Historia Clínica Electrónica

En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el

documento en don de se refleja no sólo la práctica médica, sino también el
cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose
en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica,
humana, ética y la responsabilidad del profesional en salud.

Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la salud. Puede

definirse como un documento que contiene la narración escrita, clara, precisa,
detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como
familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo
de su enfermedad actual o de su estado de salud. El profesional debe consignar en
una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica
clínica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido
sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible
seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el
rigor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó,
dijo o se hizo acerca del paciente.

La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su

importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios
hechos de la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar
la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente,
ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.

Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las necesidades del

paciente sus historias clínicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban
los datos más importantes según su criterio; más adelante cuando aparecen las
especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica
pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, lo cual obligó a
estructurar la información de manera coordinada.

Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de

mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.

A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la

atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar
posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del
servicio.

La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser
un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder
información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el
variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica
electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.

La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya

que en los últimos años se ha estado implementando en al gunos prestadores de
servicios de salud, lo cual hará que en corto tiempo todos ellos la adopten, como una
necesidad para permanecer en el sistema.
EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo
electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU.
y orientados a la administración y facturación como base de los sistemas de
información.

En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una

investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su
sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a
los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la
información biomédica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión
de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo registros
computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y
sistemas expertos.

En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias

electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los
elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y
administración.

En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia

clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras.
En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y
procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de
los datos personales relativos a la salud, conscientes del progreso en la ciencia
médica y los avances en la tecnología informática. En Argentina no existe una
legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien
hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de los facultativos en los
casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que sí no
está escrito es por que no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes
con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.

Dentro de las experiencias más importantes destacan fundamentalmente por su

magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el
principio de los años 90 comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un
apropiado Sistema de In formación Sanitario capaz de responder a las necesidades de
los tres actores implicados. La historia de salud del ciudadano es única
independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al
ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no
múltiples redes locales.

Tabla 1. Comparación entre la Historia Clí nica Tradicional y Electrónica.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Inviolabilidad

No puede ser adulterada, por medio dePuede llegar a rehacerse total o

firma digital, inserción de hora y fechaparcialmente sin poder comprobarlo
automática y técnicas de Back up
adecuadas

Secuencialidad de la información

Garantizada por mecanismos deEs difícil si no está previamente foliada,

campos autonuméricos e Inserción delas evoluciones son consecutivas sobre
hora y fecha automática un mismo papel

Reserva de la información privada del paciente

Garantizada por mecanismos deGarantizada por mecanismos de

seguridad informáticos control del archivo

Accesibilidad

Utilizable en todo momento o lugar vía

Utilizable en un solo lugar
internet, wireless y wap

Disponibilidad

Siempre disponible para cuando se

necesite.
Todos los que están justificadamente
habilitados deben poder acceder a
Dependiendo de la accesibilidad a los
toda la información que se requiera
Archivosfísicos
para el acto médico, así como para la
auditoria, estadísticas, epidemiología,
planes de prevención y peritajes
legales

Riesgo de pérdida de información

Seguridad garantizada con una

Frecuentemente extraviada, posibilidad
correcta po lítica de resguardo de la
de microfilmarse
información (back-up)

Integridad de la información clínica

La informatización racional garantizaFrecuentemente se encuentran divida

 en ser vicios, se suelen abrir varios
que la información de un paciente no
números de historia clínica para un
esté atomizada
mismo paciente.

Durabilidad

Permanece inalterable en el tiempo

Sufre deterioro con el tiempo, por su
para que su información pueda ser
propio uso muchas veces
consultada

Legibilidad

Legibilidad Algunas veces ilegible

Legalidad y valor probatorio

Garantizado sí esta bien

Garantizado por la firma digital y el
confeccionada, clara, foliada y
inserción de hora y fecha automática
completa

Identificación del profesional

Por la firma holográfica y el sello con la

Por la firma digital
matrícula

Temporalidad precisa

Garantizada con fecha y hora con

Inserción de hora y fecha automática
de servidor local y de entidades deA veces con fecha y hora
certificación de inserción de hora y
fecha automática

Garantía de la autoría

Identifica en forma inequívoca a quien

Por medio de la Firma manual y sello
generó la información mediante la
que a veces suele faltar
firma digital
Redundancia

Potenciales tratamientos redundantesIncompleta con información duplicada e

o reducidos innecesaria

Errores de consignación

Menor número de errores A veces inexacta

Estandarización de datos

Organizada según necesidad de cada

Ingreso estandarizado de datos
servicio

Costos de personal administrativo

Puede ser operada y buscada por losRequiere personal para el

mismos profesionales que requieren lamantenimiento del archivo, (repartir,
información. buscar y ordenar las HC)

Costos de imprenta

Es necesario para los distintos

No requiere
formularios que la componen

Costos de papel

Bajo, sólo cuando necesariamente se

Alto
requiera imprimirla

Tiempo de Consulta

Más corto Más largo

Tiempo de búsqueda de evoluciones

Tiempo de búsqueda de estudios complementarios

Más corto Más largo

Orientaciones en la terapéutica

Se pueden incorporar alertas y reglas

informatizadas

Recordatorios y alertas

De fácil implementación

Disponibilidad de los datos para estadísticas

Inmediata Mediante tediosos procesos

Búsqueda de información de pacientes y separación de datos por distintos

ítem

Fácil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa

Robo de la historia clínica

Imposible si hay una política de

seguridad informática confiable de
Si se roba o se pierde es imposible de
conservación de registros y back up. Si
recuperarla
se llegara a perder se puede recuperar
del back up