Doena isqumica cardaca

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Doena isqumica cardaca

Doena Isqumica Cardaca = consequncia da formao de placas aterosclerticas que levam a um desequilbrio entre o fornecimento e a necessidade em oxignio, donde resulta isqumia do miocrdio dor no peito o sintoma mais caracterstico da doena coronria obstruo > 70-75% principais factores de risco a modificar:
dislipidmias ( colesterol total, LDL, HDL, TG) tabaco controlo da glicmia (diabetes) hipertenso estilo de vida (exerccio, peso, dieta) Principais medidas a implementar: - controlo da presso arterial - vigiar perfil lipdico e glicmia - cessao tabgica - avaliao dos sintomas - teraputica antiagregante plaquetria - teraputica p/ LDL - bloqueadores (ps-enfarte) - IECAs

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Doena isqumica cardaca

Classificao da Angina de Peito Classe I

Actividade fsica normal (andar, subir escadas) no causa angina. A angina ocorre com esforo extenuante, rpido ou prolongado quer no trabalho quer em lazer. Limitao ligeira da actividade fsica normal. A angina ocorre quando se anda ou sobem escadas rapidamente, quando se sobe em inclinao, quando se anda ou sobem escadas aps refeio, ou ao frio, ou ao vento, ou sob stress emocional, ou quando se anda algumas horas aps acordar. Tambm ocorre quando se anda mais de 2 quarteires ou se sobe mais de 1 lance de escadas em condies normais e passo normal. Limitao acentuada da actividade fsica normal. A angina ocorre quando se anda 1 a 2 quarteires ou se sobe 1 lance de escadas em condies normais e passo normal. Incapacidade em realizar qualquer actividade fsica sem ocorrncia de desconforto. Os sintomas anginosos podem estar presentes mesmo em repouso.

Classe II

Classe III

Classe IV

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Doena isqumica cardaca

Apresentao clnica da doena isqumica cardaca Aspectos gerais Assintomtico: angina silenciosa Padres repetitivos de dor ou outros sintomas aps um determinado grau de esforo. Aumento da frequncia, gravidade, durao, ou sintomas em repouso, sugerem um padro de angina instvel que requer observao clnica imediata. Sintomas Sensao de peso ou ardor no esterno ou perto, que irradia para a esquerda (maxilar, ombro e brao). Sensao de aperto no peito e falta de ar. A dor dura entre 30 seg a 30 min, e tem uma localizao profunda. Factores precipitantes: exerccio, tempo frio, andar aps refeio, stress emocional, medo, raiva, relaes sexuais. Alvio ocorre com descanso e nitroglicerina. Sinais Sons cardacos anormais. ECG alterado Alterao dos nveis sricos de troponina e creatina cinase.

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Doena isqumica cardaca

Objectivos teraputicos a atingir: reduzir ou prevenir os sintomas de angina que limitam a capacidade fsica e a qualidade de vida prevenir enfarte do miocrdio, arritmias e insuficincia cardaca aumentar o tempo de vida Medidas a implementar: alterao dos factores de risco
tabaco hipertenso dislipidmias obesidade sedentarismo hiperuricmia factores psicossociais (stress, agressividade, impacincia) gnero, idade, histria familiar, gentica, ambiente, diabetes

teraputica farmacolgica p/ alvio dos sintomas

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Doena isqumica cardaca

Teraputica farmacolgica da Angina de Peito Estvel (ou de esforo) 1. Aspirina (ou clopidogrel ou varfarina) 2. 3. 4. 5. 6. Bloqueadores (1 linha) IECAs (doena coronria, diabetes, disfuno sistlica ventricular esquerda) Reduo de LDL (doena coronria e LDL > 130 mg/dL) Nitroglicerina sublingual (alvio imediato dos sintomas) BCCs ou nitratos (reduo de sintomas quando bloq. esto contra-indicados)

7. Associar BCCs ou nitratos a bloqueadores (quando estes no so suficientes) Teraputica da Angina de Peito Variante (ou de Prinzmetal)
Aparecimento da dor em repouso (e no com o esforo) Elevao do segmento ST

1. Nitratos 2. BCCs (nifedipina, verapamil, diltiazem) 3. BCCs + nitratos ou BCC + BCC Bloqueadores no esto indicados nesta situao!

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Doena isqumica cardaca

Nitratos na doena isqumica cardaca

Mecanismo de aco Dadores de monxido de azoto (NO) activao da guanilciclase aumento do GMPc no msculo liso vascular vasodilatao Reduo das necessidades em oxignio por: dilatao venosa, arterial e arteriolar e diminuio do tnus vascular Tratamento de ataques agudos (administrao sublingual) Profilaxia de sintomas (administrao sublingual, oral ou transdrmica) Desenvolvimento de tolerncia (manter um intervalo de 8-12 horas livre de nitratos). Evitar suspenso brusca. Utilizar em associao c/ outras classes de frmacos Cefaleias, tonturas, hipotenso postural, irritao local (transdrmicos), rubor, ardor na lngua (sublingual). Taquicardia reflexa, bradicardia.
Nitroglicerina (sublingual ou transdrmicos) Dinitrato de isossorbida Mononitrato de isossorbida

Indicao Cuidados a ter

Efeitos secundrios
Frmacos

Nitroglicerina sublingual 75% experimentam alvio em 1-3 minutos 15% sentem alvio aps 5-15 minutos Se dor persistente aps 20-30 min e administrao de 2-3 comprimidos enfarte do miocrdio
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Doena isqumica cardaca

Bloqueadores na doena isqumica cardaca

Mecanismo de aco Indicao O bloqueio dos receptores diminui a frequncia cardaca, diminui a contractilidade e diminui a presso arterial, o que conduz a uma reduo das necessidades em oxignio. Profilaxia crnica. Monoterapia ou combinao c/ nitratos e/ou BCCs. teis quando a angina provocada por um esforo fixo ou por ansiedade. Angina silenciosa. Ps-enfarte do miocrdio, hipertenso, arritmias supraventriculares. Cardioprotectores, antiarrtmicos, anti-hipertensores. Melhoram sintomas e tolerncia ao exerccio. Contrariam taquicardia reflexa dos nitratos. No induzem tolerncia.

Efeitos benficos

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Doena isqumica cardaca

BCCs na doena isqumica cardaca

Mecanismo de aco Efeito cardaco: vasodilatao das artrias coronrias melhora o fluxo sanguneo coronrio. Efeito perifrico: vasodilatao arterial perifrica diminuio da resistncia vascular perifrica diminuio das necessidades em oxignio. Efeito cronotrpico e inotrpico negativo (principalmente c/ diltiazem e verapamilo) Angina de peito estvel (alternativa aos bloq.) e angina de peito variante. Perturbaes da conduo e disfuno ventricular esquerda (apenas dihidropiridinas). Doena vascular perifrica, disfuno ventricular esquerda e hipertenso. Melhoram oxigenao do msculo esqueltico. Melhoram tolerncia ao exerccio. Diminui frequncia dos ataques anginosos. Diminui consumo de nitroglicerina. Diminuio de hospitalizaes e intervenes cirrgicas.

Indicao

Efeitos benficos

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Enfarte agudo do miocrdio

Eroso/ruptura da placa de ateroma Adeso, activao e agregao das plaquetas + Activao da cascata da coagulao Formao de um cogulo (plaquetas+fibrina) Ocluso de artria coronria Diminuio do fluxo sanguneo do miocrdio

ECG histria mdica sinais e sintomas CK-MB e troponina Dor anginosa, que irradia para brao esquerdo, ombro, costas e queixo. Nuseas, vmitos, diaforese e falta de ar.

Enfarte agudo do miocrdio

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Enfarte agudo do miocrdio

C/ elevao do segmento ST
Oxignio (se SatO2 < 90%) Nitroglicerina SL Aspirina Clopidogrel Nitroglicerina IV Sintomas < 12 horas Teraputica de reperfuso Interveno coronria percutnea Heparina no fraccionada ou enoxaparina Abciximab ou eptifibatido Fibrinlise Heparina no fraccionada ou enoxaparina Interveno coronria percutnea Ou Bypass coronrio Ou Fibrinlise Sintomas > 12 horas

Bloqueador (oral ou IV) Estatina IECA (ou ARA) Espironolactona

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Enfarte agudo do miocrdio

S/ elevao do segmento ST
Oxignio (se SatO2 < 90%) Nitroglicerina SL, Aspirina Nitroglicerina IV Morfina, Anticoagulante (heparina no fraccionada, enoxaparina, ) Clopidogrel Sintomas < 12 horas Risco elevado Interveno coronria percutnea precoce Abciximab ou eptifibatido Bloqueador Estatina IECA (ou ARA) Sintomas > 12 horas Interveno coronria percutnea tardia Bloqueador Estatina IECA (ou ARA) Risco baixo S/ interveno coronria percutnea Bloqueador Estatina IECA (ou ARA) Descontinuar NTG e anticoagulante
Se isqumia: Iniciar abciximab ou eptifibatido na altura da interveno coronria percutnea 76

Continuar abciximab + 12 h Continuar eptifibatido + 18-24 h Descontinuar NTG e anticoagulante

Iniciar eptifibatido Descontinuar NTG e anticoagulante

Enfarte agudo do miocrdio

Agentes fibrinolticos no enfarte agudo do miocrdio

Estreptoquinase Activa o sistema fibrinoltico endgeno donde resulta um efeito tromboltico que permite a reabertura dos vasos coronrios. Complementada c/ administrao de heparina e/ou anticoagulantes orais e/ou antiagregantes plaquetrios p/ assegurar proteco suficiente contra retrombose. Administrao IV ou IA. P p/ preparao de soluo (lmpida, incolor ou amarelada). Aumento do risco de hemorragia. Diminuio da PA, taquicardia, bradicardia, choque. Formao de anticorpos. Alteplase Reteplase Tenecteplase

Outros agentes

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Enfarte agudo do miocrdio

Bloqueadores do receptor IIb/IIIa da glicoprotena no enfarte agudo do miocrdio

Abciximab Inibe a agregao plaquetria por bloqueio da ligao do fibrinognio, do factor de von Willebrand e de outras molculas de adeso ao receptor GPIIb/IIIa das plaquetas activadas. Restabelecimento da funo plaquetria 24-48 horas aps o final da perfuso. Adjuvante da heparina e do AAS na interveno coronria percutnea (preveno de complicaes cardacas isqumicas). Administrao IV. Aumento do risco de hemorragia. Antes e aps administrao, determinar: n plaquetas, aCT, TP, aPTT, Hb, Htc, ECG, PA, FC Contra-indicado em insuficientes renais hemodialisados. Formao de anticorpos se readministrao. Eptifibatido Tirofibano

Outros agentes

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Enfarte agudo do miocrdio

Aspirina no enfarte agudo do miocrdio

Mecanismo de aco Dose Efeitos benficos Efeitos secundrios Aco antiagregante plaquetria por inibio irreversvel da COX-1, donde resulta inibio do tromboxano A2 nas plaquetas. 160-325 mg no dia do enfarte 75-160 mg/dia a partir do dia seguinte ao enfarte Previne ocluso aguda por trombos durante interveno coronria percutnea. Reduo do risco de morte, recorrncia de enfarte e AVC Risco de hemorragia (principalmente GI) (2%) Maior ateno se for usada em conjunto c/ clopidogrel ou varfarina

Clopidogrel no enfarte agudo do miocrdio

Mecanismo de aco Dose Efeitos benficos Efeitos secundrios Aco antiagregante plaquetria por bloqueio do receptor ADP P2Y das plaquetas. Alternativa aspirina. 300-600 mg no dia do enfarte 75 mg/dia a partir do dia seguinte ao enfarte Reduo da mortalidade, recorrncia de enfarte e ocorrncia de AVC. Nuseas, vmitos, diarreia, rash cutneo (5%) Raros: prpura trombocitopnica, hemorragias

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Enfarte agudo do miocrdio

Anticoagulantes no enfarte agudo do miocrdio

Mecanismo de aco Heparina liga-se antitrombina, inibindo a actividade dos factores Xa e IIa da coagulao. Enoxaparina liga-se antitrombina, inibindo preferencialmente a actividade do factor Xa da coagulao. Preveno da reocluso arterial. Preveno de cardioembolismo e tromboembolismo venoso. Hemorragia, trombocitopnia induzida pela heparina (reaco imunitria)

Efeitos benficos Efeitos secundrios

Nitroglicerina no enfarte agudo do miocrdio

Mecanismo de aco Libertao de NO venodilatao pr-carga e necessidades em O2 Libertao de NO arteriodilatao PA e necessidades em O2 + alvio dos vasospasmo coronrio dilatao coronria c/ melhoria do fluxo sanguneo e oxigenao do miocrdio Alvio imediato dos sintomas. Diminuio da mortalidade. Taquicardia, rubor, cefaleias, hipotenso. Contra-indicada em doentes que tomaram sildenafil ou vardenafil h menos de 80 24h ou tadalafil h menos de 48h.

Efeitos benficos Efeitos secundrios

Cascata da coagulao

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Enfarte agudo do miocrdio

Bloqueadores no enfarte agudo do miocrdio

Mecanismo de aco Efeitos benficos Bloqueio dos receptores 1 cardacos frequncia cardaca e contractilidade e PA necessidades em O2 + melhoria da perfuso do miocrdio Reduo do risco de isqumia recorrente, da rea de enfarte, do risco de recorrncia de enfarte e da ocorrncia de arritmias ventriculares. Reduo da morbilidade e da mortalidade. Apenas p/ doentes hemodinamicamente estveis e s/ sinais de insuficincia cardaca descompensada. Pode aumentar o n e a durao dos ataques anginosos em doentes c/ angina variante (porque no se opem vasoconstrio coronria mediada pelos receptores )

BCCs no enfarte agudo do miocrdio

Mecanismo de aco Efeitos benficos Inibio do influxo de clcio nas clulas do miocrdio e do msculo liso vascular vasodilatao perifrica (dihidropiridinas) ou efeito inotrpico e cronotrpico negativo (no hidropiridinas) Alvio dos sintomas em doentes c/ contra-indicao p/ bloq. (por ex: arritmias supraventriculares) Consumidores de cocana, doentes c/ angina de Prinzmetal Contra-indicados na insuficincia cardaca descompensada e na disfuno 82 ventricular esquerda

Enfarte agudo do miocrdio

Varfarina na preveno 2ria do enfarte do miocrdio

Mecanismo de aco Efeitos benficos Impede a reduo heptica da vitamina K, cuja forma reduzida essencial para a sntese dos factores II (pr-trombina), VII, IX e X da coagulao. Reduo do risco de morte, enfarte e AVC. Indicaes: anormalidades extensas da parede ventricular, doena tromboemblica, fibrilhao auricular crnica, vlvula cardaca mecnica, stent coronrio Risco de hemorragia monitorizar INR (2,0 2,53,5)

Efeitos secundrios

IECAs (ou ARAs) na preveno 2ria do enfarte do miocrdio

Mecanismo de aco Efeitos benficos Efeitos secundrios Preveno da remodelao cardaca, melhoria da funo endotelial, reduo de arritmias auriculares e ventriculares Reduo da mortalidade, da recorrncia de enfarte e preveno da insuficincia cardaca. Hipotenso, tosse seca, insuficincia renal aguda, hipercalimia, angioedema

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