TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA

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Principales grupos de bacilos y cocos gramnegativos exigentes

M. Torres

Neisserias
El gnero Neisseria comprende dos especies patgenas para el hombre; siendo ste el nico reservorio conocido: N. meningitidis y N. gonorrhoeae. Otras especies de Neisseria no patgenas, se encuentran habitualmente formando parte de la flora normal de la orofaringe. La familia Neisseriaceae comprende varios gneros: Neisseria, Moraxella, Acinetobacter y otros. Moraxella catarrhalis (antes denominada Branhamella catarrhalis), inicialmente incluido en esta familia ha sido actualmente reclasificada como un subgnero de Moraxella. Las tcnicas de identificacin de este germen son similares a las de la familia Neisseriaceae. Su crecimiento en medios simples a temperatura de 22 C, su incapacidad de fermentar hidratos de carbono y la produccin de una desoxirribonucleasa (DNAasa) permiten su identificacin. Un gran porcentaje de cepas producen -lactamasas. Este germen ha sido implicado en los ltimos aos como agente de diversas enfermedades infecciosas, entre ellas otitis media en nios, exacerbacin de bronquitis crnica y neumona, sobre todo en pacientes con enfermedad respiratoria subyacente. El gnero Acinetobacter est compuesto por cocobacilos Gram negativos, oxidasa negativos, no exigentes. Forman colonias lisas, blancas o grisceas, a veces hemolticas, similares a las de las enterobacterias. Los miembros de este gnero habitan en el agua y el suelo, y tambin forman parte de la flora normal humana de la piel. Estos sitios suelen ser el reservorio de la bacteria en hospitales y causar brotes, en los que el germen se comporta como oportunista. Suelen ser resistentes a mltiples antibiticos y en general afectan a pacientes portadores de tubos endotraqueales, sondas, catteres, etc.

Morfologa
Las bacterias del gnero Neisseria son cocos Gram negativos, inmviles, que se agrupan en pares en diplococos, cuya forma se ha comparado a granos de caf. El citoplasma y la ultraestructura son muy similares en N. meningitidis y N. gonorrhoeae y comparten 80% de sus secuencias de bases del ADN. Aunque son Gram negativas, contienen endotoxinas, y ultraestructuralmente tienen una pared celular tpica de las bacterias Gram negativas, se parecen a los cocos pigenos en su patogenicidad y su sensibilidad intrnseca a la penicilina. Ambas especies pueden colonizar las mucosas sin causar sntomas. La enfermedad causada por N. gonorrhoeae es, en general, localizada, en cambio N. meningitidis produce enfermedad

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grave, diseminada, muchas veces fatal. Esto podra deberse a que N. meningitidis presenta una cpsula polisacrida bien definida. Ambas especies poseen fimbrias o pili, las cuales han sido relacionadas con la virulencia.

Metabolismo
Son aerobios, y las especies patgenas son exigentes desde el punto de vista de sus requerimientos nutricionales (agar sangre o agar chocolate), de temperatura (crecen a 37 C pero no a 22 C) y atmosfricos (atmsfera con 5 a 7 % de CO2). Son oxidasa positivos. Estos requerimientos de cultivo, as como el patrn de utilizacin de distintos azcares (en especial glucosa, maltosa, sacarosa, lactosa y fructosa) se utilizan para diferenciar las distintas especies de Neisserias (tabla 1)
Tabla 1.
N. meningitidis N. gonorrhoeae N. lactamica N. sicca N. mucosa N. subava N. avescens M. catarrhalis glucosa + + + + + + maltosa + + + + + sacarosa + + V Lactosa + DNAasa +

M. catarrhalis produce desoxirribonucleasa, lo que permite diferenciarla de Neisseria. Las especies patgenas del gnero Neisseria son bacterias extremadamente sensibles a las condiciones ambientales adversas, como las temperaturas extremas, cambios de pH y desecacin; lo que debe ser tenido en cuenta en la recoleccin y el transporte de las muestras clnicas al laboratorio.

Neisseria meningitidis
Este germen causa principalmente meningitis, meningococemia y ms raramente otros cuadros clnicos.
ESTRUCTURA ANTIGNICA

La presencia de cpsula esta asociada a la virulencia. Las cepas que colonizan las membranas mucosas sin producir enfermedad en general no son capsuladas. Sobre la base de diferencias antignicas del polisacrido capsular se han identificado al menos trece serogrupos. Estos son: A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y, y Z. Estos antgenos capsulares pueden ser puestos en evidencia por distintas tcnicas (aglutinacin de partculas de ltex o contrainmunoelectroforesis), ya sea en una cepa aislada, o directamente en el liquido cefalorraqudeo. La mayora de las enfermedades invasivas son producidas por los serogrupos A, B, C, W135 e Y. Han sido descritas epidemias de meningitis causadas por el serogrupo A, mientras que los grupos B y C causan fundamentalmente enfermedad en forma espordica o endmica. La estructura de estos polisacridos ha sido extensamente estudiada y se conoce para la mayora de los serogrupos. La identificacin y purificacin de estos antgenos ha dado como resultado la produccin de vacunas efectivas para los serogrupos A, C, Y y W135.

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El polisacrido capsular del grupo B, por si solo no es inmunognico. Se han encontrado similitudes antignicas entre este polisacrido y los de otras bacterias no relacionadas como Escherichia coli K1 (que causa meningitis en el recin nacido). En base a antgenos subcapsulares (protenas de pared celular) las cepas de N. meningitidis se clasifican a su vez en serotipos, subtipos e inmunotipos. Hay 5 clases de protenas de membrana externa (OMP por sus siglas en ingls) mayores, que se designan con cifras del 1 , al 5 y que se diferencian por su peso molecular, mapa peptdico y patrn electrofortico. El serotipo se basa en reacciones serolgicas utilizando anticuerpos monoclonales antiprotena 2 o 3 (una cepa tiene protena 2 o 3 pero no ambas a la vez). El subtipo se define en diferencias antignicas de la OMP 1. El inmunotipo se define sobre la base de diferencias antignicas del lipopolisacrido (LPS). Cada serogrupo contiene cepas con una variedad de tipos, subtipos e inmunotipos; no hay tipos restringidos a un determinado serogrupo. Por ejemplo, a la fecha hay aproximadamente 20 serotipos, 7 subtipos y 8 inmunotipos dentro del serogrupo B; pero hay muchas cepas no tipificables. De acuerdo a una convencin, una cepa puede ser designada: B:15:P1.3:L3,8 serogrupo B serotipo 15 subtipo 3 inmunotipo 3 y 8 Estos sistemas se utilizan en laboratorios de referencia con fines epidemiolgicos, para caracterizar las cepas que circulan en una comunidad en un determinado momento y para desarrollar vacunas. Otros mtodos para tipificar cepas se basan en la movilidad electrofortica de enzimas metablicas producidas por N. meningitidis. Este mtodo, denominado electroforesis de enzimas multilocus, es til para caracterizar el genoma y agrupar cepas por su relacin gentica. Existen al menos 78 tipos electroforticos en esta clasificacin.
ATRIBUTOS DE VIRULENCIA

Polisacrido capsular Parece ser el mayor factor que contribuye a la virulencia. La presencia de cpsula le confiere a la bacteria la capacidad de sobrevivir en el torrente sanguneo ya que esta impide la fagocitosis; slo cuando el paciente ha desarrollado anticuerpos anticapsulares especficos la bacteria puede ser opsonizada, esto es lisada con la colaboracin del sistema del complemento. Endotoxina Bsicamente es similar a otros LPS en su estructura. Se caracteriza por ser un LPS fuertemente inductor del fenmeno de Shwartzman-Sanarelli, con una potencia notablemente superior a la del LPS de otros Gram negativos. Durante el crecimiento de N. meningitidis se liberan al medio grandes cantidades de LPS que daan al endotelio, causando una importante respuesta inflamatoria y necrosis vascular. Proteasa de IgA Es producida por todos los serogrupos y liberada al medio; es una endopeptidasa con una gran afinidad por la IgA humana. Sustancias quelantes del hierro El hierro es esencial para el metabolismo de la bacteria y ella compite con el husped por l, por medio de estos factores.

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Pili Como es sabido son filamentos proteicos pequeos, que se extienden desde la superficie de la bacteria y cuyo papel es fundamental en la patogenia ya que median la adherencia a las superficies mucosas. Aunque han sido menos estudiados que los pili de N. gonorrhoeae, seran similares en cuanto a su estructura. Median la adherencia de N. menigitidis a la mucosa nasofarngea y son importantes en la determinacin del estado de portador. Tambin ha sido postulado que intervendran en traspasar la barrera hematoenceflica e interactuar con las meninges. Las bases moleculares de estas interacciones no han sido an del todo aclaradas, pero parece tratarse de una interaccin con un receptor especfico tanto en lo anatmico (epitelio nasal anterior) como para la especie humana.
PATOGENIA

N. meningitidis ingresa a travs de las vas areas superiores y se establece en la mucosa nasofarngea. No ha sido an aclarado como el germen atraviesa la mucosa e ingresa a la circulacin. La enfermedad meningoccica es el resultado de la invasin del torrente sanguneo. Los huspedes susceptibles son aquellos que carecen de anticuerpos anticapsulares especficos, que son bactericidas. Los individuos con estos anticuerpos especficos (producidos posiblemente como respuesta a la colonizacin previa por N. meningitidis o bien a antgenos relacionados de otros grmenes de la flora normal) resisten a la capacidad del germen de invadir el torrente circulatorio. Los anticuerpos son opsoninas y determinan que el germen sea destruido. Una vez en el torrente circulatorio se multiplican y con gran rapidez pueden llegar a concentraciones que estn entre las ms elevadas que se conocen. El ingreso de N. meningitidis al torrente circulatorio puede llevar a una entidad denominada prpura fulminans con coagulacin intravascular diseminada, manifestaciones cutneas (petequias y equimosis), hipotensin, shock y muerte. La coagulacin intravascular diseminada, el shock y la fiebre son respuestas a la endotoxina mediadas por el factor de necrosis tumoral y la interleuquina 1. As, estos signos son consecuencia directa de la capacidad de N. meningitidis de sobrevivir y multiplicarse en el torrente circulatorio. Los aspectos clnicos sern desarrollados con ms detalle en el captulo de meningitis aguda supurada.
DIAGNOSTICO MICROBIOLGICO

Frente a un cuadro clnico compatible con meningitis se deber realizar una puncin lumbar para obtener datos de la composicin citoqumica del liquido cefalorraqudeo (LCR) y para estudio microbiolgico. Debe recordarse la labilidad de los grmenes que causan meningitis y transportar la muestra de inmediato al laboratorio. Una vez en el laboratorio de bacteriologa, el LCR ser sometido a examen directo, cultivo y deteccin de antgenos capsulares de los distintos agentes de meningitis. El examen directo con coloracin de Gram es sencillo y rpido. Permite una orientacin inicial de la teraputica siempre y cuando lo realice un tcnico experimentado. El cultivo se realizara en agar sangre, agar chocolate y medios de enriquecimiento; deben recordarse los requerimientos de atmsfera del germen. A las colonias sospechosas se les realiza coloracin de Gram, prueba de oxidasa y pruebas para determinar la utilizacin de azcares. El laboratorio puede adems realizar la determinacin del serogrupo mediante antisueros especficos.
SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBITICOS

La penicilina contina siendo el tratamiento de eleccin para la meningitis meningoccica.

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Esta droga es bactericida y atraviesa la barrera hematoenceflica. En el momento actual no parece ser necesario realizar estudios de susceptibilidad en forma rutinaria ya que son habitualmente sensibles. Se han descrito raros casos de cepas con alteraciones a nivel de las protenas fijadoras de penicilina (PBP) que hacen aumentar la concentracin inhibitoria mnima a la droga.
PROFILAXIS

La probabilidad de desarrollar meningitis meningoccica es mucho mayor en sujetos que han estado en contacto con un caso, por ello se administra quimioprofilaxis a los contactos cercanos, para evitar casos secundarios. Esta se realiza con rifampicina por perodos cortos, droga efectiva en eliminar el estado de portador. Vacunas Se dispone de vacunas para los serogrupos A y C que han sido utilizadas en caso de epidemias en diversos pases, incluso el nuestro. En Estados Unidos existen vacunas tetravalentes anti A, C, Y y W135. Para esos serogrupos utilizan vacunas preparadas con polisacrido capsular. En general son poco eficaces en menores de dos aos. Se estima que esto podra mejorar si se obtienen vacunas conjugadas con protenas. La vacuna para prevenir la enfermedad por el serogrupo B contina siendo un problema, ya que el polisacrido capsular es poco inmungeno y este es el serogrupo que causa la mayor parte de los casos en pases desarrollados. Los investigadores han orientado su atencin a otros antgenos como las protenas de membrana externa para estimular la inmunidad. La vacunacin est especialmente indicada en: Nios y adultos con defectos de sus mecanismos de defensa tales como anesplenia o dficit de los componentes terminales del complemento. Prevencin de los casos secundarios al contacto con el paciente. Estos casos secundarios pueden desarrollarse incluso semanas ms tarde que el caso ndice. Viajeros a reas endmicas (N. meningitidis serogrupo A en el frica subsahariana, regin conocida como cinturn de la meningitis). Epidemias. Debe recordarse que es obligatorio notificar esta enfermedad a las autoridades sanitarias.

Neisseria gonorrhoeae
Descrito en 1879 por Neisser en pus uretral, es el agente etiolgico de la gonorrea. Comparte las caractersticas del gnero en cuanto a la morfologa celular. Para aislarlo de mucosas que presentan flora normal (por ejemplo uretra anterior o cuello uterino) se requiere de medios especiales como agar chocolate y antibiticos para inhibir otras bacterias. Existen diversos suplementos de antibiticos, el ms conocido es el medio de Thayer-Martin que contiene vancomicina, colistina y nistatina. El resto de los requerimientos de temperatura, humedad y atmsfera, as como las propiedades bioqumicas utilizadas para su identificacin son similares a los de N. meningitidis.
CARACTERSTICAS COLONIALES

Luego de 18 a 24 horas de incubacin se producen colonias cuyo aspecto puede diferir si se trata de un aislamiento reciente o si se han efectuado sucesivos pasajes in vitro. Se distinguen cuatro formas principales; las colonias T1 y T2 se producen en cultivos primarios y son pe-

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queas y convexas. Luego de varios subcultivos se obtienen colonias ms grandes y aplanadas llamadas T3 y T4. Esto se atribuye a la prdida de la expresin de los pili. Cualquier tipo de colonia puede diferir tambin en su opacidad. Esto depende de la presencia en la pared celular de una molcula llamada protena II.
TIPIFICACIN DE CEPAS

Se dispone de varios mtodos para caracterizar cepas de N. gonorrhoeae con fines epidemiolgicos. Los ms desarrollados son los mtodos serolgicos y la auxotipificacin que pueden usarse por separado o en combinacin. Tambin los perfiles de resistencia a antimicrobianos se utilizan con fines epidemiolgicos. Los mtodos serolgicos se basan en diferencias en antgenos de superficie como protena I o pili, y en general se realizan por tcnicas de coaglutinacin. Auxotipificacin Por el crecimiento de N. gonorrhoeae en medios de cultivo qumicamente definidos se han podido conocer las necesidades de ciertos factores de crecimiento, y sobre estas bases se han definido los llamados auxotipos. Estas son caractersticas estables de una determinada cepa que se utilizan como marcadores en estudios sobre virulencia, capacidad invasiva y sensibilidad a antimicrobianos. Se ha observado que algunas cepas precisan para su desarrollo la presencia de arginina, hipoxantina y uracilo, lo que se denomina auxotipo AHU o bien Arg-Hyx-Ura. En general este auxotipo se corresponde con cepas muy sensibles a la penicilina y a la vez muy resistentes a la accin bactericida del suero humano normal, dando muchas veces infecciones diseminadas (bacteriemia). Antgenos de superficie y determinantes de patogenicidad Por tcnicas de electroforesis en gel de poliacrilamida se separan diversas protenas de superficie de N. gonorrhoeae. Pili: son apndices que emergen como proyecciones desde la superficie de la bacteria. Estn constituidos por subunidades proteicas o pilina. Su funcin es mediar la adherencia de la bacteria a las clulas del husped, especialmente a las microvellosidades del epitelio columnar. Tambin le confieren al germen una mayor resistencia a la fagocitosis. N. gonorrhoeae puede variar de fase, es decir, presentar alternativamente formas con pili o sin ellos; en un proceso estrechamente regulado desde el punto de vista gentico. Adems de esta variacin de fases, los pili pueden presentar una importante variacin antignica, esto es, cambios antignicos en la protena de los pili expresada. La variacin antignica est determinada por la insercin o delecin de unos pocos residuos de aminocidos y ocurre a nivel del extremo carboxi terminal de la pilina. Este proceso tambin est controlado en el cromosoma bacteriano, por diversos genes. La porcin variable, terminal, de la pilina es justamente el blanco de la respuesta inmunitaria por lo que la variacin antignica a ese nivel representa un mecanismo de escape para evadir las defensas del husped. Por su papel fundamental en la patogenia, los pili han sido objeto de mltiples investigaciones como candidatos al desarrollo de vacunas; pero su extremo grado de variabilidad antignica ha hecho perder el entusiasmo en una vacuna de este tipo. Protena I: la mayor de las protenas de membrana externa, tiene funcin de porina, formando un canal hidroflico a travs de ella. Es posible que tambin intervenga en la fagocitosis, paso importante en la patogenia de la gonorrea. A diferencia de otras protenas de membrana externa de este germen, esta es expresada en forma constante, por lo que ha sido utilizada como sistema para tipificar cepas. Existen dos subclases de

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protena I, denominadas IA y IB. Cada una de ellas tiene decenas de variantes, lo que define serovariedades. Como respuesta a la infeccin se producen anticuerpos opsonizantes anti-protena I en suero y secreciones. Estos anticuerpos pueden ser protectores si la reinfeccin es causada por una cepa con la misma serovariedad de protena I. Por otra parte, se sabe que las cepas portadoras de protena I subclase A se asocian ms a menudo con enfermedad diseminada y mayor resistencia al poder bactericida del suero humano, en tanto que las cepas IB tienden a producir enfermedad localizada (uretritis, cervicitis) y a ser resistentes a los antibiticos. Protena II: es una familia de protenas de membrana externa, que manifiestan una extensa variacin antignica de cepa a cepa e incluso dentro de una misma cepa. Esta protena no siempre es expresada por la bacteria, cuando est presente, le otorga la capacidad de formar colonias opacas in vitro. Desde el punto de vista funcional, su presencia aumenta la capacidad de adherencia a clulas epiteliales y a neutrfilos. Protena III: a diferencia de las anteriores es estable en su composicin. Existen protenas similares en N. meningitidis y en otras bacterias. Es una protena poco inmunognica y tiene la capacidad de bloquear anticuerpos dirigidos contra otros antgenos de superficie. Su papel en la patogenia no se comprende an. La protena III tiene funciones de porina (al igual que la protena I) que permite el ingreso a la bacteria de nutrientes de bajo peso molecular por difusin. Adhesinas: se ha postulado la presencia de otras molculas con capacidad de adhesin, distintas de los pili, pero no han sido bien caracterizadas todava. Protenas reguladoras del hierro: son una familia de protenas que le permiten a la bacteria adquirir el hierro del husped; por lo tanto, la presencia de este tipo de protenas representa una ventaja para su supervivencia. Proteasa de IgA: esta protena cliva la inmunoglobulina A1 humana en la regin bisagra, con lo que la inactiva. Se especula que este sera un mecanismo importante para inactivar la Ig A secretoria. Lipooligosacrido (LOS): al igual que en otros grmenes Gram negativos acta como endotoxina pero carece de las largas cadenas de polisacridos que se encuentran en las enterobacterias. Median la mayora de los efectos txicos observables en los modelos experimentales. Como los pili, el LOS presenta variaciones entre diversas cepas y en pasajes sucesivos de una misma cepa. Plsmidos: la mayora de las cepas presentan un plsmido de 2,6 megadaltons de funcin no conocida (plsmido crptico). Se han identificado al menos cinco plsmidos diferentes que codifican -lactamasas y que se caracterizan por diferencias en su peso molecular. Tambin se ha descrito un plsmido conjugativo que media la resistencia de alto nivel a la tetraciclina (tet M).

PATOGENIA DE LA INFECCIN POR N. GONORRHOEAE

El germen se disemina de persona a persona por contacto directo y estrecho con secreciones infectadas, habitualmente contacto sexual. Afecta en forma selectiva al epitelio no cornificado. La vaginitis no es una manifestacin de la gonorrea en la mujer en edad genital activa, pero s en la etapa prepuberal o posmenopusica. No est del todo aclarado cmo el germen asciende por la va genital, se ha postulado que esto estara favorecido por contracciones uretrales y uterinas, o tal vez vehiculizados por el esperma. Las mucosas producen IgA secretoria que podra ser clivada por la proteasa. Una vez que entra en contacto con la mucosa se producen una serie de complejas interacciones

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moleculares que finalmente determinan la invasin de esas clulas. Dado que se trata de un patgeno exclusivamente humano hay pocos modelos experimentales animales que permitan aclarar detalles de la patogenia de la enfermedad. Los estudios han sido realizados principalmente en cultivo de tejidos (explantes). Por ejemplo cultivos de trompas de Falopio han sido usados para estudiar la colonizacin. Dos tipos de clulas epiteliales se encuentran en este rgano: clulas ciliadas y no ciliadas. Cuando el germen es incubado en estos explantes, ocurren una serie de eventos: Adhesin a clulas no ciliadas El primer paso en la infeccin es la colonizacin del epitelio columnar. Al igual que otras bacterias, en el proceso de adherencia e invasin intervendran fenmenos de polimerizacin de molculas de actina. Algunos componentes de superficie de N. gonorrhoeae estn involucrados en estas etapas iniciales. Los pilis median la adhesin inicial (no estrecha o distante) a las clulas epiteliales. Cepas mutantes que carecen de ellos, an son capaces de invadir las clulas epiteliales, por lo que en esta etapa, seguramente intervienen adems otros factores. La familia de protenas de membrana externa P (o tambin OPA, por opacidad) parecen .II mediar, al menos en parte, una segunda etapa de adherencia ntima, y contribuir a la invasin. Las protenas de membrana externa llamadas P parecen impedir la unin fagolisosmica en .I los polimorfonucleares y reducir su metabolismo oxidativo, por lo que determina la capacidad de ciertas cepas de sobrevivir (al menos un pequeo porcentaje de bacterias) dentro de los fagocitos. Endocitosis del germen, disminucin progresiva del movimiento ciliar y prdida de las cilias de las clulas adyacentes, causada por el lipooligosacrido Las clulas no ciliadas engloban a las bacterias por medio de seudpodos. Esta fagocitosis, llevada a cabo por fagocitos no profesionales se conoce como endocitosis dirigida por el parsito. Las clulas ciliadas mueren y son selectivamente eliminadas de la superficie del epitelio. Esta etapa no requiere de la presencia del germen intacto y puede ser reproducida solamente con el LOS o fragmentos de peptidoglicano. El LOS desencadena la respuesta inflamatoria, con gran liberacin de factor de necrosis tumoral (TNF), el cual a su vez determina la escarificacin del epitelio de las trompas de Falopio. Probablemente el LOS sea el responsable de la mayora de los sntomas de la gonorrea. Esta molcula contribuye a la resistencia al suero y a una mayor capacidad de producir enfermedad sistmica (probablemente debido a una menor capacidad de activar el complemento). Transporte de la bacteria a travs de la clula epitelial Las bacterias son transportadas en una vacuola de endocitosis, dentro de la cual an pueden replicarse y se acentan los procesos de citotoxicidad determinados por el LOS. Dentro de la vacuola el germen se halla protegido de los macrfagos, de los anticuerpos y de los antimicrobianos. Liberacin del germen al espacio subepitelial Las bacterias son transportadas hacia el sector basal de la clula, las vacuolas se fusionan con la membrana basal y descargan los grmenes en el tejido conectivo subepitelial. All causan inflamacin local como consecuencia de lo cual, se produce un exudado, rico en polimorfonucleares y que contiene numerosas bacterias intra y extracelulares. Eventualmente ingresan a los vasos sanguneos para dar la forma diseminada de la enfermedad.

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Sobrevida de N. gonorrhoeae en el torrente circulatorio El suero humano normal tiene la capacidad de destruir bacterias Gram negativas circulantes, a diferencia de las Gram positivas que son resistentes a ese poder bactericida. Este efecto depende fundamentalmente de la presencia del complemento y no se requieren anticuerpos especficos. Las cepas de N. gonorrhoeae que se asocian a la forma diseminada de la enfermedad suelen ser ms resistentes al poder bactericida del suero humano normal. Esto probablemente sea debido al agregado de residuos de cido silico a nivel de la pared del germen. El cido silico es un componente de la superficie de muchas clulas humanas, inclusive eritrocitos, y se cree que la presencia de ste en la superficie de la bacteria enmascarara a los antgenos responsables de desencadenar la lisis bacteriana.
CLNICA

El espectro de manifestaciones clnicas comprende desde infecciones localizadas en el aparato genitourinario (uretritis, cervicitis), infecciones locorregionales (enfermedad inflamatoria plvica, epididimitis), hasta la enfermedad diseminada, con invasin del torrente sanguneo y eventualmente, invasin de rganos a distancia. Estos aspectos sern tratados ms extensamente en el captulo correspondiente. Uretritis y cervicitis Son las manifestaciones ms comunes de la gonorrea. En el hombre se manifiesta por disuria y corrimiento uretral purulento, luego de un perodo de incubacin de 2 a 5 das. En la mujer la sintomatologa suele ser mucho menos especfica y, de estar presente, se traduce en flujo cervical purulento, disuria; ms raramente absceso de las glndulas de Bartholino. Orquiepididimitis En el hombre el dolor y edema a nivel de testculo y epiddimo reflejan el compromiso de stos rganos. Enfermedad inflamatoria plvica Es determinada por la progresin de la infeccin al aparato genital alto (endometrio, trompas, peritoneo). Est entidad puede responder a otras etiologas (Chlamydia trachomatis, infecciones por flora mixta proveniente de la vagina). La inflamacin de la mucosa tubaria y posterior cicatrizacin puede determinar una obstruccin permanente de la luz, con las consiguientes secuelas: infertilidad y embarazo ectpico. Proctitis Se caracteriza por dolor, tenesmo, sangrado y exudado, a veces con produccin de abscesos rectales o perianales. Faringitis Es habitualmente asintomtica. Conjuntivitis Es adquirida por el recin nacido al pasar por el canal del parto (oftalma neonatorum); aunque puede verse a otras edades. Sin tratamiento, puede conducir a la ceguera. Su incidencia se ha reducido en forma notable con la instilacin profilctica y obligatoria de gotas de nitrato

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de plata (cred) en la conjuntiva de todos los recin nacidos u otros compuestos antimicrobianos. Enfermedad gonoccica diseminada Es complicacin que se registra con una frecuencia menor al 1% de los casos de gonorrea. Es ms frecuente en mujeres y, como ya se mencion, es causada por cepas pertenecientes al auxotipo AHU. Las manifestaciones incluyen monoartritis, tenosinovitis, fiebre y lesiones de piel (mculas o pstulas, hemorrgicas o necrticas) que afectan sobre todo extremidades y son debidas a arteritis sptica. Ms raramente se produce meningitis, pericarditis o endocarditis. Portadores asintomticos Un porcentaje no desdeable de individuos que entran en contacto con N. gonorrhoeae, especialmente mujeres, desarrollan una infeccin asintomtica. Como se comprender estos portadores asintomticos representan un reservorio importante de la enfermedad.
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

El examen directo de las secreciones uretrales con coloracin de Gram es muy sensible y especfico para el diagnstico de uretritis gonoccica. Permite observar un exudado con abundantes polimorfonucleares y diplococos Gram negativos intra y extraleucocitarios. Su valor es menor en otras localizaciones. El cultivo es indispensable para realizar las pruebas bioqumicas de identificacin y estudios de susceptibilidad. La inoculacin en medios de cultivo, una vez obtenida la muestra, debe hacerse en forma inmediata o utilizar medios de transporte que aseguren la viabilidad del germen. Las muestras provenientes de las mucosas debern ser sembradas en medios selectivos ya mencionados, para inhibir la flora normal. Las muestras de sectores del organismo habitualmente estriles (sangre, lquido sinovial, etc.) son sembradas en agar chocolate. Una vez obtenidas las colonias se identifican por su morfologa con la coloracin de Gram, reaccin positiva de oxidasa y utilizacin de azcares.
SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS

Si bien la penicilina fue la droga de eleccin para el tratamiento de la gonorrea por muchos aos, en el momento actual, la alta prevalencia de cepas resistentes determina que esta droga no pueda ser utilizada para el tratamiento emprico de la enfermedad. La resistencia a los antimicrobianos puede deberse a mltiples mecanismos y ser: plasmdica: debida a la presencia de -lactamasas en especial tipo TEM 1. Este tipo de resistencia puede ser detectada en el laboratorio por tcnicas rpidas como por ejemplo mediante el uso de una cefalosporina cromgenica. La resistencia a la tetraciclina tambin es codificada por un plsmido (tet M). cromosmica: que puede deberse tanto a una disminucin de la afinidad de las protenas fijadoras de penicilina (PBP) por la droga, como a una alteracin en la permeabilidad de las porinas de la membrana externa de la bacteria. Esta resistencia requiere de otros estudios de susceptibilidad para ser detectada. Una cepa puede combinar ms de un mecanismo de resistencia. Tambin ha sido descrita la resistencia cromosmica para otras drogas, como por ejemplo tetraciclinas y espectinomicina. Las drogas recomendadas en el momento actual son ceftriaxona, azitromicina y ciprofloxacina, aunque ya se han comunicado resistencias, al menos in vitro.

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Para el tratamiento, adems de la susceptibilidad del germen, se deben considerar factores tales como sitio anatmico afectado, presencia de complicaciones y posibilidad de otros patgenos asociados. Los planes teraputicos recomendados para cada caso se tratarn en otro captulo.
PROFILAXIS Y POSIBLES CANDIDATOS AL DESARROLLO DE VACUNAS

Muchos de los antgenos de superficie antes mencionados resultan atractivos para desarrollar vacunas que prevengan la adherencia y colonizacin de las clulas epiteliales del husped. Desde hace tiempo se sabe que los pacientes que padecen gonorrea pueden experimentar reinfecciones y que una infeccin pasada determina una respuesta inmune vigorosa (sobre todo de anticuerpos), pero que no confiere proteccin frente a nuevas infecciones. Tanto los pilis como otras protenas de superficie se hallan regulados por complejos mecanismos genticos que, como ya se dijo, le otorgan a la bacteria la posibilidad de controlar la presencia o ausencia de esas molculas (variacin de fases), o controlar su composicin (variacin gentica). La razn por la que una persona no desarrolla una respuesta protectora a la reinfeccin probablemente sea que N. gonorrhoeae es capaz de variar sus antgenos de superficie, especialmente la pilina. Para el caso de esta protena la bacteria tiene un repertorio antignico que puede ser tan grande como un milln de variantes antignicas diferentes. Actualmente se trata de buscar antgenos de superficie altamente conservados. El desarrollo de una vacuna contra gonorrea probablemente sea uno de los mayores desafos que enfrentan los investigadores. En tanto no se disponga de una vacuna los esfuerzos para prevenir la enfermedad deben basarse en: diagnstico precoz y tratamiento adecuado; notificacin de los contactos; debe recordarse que se trata de una enfermedad de denuncia obligatoria al Ministerio de Salud Pblica; promover, a nivel de salud pblica, la educacin que lleve a modificaciones en las conductas sexuales; uso de colirio en todo recin nacido para prevenir la enfermedad ocular (obligatorio por ley).

Haemophilus
Los miembros del gnero Haemophilus son bacilos Gram negativos, pequeos y pleomrficos. Integran la flora normal de las mucosas del aparato respiratorio superior. La mayora de las especies son no patgenas o oportunistas, aunque algunas de esas especies son patgenos primarios como H. influenzae, H. aegyptius y H. ducreyi. Haemophilus influenzae es la especie tipo y puede causar enfermedades graves, invasivas. En esta especie existen cepas capsuladas y no capsuladas. El antgeno capsular permite distinguir seis serotipos que se designan con letras de la a hasta la f. Antes que se dispusiera de una vacuna eficaz, H. influenzae serotipo b era una de las causas ms importantes de meningitis y neumona bacteriana en nios.

CLASIFICACIN

El gnero Haemophilus pertenece a la familia Pasteurellaceae, bacilos Gram negativos exigentes desde el punto de vista nutricional. Estos grmenes requieren para su desarrollo de uno o dos factores, llamados V (NAD) y X (hemina o protoporfirina), presentes en la sangre. El

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factor X es la protoporfirina IX para grmenes que poseen una enzima quelante del hierro (como H. influenzae), o la hemina para grmenes que no la poseen (como H. aegyptius). Los microorganismos que requieren de factor V no crecen en agar sangre convencional. El factor V puede ser agregado al medio o proporcionado por otro microorganismo que crezca en su proximidad (por ej. una colonia de Staphylococcus). Este crecimiento alrededor de una colonia que le proporciona factores de crecimiento se denomina satelitismo y no es exclusivo de Haemophilus, sino tambin de ciertos Streptococcus.
IDENTIFICACIN

Se hace sobre la base del aspecto en coloracin de Gram, requerimientos de factor X y V, presencia o no de hemlisis, utilizacin de hidratos de carbono, y la produccin de indol, ureasa y decarboxilasa de la ornitina. Estos tres ltimos sirven para diferenciar biotipos de H. influenzae. La tipificacin de las cepas capsuladas de H. influenzae se realiza con sueros especficos contra los seis serotipos existentes.

Haemophilus influenzae
MECANISMOS DE VIRULENCIA

El mayor determinante de virulencia es, claramente, el polisacrido capsular, que le confiere a la bacteria resistencia a la fagocitosis. Para el caso del serotipo b es un polmero de ribosil ribosa fosfato. Este antgeno, como otros polisacridos, no es procesado por el sistema inmune a travs de las clulas T, sino por una va independiente de ellas. La capacidad de generar esta respuesta inmune no est desarrollada en nios de menos de 18 meses. Las vacunas recientes han convertido a este antgeno en T dependiente por medio de su unin o conjugacin a protenas. Estas vacunas conjugadas provocan respuesta aun en lactantes pequeos. Otros posibles factores de virulencia son los pili, se ha demostrado que ciertas clases de pili permitiran la adherencia a clulas epiteliales, etapa fundamental en la colonizacin.
PATOGENIA

H. influenzae es una bacteria muy adaptada al ser humano. Desde los primeros meses de vida puede ser encontrada colonizando las mucosas del tracto respiratorio superior; en general se trata de cepas no capsuladas o de serotipos distintos del b. La enfermedad por H. influenzae tipo b es desarrollada slo por un pequeo porcentaje de nios que entran en contacto con enfermos o portadores. La inmunidad natural frente al serotipo b se adquiere a medida que aumenta la edad. Muchas bacterias de la flora normal poseen eptopes que reaccionan en forma cruzada con el antgeno capsular b. El germen ingresa por el epitelio de la va area superior; la bacteria tiene la capacidad de invadirlo. Una vez all, dependiendo de factores del husped y probablemente de su virulencia, puede producir enfermedades confinadas a las mucosas, o no invasivas, o bien enfermedades invasivas, graves. En la submucosa se produce una respuesta inflamatoria que a nivel del rbol respiratorio da como resultado bronquitis o neumona. En algunos nios la bacteria invade la laringe causando inflamacin y edema de las distintas estructuras, comprometiendo la va area, lo que se denomina epiglotitis. La meningitis es el resultado de la invasin del torrente circulatorio y del espacio subaracnoideo. Los grmenes sobreviven en la sangre en tanto no aparezcan anticuerpos anticapsulares especficos. Estos anticuerpos son opsoninas y hacen que la bacteria sea destruida por macrfagos. Los individuos que carecen

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de bazo se hallan especialmente predispuestos a desarrollar enfermedades severas por esa y otras bacterias capsuladas. Una vez en la sangre los grmenes llegan a las meninges por las arterias cerebrales. Inicialmente hay inflamacin de los plexos coroideos. Estos plexos estn altamente vascularizados, ya que es a ese nivel que se produce el LCR, y es por ello el sitio ms lgico para atravesar la barrera hematoenceflica. El dao que causa H. influenzae tipo b a nivel local le permite ingresar al LCR, primero en los ventrculos laterales y luego en la cisterna magna. El LCR se llena de un exudado inflamatorio y la obstruccin al flujo determina un aumento de la presin intracraneana que se traduce clnicamente por cefalea, vmitos y depresin de la conciencia. La fagocitosis da como resultado la liberacin de endotoxina y otros compuestos que aumentan an ms la respuesta inflamatoria. La endotoxina es la responsable de la fiebre, coagulacin intravascular diseminada y tal vez otros fenmenos. H. influenzae tipo b, en forma caracterstica, determina un dao mayor que otros grmenes, con mayor porcentaje de nios que desarrollan secuelas tales como sordera, hidrocefalia obstructiva, ceguera y retraso mental. Los cuadros clnicos ocasionados por H. influenzae de otros serotipos capsulares o no tipificables son otitis media, sinusitis, conjuntivitis, etc.
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Las muestras debern ser enviadas de inmediato al laboratorio y procesadas en l lo ms pronto posible. Para el aislamiento debe incluirse la siembra en agar chocolate suplementado con factores X y V. La identificacin del germen se basa en sus requerimientos nutricionales, la coloracin de Gram de la colonia aislada, presencia de hemlisis y los requerimientos de factores X y V para diferenciar las especies ms frecuentes. Los aislamientos son identificados mediante diversas pruebas bioqumicas, determinacin de biotipos y serotipificacin.
SENSIBILIDAD A LOS ANTIBITICOS

Debido a que surgieron cepas productoras de -lactamasas capaces de inactivar la ampicilina, esta droga ha dejado de ser de eleccin para el tratamiento de la enfermedad grave por H. influenzae. Tambin para este germen se ha descrito la resistencia a los -lactmicos debida a protenas fijadoras de penicilina con baja afinidad. Otra droga que se utiliz (asociada a la ampicilina) fue el cloranfenicol, que atraviesa bien la barrera hematoenceflica y es bactericida para este germen; pero luego fueron reportadas cepas productoras de una enzima (cloranfenicol acetil transferasa) que lo inactiva; lo que determin nuevamente cambios en los planes teraputicos. Actualmente, para el tratamiento de las infecciones graves por esta bacteria, se recomienda ceftriaxona o cefotaxime que no son hidrolizados por la -lactamasa de H. influenzae. Para infecciones respiratorias se emplean adems combinaciones de ampicilina con inhibidores de las -lactamasas. En el laboratorio, las cepas resistentes a ampicilina pueden ser detectadas mediante prueba de betalactamasas. El antibiograma por disco-difusin para Haemophilus es una adaptacin de la tcnica de Kirby Bauer a las exigencias del germen, y es necesario para detectar resistencia a otras drogas y mecanismos distintos a la produccin de -lactamasas.

PROFILAXIS, VACUNAS

Actualmente en nuestro pas es obligatoria la vacunacin de lactantes y nios pequeos con vacuna anti H. influenzae tipo b. Son vacunas compuestas por polisacrido capsular (polmero

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de ribosil ribosa fosfato) conjugado a protena (por ej. toxoide diftrico o tetnico). Se administran integradas al esquema de vacunacin a los 2, 4 y 6 meses, y al ao de edad. A los contactos susceptibles (nios menores de 4 aos, no vacunados) de pacientes con meningitis, se debe administrar quimioprofilaxis para prevenir la aparicin de casos secundarios. En este caso la droga utilizada es rifampicina. Persiste el problema de hallar una vacuna para cepas de Haemophilus distintas al serotipo b, que causan enfermedades muy frecuentes, como otitis o sinusitis.

Haemophilus aegyptius
Tradicionalmente asociado a conjuntivitis aguda en pases de clima clido, en los aos 80 fue sindicado como el agente de una nueva entidad, la fiebre purprica brasilera. Esta es una enfermedad grave que afecta sobre todo a nios y que cursa con conjuntivitis, fiebre, petequias, prpura, shock y muerte, hasta en el 70% de los casos. Las cepas responsables de este cuadro clnico se distinguen de otras de la misma especie por la presencia de ciertas protenas de membrana externa y perfiles plasmdicos.

Haemophilus ducreyi
Es el agente del chancro blando, enfermedad de transmisin sexual que cursa con lcera genital no indurada y adenopatas inguinales. No se observa en nuestro pas.

Bordetella
El gnero Bordetella comprende tres especies. B. pertussis es el agente de la tos convulsa o pertusis; B. parapertussis y B. bronchiseptica causan enfermedad con menor frecuencia.

Bordetella pertussis
MORFOLOGA Y METABOLISMO

Son bacilos Gram negativos cortos, ocasionalmente presentan formas filamentosas, y son capsulados. Presentan grnulos metacromticos bipolares al ser teidos con azul de toluidina. Son exigentes, especialmente en cultivos de aislamiento inicial; su desarrollo se logra en medios suplementados con agar sangre, papa, glicerol y carbn activado (Bordet Gengou). Para el aislamiento a partir de muestras clnicas se agrega penicilina para inhibir la flora orofarngea. Como otros grmenes exigentes, son muy sensibles a las temperaturas extremas y a la desecacin. La incubacin se lleva a cabo a 35 C durante 3 a 7 das en ambiente hmedo, luego de lo cual las colonias se hacen visibles presentando un aspecto de gotas de mercurio. La hemlisis es caracterstica de las cepas virulentas. Es un germen aerobio estricto. No requiere de factores V ni X. Desde el punto de vista metablico son relativamente inactivos: no fermentan prcticamente azcares, no reducen nitratos, no producen indol, no poseen ureasa ni utilizan el citrato como fuente nica de carbono.
VARIACIN DE FASES

Las cepas recin aisladas, virulentas, producen colonias lisas o en fase I, que al ser sometidas a sucesivos pasajes in vitro experimentan variacin de fase hacia formas no virulentas (fases II y III) o avirulentas, no productoras de toxina y rugosas (fase IV).

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PATOGENIA

La patogenia de la tos convulsa no ha sido an bien aclarada; las investigaciones en esta rea, destinadas al desarrollo de una nueva vacuna, han llevado al conocimiento de diversos factores de virulencia tales como: toxina de Pertussis, adenilato ciclasa extracelular, hemaglutinina filamentosa, toxina dermonecrtica, citotoxina traqueal y hemolisina. Adherencia B. pertussis se caracteriza por una predileccin por el epitelio respiratorio ciliado, produce mltiples adhesinas que median la unin a los cultivos a clulas de mamferos y que le permiten adherirse de forma especfica al epitelio respiratorio. De stas las ms estudiadas son: la fitohemaglutinina (hemaglutinina filamentosa o Fha) y la toxina de Pertussis. Fitohemaglutinina (Fha): es una protena de alto peso molecular que forma estructuras filamentosas en la superficie de las clulas; aunque carecen de la organizacin de los pilis. Su nombre deriva de que aglutinan eritrocitos. Esta hemaglutinina se une a residuos de galactosa de glucolpidos sulfatados. Las clulas ciliadas presentan en sus membranas grandes niveles de estas sustancias, denominadas sulftidos y esto puede explicar en parte la preferencia de B. pertussis en adherirse a ellas. Toxina de Pertussis (Ptx): tambin llamada factor promotor de linfocitosis, esta toxina puede actuar como toxina y como adhesina. La Ptx es una protena (exotoxina) hexamrica, pequeas cantidades de ella pueden ser liberadas al medio, pero la mayora permanece unida a la superficie bacteriana. Esta toxina es sin duda el mayor factor de virulencia. Es una protena del tipo A-B cuya estructura hexamrica es similar a la de la toxina del clera (aunque no idntica), con una subunidad enzimtica (S1) y 5 subunidades de unin (S2, S3, dos copias de S4 y S5). La subunidad S1 cataliza (al igual que la toxina colrica) la ribosilacin del ADP de la clula del husped a nivel de una protena G, lo que determina finalmente un aumento del nivel del AMP cclico. Esta aumenta los niveles de Gi activado. La protena Gi pertenece a una familia de protenas que regulan la actividad de la adenilato ciclasa de la clula eucariota. A diferencia de la toxina colrica, que actuando sobre la protena Gs estimula la adenilato ciclasa, la toxina de Pertussis inhibe la desactivacin de la adenilato ciclasa una vez que esta ha sido estimulada, actuando sobre Gi. Como se nota, a pesar de las similitudes estructurales con la toxina colrica, los cuadros clnicos que producen estas enfermedades son muy diferentes; lo que probablemente se vincule con el hecho de que estas bacterias tienen especificidad por distintos tipos de clulas. Ptx es responsable del aumento de las secreciones respiratorias y la produccin exagerada de mucus que se observa en la tos convulsa. Tambin se la ha responsabilizado de la encefalopata que puede ser vista en los casos de enfermedad severa. Esta toxina puede adems sensibilizar a la histamina, activar a las clulas de los islotes del pncreas y causar la tos paroxstica que se ve en las primeras etapas de la enfermedad. Adenilato ciclasa invasiva: B. pertussis produce una toxina que es capaz de producir AMP cclico directamente, determinando una desregulacin en la clula del husped. Las cepas mutantes que carecen de esta toxina son avirulentas, aunque conservan la capacidad de colonizar las mucosas. Esto indica que esta toxina tiene un importante papel en los estadios tardos de la enfermedad. Lipopolisacrido Este germen es capaz de producir al menos dos tipos de LPS. Las dos molculas difieren a nivel del lpido A y en porciones de las cadenas de carbohidratos. Al igual que otros LPS,

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activa el complemento y estimula la liberacin de citoquinas. Probablemente tambin sea el responsable de algunos efectos secundarios de la vacuna.
CUADRO CLNICO

La tos convulsa o pertusis es una enfermedad severa de la infancia. Es sumamente contagiosa entre nios susceptibles. Entre sus manifestaciones locales se encuentran la bronquitis, con gran aumento de las secreciones respiratorias; stas estn compuestas por clulas epiteliales muertas, desprendidas de la mucosa respiratoria, clulas inflamatorias y bacterias. El flujo mucociliar est alterado por el dao de las clulas ciliadas y, debido a la sensibilizacin de los receptores de la tos, esta se desencadena fcilmente, en violentos accesos que le dan nombre a la enfermedad. La tos convulsa tiene adems manifestaciones sistmicas como fiebre moderada y linfocitosis. Se ha estimado que alrededor del 20% de los casos son enfermedades atpicas, y esos pacientes son capaces de contagiar a otros individuos susceptibles. Despus de la inhalacin de gotitas infectadas, los grmenes colonizan el tracto respiratorio. El perodo de incubacin dura entre 5 y 21 das. En forma clsica se diferencian tres etapas en el curso de la enfermedad: La etapa catarral o prodrmica dura 1 a 2 semanas; se trata de un cuadro clnico de infeccin inespecfica del aparato respiratorio superior. La segunda etapa dura entre 1 y 6 semanas, y se caracteriza por la progresin hacia la tos paroxstica. En cada episodio de paroxismo, el nio presenta entre 5 y 20 accesos de tos seca, forzada, emetizante. El paciente no tiene tiempo de respirar entre los diferentes accesos y puede ocurrir hipoxia. La inspiracin final tiene lugar a travs de la glotis estrechada, lo que produce un estridor caracterstico. La ingestin de alimentos puede precipitar episodios de tos e impedir la adecuada alimentacin. La tercera etapa es la de convalecencia. La tos puede persistir durante varios meses y su curso no se altera con la administracin de antibiticos. Es una enfermedad potencialmente mortal en lactantes con enfermedades cardacas o respiratorias subyacentes, y puede ocasionar manifestaciones y secuelas neurolgicas debido a la hipoxia.
DIAGNSTICO

La tos convulsa es una enfermedad que, en pases donde se aplica la vacuna DPT (ver mas adelante), puede presentarse en forma atpica; por lo tanto se requiere alta sospecha clnica para establecer el diagnstico. Incluso con cuadros clnicos muy caractersticos otros agentes infecciosos pueden producir sndromes similares. Paraclnica Los estadios tempranos de la enfermedad frecuentemente se asocian con una leucocitosis de 12000 a 20000 por mm3 con 60% de linfocitos. El diagnstico etiolgico definitivo se establece al aislar el germen del paciente; lo que se logra sobre todo al inicio del perodo catarral. Habitualmente el aislamiento del germen no se realiza en forma rutinaria en laboratorios clnicos debido a que el diagnstico suele ser tardo, con la aparicin de la tos paroxstica el germen ya no se asla de las vas respiratorias. La muestra apropiada es la extrada de la nasofaringe. El aislamiento del germen depende de un cuidadoso transporte y procesamiento en medios adecuados. Para la identificacin se realizan pruebas bioqumicas y serolgicas, con antisueros especficos. Para el diagnstico rpido tambin puede utilizarse la inmunofluorescencia directa. Esta tcnica puede emplearse adems para la identificacin de las cepas aisladas.

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SENSIBILIDAD DE BORDETELLA A LOS ANTIMICROBIANOS

Eritromicina es la droga de eleccin para el tratamiento de la tos convulsa cuando ste esta indicado, aunque estudios in vitro indican que el germen es sensible a una amplia gama de agentes. Los antibiticos, en la segunda etapa de la tos convulsa no modifican los sntomas ni acortan la enfermedad, solamente disminuiran la diseminacin y el contagio. Esto destaca la importancia de la profilaxis a travs de la vacunacin.
INMUNIDAD

La proteccin contra nuevas infecciones no se correlaciona bien con los niveles de anticuerpos. En la inmunidad probablemente estn involucrados adems mecanismos celulares como las clulas T citotxicas. Apoyan esta teora el hecho de que este tipo de mecanismos se ven en grmenes con fases de vida intracelular y que B. pertussis es capaz de sobrevivir en ciertas lneas celulares derivadas de macrfagos. Debido a ello se ha postulado la existencia de una fase de crecimiento intracelular de este germen que, adems de estos hechos, explicara la persistencia del mismo en el husped y el establecimiento del estado de portador.
VACUNAS

La vacuna DPT, que se administra a los lactantes, consiste en grmenes enteros muertos, junto con los toxoides tetnico y diftrico. Ciertos efectos secundarios indeseables de esta vacuna estn determinados por el componente pertusis y no por los otros (tetnico o diftrico). Estos efectos secundarios son poco frecuentes, y se los puede agrupar en tres tipos: Fiebre, malestar general y dolor a nivel del sitio de inyeccin, son los ms frecuentes y se atribuyen a la reaccin inflamatoria provocada por el lipopolisacrido de la pared celular y otras sustancias. Convulsiones en aproximadamente 1 de cada 2000 nios vacunados; por ello la vacuna no se recomienda para nios con antecedentes de convulsiones. Con una frecuencia muchsimo menor se producen enfermedades neurolgicas severas, como encefalopata; tal vez con una tasa de incidencia similar a la de poblaciones no vacunadas. La morbilidad por la enfermedad prolongada, la necesidad de hospitalizacin y la posibilidad de secuelas hacen comprender que los riesgos de la inmunizacin son mucho menores que los asociados a la enfermedad natural. La vacuna a clulas enteras contiene diversos antgenos Ptx, FHA, LPS, y aglutingenos. Los nios vacunados con vacunas a clulas enteras muestran un aumento en los niveles de anticuerpos anti FHA, Ptx, LPS, aglutingenos y protenas de membrana externa. Tambin se incrementan los ttulos neutralizantes, sobre todo luego de tres dosis. Se han ensayado diversas vacunas acelulares; una de las ms conocidas es la desarrollada en Japn. Es una vacuna que contiene diversos antgenos FHA, aglutingenos y toxoide pertusis. Su eficacia es similar a la vacuna a clulas enteras; alrededor del 78%. No est desprovista de efectos secundarios, si bien son ms leves. Se necesita adquirir ms conocimientos acerca de eptopes que puedan ser tiles para desarrollar una vacuna acelular que no tenga efectos indeseables y cuyo costo permita usarla, aun en pases subdesarrollados.

Brucella
Los integrantes del gnero Brucella producen enfermedad fundamentalmente en animales y ocasionalmente en humanos. Son parsitos intracelulares facultativos, con poca actividad metablica. Se han descrito distintas especies que en ciertos casos presentan una adaptacin

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marcada por los distintos huspedes. Brucella abortus infecta sobre todo a bovinos, B. suis al ganado porcino, B. melitensis a cabras y B. canis a perros. De estas especies las tres primeras son transmisibles al hombre, siendo B. abortus y B. suis las que causaran enfermedad en nuestro medio. En el hombre, la brucelosis se caracteriza por presentar una fase bacterimica aguda, seguida de una etapa crnica que puede durar aos y que afecta diversos parnquimas.
MORFOLOGA Y METABOLISMO

Son cocobacilos pequeos de 1,2 de longitud, Gram negativos, pero que a veces se tien de manera irregular. Son aerobios, inmviles y no esporulados. Pueden tener cpsula. Al igual que otros parsitos intracelulares tienen necesidades nutricionales complejas. Para su desarrollo se requieren medios enriquecidos, como TSA agar soya-tripticasa con sangre. Son capnfilas. En medios slidos, las colonias se desarrollan lentamente, hacindose visibles en 3 a 5 das. Las cepas capsuladas dan colonias mucoides que se asocian a la virulencia. In vitro, con pasajes sucesivos las colonias se tornan rugosas, avirulentas. En medios lquidos pueden no desarrollar turbidez, por lo que cuando se estudian hemocultivos se recomienda hacer subcultivos sistemticos a ciegas, por ejemplo, a los 2, 7 y 14 das. El medio de Castaeda utilizado para el cultivo de Brucella contiene a la vez un medio slido y caldo en el mismo frasco (bifsico) que permite la observacin directa de las colonias. Brucella utiliza hidratos de carbono pero no producen grandes cantidades de cido ni gas como para ser utilizados en su identificacin. Pueden ser oxidasa y catalasa positiva, producir sulfuro de hidrgeno y reducir nitratos a nitritos. Son sensibles a la accin del calor (mueren al pasteurizar la leche) y a pH cido. La diferenciacin entre las especies se hace sobre la base de la especificidad de husped, la sensibilidad a colorantes, la produccin de sulfhdrico, presencia de ureasa y requerimientos de CO2. Dentro de cada especie existen biotipos. La identificacin y biotipificacin en general se reserva a laboratorios de referencia.
HUSPED

Existe cierta especificidad de husped. En estos animales, se ha descrito la presencia de sustancias (una globulina y una lipoprotena) que suprimen el crecimiento de las variantes rugosas y por lo tanto favorecen la expresin de cepas lisas, virulentas. Los animales resistentes carecen de estas sustancias, de modo que en ellos ocurre un pasaje hacia formas rugosas.
ESTRUCTURA ANTIGNICA

Dos antgenos denominados A y M se encuentran en distinta proporcin en las cuatro especies, por lo que existen reacciones cruzadas en las pruebas serolgicas. Poseen adems un antgeno de superficie denominado antgeno L, similar al antgeno Vi de Salmonella.
PATOGENIA

Si bien cada especie tiene un husped principal, cualquiera de las especies puede infectar gran variedad de animales y al hombre. La puerta de entrada es a travs de las mucosas o la piel. Una de las ms comunes es el ingreso a travs del aparato digestivo por la ingestin de leche no pasteurizada o sus derivados. El contacto de la piel con tejidos de animales infectados o la inoculacin accidental con vacunas son otros factores que deben ser investigados. Desde la puerta de entrada y por va linftica, los grmenes llegan al conducto torcico y de all a la circulacin general que los distribuye por los diferentes rganos. Los sitios ms afectados son

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el tejido linftico, hgado, bazo, mdula sea y sistema reticuloendotelial. En esos lugares se producen ndulos granulomatosos que pueden evolucionar a la abscedacin. Ms raramente ocurre osteomielitis, meningitis o colecistitis. La anatoma patolgica muestra granulomas, constituidos por clulas epitelioides y clulas gigantes, con zonas de necrosis central y fibrosis perifrica.
CLNICA

En el ganado Brucella causa placentitis y aborto. Esto se ha vinculado a la presencia en las membranas fetales animales de eritrol, factor de crecimiento para el germen. La placenta humana no contiene eritrol y el aborto no es parte del cuadro clnico de la brucelosis humana. Cuadro clnico en el hombre Las cuatro especies tienden a producir cuadros clnicos de diferente gravedad. As B. canis y B. abortus causan cuadros ms leves, sin complicaciones supurativas. La infeccin por B. suis tiende a evolucionar a la cronicidad, con gran produccin de focos de caseum y tendencia a la supuracin. La infeccin por B. melitensis (Fiebre de Malta) causa cuadros ms graves. Luego de un perodo de incubacin de una a seis semanas, en forma insidiosa o repentina se inicia la enfermedad, con fiebre, astenia marcada, mialgias, artralgias, sudoracin, a lo que se agregan adenopatas, esplenomegalia y, raramente, ictericia. En esta etapa los cultivos son positivos, si el paciente no ha recibido antibiticos. Los sntomas ceden en semanas o meses y las lesiones localizadas prosiguen su evolucin. Luego de la etapa aguda puede desarrollarse una etapa crnica con astenia, artralgias, mialgias y otros sntomas. A veces se producen complicaciones serias tales como encefalitis, meningitis, neuritis perifrica, espondilitis, artritis supurativa y endocarditis. En esta etapa los cultivos son negativos y puede ser difcil establecer el diagnstico. El ttulo de anticuerpos puede ser alto.
DIAGNSTICO

En el hombre, el diagnstico de brucelosis se basa en la sintomatologa, los antecedentes epidemiolgicos y debe ser siempre confirmado en el laboratorio. Este diagnstico se establece con certeza al aislar el germen. Siempre se deben realizar hemocultivos en casos sospechosos. Tambin se puede aislar el germen de sitios como mdula sea, hgado, bazo, o LCR, dependiendo del curso de la enfermedad. Debe trasmitirse al laboratorio la sospecha de brucelosis, no slo porque se requieren tcnicas y procedimientos especiales para aislar el germen, sino porque las muestras deben ser manipuladas con ciertas normas de bioseguridad (nivel de bioseguridad 3) ya que se han reportado casos de transmisin por aerosoles al personal del laboratorio.
DIAGNSTICO SEROLGICO

Se dispone de test de aglutinacin usando antgenos de B. abortus que detectan anticuerpos circulantes (tanto IgG como IgM) contra B. abortus, B. melitensis y B. suis. Las muestras de suero deben ser obtenidas lo antes posible, al inicio de la enfermedad, y una segunda muestra a las 2 3 semanas de evolucin. Anticuerpos tipo IgM se producen al inicio de la enfermedad, pero tambin en la etapa de cronicidad. La presencia de anticuerpos puede ser puesta en evidencia por tcnicas de aglutinacin, la prueba de Rosa de Bengala, inmunofluorescencia indirecta y otras. Ttulos de 1:320 o ms, y ttulos crecientes en muestras sucesivas, permiten establecer el diagnstico de brucelosis, mientras que la ausencia de anticuerpos aleja considerablemente esta posibilidad.

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SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS

Dado que se trata de un patgeno intracelular, de lento crecimiento, los test de sensibilidad in vitro no sirven para predecir la respuesta a los antibiticos. Se utilizan asociaciones de drogas por perodos prolongados y que sean activas intracelularmente. Los regmenes ms aceptados incluyen combinaciones de tetraciclina (o doxiciclina) con rifampicina por seis meses. Otras combinaciones posibles son tetraciclinas ms aminoglucsidos o rifampicina y trimetoprm, en especial en nios.
EPIDEMIOLOGA, PROFILAXIS Y CONTROL

Es fundamentalmente una zoonosis ocupacional, son patgenos animales y el contagio humano suele ser accidental, por contacto con tejidos, orina o leche de animales infectados. Las tasas de infeccin del ganado varan en los diferentes pases. La leche no pasteurizada, sus derivados y la exposicin laboral, son los antecedentes ms frecuentes (veterinarios, personal de mataderos). Ocasionalmente el contagio ocurre por va area. Los hombres se ven afectados con ms frecuencia que las mujeres. Cierto porcentaje de infecciones pueden ser asintomticas. La profilaxis de la enfermedad se logra a travs de la vacunacin del ganado con cepas vivas avirulentas. Para el control de la Brucelosis bovina se utiliza una vacuna preparada con B. abortus, cepa 19, que confiere inmunidad al animal de por vida, y es de bajo costo. El control de la enfermedad debe estar orientado a evitar la diseminacin, erradicar los reservorios animales, pasteurizar la leche y disminuir el riesgo laboral.

Helicobacter
En 1982, Marshall y Warren publicaron un trabajo que informaba acerca de la presencia de bacilos Gram negativos espirilares en biopsias gstricas de pacientes afectados de gastritis. Originalmente esta bacteria se denomin Campylobacter pyloridis. En 1989 se cre el gnero Helicobacter que agrupa varias especies, de las cuales 3 son patgenas para el hombre (H. pylori, H. fennelliae y H. cinaedi). Otras especies se encuentran en animales.
MORFOLOGA Y METABOLISMO

Este gnero comprende bacilos Gram negativos curvos o espirilares. En cultivos viejos adoptan forma de bacilos o cocobacilos. Poseen fagelos nicos o mltiples. Se trata de grmenes microaerfilos de lento desarrollo, cuya temperatura ptima de crecimiento es 37 C. Presentan complejos requerimientos nutricionales y, habitualmente, son aislados en medios ricos con bases como agar brucella, suplementada con sangre y el agregado de antibiticos para inhibir otros grmenes que puedan hallarse en la muestra. Las colonias demoran 3 a 4 das en hacerse visibles. Son catalasa y oxidasa positivos. Helicobacter pylori posee adems una enzima ureasa que es til para la identificacin y el diagnstico.
HBITAT

Su distribucin es mundial, ha sido aislado en pacientes de pases desarrollados y no desarrollados, tanto en adultos como en nios pequeos. La va de transmisin no ha sido an determinada, probablemente sea fecal-oral u oral-oral. En los pases en desarrollo la infeccin se adquiere temprano en la infancia, mientras que en Estados Unidos la edad de adquisicin es mucho ms tarda. La mayor incidencia de esta infeccin se asocia a malas condiciones socioeconmicas.

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El hbitat natural de H. pylori es la mucosa gstrica humana. El estmago, con su pH cido no es un sector propicio para el crecimiento bacteriano. La enzima ureasa, producida en grandes cantidades por la bacteria, convierte la urea en amonio lo que crea condiciones ms favorables para la sobrevida del germen. Adems, la forma de espirilo y la movilidad le conferiran la capacidad de resistir la peristalsis. La adherencia por medio de adhesinas especficas tambin contribuira a la persistencia de H. pylori en la mucosa gstrica. Luego de adquirida la infeccin, la bacteria reside en la mucosa sin invadir el epitelio. Se desencadena una respuesta inmune de tipo humoral pero no es eficaz para curar la infeccin.
MECANISMOS PATOGNICOS, PAPEL EN LA ENFERMEDAD GASTRODUODENAL

H. pylori produce diversas sustancias que intervendran en la patogenia de esta infeccin: ureasa, citotoxinas, mucinasa, lipasa, fosforilasa A, adhesinas y hemolisinas. El germen parece colonizar el estmago por aos o dcadas, causando inflamacin gstrica leve y persistente; esta suele ser asintomtica. En ciertos casos, y por factores an no aclarados, (probablemente debido a caractersticas del husped o de la cepa involucrada) la respuesta inflamatoria progresa. Entre los factores ms estudiados que llevaran a la progresin de la inflamacin estn una citotoxina, una enzima con capacidad de producir vacuolizacin de las clulas y otras sustancias proinflamatorias. La asociacin de gastritis crnica y lcera pptica con la infeccin por H. pylori es muy fuerte y las tasas de infeccin por H. pylori son significativamente superiores en pacientes con lcera pptica que en aquellos controles sanos. Tambin existe asociacin de la infeccin por H. pylori y lcera duodenal; luego de un seguimiento de 10 aos se demostr que pacientes con gastritis crnica superficial tienen un riesgo 13 veces mayor de desarrollar lcera duodenal que los que no tienen gastritis. Por otra parte, el tratamiento de la infeccin lleva a la remisin de los sntomas o a la cura de la enfermedad, aunque no previene las recidivas. La gastritis superficial puede progresar a gastritis crnica atrfica, y ms tarde desarrollar adenocarcinoma gstrico, por lo que H. pylori sera un factor de riesgo para este tipo de tumores. Se espera disponer, en un futuro no muy lejano, de modelos experimentales que permitan aclarar la patogenia de esta infeccin.
MTODOS DE DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR H. PYLORI

Bacteriologa Se realiza a partir de biopsias de mucosa gstrica o duodenal. Dichas biopsias son homogeneizadas y procesadas mediante examen directo y cultivo en medios y condiciones de atmsfera y temperatura ya analizados. Luego de 4 a 7 das las colonias aisladas son identificadas mediante microscopa y pruebas de oxidasa, catalasa y test de ureasa rpida. A parir de esos cultivos se pueden realizar estudios de susceptibilidad a drogas. La actividad de la enzima ureasa es tan importante que si se coloca un trozo de biopsia gstrica en caldo urea, la presencia de H. pylori se evidencia por la alcalinizacin del medio de cultivo en minutos a horas, lo que tambin se utiliza para el diagnstico. Histologa El estudio anatomopatolgico de las biopsias ha demostrado ser muy sensible y especfico para el diagnstico de esta infeccin. Permite visualizar a las bacterias y sirve para determinar el tipo de lesin histolgica (por ej. gastritis crnica superficial, etc.) y otras lesiones asociadas.

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Al igual que el cultivo tiene la desventaja de ser invasivo ya que se requiere de endoscopa digestiva para obtener la muestra. Prueba de la urea marcada con carbono radiactivo Consiste en administrar al paciente por va oral urea marcada con 13C. De estar presente H. pylori en el tubo digestivo, la urea es hidrolizada a nivel gstrico por la ureasa liberando CO2 marcado. Este es detectado por tcnicas espiromtricas. Serologa La respuesta de anticuerpos puede ser detectada en suero mediante diversas tcnicas, resta por aclarar el valor de la serologa, en el diagnstico y seguimiento de los pacientes.
TRATAMIENTO

An no se han establecido claramente la indicacin ni el mejor plan teraputico para erradicar la infeccin. En general se han usado planes que combinan uno o dos antibiticos activos a nivel gstrico con inhibidores de la bomba de protones.

Campylobacter
Es un gnero de bacilos Gram negativos, de forma curva semejante a una gaviota, o de aspecto espirilar. La especie C. jejuni es la responsable de ms del 95% de los casos de diarrea por Campylobacter. La importancia de este enteropatgeno se demostr en poca relativamente reciente, cuando se dispuso de tcnicas y medios de cultivo especiales y se conocieron sus condiciones de crecimiento. Necesita de medios ricos para crecer, una temperatura ptima de 42-43 C y un ambiente escaso en oxgeno (microaerfilo). Es agente comn de diarrea aguda comunitaria (EPEC, Rotavirus, Campylobacter, etc.). En nios hospitalizados es la causa ms frecuente de diarrea con sangre, despus de Shigella. Se acompaa en general de fiebre y dolores abdominales. La concentracin de leucocitos fecales eliminados en estos procesos es menor que en las shigelosis. Igual ocurre para Salmonella o Yersinia enterocoltica. En algunos casos (0,15%) se produce invasin sistmica y bacteriemia; esto ocurre en especial en pacientes aosos o inmunocomprometidos. La infeccin por C. jejuni es actualmente reconocida como un antecedente de riesgo para el desarrollo del sndrome de Guillain-Barr, una neuropata perifrica que se atribuye a reacciones inmunopatolgicas por similitud entre los antgenos lipopolisacridos superficiales de esta bacteria y los del tejido neural. Las infecciones por este germen predominan en verano, pero se siguen observando en otoo y ya iniciados los fros. El reservorio de Campylobacter es muy extenso, ya que la mayor parte de los animales domsticos pueden ser afectados y transmitir la infeccin por sus heces, o por los alimentos que de ellos se obtienen, si bien la bacteria no se multiplica habitualmente en los mismos. Es tambin frecuente la transmisin fecal-oral interhumana. La mayor parte de los infectados excretan el germen durante 4-7 semanas. Aun se discute la patogenia de la diarrea producida por C. jejuni. Muchas cepas son invasoras de las clulas epiteliales; algunas producen citotoxinas y otras elaboran enterotoxinas semejantes a las de Vibrio cholerae o de Escherichia coli. Existen otras especies como C. coli, C. laridis, etc., que han sido asociadas a diarrea en humanos. Campylobacter puede ser observado en frotis de materias fecales diarreicas teidos con Gram, si la coloracin de contraste se realiza con fucsina de Ziehl y no con safranina.

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El cultivo se realiza por siembra directa en medios ricos y selectivos, con agregado de antibiticos, o sin sustancias inhibitorias, si se filtra previamente la muestra a travs de membranas de 0,45um, que pueden atravesar gracias a su delgadez y gran movilidad, como ocurre con Leptospira. Se pueden practicar cultivos de enriquecimiento con posterior reaislamiento. Las colonias de Campylobacter aparecen como gotas de agua extendidas sobre la placa, y su identificacin debe ser confirmada por observacin microscpica de su aspecto y movilidad, reaccin de catalasa y oxidasa positivas, y otras caractersticas metablicas. Es posible clasificarlos en serotipos segn sus antgenos superficiales proteicos y lipopolisacridos, o en genotipos por anlisis de sus cidos nucleicos. C. jejuni es habitualmente sensible a macrlidos y quinolonas, y resistente a betalactmicos.

Bibliografa
Gorbach SL, Bartlett JG and Blacklow NR, editors Infectious Diseases 2nd. ed. Philadelphia: Saunders;1998. Koneman E. Diagnstico Microbiolgico, Atlas Color y Texto. 5ta. ed. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana; 1999.

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