DR: GÓMEZ INFECCIOSAS/6º 11/10/07

El Dr. Gómez nos dio a cada comisionista uno de sus libros para que nos sirviera de
ayuda. Como dan mucha importancia a los APs y a este libro, he completado este tema
con él, y con una página de Internet en la que hay un artículo del profesor
(http://www.seq.es/seq/0214-3429/17/2/193.pdf) que se ajusta muchísimo a la clase
dada. Cuando no se haya comentado en clase algo, lo señalaré para que cada uno haga
lo que mejor le parezca ¿de acuerdo? Allá vamos!!

SEPSIS: BASES Y NUEVAS PERSPECTIVAS

Comentaremos el tema capital de la patología infecciosa (el Dr. Gómez dijo que ya
estaba sacando las preguntas de examen, para asegurarse de que lo ha comentado).
Es el proceso infeccioso de mayor significación en la práctica clínica hospitalaria.

DEFINICIÓN

Se acordó en 1991, en una reunión organizada en Chicago. Según esta definición, sepsis
es la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada como respuesta a una infección; y
sepsis grave, cuando ésta se asocia a disfunción de algún órgano, hipoperfusión o
hipotensión, y shock a pesar de un aporte adecuado de líquidos (necesitaría de agentes
inotrópicos y vasopresores).
En dicha reunión se consideró que sepsis, sepsis grave y shock séptico no son entidades
diferentes, sino etapas sucesivas cada vez más graves de una misma enfermedad.

El término sepsis y síndrome séptico ha sido utilizado indistintamente, aunque algunos

autores consideran el Sd. Séptico como una situación de mayor gravedad (perfusión
alterada de órganos, y al menos, alguna de estas características: hipoxemia, lactacto
elevado, oliguria y consciencia alterada).

Según el profesor, sepsis es el conjunto de signos y síntomas desarrollados tras la

invasión del torrente circulatorio por un microorganismo, acompañado de afectación
general.
Esto es el concepto clínico, que debe siempre prevalecer sobre las pruebas
complementarias: cultivos negativos, pero clínica sugestiva, indica sepsis.

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EPIDEMIOLOGÍA
(No se comentó en clase)
El número de pacientes con sepsis se ha incrementado en los últimos años.
Los estudios clásicos indicaban como causantes en más de la mitad de los casos, las
bacterias gram negativas, seguidas de las G.positivas. Actualmente se está viendo un
aumento de las G. positivas y hongos (por el aumento de pacientes con catéteres
intravasculares e ID). Los anaerobios son los causantes en el 10% de los casos, y
microorganismos como M. tuberculosis, hongos y parásitos, pueden producir una sepsis
en pacientes ID.
Los hemocultivos son positivos en la mitad de los casos (quizás por el uso previo de
ATB).
PATOGENIA

Inicialmente el LPS invade el torrente sanguíneo, provocando una reacción

inmunológica en cadena: cascada de las Citoquinas. Dentro de éstas hay dos tipos:

- Citoquinas PROINFLAMATORIAS: TNF, IL 1, IL 8. Son

sinérgicas, y las más graves. Los antiinflamatorios (por ejemplo
los AINEs) no son capaces de impedir la acción de estas
citoquinas; sin embargo, los corticoides y la Proteína C (ésta no es
tan potente) sí disminuyen la cifra de citoquinas en las fases
iniciales (hay una mejora clínica y una mejora de los órganos
afectados). Hay varias hipótesis sobre su funcionamiento y efecto,
pero se cree que los esteroides sólo actúan en sepsis de
determinadas subpoblaciones (por ejemplo, en pacientes con sepsis
e insuficiencia suprarrenal).

- Citoquinas ANTIINFLAMATORIAS: IL 6, IL 10. Aumentan

los reactantes de fase aguda (leucocitos, fibrinógeno, VSG, PCR) e
inmunológicos. Inhiben a los linfocitos T y macrófagos.

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(Las diferencias prácticas no son tan evidentes entre las dos, ya que varía mucho desde
los animales usados en experimentación, hasta los seres humanos en situaciones clínicas
reales).

Además de las citoquinas, también se producen los metabolitos del ácido araquidónico,
es decir: Prostaciclinas y PG. Paracetamol las inhibe, es decir, quita la fiebre (la
manifestación clínica que producen) pero NO modifica la sepsis.

FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN

- Intrínsecos: Enfermedad de base* más o menos grave, edad avanzada.

- Extrínsecos:
• Hábitat (ej: las grandes urbanizaciones aisladas pueden ser
hábitats especiales por la mayor transmisión que presentan)
• Instrumentación
• Cirugía previa

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• ATB previos
• Inmunosupresores
• Hospitalización, días de estancia hospitalaria
• Ingreso en UCI

* La Enfermedad de Base se clasifica por su gravedad, según los criterios de Mc Cabe y

Jackson:
I : Rápidamente fatal (muerte en menos de un año). Son las leucemias,
metástasis diseminadas…etc.
II: Últimamente fatal (muerte dentro de 1-5 años). Diabetes evolucionadas,
>75 años….etc.
III: No fatal. La EB no tienen influencia sobre la mortalidad

TIPOS DE ADQUISICIÓN

- Sepsis COMUNITARIA: Se adquieren fuera del hospital

- Sepsis NOSOCOMIAL: Se adquieren dentro del hospital, pero con una serie
de requisitos:
* A partir del tercer día de ingreso (regla de las 72 horas)
* Sin síntomas previos (la excepción es el siguiente punto)
* Si hay clínica inicial, tiene que haber un antecedente de ingreso
previo en el hospital en el último mes.

ETIOLOGÍA

Prácticamente no cambia con el tiempo. En orden de mayor a menor frecuencia:

1. S. Epidermidis: es el principal agente en los hospitales, pero no es el
más grave.
2. E. coli
3. S. auerus
4. E. faecalis
5. Candida sp (por ID, por gravedad de las EB, por uso de muchos ATB)
6. K. pneumoniae

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7. E. cloacae
8. S. viridans
9. P.aeruginosa

(6, 7, 8, y 9, tienen una frecuencia menor)

Según la topografía infecciosa:
- Paciente de la calle y <40años:
H. influenzae (se asocia casi siempre a cáncer de pulmón)
S. auerus
S. grupo A
N. meningitidis
S. pneumoniae

- De la calle y >50 años: Todos los anteriores y E. coli (aparecerá en <50 años si
hay EB grave).

- Hospital:
+ Sepsis precoces: se adquieren en la primera semana del ingreso. Mismos
Microorganismos que las sepsis comunitarias de mayores de 50 años.
+ Sepsis Tardías: Llevan más de dos semanas hospitalizados.
- P. aeruginosa
- S. epidermidis
- Enterobacter
- Acinetobacter

- Servicios quirúrgicos:
+ Trauma, CCV, y neuroQx (todas ellas asociadas a prótesis)
- S. epidermidis
- S. auerus
- Gram negativos
- Pseudomonas
+ Ginecología
- S. grupo A
- E. coli

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- B. fragilis (es diferente del de colon, ya que éste último es

más resistente).
+ Digestivo:
* Precoces (1ª semana): E. coli
B. fragilis
* Tardíos (más de 2 sem): S. epidermidis
B. fragilis
P. aeruginosa
Enterobacter
CLÍNICA

No hay un cuadro específico. Vemos dos tipos de manifestaciones:

Primarias:
• Fiebre
• Escalofríos
• Hiperventilación
• Hipotermia
• Lesiones cutáneas
• Cambios en estado mental
Complicaciones:
• Hipotensión
• Hemorragia
• Leucopenia
• Plaquetopenia
• Insuficiencia orgánica
- Pulmón: cianosis, acidosis
- Riñón: oliguria, anuria, acidosis
- Hígado: ictericia
- Corazón: insuficiencia congestiva

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En pacientes con infección localizada, que establecen súbitamente una sepsis, es fácil
establecer el diagnóstico; sin embargo en algunos pacientes mayores, o con EB la sepsis
puede presentarse de modo más insidioso, siendo difícil su diagnóstico.
A veces tiene una presentación fulminante (la infección que más da este tipo de
presentación es la meningocócica ( a veces también P. aeruginosa).
Las manifestaciones dérmicas pueden orientarnos (por ejemplo, el estima gangrenoso es
muy típico de P. aeruginosa, en el paciente neutropénico).

Como es un proceso dinámico, las evaluaciones frecuentes son esenciales.

Resumiendo, los signos principales son:

- Fiebre >38ºC
- Escalofríos
- Hipotensión
- Leucocitosis > 12000 o leucopenia <3000
- Hemocultivo positivo (no es imprescindible, ya que como hemos dicho,
el diagnóstico es básicamente clínico)

La tríada clásica de Fiebre, hipotensión y postración general, sólo se da en el 30% de

todos casos. El principal síntoma de la sepsis es el escalofrío.

El profesor comentó un caso que había tenido esa mañana en urgencias. Se trataba de
una chica, con síntomas de sepsis, pero que había sido diagnosticada de infección
urinaria (cuando realmente era una sepsis urinaria, que tiene una mortalidad del 10%).
Estaba siendo tratada en base a la infección de orina, pero no mejoraba, lo que nos lleva
a formularnos dos preguntas:
+ ¿El tto está siendo el adecuado? Ante una sepsis, amox-clavulánico no sirve,
y menos si se trata del parénquima renal.
+ ¿Hay un foco de posible sepsis? La chica tiene vejiga neurógena y no se le
sondó (que habría sido lo correcto), de forma que se aumenta la concentración
bacteriana en la vejiga.

Como signos patognomónicos: fiebre y escalofríos; otros signos son: facies de estrés,
con color grisáceo, ojos saltones, palidez peribucal…etc.

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La gravedad clínica inicial es vital para enfocar al enfermo. Condiciona la elección del
tto, la rapidez, el tipo de F…todo. También es subjetivo, ya que para un médico la
situación puede parecer más grave que para otro. Según los Criterios Winston la
gravedad inicial se clasifica en(subjetivos, según la apariencia del paciente):
- Situación Crítica: mortalidad probable en 24h.
- Situación Mala: mortalidad probable 48 – 72h.
- Regular: Sin influencia sobre la mortalidad
- Estable: sin afectación. Hay pocos de este tipo.

El principal signo de respuesta inflamatoria es la Alteración del Estado de conciencia.

Es importante, ya que en ancianos puede ser el único signo de sepsis; así si vemos un
paciente mareado, con pérdida de la consciencia, pensar siempre en una posible sepsis
como causa.
Otros son:
- TA sistólica <90mmmHg
- Taquicardia > 90 lpm
- Taquipnea >25 rpm
- pO2 <60mmHg
- Oliguria <30ml/2h
- Trombocitopenia <150.000
- Coagulopatía

SEPSIS COMPLICADA
Es la complicación más importante del shock séptico. Decimos que es complicada
cuando afecta a uno o más órganos (la “no complicada” es la bacteriemia).
* SHOCK SÉPTICO INICIAL: TA<90mmmHg que responde a
expansores del plasma o sueroterapia.
* SHOCK REFRACTARIO: no responde a la reposición de volumen, o
precisa drogas vasoactivas para su normalización.

FOCOS DE SEPSIS
Según los criterios de Atlanta, en un 20-30% de los casos: FOCO NO ACLARADO

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Los más frecuentes son: orina, pulmón y abdomen.

COMPLICACIONES
- SHOCK (la más importante)
- CID
- Distrés respiratorio (es el que tiene más mortalidad -100%-)
- Insuficiencia renal
El shock y la IR van casi siempre juntos, ya que el paciente en shock no orina, lo que
provoca IR. Sin embargo, CID y Distrés no tienen por qué asociarse siempre.

Criterios diagnósticos de Shock:

TA<90 mmHg
Oliguria <30 ml/h
Si al dar expansores mejora: Shock inicial; si no, Shock refractario

Criterios diagnósticos de CID:

Plaquetas <100.000 cu/mm
Alargamiento tiempo de protrombina
Fibrinógeno <150 mg/dl
Test Protamina positivo
Debe cumplirse dos o más criterios para poder decir que es CID (esto es pregunta de
examen!!). Por ejemplo, un enfermo cirrótico tiene alargado el tiempo de protombina,
pero lo tiene por la cirrosis, no porque tenga CID (necesitaríamos otro valor alterado
para decirlo).

Criterios diagnósticos de Distrés respiratorio: evidencia en placa de tórax de EAP con

presión capilar pulmonar normal o baja.

Criterios diagnósticos de IR: Cret >1’8 mg/dl o incremento de 0’5 sobre el valor basal
(el profesor prefiere este último valor, ya que el anterior, no está del todo definido –
otros autores indican valores >1’3 de creatinina).

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FACTORES DE PREDICCIÓN
- De sepsis comunitarias:
• Fiebre >38ºC, escalofríos
• Leucocitosis >12.000
• Polinucleosis
• VSG>35
• Hiperglucemia en la fase inicial
• Edad >50 años

- De sepsis nosocomiales:
• Fiebre >38ºC, escalofríos
• EB grave
• ADVP, VIH
• Abdomen agudo (si hay abdomen agudo, fiebre y escalofríos:
mayor riesgo de sepsis nosocomial; el riesgo será menor si en
vez de abdomen agudo hay insuficiencia cardíaca)

EVOLUCIÓN
- Mortalidad 18-50%. Estará relacionada con la sepsis si se da
durante la sepsis en sí, o una semana más tarde, en ausencia de
otras causas que la expliquen. Varía según la EB, organismo
causante, tto ATB instaurado, y momento de desarrollo del shock
séptico (mayor mortalidad cuando la sepsis se desarrolla en el
hospital).
- Curación: se considera curado cuando no haya clínica y cuando los
hemocultivos sean negativos.
Como factores pronóstico tenemos:
+ EB
+ Gravedad inicial

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+ Foco pulmonar (es uno de los más graves)

+ Aislamiento de P. Aeruginosa o infección polimicrobiana
+ Presencia de complicaciones
+ Tto ATB inadecuado
DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS:

- Dos signos de infección sistémica (escalofríos y fiebre por
ejemplo) con 1 o más signos de respuesta inflamatoria
(hipotensión, taquicardia, oliguria...etc).
- Mínimo de dos hemocultivos seriados cada 20 minutos (mejor 3,
aunque la diferencia es pequeña: 75% de positivos pasa a 80% con
3 hemocultivos). En un 40-60% no se documenta la sepsis en los
hemocultivos, bien por ATB previos, fallos en la extracción, fallos
en el cultivo...etc.
Así, para un diagnóstico correcto, debemos:
- Detectar la infección
- Estudio del paciente: EB, gravedad y constantes vitales:
• Hemograma
• Coagulación
• VSG
• PCR
• Gasometría (si hay acidosis metabólica, mayor gravedad)
• Bioquímica
• Sedimento urinario (piuria: sepsis; proteinuria, cilindruria:
trastorno primario del parénquima renal).
- Hemocultivos seriados
- Cultivos de otras muestras, según el foco
- Radiológicos
- Valorar tto ATB

COMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO: El diagnóstico será difícil en:

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• Ancianos: muchas veces no tienen fiebre, y su mortalidad es

bastante alta (60%). Tratar ante la duda.
• Insuficiencia cardíaca: pasa desapercibido porque crees que las
manifestaciones (por ejemplo el EAP) son debidas a la IC.
Suelen presentar poca fiebre.
• TEP: cursa muchas veces con fiebre. Si damos heparina y no
mejora, pensar en posible sepsis.
• Insuficiencia suprarrenal: Si hay un Addison, el paciente estará
moreno, lo que excluye la sepsis. Sin embargo, si vemos
hipotensión en un paciente con I.suprarrenal, podemos creer
que es por la insuficiencia y darle hidrocortisona, que, si el
problema real es una sepsis, no solucionará la hipotensión.

TRATAMIENTO

Debe controlar la infección sistémica, y la situación hemodinámica del paciente. Es de 3

tipos:
- General
- Antimicrobiano
- Medidas de soporte y mantenimiento:
• Colocar vía periférica con drum (mejor) o central si no es
posible la anterior.
• Oxígeno con mascarilla al 35%
• Hidratación o expansores del plasma según las constantes.

Tratamiento ATB: NUNCA DEMORARLO si hay sospecha de sepsis, MÁS DE 2

HORAS, o en general más de 8 horas desde el ingreso (tratar siempre antes de que pase
este tiempo, ya que si no, aumenta la mortalidad y disminuye la eficacia).
Su uso dependerá de la gravedad del paciente y del uso previo de ATB.

Los requisitos del ATB elegido son:

- Buena actividad antimicrobiana

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- Buena actividad bactericida (la ceftazidima ofrece la mayor

actividad bactericida frente a P. aeruginosa y enterobacterias).
- Buena correlación “in vitro/ in vivo”: así, en sepsis por G.
positivos no debe usarse ciprofloxacino ni levofloxacino, aunque
sean sensibles in Vitro, porque existe discordancia clínica al tener
CMI en el límite y no alcanzar concentraciones elevadas por
encima de las CMI; también tienen una menor actividad
bactericida.
En sepsis por bacilos G. negativos con sensibilidad intermedia a
las Cefalosporinas de 3ªG o al Ciprofloxacino, no tienen que
utilizarse estos agentes por no alcanzar la concentración óptima
(sólo la alcanzan en orina, pero por su alto índice de recurrencias
tampoco se utilizan en este caso).

(Os copio unas tablas que dio el profesor, por si así queda más claro)

DISCORDANCIAS ENTRE ACTIVIDAD IN VITRO E IN VIVO

Microorganismo CIPROFLOXACINO (in In vivo
Vitro)
E.coli Intermedio Eficaz a dosis altas en foco
urinario. No eficaz en otros
focos.
P.aeruginosa Intermedio No eficaz
CEFTAZIDIMA (in
Vitro)
E. coli Intermedio Eficacia limitada *
Enterobacter Sensible Eficacia limitada *
Klebsiella Sensible Eficacia limitada *
Neumococo Sensible o intermedio No eficaz

* No sirven porque a las 48h se producen BLEAS. Concluyendo: no debe darse

Ceftazidima para ninguno de los 4 patógenos.

- Buenas concentraciones plasmáticas y titulares, 2-3 veces mayores

a la CMI (especialmente en betalactámicos, fluorquinolonas y

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aminoglucósidos, que son dosis- concentración- dependiente). En

las infecciones pulmonares por S. aureus o S. epidermidis,
linezolid alcanza mejores concentraciones que la vancomicina.
Además no es nefrotóxico.
- Bajo efecto inóculo: Se refiere a la manera en que influye el
tamaño del inóculo bacteriano sobre la actividad antimicrobiana.
Con los betalactámicos tipo Cefalosporinas puede disminuirse el
efecto inóculo dando una dosis más elevada las primeras 24 horas,
para disminuir el alto inóculo bacteriano en estos procesos muy
graves. De todos los agentes, los carbapenémicos, las
fluorquinolonas y los aminoglucósidos, no presentan efecto
inóculo.
- Efecto post- ATB largo
- Respetar los intervalos entre dosis
- Poca inducción de endotoxinemia (los carbapenémicos son los que
menos la inducen). Esto es importante porque la producción de
endotoxina lleva a un cuadro muy grave:
• Endotoxina estimula la producción de mediadores de shock.
• Endotoxina reproduce la clínica
• Los ATB no pueden revertir estos procesos (se podría utilizar
Ac monoclonales contra endotoxina; esto se usa por ejemplo
en la sepsis meningocócica). De todos modos seguimos dando
ATB para evitar el crecimiento de las bacterias que aún quedan
- Dosis ajustadas según la topografía
- Duración apropiada según tipo de infección, gravedad, respuesta
de paciente y presencia de complicaciones.

TRATAMIENTO ATB A SELECCIONAR:

- Sepsis por BGN en INMUNOCOMPETENTES: MONOTERAPIA
• Sin ATB previos: Ceftazidima, Cefepima
• Con ATB previos: Piperacilina+Tazobactam

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- Sepsis en neutropénicos, shock, P. aeruginosa o polimicrobiana, foco

pulmonar, o sepsis hospitalaria: COMBINACIONES (disminuyen la mortalidad 7
veces)
• Betalactámico (carbapenem es el más eficaz) +
Aminoglucósido (Tobramicina, amikacina)
• Añadiríamos Linezolid iv (muy eficaz frente a S. auerus
resistente a meticilina) si la sepsis hospitalaria fuera grave.
- Sepsis o endocarditis por S. viridans o Enterococo: COMBINACIONES
• Betalactámicos (Ampicilina o Ceftriaxona) + Aminoglucósidos
(Gentamicina)
- Sepsis o endocarditis por S. auerus Meticilin-sensible: COMBINACIÓN
• Betalactámicos (Cloxacilina) + Aminoglucósidos
(Gentamicina)
- Sepsis o endocarditis por S. auerus MResistente y S. Epidermidis MR:
COMBINACIONES
• Glucopéptidos, lipopéptidos o Linezolid + Gentamicina o
Rifampicina

Además de los ATB, siempre hay que tener en cuenta otros agentes no antibióticos:
- Shock séptico por BGN: proteína C activada (Drotecogin 24
ug/ml/kg/h-96h
Se ha visto que la mortalidad disminuía desde un 30% (con
placebo) hasta un 24% con Proteína C activada.
- Medidas de soporte hemodinámica: disminuyen la mortalidad
del 46 al 30%)
• Expansores
• Noradrenalina
• Transfusiones HCT<30%
• Dobutamina si pO2 <70mmHg
- Infusión de Insulina si la glucemia >110mg/ml en pacientes
críticos (50U en 500ml sf perfusión). Esto disminuye:
• 34% de mortalidad

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• 46% de sepsis hospitalarias

• 41% de IRA con necesidad de diálisis
• 50% de transfusiones
• Estancia en UCI más de cinco días
- Se valora también el uso de hidrocortisona en el shock séptico
(50mg/6h-7d).

En conclusión: La sepsis es una situación muy grave que requiere de una actuación
precoz y multidisciplinaria. Para ello, es útil la existencia de protocolos de consenso,
que promuevan un uso racional de las medidas (mejora de la mortalidad al menor costo
posible).

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