INFECCION URINARIA Y EMBARAZO.

DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA
Dra. Gilda Lorena Alvarez, Dr. Juan Cruz Echeverra Dr. Anbal Alejandro Garau, Dra. Viviana Alejandra Lens

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 155 Marzo 2006 Pg. 2023

Archivo en formato pdf

RESUMEN Objetivo: revisar bibliografa considerando los puntos claves para el diagnstico y tratamiento de la infeccin urinaria en el embarazo, una patologa de gran inters mdico. Material y mtodos: el mtodo elegido es una revisin bibliogrfica. Fue realizada consultando bibliografa de Internet en los buscadores Google y Yahoo, usando como palabras claves: infeccin urinaria y embarazo/ diagnstico; infeccin urinaria y embarazo/ tratamiento. SUMMARY Objective: Revise bibliography considering the key point for the diagnostic and treatment the urinary infection during the pregnancy, pathology very interesting medical. Material and method: the method chosen is a revision bibliographical. Was obtained consulting internet in searching Google and Yahoo, using about key words: urinary infection during the pregnancy/ diagnostic; urinary infection during the pregnancy/ treatment. INTRODUCCION La infeccin de las vas urinarias constituye una de las infecciones ms frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como ser Streptococcus del grupo B (1) y Staphylococcus coagulasa negativo . Durante el embarazo se producen modificaciones anatmicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infeccin urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los urteres que produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la vejiga al rin, disminucin del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (stasis urinaria), obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicacin bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter, aumento de la filtracin glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparicin de los grmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y (2, 3) el ambiente hipertnico de la mdula renal. Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multpara, y de bajo nivel socioeconmico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de (4) infeccin urinaria . Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomtica y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarn a pielonefritis, sta por su parte puede asociarse a (1) insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico . Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal ms alta se presenta cuando la infeccin (5) ocurre durante los 15 das que anteceden al parto . Por lo expuesto anteriormente, la deteccin y el tratamiento temprano de las IU en las embarazadas debe ser una prioridad. DESARROLLO La IU desde el punto de vista clnico, puede presentarse como una infeccin asintomtica: Bacteriuria asintomtica del embarazo, o como una infeccin sintomtica: cistitis y pielonefritis (6) gravdicas - Bacteriuria asintomtica (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra para el (7) cultivo . En general se admite que las tasas de BA durante el embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es

detectable ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el cribado de las (2) gestantes para la deteccin durante el primer trimestre . - Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente acompaado de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clnica de infeccin del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar, signos sistmicos de infeccin y fiebre (2) indican siempre afectacin renal . - Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o ambos riones, suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre secundaria a una BA no (2) diagnosticada o no tratada correctamente . Es la forma ms grave de presentacin de la (3) infeccin del tracto urinario La clnica incluye la sintomatologa de la cistitis ms alteracin del estado general, fiebre, sudacin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. A la exploracin fsica hay puopercusin (2) lumbar homolateral positiva . (3) El 2 - 3% desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto . Diagnstico: La sospecha de infeccin se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de orina y se confirma (8) con el sedimento urinario y el urocultivo . Diagnstico de BA: el Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnstico de eleccin, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si ste revela ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico de BA. La presencia de ms de una especie (6) bacteriana as como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminacin . (2) En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo . En caso de un urocultivo negativo, el control se har mensualmente con examen general de (5) orina . Es infrecuente que despus de un urocultivo negativo en la rutina diagnstica del primer (4) trimestre, desarrollen una infeccin sintomtica . En caso de urocultivo positivo se dar el tratamiento antibitico y se realizar control con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuar (5) con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo . La persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento sugiere infeccin del parnquima (2, 6) renal . Para el diagnstico de cistitis, Bent y col. realizaron una revisin sistemtica de la literatura entre los aos 1996 y 2001, seleccionando artculos que evaluaban la exactitud de la historia clnica y del examen fsico en el diagnstico de la IU, describiendo cuatro sntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpacin en el ngulo costovertebral. A su vez, cuatro sntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritacin vaginal, Evidencia al examen genital de flujo (8) vaginal . El anlisis de orina suele mostrar: - Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) (2) - Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) Diagnstico de Pielonefritis aguda: la clnica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros leucositarios, (2) proteinuria y hemates . Tratamiento: Tanto en las Cistitis como en las Pielonefritis, el tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el (2) riesgo del frmaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario , debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es ms importante, puede cambiar a travs del tiempo en una misma poblacin, por lo tanto es de gran importancia en la eleccin del esquema teraputico (1) cuando se inicia en forma emprica en espera del cultivo . Se pueden dividir 2 grupos de antibiticos: 1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario: Aminopenicilinas Cefalosporinas

Penicilinas Carboxipenicilinas Monobactmicos 2. Con efectos nocivos, por lo tanto estn estrictamente contraindicados: Aminoglucsidos Tetraciclinas Quinolonas Acido nalidixico En el caso de los siguientes frmacos, de destacan algunas particularidades con respecto a su uso: Trimetoprima/ Sulfametoxazol: est contraindicado en el 1 Trimestre y despus de las 28 sem. Nitrofurantona y Sulfamidas: contraindicados en el 3 Trimestre (7) Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 sem y despus de 28 sem . En cuanto a la duracin del tratamiento en el embarazo, deben evitarse las pautas cortas de (4) tratamiento ya que su eficacia no est adecuadamente evaluada y el riesgo es elevado . Esquema de tratamiento de las IU durante el embarazo: BA o cistitis 1 Trimestre: 1 opcin: Amoxicilina/ Clavulanato 875/ 125 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 das) o Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 das) o (5) Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 das) 2 opcin: alternativa o alergia a betalactmicos Nitrofurantona 100mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 das). Debe evitarse en el ltimo trimestre 2 trimestre: Se utilizan los mismos antibiticos y con mismo esquema o (5) Trimetoprima/ Sulfametoxazol 4007 80 mg (vO c/ 12 hs por 7 das) 3 trimestre: Ampicilina/ Sulbactan, Amoxicilina/ Clavulanato o Cefalexina con los mismos esquemas citados anteriormente. Pielonefritis 1, 2, 3 trimestre: Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs) ms Ceftriaxona 1gr (IV c/ 24 hs) Esquema alterno: Claritromicina 500 mg (IV c/ 12 hs) ms (5) Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs) En la pielonefritis aguda: la hospitalizacin de la paciente tiene como objetivo: manejar la (5) infeccin y vigilar la presencia de posibles complicaciones obsttricas . Se debe realizar: Valoracin obsttrica. Exploracin vaginal y Test de Bishop, monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina, ecografa para valorar estado fetal. Hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento. Monitorizacin peridica de signos vitales. Hidratacin venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora. Correcto balance hdrico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica. Es conveniente realizar ecografa renal. Control de posibles complicaciones. Cuando la paciente est apirtica 48- 72 hs, se pueden cambiar los antibiticos intravenosos a va oral, y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el tratamiento durante 14 das. Si persiste la fiebre 48- 72 hs. Se debe excluir una obstruccin de la va urinaria y/ o un absceso renal o perinefrtico por medio de una ecografa renal. Se debe realizar urocultivo de control 1- 2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego (2) mensualmente hasta el parto IU recurrentes: pueden ser recidivas (es todo episodio que ocurre en las primeras semanas luego de una aparente curacin y causado por la persistencia del mismo microorganismo) o reinfecciones (es causado por cepas distintas a la infeccin anterior). En el caso de recidiva se recomienda la

utilizacin de dosis bajas de antibiticos durante 6- 12 meses orientando la terapia segn el (8) antibiograma . En la embarazada con IU recurrente por reinfecciones, se aconseja realizar profilaxis antibitica hasta el parto con Cefalexina. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las (2) que tuvieron IU recurrente o bacteriuria persistente . CONCLUSION Dado que la IU presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es fundamental detectar la presencia de infeccin sintomtica o asintomtica lo ms tempranam

Gua para la prctica clnica en infecciones del tracto urinario

Miriam Cires Pujol,1 Elsie Freijoso Santiesteban,2 Eduardo Vergara Fabin,3 Otto Machado,4 Ismany Alfonso,5 Lisset Salas Obregn,5 Adrin Borrero Guillot,5 Dmaso R. Hernndez Silveiro,6 Leonardo Reyes7 Flix Sans8 y Andrs Breto Garca9
Resumen

La infeccin del tracto urinario, proceso inflamatorio determinado por la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el rin, representa un problema de salud frecuente no siempre bien tratado. Por tal motivo se elabor la presente gua para la prctica clnica, que contiene las situaciones que favorecen esta infeccin su etiologa y patogenia, formas de presentacin, as como recomendaciones y criterios teraputicos a seguir segn sus manifestaciones y tipos de paciente. DeCS: INFECCIONES URINARIAS; AGENTES ANTIINFECCIOSOS URINARIOS/uso teraputico; GUIA PRACTICA MEDICA [TIPO DE PUBLICACION]. Subject headings: URINARY TRACT INFECTIONS; ANTI-INFECTIVE AGENTS, URINARY/therapeutic use; PRACTICE GUIDELINE [PUBLICATION TYPE]. La infeccin del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el rin.1,2 Constituye un problema de salud frecuente (6 % de las consultas mdicas).1 Su incidencia vara segn la edad y el sexo. La frecuencia de ITU en la infancia es de 1-2 %, los varones lactantes presentan una mayor incidencia y a menudo estn asociadas a anomalas congnitas subyacentes del tracto urinario. Es en la edad preescolar cuando se producen muchas de las lesiones renales atribuidas a la ITU (a menudo asintomtica) y al reflujo

vesicouretral en ambos sexos, aunque es ms frecuente en las hembras. La bacteriuria es comn en las nias de edad escolar, con frecuencia asintomtica y recurrente, lo que representa un mayor riesgo de sufrir ITU en pocas posteriores.2 En la adultez, la prevalencia en varones disminuye a menos del 0,1 %, hasta la quinta dcada de la vida, en que aumenta hasta el 20 %, debido a la aparicin de procesos prostticos.2 En la mujer la incidencia es mayor en los perodos de actividad sexual y el embarazo. Las complicaciones asociadas a la ITU durante el embarazo son: el parto pretrmino, el bajo peso al nacer y el retardo del crecimiento intrauterino. Aproximadamente, el 50 % de la poblacin femenina adulta declara haber tenido algn episodio de ITU durante su vida.3 Con una prevalencia del 40 %, la ITU es la infeccin nosocomial ms frecuente y el origen ms importante de sepsis por gramnegativos entre los pacientes hospitalizados.2,4 Del 1 al 4 % de los pacientes con ITU desarrollan bacteriemia, con una tasa de mortalidad del 13-30 %.
Situaciones favorecedoras

El reflujo vesicouretral, litiasis, obstruccin al flujo de la orina, las instrumentaciones urolgicas, los malos hbitos higinico-dietticos, la constipacin, las fstulas digestivas y los pacientes inmunodeprimidos entre otros2 son situaciones que favorecen la ITU.
Etiologa y patogenia

Ms del 95 % de las ITU "no complicadas" son causadas por bacilos gramnegativos y entre ellos las enterobacterias de las cuales es la Escherichia coli el ms frecuente.2,5 Los grmenes (no siempre patgenos), colonizan habitualmente el meato y el rea periuretral, la vagina y el intestino, desde donde alcanzan la luz uretral, la vejiga y el resto del tracto urinario. A este nivel se multiplican y resultan patognicas en circunstancias apropiadas. El 2-3 % alcanzan el parnquima renal por va hematgena.1,2
Formas de presentacin de la infeccin del tracto urinario
Infeccin urinaria baja (cistitis aguda)

Manifestaciones clnicas: disuria, polaquiuria, miccin imperiosa y, en ocasiones, tensin suprapbica. Puede cursar sin fiebre. En presencia de disuria en la mujer, con bacteriuria "no significativa" (menos de 100 000 colonias por mL) conviene descartar la existencia de vaginitis que tambin puede ocasionar un sndrome disrico.1,2

Factores de riesgo: historia personal o familiar de ITU, uso de espermicidas durante el contacto sexual, los DIU, el uso de tampones y las instrumentaciones genitourinarias.2
Infeccin urinaria alta (pielonefritis aguda)

Manifestaciones clnicas: dolor lumbar, fiebre, escalofros, nuseas y vmitos, en ocasiones diarreas. La cistitis es comn. Se presenta leucocitosis, piuria y bacteriuria.2 ITU "no complicada": aparece sin presencia de alteraciones antomo-funcionales del tracto urinario o sistmicas.2 ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones antomo-funcionales del tracto urinario o sistmicas.2 Infeccin urinaria recurrente (3 o ms episodios en 1 ao) Pueden deberse a recadas o a reinfecciones. Las recadas son recurrencias por el mismo germen que origin el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al trmino del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas por grmenes diferentes al que determin el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una anomala subyacente del aparato urinario.2 Factores de riesgo: Reflujo vesicouretral, obstrucciones, malformaciones congnitas, cateterismo e instrumentaciones inadecuadas, diabetes, embarazo y dficit inmunolgico.2
Bacteriuria asintomtica

Es la presencia de un mismo germen en dos cultivos consecutivos, sin sntomas clnicos de ITU.2
Objetivos del tratamiento

Erradicar los sntomas, prevenir las recidivas, evitar la cronicidad, esterilizar la orina.
Clasificacin de las evidencias y de las recomendaciones teraputicas

Las evidencias se clasifican en: Nivel I: datos procedentes de ensayos clnicos controlados y aleatorizados, metaanlisis y revisiones sistemticas.

Nivel II: resultados de estudios de cohorte o casos y controles. Nivel III: informacin basada en estudios no controlados o consenso de expertos. Las recomendaciones (Rec) se clasifican en: Buena (A) basada en el nivel I de evidencia. Regular (B) basada directamente en el nivel II de evidencia o extrapolada del nivel I de evidencia. Baja (C) basada directamente en el nivel III de evidencia o extrapolado de los niveles II y III.
Recomendaciones generales (Rec C).

Ingerir abundante lquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga.2,3 Corregir las anomalas antomo-funcionales asociadas.2,3,7 Mantener higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga despus del contacto sexual puede ayudar a prevenir recurrencias.2,3,5,7 Usar estrgenos intravaginales durante la posmenopausia puede reducir las infecciones recurrentes.2 Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones adecuadas y que se excrete por va renal en forma activa.2,8 Ante criterios clnicos para el diagnstico de ITU y de acuerdo con su tipo, se podr prescribir el tratamiento inicial con antimicrobianos empricamente. Si persisten los sntomas despus del cumplimiento del tratamiento emprico se deber realizar urocultivo y ultrasonido renal.2,3,5-7 Antes de comenzar tratamiento emprico debe realizarse urocultivo en: ITU adquirida en el hospital, hombres con sntomas urinarios obstructivos bajos o cateterismo, embarazo, presencia o sospecha de anomalas del tracto genitourinario, uso de antibiticos recientes, cateterismo uretral prolongado, presencia de sntomas por ms de 7 das, diabetes mellitus, inmunodepresin y nios de ambos sexos.2,3,5-7 En los pacientes graves, que requieren tratamiento parenteral intravenoso (IV), deber pasarse a la va oral tan pronto como la situacin clnica del paciente lo permita (sin fiebre de 24 a 48 horas).2,6,13

Criterios teraputicos por grupos de pacientes Mujer "no embarazada"

Cistitis aguda (ITU baja "no complicada")

No deben indicarse esquemas con monodosis pues se asocian a bajas tasas de curacin y a mayor nmero de recurrencias (Rec A).3,5,10 Las fluoroquinolonas no debern usarse como frmacos de primera lnea para evitar la aparicin de resistencia bacteriana (Rec C).3,6,13 No es aconsejable emplear las aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina) porque se asocian a una elevada tasa de resistencia de las cepas de E. coli. (Rec C).2,6,7,1114,16 Pacientes con factores de riesgo asociados como diabetes, sntomas por ms de 7 das, ITU reciente o mayor de 65 aos podrn requerir tratamiento por 7 das con los mismos antimicrobianos (Rec C).2,7,13 Infeccin urinaria alta "no complicada". El tratamiento debe ser oral ambulatorio (Rec A).15 Criterio de ingreso. Presencia de vmitos; necesidad de tratamiento parenteral. Se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano emprico previa toma de muestra para urocultivo y realizar ultrasonido renal (Rec C).2,6,7,13,14
Infeccin urinaria alta complicada

Tratamiento inicial de eleccin: gentamicina 1 mg/kg/8h, IV (+/-), ampicilina 1-2 g/6 h (IV*) o gentamicina 3-5 mg/kg/da (dosis nica diaria IV) (Rec C)9,14,15* No administrar conjuntamente en la misma jeringuilla. En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucsido solo (Rec C).14 El tratamiento ser durante 14 das. Se realizar seguimiento con ultrasonido y urocultivo hasta su negativizacin (Rec C).2,6,7,13,14 En pacientes de la tercera edad o en pacientes en que el uso del aminoglucsido no se considere adecuado se podr iniciar tratamiento con un solo antimicrobiano: cefotaxina 1 g/ 8 h, IV o ceftriaxona 1-2 g IV al da (Rec C).13,14 Otras alternativas pueden ser: ciprofloxacina 400 mg/12 h, IV y sulfametoxazol + trimetoprim 960 mg/ 12 h IV (Rec. C).7,13 En todos los casos, la teraputica podr ser modificada de acuerdo con los resultados de sensibilidad y resistencia obtenidos del urocultivo (Rec C).2,6,7,13,14 Embarazadas

Cistitis aguda Pielonefritis aguda Tratamiento inicial de eleccin (Rec C):8,13,14 se sugiere iniciar tratamiento parenteral emprico y modificarlo de acuerdo con los hallazgos microbiolgicos y la situacin clnica del paciente. Se realizar seguimiento con ultrasonido renal y urocultivo hasta su negativizacin. Gentamicina 3-5 mg/kg/da (dosis nica diaria) IV o gentamicina 1 mg/kg/8h , IV + ampicilina 1-2 g/6 h, IV. En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucsido solo. Otras alternativas (Rec C)13,14 pueden ser: ampicilina (categora A) 1-2 g/6 h, IV; cefotaxima (categora B1) 1g/8 h, IV y ceftriazona (categora B1) 1-2 g/da, IV. Los aminoglucsidos tienen categora C (gentamicina) y D (kanamicina y estreptomicina), estos ltimos dos aminoglucsidos, pueden producir dao en el feto humano (sordera e hipoacusia) por lo que no debern emplearse en las embarazadas. La amikacina, est clasificada en la categora C, pero algunos productores la clasifican como D, por posible efecto ototxico (Rec C).13,17
Bacteriuria

Se recomienda que las embarazadas en su primera consulta prenatal sean estudiadas buscando la existencia de bacteriuria asintomtica por el riesgo de desarrollar una pielonefritis (20-40 %) (Rec C).13 Para este caso se recomiendan las mismas pautas teraputicas que para la cistitis aguda (amoxicilina, cefalexina o nitrofurantona) (Rec C).3,8,13,19
ITU recurrente

Durante la gestacin se podrn recomendar los mismos agentes antimicrobianos empleados en el tratamiento de la cistitis aguda (Rec C).13 Profilaxis: Nitrofurantona 50 mg o cefalexina 250 mg por la noche, hasta el momento del parto (Rec C).3,13
Nios y nias

Cistitis aguda
Infeccin urinaria alta (pielonefritis aguda)

El tratamiento puede variar a las 48 horas de iniciado el tratamiento segn la respuesta clnica y el urocultivo. Se sugiere realizar ultrasonido y adems buscar informacin sobre ultrasonido prenatal, para descartar la existencia de malformaciones congnitas (Rec C)8,13,18
Criterio de ingreso

El lactante pequeo con ITU tiene particular riesgo de desarrollar secuelas, incluido el shock sptico, y puede requerir antibitico parenteral e ingreso hospitalario (Rec C).18 El tratamiento puede variar segn la respuesta clnica y el cultivo de orina a las 48 horas de iniciado (Rec C).2,18 Se pueden requerir cursos de tratamiento hasta de tres semanas en pacientes muy enfermos y aquellos con anomalas congnitas (Rec C).13
Nios de 6 a 12 meses

Si no hay anomalas del tracto urinario puede comenzarse con antibiticos orales como sulfametoxazol/trimetoprim (40 mg SMX - 8 mg TMP/kg/da), ampicilina o amoxicilina (30 mg/kg/da cada 8 h), amoxicilina/cido clavulnico (40 mg/kg/da). Debe mantenerse el tratamiento 10 das, pues cursos cortos se asocian a altas tasas de recurrencia. (Rec C).7,13,18 En el hospital, el manejo vara y se prefiere un aminoglucsido o una cefalosporina. Como alternativa en casos complicados, una opcin puede ser imipenem a 20 mg/kg/da cada 8 horas, va IV (Rec C).7,13,18
Hombres

La infeccin urinaria baja es ms frecuente en el hombre que es objeto de instrumentacin. Los pacientes del sexo masculino con ITU debern ser investigados para excluir la presencia subyacente de trastornos anatmicos o funcionales del tracto urinario (Rec C).2,7,13,14 Se podr recomendar cualquiera de los tratamientos descritos anteriormente para la cistitis aguda en la mujer "no embarazada", pero debern prescribirse por 14 das (Rec C).13
Para todos los grupos de pacientes

Para la ITU recurrente (3 o ms episodios en 1 ao) se puede seleccionar uno de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero el tratamiento deber extenderse por 10 a 14 das. Se requiere seguimiento por UC hasta la negativizacin del mismo (Rec C).13,14,18

Profilaxis La recomendacin de uso profilctico despus de un tratamiento adecuado puede reducir o prevenir episodios subsecuentes (Rec C)13,18 Criterios para su uso: mujer con ITU recurrente asociada a la actividad sexual (poscoital); despus de una pielonefritis aguda en el embarazo; antes de una instrumentacin del tracto urinario; cateterismo urinario de corta duracin; despus de una litotrcia extracorprea; nios con malformaciones congnitas del tracto urinario o con infecciones recurrentes (Rec C).2,7,13,18,19
Tipos de profilaxis recomendada

Profilaxis continua. Profilaxis poscoital. Tratamiento intermitente.

Pautas generales

Nitrofurantona 50 mg o sulfametoxazol+trimetoprim 400/80 mg, tomados de forma continua en la noche o en das alternos o 3 veces por semana, por 3-6 meses. (Rec C).13 Pautas poscoitales Sulfametoxazol+trimetoprim (400/80 mg), 2 tab o nitrofurantona 50-100 mg o cefalexina 250 mg (Rec C).7,13 La profilaxis para la recurrencia de la bacteriuria en nios se puede realizar con nitrofurantona, 1-2 mg x kg en dosis oral antes de acostarse cada 1 2 das o con co-trimoxazol, 2 mg TMP-10 mg SMX x kg en dosis oral antes de acostarse, cada 1 2 das. Se deber mantener de 3 a 6 meses (Rec C).9,14,19 Tambin puede emplearse cefalexina, 12,5 mg/kg, una dosis diaria oral al acostarse. Se deber mantener de 3 a 6 meses (Rec C).13
Bacteriuria asintomtica

Como la prevalencia de bacteriuria asintomtica vara de acuerdo con la edad y el estado del paciente y no en todos los casos requerir de un tratamiento antimicrobiano, se aconseja establecer una pauta teraputica en los casos siguientes: embarazada; despus de un transplante renal; antes y despus de una intervencin urolgica; episodios frecuentes de ITU sintomtica; anomalas congnitas del tracto urinario (Rec C).2,6,7,13,18,19 Se recomiendan las mismas

pautas teraputicas que para la cistitis aguda, previa toma de muestra para urocultivo (Rec C),13 excepto en el embarazo. En casos de bacteriuria asintomtica en el lactante y el nio pre-escolar (cuyos sntomas no son tan evidentes) debe observarse estrictamente la presencia del cultivo de orina con 100,000 col x mL con una misma bacteria en dos muestras obtenidas con un intervalo de tres a siete das. Adems es conveniente la realizacin de un ultrasonido renal (Rec C).11 Los nios escolares no requieren tratamiento si el tracto urinario es normal y se aconseja tratamiento si hay anomalas congnitas, cateterizacin o instrumentacin (Rec C).13,20-22
ITU asociada a cateterismo

Se aconseja iniciar tratamiento en el paciente que presente signos de infeccin sistmica (fiebre, escalofros, etc). Se requerir toma de muestra para urocultivo. La presencia de infeccin sistmica con frecuencia se asocia a bloqueo del catter. Hay dos recomendaciones principales para el paciente que usa catter: debe ingerir abundantes lquidos y cambiarle el catter inmediatamente ante signos de poco funcionamiento. Mientras el catter permanezca colocado, son usualmente poco exitosos los cursos secuenciales o prolongados de antibiticos para el tratamiento de ITU asociada a cateterismo y se asocian a la aparicin de microorganismos resistentes. Por razones similares el uso de irrigaciones locales con antibiticos deber evitarse. Tabla 1. Tratamiento de primera eleccin para ITU baja "no complicada"
Medicamento Sulfametoxazol + trimetoprim(tab 400/80 mg) Alternativas Nitrofurantona (tab. 100 mg) Cefalexina (tab. 250 mg) Dosis 2 tab/12 h (VO) 50 mg/6h (VO) Duracin 3 das

5 das

500 mg/12 h 3-5 das (VO)

Tabla 2. Tratamiento de primera eleccin para ITU alta "complicada".

Medicamento Ciprofloxacina (tab. 250 mg) Alternativas (Rec C)6,8,13,14 Sulfametoxazol + trimetoprim (tab. 400/80 mg) Nitrofurantona (tab. 100 mg ) cido nalidxico (tab. 500 mg) Cefalexina (tab. 250 mg)

Dosis 500 mg/12 h 2 tab/12 h 50 mg/6 h 1 tab/6-8 h 500 mg/12 h

Duracin 7 das 14 das 14 das 14 das 3-5 das

Tabla 3. Tratamiento de primera eleccin (Rec C)2,7,13 en embarazadas con cistitis aguda
Medicamento Cefalexina (tab. 250 mg) Amoxicilina (tab. 250 mg) Nitrofurantona (tab. 100 mg) Sulfametoxazol + trimetoprim (tab. 400/80 mg)* Dosis 250 mg/6 h (VO) 250 mg/8 h (VO) 50 mg/6h (VO) 2 tab/12 h (VO) Duracin 10-14 das 10-14 das 10-14 das 7 das

* Administrar solo en el segundo trimestre del embarazo (Rec C)8 Tabla 4. Pautas para el tratamiento de mantenimiento en la pielonefritis aguda (Rec C)13,4
Medicamento Amoxicilina (tab. 500 mg) Alternativa Cefalexina (tab. 250 mg) 250 mg/6 h (VO) 14 das 250 mg/8h (VO) 14 das Dosis Duracin

Tabla 5. Tratamiento de primera eleccin (Rec C)8,13,18 para la cistitis aguda en nios y nias

Medicamento Sulfametoxazol/trimetoprim (tab. 400/80 mg) (susp. 200/40 mg/5 mL) Alternativas Amoxicilina (tab. 500 mg) (susp. 125 mg/5 mL) Cefalexina

Dosis 40 mg SMX-8 mg TMP/kg/da cada 12 h (VO)

Duracin 7-10 das

30 mg/kg/da cada 8 h 12,5 mg/kg/da cada 6 h < 5 aos con reflujo de intensidad 3-4 (Rec C)3,8,19 10 mg SMX - 2 mg TMP/kg/da, VO 2 mg/kg/da, VO

7-10 das

7-10 das

Sulfametoxazol/trimetoprim Nitrofurantona (tab. 100 mg)

7-14 das 7-14 das

Tabla 6. Tratamiento de primera eleccin (Rec C)8,13,18 para ITU alta en nios y nias
Medicamento Ampicilina + gentamicina Cefuroxima Ceftriaxona Otras alternativas Sulfametoxazol/trimetoprim Gentamicina 40 mg SMX-8mg TMP/kg/da, IV cada 12 h 5-7 mg/kg/da cada 8 h, IM o IV 10 das 10 das Dosis 50 mg /kg/da, IV 5-7 mg/kg/da, IV 100 mg/kg/da cada 8 h, IV 10 das 50 mg/kg/da dosis nica, IV 10 das Duracin 10 das

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (I. T. U.)

La I.T.U. es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin general, especialmente en mujeres. Se a I.T.U., es una de las infecciones engloba bajo el trmino de

I.T.U. a un amplio espectro de situaciones clnicas, que van desde la bacteriuria asintomtica hasta los abscesos perinefrticos con sepsis. Es importante hacer una diferenciacin entre estos sndromes, por sus implicancias teraputicas y pronosticas. Para hacer el diagnstico de I.T.U. hay que hacer algunas consideraciones clnicas y bacteriolgicas. El trmino de bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias en la orina, lo que no siempre implica I.T.U. Es frecuente la contaminacin de la muestra con grmenes de la uretra anterior o de la regin perineal en el momento de la miccin. Esto poda obviarse en gran medida, utilizando muestras obtenidas por cateterizacin vesical o aspiracin suprapbica, pero en general no se usa esos procedimientos por ser invasivos e incmodos para el paciente. Dra. Annemarie Meyer S.
Departamento de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Concepcin.

Para diferenciar entre bacteriuria por contaminacin y por infeccin, se utiliza el trmino de bacteriuria significativa. Inicialmente se consideraba como diagnstico de I.T.U. una cifra superior o igual a 100.000 UFC/ml de orina emitida espontneamente. (1). Si bien es cierto que esta cifra tiene una muy buena especificidad para I.T.U., su sensibilidad es muy baja, ya que hay alrededor de un tercio de pacientes sintomticas con recuentos entre 100 y 100.000 UCF/ml. Esto se observa preferentemente en el caso de grmenes Gram positivos como el Staphylococcus saprophyticus. Por esta razn, algunos autores consideran cifras mayores de 100 UFC/ml, en mujeres sintomticas, como indicativos de I.T.U. (2). En hombres sintomticos en que la contaminacin es menos probable, se considera una cifra de 1.000 UFC/ml como sugerente de infeccin (3). El diagnstico de bacteriuria significativa en pacientes cateterizados, se hace con cifras de 100 UFC/ml. (4). En los pacientes con bacteriuria asintomtica existe un 80% de posibilidades que tengan una I.T.U., cifra que se eleva a un 95% si en un segundo examen se aisla el mismo germen. Por lo sealado anteriormente, el resultado de un examen de bacteriuria debe interpretarse en el contexto del cuadro clnico, mtodo de recoleccin de la muestra, hallazgos del sedimento urinario y tipo de germen aislado.

PATOGENIA
Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por va ascendente, hematgena o linftica, siendo estas dos ltimas muy inusuales. Otras vas poco frecuentes son la va retrgrada (proveniente de algn foco renal o prosttico) y la va intestinal, en caso de fstulas entero-vesicales. Existen mltiple evidencias clnicas y experimentales que confirman que la gran mayora de las infecciones urinarias se deben al ascenso de bacterias de origen entrico, desde la uretra anterior o de la piel periuretral hasta la vejiga. Esto explica por una parte, la mayor frecuencia de infecciones urinarias en mujeres por las caractersticas anatmicas de la uretra, que constituye una barrera insuficiente para evitar el

paso de grmenes hacia la vejiga y por otro lado, la relacin entre las I.T.U. y la actividad sexual de las pacientes. (5). El desarrollo de una I.T.U. y su extensin al resto del rbol urinario pudiendo llegar hasta el rin, va a depender de la cantidad de grmenes introducidos y el equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia de la cepa infectante. La gran mayora de las I.T.U. se debe a grmenes provenientes de la flora intestinal. En las I.T.U. de pacientes ambulatorios el germen ms comn es la Escherichia Coli con una frecuencia de alrededor de 85%. El resto de las I.T.U. corresponde a grmenes entricos como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. (6). En pacientes hospitalizados la distribucin de grmenes uropatgenos es diferente, atribuyndosele alrededor de un 50% de las I.T.U. a E Coli y el resto corresponde a Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Providencia, Enterococcus y Staphylococcus epidermidis. (7). Esta diferencia desde el punto de vista bacteriolgico, se debe fundamentalmente a cateterizacin o instrumentacin de la va urinaria, infecciones cruzadas, seleccin de cepas resistentes por uso de antibiticos y deterioro de los mecanismos defensivos del husped por enfermedades concomitantes. En el pasado se consideraba a los Staphylococcus coagulasa negativos como contaminantes, sin embargo, estudios ms recientes han demostrado claramente el rol patognico del Staphylococcus saprophyticus, especialmente en mujeres jvenes entre 16 y 25 aos. Algunos estudios realizados en Europa le atribuyen a este germen el 25% de las I.T.U. en adolescentes. (8). Aunque virtualmente cualquier microorganismo puede asociarse a I.T.U. generalmente corresponde a flora intestinal y son excepcionales las infecciones urinarias por lactobacilos, corynebacterias y staphylococcus epidermidis provenientes de flora vaginal. Las infecciones por hongos como Candida albicans tambin son muy infrecuentes y corresponden generalmente a pacientes diabticos o inmunodeprimidos. Se ha descrito infecciones virales del tracto urinario que son muy raras, destacndose la cistitis hemorrgica de los nios por adenovirus. (9). Como decamos anteriormente, para que se desarrolle una I.T.U. se necesita no slo el ascenso de grmenes que normalmente colonizan la zona perineal hacia la vejiga, sino que adems la virulencia de los mismos logre vencer los mecanismos de defensa del husped.

FACTORES DE VIRULENCIA
No todas las cepas de E. Coli tienen la misma capacidad de producir inflamacin del tracto urinario y eso depende de los factores de virulencia que posean. Entre los principales mecanismos de virulencia destaca la capacidad para adherirse a las clulas del uroepitelio, que es el pre requisito para la colonizacin, persistencia e infeccin de la vejiga. En este proceso estn involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas fimbrias o

"pili" como tambin receptores en las clulas epiteliales. La mayora de las enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las clulas epiteliales, con un tipo de unin que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmansidos, por lo que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo P, que son manosa resistentes (MR) y que tienen la capacidad de producir infecciones urinarias altas. (10, 11). Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir hemolisinas y endotoxinas que aumentan la invasin tisular y el dao celular. Otro mecanismo de virulencia que poseen algunas cepas uropatgenas, es la presencia de antgenos capsulares como el Ag K, que protege a las bacterias de la fagocitosis por los leucocitos. (12). Estos factores de virulencia son fundamentales en el desarrollo de I.T.U. en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de las vas urinarias.

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED

La entrada de bacterias a la vejiga femenina es un hecho frecuente, pero no necesariamente se va a producir una infeccin urinaria. Hay muchos factores que actan en conjunto para evitar el desarrollo de las infecciones, tanto a nivel de la origina, como en las distintas estructuras del rbol urinario. La accin de dilucin de la orina en la vejiga y luego su evacuacin no son capaces por s solas de eliminar la infeccin. La orina tiene algunas caractersticas que la hacen ser un mal medio de cultivo, como son Ph cido, alta osmalalidad y alta concentracin de urea. Adems posee oligosacridos similares a la protena de Tamm-Horsfall, que inhiben la adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales. (13) Las alteraciones del Ph urinario y osmolalidad que se producen durante el embarazo explican en parte la mayor frecuencia de I.T.U. en ese perodo. Por otro lado, las bacterias se desarrollan menos en orina proveniente de hombres que de mujeres, probablemente por la accin inhibitoria del lquido prosttico. A nivel vesical uno de los principales mecanismos para evitar la infeccin es la evacuacin, sin embargo, despus de la miccin queda una capa de orina contaminada sobre la superficie de la vejiga, que es suficiente para mantener la colonizacin. El mucus que recubre la mucosa vesical tambin previene en parte la adherencia de las bacterias. Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al urter, que a su vez trata de impedir el ascenso de las mismas por su peristaltismo que hace que el flujo de orina sea desde el rin hacia la vejiga y no en sentido inverso. La disminucin del peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los factores que aumenta la frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesico-ureteral favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las I.T.U. altas, especialmente en nios. Si los grmenes uropatgenos logran ascender hasta los riones, se encuentran que a ese nivel la corteza renal es mucho ms resistente que la zona medular, por condiciones de

osmolalidad, concentracin de amonio y flujo sanguneo. Se necesita una cantidad 10.000 veces mayor de grmenes para infectar la corteza que la mdula renal. Por otro lado, la presencia de cuerpos extraos, clculos o anormalidades estructurales de las vas urinarias, sirven de refugio a las bacterias dificultando an ms su erradicacin.

CUADRO CLINICO
Las formas de presentacin clnica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables: - BACTERIURIA ASINTOMATICA - INFECCION URINARIA BAJA O CISTITIS - INFECCION URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS AGUDA - SINDROME URETRAL AGUDO - SEPSIS URINARIA - INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES La bacteriuria asintomtica, como su nombre lo indica, corresponde a aquellos casos en que la bacteriuria es igual o superior a 100.000 UFC/ml de orina y el paciente no presenta sntomas urinarios. La infeccin urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los sntomas clsicos de irritacin vesical, acompaados de dolor o sensacin de disconfort en hemiabdomen inferior. La orina puede estar turbia o francamente hematrica en un tercio de los casos. La mayora de las veces el cuadro clnico responde rpidamente con el tratamiento antibitico y en algunos casos se resuelve espontneamente, sin tratamiento. En algunas pacientes, el cuadro clnico contina, agregndose fiebre, escalofros, dolor lumbar y ocasionalmente vmitos, lo que constituye el cuadro de infeccin urinaria alta o pielonefritis aguda. El trmino de sndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes presentan sntomas disricos, pero con recuentos bacterianos menores de 100.000 UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden a casos de cistitis o uretritis subdiagnosticadas. En los nios los sntomas de I.T.U. son bastante inespecficos, como fiebre, vmitos o alteraciones del trnsito intestinal, acompaado o no de dolor abdominal. Esto hace que ante la presencia de un cuadro febril de causa no explicable en nios, haya que destacar una I.T.U. En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar sntomas como disuria, aumento de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener presente la posibilidad de hipoestrogenismo en mujeres y factores obstructivos por enfermedades prostticas en varones. Los pacientes con vejiga neurognica o sonda vesical permanente, muchas veces no refieren sntomas vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen

urinario. Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recadas como a las reinfecciones. Las recadas son por el mismo germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensin del tratamiento original. Se deben en general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia de grmenes en focos renales o prostticos, anormalidades u obstrucciones de la va urinaria. La reinfecciones son por grmenes diferentes, son responsables del 80% de las I.T.U. recurrentes y se deben a reintroduccin de microorganismos de la flora perineal.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Para plantear un esquema antibitico especfico, debemos considerar algunas situaciones clnicas y bacteriolgicas, que van a tener implicancia en la evaluacin pre y post tratamiento, as como tambin en el tipo y duracin de la terapia antimicrobiana. 1.- Determinar si se trata de una I.T.U. no complicada o complicada. Se considera I.T.U. complicada, aqulla en que existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar una I.T.U. o de hacerla persistente. Entre estos factores destaca fundamentalmente: - Alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria. - Caracterizacin o instrumentacin reciente del tracto urinario. - Diabetes Mellitus. - Embarazo. - Inmunosupresin. 2.- Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a una bacteriuria asintomtica, una I.T.U. baja o una pielonefritis. 3.- Establecer si se trata de un episodio nico o aislado o si estamos frente a un paciente con infecciones recurrentes. 4.- Tipo de pacientes especialmente en relacin a edad y sexo.

MANEJO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA

No existen evidencias que sea beneficioso tratar a todos los pacientes con bacteriuria asintomtica, sin embargo, hay algunos grupos de pacientes que si deben ser tratados, tales como los nios y las pacientes embarazadas, por el riesgo de desarrollar pielonefritis en etapas ms avanzadas de su gestacin. (14). En general, es suficiente con un tratamiento antibitico por 3 das, siendo lo ms importante el seguimiento bacteriolgico, ya que la persistencia de la infeccin, sugiere la presencia de una I.T.U. complicada. En pacientes embarazadas se recomienda un tratamiento por 7 das, con Ampicilina o Nitrofurantoina que no son nocivos para la madre ni el feto.

MANEJO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN MUJERES

Existen mltiples esquemas antimicrobianos tiles en I.T.U. no complicadas y sus diferencias radican fundamentalmente en evitar las recurrencias. En la seleccin de la terapia antimicrobiana, hay que considerar los siguientes factores: - Espectro antimicrobiano y capacidad bactericida. - Concentracin elevada en la orina por tiempo prolongado. - Efecto sobre la flora vaginal y rectal. - Efectos secundarios y costo del tratamiento. Se ha utilizado esquemas con dosis nica de medicamentos tales como amoxicilina (15), cotrimoxazol o fluoroquinolonas, con buenos resultados inmediatos, pero menos efectivos en cuanto a ndices de curacin y prevencin de recurrencias que los tratamientos por 3 5 das. (16) Los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de las I.T.U. no complicadas son: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. (17) Hay que considerar que cada vez hay un nmero mayor de cepas resistentes, especialmente frente a amoxicilina y cotrimoxazol. En un estudio efectuado en el Hospital del Salvador en Santiago sobre susceptibilidad in vitro de E. Coli aislados de I.T.U. de la comunidad, se encontr cifras de resistencia de 55 - 75% para ampicilina, 41 - 47% para cotrimoxazol, 35% para nitrofurantoina y 3-4% para ciprofloxacino. (C. Juliet, comunicacin personal). Esto no permite recomendar cotrimoxazol ni ampicilina para el tratamiento emprico de la I.T.U. Los esquemas ms recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son: 1.- Nitrofurantoina (macrocristales): - 100 mg. cada 8-12 hrs. 2.- Fluoroquinolonas: - Ciprofloxacino: 250 mg. cada 12 hrs. - Norfloxacino: 400 mg. cada 12 hrs. - Fleroxacino: 200 mg. diarios. Aunque no existe acuerdo acerca de la duracin ideal del tratamiento en I.T.U. baja no complicada, en general se recomienda tratamiento por 3 a 5 das. (18)

MANEJO DE LA I.T.U. ALTA O PIELONEFRITIS

En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aqullas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalizacin. Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis seran: (19)

Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gstrica. Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso. Dudas en el diagnstico. Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones.

En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son: (17)

Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs. Cefalosporinas de tercera generacin. Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V

El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se contina con terapia oral por un mnimo de 14 das, con alguno de los antibiticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis:

Ciprofloxacina: 500 mg. cada 12 horas. Norfloxacina: 400 mg. cada 12 hrs. Amoxicilina + Clavulnico: 500 mg. cada 8 horas.

Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento antibitico, requieren un estudio con ecotomografa abdominal, Pielografa EV o tomografa, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales u otras complicaciones. MANEJO DE LAS I.T.U. RECURRENTES EN MUJERES La mayora de las mujeres con I.T.U. no complicadas recurrentes, no tienen anormalidades del tracto urinario, y los exmenes como Pielografa EV o cistoscopa no son de gran utilidad, ya que slo un 5% de ellas muestra lesiones corregibles. Sin embargo, se recomienda el estudio urolgico cuando exista el antecedente de dos episodios de pielonefritis o existan sospechas de factores de riesgo, tales como urolitiasis. El manejo antimocrobiano de estas pacientes consiste en utilizar tratamiento profilctico con antibiticos, el cual ha demostrado gran efectividad en la disminucin de las recurrencias de estas pacientes. (20) Este tratamiento est indicado en pacientes que hayan tenido 3 o ms episodios de I.T.U. al ao, tratadas con antibiticos y en que se haya demostrado erradicacin de la infeccin despus de cada uno de ellos. Se ha utilizado diferentes esquemas de tratamiento profilctico, siendo el ms utilizado el continuo, que consiste en la administracin de una dosis diaria, por un perodo de 6 meses, de alguno de los siguientes antimicrobiano:

Nitrofurantoina: 50 a 100 mg. en la noche Cotrimoxazol: 1 comprimido en la noche Cefalexina 250 mg. en la noche.

Tambin existe el esquema post-coital, que se utiliza en aquellas pacientes en que existe

una clara relacin entre su actividad sexual y el desarrollo de la I.T.U. y que no necesitan una terapia continua. En mujeres post-menopusicas son frecuentes las reinfecciones que se asocian a la presencia de residuo post-miccional por prolapso vesical o uterino. Tambin el dficit de estrgenos en estas pacientes altera la flora vaginal normal y favorece la colonizacin por E. Coli. Estas pacientes se benefician con el uso de estrgenos en forma tpica. (21)

TRATAMIENTO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN HOMBRES

Usualmente se considera la I.T.U. en hombres como complicada, ya que ocurre frecuentemente en nios o ancianos con anormalidades u obstruccin de la va urinaria. Sin embargo, hay un pequeo nmero de pacientes entre 20 y 50 aos, que pueden tener I.T.U. no complicadas. No est demostrado que deba hacerse estudio urolgico en todos los pacientes con I.T.U., sin embargo, est indicado en los pacientes en que se sospecha la existencia de algn factor de riesgo, en las infecciones recurrentes o cuando hay un retardo en la respuesta al tratamiento antimicrobiano. Los tratamientos recomendados, en general, son los mismos utilizados en las I.T.U. no complicadas en mujeres, con excepcin de la nitrofurantoina, que no alcanza una concentracin adecuada a nivel de prstata. Por otro lado, la duracin del tratamiento debe ser al menos 7 das por la mayor posibilidad que estemos frente a una infeccin complicada.

Manejo de las infecciones urinarias comunitarias del adulto (IUC)

Definicin Etiologa Pilares diagnsticos Tratamiento Antibiticos utilizados Esquemas teraputicos Profilaxis Bibliografa

Las infecciones urinarias son un motivo frecuente de c en la atencin primaria. Esto hace que muchas veces d comenzarse un tratamiento antibitico en forma empr obtener los resultados de estudios microbiolgicos.

Los grmenes causantes de estos procesos son en su g bacilos Gram negativos, los cuales poseen una gran pl gentica para expresar y adquirir determinantes de re antimicrobianos, planteando un desafo al clnico.

La recurrencia de infecciones bajas en mujeres jovene eleccin de antibiticos seguros en embarazadas son o tpicos que destacan la importancia del uso racional d antibiticos en los planes teraputicos de las infeccion

Definicin
Infeccin urinaria (IU): Es la inflamacin de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso. IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalas funcionales o anatmicas del aparato urinario, alteraciones metablicas o en su respuesta inmunolgica, la relacionada con instrumentacin o causada por grmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteracin subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas. IU recurrente: es la reiteracin del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o ms. Si ocurre menos de 4 veces al ao se la llama episdica. La IU recurrente debe diferenciarse en recada y reinfeccin.

Etiologa
La IU generalmente es monobacteriana. El germen ms frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabtico). Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. o grmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma. Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IU baja en la mujer con vida sexual actividad. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematgena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IUC. Hasta en 15% de personas con sntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo.

Pilares diagnsticos
Paraclnica La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mnima evaluacin clnica.

a - Examen de orina y urocultivo. Del examen de orina interesa en especial el sedimento. Aunque en la prctica el urocultivo no se realiza en forma sistemtica, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarada, sexo masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentacin previa, administracin reciente de antibiticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, as como para saber cual es la epidemiologa en el rea. b - Test rpidos de diagnstico con cinta reactiva: b.1) Deteccin de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscpico, pero resulta una alternativa til y prctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%. c - Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos. d - Estudios imagenolgicos en: IU baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstruccin, aunque es infrecuente encontrar anomalas si la respuesta al tratamiento es rpida Sexo masculino

Diagnstico Interpretacin de los resultados de la paraclnica Si leucocituria, hematuria y test rpidos son negativos, la posibilidad de no tener IU es de 98%. Si el urocultivo es positivo con ms de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnstico de infeccin urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo. Recuentos entre 105 y 103 UFC/ml, si el paciente es sintomtico o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp. hacen diagnstico de IU. En el hombre, donde la contaminacin de la orina es menos probable, 104 UFC/ml es muy sugestivo de IU. Si la muestra de orina se extrajo por puncin suprapbica, cualquier nmero de bacterias tiene valor. Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y el urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia spp. y se realiza tratamiento segn las normas de ETS. Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminacin y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana:

portador de sonda vesical, vejiga neurgena, fstula vsicointestinal o vsico-vaginal. Cuando el urocultivo es positivo y el paciente est asintomtico, es necesario repetir el estudio. En la embarazada la IU debe buscarse sistemticamente, mediante urocultivo mensual. El diagnstico puede ser difcil en el adulto mayor ya que las manifestaciones pueden ser inespecficas, los sntomas urinarios (incluso la fiebre) estar ausentes, tener slo sntomas urinarios bajos cuando la IU alta est tambin presente. Por otro lado los sntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la IU sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomtica a esta edad. Tampoco la piuria es un marcador de IU en este grupo de pacientes, habindose encontrado que la sensibilidad del test de estearasas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria. Diagnstico diferencial La anamnesis, el examen fsico y la paraclnica sirven para diferenciar cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida genital activa, donde los grmenes causales y su tratamento son diferentes.

Tratamiento
Para el manejo teraputico es necesario distinguir las siguientes entidades: Mujer joven con cistitis aguda no complicada Mujer joven con cistits recurrente Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada Cualquier adulto con IU complicada Cualquier adulto con bacteriuria asintomtica Infeccin urinaria asociada al cateter.

1) Medidas generales: Cualquiera sea la forma de IU: * Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas * Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual * Correccin de hbitos intestinales (constipacin)

* Higiene anal hacia atrs, en la mujer * Tratar infecciones ginecolgicas 2) Principios del tratamiento Cistitis La cistitis no complicada se trata empricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varn, sospecha de germen resistente Duracin del tratamiento 3 das, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis. Debe prolongarse a no menos de 7 das en: embarazada, diabtica, mayor de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, infeccin recurrente (recaida o reinfeccin) y cistitis complicada

Pielonefritis Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los grmenes Hemocultivos (2) Iniciar el tratamiento inmediatamente despus de hacer las tomas microbiolgicas El tratamiento emprico inicial es guiado por el Gram de la orina Hospitalizacin y tratamiento inicial por va parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicacin oral. Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das

3) Seleccin del plan de antibiticos El plan emprico de antibiticos se selecciona segn: a) los grmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibitico (espectro de actividad, absorcin, distribucin y eliminacin), c) tipo de IU, d) caractersticas del husped. El antibitico seleccionado debe alcanzar buena concentracin en orina En IU alta tambin debe alcanzar buena concentracin en sangre y parnquima renal Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos txico, con menos efectos secundarios, ms fcil de administrar y de menor costo econmico; cuidando siempre de retardar la seleccin de cepas resistentes. Para iniciar un tratamiento emprico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los grmenes a

aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibiticos slo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos. Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clnica, se hace la adaptacin teraputica correspondiente. Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias. Despus de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.

Antibiticos utilizados en IU
a) Quinolonas. El cido pipemdico integra la primera generacin de quinolonas y es til para el tratamiento de IU bajas. Lasfluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibiticos bactericidas, muy activos contraEnterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ ms activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos. Adquieren buena concentracin en los tejidos, incluyendo prstata y penetran dentro de las clulas. Su buena absorcin digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejora por va i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentracin en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, despus del 2 trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactmicos. b) Aminoglucsidos. Son antibiticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves perodos por sus potenciales efectos txicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administracin. c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser tiles contra enterobacilos (E.

coli, Proteusspp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma emprica, sino despus de conocida la sensibilidad del germen. Son tiles en la embarazada por carecer de efectos txicos para el feto. d) Cefalosporinas. Las de primera generacin (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos grmenes, no se las incluyen en los planes empricos de tratamiento. Son tiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son txicas para el feto. Las de segunda generacin (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3 generacin (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2 generacin para infecciones leves o moderadas y las de 3 generacin para infecciones ms graves y bacterimicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibiticos ya mencionados. e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no est indicado para un tratamiento emprico, es muy til cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas. f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU. g) Nitrofurantoina. Es antisptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.

Esquemas teraputicos

CISTITIS No complicada, mujer joven

GERMENES E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a

PLAN DE ATB cido pipemdico o norfloxacina Alternativa: amoxicilina/clav ocefuroxime-

(Plan de 3 das, 15%. axetil o nitrofurantoina ofosfomicina. nitrofurantoina 7 das y Otros: especies Si es Enterococcus:amoxicilina. fosfomicina dosis deKlebsiella, Proteus nica) Factores de riesgo: NO ES relacin sexual, NECESARIO EL diafragma, UROCULTIVO espermicida, medidas higinicas y/o hbitos incorrectos Embarazada (Plan de 7 das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO Complicada: Un amplio espectro anomala de grmenes, anatmica o muchos resistentes funcional, diabetes, ms de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 das) o reinfeccin (despus de 14 das) (Plan de 7 das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO Los mismos Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1 G o nitrofurantoina (despus del primer trimestre). Si es Enterococcus:amoxicilina Guiado por Gram de orina y ecologa local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad. Iniciar con FQ.

CISTITIS

Factores responsables

PLAN DE ATB

RECURRENTE Mujer joven, vida genital activa ES NECESARIO EL UROCULTIVO Raramente hay anomalas anatmicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exgenas Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad gentica Mujer menopusica ES NECESARIO EL UROCULTIVO PIELONEFRI TIS AGUDA No severa ni grave (de la mujer) (en domicilio) ES NECESARIO EL UROCULTIVO FQ o TMP/SMX v.o., 7 das Regimenes profilcticos despus de tratar la infeccin aguda Corregir medidas de higiene y conductas

Prolapso vesical, cambio de Igual que en mujer joven flora normal de vagina por falta de estrgenos Aplicacin vaginal de estradiol en crema PLAN DE ATB

GERMENES

E. coli (80%), otros FQ v.o. enterobacilos,Enterococcu Alternativa: cefalosporina 3 G i.v. hasta s spp. la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o.(segn sensibilidad) Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v.+ amin sido (5-7d) i.v, seguido deamoxicilina v.o. Idem Cefalosporina 3 G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia. Seguir con cefuroximeaxetil oamoxicilina/clav o amoxicilina v. o. Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminsido (primeros das), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o.

Embarazada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Severa o complicada

Idem

FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3 G (cefotaxime o

ES NECESARIO EL UROCULTIVO

ceftriaxona) + aminsido (primeros das). Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o.,completando 3 a 6 semanas PLAN DE ATB

CUALQUIER GERMENES ADULTO CON IU COMPLICADA Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva (en domicilio, por v.o.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva (internado, por va i.v.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO Los mismos

Agentes mltiples y con FQ frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus: amoxicilina + Enterobacter, Pseudomonas, gentamicina Serratia, Enterococcus, Staphylococcus

FQ (o cefalosporina 3 G) + aminsido (primeros das) o imipenem Despus de la apirexia: FQ oTMP/SMX v.o.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBITICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIN

Quinolonas: cido pipemdico 400 mg c/12 h v.o. norfloxacina 400 mg c/12 h v.o. ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., segn el cuadro clnico pefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v. Aminoglucsidos: gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v. amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.

Aminopenicilinas: ampicilina 1 g c/6 h, i.v. amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o. amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o. Cefalosporinas: cefalosporina 1 G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o. cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v. cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, segn el cuadro clnico cefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v. ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v. Otros: TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o. fosfomicina 3 g v.o. dosis nica La resistencia de los uropatgenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1 generacin y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento emprico, aunque son tiles si se conoce que el germen es sensible.

CUALQUIER ADULTO CON BACTERIURIA ASINTOMTICA La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de una bacteriuria igual o superior a 100.000 UFC/ml en 2 muestras distintas de orina, en ausencia de sntomas atribuibles a IU. La frecuencia es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. En mujeres con vida sexual activa llega a 5 %. La mayor parte de estos episodios son transitorios (especialmente despus de la relacin sexual) y menos de 10% evolucionaran a IU sintomtica. En adultos mayores, especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia de bacteriuria asintomtica alcanza a 40 y 50%. Tiene bajo valor predictivo de IU sintomtica. Adems se vi que con el empleo de antibiticos no se modifica la morbimortalidad y en cambio aumentan las manifestaciones derivadas de los efectos secundarios a las drogas y aumenta la frecuencia de infecciones por microorganismos resistentes. Despus de la administracin de los antibiticos la recurrencia de la bacteriuria a corto plazo es la norma y

los grmenes aislados son cada vez ms resistentes. Las etiologas ms frecuentes son: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus coagulasa negativo. A veces la infeccin es polimicrobiana. Diferenciarla de una IU sintomtica suele ser difcil pues los sntomas pueden ser inespecficos, no siempre que hay sntomas urinarios corresponden a una infeccin, la presencia de fiebre no siempre se relaciona con la bacteriuria encontrada. Las bacteriurias asintomticas se benefician poco con la administracin de antibiticos. No se justifica el uso de antibiticos, salvo: procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopa y reseccin transuretral de prstata embarazada transplantado renal en el perodo post-transplante temprano granulocitopenia severa discutido en el diabtico

En esas situaciones se recomienda cursos cortos de antibiticos (puede ser de 3 a 7 das).

INFECCION URINARIA ASOCIADA AL CATETER La insercin estril y los cuidados del cateter, su pronta remocin y el uso de sistemas cerrados de recoleccin son las mejores medidas de prevenir las infecciones. Los regimenes profilcticos no son eficaces en pacientes cateterizados crnicamente. La quimioprofilaxis con antibiticos se deja para pacientes seleccionados, con alto riesgo y sometidos a cateterismo de corto curso (sometidos a transplante renal, ciruga urolgica o ginecolgica, o de implantacin de cuerpos extraos). Si la bacteriuria asociada al cateter es asintomtica en general no se trata, pues no aporta beneficios y en cambio agrega toxicidad y selecciona cepas resistentes. Sin embargo debe usarse antibiticos en algunas situaciones:

pacientes que requieren ciruga urolgica o implantacin de prtesis factores del husped que condicionan alto riesgo de complicaciones: granulocitopenia, transplantado de rgano slido y embarazada presencia de bacterias ureolticas (Proteus mirabilis) alta incidencia en la institucin de bacteriemia, por bacteriuria asociada al cateter si se busca controlar un grupo de infecciones por un particular germen en la unidad mdica

Los planes de tratamiento de los episodios sintomticos de IU asociada al cateter son los mismos que para las IU complicadas. Como la presencia del cateter es una causa de falla del tratamiento de una IU, debe considerarse cambiar el cateter o retirarlo durante el tratamiento antibitico. En un paciente con sonda vesical, febril y con bacteriuria, pero sin sntomas localizadores de infeccin, puede ser imposible con la clnica y el laboratorio determinar si la causa de la fiebre es una IU. Cuando el cuadro clnico del paciente es severo, el mdico puede decidir iniciar un tratamiento antibitico emprico de IU. Si a los 7 das el enfermo no ha mejorado, los antibiticos pueden ser discontinuados. Si despus del tratamiento el enfermo permanece asintomtico, no se justifica realizar otro cultivo de orina. La prevalencia de bacteriuria asintomtica postterapia es alta y en ausencia de sntomas no est indicado un tratamiento adiccional.

5) Controles postratamiento embarazada - urocultivo mensual, persistencia de los sntomas de cistitis - repetir urocultivo recurrencia de los sntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo, recurrencia de los sntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento - urocultivo y ecografa de aparato urinario o TAC recurrencia de los sntomas de IU alta despus de las 2 semanas de finalizado el tratamiento - se valora como un episodio espordico

6) Respuesta al tratamiento

Curacin El criterio de curacin incluye la ausencia de recada. La recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal. Recaida (dentro de los 14 das de terminar la antibioterapia. El mismo germen). Buscar: plan inadecuado (antibitico no especfico, dosis o tiempo insuficiente) persistencia del microorganismo en reservorios (intestino, vagina o uretra) desarrollo de resistencia intratratamiento (raro) prostatitis bacteriana crnica diabetes, inmunodepresin alteraciones anatmicas o funcionales del aparato urinario (si hay sospecha)

Reinfeccin (despus de 14 das a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar: uso de diafragma o cremas espermicidas higiene no correcta estrenimiento condiciones del husped (locoregionales o generales) prostatitis crnica

Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agrav, puede deberse a: antibioterapia inadecuada obstruccin de va urinaria existencia de coleccin supurada necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock sptico)

Los estudios imagenolgicos son importantes PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LAS MUJERES CON IU BAJAS RECURRENTES IU ALTAS RECIDIVANTES O SI HAY FACTORES PREDISPONENTES LOCALES O GENERALES

Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas: nitrofurantoina 50-100 mg/d, TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana, cefalexina o cefradina 250 mg/d, norfloxacina 200 mg/d. Profilaxis poscoito: Alternativas: TMP/SMX 40/200 mg, nitrofurantoina 50-100 mg, cefalexina o cefradina 250 mg. Profilaxis antibitica en el sondado: no est indicada.