ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

2-Nome Empresarial 5- BR/PDH 8- Sexo (F/M) 9- CTPS (N, Srie e UF) 10- Data de admisso 3- CNAE 6- NIT 11- Regime Revezamento

1- CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 4- Nome do Trabalhador 7- Data do Nascimento

12 CAT REGISTRADA 12.1-Data do Registro 12.2-Nmero da CAT 13 LOTAO E ATRIBUIO 13.1-Perodo 13.2-CNPJ/CEI 13.3-Setor

12.1-Data do Registro 13.4-Cargo 13.5-Funo

12.2-Nmero da CAT 13.6-CBO 13.7- Cd. GFIP

14 PROFISSIOGRAFIA 14.1-Perodo 14.2-Descrio das Atividades

II
15

SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

EXPOSIO A FATORES DE RISCOS 15.2- 15.3-Fator de Tipo Risco 15.4Intens./Conc. 15.5-Tcnica Utilizada 15.6-EPC Eficaz (S/N) 15.7-EPI Eficaz (S/N) 15.8CA EPI

15.1-Perodo

15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.

(S/N) S S

Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE. Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em poca prpria. Foi observada a higienizao.

S S S

16

RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS 16.2-NIT 16.3-Registro Conselho de Classe 16.4-Nome do Profissional Legalmente Habilitado

16.1-Perodo

III
17 17.1-Data

SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07) 17.2-Tipo 17.3-Natureza 17.4-Exame (R/S) 17.5-Indicao de Resultados ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional

( ) Normal

18 18.1-Perodo

RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA 18.3-Registro 18.2-NIT 18.4-Nome do Profissional Legalmente Habilitado Conselho de Classe

IV

RESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes. 19- Data Emisso PPP 20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 20.1-NIT 20.2-Nome

(Carimbo)

__________________________________ (Assinatura)

OBSERVAES

Referente ao campo 17 acima monitorao biolgica: Conforme o memorando circular conjunto nmero 02/INSS/Dirben/Direp, de 15 de janeiro de 2004, assinado pelo Diretor de Benefcios e pelo Diretor da Receita Previdenciria, Instituto Nacional do Seguro Social - INSS que orientou a receita previdenciria a no cobrar das empresas o preenchimento deste campo e portanto, no autuarem, e para a rea de benefcios a no prejudicar o seguimento do mesmo por ausncia destas informaes.