Sei sulla pagina 1di 40

01.03.2010 HERNII. EVENTRAII. EVISCERAII.

Definirea noiunilor:

Hernia - reprezint o afeciune a peretelui abdominal caracterizat prin apariia unei soluii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezisten mecanic natural sczut. Se nsoete de exteriorizarea spontan, parial sau total, temporar sau permanent, a unuia sau mai multor viscere abdominale nvelite n structuri parietale restante (peritoneu i tegument).

Eventraia - reprezint exteriorizarea unui viscer abdominal nvelit n structuri parietale restante printr-un defect parietal aprut n urma aciunii unui factor extern - incizie chirurgical sau traumatism.

Evisceraia - ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre parietal creeat artificial (operator sau traumatic)

HERNIILE ABDOMINALE

Se clasific dup:

- topografie

- modul de producere

- coninutul herniei (organele herniate)

- evoluie

Clasificarea topografic

1. Hernii ale peretelui abdominal antero-lateral (sunt cele mai frecvente)

herniile regiunii inghino-femurale

- herniile inghinale

- herniile femurale

herniile liniei albe

- herniile epigastrice (supraombilical)

- herniile ombilicale

- herniile subombilicale (sunt rare)

herniile liniei semilunare hernii spiegeliene

2. Hernii ale peretelui abdominal posterior (sunt rare) ele se produc prin:

triunghiul Petit

patrulaterul Grynfeld

3. Hernii ale planeului perineal (sunt rare) herniile perineale

Clasificare dup modul de producere

1. Congenitale consecina persistenei dup natere a unei dispoziii anatomice fetale. Exemplu : persistena ductului peritoneo-vaginal duce la apariia herniei inghinale congenitale.

2. Dobndite apar la adult sau la vrstnic ca urmare a unui efort fizic i/sau slbirii rezistenei peretelui abdominal

de for sunt consecina creterii presiunii intraabdominale n cursul efortului

de slbiciune se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistena mecanic sczut (de-obicei la pacienii vrstnici)

Clasificarea herniilor dup organele herniate

Pot hernia toate organele abdominale, cu excepia pancreasului. Astfel, pot exista hernii ale :

- intestinului subire

- ale epiploonului

- ale colonului etc.

Clasificarea herniilor dup evoluie

- hernii simple (necomplicate, reductibile) - coninutul herniei poate fi repus n

abdomen

- hernii ireductibile - coninutul herniei nu poate fi mpins n abdomen, dar nu exist o suferin a organelor herniate

- hernii cu pierderea dreptului la domiciliu - coninutul herniei poate fi repus (cu dificultate) n abdomen, dar hernia se reface imediat dup ncetarea presiunii externe

- hernii complicate (strangulate) - ireductibil, cu suferin vascular a organului herniat

Anatomia patologic

Elementele constitutive ale herniei sunt:

A. traiectul herniar - reprezint punctul sau zona anatomic cu rezisten sczut prin care se produce soluia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi :

- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) Ex.: hernia ombilical

- un canal cuprins ntre un orificiu profund i un orificiu superficial Ex.: hernia inghinal oblic extern

B. sacul herniar - este un diverticul peritoneal care nvelete organele exteriorizate i care este format din :

- colul (coletul) sacului herniar - zona cea mai ngust, inextensibil la nivelul inelului herniar

- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferic, piriform, cu diverticuli)

Anatomia patologic

C. Coninutul herniar - este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen

Elementele constitutive ale unei hernii

Etiopatogenia herniilor

cauza determinanta: efortul fizic

Cauze predispozante :

deficiene ale peretelui abdominal

congenitale

determinate de denutriie

determinate de obezitate

creterea presiunii intraabdominale determinat de:

tusea cronic (fumtori, bronit cronic)

constipaia cronic

adenom de prostat ( miciuni dificile, cu efort) herniilor

Simptomatologia

semne funcionale locale

durerea. Hernia necomplicat este n general nedureroas - la debut poate fi dureroas datorit deirrrii peretelui abdominal. Herniile epigastrice sau spiegeliene (mici) pot fi dureroase

senzaie de traciune, de jen local

semne obiective locale . Examinarea iniial se face n orotostatism, apoi n clinostatism. La inspecie se poate decela :

- prezena tumorii herniare

- expansiunea la tuse

La palpare se apreciaz :

- consistena coninutului herniar: - elastic, renitent (conine intestin)

- moale, pstoas (conine epiploon)

- reductibilitatea (posibilitatea repunerii coninutului herniar n abdomen)

- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis - arat coinutul

intestinal al herniei

- explorarea defectului (traiectului) parietal

La percuie putem aprecia coninutul herniei : sonoritate = intestin, matitate = epiploon

Semnele caracteristice ale herniilor sunt

reductibilitatea

impulsiunea la tuse

Strangularea herniar

- reprezint principala complicaie a herniilor

- constricia brutal permanent a unui viscer abdominal n interiorul sacului herniar

Trebuie deosebite :

- hernia ncarcerat = hernie nereductibil, fr suferina vascular a coninutului herniar

- hernie strangulat = hernie nereductibil cu suferina vascular a coninutului herniar

Orice hernie abdominal este pasibil de strangulare. Tendin mai mare la strangulare o au herniile mici i herniile femurale.

Comprimarea coninutului herniar are ca i consecine:

- ntreruperea circulaiei sanguine (venoase, apoi i arteriale)

- suferina ischemic a organului strangulat

- ntreruperea tranzitului intestinal (ocluzia intestinal)

Leziunile organului strangulat evolueaz n 3 stadii:

stadiul de congestie - are drept cauz jena circulaiei capilare i venoase

edemul pereilor intestinale

hipersecreie n lumen

transudat n sacul herniar

stadiul de ischemie - are drept cauz ntreruperea circulaiei arteriale i

tromboza sistemului venos

ansa destins, negricioas, cu peretele ngroat

sufuziuni subseroase, false membrane

n sac: lichid hemoragic infectat

leziunile ansei strangulate (maxime la nivelul inelului herniar)

se extind la ansele intraabdominale

stadiul de gangren i perforaie

ansa de culoare brun-nchis cu aspect de "frunz veted"

perete foarte subire, cu perforaii i sfaceluri

n sac: lichid purulent-fecaloid

Leziunile viscerale n strangularea herniar:

- intestinul intraabdominal supraiacent strangulrii - apare destins, plin cu lichid, cu mici ulceraii ale mucoasei

- intestinul intraabdominal subiacent obstruciei - apare turtit, fr coninut

- mezoul ansei strangulate prezint evoluie asemntoare - staz venoas, tromboz, ischemie, gangren

- epiploonul strangulat prezint leziuni identice cu cele ale mezenterului

Evoluia herniei strangulate n absena tratamentului conduce la deces prin ocluzia intestinal i peritonita generalizat

Strangularea cu pensare

lateral a ansei (Richter)

se produce mai ales n herniile cu orificiu mic (hernia femural)Strangularea n "W" (Maydl)

Eventualiti lezionale :

- strangularea complet (a anselor din

sac i a ansei intraabdominale)

- strangularea ansei intermediare (in-

traabdominal)

- strangularea numai a anselor din sac

(excepional)

Tabloul clinic al strangulrii herniare

Este cel de ocluzie intestinal i se manifest prin :

- durere abdominal, mai intens la nivelul zonei herniare

- vrsturi, la nceput alimentare apoi bilioase i n final fecaloide

- oprirea tranzitului intestinal

- alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie, oc ocluziv

Dup producerea perforaiei se adaug sau se modific tabloul clinic

n sensul peritonitei difuze

Tratamentul herniilor strangulate

reducerea manual (taxis) este riscant, deoarece se poate solda cu o serie de accidente :

- reducerea "n bloc" cu continuarea strangulrii intraabdominal

- ruperea sacului sau a viscerelor strangulate

- dezinseria mezenterului ansei strangulate

- hemoragia intrasacular

tratamentul chirurgical de urgen va consta din :

- evidenierea sacului herniei

- secionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)

- tratamentul viscerelor strangulate

n caz de leziuni reversibile repunerea n abdomen

n caz de leziuni ireversibile sau "la limit" rezecie

- nchiderea defectului parietal

Complicaii rare ale herniilor

complicaii infecioase

- peritonita herniar

- epiploita herniar

- apendicita herniar

- tuberculoza herniar

traumatismele herniare pot conduce la leziuni ale viscerelor herniate

tumorile herniare

- primare (benigne sau maligne)

- secundare (carcinomatoza peritoneal)

Tratamentul chirurgical

Are drept scop:

- reintegrarea coninutului herniar n abdomen

- rezecia sacului herniar

- refacerea solid a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)

Etapele tratamentului chirurgical :

izolarea i deschiderea sacului herniar

tratarea coninutului

repunerea acestuia n cavitatea abdominal

rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare)

ligatura sacului la nivelul coletului i rezecia sa

refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic a herniei

n herniile voluminoase, fr drept la domiciliu exist cteva probleme :

readaptarea cavitii abdominale pentru a reprimi organele herniate

reintroduceri repetate, cu durate progresiv crescute

pneumoperitoneu

utilizarea unei metode adecvate de a nchide inelul herniar

Tratamentul herniilor strangulate

reducerea manual (taxis) este riscant, deoarece se poate solda cu o serie de accidente :

- reducerea "n bloc" cu continuarea strangulrii intraabdominal

- ruperea sacului sau a viscerelor strangulate

- dezinseria mezenterului ansei strangulate

- hemoragia intrasacular

tratamentul chirurgical de urgen va consta din :

- evidenierea sacului herniei

- secionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)

- tratamentul viscerelor strangulate

n caz de leziuni reversibile repunerea n abdomen

n caz de leziuni ireversibile sau "la limit" rezecie

- nchiderea defectului parietal

Complicaii rare ale herniilor

complicaii infecioase

- peritonita herniar

- epiploita herniar

- apendicita herniar

- tuberculoza herniar

traumatismele herniare pot conduce la leziuni ale viscerelor herniate

tumorile herniare

- primare (benigne sau maligne)

- secundare (carcinomatoza peritoneal)

Tratamentul herniilor

Tratamentul nesngernd (ortopedic) = paliativ

- utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizrii coninutului herniar

- acest tratament este rezervat numai pacienilor vrstnici, tarai, (cu risc operator ridicat) i herniei ombilicale mici a nou nscutului (care se poate vindeca spontan)

Tratamentul chirurgical

Are drept scop:

- reintegrarea coninutului herniar n abdomen

- rezecia sacului herniar

- refacerea solid a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)

Etapele tratamentului chirurgical :

izolarea i deschiderea sacului herniar

tratarea coninutului

repunerea acestuia n cavitatea abdominal

rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare)

ligatura sacului la nivelul coletului i rezecia sa

refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic a herniei

n herniile voluminoase, fr drept la domiciliu exist cteva probleme :

readaptarea cavitii abdominale pentru a reprimi organele herniate

reintroduceri repetate, cu durate progresiv crescute

pneumoperitoneu

utilizarea unei metode adecvate de a nchide inelul herniar

Herniile inghinale

Se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) i predomin la sexul masculin

Canalul inghinal - are un traiect oblic ntre straturile musculo-aponevro-

tice parietale. Este strbtut de funiculul spermatic la brbat i de ligamentul ro-

tund al uterului la femeie. El prezint 4 perei :

1) peretele anterior - aponevroza muchiului oblic extern abdominal

2) peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femural Poupart)

3) peretele superior - marginile inferioare ale muchilor oblic intern i trans-

vers ai abdomenului care formeaz tendonul conjunct

4) peretele posterior - fascia transversalis, esutul properitoneal, peritoneul pa-

rietal

Clasificarea herniilor inghinale

dup mecanismul de apariie :

- hernii inghinale congenitale, prin persistena canalului peritoneo-vaginal

- hernii inghinale dobndite

de for, la tineri

de slbiciune, la vrstnici, denutrii

dup localizarea defectului parietal i traiectul herniei

- hernii inghinale oblice externe - prin foseta inghinal

lateral (extern)

- hernii inghinale directe - prin foseta inghinal mijlocie

- hernii inghinale oblice interne - prin foseta inghinal

medial (intern)

Clasificarea herniilor inghinale

dup raportul sacului herniar cu canalul inghinal

- punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal

- hernia interstiial - fundul sacului herniar se afl situat ntre cele 2 orificii ale canalului inghinal

- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern

- hernia inghino-funicular - fundul sacului coboar ntre orificiul extern al canalului inghinal i baza scrotului

- hernia inghino-scrotal - fundul sacului herniar se afl n bursa scrotal

Diagnosticul herniei inghinale

1.Diagnosticul pozitiv

- tumor inghinal reductibil, cu impulsiune la tuse, situat deasupra liniei Malgaigne

Tratamentul herniilor

Tratamentul nesngernd (ortopedic) = paliativ

- utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizrii coninutului herniar

- acest tratament este rezervat numai pacienilor vrstnici, tarai, (cu risc operator ridicat) i herniei ombilicale mici a nou nscutului (care se poate vindeca spontan)

La examenul local vom decela formaiunea herniar care este :

nereductibil

dureroasDiagnosticul herniei inghinale

2.Diagnosticul diferenial

A. pentru hernia inghino-interstiial

- hernia femural (linia Malgaigne)

- adenopatia inghinal

- abcesul rece

- lipomul inghinal

- chistul dermoid

- chistul de cordon spermatic (chistul Nck)

- testiculul ectopic

B. pentru hernia inghino-scrotal

- hidrocelul

- varicocelul

- tumorile testiculare

- orhiepididimita i abcesul scrotal

Diagnosticul herniei inghinale

3.Diagnosticul varietii herniei - valoare orientativ

Se procedeaz prin explorarea digital a canalului inghinal

Herniile femurale

Se exteriorizeaz la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul femural, delimitat ntre :

- ligamentul inghinal (anterior)

- ligamentul pectineal (Cooper)

- vena femural (lateral)

Herniile femurale

Etiopatogenia este similar cu a celorlalte tipuri de hernie, favorizat de staiunea biped.

Caracteristici

- sunt totdeauna dobndite

- mai frecvente la femei, datorit dezvoltrii mai accentuat n sens transversal a bazinului i a inelului femural larg

- hernii femurale dup cura chirurgical a herniei inghinale - arcada inghinal tracionat superior duce la lrgirea inelului femural

Semnele clinice, evoluia, complicaiile - sunt similare ale celorlalte hernii, dar strangularea este mai frecvent

Diagnosticul diferenial se face cu:

- hernia inghinal (linia Malgaigne)

- dilataia varicoas a crosei venei safene interne

- anevrismul arterei femurale

Tratamentul herniilor femurale este totdeauna chirurgical. Trebuie efectuat ct mai precoce ( evoluia frecvent spre strangulare). Se practic strmtoarea inelului femural prin sutura arcadei femurale i a tendonului conjunct la ligamentul Cooper

Herniile liniei albe

Se produc prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei albe

Clasificare :

- hernii epigastrice

- hernii juxtaombilicale

la 2 cm fa de ombilic

- hernii subombilicale

la 3 cm sub ombilic

Se asociaz n 1/3 din cazuri cu alte afeciuni

- gastro-duodenale

- biliare

Herniile spiegeliene

(ale liniei albe laterale)

Se produc la nivelul liniei (zonei) lui Spiegel

- intersecie aponevrotic a celor 3 muchi

lai ai abdomenului

- se continu cu teaca dreptului abdominal

Sunt foarte rare, mici i dureroaseEventraiile peretelui abdominal

(herniile incizionale)

Reprezint ieirea unuia sau mai mul-tor viscere abdominale sub tegument

- nvelite ntr-un sac peritoneal

- printr-un defect muculo-aponevrotic ap-rut n urma cicatrizrii defectuoase a unei plgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal

Etiologia eventraiilor

Factori locali i de tehnic chirurgical

Supuraia plgii este cea mai important i mai frecvent cauz a eventraiei. Drenajul prin plag menine deprtate marginile musculo-aponevro-tice i procesul supurativ local.

Tipul inciziei - laparotomiile verticale predispun mai frecvent la even-traii. Contracia musculaturii abdominale tinde s ndeprteze marginile plgii.

Sutura n tensiune

Factori generali

obezitatea

- inciden crescut a proceselor supurative parietale postoperatorii, presiunea intraabdominal crescut, prin infiltraia grsoas a mezourilor i epiplooane-lor, i efortul fizic precoce postoperator

vrsta - incidena eventraiilor crete proporional cu vrsta

debilitatea general (stri catabolice, hipoproteinemie, anemie), care perturb procesul de cicatrizare

complicaiile bronho-pulmonare postoperatorii, care cresc incidena eventraiilor datorit eforturilor de tuse

ali factori, cum sunt tratamentul cu steroizi, anticoagulante - acestea interfereaz cu procesul de cicatrizare

Anatomie patologic

- orificiul de eventraie - are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inextensibile, de care ader sacul peritoneal

- sacul de eventraie - poate fi uni sau multicompartimentat

- coninutul - este format din viscere abdominale, aderente ntre ele i/sau de pereii sacului.

- tegumentul supraiacent - este destins i subire, uneori prezentnd tulburri trofice

Aspectul clinic, evoluia i complicaiile eventraiilor sunt asemntoare cu cele ntlnite la hernii

n tensiune

fr impulsiune la tuse

Tratamentul eventraiilor

- are aceleai obiective i aceleai etape ca i n cazul herniilor

- refacerea peretelui abdominal trebuie s fie solid pentru a preveni recidivele

Tehnic - se practic sutura n rever, iar dac defectul musculo-apone-vrotic este prea mare se folosesc proteze parietale sintetice (plase).

Etiopatogenia evisceraiilorFactorii determinani sunt :

- presiunea intraabdominal ridicat

- calitatea deficitar a cicatrizrii

Factori favorizani care duc la o cicatrizare deficitar :

- vrsta naintat

- hipoproteinemia, hipovitaminoze

- anemia, neoplaziile

- obezitatea, diabetul

Factori favorizani care cresc presiunea intraabdominal :

- bronita cronic

- afeciuni prostatice, ileus dinamic postoperator

Factori locali - infecia plgii

Defecte de tehnic chirurgical:

- afrontare incorect, sutura ischemiant

- material de sutur inadecvat

- drenajul prin plag (predispune la infecie)

Diagnosticul evisceraiei

n caz de evisceraie complet simpla inspecie este suficient

n evisceraia subtegumentar exist deformarea plgii, durere, palparea viscerelor subcutanate i a defectului parietal

Evoluia evisceraiei - se face spre deshidratare rapid + durere i n cele din urm oc grav.

Tratamentul evisceraiei cuprinde:

Tratamentul chirurgical se va institui de urgen - sub anestezie se face :

- splarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic i reintroducerea aces- tora n abdomen

- sutura peretelui abdominal monoplan, cu fire groase, neresorbabile,

trecute la distan

Se vor institui concomitent msuri energice de deocare : - reechilibrare

volemic, - corectarea deficitelor electrolitice i acido-bazice, - tratament antibio-

tic, - aspiraie naso-gastric, - nutriie parenteral

Mortalitatea rmne ridicat

modificri ale volumului organelor abdominale

modificri ale coninutului organelor abdominale - (tumori, ascit)

Potrebbero piacerti anche