EVOLUCIN CLNICA DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO Autor: Juan Larbn Vera. Psiquiatra y Psicoterapeuta de nios, adolescentes y adultos.

Ibiza. juan.larban@gmail.com UTILIZACIN CLNICA DE LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS VIGENTES: DSM-IV Y CIE-10. Los trastornos del espectro autista, TEA, forman parte de los trastornos generalizados del desarrollo, TGD, en las clasificaciones diagnsticas internacionales vigentes hoy da, DSM-IV, (APA, 1994) y CIE-10, (WHO, 1992-93). Bajo el paraguas terminolgico de trastornos del espectro autista se agrupan varios sndromes clnicos (conjunto de sntomas y signos que caracterizan un determinado trastorno) en los que se manifiesta con diferente grado de intensidad y de gravedad as como de cronicidad, el trastorno del funcionamiento autista. Al introducir la nocin de Trastornos del Espectro Autista, (TEA), se ha intentado sealar la nocin dimensional de continuo evolutivo ms que de una categora diagnstica; sin embargo, en la comprensin y aplicacin clnica de las clasificaciones diagnsticas se confunden ambas nociones con cierta frecuencia. La formacin clnica adquirida a la sombra de dichos manuales estadsticos de clasificacin diagnstica, diseados en principio para su utilizacin en estudios epidemiolgicos, o la basada en la aplicacin de protocolos, al mismo tiempo que sus ventajas, consenso diagnstico y de lenguaje clnico, tiene el inconveniente de generar cierta confusin en el diagnstico y una desviacin en la forma de ver, comprender, interpretar, aprender y aprehender, (hacer suya) la clnica, con la consiguiente influencia que esto tiene en su aplicacin, es decir, en las respuestas clnicas, tanto diagnsticas como teraputicas que damos a nuestros pacientes y sus familias. Estas clasificaciones diagnsticas, a diferencia de la francesa y similares, no presuponen la existencia, como fundamento de cualquier clasificacin psicopatolgica, de una psicologa clnica, ni la existencia de una teora del funcionamiento psquico normal cuyas desviaciones constituyen la psicopatologa. Por el contrario, consideran la patologa mental como un trastorno exclusivamente fisiolgico tanto si es real como supuesto. Adems, estos sistemas de clasificacin diagnstica de los trastornos mentales con sus correspondientes manuales de instrucciones, si bien han contribuido a unificar el criterio diagnstico entre los profesionales de la salud mental, han favorecido tambin la creacin y la difusin de un falso saber sobre la psicopatologa. Lo relacional del proceso de la observacin diagnstica se convierte en algo puramente instrumental y en un mero sistema clasificatorio basado en criterios descriptivos, (Larbn, J. 2008). Veamos lo que dice respecto a los protocolos y los sistemas de clasificacin diagnstica uno de los pioneros en Espaa de la Psiquiatra Infantil: Protocolizar es en resumen, el registro ordenado de actos. Los protocolos aplicados en Salud Mental Infantil son como la democracia, imperfectos pero necesarios. No son la panacea, como algunos, con espritu snobista y postmoderno pretenden. Sin embargo es indiscutible que pueden ser tiles y hasta imprescindibles en el trabajo diario de un equipo que trabaje en la sanidad pblica. Facilita el lenguaje homogneo, permite una recogida y transmisin de informacin con fines clnicos y epidemiolgicos, permite un control de tratamientos, la coordinacin de una educacin especializada, la deteccin precoz de problemas de Salud Mental y el desarrollo de los aspectos psicosociales en los programas generales y especficos de promocin y

proteccin de la salud. El error imperdonable sera creer que todo el quehacer en Salud Mental Infantil y en Psiquiatra Infantil puede contenerse y reducirse a los Protocolos. Ello sera igual de peligroso que pensar que la DSM-III-R y la IV o la ICD-9 y 10 son manuales para el diagnstico. El clnico sea cual sea su procedencia profesional-mdica, psicolgica, de enfermera, pedaggica, servicios sociales, es el que se sienta junto al enfermo (en el lecho = klinos) frente por frente, cerca de la persona y de una manera libre y personalizada. Quien se centra en los protocolos se aleja de la clnica, de los problemas reales, y pierde libertad (Rodriguez Sacristan, J. 1995). Los sistemas de clasificacin diagnstica mencionados, por la forma en que son utilizados en su aplicacin clnica, han sido confundidos con manuales de formacin en psicopatologa y utilizados como tales, hasta tal punto, que lo que no se encuentra en estas Biblias, no existe para muchos de los profesionales de los servicios de salud mental que se han formado y se estn formando actualmente segn este modelo. No es raro ni infrecuente, escucharles decir a estos profesionales, que los trastornos de personalidad no existen hasta los 18 aos, que es cuando constan en estos sistemas clasificatorios. Por mi parte, considero que la constitucin y desarrollo de la personalidad del ser humano, aquello que le hace persona y sujeto singular, a la vez que similar a otras personas de nuestra especie, forma parte de un proceso evolutivo que en estrecha interaccin con su entorno, empieza como mnimo con el nacimiento, y termina con la muerte. Los trastornos mentales, incluidos los trastornos de la personalidad, desde el modelo diagnstico y teraputico que defendemos, seran comprendidos y abordados desde una perspectiva relacional, evolutiva, biogrfica y psicopatolgica del sujeto que los padece. Desde una perspectiva psicolgica y psicopatolgica relacional, las manifestaciones clnicas estables y duraderas del trastorno autista que clsicamente se reagrupan -en los nios mayores y en los adultos- en la llamada triada de Wing, (en homenaje a Lorna Wing, su descubridora) es decir, las dificultades en la interaccin social, en la comunicacin verbal y no verbal, y un patrn restringido de intereses o comportamientos, seran la consecuencia de un proceso psicopatolgico mucho ms precoz que desarrollndose desde sus primeros meses de vida, se podra detectar en el primer ao de vida del nio. La palabra autismo se asocia con frecuencia con la imagen esttica del autismo de Kanner, el ms grave y de peor pronstico. Sin embargo, el funcionamiento autista del nio afectado constituye un proceso psicopatolgico que lo ha ido alejando progresivamente a lo largo de su vida de una evolucin sana en su desarrollo psquico y cerebral. Para efectuar una temprana intervencin que pueda evitar el inicio del funcionamiento autista en el beb as como la instalacin en su psiquismo, tendramos que basarnos en el estudio y tratamiento de las alteraciones precoces de la interaccin cuidadorbeb que dificultan o impiden el acceso de este ltimo a una necesaria integracin perceptiva del flujo sensorial que le llega por diferentes canales sensoriales para lograr hacerse una imagen interna de la realidad percibida, as como las perturbaciones interactivas que dificultan o impiden el acceso del beb a la nter-subjetividad que es la capacidad de compartir la experiencia vivida. Juan Manzano ha publicado artculos muy esclarecedores a propsito de estos sistemas de clasificacin, comparndolos con el mtodo que han desarrollado desde hace aos, junto a Francisco Palacio y Bertrand Cramer, en los servicios de psiquiatra de Ginebra en Suiza, mtodo diagnstico psicodinmico que tiene en cuenta a la globalidad de la persona en su contexto, as como su biografa, para evaluar, comprendindolo, su funcionamiento mental y no solamente sus sntomas. Mtodo conocido como la evaluacin psicopatolgica estructural

Para nuestra clasificacin, la unidad a clasificar no es un signo o una suma de signos, sino una estructura, un conjunto de elementos relativamente estables entre ellos. Buscamos pues organizaciones globales teniendo en cuenta todos los elementos posibles, (Manzano, J. 2004, Manzano, J. 2005). En cuanto a la evaluacin diagnstica, contina explicando Juan Manzano: La evaluacin psicopatolgica supone observar la relacin del nio con el terapeuta. Al contrario de la DSM, no se trata de un mtodo digital -presencia/ausencia- de un signo, sino de percibir y registrar todos los aspectos del funcionamiento: normales y desviados, orgnicos y sociales, y construir una sntesis nica, incluyendo lo no formalizado (la incertidumbre). No se trata pues de sumar o restar, sino de descubrir una configuracin, una frmula personal que nos permita comprender y plantear una indicacin teraputica. (Solamente ms tarde podremos o no, por razones estadsticas o de investigacin, planteamos el parentesco aproximativo de esta configuracin con una de las configuraciones generales de la clasificacin). En cuanto al tratamiento: Para nosotros, el tratamiento -como la evaluacin- es necesariamente relacional. Puede incluir otras medidas farmacolgicas, sociales o educativas, pero conserva siempre como objetivo fundamental, el establecimiento de una relacin, y garantizar su continuidad el tiempo necesario. Ello puede hacerse en centros de da o equivalentes y, particularmente, en la psicoterapia.

Actualmente el papel central de la psicoterapia en los tratamientos psiquitricos es, en general, admitido, ya sea sola o combinada con otras medidas. Incluso en el tratamiento farmacolgico de los graves trastornos psicticos del adulto, aparece una potenciacin de los resultados si se asocia una forma de psicoterapia. Es la vieja fuerza del verbo, el sistema de comunicacin superior y mas desarrollado de nuestra especie. La experiencia clnica acumulada nos permite actualmente ampliar las formas de aplicacin de la psicoterapia adaptndola a diferentes indicaciones -grupales, familiares-, psicoterapias breves y consultas teraputicas. Se trata de apoyamos sobre las situaciones reales de las demandas de ayuda. En lo que respecta a la formacin: Nuestro modelo de evaluacin, comprensin y tratamiento exige una formacin consecuente. Quizs no somos en eso competitivos con otras concepciones. Pero eso si, nuestra formacin es, sin duda, la ms interesante. La formacin reposa en las cuatro bases clsicas: 1) Training para la evaluacin

diagnstica estructural. 2) Seminarios tericos y de lectura de la psicopatologa, tanto descriptiva como psicodinmica, y de los textos seleccionados de autores fundamentales sobre la psicoterapia psicoanaltica. 3) Supervisiones y, 4) Experiencia analtica personal. Creo, -como apunta Juan Manzano en el artculo mencionado cuya transcripcin est recogida entrecomillas y en cursiva- que actualmente se est perdiendo de vista la concepcin clnica y fenomenolgica de la psicopatologa y lo que es ms grave, la concepcin humanista y relacional de la misma. Para mi, dice Manzano, esta psiquiatra, psicologa y psicopatologa relacional y humanista significa esencialmente el considerar a la persona como un todo que no es la suma de las partes- y, tambin, plenamente individualizada: con un contexto social, familiar y una historia que son nicos. No es, pues, exclusivamente un enfermo, un sntoma o un conjunto de sntomas desencarnados de su totalidad, (Manzano J. 2004, Manzano, J. 2005). Veamos ahora algunos ejemplos que ilustran lo comentado anteriormente: Hay bastantes nios con Sndrome de Asperger diagnosticados de TDAH (trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad) segn el protocolo vigente que no discrimina suficientemente el diagnstico diferencial entre uno y otro al no tener en cuenta el continuo evolutivo del nio. En el diagnstico de TDAH, visto como sndrome, es decir, como un conjunto de sntomas, se incluyen, como en un cajn de sastre, tanto los nios con un funcionamiento psictico, como por ejemplo, los afectados de psicosis disociativa, como los que padecen tambin dicho sndrome, sin tener en cuenta que puede ser una manifestacin defensiva de tipo manaco o hipomanaco contra la depresin, y como tal, una de las manifestaciones clnicas del Trastorno Lmite (o fronterizo) de la Personalidad. El abordaje teraputico tanto en el aspecto psico-farmacolgico como psicoteraputico es diferente en un caso y en otro. Sin embargo, desde la visin nosogrfica y no estructural, (de la personalidad de base del nio/a), el tratamiento indicado puede ser el mismo para uno y otro. Respecto a este tema de la confusin y profusin diagnsticas que tenemos hoy da del TDAH o TDA, Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad en el primer caso y Trastorno por Dficit de Atencin en el segundo caso, vemos perplejos cmo se ha creado una nueva enfermedad que dicen es de origen biolgico, que requiere por tanto y fundamentalmente de un tratamiento psicofarmacolgico, para designar y tratar en la actualidad, un trastorno antiguo y conocido, (Tizn, J. L. 2007). Trastorno llamado desde hace muchos aos en psicopatologa, sndrome de inestabilidad o de agitacin psicomotora, (Lasa, A. 2006) y presente como ahora en el TDAH y el TDA, en organizaciones de la personalidad de tipo psictico, fronterizo o neurtico, elemento fundamental que hay que conocer para hacer un diagnstico biogrfico, estructural y en profundidad, si queremos saber verdaderamente lo que le pasa a la persona que sufre de dicho sndrome, as como a su familia. Un diagnstico adecuado es lo que permite poner en marcha un tratamiento acertado (Lasa, A. 2007). Tratamiento que tiene que tener en consideracin la personalidad y el funcionamiento psquico del nio, su biografa, su vida en los diferentes contextos en los que se manifiesta, sus capacidades, su potencial de posibilidades y tambin sus limitaciones, adems de prestarle el apoyo psicoteraputico, psicosocial y psicofarmacolgico adecuados, apoyo que conviene que sea siempre, el mnimo

necesario. Sin olvidar en estos casos el necesario apoyo y acompaamiento teraputico que la familia (Icart A. 2007) tambin necesita para cambiar las actitudes, y corregir las alteraciones o desarmonas que predisponen y/o contribuyen a estructurar este tipo de trastorno. La base de este trastorno del que hablamos, presente en diferentes organizaciones de la personalidad, era y es hoy da a mi juicio, la dificultad de contencin, elaboracin, integracin y canalizacin de la ansiedad, que deriva de la temprana alteracin del funcionamiento de la barrera para-excitacin, barrera psquica protectora que le presta el cuidador al beb hasta que ste va constituyendo la suya propia. Barrera que filtra tanto los estmulos internos como externos para poder integrarlos, y evitar el consiguiente desbordamiento pulsional. Barrera tambin necesaria en el beb, para la constitucin de un continente psicosomtico con lmites entre lo interno y lo externo, entre lo que es uno y otro. Este continente sera la base fundamental para que haya en su interior un contenido interno que permanezca. Continente necesario para que las representaciones mentales (simbolismo y funcin simblica) de la realidad exterior y de nuestra interaccin con ella, tengan cabida en nuestro interior, y para que adems, se desarrollen en nuestro mundo interno. Pienso que en este caso estamos hablando de la misma realidad aunque percibida de forma diferente y con diferentes denominaciones, que inexorablemente, orientan el diagnstico y tratamiento en direcciones diferentes. Otros nios con Sndrome de Asperger estn siendo diagnosticados de Trastorno de Lenguaje con la aplicacin instrumental de su correspondiente tratamiento; de tipo farmacolgico en el caso anterior y de tipo logopdico en este caso, dejando de lado y sin tratar el funcionamiento autista del nio. Se diagnostican sndromes y se tratan sntomas pero la psicopatologa de base queda sin diagnosticar y sin tratar. Se les proporcionan prtesis para andar por la vida, sin ayudarles a desarrollar las funciones psicolgicas y relacionales bsicas que les faltan. Hay nios que mediante estos tratamientos de tipo instrumental consiguen acceder al mundo del lenguaje pero muchos de ellos siguen utilizando pensamiento, lenguaje y movimiento de forma rara por lo desconectada del contexto en que se producen. Utilizan esas capacidades adquiridas como objetos autsticos adems de no poder conseguir desarrollar suficientemente la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro y consecuentemente, la capacidad de empata. Cuando escucho hablar de autismo y sobre todo si se utiliza como referencia clnica las clasificaciones diagnsticas mencionadas, se dira que dentro del Espectro Autista estamos en presencia de distintos sndromes relacionados con el autismo pero separados y diferenciados de l. La visin, mas all de los sntomas, que la experiencia clnica y la formacin, me han ido proporcionando a lo largo de los aos me ha llevado hacia un camino diferente en la comprensin del funcionamiento autista en el nio y en el adulto. Cuando hablo de funcionamiento autista, me refiero a un funcionamiento defensivo, no evolutivo, anti-relacional y anti-comunicativo y de tipo psictico, debido a la naturaleza profunda y primitiva del origen del trastorno, as como debido a la utilizacin y establecimiento de defensas muy primitivas y arcaicas, (Geissmann, Cl. 2008; Corominas, J. 1998; Corominas, J.; Fieschi, E.; et al, 2008; Larbn, J. 2008). Estas defensas, que protegen a la vez que impiden el desarrollo del nio, a medida que se van estableciendo y consolidando, van generando y aumentando toda una serie de deficiencias, cognitivas, relacionales, emocionales, sociales y conductuales en

el funcionamiento psquico y cerebral del nio, al mismo tiempo que van constituyendo y formando parte de su personalidad. Desde la perspectiva que me ha dado la experiencia clnica cotidiana, los diferentes sndromes relacionados con el autismo seran formas clnicas y modalidades evolutivas del funcionamiento autista en el nio. El Sndrome de Asperger, tambin llamado autismo de alto rendimiento, sera una forma clnica evolucionada del funcionamiento autista en la que el nio desarrolla toda una serie de habilidades, sobre todo cognitivas y de lenguaje, que funcionan como un instrumento protsico que le va permitiendo avanzar en ciertas reas de su funcionamiento psquico pero quedando sin resolver el problema de fondo de su funcionamiento defensivo-autstico. En el caso del Sndrome de Rett en el que como en el caso anterior parece existir una relacin con alteraciones genticas, cabe preguntarse si lo autstico de este cuadro clnico no tendra que ver con la constitucin y desarrollo de ese mismo tipo de funcionamiento defensivo de tipo autista. El Trastorno Desintegrativo de la infancia lo veo ms bien como un proceso defensivoautstico de carcter regresivo, secundario a una vivencia de prdida de objeto, (cuidados, cuidador), as como de la relacin de objeto, (relacin con el cuidador de referencia) en un momento evolutivo del nio, (de 12 a 36 meses, aunque ms frecuente alrededor de los 15 meses), en que la representacin interna del objeto perdido no est suficientemente constituida ni desarrollada en un nio vulnerable por insuficiente constitucin y desarrollo del vnculo de apego con la persona de referencia que lo cuida, y con puntos de fijacin o ncleos autsticos que haban pasado desapercibidos hasta entonces. Este movimiento evolutivo de carcter regresivo es de naturaleza defensiva. El nio, ante la vivencia de prdida y sobre todo de un encadenamiento acumulativo de prdidas, se retrae y se repliega sobre si mismo, se asla, y se retira de la relacin con el otro. Depende de la resiliencia del nio (capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones lmite y sobreponerse a ellas) y de la reaccin del entorno cuidador el que ste movimiento regresivo sea transitorio o adquiera carcter de gravedad y permanencia. En cuanto al Autismo Atpico, la experiencia clnica me ha llevado a considerarlo como la presencia de rasgos de la personalidad o ncleos de funcionamiento defensivoautstico en el nio que va saliendo, o ha salido parcialmente de su encierro autista. Estos nios pueden evolucionar hacia una apariencia de relativa normalidad pero con secuelas ms o menos graves y permanentes. La ms caracterstica y frecuente es la dificultad de establecer una relacin de empata con el otro. Bastantes de estos nios, de adultos, presentan una organizacin lmite de la personalidad de carcter inestable, con afectacin narcisista y posibles descompensaciones de tipo psictico, alternando con la sensacin amenazante y casi permanente de hundimiento psquico, de prdida del sentimiento de continuidad de su existencia y de prdida del sentido de realidad. En su tratamiento psicoanaltico, estos nios y adultos, a travs del vnculo transferencial, nos permiten entrar en contacto con esos mecanismos de defensa y ncleos autsticos de los que hablbamos anteriormente, (Ver vieta clnica en anexo). En un interesante libro de reciente aparicin sobre los procesos mentales primarios, varias destacadas profesionales que se ocupan de este mbito en Espaa, nos

muestran de forma muy ilustrativa y didctica, tanto las implicaciones psicopatolgicas como las consideraciones tcnicas que hay que tener en cuenta a la hora de abordar teraputicamente y educativamente a las personas afectadas por ncleos de funcionamiento mental primarios y no mentalizados. Las ansiedades catastrficas primitivas que no se elaboran en el momento oportuno se encapsulan, pudiendo reaparecer en situaciones de inestabilidad y cambios, tanto en otros momentos de la infancia como de la adolescencia y edad adulta. Estos ncleos seran la expresin de reas de la personalidad indiferenciadas que dificultan el desarrollo y la maduracin humana, (Corominas, J.; Fieschi E.; Grimalt, A.; Gurdia, M.; Oromi, I.; Palau, M.; Viloca, Ll. 2008). El grave riesgo que estamos corriendo con la utilizacin que se est haciendo de estas guas de clasificacin diagnstica de los trastornos mentales como referentes casi exclusivos y excluyentes de la formacin de los profesionales en psicopatologa sera el considerar que lo que no est incluido en tales guas no existe en la clnica. Tenemos entre otros el ejemplo de la desaparicin del concepto de psicosis infantiles y el hecho de que como consecuencia de ello, ya no se suele hablar de psicosis al referirnos al autismo. Pienso que en este y otros casos, estas guas son muy vulnerables y manipulables en cuanto a la utilizacin ideolgica disfrazada de cientfica que se est haciendo de ellas para orientar la realidad clnica hacia una especial y especfica forma de ver y comprender tanto la psicopatologa como al ser humano, (Larbn, J. 2011). EVOLUCIN HACIA EL FUNCIONAMIENTO AUTISTA. La incapacidad del nio para desarrollar distintas funciones evolutivas esenciales para su maduracin y desarrollo, tanto psquico como cerebral, as como para su relacin con el entorno, debida a factores constitucionales y tambin, a la imposibilidad del entorno cuidador de facilitarle y posibilitarle dicha tarea, coloca al nio en una posicin de desamparo, dolor e indefensin. Las vivencias arcaicas (Geissmann Cl, 2008) intolerables, no integrables ni elaborables, de tipo catastrfico, tales como la desaparicin, la disolucin, la sensacin de no existir, llevan al nio a protegerse con mecanismos de defensa de tipo psictico (desde la evitacin y rechazo inicial de la relacin y comunicacin emocional con el otro, el nio puede evolucionar hacia la utilizacin de unas defensas anti-separacin-diferenciacin, cada vez ms especficas del funcionamiento psictico tales como la renegacin, desmentida, repudio de la realidad, del otro, de la existencia del otro y de su necesidad de la relacin con el otro para desarrollarse como sujeto, forclusin, segn trmino re-elaborado por Lacan), y de tipo autista, que lo aslan progresivamente de su entorno, encerrndolo en una especie de fortaleza vaca, (Betthelheim B. 2001). Vaco y ausencia de lmites que lo llevan a la auto-estimulacin sensorial y a la bsqueda de la inmutabilidad para negar su existencia y su presencia. Negar la existencia del otro separado y diferente de l. Evitar conectar con el mundo del otro, con el mundo emocional del otro por su impredecibilidad. Evitar la conexin con algo que pudiera tener un significado que lo podra introducir en el mundo de la subjetividad, del pensamiento y de lo simblico. El nio con funcionamiento psictico reconoce lo simblico y lo combate. Lo simblico es rechazado, combatido y destruido por l ya que representa la ausencia del objeto simbolizado, una separacin y distancia o lejana del objeto real que no puede soportar y que busca neutralizar y destruir, o hacer desaparecer. De esto deriva la utilizacin

que puede hacer del lenguaje y en general con todo pensamiento abstracto, desarticulndolos y hacindolos incomprensibles, o la utilizacin de los garabatos con los que cubre sus dibujos si llegan a representar algo para l. Al no poder tolerar el vaco, pues ellos parecen ser y sentirse por momentos el vaco y en el vaco, no pueden vivir la ausencia del objeto-sujeto relacional, condicin necesaria para acceder a su representacin mental. Las defensas que lo protegen le encierran a su vez en un funcionamiento patolgico cronificante, que impide su desarrollo. FORMAS CLNICAS EVOLUTIVAS DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA Las formas de evolucin clnica de la psicosis autista en el nio, tienen distintos grados de gravedad en funcin del nivel de retraimiento y de desconexin que presente el nio. Dicho de otro modo, la gravedad depende del grado de intensidad, de duracin y del carcter masivo de sus defensas autistas. La psicosis autista del nio puede evolucionar de ms a menos gravedad, segn el tipo de funcionamiento defensivo predominante en el nio. La evolucin del funcionamiento autista en el nio puede ser progresiva, regresiva y fluctuante entre ambos, (Larbn, J. 2010). Los nios con evolucin progresiva del funcionamiento autista, seran aquellos que desde las primeras semanas muestran una evolucin progresiva hacia un funcionamiento autista que se va instalando lenta y progresivamente en el funcionamiento psquico y cerebral del beb. Los nios con evolucin fluctuante del funcionamiento autista, seran los que alternan algunos momentos de acceso a la Inter-subjetividad primaria, (primer semestre), es decir a la comunicacin social y emocional con el otro gracias sobre todo a la insistencia del cuidador, con otros de repliegue, aislamiento, desconexin emocional y relacin inter-objetiva (con objetos), mas que Inter-subjetiva con el otro, (Maestro S., Casella C., Milone A., Muratori F., Palacio-Espasa F. 1999). Estos nios, en el segundo semestre, son incapaces la mayor parte del tiempo de acceder a la Inter-subjetividad secundaria basada en la triangulacin relacional que permite la atencin compartida con el otro hacia un objeto externo. Este importante progreso evolutivo, el acceso a la Inter-subjetividad secundaria, permitir al nio sano desarrollar la capacidad de relacin no solamente con el otro y con lo otro, que ocupa el lugar de un tercero, sino tambin su integracin grupal y social. La correcta aplicacin de las escalas de evaluacin teniendo en cuenta el continuo evolutivo del beb, nos permite detectar y diagnosticar tambin, y precozmente, la evolucin hacia un funcionamiento autstico de carcter fluctuante-progresivo en el nio. Los nios con evolucin regresiva del funcionamiento autista, seran esos nios que durante el primer ao de vida logran acceder de forma fluctuante, (que suele pasar desapercibida para su entorno), a cierto grado de Inter-subjetividad primaria y secundaria pero con anclajes poco slidos y duraderos en su psiquismo. Estos nios, con una dbil capacidad de resiliencia, muy buenos nios, que se presentan como apagados, con poca iniciativa relacional en el plano social y dependiendo mucho del adulto cuidador para ello, ante situaciones traumticas de prdidas que afectan a la cantidad y calidad de la presencia interactiva con ellos de su cuidador de referencia, hacen una regresin psquica, con prdida de las adquisiciones logradas hasta

entonces en los aprendizajes, en el lenguaje y en la relacin social, se repliegan en si mismos y se encierran progresivamente en un funcionamiento autista. Encadenamientos de prdidas, externas e internas tales como una ausencia prolongada y/o repetida del cuidador o cuidadores de referencia para el nio, prdidas vividas por el cuidador que desembocan en un proceso de duelo de tipo depresivo con desconexin emocional, prdida del lugar y la presencia de un tercero etc., pueden desencadenar en el nio, para protegerse del sufrimiento, vaco y desorganizacin internos, una vuelta al funcionamiento defensivo de tipo autstico. Su frgil vinculacin con el otro y con lo otro, diferente del nosotros, de lo que somos t y yo, as como su dificultad para mantener una imagen interna del otro ausente, hacen de estos nios unos sujetos muy vulnerables a este tipo de prdidas. La capacidad de recuperar lo perdido en el nio depende en estos casos de la comprensin emptica del entorno cuidador y de la forma como aportan o no, la seguridad relacional necesaria para que el nio que se encierra en un funcionamiento autstico pueda superar sus miedos y angustias catastrficas y abrirse de nuevo a la interaccin con el otro, recuperndolo de nuevo en su interior. Fluctuacin del funcionamiento defensivo autstico en el nio/a Hay que tener en cuenta que las actitudes del entorno cuidador facilitando u obstaculizando el desarrollo del beb as como las capacidades o dificultades del beb para comunicarse con su entorno no son algo constante e inmutable. Esto supone admitir que el beb, en situacin de riesgo evolutivo hacia un funcionamiento autista, e incluso en el peor de los casos, puede tener acceso a momentos en los que sea capaz de vivir aunque sea de forma fugaz y transitoria la experiencia de la Inter-subjetividad, es decir, la capacidad de compartir lo vivido con el otro. La coraza o armadura defensiva con la que intenta protegerse el nio/a con funcionamiento autista es imperfecta y tiene siempre y en determinados momentos, brechas o rendijas por las que se cuela la luz de la interaccin positiva y evolutiva con su entorno cuidador. Son momentos de apertura a la interaccin y en la interaccin con el entorno que representan el acceso, aunque fugaz y transitorio en los casos ms graves, a cierto grado de relacin-comunicacin Inter-subjetiva con el otro. Suelen ser nios/as no mirados, no vistos, que sufren hasta el fondo, de quienes los otros creen que no estn. Pero si estn. Sufriendo, dolidos, desesperanzados, frgiles. Este texto entrecomillado y en cursiva est extrado del interesante libro, Los otros creen que no estoy. Autismo y otras psicosis infantiles fruto de una investigacin psicoanaltica de varios aos realizada por destacadas profesionales argentinas, coordinadas por Velleda Cecchi, (Velleda C., Aparain A., Nian V., Miguez S., Lodeiro Castro A. 2005). La posibilidad o no, de que estas experiencias compartidas sean realidad en la interaccin padres-beb depende de mltiples factores imposibles de predecir y detectar en un corte trasversal de la situacin existencial del beb pero son ms difciles de pasar desapercibidos cuando la observacin y evaluacin del riesgo evolutivo del beb se hace en un continuo evolutivo que incluye la interaccin entre el beb y su entorno cuidador. Sin negar la posible influencia de factores constitucionales y genticos, cuya investigacin es de obligado cumplimiento, no podemos sin ms, estar a la espera de

conocer los resultados de las pruebas biolgicas realizadas sin intervenir teraputica y precozmente sobre la interaccin entorno-cuidador-beb. Esta intervencin adecuada de la que hablamos puede ser determinante para el futuro del nio y su familia. FORMAS CLNICAS EVOLUTIVAS DEL FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN EL NIO. Las formas clnicas de evolucin del funcionamiento autista del nio que describimos esquemticamente a continuacin, conviven en mayor o menor grado unas con otras. Es el carcter predominante de un determinado sistema o mecanismo defensivo el que las define de forma artificial para entendernos entre profesionales. No obstante, el tener en cuenta esta convivencia de formas clnicas, unas ms graves junto con otras menos graves, puede ayudarnos a realizar pronsticos ms finos y ajustados, teniendo en cuenta no solamente los aspectos psicopatolgicos sino tambin los ms sanos tanto en el nio como en los padres, as como en la interaccin entre ellos y su beb. Cuando hablo de autismo quiero decir que estamos en presencia de una psicosis infantil, (aunque este trmino haya desaparecido actualmente de las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales), en nios muy sensibles y vulnerables que ms que desconectados, estn hiperconectados y se defienden como pueden, aislndose de un mundo que perciben y viven como hostil. Evitan el objeto humano de forma deliberada y activa con los mecanismos de defensa primitivos que tienen a su alcance. En la psicosis autista, los mecanismos de defensa ms empleados son: 1- Defensas anti-relacin-comunicacin con el otro, (repliegue sobre si mismo y retirada relacional duradera con aparente desconexin emocional, aislamiento relacional y ausencia autsticos). Para comprender mejor el desarrollo de este tipo de defensas, ver Frances Tustin y su concepto de Encapsulacin autogenerada desarrollado sobre todo en su libro Cascarn protector en nios y adultos. (Tustin F. 1992). El nio/a que evolucionara hacia un proceso autstico lo hara pasando de la actitud de ensimismamiento hacia una actitud de retirada relacional duradera con aislamiento y desconexin tanto en el plano emocional y cognitivo como en la comunicacin y relacin con el otro, lo que dara como resultado la imagen del beb mentalmente ausente. Sin olvidar la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro a travs de la mirada o a travs de su repliegue defensivo sobre si mismo refugindose en el exceso de sueo, signos caractersticos de dicho funcionamiento autstico. Adems, hay que tener en cuenta que la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro puede evolucionar hacia el rechazo, caso de persistir los factores de riesgo en la interaccin. Este funcionamiento defensivo y no evolutivo impide en el beb, la adecuada integracin sensorial y como consecuencia de ello, el desarrollo de la Intersubjetividad que es la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro. Ningn objeto puede ser experimentado como exterior a si mismo, mientras no sea aprehendido por al menos dos modalidades sensoriales simultaneas, lo que subraya la importancia de la comodalizacin perceptiva o la percepcin transmodal, (reunin de las diferentes percepciones que emanan del sujeto-objeto relacional) como agente central del acceso a la intersubjetividad.

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No hay co-modalidad perceptiva posible sin la voz de la persona que ejerce la funcin materna, la expresin de su rostro y su "holding", (sostn psico-afectivo) como organizadores de esta co-modalidad perceptiva, de ah el impacto daino de las depresiones maternas y de la experiencia del "still-face" o "rostro inexpresivo" sobre los procesos de co-modalizacin. No hay acceso posible a la nter-subjetividad sin comodalidad perceptiva o percepcin transmodal, de ah la importancia del amamantamiento y de los otros equivalentes interactivos como "situacin de mxima atraccin consensuada" (Meltzer) entre el beb y su cuidador. Los trabajos de Meltzer, psicoanalista ingls que ha trabajado amplia y profundamente con nios con autismo, han permitido reconstruir el momento del amamantamiento como un momento "de mxima atraccin consensuada" entre el beb y su madre o cuidador principal. Momento en el que el beb, gracias al "mantelamiento" o integracin de sus sensaciones puede comenzar a percibir a su madre como exterior a l y como la fuente externa de sus diferentes sensaciones ligadas a la situacin de amantamiento (el sabor y olor de la leche, el sabor y olor de la madre, su voz, el ritmo de sus movimientos, la calidad de la forma de acogerlo en su regazo...etc...). El material extrado del tratamiento psicoanaltico de nios con autismo incita a pensar que es porque el beb, en esta situacin particular, y tambin en otros momentos interactivos importantes y fuertemente investidos durante el da, llega a articular y a juntar los diferentes estmulos sensoriales que emanan del adulto cuidador, pudiendo comenzar a percibir a ste como exterior a el mismo (ncleo primario de ntersubjetividad), razn por la cual quizs, se agarra tanto al seno materno durante el amamantamiento, ya que sera el momento en el que comienza, fugitivamente, a percibirlo, como un objeto externo. Tambin podemos decir que dicho proceso autstico disminuye considerablemente la resiliencia del nio que lo padece debido a la negacin de la necesidad de la interaccin con el otro, interaccin que es la que en el nio sano permite el despliegue de todo su potencial evolutivo. 2- Defensas anti-integracin de los diferentes estmulos sensoriales percibidos, (desmantelamiento sensorial). El trabajo que tiene que hacer el beb con la ayuda del entorno cuidador en su interaccin con l para integrar las partes con el todo y la sensorialidad con la motricidad puede verse severamente afectado con semejante funcionamiento defensivo. La sensorialidad interoceptiva, propioceptiva, olfativa, gustativa, auditiva y tctil y algo ms tarde la visual debido a su complejidad, percibida a travs de diferentes canales, requiere un trabajo de integracin que va haciendo, que lo percibido al principio separadamente en la comunicacin sensorial con la madre pasa a ser percibido de forma integrada (primeras semanas de vida) por el beb gracias a las respuestas de la madre. Las sensaciones que al inicio el beb no comprende, poco a poco van cobrando sentido para l. Se podra decir que el beb va sabiendo de qu va, a qu corresponden y por tanto puede integrarlas como una experiencia global. Por ejemplo; un ruido brusco que asusta al beb es elaborado por la madre que le devuelve a su hijo una respuesta tranquilizadora a travs de su voz, mirada, caricias, posicin y tono corporal, etc. El beb, a travs de una competencia que desarrolla desde los primeros das de vida, la capacidad de percepcin transmodal, puede, con la ayuda del entorno cuidador,

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integrar como ocurre en el ejemplo anterior, estmulos como el ruido, con la voz tranquilizadora, la mirada, y las caricias de la madre que le llegan por canales sensoriales diferentes en un esbozo primitivo de representacin mental del objeto madre-consuelo o madre-tranquilizadora por ejemplo. As, poco a poco el beb no solamente integra su sensorialidad sino que la vive en su relacin emocional con el otro. Es muy conocida la experiencia realizada con bebs de algunos das. Es el caso del beb que chupa la tetina de su bibern de una determinada forma sin haberla visto antes y que es capaz de orientar de forma preferente su mirada hacia la representacin grfica de esta misma tetina entre otros dibujos de tetinas diferentes. Podemos deducir de esta experiencia que el beb es capaz de extraer de sus sensaciones tctiles una estructura morfolgica que localiza enseguida en el seno de sus sensaciones visuales, lo que se podra considerar como un esbozo o un comienzo del desarrollo de la capacidad de abstraccin en el beb. Esta competencia perceptiva temprana del beb que Meltzer denomina mantelamiento sensorial se desarrolla en las primeras semanas de vida si la interaccin con su entorno cuidador es adecuada y facilitadora de su de su desarrollo. Consiste en la utilizacin de la percepcin transmodal para relacionar entre si, integrndolos en una imagen global, los estmulos que le llegan por los diferentes canales sensoriales, formndose as un esbozo de la imagen del objeto que es la fuente de los estmulos, as como de su interaccin sensorial y emocional con l. Este tipo de integracin sensorial que se da espontneamente en la interaccin bebentorno cuidador cuando las cosas van bien, lo llam Donald Meltzer, mantelamiento sensorial con su contrapuesto, el desmantelamiento sensorial que utilizan los nios con funcionamiento defensivo autista como una forma de defensa anti-integracin de los estmulos percibidos. La no integracin de la sensorialidad por desmantelamiento sensorial, hace a los nios que desarrollan un funcionamiento autista, hipersensibles a los ruidos como el procedente de un aspirador que le llega amplificado por no estar integrado con otros estmulos procedentes por ejemplo de la presencia y voz tranquilizadora de la madre. Para protegerse de este tipo de intrusin desorganizadora y devastadora para l, intentar aislarse sensorialmente y auditivamente, hacindose el sordo, (oye pero no atiende) o refugindose en la autoestimulacin sensorial. Como hemos visto, el desmantelamiento sensorial (Meltzer D.) lo utiliza el beb como un mecanismo de defensa anti-integracin de la sensorialidad para evitar vivirla en la interaccin sensorial y emocional con el otro. El beb se protege del efecto amenazante y desorganizador de los estmulos tanto internos como externos que no puede contener, ni asimilar, ni elaborar, desarrollando actitudes y conductas contrarias a la integracin de esos estmulos que sera lo que se producira en un beb con un desarrollo sano. Actitudes que tienen como objetivo en el beb con funcionamiento autista, el desmantelamiento sensorial de los estmulos percibidos, privilegiando su recepcin a travs de un solo canal sensorial para no integrarlos. Esta percepcin a travs de un solo canal sensorial, con su repeticin y persistencia, lleva al nio finalmente y por momentos, no solamente a no sentir, (de sentimientos) sino tambin, a no sentir, (de sensacin), en una especie de anestesia sensorial similar a lo que ocurre cuando ejercemos una presin fuerte y continuada con los dedos de la mano sobre un objeto; al cabo de un tiempo, dejamos de sentir el contacto con el objeto. La hipersensibilidad a ciertos estmulos sonoros (aspiradora, secador de

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pelo, etc.) cuando irrumpen de forma violenta e inesperada en su mundo interno muestra hasta qu punto estos nios son hipersensibles a los estmulos de su entorno que penetran su armadura defensiva. Ya hemos comentado que un momento privilegiado para la integracin sensorial del beb es la experiencia de amamantamiento u otros equivalentes sensoriales tales como aquellas situaciones interactivas de intenso intercambio ldico y emocional entre el beb y su cuidador. La interaccin, tambin emocional, permite al beb pasar de la sensacin al sentimiento y de s mismo al otro. El riesgo de quedar atrapado en un funcionamiento autista queda as evitado. El equilibrio dinmico entre mantelamiento/desmantelamiento y segmentacin del flujo sensorial, (parpadeo o cierre momentneo de los ojos del beb) estrechamente dependiente de los procesos de atencin, parece situarse pues en el centro de los procesos perceptivos, puesto que solamente una segmentacin de los flujos sensoriales, con ritmos compatibles, entre el beb y su cuidador, permite el mantelamiento (integracin) de las sensaciones, y por tanto el acceso a la intersubjetividad. La integracin sensorial de la mirada, por su complejidad en estos casos, merece que nos detengamos un poco ms. Con su mirada, en el primer mes de vida, el beb percibe sobre todo el contorno de los objetos y personas (formas, continente). A partir de la segunda o tercera semana de vida va desarrollando una mirada central que se fija sobre todo en el rostro de la madre, su contenido, (tringulo formado por ojos y boca). El beb est ms interesado, y por tanto es ms capaz de fijar su atencin, en lo que se mueve, que en lo que permanece esttico. A partir del primer mes de vida el beb va desarrollando la mirada profunda en consonancia con la profundidad de la mirada de la madre, tanto cuando lo mira y lo ve, en su exterior como en su interior, como cuando la madre est ensimismada y en una actitud de ensoacin. El beb se siente atrado por el misterio que esconde esa mirada, (Meltzer, D. 1990), esa mirada que mira y ve ms all de l, esa mirada de la madre que le desvela y revela su inters por un lugar donde no est l; mirada viva, no ausente ni vaca, ni enigmtica, -como ocurrira en el caso de una depresin desconectada-, dirigida hacia el otro, lo otro, (objeto de ilusin, de inters y de deseo) de la madre que no es l. Lugar y espacio para el otro, para el ausente, ms all de la interaccin a dos, del nosotros a dos, del t y el yo. La triangulacin, es decir, la presencia del tercero, introduce la tri-dimensionalidad, un espacio con profundidad, continente con perspectiva y con lmites, a diferencia del espacio plano y sin lmites que perciben y en el que se perciben los nios con grave funcionamiento autista. Por eso para ellos solo existe lo tangible y tambin por ello son incapaces de ver e imaginar lo que hay tras el objeto (ausencia de continente y por tanto de representaciones mentales, de imgenes internas de objetos) y en el objeto. La triangulacin de la interaccin permite tambin en el beb, el desarrollo de la capacidad de observacin e introspeccin, adems de introducirlo progresivamente en lo familiar, en lo grupal y en lo social.

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3- Defensas anti-separacin del otro, (identificacin adhesiva con el objeto). Es un trmino que designa un tipo de identificacin narcisista forjado en el marco de los desarrollos postkleinianos. Se relaciona con los fenmenos de imitacin que toman en consideracin elementos formales y superficiales de los objetos. El funcionamiento mental opera en la bidimensionalidad. La identificacin adhesiva se relaciona con dificultades en la construccin de la fantasa de un espacio interno o mental, y de su equivalente en los objetos, que careceran as de interioridad. Se relaciona tambin con la construccin de un objeto continente de las distintas experiencias y con un objeto registrado sensorialmente, tomndose como modelo las experiencias de la piel tanto en su funcin de registro como de lmite. Se relaciona adems, tanto con un momento en la constitucin psquica del espacio interno, (dimensin evolutiva), como con una modalidad defensiva ante estados de desmembramiento, de disolucin, (angustia catastrfica) o de desmantelamiento pasivo ante el fracaso de la funcin continente del objeto-sujeto relacional. Se refiere tambin a las experiencias de pasaje del plano sensorio-perceptivo (biolgico) al psicolgico. La identificacin adhesiva se sita en el origen del funcionamiento mental y en la construccin de la organizacin narcisista. En cuanto a las formas clnicas evolutivas de la psicosis autista, la evolucin ms grave y de peor pronstico es la que se orienta hacia una psicosis con predominio de un dficit psquico y social. En el caso del nio que evoluciona hacia una psicosis deficitaria, cuando la armadura defensiva que se va desarrollando en el proceso autstico, aislndolo al mismo tiempo que protegindolo y encerrndolo, se abre a la comunicacin con el otro, o cede ante el deseo incipiente de comunicarse con el entorno, el nio, en su vinculacin fugaz y transitoria con el objeto-sujeto relacional, destruye para protegerse, como mecanismo de defensa inconsciente y no intencional, las representaciones de los objetos de su inters o deseo, as como las vivencias afectivas asociadas, sin incorporarlas ni interiorizarlas en su mundo interno. En los casos mas graves, destruye tambin las posibles conexiones y relaciones con el objeto. No aprende porque no inviste y adems, no incorpora, no interioriza, y en caso de hacerlo, no guarda o no retiene lo incorporado-interiorizado. No queda la huella del objeto, en la memoria. Podramos llamarlas en este caso, defensas anti-incorporacin-interiorizacin del objeto de deseo, de atencin, de inters, que muestra el sujeto por l. Hay en estos casos de psicosis deficitaria grave el predominio de una identificacin adhesiva con los objetos. De la misma forma que el nio en estos casos utiliza la mirada perifrica (percepcin de contornos) y no central ni profunda, (espacio bidimensional), as se relaciona tambin con los objetos y personas; con una investidura superficial y adherente hacia ellos. Esta modalidad defensiva llamada identificacin adhesiva, tiene por objeto, entre otros, evitar la separacin y diferenciacin con el objeto, es decir, con el otro. Este tipo de mecanismo de defensa produce una dependencia absoluta del objeto, adhirindose a l, sin ningn tipo de existencia separada y sin ningn lmite entre el objeto y la persona. Comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia, mostrando quien la padece, gran sensibilidad hacia los agujeros y roturas, ignorando al mismo tiempo el interior y el estado afectivo interno. El coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de si mismo puede considerarse como un ejemplo de identificacin adhesiva.

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Meltzer, que ha acuado el trmino de identificacin adhesiva, desarrollando la base del concepto de identidad adhesiva de su maestra y supervisora, Esther Bick, dice a propsito de la Identificacin adhesiva, (Meltzer D. 1974, comunicacin personal, 14 de septiembre 2000), En este estado, el beb se apega a la superficie del objeto, adhirindose a l para obtener un grado rudimentario de seguridad, para combatir ansiedades masivas de rupturas catastrficas en la coherencia del self (si mismo) corporal que se teme podran resultar en un derramamiento del self corporal en el espacio infinito, (Meltzer D. 1974). Cuando el nio autista pasa del funcionamiento defensivo con utilizacin de la identificacin adhesiva a la utilizacin de la identificacin proyectiva est comunicando-se con nosotros aunque de forma primitiva como lo hara un beb con quien le cuida. Nos hace sentir para hacernos saber lo que le pasa, (Torras E. 2006). En este artculo de 2006, Eulalia nos muestra lo importante que es en el trabajo psicoteraputico con estos nios, el prestar sumo cuidado y atencin a lo que despiertan en nosotros para saber, a travs de lo que sentimos, cmo se pueden sentir ellos sin saberlo, y sin poder comunicarlo verbalmente. La identificacin proyectiva es un mecanismo, mediante el cual el sujeto atribuye al objeto un aspecto de s-mismo y los afectos consiguientes. Es la manera mediante la cual lo contenido pasa al objeto. El concepto de continente y contenido en psicoanlisis est relacionado con la identificacin proyectiva. Klein seala que la identificacin proyectiva es un mecanismo interno y mental; Bion anota que posiblemente desempee un rol necesario en toda comunicacin, incluso en la empata, como seala Sandler. La Identificacin Proyectiva Positiva es aquella que favorece la relacin emptica entre el sujeto y el otro; por lo tanto, permite una comunicacin y entendimiento porque puede lograr que el otro se ponga en su lugar, (resonancia afectiva). En los casos en que los nios con funcionamiento autista utilizan de forma inconsciente y en la interaccin con el otro, la identificacin proyectiva con predominio sobre la identificacin adhesiva, su evolucin es ms favorable. Otra evolucin posible de la psicosis autista es la que conduce hacia una psicosis disociativa con predominio de este mecanismo de defensa. Cuando el nio/a, sale de sus defensas autistas, el objeto externo de su inters es investido de forma fugaz, parcial y transitoria de modo que la relacin con el mismo es fragmentada y dispersa. El nio utiliza la identificacin disociada y fragmentada que vive en su relacin con los objetos como mecanismo de defensa contra la fusin y a la vez contra el proceso autstico. Son defensas que puestas en marcha por el nio generan esta desorganizacin, fragmentacin y dispersin de su psiquismo y conducta. La disociacin implica la desconexin entre cosas generalmente asociadas entre s. Las experiencias disociativas no se integran en el sentido del yo, dando por resultado discontinuidades en el conocimiento consciente. En la disociacin se da una falta de conexin en los pensamientos, memoria, percepcin y sentido de identidad de una persona. La disociacin puede afectar a la subjetividad de una persona en forma de pensamientos, sentimientos y acciones que parecen no provenir de ninguna parte, o se ve a s misma llevando a cabo una accin como si estuviera controlada por una

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fuerza externa. En psicoanlisis proviene de la palabra Spaltung, que quiere decir, escisin o clivaje en francs. Ms que una defensa, es una forma de lograr la coexistencia de dos defensas dentro del yo (escindiendo as a este): una contra la realidad (renegacin), y otra contra la pulsin, (impulso energtico y motor que dirige el organismo hacia un objetivo, meta u objeto determinado). Hay un tipo de disociacin necesaria, leve, transitoria que es sana como por ejemplo cuando separamos lo profesional de lo personal en el trabajo o en la vida personal o cuando en un examen, separamos lo emocional de lo intelectual. Como mecanismo adaptativo la disociacin da lugar a la capacidad de dejar de lado determinadas situaciones afectivas, para lograr un mejor ajuste a distintas exigencias de la realidad. El paso evolutivo menos grave y el mas favorable de la psicosis autista es el que lleva hacia una psicosis simbitica o mas bien confusional. El nio, con la ayuda del entorno cuidador familiar y/o profesional, pasa de una relacin disociada, fragmentada y parcial con el objeto a una relacin ms global y de fusin parcial con el mismo (simbiosis). El objeto externo est ms o menos identificado y diferenciado (cosa que ocurre en el nio sano entre el 4 y 8 mes de vida). No sucede as con la imagen interna del objeto externo que se halla fusionada y confundida con su self (s-mismo). La identificacin y relacin con los objetos es fusional. Los momentos de separacin en estas circunstancias son menos catastrficos pero no menos intensos en sufrimiento para el nio que es capaz de sentirlo ms. (Sentir de sensacin y en este caso, tambin de sentimiento). En estos nios hay diferenciacin yo-no-yo, y tambin hay psiquismo propio. Establecen vnculos de dependencia que generan en ellos ante las vivencias de separacin, angustias catastrficas de desgarro y sentimientos intensos y simultneos de amorodio. Otra evolucin posible del funcionamiento psictico autista del nio es la que lleva hacia una desarmona evolutiva. En una misma lnea de desarrollo conviven aspectos ms evolucionados con otros, poco, o nada desarrollados. La desarmona evolutiva se considera actualmente como una entidad clnica incluida en el trastorno lmite de la personalidad, (clasificacin diagnstica del DSM-IV) o de lo que en psicopatologa psicodinmica es designado como organizacin fronteriza de la personalidad. El acceso a este tipo de organizacin de la personalidad sera el paso evolutivo siguiente que conduce hacia una diferenciacin interna del objeto incorporado y del self pero siguiendo con una relacin de dependencia anacltica (apoyo) y simbitica con el objeto externo. Sin el objeto, sin el otro, sin lo otro en que me apoyo, no soy nada, me pierdo. Mi mundo se hunde, desaparece, y yo con l. Es la relacin de dependencia anacltica y adictiva de la organizacin o trastorno lmite de la personalidad que evoluciona en la mayora de los casos con importantes fallas y vulnerabilidades narcisistas. (Organizacin de la personalidad en la frontera, en el lmite, entre la psicosis y la neurosis). En la dependencia anacltica, el otro es investido como necesario para la propia supervivencia fsica y psquica de forma adictiva, (pasional, exclusiva y excluyente). Para lograr avanzar todava ms hacia una evolucin normalizada del beb y posteriormente del nio, hace falta que ste pueda desarrollarse, en el seno de la interaccin con su entorno cuidador, (familiar, profesional y social), dentro de un proceso dinmico y evolutivo que lo vaya aproximando hacia una organizacin de su psiquismo de tipo neurtico.

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Entendemos por neurtico, segn la teora y clnica psicoanalticas, el polo ms evolucionado de la personalidad del ser humano. Su psicopatologa sera la consecuencia de fallos en su constitucin. Hacia lo neurtico se evoluciona, dentro de la constitucin y desarrollo del psiquismo temprano (hasta los 3 aos) del ser humano cuando se va consiguiendo alcanzar de forma progresiva, una serie de hitos o metas evolutivas bsicas que resumidamente seran las siguientes: 1- Acceso a la Inter-subjetividad o capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro tanto en lo cognitivo como en lo emocional, intencional, y sensacin de movimiento. 2- Que el proceso de Separacin-Diferenciacin-Individualizacin haya avanzado lo suficiente en el nio/a, a travs de su interaccin con el entorno cuidador como para constituirse como sujeto en su relacin con el otro. 3- Lograr tambin un grado suficiente de separacin-diferenciacin entre la representacin mental interiorizada del otro y la de si-mismo. 4- Que el nio/a, no solamente est suficientemente separado y diferenciado tanto del objeto externo como del interno, sino que tambin sea capaz de darle cierto grado de autonoma al objeto-sujeto cuidador. 5- Que pueda acceder a un espacio tridimensional en la relacin con los otros. Es decir, que sea capaz de integrar suficientemente el lugar del tercero, el espacio a tres o dicho de otra forma, que el nio/a, pueda interesarse, interiorizar e integrar lo otro, no solamente como diferente, sino tambin como diferente al t y yo, dentro del nosotros. Conseguir esto supone el paso hacia lo grupal y lo social. Respecto al lugar y papel del tercero, hay que sealar que no es solamente y exclusivamente el papel del padre sino que este papel puede representarlo cualquiera de los dos padres en relacin con los fantasmas de exclusividad de tipo fusional de su pareja con el beb. (Cramer, B.; PalacioEspasa, F. 1993 y Palacio-Espasa, F. 2005). 6- Que consecutivamente a todo esto, el nio/a, pueda inscribirse como sujeto en un tiempo lineal, con un antes y un despus, es decir, que pueda inscribirse en su propia historia o biografa, construida siempre en funcin y en relacin con el otro y los otros. 7- Acceso al lenguaje no-verbal y sobre todo, verbal. Alcanzar la constitucin y desarrollo de estas bases en el funcionamiento psquico del ser humano le permite vivir las prdidas y lo que le falta, como algo que si bien puede ser doloroso, no es vivido como algo que pueda comprometer la existencia del sujeto o su integridad psquica. Que el nio consiga construir estos cimientos esenciales para su sano desarrollo depende tambin de la capacidad del entorno cuidador de incluirlo en una interaccin que facilite su evolucin en el sentido comentado.

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ESQUEMA DEL ESPECTRO DEL FUNCIONAMIENTO PSQUICO EN LAS FORMAS CLNICAS DE PSICOSIS EN LA INFANCIA. (Esquema realizado por Carlos Melndez y Juan Larbn, en 2009). Fuente: Manzano J., Palacio-Espasa F. 1987.

Predominio de mecanismos de defensa Autsticos: PSICOSIS AUTISTA

Predominio de mecanismos de defensa Simbiticos: PSICOSIS SIMBITICA

Predominio de mecanismos de defensa Disociativos: PSICOSIS DISOCIATIVA

Predominio de mecanismos de defensa Deficitarios: PSICOSIS DEFICITARIA

En cuanto al pronstico, basndonos en los perfiles evolutivos de salida del funcionamiento autista del nio/a, ver publicaciones de; (Manzano J., Palacio-Espasa F. 1987). (Lasa A. 1989). (Pedreira J. L. 1995).

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TIPOS DE FUNCIONAMIENTO AUTISTA EN NIOS CON PSICOSIS (Esquema realizado por Carlos Melndez y Juan Larbn 2008). Fuente: Corominas J. 1998, Pedreira J. L. 1995, Larbn J. 2008.

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FORMAS CLNICAS EVOLUTIVAS DEL AUTISMO Y ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD

PSICOSIS AUTISTA PSICOSIS SIMBITICA

ORGANIZACIN NEURTICA DE LA PERSONALIDAD

PSICOSIS DEFICITARIA PSICOSIS DISOCIATIVA

ORGANIZACIN FRONTERIZA DE LA PERSONALIDAD

ORGANIZACIN PSICTICA DE LA PERSONALIDAD

Esquema realizado por Carlos Melndez y Juan Larbn. 2009.

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ANEXO: Vieta clnica K. es una mujer en la cuarentena, casada y con hijos mayores. Superviviente de una infancia marcada por una sensacin de abandono, confusin y desamparo internos, cuyo sufrimiento intolerable y carente de sentido la ha llevado a protegerse con defensas que han ido formando parte de su identidad, de su personalidad, de su forma de ser. Estas defensas, rgidas y no evolutivas, con su crecimiento personal y el paso del tiempo, han pasado a formar parte importante de su patologa y a ser fuente considerable de su sufrimiento, algo que por otra parte estaban destinadas a evitar. El motivo inicial de la demanda de ayuda es su miedo a volverse loca. En el curso del proceso psicoteraputico hemos podido ver que su miedo, objeto de la demanda, era algo muy fundado. En varias ocasiones ha presentado sntomas psicticos con grave riesgo de descompensacin psquica. Su funcionamiento psquico est ms prximo del registro psictico que neurtico. No obstante, esta persona, a costa de gran esfuerzo, ha podido abrirse camino en la vida e integrarse social y laboralmente pero pagando un alto precio por ello. La negacin y borrado de aspectos importantes y traumticos de su vida la han llevado a una sensacin de fragmentacin, de falta de continuidad, de marcas, de huellas y de referencias slidas en las que apoyarse tanto en su interior como en el exterior. Las referencias espacio-temporales, su continente corporal y psquico estn constantemente a punto de desmoronarse. Su bsqueda de un marco estable y fiable en que apoyarse y su desconfianza ante la idea de poder encontrarlo, la llevan a tener horror del cambio, vivido como una amenaza catastrfica. Lo negado, desconectado y borrado de su vida, junto con la tendencia inconsciente a la repeticin, para lograr un cambio a la vez temido y nunca alcanzado, han llevado a esta mujer a vivir en situaciones existenciales y vitales de reactivacin y agravacin de sus experiencias traumticas infantiles. Tras dos aos de proceso psicoteraputico, la paciente puede poner palabras e imgenes a sus vivencias en un proceso visible de bsqueda de sentido a lo que est viviendo. En su poema Sentir-se?, sin ttulo para ella, expresa de forma conmovedora su confusin, sensacin de inexistencia, sentimiento de soledad y de aislamiento, y tambin, su miedo a existir y sentirse existir, mostrando adems, el efecto devastador del olvido amnsico, utilizado como mecanismo de defensa, sobre su sentimiento de continuidad y de identidad, as como su dificultad para reconocerse. Dos aos ms tarde, tras varios meses de trabajo psicoteraputico sobre las defensas y restos de su psicosis autista infantil, que se manifestaban con frecuencia como resistencia a la vinculacin y conexin en la comunicacin, relacin y trabajo teraputicos, la paciente me escribe el segundo poema que esta vez s lo titula ella misma, Fuera. En su testimonio expresa tanto el deseo de encuentro, de implicacin con el proceso teraputico y el terapeuta como el miedo a las consecuencias del fallo, de la ausencia de dicho encuentro, desencadenante de angustias catastrficas de cada sin fin, de disolucin fsica y psquica de su ser, de confusin y prdida de identidad. Frente a este sufrimiento, a estas ansiedades catastrficas, se erigen las defensas autistas anti-relacin y anti-comunicacin que la paciente tan magistralmente comunica a su terapeuta a travs de su poema Fuera, de s misma, y de la relacin

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con el otro. Ausentarse de s misma, desconectar para ser mera sensacin en contacto con el objeto. Aislarse, esconderse, dejarse aspirar por una mancha-agujero negro en la que a la vez busca una referencia, un punto de apoyo, una presencia interna que le permita sentirse existir. Un continente corporal y psquico sin lmites, transparente, que intenta llenar con un contenido mgico, conjuratorio, ritualizado pero tambin inconsistente,... fugaz magia invirtiendo lo vivido. Finalmente el juego movimiento con el que el tiempo se hace circular, donde no hay cambio, no hay antes ni despus, solo repeticin, para deslizarse entre mundos sin sentido y conseguir a la era-verdadera, pim-pam, fuera. Poco tiempo despus de trabajar sobre este poema, la paciente por primera vez, se inscribe en un espacio-tiempo lineal, donde hay un antes y un despus y por lo tanto un pasado, presente y futuro y anticipando una ausencia suya, me pide un cambio de da para no perder su sesin. TESTIMONIO DE K SENTIR-SE? A veces dudo, Si realmente Mi voz suena, O es un latido De mi pensar. A veces pienso, Al extender mi mano, Sin lograr contacto, Que es un reflejo De una sombra, Al pasar. Y al escribir palabras, Sin dejar huella, A un vaco Una pregunta sin contestar. A veces temo, Al notar mi pulso,

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Que es un eco Redoblando sin parar. A veces sueo, Al or mi nombre, Que es un recuerdo, Un tachado, Un borrar. FUERA Curva, Sentir su trayectoria con la mano Reconocer el movimiento de su forma Fro tacto abrazando piel quemada Escondrijo, Trazando el camino de sus lneas Dedos buscan hueco negro escondido Aspirando vida frgil a su fondo Transparencia, Murmurando melodas repetidas Tocando talismanes investidos Fugaz magia invirtiendo lo vivido Juego, Canjeando con el tiempo movimiento Deslizando entre mundos sin sentido A la era verdadera - pim pam Fuera.

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