolo de Insulinoterapia en infusin endovenosa: Las indicaciones son 61, 62:
a) Pacientes crticos que estn en NPO con HI persistente.

b) Pacientes crticos que estn en NPT o nutricin enteral por sonda con HI persistente c) Pacientes crticos hipoperfundidos y/o con edema generalizado ya que la absorcin SC de la insulina ser muy errtica. La vida media de la insulina es muy corta. Por lo tanto los bolos endovenosos son efmeros y se prefiere la infusin continua EV.
d) El objetivo glicemico ser 100-160 (este target glucemico actualmente

esta en revisin por la misma institucin ya que la evidencia seala beneficio entre 140-180mg% en pacientes crticos. Al momento podra ser utilizado en casos de infusin de insulina R EV peri operatoria y en UCI quirrgica, ya que un meta-anlisis mostro que en este contexto el target glicemico mas exigente si reduce mortalidad) e) Se prepara una solucin de 100UI de insulina R cristalina en 100 cc de ClNa0,9%. Se flushea y descarta los primeros 20cc atreves del tubo de venoclisis. Luego se conecta al paciente.
f) Para iniciar la infusin la glicemia debe ser mayor a 120 mg%

(actualmente se considera >140mg% para inicio de la infusin). g) La dosis de infusin inicial ser:

i.

Si requera de 0 a 30UI de insulina /da: Si requera de > 30UI de insulina /da: Si tiene > 300mg% de glicemia:

0,5UI/hora 1 UI/hora

ii.
iii. iv. v.

2-3UI/hora 2-3UI/h 3-4 UI/h

Si tiene cortico terapia y glicemia 150-200: Si tiene cortico terapia y glicemia >200:

i) Iniciar aporte calrico y fluido de mantenimiento durante la infusin de EV

continua de insulina. Se puede usar Dextrosa5%NS 100-200cc/h, Dextrosa5% 1/2NS 100-200cc/h, Dextrosa 10%NS 50-100cc/h, Dextrosa 10% en agua 50cc/h, NPT o nutricin enteral por sonda. Aportar 5-20g de glucosa /hora. Adicionar CLK 20% al fluido de mantenimiento. j)Si el NPT y/o la nutricin enteral por sonda se suspenden en forma no planeada iniciar aporte calrico parenteral con dextrosa al 10% a 50-200 cc/hora (5-20g glucosa /hora=17-68cal/hora) y mantenerlo durante la ausencia de aporte enteral.
k) Resolver hipokalemia y/o hipomagnesemia antes de iniciar infusin de

insulina. Estos factores perpetun la HI. Adems la hipokalemia puede empeorar con la infusin de insulina EV continua.
l) Ajustar la dosis de UI/hora luego de 1 hora de infusin:

El modo y ritmo de ajuste que presenta el protocolo de infusin de insulina en crticos de la UCSF esta en funcin al objetivo glicemico 100-160mg%. Los protocolos ajustados al consenso actual estn en revisin y en todo caso cada unidad de cuidados estrechos, UCIN o UCI deber preparar y validar su propio protocolo de Infusin continua de insulina R en base a los estndares especificados lneas arriba.
h) Por lo anteriormente sealado en el acpite c, al pasar de infusin EV

continua a dosis de NPH SC debe inyectarse la dosis SC al menos 2 horas antes de suspender la infusin. Dar Aspart 30 min antes o Glargine 1 hora antes de suspender la infusin. Segn la UCSF la dosis en UI/h de las ltimas 6 horas se multiplica x 20. Esta ser el TDD si el paciente esta con alimentacin. Dividir el TDD entre 2,5 para hallar la dosis de insulina Basal glargina que usar 1 vez al da. Luego divide el TDD entre 7 para hallar la dosis de Aspart para antes de comidas o bolos por sonda. Debe tambin aadirse una escala correctiva suplementaria de Aspart.

Conclusiones 1. La hiperglicemia intrahospitalaria debe ser manejada con insulina basal e insulina prandial. La dosificacin se hara de acuerdo al peso ,la condicin clnica y el tipo de alimentacin. 2. Descontinuar hipoglicemiantes orales a la admision ,amenos que no exista ninguna contraindicacin para continuar su uso durante la hospitalizacin.
3. El aporte calrico-proteico ya sea enteral o parenteral de los pacientes

hospitalizados con insulinoterapia debe asegurarse para evitar eventos de hipoglicemia. El objetivo principal es optimizar la nutricion del peciente para lo cual controlamos el contexto metabolico con insulinoterapia.
4. No esta mas sugerido usar escala mvil de R en monoterapia, por mas de

24 horas en el escenario hospitalario. Menitorizar la glicemia capilar 4 veces al dia y agregar una escala correctiva suplementaria es mucho mas eficaz y fisiolgico.
5. Los niveles glimicos de ayunas no deben ser menores de 140 , amenos que

el paciente tuviera cifras menores en sus controles ambulatorios. Suplementar insulina R si glicemias son mayores de 160-180.
6. Usar Insulinoterapia en infusin a dosis bajas en casos especificados

permite un manejo dinamico y eficaz asi como un adecuado soporte nutricional evitando grandes fluctuaciones glicemicas de los pacientes en cuidados estrechos : UCI,UCIN, UCEMIN, UTIC,etc.

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