Professora: Flvia Amaro Gonalves Curso de nutrio Disciplina: Nutrio materno infantil

Alimentos Complementares
A partir dos 6 meses, o uso exclusivo de leite materno no supre todas as necessidades nutricionais da criana, sendo necessria a introduo de alimentos complementares. Tambm a partir dessa idade que a maioria das crianas atinge estgio de desenvolvimento com maturidade fisiolgica e neurolgica, com atenuao do reflexo de protruso da lngua, o que facilita a ingesto de alimentos semi-slidos. Alm disso, j produzem as enzimas digestivas em quantidades suficientes, que as habilitam a receber outros alimentos fora o leite materno. Alimentao complementar o conjunto de outros alimentos, alm do leite materno oferecidos durante o perodo de aleitamento. Esta definio abrange inclusive alimentos inadequados sade da criana, como refrigerantes e gua aucarada. Os alimentos complementares podem ser chamados de transicionais, quando so especialmente preparados para a criana pequena at que ela possa receber os alimentos na mesma consistncia dos consumidos pela famlia (em torno dos 9-11 meses de idade). Alimentos utilizados pela famlia (modificados ou simplesmente alimentos da famlia) so aqueles do hbito familiar; devem ser oferecidos, inicialmente, em forma de papa, passando para pequenos pedaos e, aps os 12 meses, na mesma consistncia dos alimentos consumidos pela famlia. Nesse momento, cabe ao nutricionista avaliar a qualidade dos alimentos consumidos pela famlia. O termo alimentos de desmame deve ser evitado, pois sugere a interrupo completa do aleitamento materno, em vez da complementao da mamada no peito com a introduo de novos alimentos. O perodo de introduo da alimentao complementar de elevado risco para a criana, tanto pela oferta de alimentos desaconselhveis quanto pelo risco de sua contaminao devido manipulao e ao preparo inadequado, favorecendo a ocorrncia de doena diarrica e desnutrio. Outro risco importante reside na oferta inadequada de micronutrientes como vitaminas, zinco e ferro. A partir do 6 ms de vida para atendimento das necessidades nutricionais do lactente, cerca de 50 a 70% e 70 a 80% do ferro e zinco devem vir dos alimentos complementares, respectivamente. Oferecer uma orientao correta para as mes, durante esse perodo, de fundamental importncia; e ela deve ser realizada por profissionais da rea de sade. Deve-se reforar, tambm, a importncia da oferta adequada de ferro e zinco, especialmente por meio das carnes (ANEXO 1 e 2). O leite de vaca integral, por ser pobre em ferro e zinco, no deveria ser introduzido antes dos 12 meses de vida. Para cada ms de uso do leite de vaca a partir do 4 ms de vida ocorre queda de 0,2 g/dL nos nveis de hemoglobina da criana. necessrio lembrar que a introduo dos alimentos complementares deve ser gradual, sob a forma de papas, oferecidas com a colher. A composio da dieta deve ser equilibrada, variada e fornecer todos os tipos de nutrientes. A oferta excessiva de carboidratos (especialmente os simples) e lipdeos (preocupao no somente com a quantidade como tambm com a qualidade) predispe ao desenvolvimento de doenas crnicas futuras como obesidade e diabetes. Mais recentemente, verificou-se que o consumo excessivo de protenas, especialmente em fases precoces da vida, est relacionado com o desenvolvimento de obesidade futura. importante oferecer gua potvel, porque os alimentos dados ao lactente apresentam maior sobrecarga de solutos para os rins. A excessiva ingesto de sal em lactentes est associada com o desenvolvimento de hipertenso arterial. Vale ressaltar que a predisposio para maior aceitao de determinados sabores (muito doce ou salgado, por exemplo) pode ser modificada pela exposio precoce a esse tipo de alimento. O risco para o desenvolvimento de doena celaca eleva-se com a introduo de glten antes dos 3 meses de idade ou aps os 7 meses em indivduos geneticamente predispostos. Tal introduo (precoce e tardia) pode tambm estar associada com risco elevado para diabetes tipo 1. A introduo de certos alimentos, potencialmente alergnicos, como ovo e peixe, pode ser realizada a partir do sexto ms de vida, mesmo em crianas com histria familiar de atopia (hipersensibilidade/herana gentica). Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana em Aleitamento Materno A partir dos 6 meses de vida deve-se introduzir novos alimentos saudveis, mantendo-se o aleitamento materno at os 2 anos de idade ou mais. A no-introduo de alimentos complementares aos 6 meses no demonstra efeito protetor no desenvolvimento de doenas alrgicas e pode, inclusive, elevar o risco de alergias. Por sua vez, a introduo de grande variedade de alimentos slidos por volta de 3 a 4 meses de vida parece elevar o risco de eczema atpico (inflamao da pele) e de alergia alimentar. As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papas e sucos, devem ser oferecidas nesta idade, amassadas sempre em colheradas ou espremidas. O tipo de fruta a ser oferecido ter de respeitar as caractersticas regionais, custo, estao do ano e a presena de fibras, lembrando que nenhuma fruta contra-indicada (sobre alimentos regionais veja o site www.saude.gov.br/nutricao). Os sucos naturais devem ser dados no copo, de

preferncia aps as refeies principais, e no em substituio a estas, em uma dose mxima de 100 ml/dia com a finalidade de melhorar a absoro do ferro no-heme presente nos alimentos como feijo e folhas verde-escuras. A primeira papa salgada deve ser oferecida a partir do sexto ms, no horrio de almoo ou jantar, completando-se a refeio com o leite materno, enquanto no houver boa aceitao. A segunda papa ser oferecida a partir do stimo ms de vida. Deve-se introduzir os alimentos gradualmente, sendo que, aos 7 meses, tal refeio j deve conter alimentos dos seguintes grupos: cereais ou tubrculos; leguminosas; carne (vaca, frango, peixe ou vsceras, em especial o fgado); hortalias (verduras e legumes). leo vegetal deve ser usado em menor quantidade, assim como se deve evitar caldos e temperos industrializados. D-se preferncia s composies de cardpios em que se encontrem um tubrculo ou cereal associado a leguminosa, protena de origem animal e hortalia ou vegetal. A papa deve ser amassada, sem peneirar ou liquidificar. A carne, na quantidade de 50 a 70 g/dia (para duas papas) no deve ser retirada aps o cozimento, mas, sim, picada ou desfiada e oferecida criana (procedimento fundamental para garantir oferta adequada de ferro e zinco). Aos 6 meses, os dentes esto prximos s gengivas, o que as tornam endurecidas, de tal forma que auxiliam a triturar os alimentos. A consistncia dos alimentos deve ser progressivamente elevada; respeitando-se o desenvolvimento da criana, evitando-se, dessa forma, a administrao de alimentos muito diludos (com baixa densidade energtica) e propiciando oferta calrica adequada. Alm disso, crianas que no recebem alimentos em pedaos at os 10 meses apresentam, posteriormente, maior dificuldade de aceitao de alimentos slidos. Dos 6 aos 11 meses, a criana amamentada deve receber trs refeies com alimentos complementares ao dia (duas papas de sal e uma de fruta) e aquela no amamentada, cinco refeies (duas papas de sal, trs de leite, alm das frutas). A partir dos 12 meses, acrescentar s trs refeies mais dois lanches ao dia, com fruta ou leite. importante oferecer frutas como sobremesa aps as refeies principais, com a finalidade de melhorar a absoro do ferro noheme presente nos alimentos como feijo e folhas verde-escuras. Por volta dos 8 a 9 meses a criana pode comear a receber a comida da famlia, dependendo do seu desenvolvimento neuropsicomotor. Nos primeiros dias, normal a criana derramar ou cuspir o alimento; portanto, tal fato no deve ser interpretado como rejeio ao alimento. Recomenda-se iniciar com pequenas quantidades do alimento, entre 1 e 2 colheres de ch, colocando o alimento na ponta da colher e aumentando o volume conforme a aceitao da criana. fundamental orientar a famlia que a criana tem capacidade de auto-regular sua ingesto alimentar e que os pais so modelos para a criana e, portanto, hbitos alimentares e estilo de vida saudveis devem ser praticados por todos os membros da famlia. Deve-se evitar alimentos industrializados pr-prontos, refrigerantes, caf, chs, embutidos, entre outros. No primeiro ano de vida no usar mel. Nessa faixa etria, os esporos do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal, podem causar botulismo. Planejamento da papa salgada Entre o sexto e stimo ms, os seguintes grupos alimentares devem ser introduzidos na papa salgada: cereal ou tubrculo, alimento protico de origem animal, leguminosas e hortalias. COMPONENTES DA MISTURA

Legumes so vegetais cuja parte comestvel no so folhas. Por exemplo: cenoura, beterraba, abbora, chuchu, vagem, berinjela, pimento. Verduras so vegetais cuja parte comestvel so as folhas. Por exemplo: agrio, alface, espinafre, acelga, couve, repolho e rcula. Os tubrculos so caules curtos e grossos, ricos em carboidratos. Por exemplo: batata, mandioca (macaxeira ou aipim), car, inhame.

Recomenda-se que os alimentos sejam oferecidos separadamente, para que a criana identifique os vrios sabores e, dessa forma, aceite-os. No se deve acrescentar acar ou leite nas papas (na tentativa de melhorar a sua aceitao), pois podem prejudicar a adaptao da criana s modificaes de sabor e consistncia das dietas. A exposio frequente a um determinado alimento facilita a sua aceitao. Em mdia, so necessrias de 8 a 10 exposies ao alimento para que ele seja aceito pela criana. O ovo inteiro (clara e gema) pode ser introduzido, sempre cozido, aps o sexto ms. Sempre que possvel, diversificar o tipo de protena animal consumido ao longo da semana. Essa prtica contribui para que a criana mantenha o equilbrio entre os nveis de colesterol e de cidos graxos saturados e insaturados sem prejudicar a ingesto de micronutrientes especiais para o crescimento e desenvolvimento nesta fase, como ferro e zinco. ESQUEMA PARA INTRODUO DE ALIMENTOS COMPLEMENTARES

Deve-se estar atento para o grande aprendizado que esse momento de introduo de novos alimentos representa para o beb. A maneira como ser conduzida a mudana do regime de aleitamento materno exclusivo para essa multiplicidade de opes que ora se apresentam poder determinar, a curto, mdio ou longo prazo, atitudes favorveis ou no em relao ao hbito e comportamento alimentares. O respeito ao tempo de adaptao aos novos alimentos, s preferncias e aos volumes que desejam ser consumidos permitir a atuao dos mecanismos reguladores do apetite e da saciedade. Estes devem ser praticados, desde a introduo, sob o risco de interferirmos negativamente na capacidade de auto-regulao da ingesto alimentar. As evidncias sugerem que, embora a ingesto em refeies individualizadas possa ser um tanto quanto irregular, o consumo energtico em 24 horas costuma ser adequado. Sendo assim, atitudes excessivamente controladoras e impositivas podem induzir ao hbito de consumir pores mais volumosas do que o necessrio e preferncia por alimentos hipercalricos. Esta condio apontada como uma das causas preocupantes do aumento das taxas de obesidade infantil que se tem observado nos ltimos anos, alm de tambm ser uma das causas de inapetncia na infncia. A alimentao complementar, embora com horrios mais regulares, deve inicialmente seguir o modelo adotado no perodo do aleitamento materno, para que se continue permitindo a atuao do mecanismo fisiolgico da regulao da ingesto alimentar. Mantm-se, assim, a percepo correta das sensaes de fome e saciedade, caracterstica imprescindvel para a nutrio adequada, sem excessos ou carncias. Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana que No se Encontra em Regime de Aleitamento Materno Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma frmula infantil que satisfaa as necessidades do lactente, conforme recomendado por sociedades cientficas nacionais e internacionais. Antes do sexto ms, dever ser utilizada uma frmula infantil para lactentes (primeiro semestre); a partir do sexto ms, recomenda-se uma frmula de seguimento para lactentes (segundo semestre). Para as crianas que usam frmulas infantis, a introduo de alimentos no-lcteos poder seguir o mesmo preconizado para aquelas em aleitamento materno exclusivo (a partir dos 6 meses). Caractersticas gerais das frmulas infantis Gordura: mistura de leos vegetais. Carboidratos: as frmulas contm lactose exclusiva ou associao de lactose com polmeros de glicose (maltodextrina). Protenas: contm casena e protenas do soro do leite de vaca.

 Minerais: h modificao nos teores dos minerais, tentando aproximar os seus teores aos do leite materno. A relao clcio/fsforo adequada. Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem s necessidades da criana sadia. Outros nutrientes e componentes: nucleotdeos (papel fundamental na estrutura do DNA e RNA; tambm so essenciais para o metabolismo celular), prebiticos (carboidratos no-digerveis que estimulam o crescimento e/ou atividade de um grupo de bactrias no clon que traz benefcios sade do indivduo), probiticos (microorganismos vivos capazes de alcanar o trato gastrointestinal e alterar a composio da microbiota, produzindo efeitos benficos sade quando consumidos em quantidades adequadas). Caractersticas gerais do leite de vaca: O leite de vaca (in natura, integral, p ou fluido), por no contemplar as caractersticas descritas acima, no considerado alimento apropriado para crianas menores de 1 ano, alm de apresentar as seguintes inadequaes. O ANEXO 12 contm anlise comparativa da quantidade mdia de macronutrientes e energia no leite humano maduro e no leite de vaca: Gorduras: contm baixos teores de cidos graxos essenciais, como o cido linolico (dez vezes inferior s frmulas), sendo necessrio o acrscimo de leo vegetal para o atendimento das necessidades do recm-nascido. Carboidratos: a sua quantidade insuficiente quando o leite diludo, sendo necessrio o acrscimo de outros acares, frequentemente mais danosos sade, como a sacarose, com elevado poder cariognico. Protenas: fornece altas taxas, com consequente elevao da carga renal de soluto e risco para o desenvolvimento de obesidade no futuro. Apresenta relao casena/protenas do soro inadequada, comprometendo a digestibilidade. Minerais e eletrlitos: fornece altas taxas de sdio, contribuindo para a elevao da carga renal de soluto. Vitaminas: baixos nveis de vitaminas D, E e C. Oligoelementos: so fornecidas quantidades insuficientes, com baixa biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o zinco. Alimentao para Lactentes entre Um e Dois Anos de Idade Nesta faixa etria, a amamentao deve continuar. As refeies de sal devem ser semelhantes s dos adultos. Podem ser consumidos todos os tipos de carnes e vsceras. Deve-se estimular o consumo de frutas e verduras, lembrando que aquelas de folha verde escura apresentam maior teor de ferro, clcio e vitaminas. Evitar a utilizao de alimentos artificiais e corantes, assim como os salgadinhos e refrigerantes, uma vez que os hbitos alimentares adquiridos nessa idade mantm-se at a vida adulta. Deve ser incentivada a ingesto mdia de 600 ml de leite (preferencialmente fortificado com ferro e vitamina A), assim como de outros derivados (iogurtes, queijos), para garantir correta oferta de clcio. Cuidado com a substituio das refeies principais por leite. O consumo superior a 700 ml de leite de vaca integral, nessa faixa etria, importante fator de risco para o desenvolvimento de anemia carencial ferropriva. A partir do primeiro ano, os lactentes devem ser estimulados a tomar iniciativa na seleo dos alimentos e no modo de comer. Os pais devem oferecer alimentos variados, saudveis e em pores adequadas e permitir que a criana escolha o que e quanto quer comer. As refeies devem ser realizadas mesa ou em cadeira prpria para a criana, juntamente com a famlia, em ambiente calmo e agradvel, sem televiso ligada ou outro tipo de distrao. Os alimentos slidos podem ser segurados com a mo ou oferecidos no prato, com colher pequena, estreita e rasa e os lquidos em copo ou xcara, de preferncia de plstico e inquebrvel. Nesta fase, inicia-se o treinamento para o uso de utenslios, que envolve estmulo coordenao e destreza motora, funcionando como importante incentivo ao desenvolvimento. A queixa de recusa alimentar muito frequente no segundo ano de vida, quando a velocidade de crescimento diminui bastante em relao ao primeiro ano e, consequentemente, diminuem tambm as necessidades nutricionais e o apetite. As crianas devem ser estimuladas a comer vrios alimentos, com diferentes gostos, cores, consistncia, temperaturas e texturas. A dependncia de um nico alimento, como o leite, ou o consumo de grandes volumes de outros lquidos, como o suco, pode levar a um desequilbrio nutricional. Os sucos devem ser administrados no copo apenas aps as refeies e no durante elas, em dose mxima de 100 ml por dia. O sal deve ser usado com moderao. Os tipos de alimentos escolhidos devem ser adequados capacidade de mastigar e engolir da criana. O tamanho das pores de alimento deve ser ajustado ao grau de aceitao da criana. Embora dietas com baixo teor de gordura e colesterol sejam amplamente recomendadas para os adultos, o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria e o Comit de Nutrio da Associao Americana de Cardiologia concordam que no deve haver restrio de gordura e colesterol durante os dois primeiros anos de vida. Para as crianas entre 1 e 2 anos, com risco de obesidade, pode-se considerar o uso de leite com baixo teor de gorduras, sob superviso, para evitar deficincias nutricionais e dficit de crescimento. Ao avaliar a ingesto nutricional de uma criana, devemos aproveitar para verificar os hbitos e padres alimentares da famlia, uma vez que esses exercem um papel fundamental no comportamento alimentar da criana.

Suplementao Vitaminas A maioria das vitaminas no so sintetizadas pelo organismo e necessitam ser ingeridas por meio da alimentao. Nos casos de alimentao deficiente com riscos de carncia, a vitamina deve ser utilizada sob a forma medicamentosa, principalmente nos primeiros anos de vida. A vitamina K deve ser dada ao nascimento, na dose de 1 mg por via intramuscular, para prevenir a doena hemorrgica. O Departamento de Nutrologia da SBP preconiza que no h necessidade de suplementao de vitamina D nas seguintes condies: Lactentes em aleitamento materno com exposio regular ao sol. Lactentes que recebem ao menos 500 ml/dia de frmula infantil. Nas demais situaes recomendada a suplementao at 18 meses. Entre os fatores de risco para a deficincia de vitamina D, encontram-se: deficincia materna durante a gravidez, no exposio ao sol, viver em altas latitudes, viver em reas urbanas com prdios e/ou poluio que bloqueiam a luz solar, pigmentao cutnea escura, uso de protetor solar, cobrir todo o corpo. Recomenda-se a exposio direta da pele luz solar, a partir da segunda semana de vida, sendo suficiente a cota semanal de 30 minutos com a criana usando apenas fraldas (seis a oito minutos por dia, trs vezes por semana), ou de duas horas/semana (17 minutos por dia), expondo apenas a face e as mos da criana. A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em regies com alta prevalncia de deficincia de vitamina A, a OMS, o Ministrio da Sade e a SBP preconizam a suplementao medicamentosa de vitamina A, na forma de megadoses por via oral, que devem ser administradas a cada 4 a 6 meses. Ferro A OMS prope que a suplementao profiltica de ferro medicamentoso para lactentes seja realizada de maneira universal, em regies com alta prevalncia de anemia carencial ferropriva, na dose diria de 12,5 mg a partir do sexto ms de vida. A recomendao do Departamento de Nutrologia da SBP, quanto suplementao de ferro, est descrita na tabela abaixo:

Alm da preveno medicamentosa da anemia ferropriva, deve-se estar atento para a oferta dos alimentos ricos ou fortificados com ferro (cereal, farinha e leite), lembrando que, a partir de 18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e de milho devem ser fortificadas, segundo resoluo do Ministrio da Sade, com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de cido flico por 100 g de farinha. O ferro pode ser encontrado sob duas formas: heme (boa disponibilidade: carnes e vsceras) e no-heme (baixa disponibilidade: leguminosas, verduras de folhas verde escuras). Para melhorar a absoro do ferro no- heme, deve-se introduzir os agentes facilitadores, como carnes e vitamina C, e evitar os agentes inibidores, como refrigerantes e chs.

Consideraes Finais 1. Para alimentar o lactente de forma saudvel, deve-se seguir os dez passos preconizados pelo MS/OPAS e pela SBP. 2. Prestar ateno aos sinais de saciedade da criana e no superaliment-la. Lactentes e crianas jovens tm capacidade de auto-regular a sua ingesto calrica total. 3. A introduo dos alimentos complementares deve seguir o seguinte esquema: - at o sexto ms, apenas leite materno; - depois disso, continuar com leite materno e introduzir papa de frutas; - a partir do sexto ms, primeira papa como alimentao complementar; - do stimo ao oitavo ms, segunda papa como alimentao complementar; - do nono ao dcimo primeiro ms, passar gradativamente para a consistncia da refeio da famlia, desde que adequada; - a partir do dcimo segundo ms, comida da famlia. 4. Introduzir alimentos saudveis e continuar oferecendo-os se houver recusa inicial. 5. Os alimentos que constituem a papa devem ser preparados com: cereal ou tubrculo, alimento protico de origem animal, leguminosas e hortalias (misturas mltiplas). 6. Respeitando o perodo de aleitamento materno exclusivo, deve-se estimular o consumo de gua potvel, frutas e sucos naturais 7. Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar frmula infantil que satisfaa as necessidades desse grupo etrio. Antes do sexto ms, usar as frmulas infantis para lactentes e, aps essa idade, frmulas de seguimento para lactentes. 8. Estimular o consumo de leite (600 ml/dia), assim como de seus derivados, visando boa oferta de clcio, no segundo ano de vida. 9. Administrar vitamina K a todas as crianas no momento do nascimento, na dose de 1,0 mg por via intramuscular. 10. Cuidado com a ingesto de sal e acar. 11. No oferecer alimentos simplesmente para prover calorias, sem outros benefcios nutricionais adicionais. 12. Administrar 200 UI/dia de vitamina D a todos os lactentes que recebem leite materno sem exposio regular ao sol ou menos que 500 ml de frmula infantil. 13. Administrar vitamina A, na forma de megadoses, nas regies de alta prevalncia de hipovitaminose A, a cada 4 a 6 meses. 14. Administrar sulfato ferroso para todo lactente nascido a termo que no estiver em aleitamento materno exclusivo ou em uso de frmula infantil, na dose de 1 mg/kg/dia, at os 2 anos de idade. 15. Estimular os hbitos alimentares e o estilo de vida adequados para toda a famlia.

ANEXO 1. Contedo de ferro e sua biodisponibilidade em alguns alimentos

ANEXO 2. Contedo de zinco em alguns alimentos prontos para o consumo

Fonte: Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. 2. ed. - So Paulo: SBP, 2008. 120 p.