FICHA DE INFORMAO SIMPLIFICADA MARTIMA CONSTRUO

(o recebimento deste documento no implica aceitao do seguro)

DADOS DO SEGURADO Razo Social/Segurado CNPJ/CPF

Endereo do Segurado (Rua/Av.) para correspondncia. N.

Bairro

Cidade CEP

UF

Tel/Fax

DADOS DA OBRA

Construtor/Proprietrio da Obra (caso no seja o segurado)

Endereo do Risco (Rua/20eng11Av.)

O segurado possui aplice de Risco de Engenharia com a Martima? sim no N. Bairro CEP

Cidade UF

Telefone/Celular

Resp. Tcnico/Contato para agendar inspeo

RELAO DE EMPRESAS QUE PARTICIPARO DA CONSTRUO (CO-SEGURADOS) e BENEFICIRIO Co-Segurado CNPJ/CPF:

Co-Segurado

CNPJ/CPF:

Beneficirio

CNPJ/CPF:

Quantidade prevista de empreiteiros: at 5 empreiteiros de 5 a 10 empreiteiros

de 10 a 15 empreiteiros

CARACTERSTICAS DA OBRA Tipo de Construo nova reforo Estrutural Aplicao: residencial industrial

reforma c/ ampliao reforma s/ ampliao

comercial Rural

FDE CDHU

DESCRIO DA OBRA, SERVIOS A SEREM EXECUTADOS (Descrio Sumaria)

N. de Edificaes

rea do terreno: (m2) Extenso de fachada confrontante via publica: (m) Valor Total da Obra R$:

Acima do Solo

N Total de Pavimentos N de subsolos rea construda: (m2):

rea da Base do Maior Pavimento:: (m2) Valor Total da Mo de Obra R$: Estagio Atual da Obra: Preparao do Terreno: %

Se a obra j tiver sido iniciada, Informar o percentual do custo total executado:

Fundao:

Estrutura: Fechamento: Acabamento:

% % % %

Prazo da Obra em ms(es)

Data do Inicio: / /

Data do Termino: / /

Rua Coronel Xavier de Toledo, 114 9 andar. CEP: 01048-902 So Paulo / SP Fone: (11) 3156-6898 Fax: (11) 3156-1737 Internet: HREF="http://www.maritima.com.br/" MACROBUTTON HtmlResAnchor www.maritima.com.br HREF="mailto:engenhariare@maritima.com.br" MACROBUTTON HtmlResAnchor engenhariare@maritima.com.br

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TIPO DE FUNDAO TIPO DE ESCORAMENTO NA DIVISA DO TERRENO. TUBULO A CU ABERTO PAREDE DIAFRAGMA PERFIS METLICOS MURO DE ARRIMO SOLO GRAMPEADO GABIES
SEM TIRANTES COM TIRANTES

FUNDAO DO CORPO DO PRDIO. DIRETAS: Alicerce de Alvenaria Bloco de Concreto Simples Sapata Corrida

Baldrame Radier Sapata Isolada

SEM TIRANTES

COM TIRANTES

ESTACAS PR-FABRICADAS: Estacas PrMoldadas/Concreto Estacas Metlicas DIRETAS PROFUNDAS: Tubulo a Cu Aberto MOLDADA IN LOCO : Broca Estao Raiz OUTROS TIPOS:

Estacas de Reao/Mega Estacas mega

Tubulo a Ar Comprimido

Estaca Barrete Franki/ Mega Strauss

Estaca Escavada Hlice Contnua

OUTROS TIPOS

sim sim sim no no no no Tipo:

Conteno de Terreno/propriedade vizinha? Subsolo nico para todo empreendimento? Haver execuo de Tirantes? Servios de Demolio: sim

Especifique:

manual

mecnica

explosivos

sim

no

Servios de Escavao: cota mnima volume m3

sim

no

Servios de Aterramento: cota mnima sim no

volume m3

Haver necessidade de rebaixamento/esgotamento do lenol fretico: Em caso positivo, indicar qual mtodo utilizado. Ponteiras Filtrantes Poos Injetores

Bombas Injetoras

Outros:

CONDIES GEOLGICAS E TOPOGRFICAS Tipo de solo predominante no terreno: Topografia do Terreno:

acidentado

Terreno estabilizado: Foi realizada Sondagem no Terreno?

sim sim

no no

plano

Foram observadas ocorrncias de inundao nos ltimos 5 (cinco) anos : sim no

Utilizao de explosivos na execuo dos servios de escavao/fundao? sim

no

SISTEMA DE PROTEO H Vigilncia: sim no Armada: sim no Alarme: sim Descrever Tipo: Hidrantes sim no no H Controle de Entrada/ Sada de Materiais: sim no H Controle de Entrada e Sada de Ferramentas: sim no Alarme Incndio: sim no Brigada de Incndio: sim no

Extintores: sim no

PERIFERIA ESTADO DE CONSERVAO DA VIZINHANA (TIMO / BOM / REGULAR / RUIM) Esquerdo:

Direito:

Frente:

Fundos:

Informar a menor distancia da obra a vizinhos : (mts)

H Laudo de Vistoria Cautelar na Vizinhana? sim no QUADRO DE COBERTURAS

H piscinas enterradas na vizinhana: sim no

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COBERTURAS Bsica Erro de projeto. Despesas de desentulho Despesas extraordinrias IMPORTNCIA SEGURADA (obrigatria) R$ (obrigatria) R$ (obrigatria) R$ (obrigatria) R$ LIMITES 100% do Valor do Contrato 100% do Valor do Contrato At 5% do Valor do Contrato At 5% do Valor do Contrato At 10% do Valor do Contrato Limitado a R$ 50.000,00 At 5% do Valor do Contrato

Conteno e Salvamento de Sinistros (obrigatria) R$ Tumultos Instalaes provisrias temporrias Stand de vendas Responsabilidade civil geral e cruzada com fundao sem fundao (obrigatria) R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ DADOS DO CORRETOR Nome do corretor Cd. Corretor Martima Telefone

At 10% do Valor do Contrato Limitado a R$ 500.000,00 At 10% do Valor do Contrato Limitado a R$ 750.000,00 De 1% a 50% Valor do Contrato Limitado a R$ 2.000.000,00 At 20% da Cobertura Responsabilidade Civil Geral Cruzada Limitado a R$ 300.000,00 At 20% da Cobertura Responsabilidade Civil Geral Cruzada Limitado a R$ 100.000,00 At 20% da Cobertura Responsabilidade Civil Geral Cruzada Limitado a R$ 100.000,00 De 1% a 50% Valor do Contrato Limitado a R$ 2.000.000,00 At 20% do Valor do Contrato At 100% do Valor do Contrato At 100% do Valor do Contrato At 10% do Valor do Contrato limitado a R$ 300.000,00 At 100% do Valor do Contrato R$ 50.000,00

Responsabilidade civil danos morais Responsabilidade civil empregador Lucros cessantes decorrentes de RC Propriedades circunvizinhas com fundao Obras concludas Manuteno simples Manuteno ampla Equipamentos mveis / estacionrios Incndio aps termino da obra Honorrios de Perito sem fundao

Condio Comercial:

Filial Martima:

E-mail

DECLARO QUE AS INFORMAES ACIMA PRESTADAS SO VERDADEIRAS Data e Local Nome, crea e assinatura do engenheiro responsvel ou seu representante legal.

As condies do seguro sero inicialmente definidas em funo da anlise dos dados fornecidos pelo segurado, atravs do preenchimento da presente ficha de informaes. Reserva-se a Seguradora o direito de realizar inspeo no local, bem como alterar os custos e condies acima ou at declinar o risco, caso seja constatado fatores que possam agravar o seguro. Aps a inspeo ser solicitado todo o documento pertinente ao processo de Riscos de Engenharia. Este documento far parte integrante e inseparvel da aplice, para os devidos efeitos.

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