Cuerpo y Psicoterapia (J.

E Garca Badaracco) En la metapsicologa freudiana, el cuerpo, sea bajo forma fsica, sea como representacin mental o bien como unidad significante en tanto se encarna en l la cultura que lo circunda, ha ocupado siempre un papel muy relevante. La nocin freudiana de la pulsin, definida como un concepto lmite entre lo anmico y lo somtico, como un representante psquico de los estmulos procedentes del interior del cuerpo que arriban al alma, incluye permanentemente el cuerpo como origen de la vida psquica. De igual manera, la dimensin placer/displacer fundamento de la dinmica psquica, incluye la dimensin corporal. El cuerpo en tanto zonas ergenas, es el sustento econmico de la teora de la libido y posteriormente del narcisismo. Para el autor, el trabajo del terapeuta era hacerle descubrir al paciente que consiguiendo metas concretas tales como la sensacin del brazo pesado, calor en el cuerpo, lentificacin del ritmo cardiaco y del respiratorio, etc., est desarrollando recursos yoicos, no slo para un autodominio voluntario de la hipertona muscular, sino para facilitar el accionar de mecanismos curativos que es una forma de recuperar la sabidura del cuerpo y de la mente. El paciente toma conciencia del lugar que el sntoma ocupa en su personalidad y de qu manera algo dentro de l lo produce. La objetivacin de estas expresiones y los cambios somticos ligados a los sntomas se convirtieron en elementos fundamentales para que cada paciente pudiera, tomando conciencia de lo que siente en su cuerpo, descubrir que tiene ciertos recursos para controlar lo que le pasa, para darse cuenta de que en algunos casos, sin saberlo, l mismo est provocando el sntoma y que en otros casos el sntoma lo desborda, porque su fuerza patgena est, por decir, en otra parte, sea en otro que desde afuera tiene el poder de gatillar en l una respuesta patolgica, sea que descubre que desde dentro de s mismo hay algo as como otro que tiene un poder patgeno que l no conoca. Las tcnicas autgenas de tratamiento tambin permitieron abordar las reacciones tnicoafectivo-emocionales como formas de defensa del yo y utilizar la experiencia tnica en la relacin transferencial para su consideracin psicoanaltica. Segn el autor, la patologa psicosomtica aparece como la consecuencia corporal de los efectos desorganizadores que tiene ciertas situaciones fuertemente traumticas conservadas en un inconsciente escindido que se actualiza en formas que he conceptualizado como vnculos de interdependencias patgenas con los otros significativos. Tambin ciertas situaciones vitales que pueden tener efectos devastadores porque hacen que el sujeto se perciba, consciente o inconscientemente, en una situacin de indefensin intolerable, paralizante y aterradora en la que el monto o nivel de sufrimiento psquico es vivido como insoportable. Estamos hablando de niveles narcisistas de la personalidad. El autor considera que: 1. la nocin de conflicto es insuficiente 2. El psicoanalista debe revisar la metapsicologa para extender el campo del psicoanlisis a la medicina psicosomtica 3. que en estos pacientes vemos una dificultad para elaborar conflictos 4. que la nocin de dficit de recursos yoicos es muy til para poder pensar en las patologas psicosomticas 5. Que la situacin desencadenante (factor X), tiene que ver con situaciones vitales traumticas con gran poder patgeno. El contexto adecuado para trabajar psicoanalticamente estas situaciones, eran los grupos multifamiliares 6. los sntomas psicosomticos son la consecuencia somtica de situaciones traumticas severas revividas inconscientemente en vnculos de interdependencia patgena que tiene el poder de gatillar y activar situaciones traumticas primitivas en estados de indefensin 7. Entonces, la psicopatologa psicosomtica se relaciona ms que con un conflicto neurtico reprimido, con un inconsciente escindido, que est ms directamente en contacto con lo biolgico y con lo que podemos llamar la representacin de cosa (Freud), pero que tiene caractersticas de un actuar dentro de la mente 8. Las identificaciones patolgicas son las que mantienen los vnculos de interdependencia patgenos que a su vez reactivan las situaciones traumticas de origen, impidiendo el desarrollo de recursos yoicos genuinos y el desarrollo de la capacidad de simbolizacin 9. Son estas estructuras las que trabajando en los niveles narcisistas,

mantienen y realimentan las vivencias de prdida de objeto, las heridas narcisistas con sentimiento de desvalorizacin y la autodepreciacin que caracterizan a muchos pacientes 10. Se hace necesario recontextualizar el trabajo psicoanaltico en varios espacios teraputicos simultneos. Trabajo con pacientes psicosomticos en grupos multifamiliares: A pesar de la tendencia del paciente psicosomtico a negar, desafectivizar y de su accionar mental en el sentido de la alexitimia y la tendencia al acting, el intercambio entre unos y otros permite a cada uno ir tomando conciencia de cules son las situaciones que tienen poder patgeno sobre ; de qu manera actan esas situaciones o en qu relaciones se dan, cul es la persona involucrada y el carcter transferencial o no que tiene la reaccin psicosomtica en cada momento. En un clima de confianza, se favorece el desarrollo de estructuras mentales nuevas para poder afrontar (to cope) de otra manera la reactivacin de la situacin traumtica. Posteriormente, el anlisis de la dinmica vincular conduce a la toma de conciencia de la trama de interdependencias patgenas que gatillan los sntomas. En la patologa psicosomtica al igual que la psicosis existe un dficit de recursos yoicos frente a situaciones traumticas, dficit condicionado por una seudonormalidad en el funcionamiento, sobreadaptacin, alextimia, ausencia de libertad fantasmtica, pensamiento operatorio caracterizado por la falta de vnculos con las fuentes inconscientes y cualidad de funcionamiento en trminos de un accionar mental. Adems, el paciente no puede simbolizar en el rea de la situacin traumtica de la herida narcisista. El defecto de la expresin afectiva es ms bien una capacidad patolgica de desafectivizar la vida psquica que permite la sobreadaptacin, pero esto mismo condiciona un dficit de desarrollo de recursos yoicos que pueden pasar desapercibidos por muchos aos hasta que un hecho o una situacin traumtica en vnculos de interdependencia provoca la ruptura del equilibrio psicosomtico y rompe la barrera del cuerpo. Esta dinmica puede tomar la apariencia de un conflicto, pero en realidad se trata de un conflicto dilemtico. El grupo multifamiliar puede ser considerado como el contexto privilegiado para estudiar y trabajar psicoanalticamente la dinmica de las relaciones mente, cuerpo y sociedad. Estos grupos tambin son un lugar privilegiado para la formacin de recursos humanos.

La integracin mente-cuerpo: la historia del concepto, nuestra propuesta de trabajo (Bonet y Luchina) - Psicoanlisis: Sandler, al estudiar el papel de los afectos en la obra de Freud, lo divide en 3 fases: 1. Freud pensaba que los sntomas podran ser la irrupcin de una forma distorsionada de cargas de afecto, que haban sido mantenidas en un estado reprimido, disociado de la conciencia. Los afectos reprimidos los conceba activados por hechos traumticos. Las reminiscencias asociadas con estas emociones no eran aceptables a la moral y la tica del paciente, entonces estando ms all del control voluntario una vez reprimidos encontraban su expresin encubierta a travs de ser convertidos en sntomas histricos. Las cargas de afecto desbordante eran la consecuencia de traumas sexuales tempranos o podan ser reacciones emocionales por la reminiscencia de recuerdos sexuales traumticos 2. Sobre la causalidad de los conflictos psquicos, Freud le otorga importancia a las pulsiones originadas en el interior del sujeto (por sobre los hechos traumticos), plantea que los recuerdos de sus pacientes estaban asociados a fantasas tempranas. Los deseos pulsionales en el sistema inconsciente fueron pensados como representantes de impulsos sexuales infantiles derivados de todas las fases de desarrollo psicosexual. Estos deseos son regidos por el principio de placer, buscando alivio de tensiones, gratificacin y descarga a toda costa. En esta fase, las emociones estn vinculadas, en Freud, a modificaciones de la energa libidinal, que al recorrer o detenerse en distintos circuitos ergenos va moldeando la personalidad del individuo 3. Durante el desarrollo, una porcin del Ello es modificada bajo la influencia de la interaccin con la realidad externa para transformarse en el yo. La funcin de esta instancia es la autopreservacin y la adquisicin de recursos, los cuales simultneamente sirven para adaptar las demandas del

ello, para que la realidad pueda ser manejada. Permite la funcin de retardar y controlar las descargas pulsionales mediante la utilizacin de mecanismos de defensa. Desarrollos en medicina psicosomtica: Ferenczi conceptualiz la regresin narcisistica originada como resultado de un trauma fsico o enfermedad orgnica y seal: una enfermedad corporal o una herida pueden producir una regresin del tipo traumtico-narcisisticas y an puede derivar hacia sus variantes neurticas. Parece que en muchos casos la libido que se retira del mundo exterior es dirigida no hacia todo el yo, sino principalmente hacia el rgano enfermo o herido y evoca sntomas en el rea enferma o herida que pueden ser referidos como un aumento local de libido. Para Alexander, se da una correlacin especfica entre respuesta vegetativa y situaciones emocionales, por lo comn inconscientes en diferentes tipos de personalidad, que pueden aparecer y desaparecer durante la vida de la misma persona. Balint, plante la relacin transferencial del paciente sobre el mdico, su conflictiva histrica actualizada con el mdico como queja y demanda de afecto. Planteaba el nivel profundo de la organizacin del sntoma, un significado estructurado en la historia del paciente y transferido al mdico. Marty observ que los pacientes psicosomticos se comportan en la entrevista con fantasas pobres, mientras que slo emergen contenidos concretos, pensamiento de tipo operatorio, estos sujetos estaran en algn grado separados de su inconsciente e hiperadaptados a su entorno. Plantean una regresin del yo a un nivel defensivo primitivo con fuertes tendencias autodestructivas, fusin sujeto-objeto que imposibilita una verdadera relacin sujeto-objeto (depresin esencial). El pensamiento operatorio est adherido a lo concreto y tiene orientacin pragmtica. Nemiah y Sifneos encontraron que la estructura de personalidad en estos pacientes se caracterizaba por una formacin reactiva hacia la agresin y la dependencia y una fuerte supresin, represin y negacin de los afectos. Estos pacientes tenan trastornos en el funcionamiento afectivo: alexitimia (incapacidad para describir o expresar sus sentimientos con palabras). Tenan una ausencia de pulsiones y de afectos dirigidos hacia la fantasa, sus contenidos de pensamiento con frecuencia parecan reflejar y ser determinados por los eventos que ocurran a su alrededor. Lo explicaban por la presencia de defensas yoicas (formacin reactiva, represin) erigidas para mantener los afectos y las fantasas lejos de la conciencia. Conceptualizaciones sobre el estrs psicolgico: Lazarus plante que el estrs psicolgico se refiere a que la respuesta depende de la forma en que un individuo interpreta, evala (consciente o inconscientemente) el significado amenazante, daino o desafiante de un evento. Plantea que hay diferentes clases de estrs: el eustrs o placentero, y el displacentero o distrs. Para Lazarus la variable que puede influir especficamente en la produccin de enfermedad est en la relacin que se establece entre el individuo y el entorno expresada en el concepto de estrategia de afrontamiento. Esta puede aminorar o aumentar el afecto de las condiciones ambientales nocivas, puede regular la perturbacin emocional en el individuo frente a la situacin y puede expresar una serie de valores-afrontamientos que en s mismo pueden ser perjudiciales. Psiconeuroinmunoendocrinologa: En altas concentraciones los esteroides adrenales tienen un profundo efecto supresivo sobre el sistema inmune. En el eje HPA, CRH (hormona liberadora de corticotrofina) tiene un efecto directo inmunosupresivo por va de los esteroides-adrenales, e indirecto al inhibir los efectos inmunoactivantes de la GH (hormona del crecimiento) y la prolactina. El SNA por medio de la liberacin de catecolaminas se transforma en otro sistema inhibitorio sobre la funcin inmune actuando en paralelo con el eje HPA. La hiptesis de trabajo de la PNIE enuncia que el distrs psicolgico puede interferir en el funcionamiento de la red PNIE y esto puede ser lo suficientemente potente para incrementar el riesgo de enfermedades fsicas, desencadenarlas o afectar el curso de su desarrollo. Bohus seala que la respuesta al estrs depende de las caractersticas y duracin de los estresores, de la posibilidad de controlar/predecir la situacin, de las estrategias de afrontamiento implementadas. Finalmente, la respuesta al estrs depende de los sistemas biolgicos de respuesta involucrados predominantes (neuroendocrinos, cardiovascular, gastrointestinal) y en el estado de estos en el momento de la respuesta: activado, en reposo: en estado fisiolgico o patolgico.

La medicina conductual: Segn Schwartz y Weiss la definen como el campo interdisciplinario comprometido con el desarrollo y la integracin de la conducta y el conocimiento de la ciencia mdica y de las tcnicas significativas para la salud y la enfermedad; y la aplicacin de este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin. Se le otorga importancia al ecosistema del individuo enfatizando las variables fsicas y sociales, tanto a nivel de los estmulos (estresores) como en la amortiguacin de las respuestas (soporte social). Se piensa que la interaccin persona-ambiente es traducida mediante los procesos de la evaluacin cognitiva y el coping en mensajes activos a travs del cerebro hacia los tejidos y rganos del cuerpo. Las respuestas resultantes pueden tener dos destinos posibles de tipo biolgico: sobre el sistema cardiovascular, sistema inmune o a travs de respuestas conductuales. Las respuestas psicofisiolgicas y las conductuales se correlacionan entre s y con determinados estados emocionales. Tcnicas de autocontrol o tcnicas mente-cuerpo: Intentan producir modificaciones en las respuestas conductuales del individuo para tranquilizarlo, aliviar las tensiones, mejorar sntomas clnicos. La relajacin, la hipnosis, la meditacin, el ejercicio fsico, el placebo y otros abordajes como la imaginacin dirigida y el biofeedback son tcnicas de autoaplicacin que tienden a mejorar las condiciones del individuo y a mejorar el autocontrol. Nuestro modelo clnico de integracin multinivel: Entendemos que para conceptualizar y operativizar el modelo biopsicosocial en la clnica la idea de un sistema organizado en niveles de jerarqua creciente o decreciente es fecunda. Pensamos que la propiedad emergente de la complejidad de la integracin de los diferentes niveles que interactan en un individuo es la respuesta emergente que establece. La respuesta emergente es semiolgicamente detectable en las distintas manifestaciones que un individuo produce frente a una situacin determinada en la cual intervienen simultneamente todos los niveles de anlisis en que puede descomponerse para ser estudiada. Uno de los niveles de anlisis en los cuales se descompone la estructuracin de la respuesta es el nivel histrico-simblico, nivel en el cual estn organizadas las significaciones del individuo, se constituye en las experiencias tempranas de la vida psquica. Estas estructuras de significado del individuo, organizadas y desarrolladas en la simbolizacin de las experiencias tempranas, influyen en la evaluacin cognitiva, otorgan especificidad individual a las significaciones emocionales. Podemos evaluar los distintos planos en los cuales aparecen sus manifestaciones, cmo se correlacionan, con qu secuencia: para su descripcin ubicamos en un nivel orgnico de expresin especfica de alteraciones somticas, un nivel experiencial de codificacin actual de la situacin, expresado en conductas y discurso, en su sentido manifiesto y en su significacin subjetiva: un nivel relacional en la relacin mdico-paciente, un nivel familiar de repercusin de la situacin y un nivel social. Al autor le parece indispensable producir una semiologa integrada de sus respuestas emergentes en los distintos planos que la integran.