SIFILIS

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Catalogacin en la Fuente Lpez Gmez A, Benia W, Alemn A, Vzquez J. Una dcada de slis gestacional y congnita en Uruguay: 2000-2009: Montevideo: CLAP/SMR; 2011. (CLAP/SMR. Publicacin cientca; 1580) Organizacin Panamericana de la Salud. CLAP/SMR, 2011 ISBN: 978-92-75-33150-7 1. Slis Congnita 2. Transmisin Vertical de Enfermedad Infecciosa 3. Servicios de Salud Materno-Infantil 4. Atencin Prenatal 5. Uruguay^sepidemiol I. Benia Wilson II. Alemn Alicia III Vzquez Jos Sitio CLAP: http://new.paho.org/clap BVS Mujer, Materna y Perinatal: http://perinatal.bvsalud.org Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud-OPS/OMS 2 Casilla de Correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay Telfono: +598 2487 2929, Fax: + 598 2487 2593 postmaster@clap.ops-oms.org Publicacin Cientca CLAP/SMR 1580 2011 Diseo: MONTINI DISEO Impreso en: Depsito Legal:
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NDICE GENERAL
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PARTE 1
SITUACIN EPIDEMIOLGICA, DETERMINANTES SOCIALES Y POLTICAS PBLICAS Resumen ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Conclusiones y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Bibliografa citada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
PARTE 2
EL SISTEMA INFORMTICO PERINATAL COMO HERRAMIENTA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA SFILIS CONGNITA. POTENCIALIDADES Y OPORTUNIDADES PERDIDAS EN URUGUAY. Resumen ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Marco conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Conclusiones y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Bibliografa citada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
PARTE 3
PLAN DE IMPACTO PARA DISMINUIR LA TRANSMISIN VERTICAL DE SFILIS (URUGUAY 2010 - 2015) Justicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivo General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poblacin Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco lgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actores clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 88 89 91 95 95
ABREVIATURAS
ASSE: BPS: CHPR: CLAP-SMR: CS: DIGESA: HI: HCPB: IMM ITS: JUNASA: MERCOSUR: MSP: MYSU: OMS: OPS: PNT: PT: RAP-ASSE: RN: RPR: SC: SG: Sida: SIP: SNIS: TMI: UNGASS: URMA: VIH: Administracin de los Servicios de Salud del Estado. Banco de Previsin Social. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva. Centro de Salud. Direccin General de la Salud. HIV/ITS. Historia Clnica Perinatal Base. Intendencia Municipal de Montevideo. Infecciones de transmisin sexual. Junta Nacional de Salud. Mercado Comn del Sur. Ministerio de Salud Pblica. Mujer y Salud en Uruguay. Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Prueba no treponmica. Prueba treponmica. Red de Atencin del Primer Nivel-Administracin de Servicios de Salud del Estado Recin nacido Prueba rpida de Reagina Plasmtica. Slis congnita. Slis gestacional. Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida. Sistema Informtico Perinatal. Sistema Nacional Integrado de Salud. Transmisin materno infantil. United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS. Unidad de Reconversin del Modelo de Atencin. Virus de Inmunodeciencia Humana.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro especial agradecimiento a la Dra. Suzanne Serruya (CLAP/SMR/FCH/OPS) por la elaboracin y coordinacin tcnica del proyecto global.
A los expertos que han realizado apoyo tcnico: Dr. Ricardo Fescina (CLAP/SMR/FCH/OPS) Dr. Bremen de Mucio (CLAP/SMR/FCH/OPS) Dr. Gerardo Martnez (CLAP/SMR/FCH/OPS) Dr. Pablo Durn (CLAP/SMR/FCH/OPS) A MYSU, Mujer y Salud en Uruguay, por su contribucin en la realizacin de este estudio.
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PRLOGO
En los ltimos aos los avances alcanzados en la atencin de la salud, permitieron salvar vidas y mejorar la salud en las Amricas pero los benecios no fueron alcanzadas igualitariamente en toda la Regin que, por sus determinantes sociales diferenciales, necesitan esfuerzos mltiples y convergentes para que la equidad sea una realidad. Ser tambin necesario agregar calidad, que es el inmenso desafo para la atencin de la salud en todos los campos. Una amenaza en la Salud Perinatal est representada por la slis congnita. Enfermedad muchas veces silenciosa, ligada adems con el pecado original, no es ms una preocupacin ni de las mujeres ni de los profesionales de la salud. A pesar que esta vieja enfermedad tenga intervenciones costo-efectivas, su invisibilidad tiene un precio: nacen nios con slis congnita, ocurren abortos y muertes fetales y su epidemiologa todava tiene cifras por conocer, explicar y revertir. Como fondo del problema, la evaluacin siempre fue el Taln de Aquiles de los sistemas de salud. En la ecuacin es fundamental analizar-decidir-implementar cambios o nuevas intervenciones. Todava se est en los primeros pasos en la mayora de los pases. La propuesta presentada en esta publicacin es incluir polticas de evaluacin permanente, sustentable y de bajo costo que permitan conocer en tiempo real las condiciones de salud de los pases y de esa forma ayudar a cumplir con la resolucin aprobada en el CD 50, Estrategia y Plan de Accin para la Eliminacin de la Transmisin materno-infantil del VIH y de la Slis Congnita en las Amricas para el 2015.
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El estudio presentado en este documento muestra que adems de las polticas en marcha fue el uso de la Historia Clnica Perinatal y el software de anlisis desarrollado (Sistema Informtico Perinatal) utilizado como herramienta de vigilancia clnica lo que hizo visible el problema de la slis. Como complemento en esta publicacin al anlisis cuantitativo, se suma una mirada cualitativa que da la dimensin del pensamiento de las mujeres que tuvieron hijos con slis congnita. En general, ellas acumulan fragilidades que las vuelven invisibles en los servicios de salud, volvindose un crculo perverso que cuantos ms problemas presentan ms difcil es la obtencin de atencin. Finalmente el estudio muestra la reaccin positiva y oportuna de la buena gestin en salud con la implementacin del Plan Nacional para la Eliminacin de la Slis Congnita en Uruguay.
Dr. Ricardo Fescina - Director CLAP / OPS-OMS
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SITUACIN EPIDEMIOLGICA, DETERMINANTES SOCIALES Y POLTICAS PBLICAS
ALEJANDRA LPEZ GMEZ (COORDINADORA) WILSON BENIA, ALICIA ALEMN Y JOS VZQUEZ
PARTE
RESUMEN EJECUTIVO
La slis gestacional (SG) y la slis congnita (SC) han cobrado especial atencin en la ltima dcada en Uruguay y en la regin. Conguran un problema de salud pblica por la afectacin directa a las mujeres y los recin nacidos, siendo una enfermedad para la cual se dispone de tratamientos asequibles, ecaces y de bajo costo. El imaginario social predominante en el sector sanitario y en la poblacin, la visualiza como una enfermedad erradicada, lo cual refuerza las barreras para su prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno. La SG y la SC interpelan los modelos de atencin en salud y la necesidad de implementar estrategias integrales en salud sexual y reproductiva (SSR) para la promocin de una vida sexual placentera y responsable; la prevencin de infecciones de transmisin sexual (ITS) y la promocin de maternidades y paternidades elegidas. En este marco se impone la necesidad de intervenciones integrales tomando como base las recomendaciones de la Iniciativa para la Eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y la SC en Amrica Latina y el Caribe, impulsada por OPS (2005). Los objetivos planteados en el presente estudio fueron: 1. Analizar las medidas de poltica pblica en Uruguay para la eliminacin de la SG y SC en el perodo 2000 - 2009.
2. Analizar la evolucin epidemiolgica de la SG y SC a nivel nacional en los ltimos aos. 3. Identicar y analizar los determinantes sociales, y subjetivos implicados en la SG y SC, desde la perspectiva de las propias mujeres infectadas. 4. Elaborar recomendaciones para el diseo de polticas pblicas tendientes a la denicin e implementacin de un modelo de intervencin integral para la eliminacin y la prevencin de la SG y SC en Uruguay.
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La metodologa se bas en un diseo mixto mediante el uso de tcnicas de investigacin cuantitativa y cualitativa. Para el anlisis de las polticas pblicas, se realiz una bsqueda sistemtica y anlisis documental que incluy decretos, leyes, reglamentaciones, normas, programas y recomendaciones elaboradas a nivel nacional (generadas a partir del Ministerio de Salud Pblica, ASSE e IMM, as como por organizaciones no gubernamentales) y documentos regionales e internacionales. Para estudiar la evolucin de la situacin epidemiolgica se apel a entrevistas a responsables institucionales y al anlisis de diversas fuentes con diferentes niveles de cobertura: Consolidado Nacional del Sistema Informtico Perinatal (SIP), Reporte del Departamento de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud Pblica (MSP), Reportes de los Laboratorios Clnicos del Pas al laboratorio de Higiene Pblica, Anlisis de la base SIP del CHPR, entre otros. En lo que respecta a determinantes sociales y subjetivos, se realiz un estudio exploratorio de tipo descriptivo analtico a travs de entrevistas en profundidad a nueve mujeres internadas con SG con recin nacidos con diagnstico de SC. El muestreo intencional terico busc incluir casos paradigmticos del perl epidemiolgico de las mujeres internadas con SG en el puerperio inmediato en el CHPR. Se busc conocer los determinantes, mecanismos, rutas, contextos y procesos que inciden en la adquisicin y transmisin de la enfermedad; los signicados a ella asociados; el vnculo afectivo de la mujer con el embarazo y el recin nacido; el vnculo con el progenitor y con otros contactos sexuales; el impacto emocional de la conrmacin del diagnstico; entre otros tpicos.
Los resultados ms relevantes en el campo de las polticas pblicas, mostraron un itinerario en la respuesta institucional del sector salud al problema de la SG y SC, en la que se pueden distinguir tres etapas: a) 1999 2000: donde predominaron los efectos de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD); la salud reproductiva colonizaba el discurso de la salud sexual quedando sta subsumida a la primera; la salud sexual estaba claramente conectada con las ITS y stas, a su vez, dominadas por la problemtica del VIH Sida. Salvo por iniciativas aisladas, la SC y SG eran invisibles. b) 2001 2004: donde se inici el proceso de integracin de las ITS y el VIH-Sida al campo de la SSR, pero sin destacar la slis en particular. Las prcticas institucionales mostraban vaivenes notorios: ausencia de toda referencia a la slis en las Normas de Atencin Integral de la Salud en la Adolescencia publicadas en ese perodo y por otro lado, la inclusin la SC en el Grupo A de noticacin obligatoria (Decreto N 64/004), sin integrar la noticacin de la slis del adulto. c) 2005 - 2010: donde la SC y la SG aparecieron como un eje temtico propio en las polticas pblicas, a veces enmarcado en el campo de la SSR y a veces en el campo de la salud materno infantil. El Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero y el Programa Prioritario de ITS Sida (MSP) generaron lneas programticas, normativas y guas clnicas en distintos componentes de la SSR y las ITS VIHSida. La SC y la SG adquirieron creciente visibilidad hacia el ao 2008, producto de la evidencia disponible sobre el incremento sostenido de su incidencia identicado en el puesto centinela del CHPR a partir del SIP. Se cre la Comisin Nacional para la Eliminacin de la SC que impuls en 2009 proyectos piloto a nivel territorial. ASSE generaliz el uso de los test rpidos de VIH y slis, tratamiento oportuno y consejera en todos los efectores y servicios de emergencia del primer nivel y el CHPR en Montevideo y parte de la regin metropolitana. Respecto a la situacin epidemiolgica se constat un dcit en la noticacin en los organismos ociales de vigilancia: 231 casos VDRL + en sangre del cordn reportados al Dpto. de Vigilancia del MSP en 2008 desde todo el pas, mientras que slo en el CHPR, en el mismo ao, con el SIP se haban identicado 315 casos. La cobertura del SIP aument progresivamente desde 2004 (69,4% de los nacimientos ocurridos en el pas) al 2008 (86,9%). Sin embargo, la proporcin de registros del SIP sin consignacin de datos de VDRL en sangre de cordn, se mantuvo en el entorno del 30% sin modicaciones signicativas. Se observ una tendencia ascendente en la incidencia de VDRL + en sangre de cordn del RN de 152 casos en 2004 (0.4%) a 315 casos en 2008 (0,8%). Debe sealarse que la meta planteada por la OPS es de 0,5 casos de SC por cada 1000 nacidos vivos. Del mismo modo evolucion la prevalencia en mujeres embarazadas con al menos un VDRL + durante su gestacin: 255 casos en 2004 (0,7%) y 552 en 2008 (1,3%). El subsector pblico de Montevideo fue el que present ndices ms elevados con un 2,6% de serologa lutica positiva en embarazadas y el 1,9% de RN con VDRL + en sangre de cordn. Ms all de cierto subregistro presumible en los datos, los departamentos que mostraron mayores tasas de incidencia de VDRL + en RN fueron Cerro Largo, Montevideo, Maldonado y Ro Negro. En cuanto a los determinantes sociales y subjetivos algunos se evidencian a partir del perl sociodemogrco y sanitario predominante de las mujeres entrevistadas: trabajo remunerado precario o desocupadas, situacin conyugal de unin concubinaria, nivel educativo bajo o medio bajo, inicio de la reproduccin en adolescencia; captacin tarda del embarazo. Algunas mujeres presentaron factores de mayor riesgo como antecedentes de violencia domstica y sexual, consumo de PBC, situacin de calle o trabajo sexual. La identicacin de los factores que producen que una mujer se infecte de slis durante el embarazo, implica analizar los determinantes sociales (de gnero, clase, generacin, tnico raciales) que al conjugarse generan un escenario de desigualdad propicio para que ello tenga lugar. Las reacciones emocionales predominantes en las mujeres frente al diagnstico son perplejidad, angustia, enojo, estupor, vergenza, temor por el VIH sida y alivio ante el diagnstico de slis, en especial frente a la informacin que la enfermedad tiene cura. La slis confronta los pilares del imaginario social sobre el vnculo amoroso, cuestiona el mito del amor romntico que se congura como barrera para la prevencin. Las mujeres disponen de informacin vaga y confusa sobre la slis, percibida como una enfermedad del pasado. Persiste una visin higienista que se impone como barrera para la prevencin: el acto sexual - suciedad, las
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acciones de "higienizarse" son vividas como protectoras del riesgo de enfermedad. Las fuentes principales de informacin son la transmisin generacional familiar: madres, abuelas, padres. Los servicios de salud no son referentes de prevencin para estas mujeres. Los sentimientos predominantes ante la situacin fueron: la frustracin por sentirse engaadas por sus parejas, miedo por las consecuencias en el recin nacido, temor frente a la sancin social y familiar por poner en riesgo al hijo asumiendo el estatuto de mala madre. Se destacan algunas representaciones y sentimientos sobre el embarazo y el recin nacido. Embarazos no buscados que ocurren fuera del control de la mujer: el embarazo vino (algo externo, indominable, inesperado), denotando escasas condiciones de posibilidad para tomar decisiones sobre su vida sexual y reproductiva. La tensin entre el deseo - no deseo de hijo es relevante para analizar la actitud ante el cuidado del embarazo. La relacin entre embarazo no buscado y no deseo de hijo es poderosa y opera para el no cuidado y atencin prenatal. La conrmacin de VDRL positivo en el RN impacta emocionalmente y hace cambiar la relacin con el hijo en base a la culpa, el autorreproche y la valoracin negativa del s mismas como madres. Se pone en juego el mandato de la buena madre: preocupacin por la salud del RN, responsabilidad por su cuidado, altruismo. Con respecto a las parejas sexuales, las relaciones amorosas transcurren en condiciones de desigualdad. Algunos varones no se reconocen como progenitores y no asumen la paternidad. Las mujeres muestran sentimientos ambivalentes hacia sus parejas (amor/odio; ilusin / rechazo; dependencia afectiva / abandono) una vez conrmado el diagnstico. Se observaron dicultades para dialogar sobre la vida sexual y sobre la slis en la pareja; as como para comunicar el diagnstico positivo; cierto desinters en contactar a la persona para el tratamiento, congurando una barrera para las intervenciones preventivas y curativas hacia los hombres a travs de las mujeres. El anlisis de la informacin generada permite avanzar en algunas recomendaciones. Es necesario dar continuidad, amplitud y profundidad a las medidas que se iniciaron hacia el ao 2008. De all que resulte fundamental articular una serie de acciones en el marco de una Estrategia Nacional e Intersectorial para la Prevencin y la Erradicacin de la Slis gestacional y la slis congnita que recoja la experiencia desarrollada hasta el momento as como las recomendaciones realizadas por OMS y OPS (2005). En tal sentido, las recomendaciones que surgen del estudio estn dirigidas a incluir la Estrategia Nacional en un plan nacional e intersectorial sobre salud sexual y reproductiva, desde una visin de APS, intersectorial, de gnero y de derechos, con acciones dirigidas a los servicios de salud, al sistema de informacin en salud, a los y las profesionales y funcionarios de los servicios, a las mujeres en edad reproductiva, a los hombres en general, a las instituciones formadoras de profesionales, a los y las investigadores y a los medios de comunicacin y periodistas.
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INTRODUCCIN
El problema de la slis congnita (SC) ha cobrado especial atencin en la ltima dcada en Uruguay y en la regin debido a las evidencias disponibles sobre su creciente incidencia (1) (2) (3). Su denicin como problema de salud pblica se justica debido a la afectacin directa a las mujeres y los recin nacidos, siendo una enfermedad para la cual se dispone de tratamientos asequibles, ecaces y de bajo costo. Sin embargo, la percepcin de ser una enfermedad erradicada parecera haber prevalecido en el sector sanitario y en la poblacin, operando como barrera para su prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno (4) (5) (6). La presencia de la SC interpela los modelos de atencin en salud y la necesidad de implementar estrategias integrales en salud sexual y reproductiva (SSR) para la promocin de una vida sexual placentera y responsable; la prevencin de infecciones de transmisin sexual (ITS) y la promocin de maternidades y paternidades elegidas. La SC es la constatacin de la existencia de una mujer embarazada con slis que no fue oportunamente diagnosticada y tratada y/o cuyo embarazo no fue atendido tempranamente o de manera adecuada. Denuncia que el vnculo sexual en las parejas (ocasionales o estables) no se basa en acuerdos de cuidado mutuo y en relaciones igualitarias entre mujeres y varones en el campo de la vida sexual y reproductiva. Las consecuencias de la slis gestacional (SG) son conocidas. Entre un 50 % y un 80 % de los embarazos con infeccin por slis sin adecuado tratamiento culminarn en forma adversa, pudiendo producir aborto, muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro, bajo peso al nacer e infeccin congnita (3). En Amrica Latina y el Caribe la mediana de prevalencia de slis en mujeres embarazadas es de 3,9 %, con pases ubicados en 0, 7 % y otros en 7,2 %. Se calcula que en la regin se producen 460.000 casos de SG y se estiman entre 164.000 y 344.000 casos de SC (3). Las evidencias disponibles ubican el bajo nivel educativo y la ausencia de controles prenatales como los principales predictores de la SG (7). Si bien algunos pases de la regin han realizado progresos importantes hacia la erradicacin de la transmisin materno - infantil (TMI) de la SC, en otros existen importantes deciencias. La iniciativa impulsada por OPS y UNICEF para la eliminacin de la TMI del VIH y de la SC en Amrica Latina y el Caribe, constituye una herramienta conceptual y metodolgica relevante para el desarrollo de polticas pblicas en salud basadas en un enfoque de atencin primaria, integralidad, gnero y derechos. Desde 1994, la OPS en la 24a Conferencia Sanitaria Panamericana convoc a redoblar esfuerzos para la eliminacin de la SC considerado un problema de salud pblica en las Amricas. Al ao siguiente se formul el Plan de Accin para la Eliminacin de la Slis Congnita durante la 116 Reunin del Comit Ejecutivo de la OPS. En el ao 2005, OPS publica el Marco de Referencia para la eliminacin de la Slis Congnita Amrica Latina y el Caribe. En el 2006, OPS/OMS y UNICEF lanzaron la Iniciativa Conjunta para fortalecer la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH y de la SC y en el 2008, ambos organismos desarrollaron una consulta tcnica durante la XVII Conferencia Internacional sobre Sida, con las autoridades de salud pblica, expertos en VIH y de salud materno infantil, donde se inst a superar los retos existentes en la prestacin de servicios - en particular la verticalidad de los programas - y avanzar hacia la integracin de los servicios de VIH y SSR en la atencin prenatal. En el 2009, OPS junto con UNICEF y ONUSIDA organizaron la reunin del grupo tcnico de trabajo para la Eliminacin de la transmisin vertical del VIH y SC en el Caribe. Ese mismo ao, OPS/OMS con la participacin de UNICEF y ONUSIDA organizaron una consulta tcnica que reuni a responsables de programas de SSR y de programas de ITS/VIH y Sida de 10 pases de la regin para la identicacin de las barreras existentes para avanzar hacia eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y la SC y el desarrollo de indicadores para monitorear este avance (7).
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A nivel nacional, el incremento de la SG y la SC se puso de maniesto, fundamentalmente, a travs de los datos del centro centinela para la vigilancia de esta patologa, el Centro Hospitalario Pereira Rossel (CHPR). La informacin obtenida por las autoridades de dicho centro, a travs del anlisis de la base de datos del Sistema Informtico Perinatal (SIP) entre los aos 2004 y 2008 mostr un incremento gradual de la SC segn datos de resultado del VDRL de cordn umbilical. Anteriormente, los datos de un estudio para el perodo 1996 2002 sobre la incidencia de la SC en la poblacin total de embarazadas del CHPR fue de 7,8 %. Esta investigacin seal como factores favorecedores de la SG y SC: el no control del embarazo; adquisicin de la SG durante el ltimo mes de embarazo; tratamiento realizado en el ltimo mes de embarazo o no realizacin de tratamiento a pesar del diagnstico positivo (8). Un asunto crtico es el diagnstico y tratamiento de las parejas sexuales de las mujeres. En un estudio sobre la situacin de la slis en 20 pases de ALC para el ao 2006, se constat que la atencin y tratamiento de las parejas no alcanz el 25% de los casos en la mayora de los pases (9). En el caso de Uruguay, se dispone de escasa informacin. En un estudio realizado en el Servicio de Recin Nacidos del CHPR en el ao 2008, se report el tratamiento al 17% de las parejas sexuales de las mujeres atendidas con SG (5). Para el control de la SG y la SC se requiere conocer su magnitud as como identicar y conocer los determinantes sociales que inciden en su prevalencia, lo cual permitir denir estrategias nacionales para su erradicacin desde una perspectiva integral de la SSR y de la salud neonatal, que superen las acciones verticales, se basen en la promocin de derechos y en la prevencin, deteccin oportuna y tratamiento de esta enfermedad. La vigilancia ayuda a identicar de manera precisa los casos de SG y SC. Tambin es un aspecto clave para realizar una evaluacin sobre las barreras que operan para que las mujeres y varones no tomen las medidas preventivas adecuadas o no cuenten con condiciones para ello. Un estudio sobre opinin, comportamiento y prcticas en poblacin general realizado en el pas entre los aos 2007 y 2008 report que 88 % de los respondentes denieron a la slis como una ITS, 84 % declar conocer que se previene mediante uso de preservativo, 74 % report que se cura mediante antibiticos y 59 % respondi que la mujer embarazada lo puede transmitir al feto. Mientras tanto, 31 % respondi que es una enfermedad que ya no existe y 21 % que no tiene cura (5). Algunas de las barreras identicadas para la persistencia de la enfermedad como un problema de salud pblica en el pas son el inadecuado control o no control del embarazo (especialmente en zonas perifricas); la escasa implementacin sistemtica de la implementacin de la normativa de tamizaje a mujeres embarazadas y en el momento del parto; escasa o nula captacin de la pareja sexual, su diagnstico y tratamiento; el desconocimiento de la mujer a exigir el diagnstico de VIH y slis en el control prenatal; la actitud del personal de salud que no lleva a la prevencin de la SC y la mala instrumentacin del seguimiento del RN y su madre con slis (5). Para revertir esas barreras, es necesario denir acciones integrales e intersectoriales dirigidas hacia mujeres y varones adolescentes y adultos y hacia profesionales de la salud, buscando promover en la poblacin el pleno conocimiento, apropiacin subjetiva y ejercicio del derecho a la salud y a la SSR, en particular.
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DEFINICIONES OPERATIVAS
A continuacin se presentan las deniciones de slis gestacional (SG) y slis congnita (SC) elaboradas por OPS (2005), que se han adoptado en este estudio. Slis gestacional Toda mujer embarazada, purpera o con aborto reciente con evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatibles con slis secundaria) y/o prueba treponmica (incluidas pruebas treponmicas
rpidas) o no treponmica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado (antes de la 20a semana de gestacin y como mnimo 30 das antes del parto) para slis durante la presente gestacin. La conrmacin de infeccin siltica slo se puede obtener con dos pruebas, una no treponmica y otra treponmica. A pesar de esto, para disponer de una denicin de caso muy sensible, se considera slis cuando el resultado de cualquier prueba disponible (treponmica o no treponmica) es positivo/reactivo. Las pruebas ms utilizadas en la regin son: a) no treponmicas, el mtodo del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL); Reagina Plasmtica Rpida (RPR) y b) pruebas treponmicas: ensayo de microaglutinacin de anticuerpos a T. pallidum (MHA-TP); ensayo de anticuerpos hemaglutinantes contra T. pallidum (TPHA); aglutinacin de partculas de T. pallidum (TP-PA) y la prueba rpida (tcnica diagnstica en tiras que utiliza sangre entera basada en la utilizacin de protenas del treponema como antgeno y tiene un tiempo de lectura de 1-3 minutos). Slis congnita: Para nes de vigilancia epidemiolgica, el criterio recomendado para denir un caso de slis congnita debe incluir: Todo nio, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatibles con slis secundaria) y/o con prueba treponmica (incluidas prueba treponmicas rpidas) o no treponmica positiva o reactiva durante la gestacin, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente. Todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los ttulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o ms de los ttulos maternos (por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato). Todo nio con una o varias manifestaciones clnicas sugestivas de SC al examen fsico y/o evidencia radiogrca de SC y/o resultado positivo de una prueba treponmica o no treponmica. Las manifestaciones clnicas sugestivas de SC son: distroas, neumopatas, laringitis (llanto ronco y continuado), gastroenteritis, hepatoesplenomegalia, osteocondritis de huesos largos al examen radiolgico, rinitis mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o anemia, lesiones muco-cutneas (ppulas, placas inltradas rojizas en regin peribucal, miembros, palmas, plantas, perianales y perigenitales, roseolas, ampollas palmoplantares). Todo producto de la gestacin con demostracin de T. pallidum por campo oscuro, inmunouorescencia u otra coloracin o procedimiento especco, en lesiones, placenta, cordn umbilical o material de autopsia. Diagnstico de slis congnita. El diagnstico de la SC se complica por la transferencia placentaria de la madre al feto de anticuerpos treponmicas y no treponmicas. Esta transferencia de anticuerpos hace que la interpretacin de las pruebas serolgicas reactivas para la slis en nios sea difcil de realizar. (10). Con frecuencias las decisiones de tratamiento debe hacerse sobre la base de: identicacin de la slis en la madre; adecuacin del tratamiento de la madre; presencia de laboratorio clnico o evidencia radiogrca de slis en el nio; comparacin de los ttulos serolgicos no treponmicos de la madre (en el parto) y del nio mediante el uso de la misma prueba y preferentemente del mismo laboratorio. Todos los nios nacidos de madres que tienen resultados de pruebas treponmicas y no treponmicas positivas deben ser evaluados con una prueba serolgica no treponmica cuantitativa (RPR o VDRL) realizada en suero del recin nacido, porque la sangre de cordn umbilical puede contaminarse con la sangre materna y
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podra dar un resultado falso-positivo. La realizacin de una prueba treponmica en suero de recin nacido no es necesaria. Si es posible, la dosicacin de IgM de FTA puede estar indicada. Todos los recin nacidos de mujeres que tienen pruebas serolgicas reactivas para la slis deben ser examinados a fondo para detectar pruebas de SC (por ejemplo, la hidropesa no inmune, ictericia, hepatoesplenomegalia, rinitis, erupcin cutnea y / o seudoparlisis de una extremidad). El examen patolgico de la placenta o del cordn umbilical mediante el uso de tinciones antitreponemas uorescentes especcas, est aconsejado. Los siguientes escenarios describen la evaluacin y tratamiento de los nios de con sospecha de SC:
Escenario 1. Recin nacido con enfermedad probada o altamente probable.

Examen fsico anormal que es consistente con SC. Ttulo serolgico de anticuerpos no treponmicos cuatro veces mayor que los ttulos de la madre. Campo oscuro positivo o prueba de anticuerpos uorescentes positivos en uidos del cuerpo. Se debe realizar evaluacin extensiva y tratamiento.
Escenario 2. Recin nacido con un examen fsico normal y un nivel de ttulos serolgicos no treponmicos iguales o menores de cuatro veces el valor materno y:
la madre no fue tratada, lo fue de forma inadecuada o no tiene documentacin de haber recibido el tratamiento; la madre fue tratada con eritromicina u otros rgimen de nonpenicillin o la madre recibi un tratamiento menos de 4 semanas antes del parto. Se debe realizar evaluacin extensiva y tratamiento.
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Escenario 3. Recin nacido que tiene examen de serologa no treponmica cuantitativa a ttulos iguales o menores de cuatro veces la de la madre y
la madre fue tratada durante el embarazo, el tratamiento fue apropiado para la etapa de la infeccin y se realiz 4 semanas antes del parto, y la madre no tiene evidencia de reinfeccin o recada. No se requiere evaluacin extra ni tratamiento.
Escenario 4. Recin nacido que tienen un examen fsico normal y serologa no treponmica cuantitativa a ttulos iguales o menores de cuatro veces la madre y
el tratamiento de la mujer antes del embarazo era adecuado y los ttulos serolgicos no treponmicas de la madre se mantuvieron bajos y estables antes y durante el embarazo y el parto (VDRL <1:2; RPR <1:4). No se requiere evaluacin ni tratamiento.
OBJETIVOS
A los efectos de abordar distintas dimensiones implicadas en la realidad de la slis gestacional y slis congnita en el pas, el estudio se propuso los siguientes objetivos especcos: 1. Analizar las medidas denidas en materia de poltica pblica para la eliminacin de la slis gestacional y la slis congnita en Uruguay en el perodo 2000 - 2009. Analizar la evolucin epidemiolgica de la slis gestacional y la slis congnita a nivel nacional en los ltimos diez aos. Identicar y analizar los factores y determinantes sociales, subjetivos, sanitarios y culturales implicados en la slis gestacional y la slis congnita, desde la perspectiva de las propias mujeres infectadas. Elaborar un conjunto de recomendaciones de poltica pblica para la denicin e implementacin de un modelo de intervencin integral para la eliminacin de la slis gestacional y la slis congnita en Uruguay.
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METODOLOGA
El estudio tuvo un diseo metodolgico mixto que combin diferentes fuentes y tcnicas de investigacin de tipo cuantitativo y cualitativo por entender que esta estrategia es la que mejor permite acceder al conocimiento del objeto de estudio. Para analizar las medidas de poltica pblica nacional en salud, dirigidas a prevenir y erradicar la SG y SC, se utiliz como tcnica el anlisis documental realizando una bsqueda sistemtica de decretos, leyes, reglamentaciones, normas, programas y recomendaciones elaboradas a nivel nacional y complementariamente, a nivel regional o internacional. Se revis y sistematiz la informacin encontrada de acuerdo a categoras preestablecidas y ejes temticos identicados. La bsqueda se centr en el perodo 2000-2009, analizando e interpretando la informacin encontrada desde la perspectiva de la salud pblica. Se consultaron las siguientes fuentes: publicaciones de OPS-OMS y otras agencias del Sistema de Naciones Unidas; documentos y normativas elaboradas por el Ministerio de Salud Pblica (MSP), por la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y por la Divisin Salud de la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM); documentos producidos por organizaciones no gubernamentales y estudios publicados por investigadores/as. Para el anlisis de la evolucin epidemiolgica de la SG y la SC se busc conocer la magnitud del problema, caracterizar la poblacin portadora de esta patologa; geo-referenciar la poblacin de inters por departamento; explorar la factibilidad de comparar la incidencia de la enfermedad reportada por los laboratorios clnicos que realizan test de VDRL y la obtenida a travs del anlisis de las bases del SIP (desagregndola por departamentos y subsector) y evaluar la proporcin de VDRL positivo validados con un FTA. Para este componente del estudio se opt como denicin operacional de caso de SG, la existencia de un examen de VDRL positivo materno en algn momento del embarazo. La falta de informacin en relacin a la
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presencia de pruebas treponmicas y de tratamiento realizado, no nos permitieron contar con un instrumento diagnstico ms adecuado que este examen para la estimacin de la prevalencia. Para la SC, la denicin operacional utilizada se bas en la presencia de VDRL positivo en sangre del cordn. Al igual que ocurri con la SG, para el RN no se cont con informacin de pruebas treponmicas ni de tratamiento materno ni de titulo de anticuerpos no treponmicos que permitieran una mejor aproximacin al diagnostico. Para poder conocer la magnitud de la SC y SG en el pas, se deni la indagacin de diferentes bases de datos disponibles que, de acuerdo a un modelo jerrquico basado en el nivel de cobertura de los partos ocurridos en el pas, se ordenaron de acuerdo al modelo presentado en la siguiente gura.
Otros
Anlisis de la base SIP del CHPR
Reportes de los Laboratorios Clnicos del Pas al laboratorio de Higiene Pblica
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Reporte del Departamento de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud Pblica (MSP)
Consolidado Nacional del Sistema Informtico Perinatal (SIP)
FIGURA 1. Fuentes de informacin consultadas para la estimacin de la slis congnita y gestacional, segn nivel de cobertura de partos en el pas. Uruguay. 2010. Elaboracin propia.
Para la revisin del Consolidado Nacional del Sistema Informtico Perinatal (SIP) se solicit a las autoridades del Departamento de Epidemiologa del MSP el consolidado nacional del SIP para el perodo 1999 al 2007, de modo de obtener la prevalencia de VDRL positivo en sangre materna y sangre del cordn de RN. De la base del 2004 se solicitaron adems anlisis que permitieran la caracterizacin de la poblacin. El consolidado nacional del 2008 se solicit al Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP-OPS). El Departamento de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud Pblica (MSP) recibe las denuncias de casos de SC ocurridos en todo el territorio nacional y a partir del ao 2009, las denuncias de todos los casos de SG ocurridos fundamentalmente en las maternidades de Montevideo y de los hospitales del interior del pas. El Laboratorio Nacional de Higiene Pblica es el encargado de la realizacin de los estudios de deteccin de slis correspondientes a todos los usuarios de ASSE (a excepcin del CHPR). Recibe tambin informacin de los laboratorios de los hospitales del interior del pas y se encarga de controlar la calidad de la realizacin de
los test treponmicos y no treponmicos en dichos hospitales. La informacin obtenida se obtuvo a travs de una entrevista realizada al Dr. Puime, director de la institucin. El CHPR, la maternidad ms grande del pas y centro centinela para la vigilancia de la SC y SG hasta el ao 2009, cuenta con una base del SIP que abarca aproximadamente el 100% de los partos asistidos en dicho hospital. Con el cometido de obtener informacin sobre publicaciones que estimaran, al menos parcialmente, la prevalencia de slis, se realiz una bsqueda de artculos cientcos nacionales publicados, presentaciones a congresos y monografas. Para la misma se consultaron fuentes de datos electrnicos que incluyeron: base de datos de monografas de Facultad de Medicina (UDELAR), publicaciones de los programas del MSP (Vigilancia epidemiolgica, ITS-Sida, Salud de la Mujer y Gnero, Salud del Nio), publicaciones en la Revista Mdica del Uruguay, en la Revista de Pediatra del Uruguay y en la base de datos electrnica de Centros de Documentacin y Bibliotecas que integran la Red Biomdica. Las palabras utilizadas para realizar una bsqueda lo ms sensible posible fueron: slis, lues, congnita, materna, connatal. Se realiz tambin una bsqueda en la base electrnica de Lilacs utilizando las palabras claves: slis congnita Uruguay. Para la caracterizacin de la poblacin portadora de SG y SC y su geo-referenciacin por departamento, se realiz un anlisis del Consolidado Nacional de las bases del SIP para los aos 1999 al 2008 con el n de analizar el perl demogrco y epidemiolgico de la poblacin portadora de la enfermedad. Se analiz la distribucin por departamentos y su evolucin en el tiempo con el n de identicar comportamientos diferentes de la enfermedad por zona y aos. Se compararon los resultados de prevalencia obtenidos en una y otra fuente de datos. Para la base del CHPR se solicit la distribucin de casos VDRL positivos y negativos segn algunas variables potencialmente explicativas. Para explorar la factibilidad de comparar la incidencia de la enfermedad reportada por los laboratorios clnicos que realizan test de VDRL y la obtenida a travs del anlisis de las bases del SIP, se solicitaron datos al Laboratorio del CHPR en relacin a los VDRL positivos obtenidos en RN y madres, pruebas treponmicas y ttulos de los mismos. Para identicar y conocer los determinantes sociales y subjetivos asociados a la SG y SC, se dise un estudio cualitativo exploratorio de tipo descriptivo analtico en base a entrevistas en profundidad a mujeres internadas con SG y recin nacidos con diagnstico de SC. Se deni un muestreo intencional terico que busc incluir casos paradigmticos del perl epidemiolgico de las mujeres internadas con SG en el puerperio inmediato en el CHPR. Lo que se busc fue conocer y comprender los signicados asociados a la SC y la SG en estas mujeres, las rutas para su adquisicin y su transmisin materna, el vnculo con el embarazo y el recin nacido, el vnculo con el progenitor y con otros contactos sexuales, el impacto de la conrmacin del diagnstico, sus condiciones de vida familiar y social, sus proyectos de vida, entre otros asuntos. Se planic realizar cinco entrevistas en profundidad que incluyeran a mujeres de distintas edades, niveles educativos bajo y medio, con y sin pareja estable y con y sin antecedentes de SG. Para nivel educativo se tom como criterio los aos de escolaridad. El nivel educativo bajo se deni en base a aos de instruccin: nivel educativo bajo, primaria completa e incompleta y el nivel educativo medio, secundaria incompleta y completa. Se elabor una pauta de entrevista donde se busc indagar los factores sociales, familiares, subjetivos, econmicos y culturales asociados a la SG y SC y su eventual repeticin. Se busc conocer los procesos, mecanismos y determinantes que inciden en la adquisicin y transmisin de la enfermedad, as como los signicados asociados a la slis en las mujeres. Result de particular inters conocer la relacin de las mujeres con sus parejas sexuales, las posibilidades o no de negociacin sexual en el uso del condn, indagar sobre
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situaciones de violencia domstica y sexual asociadas, los niveles de autonoma de las mujeres, las condiciones para el ejercicio de derechos, entre otros asuntos. Se elabor una cha sociodemogrca de datos de cada mujer y se realiz una revisin de historias clnicas para completar informacin. Las entrevistas fueron realizadas durante los meses de mayo y junio. Fueron grabadas para su posterior transcripcin, codicacin y anlisis para lo cual se utiliz el paquete informtico Atlas Ti V. 6.1. Se tomaron los recaudos ticos que aplican a la investigacin con seres humanos vigentes en nuestro pas: proteccin de la identidad en el tratamiento de los datos, condencialidad de la informacin y consentimiento informado de las mujeres para su participacin en la entrevista. El estudio obtuvo el aval del Comit de tica en Investigacin de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Repblica. Finalmente, en base a una estrategia metodolgica de triangulacin de fuentes, tcnicas e investigadores, se realiz una discusin de los resultados obtenidos en cada componente del estudio.
RESULTADOS
LA RESPUESTA INSTITUCIONAL DEL SECTOR SALUD AL PROBLEMA DE LA SFILIS GESTACIONAL Y SFILIS CONGNITA
La nueva generacin de reformas desarrolladas en la regin en los ltimos aos - y que muestran parmetros renovadores que permiten discriminarlas de las impulsadas por el empuje neoliberal de nes del siglo XX-, resitan el rol del Estado, vinculndolo como un actor relevante en la construccin de polticas pblicas. Integran al sector salud en la agenda de intervenciones contra la pobreza y muestran preocupacin por campo de la SSR, desde una perspectiva de gnero y de derechos. Incluso las instituciones multilaterales (Banco Mundial, FMI, etc.) han modicado el perl de sus planteos, impulsando polticas sociales clsicas en el campo de la reduccin de la pobreza y la proteccin social (11). A su vez, organizaciones de la sociedad civil, organizaciones de mujeres, grupos de consumidores, movimiento de usuarios, sindicatos, entre otros han desarrollado estrategias de incidencia poltica y social para legitimar sus agendas, posicionarse como interlocutores vlidos para denir necesidades y prioridades, as como controlar la asignacin y ejecucin de recursos (12). Se impone as una nocin del Estado en tanto articulador de polticas pblicas, entendidas como un conjunto de decisiones del Estado frente a asuntos o problemas de la sociedad en tanto asuntos de inters general y que inciden en los procesos de desarrollo. Este conjunto de decisiones actan como criterios orientadores, de carcter integral, que permiten respuestas articuladas y oportunas, con coherencia y ecacia, frente a diferentes problemticas de la sociedad. El carcter de pblicas est dado especcamente por abordar asuntos de inters general denidos y priorizados por el gobierno en conjunto con diferentes actores sociales. Los aspectos vinculados a la atencin de la salud y la organizacin sanitaria, se presentan como un tpico ejemplo en el que gobierno y sociedad civil enfrentan conjuntamente problemas colectivos. El carcter pblico se rearma adems por la participacin social que incluye procesos de toma de decisiones de distintos actores (organizaciones sociales, sector privado y administracin pblica, ministerios y organismos gubernamentales) apoyndose asimismo en el saber tcnico y cientco y en el conocimiento interdisciplinario sobre la atencin a la salud y sus determinantes (13).
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En Uruguay, el Ministerio de Salud Pblica (MSP) es el organismo rector en las polticas nacionales de salud. Se busc identicar el tratamiento que la SG y SC ha tenido en su agenda de prioridades y en la consensuada con otros actores relevantes en el campo de la salud en el perodo 2000 2009. En el anlisis de la documentacin disponible se pudo observar, lo que se podra denir como un cierto itinerario de la slis, habindose identicado caractersticas, relevancia, base conceptual y ejes estratgicos de las polticas pblicas sobre slis en general y SC y SG, en particular. En algunos casos, la documentacin analizada es explcita respecto a estos aspectos. En otros, debieron extraerse conclusiones a partir de la ausencia, lo no dicho o de la ubicacin tangencial o marginal de la temtica en un conjunto de asuntos que evidencian otras prioridades. Se orden el material en tres grandes grupos en funcin del momento de su elaboracin, tomando en cuenta un perodo nalmente poco mayor a 10 aos: a) 1999 2000, b) 2001 - 2004 y c) 2005 -2010. En la bsqueda bibliogrca y documental se encontr material previo al criterio temporal denido. En algunos casos, por su relevancia acadmica, social o poltica se opt por incluir sus principales referencias. Esta delimitacin temporal no pretende desconocer la historicidad y el continuo de respuestas institucionales y acciones del sector salud que se han producido en el pas desde tiempos que se remontan a nes del siglo XIX y comienzos del XX, tal como ha sido documentado, por ejemplo, a travs de los estudios del profesor J. P. Barrn (14).
a) Perodo 1999 2000

En este perodo, los documentos muestran los ecos de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (15) y su instancia evaluatoria conocida como Cairo + 5, que tuvo lugar en la sede de Naciones Unidas en Nueva York en junio de 1999 y a la cual el pas particip con una delegacin ocial integrada por representantes de gobierno y de organizaciones de la sociedad civil. En Uruguay se comenzaron a implementar programas en SSR en la rbita del MSP (Programa Maternidad y Paternidad Elegida) y se profundiz y se ampli la implementacin a nivel municipal en Montevideo del Programa de Atencin Integral a la Mujer. Los documentos que dan surgimiento a estos programas o aquellos que se elaboraron desde las organizaciones de mujeres para su monitoreo y seguimiento (16), no incorporaron especcamente el tema de la slis en general, ni la SC y SG en particular. La SSR estaba fuertemente circunscripta al derecho a decidir de las personas y de las mujeres en particular, sobre el nmero y espaciamiento de los hijos. En tal sentido, el acceso a servicios de anticoncepcin y a mtodos anticonceptivos asequibles y de calidad fue colocado en el centro de la escena y de la demanda social en materia de SSR. La salud reproductiva colonizaba el discurso de la salud sexual quedando sta subsumida a la primera (17). Por su parte, la salud sexual estaba claramente conectada con las infecciones de transmisin sexual (ITS) y stas, a su vez, dominada por la problemtica del VIH Sida. A punto tal que la preocupacin por el control de las ITS estaba claramente vinculada a que su presencia aumentaba la probabilidad de transmisin del VIH, ya que muchas de las enfermedades de transmisin sexual producen lceras, alteraciones e irritaciones de la mucosa que facilitan la penetracin del virus (18). En la gran mayora de los documentos slo se registran referencias a la problemtica de Sida al margen del campo de la SSR. Los temas centrales relacionados eran el acceso al preservativo, al tratamiento antirretroviral y la necesidad de lneas de promocin y educacin para la salud. La slis era referida en las estadsticas dentro del conjunto de enfermedades de noticacin obligatoria, sin ningn destaque particular y en algunos casos, tambin all era omitida (19) (20) (21). La SC y SG eran invisibles. La excepcin lo constituy una iniciativa de la Direccin de Enfermedades de Transmisin Sexual (MSP) que, en 1998 empez a trabajar en forma independiente, aunque coordinada, con
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el Programa Nacional de Sida, para la elaboracin de un programa de erradicacin de la Slis congnita, con base en el primer nivel de atencin, en coordinacin con el Servicio de Salud de Asistencia Externa (22). Esta accin tena como cometido incluir el test rpido de diagnstico serolgico de slis en la primera consulta de atencin a la mujer embarazada. La iniciativa no fue concretada, a juzgar por la evaluacin realizada en el ao 2000 por el SSAE, que en su documento slo registra referencias a las acciones realizadas en el marco de los lineamientos del Programa Nacional de Sida y el de Maternidad y Paternidad Elegida (23).
b) Perodo 2001 - 2004

En este perodo se visibilizan las ITS y su relacin con el VIH - Sida en una tendencia por distinguirlas e intervincularlas. Se inici el proceso de integracin de las ITS y el VIH-Sida al campo de la SSR, pero sin destacar la slis en particular. En tal sentido, la ponencia de la delegacin ocial de Uruguay en Cairo +10 (2004) respecto a los avances ms destacables del pas, sealaba la necesidad de acciones dirigidas a la prevencin y el tratamiento de la Infecciones de Transmisin Sexual y en especial de la pandemia del VIH-sida, la cual afecta lamentablemente en mayor medida a la poblacin ms joven, femenina y pobre; y se planteaba como impostergable implementar acciones integrales en prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual, con nfasis en VIH-sida, articulando las acciones en el marco de la salud sexual y reproductiva (24). Los vaivenes de este perodo tienen algunos ejemplos ilustrativos de jerarquizacin de las ITS y su integracin a la problemtica del VIH-Sida y a su vez, la ausencia de la slis en la agenda de preocupaciones. Las Normas de Atencin Integral de la Salud en la Adolescencia presentadas en el ao 2003, en el apartado sobre Consejera en ITS y VIH-Sida citan los tipos de agentes de infecciones de transmisin sexual: hongos, tricomonas, clamidias, VIH, hepatitis B y sus respectivos signos y sntomas, omitiendo mencionar la slis y excluyendo tambin sus aspectos clnicos en la recomendacin de consulta temprana ante la aparicin de los primeros sntomas: ujo, prurito, disuria, ardor, secrecin peneana, etc. (25). A partir del decreto N 64/004 del 18 de febrero de 2004, los documentos de vigilancia epidemiolgica del MSP y el Cdigo nacional sobre enfermedades y eventos sanitarios de noticacin obligatoria, incluyeron la SC en el Grupo A, enfermedades que deben ser noticadas de forma inmediata por la va de comunicacin ms rpida posible. El VIH-Sida fue ubicado en el grupo B, que exige que la noticacin se realice dentro de la primera semana a partir de la sospecha de la enfermedad. Esto sugiere una jerarquizacin de la SC. Sin embargo, la slis de la poblacin adulta, no aparece como enfermedad de noticacin obligatoria y se determin su monitoreo a travs de puestos centinela como ETS no Sida (26). Este orden de prioridades se mantendr an en el ao 2006, en que se publicaron las Guas para la Vigilancia Epidemiolgica (27) y slo se modicar sobre el nal del 2009. Se registra un primer trabajo acadmico sobre SC y SG en el ao 2003, el cual aborda su magnitud buscando colocar en problema en la visibilidad y tratamiento de los profesionales de la salud (8). A su vez, se comenzaron a producir los primeros documentos cientcos que ponen el acento en el lugar de los varones en las decisiones sexuales y reproductivas, pero an con la centralidad de las preocupaciones por el VIH-Sida (28). En los servicios la Divisin Salud de la IMM se continu desarrollando el Programa de Atencin Integral de la Mujer, sin que las ITS y la slis en particular, adquirieran una relevancia especial (29). En el primer nivel de ASSE en Montevideo, a partir del ao 2001 el Programa de Salud Integral de la Mujer, con nfasis en la SSR, inclua entre sus componentes la prevencin y tratamiento de infecciones de transmisin sexual pero sin particular atencin a la problemtica de la slis (30). Los documentos de las organizaciones de la sociedad civil mostraban la centralidad de la preocupacin por el VIH-Sida en el terreno de las ITS, en el marco de un abordaje integral de SSR (31). Incluso se evidencia la
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percepcin de que la slis como un problema sanitario ya superado: el Sida as como antes la slis es hoy uno de los mayores problemas de salud pblica (32).
c) Perodo 2005 - 2010

En este perodo es cuando la SC y la SG aparecen en la literatura y en las acciones de poltica pblica como un eje temtico propio, a veces enmarcado en el campo de la SSR y a veces en el campo de la salud materno infantil. Tambin hay oscilaciones que la devuelven al paquete de las ITS. A nivel del MSP, se crearon dos programas con cometidos especcos vinculados a la salud de las mujeres: el Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero y el Programa Prioritario de ITS Sida (en este caso fue una reformulacin del Programa Nacional de Sida, creado en el ao 1987), ambos ubicados en la Direccin General de la Salud (DIGESA). Estos han tenido como cometido principal el desarrollo de las lneas programticas, normativas y guas clnicas y la vigilancia de su implementacin en los servicios de salud de distintos componentes de la SSR y las ITS VIH Sida. La existencia de dos programas puede leerse como efecto del predominio de modelos de abordaje vertical de los problemas en SSR lo cual diculta la traduccin de los lineamientos denidos en una implementacin integral en la prctica de los servicios de salud. El Programa Prioritario de ITS-Sida, plantea explcitamente entre sus metas: lograr el 100% de mujeres embarazadas, con control efectivo y acceso a tratamiento ARV y para ITS; eliminacin de la slis congnita; alcanzar la meseta en la incidencia de la infeccin por VIH (33). En el documento Avances en el Plan estratgico nacional quinquenal 2005-2010 del Programa se plantea como uno de sus objetivos especcos: lograr que los recin nacidos en el Uruguay estn libres de VIH-Sida y se formulan lneas de accin concretas como la aplicacin del test rpido en las mujeres embarazadas, captacin y tratamiento de las parejas, propendiendo al involucramiento de los varones. Se plantea adems como uno de los desafos futuros del programa instalar el monitoreo y la evaluacin de la transmisin madre-hijo del VIH y la slis a los efectos de ajustar las medidas correctivas correspondientes (34). El problema de la SC y la SG adquiere creciente visibilidad en este perodo, particularmente hacia el ao 2008, producto de la evidencia disponible del incremento sostenido de casos de SC y SG (1) (2). Se denen y comienzan a ponerse en marcha un conjunto de medidas de tipo prestacional en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), elaboracin y/o actualizacin de guas clnicas, medidas de vigilancia epidemiolgica, de registro y noticacin obligatoria, comunicados al cuerpo mdico, campaas de sensibilizacin a la poblacin, entre otras, con el cometido de revertir esa tendencia. Las Pautas de Diagnstico, Tratamiento y Control Epidemiolgico de las Infecciones de Transmisin Sexual publicadas en 2005 por el Programa Prioritario ITS-SIDA del MSP y reeditadas en 2009, ponen particular nfasis en la slis, abordando las peculiaridades de la clnica y el tratamiento durante el embarazo y explcitamente orientan en el campo de la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la SC. Recomiendan la utilizacin de pruebas rpidas para slis y VIH en el Primer Nivel de Atencin como forma de facilitar la captacin temprana y el tratamiento en la mujer embarazada y su pareja sexual. Empieza a visibilizarse la importancia de involucrar a los varones en el abordaje de la problemtica y su necesaria transversalizacin desde un enfoque de gnero, expresado en los contenidos recomendados para la consejera tendiente al fortalecimiento de la capacidad de la mujer en el cuidado de su salud y negociacin del preservativo con su pareja sexual (35). El Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero en su formulacin inicial slo haca referencias genricas al aumento de las ITS en la poblacin femenina (36). Asimismo, en la publicacin sobre el Diagnstico Nacional en Salud y Gnero en Uruguay elaborado por este programa, si bien se haca referencia a la SC,
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sta es abordada de manera marginal (37). Desde este programa se comienza a prestar particular atencin a la slis como situacin especial asumiendo el resurgimiento de la enfermedad en el pas y haciendo recomendaciones para su deteccin precoz y tratamiento adecuado para evitar la transmisin vertical, en las Normas de Atencin a la Mujer Embarazada (38). En el ao 2007 se cre la Comisin Nacional para la Eliminacin de la Slis Congnita, integrada por representantes del Programa Nacional de la Niez, el Programa Prioritario ITS Sida, la Divisin Epidemiologa del MSP. La misma impuls en el ao 2009, proyectos pilotos de intervencin en territorio; uno de ellos vinculado al Hospital de Las Piedras y otro al Centro de Salud Cruz De Carrasco (RAP ASSE). A partir la ordenanza N 82 Ref N 4591/2008 del 24 de diciembre de 2008 del Ministerio de Salud Pblica, que modic el Decreto del Poder Ejecutivo N 64/004, se incluy en el Cdigo nacional de enfermedades de noticacin obligatoria: todo caso sospechoso o conrmado de slis en todas sus manifestaciones incluyendo: slis congnita, slis de la embarazada, slis del adulto. Todo caso de bito fetal. Con esta modicacin se avanza en una lgica de abordaje poblacional de la slis, que sin descuidar la centralidad de la problemtica de la SG y la SC, se ocupa del problema que esta enfermedad signica para todos los varones y mujeres en el campo de la salud sexual. La articulacin del MSP con ASSE en el ltimo quinquenio ha permitido avanzar, en especial en Montevideo y zona metropolitana, en la extensin de los servicios del Primer Nivel y hospitalarios, de la aplicacin del test rpido para slis en la primera consulta de la mujer embarazada, suministrando el tratamiento adecuado con penicilina, brindando consejera oportuna y suministrando condones masculinos (39). Asimismo, en el laboratorio de la Red de Atencin del Primer Nivel, el nmero de VDRL realizados pas de 15.760 en 2007 a 23.356 en 2009, detectando una prevalencia de serologa positiva cercana al 10%.
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Las Guas para el Abordaje integral de la Salud de Adolescentes en el Primer Nivel de Atencin elaboradas por el Programa Nacional de Adolescencia, en el apartado de medidas preventivas para la transmisin vertical, plantean expresamente realizar tratamiento de ITS, en especial de slis durante el embarazo, parto y amamantamiento, de las adolescentes y de su/s parejas sexuales (40). Muestran un avance en corto tiempo respecto a la lgica del Programa Nacional de Salud Adolescente, que en el ao 2007, a pesar de la generalidad de las lneas programticas, remarcaba la problemtica del VIH -Sida, sin detenerse en otras ITS (41). El Primer Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades y Derechos (Polticas pblicas hacia las mujeres, 2007 2011) (PIODNA), elaborado por el Ministerio de Desarrollo Social, a travs del Instituto Nacional de las Mujeres y aprobado por el Consejo de Ministros (decreto CM 291) el 15 de mayo de 2007, incluye en sus Lneas Estratgicas para la Igualdad (LEI), un conjunto de acciones referidas a la salud y los derechos sexuales y reproductivos. Ninguna ITS es mencionada (42). A nivel de la Intendencia Municipal de Montevideo, el 2 Plan de Igualdad de Oportunidades y Derechos entre Mujeres y Varones 2007-2010, se plantea como uno de sus objetivos la promocin de sexualidades saludables y placenteras de mujeres y varones, siendo una de las acciones del PAIM, la informacin y orientacin a las mujeres con respecto a salud sexual y reproductiva, incluyendo anticoncepcin de emergencia, menopausia, ITS, VIH-Sida, prevencin y atencin oportuna del aborto inseguro, tomando en cuenta el contexto sociocultural evidenciando avances en la incorporacin de la temtica de las ITS al campo de la SSR, pero sin evidenciar una jerarquizacin de la problemtica de la slis (43). La ley 18.426 de Defensa al Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva, aprobada en diciembre de 2008, en su Cap. 1, Art. 4i, indica: promover en todos los servicios de salud sexual y reproductiva la educacin, informacin y orientacin sobre los comportamientos sexuales responsables y los mtodos ecaces de prevencin de las infecciones de transmisin sexual en todas las etapas etarias. Pone el nfasis en la inclusin del abordaje
de las ITS en los servicios de SSR, pero no enfatiza la problemtica de la slis en particular. Los aos 2008, 2009 y primer cuatrimestre de 2010 es cuando se registra una mayor presencia de las autoridades ministeriales en los medios de comunicacin, informando a la poblacin sobre la situacin de la SC y SG. Se concentra claramente en este perodo una mayor cobertura de prensa sobre este problema as como se evidencia un mayor volumen de acciones de sensibilizacin y de prevencin. Los documentos elaborados por organizaciones no gubernamentales comienzan a registrar, en este perodo, la importancia del problema as como a dar seguimiento y monitoreo a las polticas pblicas que se denen para su abordaje (44). El Observatorio en Gnero y SSR, programa desarrollado por MYSU, incluye en el relevamiento a mujeres en puerperio inmediato usuarias de servicios de salud pblicos y privados, informacin sobre realizacin de VDRL durante el embarazo (45) (46). Asimismo, se elabora folletera especca sobre slis dirigida a las mujeres (47). El siguiente cuadro sintetiza las principales medidas gubernamentales surgidas en la ltima dcada. Como caracterstica comn, estas acciones son de tipo vertical, con poca articulacin con los otros componentes de la SSR y dirigidas fundamentalmente a las mujeres gestantes para prevenir la trasmisin vertical de la slis, en el marco de un modelo de atencin predominantemente materno infantil, a pesar de avances que se pueden registrar en aras de la integralidad del abordaje. Se percibe, asimismo, avances en la articulacin del organismo rector (DIGESA - MSP) y las estructuras de ASSE, para operacionalizar los lineamientos en el campo de la prevencin de la SG y la SC.
CUADRO 1. Acciones relevantes vinculadas a polticas pblicas relacionadas con la Slis. Uruguay. 1999 - 2010.
25
Accin implementada
Creacin de una Direccin de Enfermedades de Transmisin Sexual en MSP que propone uso del test rpido de slis en primera consulta de embarazadas Publicacin cientca sobre Slis Congnita. Desafo Nacional (8). Integracin de la SC al grupo A de enfermedades de noticacin obligatorio Re-denicin del Programa Prioritario ITS Sida del MSP Publicacin de Pautas de Diagnstico, Tratamiento y Control epidemiolgico de las ITS Inicio de experiencias piloto de introduccin del test rpido de slis en la primera consulta de la mujer embarazada en el primer nivel (RAP-ASSE) y en el CHPR. Publicacin de Slis congnita: Un problema tan antiguo como actual (1).
Ao
Breve anlisis
No concrecin del uso del test rpido de slis. Priman las iniciativas dirigidas a VIH-Sida. Ambas lneas de trabajo se mantienen al margen del campo de la SSR. Primera publicacin cientca que alerta sobre el aumento de la slis congnita Jerarquiza y visibiliza el problema de la SC. Incluye especcamente el problema de la slis y de la SC en sus objetivos programticos. Aborda en forma integral el tema de la slis, explicitando las especicidades de la slis gestacional y la slis congnita. Permiti las primeras evaluaciones del impacto de esta modalidad de trabajo para la deteccin precoz de SG, su tratamiento y seguimiento de contactos. Permiti identicar y abordar barreras en el equipo de salud y evaluar aspectos logsticos. Genera impacto de opinin a nivel acadmico y en tomadores de decisin, demostrando el aumento de la SC a partir del anlisis de los datos del SIP en el CHPR.
1998-1999
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Accin implementada
CHPR actuando como puesto centinela difunde el informe anual del SIP poniendo en evidencia el aumento sostenido de la incidencia de SG y SC. Reunin de Ministra de Salud con equipos de gestin de los servicios de salud del subsector pblico y Universidad de la Repblica para plantear la relevancia de la SC y SG como asunto prioritario. Elaboracin de folletera especca por parte del Programa Prioritario ITS-Sida del MSP Extensin del uso del test rpido a todos los efectores de RAP-ASSE en Montevideo. Extensin de la entrega de preservativos en todos los efectores de primer nivel y no slo en las farmacias Informatizacin del laboratorio central de la RAP-ASSE, con envo de los casos VDRL + por va informtica, para seguimiento en los centros de salud por referentes de ITS. Incorporacin de la SG y de la slis en poblacin adulta a la nmina de enfermedades de noticacin obligatoria. 26 Publicacin de las Guas para el abordaje integral de la salud de adolescentes en el Primer Nivel de Atencin
Ao
Breve anlisis
2008
Genera alto impacto en las autoridades nacionales.
2008
Gener el diseo de planes de intervencin en el campo de la planicacin local en salud en distintos niveles del territorio. Estmulo a la noticacin. Incremento de la vigilancia epidemiolgica.
2008
Difusin de la SG y SC a usuarias del subsector pblico de atencin a la salud. Facilit la captacin precoz de SG y el control y tratamiento de contactos para evitar re-infecciones durante el embarazo. Mayor accesibilidad a los condones, por parte de varones y mujeres.
2009
2009
2009
Mayor celeridad y oportunidad en el acceso a la informacin de los casos VDRL + para su captacin y seguimiento. Mayor sensibilizacin del equipo de salud sobre la vigencia de la problemtica de la slis. Enfoque poblacional del monitoreo. Abordaje de las ITS integradas al campo de la SSR, con explicito nfasis en la prevencin de la SC.
2009
2009
SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LA SFILIS GESTACIONAL Y SFILIS CONGNITA EN URUGUAY.
a) Magnitud del problema

El Consolidado Nacional del Sistema Informtico Perinatal (SIP) es la incorporacin en una base nica del total de las sub-bases del SIP de todas las instituciones nacionales que asisten partos. Si bien no cubre el total de los nacimientos del pas, a partir de la instalacin del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), la cobertura va en aumento. La siguiente tabla presenta los datos de nacimientos pas y los registrados en el SIP para los aos 1999, 2004 y 2008, donde se puede evidenciar el incremento de la cobertura que se produce, particularmente a partir del ao 2008, con la puesta en marcha del SNIS.
TABLA N 1: Nacimientos totales pas y cobertura SIP segn ao. Uruguay (1999 - 2004 2008). Consolidado
1999 2004 50052 34732 69,4% 2005 47150 37259 79,0%
Ao
2006 47231 38438 81,4% 2007 47372 37476 79.1% 2008 47136 40975 86,9%
Nacimientos pas N nacimientos SIP Cobertura
54004 41003 75.9%
La estimacin de la prevalencia de SC se realiza a travs de los VDRL del cordn la cual se registra en la historia perinatal. Esta variable a diferencia de la mayora de las otras, tiene una frecuencia de sin datos que supera el 30% en todos los aos, a excepcin del ao 1999, tal como lo ilustra la siguiente tabla.
TABLA N 2: Nmero de casos de serologa lutica positiva en embarazadas y en sangre de cordn de recin nacidos y nmero de casos sin dato segn ao. Uruguay (1999 - 2004 2008). Ao
1999 N madres serologa lutica + N recin nacidos VDRL cordn + N madres serologa lutica sin dato N recin nacidos VDRL cordn sin dato 320 169 2903 9306 (23%) 2004 255 132 2280 10850 (31%) 2005 374 141 1373 11879 (32%) 2006 404 198 3467 11643 (30%) 2007 445 249 3312 12731 (34%) 2008 552 315 3027 27 13687 (33%)
Con relacin a la SC se observa un dcit en el llenado de datos mucho mayor en el sector pblico (43% de falta de dato) lo que hace difcil extraer conclusiones respecto a la similitud en la frecuencia de SC (0.4% en sector pblico versus 0.3% en el sector privado).
b) Frecuencia de la slis gestacional (1999 - 2004 2008).

La frecuencia global de SG en el ao 1999 fue de 0.8 %, en 2004 fue de 0.7% y en el ao 2008 fue de 1.3% de acuerdo al Consolidado Nacional del SIP. Esta frecuencia global tiene sin embargo una distribucin heterognea si se la analiza segn rea geogrca y tipo de cobertura. Para el ao 1999 la distribucin de frecuencia fue similar en Montevideo que en el interior del pas pero con un mayor peso en el sector pblico (1 %) que en el privado (0.3 %). Para el ao 2004, se observa una mayor frecuencia en Montevideo (0.8%) que en el interior del pas (0.6%), as como en el sector pblico (1%) que en el sector privado (0.3%), siendo la mxima frecuencia para Montevideo sector pblico (1.2%) y la menor frecuencia para Montevideo sector privado (0,2%). La misma distribucin se observa en el 2008 pero con un incremento de las frecuencias en todos los niveles. Si bien se registra tambin un aumento de la cobertura de llenado del SIP en el 2008 (25%), el incremento porcentual fue cercano al 100% en todos los casos. Las siguientes tablas presentan los resultados obtenidos:
TABLA N 3: Nacimientos por Sector de Atencin y rea geogrca segn Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999) Serologa Lutica sin dato
813 1.269 554 267
Sector de Atencin
Montevideo Pblico Montevideo Privado Interior Pblico Interior Privado
Nacimientos SIP
14.158 10.111 8.774 7.960
Serologa Lutica Negativa

13.186 8.814 8.130 7.650
Serologa Lutica Positiva

159 28 90 43
% Serologa Lutica Positiva

1.1 % 0.3 % 1.0 % 0.5 %
Subtotal Pblico Subtotal Privado TOTAL
22.932 18.071 41.003
1.367 1.536 2.903
21.316 16.464 37.780
249 71 320
1.1 % 0.4 % 0.8 %
TABLA N 4: Nacimientos por Sector de Atencin y rea geogrca segn Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 2004). Serologa Lutica sin dato
765 530 584 401
Sector de Atencin
Montevideo Pblico Montevideo Privado 28 Interior Pblico Interior Privado
Nacimientos SIP
13.391 7.425 7.084 6.832

12.471 6.880 6.442 6.404

155 15 58 27

1.2 % 0.2 % 0.8 % 0.4 %
20.475 14.257 34.732
1.349 931 2.280
18.913 13.284 32.197
213 42 255
1.0 % 0.3 % 0.7 %
TABLA N 5: Nacimientos por Sector de Atencin y rea geogrca segn Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 2008)
Sector de Atencin
Nacimientos SIP
12.538 11.366 5.317 11.754
Serologa Lutica sin dato

820 1.225 956 1.044

11.389 10.086 4.279 10.624

329 55 82 86

2,6 % 0,5 % 1,5 % 0,7 %
17.855 23.120 40.975
1.776 2.269 4.045
15.668 20.710 36.378
411 141 552
2.3 % 0.6 % 1,3 %
c) Frecuencia de la slis congnita (1999 2004 - 2008).

La frecuencia global de SC en el ao 1999 fue de 0.4% al igual que en 2004 y para el ao 2008 fue de 0.8% de acuerdo al Consolidado Nacional del SIP. El comportamiento de las frecuencias es prcticamente idntico para 1999 y 2004 y claramente diferente en 2008. La evolucin de la distribucin segn rea geogrca y tipo de cobertura en los aos estudiados se comporta en forma diferente a la de SG, ya que el incremento de la frecuencia global observado se produce nicamente en base al sector pblico tanto de Montevideo (2004 con 0,5% y 2008 con 1,9%), como del interior (2004 con 0.4% y 2008 con 0.6%). Mientras que en el sector privado se comprueba una disminucin de la SC: mientras que en el 2004 en Montevideo fue de 0.3% y en el 2008 fue de 0.1%, en el interior en el 2004 fue de 0.3% y en el 2008 de 0.2%. Cabe destacar que la frecuencia de falta de datos para el VDRL del cordn en los registros del SIP es muy alta (31% para 2004 y 33% para 2008), sin embargo, esta ausencia de datos se ve mucho ms frecuentemente en el sector pblico tanto de Montevideo (43%) como del interior (46%). Este hecho podra hablar incluso de una subestimacin de la magnitud del problema del subsector pblico. As lo ilustran las siguientes tres tablas:
TABLA N 6: Nacimientos por Sector de Atencin segn Serologa en Sangre del Cordn. Uruguay (Ao 1999) Serologa Lutica sin dato
3.989 1.554 2.625 1.138
Sector de Atencin
Nacimientos SIP
14.158 10.111 8.774 7.960

10.085 8.542 6.110 6.791

84 15 39 31

0.6 % 0.1 % 0.4 % 0.4 % 29
22.932 18.071 41.003
6.641 2.692 9.306
16.196 15.333 31.258
123 46 169
0.5 % 0.3 % 0.4 %
TABLA N 7: Nacimientos por Sector de Atencin segn Serologa en Sangre del Cordn. Uruguay (Ao 2004) Serologa Lutica sin dato
5.733 805 3.268 1.044
Sector de Atencin
Nacimientos SIP
13.391 7.425 7.084 6.832

7.595 6.597 3.791 5.767

63 23 25 21

0.5 % 0.3 % 0.4 % 0.3 %
20.475 14.257 34.732
9.001 1.849 10.850
11.386 12.364 23.750
88 44 132
0.4 % 0.3 % 0.4 %
TABLA N 8: Nacimientos por nivel de cobertura segn Serologa en Sangre del Cordn. Uruguay (Ao 2008) Serologa Lutica sin dato
6.041 3.544 2.050 2.082
Sector de Atencin
Nacimientos SIP
12.537 11.366 5.317 11.755

6.257 7.806 3.235 9.645

239 16 32 28

1,9 % 0,1 % 0,6 % 0,2 %
17.854 23.121 40.975
8.091 5.626 13.717
9.492 17.451 26.943
271 44 315
1.5 % 0.2 % 0,8 %
La SG en el sector pblico se mantuvo prcticamente estable al comparar la frecuencia de los aos 1999 y 2004. Sin embargo, es claro el incremento que se produjo en el ao 2008 (con un aumento del 130 %). Este incremento se observa tambin en el sector privado, siendo el incremento entre 2004 y 2008 del 100 %. Otro ha sido el comportamiento de la SC, que muestra un incremento en el 2008 respecto al 1999 y al 2004 en el sector pblico, pero no as en el sector privado donde por el contrario se observa una disminucin de la frecuencia.
30
Al mirar la evolucin de la SG segn rea geogrca se constata un aumento entre 1999 2004 y 2008 tanto para Montevideo como para el interior del pas. La SC en cambio disminuye en el interior y aumenta en Montevideo.
d) Vigilancia epidemiolgica en salud pblica

Se realiz tambin la estimacin de la magnitud de la SG y SC con los registros del Departamento de Vigilancia en Salud Pblica del MSP para lo cual se entrevist a la Directora del Programa y al encargado del rea informtica del registro de slis. Tambin se obtuvo informacin a travs de la revisin de los datos publicados en el sitio web del MSP del Uruguay. El Departamento de Vigilancia en Salud del MSP recibe noticaciones de VDRL de sangre de cordn de todo el pas desde 2004 (Dec 64/004) y a partir del 2009 recibe adems noticaciones de slis en adultos (Dec 82/24 de diciembre 2008). Las noticaciones han ido en aumento desde el ao 2004 hasta la fecha, pero sigue siendo baja (en el subsector pblico especialmente, exceptuando el CHPR). La noticacin se realiza diariamente a travs del llenado de un formulario y/o del llamado telefnico al departamento. Existe un nmero importante de centros hospitalarios que nunca realizan noticaciones al MSP (de ninguna de las enfermedades de noticacin obligatoria). Estos centros no noticadores estn siendo objeto de acciones por parte del departamento. En los ltimos meses se ha puesto en marcha un sistema de bsqueda activa de casos a travs de la visita peridica de personal de este departamento a centros no noticadores de Montevideo. Durante la visita
se obtienen datos de todas las patologas asistidas en la institucin en un periodo dado, que pudieran ser sospechosas de corresponder a slis. Se recaba informacin procedente de archivos, emergencia, CTI y admisin. El departamento no recibe noticaciones de laboratorios, slo lo hace de centros de atencin. No se realizan cruzamientos con otras fuentes de prevalencia del fenmeno de la SC por lo cual es difcil tener un estndar de oro para evaluar la cobertura de noticacin que tiene el departamento si bien existe certeza de que sta no es universal. Las noticaciones recibidas corresponden a casos de VDRL o RPR de sangre de cordn positivos (independientemente de los ttulos de las mismas pruebas o resultados de pruebas treponmicas en sangre materna, por lo cual no es posible determinar verdaderos casos de SC). No se realizan en el departamento, registros de seguimiento de los recin nacidos con VDRL positivo en los centros de salud, lo cual permitira determinar los casos verdaderamente positivos (siendo ste un proyecto a poner en marcha en un futuro). De acuerdo a datos aportados por personal del departamento, los casos de SC noticada en los ltimos aos se presentan en la tabla siguiente.
TABLA N 9: Casos de slis congnita noticados individualmente al Departamento de Vigilancia en Salud del MSP segn ao. (2005-2009).
Ao
2009 2008 2007 2006 2005
Total
259 231 93 62 29 31
De los casos noticados la gran mayora han sido de Montevideo y en particular se trataron de noticaciones del CHPR. En cuanto a los datos recibidos por el Laboratorio de Higiene, stos corresponden a VDRL realizados en los hospitales pblicos de Montevideo, los centros de salud de ASSE, de la Intendencia Municipal de Montevideo y algunas muestras enviados por hospitales pblicos del Interior. Las muestras provienen de adultos (no sangre de cordn umbilical) y no est discriminada entre mujeres gestantes y el resto de los adultos. Las muestras recibidas que resultan positivas al test de VDRL son conrmadas realizndose pruebas treponmicas (FTA). Esta prctica es realizada por varios laboratorios del pas pero en muchos casos, especialmente en el interior, no se realiza la conrmacin con pruebas no treponmicas en ningn momento. La frecuencia de pruebas de VDRL positivos que presentan una prueba de FTA positiva alcanz un 92% de los casos, lo que nos permite estimar en un 8% los casos de falsos positivos entre las pruebas de VDRL reactivos. Por ltimo, la base de datos del SIP del CHPR, tiene una cobertura del 100% de los partos pero la variable VDRL del cordn presenta una cobertura de llenado menor. El nmero de casos de VDRL positivos en sangre de cordn en los diferentes aos se presenta en la siguiente tabla.
TABLA N 10: Casos de VDRL positivo en sangre de cordn segn ao. SIP. CHPR (2004-2008). Tasa institucional (%)
2.6 2.1 1.2 0.5 0.7
Ao
2008 2007 2006 2005 2004
Nmero de nacimientos
7943 8191 8647 7869 7896
Nmero de casos
209 175 108 39 59
e) Evidencias disponibles publicadas a nivel nacional

Se realiz una bsqueda bibliogrca de artculos publicados que presentaran evidencias respecto a SG y SC para el perodo 2004 2009. Se rescataron tres artculos publicados en revistas nacionales y ocho estudios monogrcos de los cuales slo dos de ellos correspondan al periodo de nuestro inters. A continuacin se resean sus principales caractersticas: Slis congnita: auditoras en tiempo real (Agorio y col, 2009). Se trat de un trabajo descriptivo cuya fuente de datos fue la historia clnica del binomio madre-hijo complementada por el interrogatorio a madres y mdicos tratantes. El objetivo del estudio no fue calcular la prevalencia de la slis sino determinar factores vinculados a esta enfermedad (2).
32
Slis congnita: Un problema tan antiguo como actual (Hortal M y col, 2008). Se trat de una carta a los lectores. No es un estudio que estime la prevalencia sino una revisin de 142 historias clnicas auditadas de mujeres con VDRL positivo en el embarazo o al momento del parto. Se destaca de este trabajo el reporte de la baja frecuencia de embarazos sin control (34%), la alta frecuencia de re infeccin (28%) y el alto porcentaje de mujeres que habiendo tenido dos tamizajes normales se hacen positivas al momento del parto (12%) (1). Slis congnita .Desafo Nacional (Cuevas y col, 2003). Se trat de un estudio que intent estimar la incidencia de slis a travs de una recoleccin retrospectiva de los datos. Para ello se realiz un estudio retrospectivo descriptivo, analizando historias clnicas de madres VDRL reactivas de la maternidad del CHPR desde el ao 1996 al 2002. En dicho perodo se realizaron 60.570 partos, resultando 1.034 madres VDRL reactivas, lo que corresponde a una prevalencia de slis en la mujer embarazada del l.7 % para ese perodo. De este grupo de pacientes se extrajo una muestra al azar de 311 historias clnicas, correspondiendo al 30% de la poblacin total VDRL reactiva. En la muestra estudiada, la SC se detect en 143 madres, siendo el 46% de la poblacin de madres, VDRL positivas. La incidencia de la SC en la poblacin total asistida en el CHPR fue de 7.8 % (8). En materia de monografas relevadas, se encontraron 8 estudios de los cuales seis correspondan a perodos de estudio anteriores al 2004. Una de las monografas incluidas, reere a slis en adultos y otra sobre SC (48).
f) Caracterizacin de la poblacin portadora de slis gestacional (1999 2008).

La caracterizacin de la poblacin se realiz en base al anlisis de las variables socio demogrcas bsicas y
caractersticas del control de la gestacin. Se tomaron los consolidados del SIP para los aos 1999, 2004 y 2008 y se segregaron por sector de asistencia con el n de evaluar si hubo diferencias en las caractersticas de las poblaciones afectadas. Si bien se presentan tres aos de frecuencias, las consideraciones se realizan bsicamente con los resultados obtenidos en los aos 2004 y 2008, ya que es en ese quinquenio que se observan las diferencias en la prevalencia de la SG. En el subsector pblico La distribucin por grupo de edad vari en los aos estudiados, siendo las mujeres entre 20 y 34 aos y entre 44 y 49 aos las ms afectadas en el ao 2004. Mientras que, la poblacin de 20 a 34 aos y de 35 a 43 aos, fue ms afectada en el 2008. Se observ un incremento en todos los grupos etarios pero el mayor incremento se constat en el grupo de 35 a 43 aos donde el porcentaje de afectadas subi de 0.7% en el ao 2004 a 2.6% en el ao 2008.
TABLA N 11: Nacimientos ocurridos en Sub-sector Pblico segn Edad Materna y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2004-2008) % positivos sobre total de casos Ao 1999
1.0 % 1.2 % 0.8 % 1.3 % 0.3 % 1.1 %
Grupo etreos (aos)

10 19 20 34 35 43 44 49 Sin dato Total
% positivos sobre total de casos Ao 2004

0.8 % 1.2 % 0.7 % 1.3 % 0.2 % 1.0 %

1.5 % 2.5 % 2.6 % 2.3 % 1.7 % 2.3 % 33
En relacin al nivel de instruccin, el grupo que tuvo un incremento mayor entre el ao 2004 y el 2008 fue el de aquellas mujeres que tenan tres o menos aos de instruccin. El porcentaje de SG en dicho grupo aument de 0.8% a 4.8%.
TABLA N 12: Nacimientos ocurridos en Sub-sector Pblico segn Nivel de Instruccin y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2004 - 2008). % positivos sobre total de casos Ao 1999
2.4 % 1.5 % 0.7 % 0.5 % 0.9 % 1.1 %
Nivel de Instruccin
Menos de tres aos de instruccin Primaria Secundaria Universidad Sin dato Total

0.8 % 1.4 % 0.9 % 0.0 % 0.7 % 1.0 %

4.8 % 3.1 % 1.5 % 0.5 % 3.3 % 2.3 %
La SG aument en todas las categoras de estado civil en un 100 % aproximadamente siendo algo mayor este incremento en el grupo de mujeres solteras (1.5 en 1999, 1.3% en 2004 y 3% en 2008).
TABLA N 13: Nacimientos ocurridos en Sub-sector Pblico segn Estado Civil y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2004- 2008).
Estado Civil
Casada Unin Estable Soltera Otro Sin dato Total

0.5 % 1.5 % 1.5 % 0.6 % 0.8 % 1.1 %

0.7 % 1.0 % 1.3 % 1.9 % 1.0 % 1.0 %

1.3 % 2.3 % 3.0 % 1.8 % 2.7 % 2.3 %
En relacin al nmero de controles de embarazo, el grupo ms afectado en ambos aos fue el de aquellos sin control. Sin embargo, cabe destacar que la poblacin afectada entre los aos 2004 y 2008 no mostr un incremento diferente en los grupos estudiados, siendo en todos los casos aproximadamente un 100%, manteniendo as las deferencias entre grupos constantes en el 2004 y 2008.
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TABLA N 14: Nacimientos ocurridos en Sub-sector Pblico segn N de controles de embarazo y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2004- 2008).
N de controles de embarazo
0 control 1 a 4 controles 5 o ms controles Sin dato Total

1.9 % 1.7% 0.8 % 0.0 % 1.1 %

2.4 % 1.8 % 0.8 % 0.1 % 1.0 %

4.9 % 3.3 % 1.9 % 2.4 % 2.3 %
En el subsector privado La distribucin por grupos de edad vari en los aos estudiados, siendo las mujeres entre 20 y 34 aos y las adolescentes las ms afectadas para el aos 2004. Por su parte, la poblacin de 20 a 34 aos fue la ms afectada en el ao 2008. Se observ un incremento en todos los grupos etarios pero el mayor incremento se constat en el grupo de 35 a 43 aos, donde el porcentaje de afectadas subi de 0.2% en 2004 a 0.5% en 2008.
TABLA N 15: Nacimientos ocurridos en Sub-sector Privado segn Edad Materna y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2008-2004) % positivos sobre total de casos Ao 1999
0.4 % 0.4 % 0.4 $ 0.0 % 0.0 % 0.4 %
Grupo etreo En aos

10 19 20 34 35 43 44 49 Sin dato Total

0.7 % 0.3 % 0.2 % 0.0 % 0.0 % 0.3 %

0.5 % 0.6 % 0.5 % 0.0 % 0.7 % 0.6 %
Respecto al nivel de instruccin el grupo que tuvo un incremento mayor entre el ao 2004 y el 2008 fue el de aquellas mujeres que tenan educacin primaria como su nivel de instruccin. El porcentaje de SG en dicho grupo aumento de 0.7% a 1.4%. Esto marca una diferencia con el sub sector pblico en el que se comprueba que la poblacin mas vulnerable en relacin a esta variable es la aquella que tiene tres o menos aos de instruccin, siendo la frecuencia en esta poblacin 6 veces mayor en el ao 2008 que en el 2004.
TABLA N 16: Nacimientos ocurridos en Sub-sector Privado segn Nivel de Instruccin y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2008- 2004). % positivos sobre total de casos Ao 1999
0.9 % 0.8 % 0.4 % 0.2 %
Nivel de Instruccin
Menos de tres aos Primaria Secundaria Universidad

1.5 % 0.7 % 0.3 % 0.1 %

1.8 % 1.4 % 0.6 % 0.3 %
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La SG aument en todas las categoras de estado civil en poco menos de 100%, con excepcin del grupo de las casadas (0.1% en el 2004 y 0.3% en 2008).
TABLA N 17: Nacimientos ocurridos en sub-sector privado, segn Estado Civil y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2004 - 2008) % positivos sobre total de casos Ao 1999
0.3 % 0.6 % 0.5 % 0.3 % 0.2 % 0.4 %
Estado Civil
Casada Unin Estable Soltera Otro Sin dato Total

0.1 % 0,5 % 0.5 % 1.1 % 0.4 % 0.3 %

0.3 % 0.8 % 0.9 % 1.2 % 0.7 % 0.6 %
A diferencia de lo que ocurre en el sector pblico, el grupo ms afectado en relacin al control prenatal fue en el ao 2004 el de mujeres embarazadas sin ningn control (2.4%) pero este incremento no se mantuvo para el ao 2008 (0.9%).
TABLA N 19: Nacimientos ocurridos en Sub-sector Privado segn N de controles de embarazo y Serologa Lutica Materna. Uruguay (Ao 1999 - 2004 - 2008). % positivos sobre total de casos Ao 1999
0.0 % 0.5 % 0.4 % 0.2 % 0.4 %
N de controles de embarazo
0 control 1 a 4 controles 5 o ms controles Sin dato Total

2.4 % 0.8 % 0.2 % 0.0 % 0.3 %

0.9 % 1.3 % 0.6 % 0.3 % 0.6 %
g) Geo-referenciacin de la poblacin de inters por departamento.

La geo-referenciacin de los casos de VDRL positivo en mujeres embarazadas en el Consolidado Nacional de los aos 2004 y 2008, muestra que existe una mayor frecuencia de slis para el ao 2008 en todos los departamentos salvo en Durazno, Florida, Ro Negro y Rocha que muestran un descenso en la prevalencia de la enfermedad y en Canelones y Colonia que mantienen los niveles. Los departamentos en los que el incremento es mayor son Cerro Largo, Paysand, Soriano y San Jos. (Grca 1)
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GRFICA 1. Distribucin de embarazadas VDRL + segn departamento de ocurrencia del parto. Uruguay (2004. 2008).
La geo-referenciacin de los casos de VDRL positivo en sangre de cordn en el consolidado nacional del 2004 y 2008 muestra que existe una mayor frecuencia de slis en el ao 2008 en todos los departamentos salvo en Canelones, Lavalleja, Durazno y Salto en que hay un descenso de los porcentajes y en Ro Negro y Colonia donde los niveles se mantienen. Los departamentos en los que el incremento es mayor son Cerro Largo, Montevideo y Maldonado. Se considera que en aquellos departamentos donde no se registran casos puede deberse a una baja cobertura del SIP.
GRFICA 2. Distribucin de recin nacidos VDRL + segn departamento de ocurrencia del parto. Uruguay. 2004. 2008.
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h) Exploracin la factibilidad de comparar la incidencia de la enfermedad reportada por los laboratorios clnicos que realizan test de VDRL y la obtenida a travs del anlisis de las bases del SIP (segregndola por departamentos y subsector). Evaluar que proporcin de VDRL positivo son validados con un FTA.
Varios han sido los intentos de realizar controles de calidad utilizando los datos obtenidos en los laboratorios donde se realizan estudios de VDRL/RPR y pruebas treponmicas, si bien la mayora de ellos lo han logrado slo parcialmente. El Laboratorio de Higiene Pblica donde llegan todas las muestras de sangre de los hospitales pblicos de Montevideo realiz en los aos 2008 y 2009 pruebas treponmicas de vericacin a todas las muestras de VDRL positivas que les llegaban. Este laboratorio realiza control de calidad de los laboratorios pblicos del interior del pas.. Sin embargo, estos resultados no se noticaban al departamento de Vigilancia en Salud Pblica. El Laboratorio del CHPR es donde se han realizado los estudios de cruzamiento con mayor ecacia. A este laboratorio llegan todas las muestras de sangre de embarazadas y del cordn umbilical de todos los partos que se producen en dicho hospital. Una vez que se comprueba que una muestra de sangre de cordn es VDRL positiva se le realiza pruebas treponmicas y se comparan los ttulos maternos de VDRL con los de sangre de cordn. Si hubiera discordancia entre los resultados de madre e hijo se repiten los estudios. Si los resultados
no hubiesen sido ingresados en el SIP, esta base de datos es completada con los reportes del laboratorio. Esta informacin se obtuvo a travs de entrevista con el jefe del laboratorio del CHPR quien reri que se est realizando un estudio de vericacin de concordancia entre VDRL positivo de sangre del cordn y SC (diagnosticada por la clnica, pruebas treponmicas positivas y ttulos de VDRL dos veces mayores en sangre del cordn que en sangre materna). Los resultados de los estudios de laboratorio llegan al pediatra antes de que este otorgue el alta al recin nacido. Finalmente, el laboratorio central (LAPS) del CS Claveaux (Ex Filtro) de la Red de Atencin Primaria de Montevideo (RAP ASSE) realiz durante el ao 2009 intentos de control de calidad y seguimiento de pacientes con estudios de VDRL positivo, con procedimientos que continan en la actualidad. El mecanismo consiste en realizar un listado con nombre, cedula de identidad y centro de origen de todos los pacientes. Estos listados se envan a los centros de salud para su captacin y seguimiento. Debido al aumento de la SC y a la optimizacin del control de embarazo, desde la RAP se han implementado diversas estrategias, siendo de gran importancia los pilotos de test rpido y la capacitacin en consejera de los referentes de los centros de salud. Se cre tambin un sistema de devolucin de resultados del Laboratorio de Atencin Primaria de Salud (LAPS), de VDRL positivo, que a manera de puente lleva la informacin directamente del LAPS - URMA referente tcnico - usuario. Esta nueva va de llegada de los resultados de VDRL positivo, se suma a la realizada por el Programa Aduana que deriva a la URMA a los nios y madres con SC de los centros de salud de la RAP para su seguimiento (de la madre por el equipo obsttrico y del nio por pediatra). En este proceso se hizo necesario nombrar referentes de ITS en cada centro y denir su rol y del equipo de gestin comprometido en el tema. Entre otras tareas, en caso de VDRL, FTA o HIV positivos, el referente debe cerciorarse que el tcnico que controla el embarazo haya recibido el resultado y de no ser as informa al equipo de gestin para que actu en consecuencia. Debe tambin elevar al equipo de gestin la nmina de usuarios con slis y en acuerdo con el mdico tratante proceder a la denuncia obligatoria a UVISAP. Forma parte de su tarea, recibir del Laboratorio los listados de VDRL, FTA y HIV (tanto positivos como negativos) y para ello se enva desde el Laboratorio a cada centro de salud, un listado de los resultados por correo electrnico y/o por va impresa. El referente debe coordinar con sector de laboratorio del centro, el anlisis de los resultados de estudios de ITS en tiempo y forma y confeccionar una planilla consolidada mensual con los datos de todos los test realizados por los efectores del rea y los resultados de laboratorio. Finalmente, debe enviar sta a la URMA y de all se enva al Programa Prioritario de ITS Sida del MSP.
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DETERMINANTES SOCIALES Y SUBJETIVOS DE LA SFILIS GESTACIONAL EN MUJERES AFECTADAS.
Se realiz un total de nueve entrevistas a mujeres internadas en puerperio inmediato en el CHPR, con diagnstico positivo de SG y con recin nacidos con resultado de VDRL positivo del cordn umbilical. Las entrevistas se realizaron en una sala del CHPR independiente la cual cuenta con condiciones de reserva y privacidad, de modo de evitar interferencias, intromisiones y la incomodidad que signica exponerse pblicamente. En slo un caso, la entrevista se debi realizar en la sala de internacin. Se trat de una paciente reclusa de la Crcel de Mujeres, quien estaba esposada a la cama y con custodia policial. A todas ellas se aplic una cha de datos sociodemogrcos que fueron sistematizadas. Se solicit autorizacin para grabar la sesin, se acord la condencialidad y anonimato de los datos y se solicit consentimiento verbal para la revisin de la historia clnica. Todas las mujeres aceptaron las condiciones propuestas, con excepcin de una de ellas, quien solicit que la entrevista no fuera grabada. En ese caso, se tom nota por escrito de su relato.
Las entrevistas fueron realizadas en una sesin y tuvieron una duracin promedio de 45 minutos. Para el tratamiento de la informacin recogida, se procedi a su desgrabacin y transcripcin literal. Se elabor una lista de cdigos a partir de la pauta de entrevista y se incluyeron temas emergentes a partir de las lecturas sucesivas del material.
a) Caractersticas de la poblacin
En cuanto a las caractersticas de las mujeres, sus edades oscilaron entre 20 y 35 aos. En cuanto a la ocupacin, cuatro de ellas manifestaron tener trabajo remunerado, siendo una de ellas trabajadora sexual, otra vendedora ambulante, otra se desempea como enfermera y otra se encontraba recluida en la Crcel Cabildo para Mujeres, si bien previo a su detencin integraba las cuadrillas de Barrido Otoal de la IMM, programa dirigido a mujeres jefas de hogar en situacin de pobreza. Dos mujeres se denieron como ama de casa y otras tres manifestaron estar desocupadas haca ms de un ao. Por ltimo una de las entrevistadas se encontraba en situacin de calle sin ninguna ocupacin. En cuanto al nivel educativo, cuatro de las entrevistadas tenan nivel bajo, cuatro con nivel medio y una de ellas manifest haber completado la formacin como auxiliar de enfermera. Respecto al estado conyugal, cuatro rerieron estar solteras y cinco en unin libre o pareja. De las tres solteras, dos mencionaron saber quin es el padre de su hijo recin nacido. De las cinco mujeres que se encontraban en pareja, una de ellas convive con su pareja y todos sus hijos, dos con su pareja y el recin nacido hijo de esta pareja, y una con su pareja, el hijo de ambos pero no con sus hijos anteriores y otra con su madre, su pareja y sus hijos. Otra mujer tiene pareja no conviviente y reside con sus hijos. De las mujeres solteras una de ellas se encontraba en situacin de calle, otra viva con su padre y sus hermanos, una lo haca sola con sus hijos y una (en situacin de privacin de libertad) tena residencia con su madre, su abuela, dos hermanos y sus tres hijos. Ocho mujeres mencionaron haber recibido atencin en servicios de salud pblica. Una de ellas reri no haber recibido atencin alguna. Es importante destacar que slo una de las mujeres haba iniciado tempranamente el control de su embarazo. Tres manifestaron no haber controlado su embarazo y otras, si bien relatan haber sido atendidas, la revisin de sus historias clnicas permiti registrar que fueron captadas tardamente o que su embarazo estuvo mal controlado. Cabe destacar que tres de ellas conocan el diagnstico de slis antes del embarazo. Una mencion haber controlado el embarazo y haber recibido el tratamiento adecuado. Otra manifest que conoca el diagnstico desde el embarazo de un hijo anterior. Otra si bien reri haber recibido tratamiento, en su historia clnica el personal tratante dej constancia que se desconoca si efectivamente lo haba realizado. En cinco casos, sus hijos recin nacidos estaban internados en Cuidados Especiales del CHPR y la mayora de ellos haban nacido con bajo peso (menos de 1500 grs). Todas las mujeres tenan hijos previos. Cinco de ellas tuvieron su primer hijo entre los 14 y los 18 aos. Ocho mujeres manifestaron que ste fue el primer hijo nacido con SC. En una de ellas, ste es el segundo hijo que nace en esta situacin. De la revisin de sus historias clnicas se pudo observar adems que tres mujeres reportaron ser o haber sido vctimas de violencia domstica y sexual (VDS), informacin que surge de la aplicacin del formulario de VDS vigente en el pas desde 2008. Tres mujeres declararon ser (o haber sido) consumidoras de pasta base de cocana (PBC). Ninguna mujer report tener VIH- sida.
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b) Las mujeres frente a la slis. Prcticas y signicados

Se busc conocer la relacin entre condiciones de vida y SG en las mujeres entrevistadas: conformacin y caractersticas del hogar, trayectoria reproductiva, conyugalidad, acceso a educacin y empleo, proyectos de vida a futuro. Este conjunto de factores construyen lo que se podra denominar como condiciones de (im) posibilidad para la ocurrencia de la SG SC. Es decir, se trata de aspectos de la historia personal y de las circunstancias vitales actuales y del contexto que ocian de facilitadores o inhibidores frente a la situacin de la slis. Identicar los factores que producen que una mujer se infecte de slis exige analizar los determinantes sociales (de gnero, clase social, generacional, entre otros) que al conjugarse generan un escenario de desigualdad propicio para que ello tenga lugar. Las mujeres entrevistadas compartan algunos elementos comunes: el inicio de la maternidad en la adolescencia o en la juventud temprana; limitado acceso a oportunidades laborales y educativas; vnculos amorosos y/o de pareja con escasa duracin; ausencia de los varones en la asuncin de la paternidad o dbil presencia de los mismos; estereotipos de gnero sobre el ser buena mujer y buena madre; escaso reconocimiento y exigibilidad de sus derechos; entre otros. Una mujer infectada con slis denuncia que hubo, por lo menos, una relacin sexual sin proteccin, ya sea porque no hubo condiciones para acordar el uso del preservativo; ya sea porque la conanza en el otro oper como barrera para su uso; ya sea porque el vnculo sexual se sustenta en relaciones basadas en la violencia de gnero o porque el acuerdo fue el no uso del preservativo como acto de conrmacin de la delidad y el amor incondicional.
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El hecho que el diagnstico de SG genere en las mujeres perplejidad y angustia, evidencia - por lo menos - que no exista en sus universos emocionales, la posibilidad que esto sucediera con esas parejas. As lo expresaron dos de las mujeres entrevistadas: Me sent mal, usada, malCuando yo me enter, yo me pele con l, porque l haba sido mi primer novio, mi primero todo y yo no lo poda creer, que estaba conmigo y mantena relaciones con otra gurisa. Yo me haba enterado porque l haba dejado embarazada a una muchacha estando conmigo y la muchacha tena (slis). Y a mi me llamaron por telfono para decirme. Me llam una amiga para avisarme que la muchacha tena (slis) y que yo fuera al mdico. Y as yo tena que sacarme el carn de salud y ah lo conrm. No lo poda creer () Yo lo habl y l me lo negaba, y yo le dije: no mientas porque estoy slo contigo, cmo voy a tener yo esto?. El me deca que no poda ser. Puede ser s porque ella que estaba embarazada tambin tiene. Ella lo haba contagiado a l porque ella trabajaba en la calle. Ella es prostituta. Y fue ella la que lo contagi a l. (Alicia, 20 aos, sin hijos previos, NEB) Nos conocemos del barrio. Nunca tuve nada con l y eso porque tiene mi edad, me lleva dos aos noms. Y siempre nos conocimos, es dos aos mayor que yo. Y siempre nos conocimos del barrio, tenamos amistad y como bamos a los bailes y como era cerca, empezamos a joder y ah anduvimos. Pero yo siempre me cuidaba yo. Despus a lo ltimo ya no me estaba cuidando y como nos conocamos desde nios nos conocamos desde siempre, naci donde yo nacYo siempre me cuid, us preservativo, pero llegado un momento de casualidad as pint no usar. Ponele yo despus que me iba para un baile y despus vena de ese baile con l, ya ah no tena o algo as y ah ya no me cuidaba. () Y cuando vine ac y eso, aunque mi abuela me lo dijo, pero nunca pens que iba a ser verdad. (Ana, 21 aos, 3 hijos previos, NEB)
Las mujeres dieron cuenta en sus relatos, cmo se construyeron imaginariamente los vnculos amorosos con esos varones que ocuparon el lugar del primero. La entrega incondicional basada en el amor romntico, la infancia y el mismo origen compartido y/o la delidad como supuesto pacto estuvieron, por ejemplo, en la base del no uso del preservativo. La slis se impone como un dato de la realidad que confronta y cuestiona los pilares en los que se fundamenta ese imaginario. Descoloca a las mujeres, las desilusiona y las devuelve a una realidad para la cual haban generado una serie de mecanismos de proteccin mediante racionalizaciones infundadas (nos conocamos desde la infancia). En estas mujeres, el mito del amor romntico opera de manera tal que desplaza a la informacin como recurso para la prevencin. Todas ellas conocan que el uso del preservativo es un recurso que previene de las infecciones de transmisin sexual y de embarazos no deseados. Sin embargo, la gran mayora de ellas no pudo exigir su uso o cuando ste fue usado lo fue de manera inadecuada y/o se desconoci / se neg la posibilidad del riesgo de las infecciones. Lo ms importante, en el mejor de los casos, era prevenir un embarazo no deseado. Mientras la prevencin se basa en una lgica de la anticipacin, la satisfaccin sexual en la poblacin adolescente y joven se sostiene fundamentalmente en una lgica de la inmediatez. Estas dos lgicas, una racional y otra emocional no siempre son vividas de manera incluyente. Por lo general operan de forma disyuntiva. Tal vez ello explique las barreras subjetivas que se ponen en juego para el uso de la doble proteccin (preservativo y MAC) o el uso exclusivo y sostenido del preservativo para la prevencin de un embarazo no deseado. Yo no usaba el preservativo porque tena el aparato (DIU). S. Y me lo tuve que sacar y ah me dieron pastillas que las tomaba y me olvidaba. Y as fue todo (Ana, 21 aos, 3 hijos previos, NEB) Se indag acerca de los signicados asociados a la slis (SG y SC) y la informacin que disponan las mujeres. Una primera constatacin fue el desconocimiento sobre la enfermedad y sus consecuencias. Las mujeres disponan de informacin vaga y confusa. Fue interesante identicar cmo la visin higienista contina operando como barrera para la prevencin. La ecuacin simblica: acto sexual = suciedad parecera funcionar con gran ecacia para hacer de la higiene una estrategia privilegiada de prevencin. Yo siempre me cuidabaYo siempre me higienizaba, adems usaba a veces el preservativo y todo () Yo senta algo que nunca tuve en mi cuerpo. Yo soy de higienizarme a cada rato y tena olor feo y todas esas cosas que nunca sent. Nunca tuve ninguna enfermedad, siempre fui sana () Me preguntaba cmo hice yo para agarrarme, porque nunca tuve una enfermedad ni nada. Yo me cuido, por que soy limpia y todo. Y lloraba, no quera comer ni nada porque no poda buscar cmo me lo haba agarrado (Lilian, 24 aos, 5 hijos previos, NEB) El signicado asociado a la higiene corporal y genital como protector del riesgo en la vida sexual se combina poderosamente con la falta de informacin sobre la slis y las consecuencias de no tratarla. Para algunas, la slis es una enfermedad de la cual poco o nada han escuchado. Para otras, saberse con slis fue un alivio ante el temor de un diagnstico positivo de VIH. Para casi todas, es una enfermedad del pasado, que ya no existe. Cuando me dijeron que tena slis, yo saltaba en una pata porque no tena Sida, porque si haba quedado embarazada poda tener Sida. Cuando llegu ac al hospital y me dijeron que la beb tena slis, yo hice as (hace un gesto de pregunta con la mano), entonces yo tambin tengo?... S, obvio, me dicen. Y en qu momento me enter yo que tena? Y nunca hice ebre, cmo es esto?, qu secuelas te da? () Yo salt en un pata cuando me dijeron que no tena Sida, porque yo volv a nacer cuando me dijeron que mi beb era sano y que no tena Sida. Y cuando me dijeron que tena slis. () Fue un embarazo totalmente sin control, yo estaba todo el da drogada en la calle.
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Cuando me dijeron que tena slis, yo? En ningn momento sent olor, no tuve ebre, el embarazo lo pas totalmente bien. Si yo no me d cuenta, entends? Cuntos hay entonces? () Yo tena relaciones frecuentes sin preservativo. Y agradec no tener Sida. Entonces imagnate, yo si tena lo contagi a alguien y alguien me contagi a m y as sucesivamente. S, claro es as y sin sntomas (Guadalupe, 30 aos, dos hijos previos, NEM, consumidora de PBC) El relato de otra mujer fue sorprendente por tratarse de una mujer con antecedentes personales y familiares de slis. Ante la pregunta: Cmo te sentiste cuando te dieron el diagnstico?, su respuesta pareca la de una persona que nunca haba pasado por esa situacin: Me tom por sorpresa, no conoca mucho. Me cay mal porque nunca tuve nada. Y aparte no me gusta, es como.escuchaba hablar de slis pero despus no tena informacin alguna. Me dijeron en el hospital que es por transmisin sexual. Pero me dijeron eso pero a mi marido le dio negativo y yo con otra persona nunca estuve. E: Y cmo penss que podes haberla contrado? Mi marido me dijo, porque mi hermana tuvo slis y un par de veces, y yo lo haba y un par de veces que yo me qued en la casa de mi madre y mi hermana me prest ropa interior de ella, limpia, no? Pero como yo me quedaba y no tena para cambiarme. El me dice que me haya contagiado con la ropa interior. Yo le digo que no, porque a mi ya me dijeron que no. Pero t, no s y no s por qu a l le sale negativo. El me jura y me recontra-jura que l nuncapero ta() Y mi madre nada. S conoce un poco por mi hermana, porque ella la tuvo que llevar tambin a mi hermana, cuando fue ya no aguantaba ms el dolor, tena mucho dolor ac abajo (seala la zona plvica) y no poda mantener relaciones ni nada porque cuando la llev tena eso y estuvo con ella siempre porque tena 18 aos pero era como si fuera menor porque recin empezaba a salir y siempre haba sido muy pegada a mi madre y fue mi madre la que estuvo con ella en todo (Noelia, 27 aos, dos hijos previos, uno con antecedentes de SC, NEM) Las fuentes de informacin que disponen estas mujeres pareceran estar concentradas en las familias: abuelas, madres y padres son mencionados como aquellos referentes con quienes se consulta en primera instancia. Es interesante consignar que ninguna mujer mencion docentes, profesionales de la salud u otros actores sociales como personajes referentes a quienes han acudido ante dudas o de quienes espontneamente hayan recibido informacin. "E: Lo conversaste con alguien? S, con mi padre. Me dijo que no me asustara que era una enfermedad que me iban a dar inyectables y me curaba. Pero que se me iba porque de lo contrario se poda volver crnica. E: As que tu pap S. El me explic ms o menos. Que es una enfermedad que tiene cura. (Alicia, 20 aos, sin hijos previos, NEB) No yo siempre tuve esa duda porque me daba cuenta yo misma. Pero yo nunca tuve slis. Y me qued esa duda porque mi abuela es mucho de saber de esas cosas. Mi abuela sabe de todo siempre me dice y es verdad todo. Y siempre me qued esa duda, pero nunca cre, nunca pens, hasta que vine ac y me sacaron sangre. Yo les contaba que tena esa duda porque mi abuela me haba dicho. (Ana, 21 aos, 3 hijos previos, NEB) El personal de salud fue referido en su rol de informante sobre la enfermedad, cuando ya se conrm el
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diagnstico y est indicado el tratamiento. Algunas mujeres mencionaron - de manera espontnea - haber visto material informativo sobre prevencin de slis congnita elaborado por el MSP a travs del Programa ITS Sida. Pero, no parece ser el centro de salud el lugar privilegiado donde reciben informacin para la prevencin. Otro dato interesante a considerar es que la experiencia de la slis no es ajena en los contextos familiares o sociales donde viven estas mujeres. Varias de ellas relataron antecedentes en sus propias madres, en hermanas, en amigas o en conocidos cercanos. Una mujer con antecedentes en situacin de calle y consumidora de sustancias psicoactivas, situacin en la cual segn su relato - adquiri slis, as lo expres: Hay mucha gente que duerme en la calle y no se cuida. Y puede ser que tambin tenga esta enfermedad y labure en la calle y no se cuide. Porque hay mucha mucha mucha gente. Yo no discrimino a ningn ratero pero cada vez hay ms gente que consume. Es impresionante. (Carla, 32 aos, 3 hijos previos, NEB) Mi mam, supuestamente en el ltimo embarazo que tuvo y mi hermano tiene ahora 14 aos. Ella tuvo slis al principio del embarazo, pero fue mnimo. Y ella me cont que es una enfermedad para ellos, que perjudica mucho a los bebs (Mara, 25 aos, un hijo previo, NEM) Las mujeres expresaron el estupor, la perplejidad, la angustia y en algunas, la vergenza que vivieron ante el diagnostico positivo de SG. Ahora bien, estas reacciones a qu responden? All, varios elementos podran conjugarse: el temor frente a lo desconocido de la enfermedad; la frustracin por el engao de sus parejas; el miedo por las consecuencias en el recin nacido y la vergenza frente al entorno cercano por haber hecho algo mal. De estos aspectos, parecera que el segundo opera de manera ms intensa, mientras que el primero se disipa rpidamente con la informacin de es una enfermedad que tiene cura. Este dato genera alivio en las mujeres y ms an, parecera restarle importancia sustantiva al hecho. No les sucede lo mismo con el VIH, de all el terror que les provoca imaginarse ante esa situacin. La preocupacin que provoca el posible dao al hijo y la vergenza por el qu dirn los otros por una conducta que se teme sea moral y socialmente sancionable (exponerse al riesgo durante el embarazo), merecen un anlisis profundo que abordaremos ms adelante en este captulo. "E: Cmo tomaste esa noticia?, cmo te sentiste? Al principio no estaba muy asesorada sobre lo que era y despus me enter y fui leyendo lo que le afectaba al beb y me las d todas e hice todo. Es doloroso el tratamiento viste, bah es doloroso el inyectable. E: Te tom por sorpresa, no tenas ni idea. No tena ni idea de las unidades, o sea tena 16 unidades supuestamente es una unidad alta, lo que me poda perjudicar, que mi compaero tambin se tena que tratar y lo contagiosa que es. E: Y como te sentiste cuando te dijeron eso? No, en principio no lo tom no le di mucha importancia. Es ms, no me quera ni dar el inyectable. Despus mi mam me cont y le y me asust. E: Y cuando te informaste. Quera bajar las unidades, me daba el inyectable y esperaba el anlisis. Es una enfermedad que no baja as de un momento para otro. E: Y decas que otra informacin de otras mujeres, que hubieras escuchado. S, mi mam. Supuestamente en el ltimo embarazo que tuvo y mi hermano tiene 14 aos, ella tuvo al principio del embarazo, pero fue mnimo. Y ella me cont que es una enfermedad para ellos, que perjudica mucho a los bebs. (Mara, 25 aos, un hijo previo, NEM)
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Claro, me da vergenza. Porque mi padre siempre me hablaba y a mi me entraba por un odo y me sala por el otro. Entonces me daba vergenza. Yo no saba cmo decirle a mi padre (Alicia, 20 aos, sin hijos previos, NEB)
c) Las mujeres ante el embarazo y el recin nacido. Entre la ajenidad y la culpa materna.
Un asunto que merece especial destaque es el origen del embarazo. Todas las mujeres, excepto una de ellas, relataron que el embarazo no fue buscado pero tampoco se haban tomado medidas preventivas para evitarlo. El embarazo vino. La idea del embarazo como algo que ocurre por fuera de su control o regulacin, abre interrogantes sobre las condiciones de posibilidad que estas mujeres tienen para tomar y para negociar las decisiones sexuales y reproductivas. La nica mujer que relat que el embarazo haba sido buscado y planicado con su pareja con la cual convive, tuvo un relato confuso. Se enter del diagnstico de slis en su pareja por el anlisis de una donacin de sangre y continuaron sin usar proteccin por un corto tiempo hasta que se conrm el embarazo y el diagnstico de VDRL positivo en ella. Al respecto ella dice: Y despus cuando yo qued embarazada, me sali en el primer control, obviamente que yo ya saba que era positiva y me salieron y me salieron positivas las unidades del VDRL. Y ah empec yo el tratamiento pero l tambin ya se estaba haciendo el tratamiento. Hicimos los dos () S yo sospechaba (que era positiva) porque nosotros dejamos de cuidarnos el 1 de mayo y a l, a mediados de mayo le sale que tena, que era positivo. E: Y l no saba? No saba y yo tampoco porque yo me haba hecho el carn de salud haca poco tiempo y como yo le ped a mi compaera donde me saqu sangre que era donde yo trabajo, que me hiciera todo completo y me haba dado negativo (Rita, 35 aos, un hijo previo, NEA) En este caso, se trat de una mujer adulta, con ttulo terciario en el campo de la salud, con pareja conviviente y con una planicacin de su reproduccin. Sin embargo, una vez que se constat que su pareja era positiva no se desisti de buscar el embarazo. El embarazo (y el cumplir con la expectativa de la pareja de tener un hijo) parecera haber sido una idea ms poderosa que el riesgo de contraer slis. Si, claro, decidimos tenerlo. El ao pasado dijimos, l quera tener un hijo porque no tiene hijos y yo s ya tengo. Entonces yo s pero no, qu te parece, qu no te parece. Despus llegamos a un acuerdo de tener un hijo y en mayo empezamos a suspender las pastillas y en setiembre me dio el resultado positivo que estaba embarazada. E: El se haba hecho el anlisis en mayo, decas. Fue cuando dejaron de tomar las pastillas? Nosotros dejamos el 1 de mayo y l se entera a mediados de mayo. Ya como que las cartas estaban medias jugadas La conrmacin del embarazo me la dan en setiembre. (Rita, 35 aos, un hijo previo, NEA) La observacin respecto al deseo o no deseo de hijo se constituye en un dato relevante para analizar la relacin de las mujeres con el embarazo, con la slis, con la pareja y con el hijo recin nacido. A su vez, algunas de ellas explcitamente manifestaron que no deseaban ese embarazo, lo cual motiv que no acudieran a los centros de salud para una adecuada atencin o lo hicieran de manera ocasional. El no control del embarazo en estas mujeres estuvo claramente asociado al no deseo del mismo, a pesar que optaron en su momento por continuarlo y no abortar.
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E: Este embarazo te lo controlaste? No. Slo fui para saber si estaba embarazada y eso. Despus no fui ms. E: Por qu no fuiste? Te lo preguntaste alguna vez? Porque no quera tener ms hijos, pero tampoco me gustaba hacerme un aborto y esas cosas. Nunca lo hice. Ahora ya lo tuve y cuando ves a tu hijo cambis. A m los nios me compran. En principio no quera. Ya tena tres. (Ana, 21 aos, 3 hijos previos, NEB) Es altamente signicativo que las mujeres no controlen su embarazo o lo hagan de manera ocasional y desentendida. La relacin entre embarazo no buscado - no deseo de hijo, es tan poderosa que opera como un determinante subjetivo relevante para la no atencin durante el embarazo. Esta ajenidad con el embarazo (algo que vino, que no fue buscado explcitamente) y con su cuidado, se revierte luego ante la conrmacin del diagnstico de VDRL positivo del cordn umbilical en el hijo recin nacido. Ante este hecho se desplegar un discurso cargado afectivamente de sentimientos de culpa y reproches por la omisin (por el no deseo de hijo?) que tuvo como una de sus consecuencias la afectacin directa del hijo. Este discurso se estructura sobre la base del modelo hegemnico de maternidad, del signicado sobre la buena madre con las caractersticas de altruismo, postergacin personal y amor incondicional que lo constituyen. Como contracara, la mala madre, aquella que abandona, desatiende o no prioriza su rol ante cualquier otra necesidad propia o circunstancia que la demande. El modelo se pone en marcha en el momento del hecho consumado, cuando el hijo est ah y es un dato de la realidad palpable. Un otro distinto que demanda atencin y cuidado. Entonces, el estereotipo de gnero, las expectativas sociales y familiares y los dispositivos de control social para cumplir con el rol materno operan en la subjetividad con tanta intensidad que generan malestar y culpa por las omisiones. El modelo parecera no ponerse plenamente en funcionamiento durante el embarazo, porque si bien ste no fue buscado tampoco hubo condiciones subjetivas / sociales (de gnero) para evitarlo o para interrumpirlo. Entonces, el embarazo se transita como si no existiera. O como algo que vino, un hecho de la naturaleza que se auto regula por s mismo y que no requiere de atencin especializada durante el proceso. Y si se culmina, es decir si el proceso no se interrumpe slo, vendr el hijo. Cuando el hijo llega (es decir, no sale del propio cuerpo, viene de otro lado como algo ajeno), entonces el mandato sobre la buena madre se pone en funcionamiento. Comienza all la preocupacin por su salud, la culpa por el posible dao, el temor por las secuelas, la vergenza por no haber cumplido con lo esperado, los reproches por no haberlo cuidado antes, como si hubiera sido posible haber procedido de otra forma. Cuando el hijo est all y est afectado directamente por la situacin, se produce un desplazamiento desde sus propias circunstancias (el enojo por el abandono del progenitor, la angustia por el engao amoroso, la preocupacin por el vnculo con la pareja) hacia las circunstancias de su hijo recin nacido. Ellas asumen esa responsabilidad y no esperan que el progenitor est all para cumplir con su rol paterno. Es su culpa y la deben pagar con sacricio y entrega. Aparte me duele ms, no por m. Por l porque a l lo judean mucho. Le sacaron sangre, le estn dando antibiticos, le hicieron una puncin. Eso a mi me duele. Aparte me duele porque yo digo a l (al padre) no lo estn jadeando, se lo estn jadeando al beb y eso a una madre le duele. Como que yo me hecho las culpas tambin. Me siento mal porque si yo no me hubiese acostado con l ni nada, l no tendra nada (se reere al beb). No lo estaran judeando como lo estn judeando. Bueno, judeando no, le estn haciendo los estudios para que se mejore con mi leche lo levanto enseguida() Yo, mientras que mi hijo salga adelante y no le quede nada, despus yo me curar y har las cosas que yo tenga que hacer pero yo primero quiero que se cure mi hijo. E: Esa es tu preocupacin? S, primero me hijo y despus la charla con el padre () Estoy enojada porque es feo para una
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madre, aparte de ver que lo estn pinchando, hacindole esto y lo otro y que no puedas hacer nada (Lilian, 24 aos, 5 hijos previos, NEB) Me sent mal y ahora que la pinchan me siento mal por no haberme controlado () Tengo miedo por las secuelas en ella (la beb), pero t la tengo que cuidar. () Me da cosa verla con una mariposa o con un circuito. Me quedo ac hasta que a ella le terminen de dar todo. No la voy a dejar. (Alicia, 20 aos, sin hijos previos, NEB) Me inform un poco sobre el beb, que es lo que ms me importaba. Durante el embarazo anterior yo me quera ir (su hijo anterior haba nacido con SC). Entonces me dijeron que no y me explicaron por qu y las consecuencias que poda traer en l. Y al nal me inform ms y me qued por l. Pero no por m.() La verdad que tengo miedo por la beb, porque el otro pas mucho ac. El naci y sali con 15 das de nacido y durante esos das le hicieron una puncin por semana porque nunca daba, le hicieron tres punciones. Una por semana y despus le pasaron antibiticos. Haba que cambiarle el circuito y a mi no me gusta. Ya pas bastante y no quiero que pase lo mismo con ella. (Noelia, 27 aos, dos hijos previos, uno con antecedentes de SC, NEM) Si. Dos por tres me lo recalca, porque ahora al beb le pusieron una va. Tiene que estar 10 das en tratamiento, le van a hacer la lumbar con la aguja. Entonces, yo ayer me puse mal y ella me dijo (se reere a su madre): `eso es por tu culpa que no te cuidaste, que pun y que pan`. Todo lo de una madre. (Mara, 25 aos, un hijo previo, NEM)
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El siguiente relato da cuenta de otro signicado asociado a la asuncin de la maternidad en un determinado momento de la vida como posibilidad de salvacin personal. El hijo se instala en el imaginario como aquel que tiene la capacidad por su sola existencia de poner en juego lo mejor de esa mujer, ser una buena madre. Es vivido como una oportunidad para dar un nuevo sentido a la propia existencia: Gracias a Dios que mi hija naci sana, que no naci con Sida, naci con slis. Pregunt y me dijeron que estaba curada, pero que siempre le iba a quedar una marquita () Por suerte no tiene nada, no tiene nada, est totalmente curada, no tiene nada al corazn. Totalmente sana naci y es hermosa () Yo volv a nacer cuando me dijeron que mi beb era sana y que no tena Sida. Y cuando me dijeron que tena slis () Yo estaba todo el da drogada. Tena miedo que naciera con una malformacin. Yo deca que nazca lo que nazca yo me lo voy a quedar. Yo este beb me lo voy a quedar, este beb me lo mand mi madre (fallecida) para que yo saliera de esta maldita mugre. Yo el da que nazca, ese da voy a dejar de consumir. Cuando naci me dijeron que era sanita y que no tena VIH, slo slis (Guadalupe, 30 aos, dos hijos previos, NEM) Este testimonio vuelve a recordarnos que el signicado asociado a la slis como una enfermedad curable y como un mal menor, produce cierto alivio en mujeres cuyas condiciones de vida las enfrenta a experiencias de alta vulnerabilidad, como es -por ejemplo- la situacin de calle y el consumo de pasta base de cocana (PBC). A punto tal que la representacin sobre la hija recin nacida est asociada a la salud (naci sanita). Finalmente, un aspecto de gran relevancia es la representacin de s que transmitieron las mujeres: no ser importantes (ni para ellas ni para otros, excepto para los hijos), haber cometido errores en la vida, ser usadas por sus parejas sexuales, no ser merecedoras de atencin. Esta imagen desvalorizada del s misma
se construye desde una biografa marcada por la falta de oportunidades y por la falta de acceso a recursos simblicos y materiales, por la desigualdad social, econmica, de gnero y por circunstancias de vida en el presente vinculadas a contextos de vulnerabilidad social, econmico y subjetivo. Sent miedo por el beb. La otra vez y ahora. S, por ellos s. Por mi, no. E: Por qu por vos no? No, porque yo no siento nada (Noelia, 27 aos, dos hijos previos, uno con antecedentes de SC, NEM) Yo tengo un hijo grande. Tuve mi primer hijo a los 15 aos. Tuve muy jovencita mi hijo y se llama XX, pero l va a la escuela. Y a los mellizos los tuve a los 17 aos () Yo soy la ms chica. Tengo dos hermanos ms chicos, uno tiene 5 aos y el otro 7. Pero como siempre fui la ms chica Yo los veo y todo, porque me los llevan a la visita, pero no me gusta ese lugar (se reere a la Crcel donde est recluida). Yo no estoy acostumbrada a ese lugar, pero ta Ellos no estn acostumbrados. (Ana, 21 aos, 3 hijos previos, NEB) "Casi 28 aos tena cuando falleci mi madre. Sal a festejar mi cumpleaos, ta yo estaba de cocana y se acab la cocana y me ofrecieron vamos a fumar un porro y se acab el porro y vamos a fumar y prob. Cuando quise pestaear haban pasado tres das. Tres das que estuve vagando en la calle, yo con el viaje ese y cuando llegu a mi casa mi madre se haba muerto. Hice un estalle en mi cabeza. Le di un beso a cada una de mis hijas, fui al entierro de mi madre, me di media vuelta y hasta ahora no he vuelto a mi casa (). E. Tu mam estaba enferma?. Si la cuidaba yo, pasaba todo el da con ella. Dndole la insulina, acompandola al mdico. Haba sido revascularizada porque tena hipertensin, tenia diabetes, asmtica, la venamos luchando haca mucho, pero nunca pens. Lo primero que me dijeron mis hermanas es que haba fallecido de un infarto cardiovascular de angustia porque yo no volv. Pah, me sent que fui la culpable de la muerte de mi vieja, no es que lo use de excusa, me sent totalmente depresiva, deprimida, culpable, totalmente culpable, y no me daba la cara para encarar y cuanto ms la tuve que apoyar, fue al revs. Que voy apoyar si la culpable soy yo. Me abr. Estuve tres meses sin ir. Cuando volv a mi casa pesaba 20 kilos menos, haba perdido el trabajo, el saludo de mi hija, la chiquita me mir con cara rara. Mis hermanas me miraban y lloraban, me di media vuelta y me fui.. (Guadalupe, 30 aos, dos hijos previos, NEM)
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d) Las mujeres y sus parejas sexuales

El anlisis del vnculo de las mujeres con sus parejas sexuales es un elemento central para comprender los factores que intervienen en la transmisin de la slis as como ofrece algunas claves para identicar estrategias de abordaje hacia los varones. Algunas mujeres conviven con sus parejas mientras que para otras, el vnculo haba terminado antes del parto o se haba tratado de una relacin breve y sin proyeccin. En la mayora de las mujeres, estos varones no han asumido su papel de progenitores ni tampoco se espera de ellos que asuman su paternidad. Excepto en una situacin, en el resto los embarazos no se planicaron conjuntamente. Cinco mujeres manifestaron su conviccin o su certeza que fueron contagiadas por sus parejas. Tres mujeres saban que haban sido ellas quienes los haban infectado y una no tena claridad sobre cmo haba sucedido. Como ya se ha mencionado, la constatacin de la slis enfrenta a las mujeres a analizar los por qu, cundo, cmo, quien y en qu momento tuvo lugar la infeccin. Esto provoca enojo, malestar, culpa y /o desconcierto.
Algunas que fueron infectadas por sus parejas, perdonan y confan que la relacin cambiar. Sin embargo, la realidad les devuelve otras seales. Es el caso de Noelia, la nica mujer entrevistada que tena antecedentes de SC con la misma pareja. Sin embargo, parecera que contar con la presencia paterna es un mandato que se impone. La postergacin personal basada en considerarse a s misma como una persona inferior al otro funciona para justicar la decisin de sostener el vnculo de pareja: Yo tengo claro que me lo contagi l. Y s. Ahora, despus que pas todo eso ya no sale ms, porque l era mucho de salir a los bailes. Ahora ya no. Despus del embarazo ya no sale ms de noche. Pasa ah y me ayuda, cambi un montn. Porque estuve separada de l, estuve mucho separada, despus que naci el beb (se reere a su hijo anterior con SC) () Me haba ido de mi casa y me fui para la casa de mi madre. Yo no quera saber nada pero como l cambi tanto y todo, de ltima ya estoy contagiada y ta. Y al ver que l cambi tanto bueno, ta. Y aparte los chiquilines lo quieren mucho y lo extraan. De ltima el chiquito se haba enfermado en unos das que me haba ido tambin en una discusin que tuvimos. Se me enferm. Es muy pegado con l. Aparte es mucho por l y cuando naci y pas todo lo que pas en el hospital l tambin estuvo y siempre estuvo con l. Cuando las punciones l peda para estar y ya saba lo que eran y entonces el padre tiene 43 aos y tiene ms experiencia que yo. (Noelia, 27 aos, dos hijos previos, uno con antecedentes de SC, NEM) En otras situaciones el diagnstico de slis genera un conicto interno y en el vnculo y no siempre hay condiciones para procesarlo de la mejor manera. Una de las mujeres en esta situacin relat, con enojo y desilusin, el impacto del diagnstico en la relacin de pareja y su ambivalencia frente a la situacin. La valoracin positiva que realiza del vnculo no parecera condecirse con el relato de los acontecimientos que determinaron la infeccin por slis. Sin embargo, su preocupacin parece concentrarse en el cuidado del otro, los hijos, la propia pareja incluyendo sus posibles contactos sexuales: Hubo un tiempo que cuando yo estaba embarazada, l se fue. Y despus volvi al mes, pero yo no s si fue ah o qu. Yo de otra persona no me poda haber agarrado porque yo con otra persona no salgo. Slo con l. () Se fue porque deca que otro ms (se reere a otro hijo) que no s qu, que no s cuanto. Despus volvi pidindome perdn y todo. No s que hizo porque yo no lo vea. E: Lo conversaste con l? No s, porque yo no s si dejarlo o qu hacer. Porque se port mal porque si fuera otro viene y me dice. Y jams me dijo nada () E: El tambin necesita tratamiento. S. Yo le mand la receta y l vino, porque la muchacha lo vio, una enfermera que lo conoce y me dijo. () Le voy a plantear eso porque lo quiero, es el padre de mis hijos, aunque estemos separados, l se tiene que cuidar. Porque si l sale y est con otra muchacha, l le tiene que decir a la muchacha lo que l tiene () Yo y l nos llevamos bien, precioso y ahora soy yo que me ataqu por todo esto. Y no s cmo puede terminar, porque para m me minti y me jug sucio. E: Y cuando vos le digas eso, qu te parece que va a pasar? No s, no s cmo puede reaccionar. Pero yo lo nico que quiero es que no siga contagiando a otra gente. Que le diga. (Lilian, 24 aos, 5 hijos previos, NEB) Este varn con escasa o nula presencia durante el embarazo, tampoco estuvo en el momento del nacimiento de su hijo. Cabe interrogarse acerca de cul es la expectativa de esta mujer sobre el ejercicio de la paternidad de su pareja.
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En el caso de Rita, auxiliar de enfermera, con pareja conviviente, el diagnstico positivo de slis en l fue conocido previamente al embarazo y esto no afect la decisin que haban tomado de tener un hijo. Sin embargo, el relato de ella es poco claro sobre el origen de la infeccin, expres dudas sobre las circunstancias y el cmo pudo haber sucedido, incluso cuestionando su propio desempeo profesional. Como que te choca. Es como que te tiraran a una piscina de agua fra. Es algo que no te llega bien la verdad decs bueno empezs a buscar para atrs, en qu momento, cmo fue, y qu no fue. Y qu hice, y quin podra haber sido. Porque si hubiese sido yo que lo hubiese contagiado, yo la que lo contagi, con que persona, pero viste te haces un monto vas para atrs haces un montn de cuestionamientos y tratas de buscar el de donde y no lo pods encontrar porque vos decs yo s lo que hice con la otra persona y pero no s lo que hizo la otra persona antes de estar conmigo. O si durante el mismo tiempo que l estaba conmigo estaba con otra persona. Es algo como muy difcil. E: Y con la pareja conversaron, sobre esto que estas hablando. Si, lo conversamos, l como que estaba negativo, de decir que l siempre se haba cuidado y que siempre no se qu, pero a veces uno tiene algunos encuentros que no sabe, o que penss que esa persona no tiene nada por fuera y a lo mejor esta teniendo algo por fuera que aparte de contigo est con otra persona. Lo hablamos mucho y tratamos de salir los dos y tampoco tratamos de no darnos mucha manija porque sino me parece que no hubiese sido llevadera () Y s. Uno se pregunta alguna vez, yo lo que me cuestiono yo siendo profesional de la salud, sabiendo todo cmo voy a caer, en ese momento, inclusive hasta buscaba, capaz que yo me pinch, porque uno trabaja. Gracias a Dios hasta el momento no he tenido accidentes laborales de puncin, pero capaz que en algn momento me pas. Buscando, es como medio (Rita, 35 aos, un hijo previo, NEA)
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Por su parte, Juana , trabajadora sexual, con pareja conviviente, relat tambin sus dudas sobre la infeccin. Segn dijo, ella siempre ha sido muy cuidadosa con sus clientes, tiene el carn de salud al da y no se expone al riesgo de adquirir ITS. Con su pareja es, segn dijo, con la nica persona que no utiliza preservativo. Sin embargo, le cuesta creer que l la haya infectado. Asimismo, hubo mujeres que tenan la certeza de haber sido ellas quienes infectaron a sus parejas sexuales. Fue el caso de Carla, una mujer que vivi en situacin de calle y consumidora de PBC, quien expres que fue ella quien infect a su pareja, pero no sabe cmo ella la adquiri. Lo que pasa que yo laburaba en la calle. Que no me vaya a escuchar eso mi marido porque sabes que, me ahorca. Se puede haber roto algn preservativo, no s. Es lo que tengo pensado. Y de lo otro tambin que me dijeron que era por los tubos de la pipa. Porque cuando tenes eso empezas a largar sangre. Y entonces todo eso queda alrededor del tubo de la pipa y agarra as.() E: Con tu pareja, lo conversaste? No quiere ni mirarme una pestaa, dice. Dejalo as que est bien. (Carla, 32 aos, 3 hijos previos, NEB) Lo mismo sucedi con Mara, tambin consumidora de PBC quien tena clara conciencia que fue ella quien infect a su pareja. En ambos casos, la situacin de calle combinada con consumo de PBC produce en las mujeres alta vulnerabilidad, exposicin al dao (de ITS, de violencia, de embarazos no deseados, entre otras) y denuncia la ausencia de condiciones sociales y subjetivas para enfrentar y revertir su condicin con otras herramientas.
1 Esta fue la nica entrevista que no pudo ser grabada a pedido de la entrevistada. Se tomaron notas durante la entrevista pero las mismas no fueron textuales, de all que no se utilicen vietas sobre este caso en el anlisis.
No, yo lo contagie a l. Yo sala estaba en otra, andaba por la vida. No me sorprend porque me cuidaba pero ah. E: A veces si te cuidabas? A veces si, a veces no, me conaba () Y l me hecha la culpa a m, porque claro, yo le dijo que ahora l se tiene que hacer el tratamiento. Yo ya lo hice, tengo que terminarlo de repente o quizs volver hacer otro. Pero l tiene que empezar a dar un paso y l me dice que yo tengo la culpa de todo. De repente capaz que s pero si l ahora no empieza a hacer el tratamiento, es un cobarde para los inyectables () Consuma de todo, haca siete meses. Entonces no tena pareja estable, tenan uno, otro, uno todos los das y no s muy bien quien me contagi, porque no era que no me cuidaba con todo el mundo. Tena mis personajes seleccionados de que no me cuidaba. Uno de ellos tena que haber sido. (Mara, 25 aos, un hijo previo, NEM) Guadalupe, otra mujer en situacin de calle y consumidora de PBC no tiene certeza cmo la adquiri. Su relato rearma, una vez ms, que las condiciones de vida de alta vulnerabilidad en mujeres en estas situaciones, las expone a riesgos y daos de distinto tipo. "Yo tena relaciones frecuentes sin preservativo. Y agradec no tener Sida. Entonces imagnate. Yo si tena lo contagi a alguien y alguien me contagi a m y as sucesivamente. S, claro, es as. Y sin sntomas () Hace un ao que estamos saliendo. Yo iba a todos los das en la vuelta de la calle, yo iba todas las maanas. El abra el bar a las 5 de la maana, a comprar unos cigarros para tener la ceniza, a pedirle para pasar a bao para lavarme las manos, y el siempre me vea y yo pasaba y le compraba dos empanadas, antes de irme y l estaba contento porque conoca a todas las gurisas, pero l estaba contento porque yo de ultima me higienizaba, me compraba dos empanadas, los cigarros, porque l saba en la que andbamos. Y el nunca se meti en nada. Y un da yo llegu, yo alquilaba una pieza en la que consuma y que me met al mango con la pasta. () Entonces pasaban todos los das y ah empez el vnculo. Un da me dice si estaba en la calle, yo si quers te puedo ayudar, ah empez un vinculo, el nunca pens que podra tener relaciones, yo se la quise retribuir y aparte me quise avivar pens en sacarle plata por tener relaciones, aparte porque que me ayudaba. Yo por tener relaciones le cobraba y de ah me compraba la pasta, pero nunca me imagine que fuera a quedar embarazada. E: Por qu nunca imaginaste? Porque el tiene 70 aos porque es un viejoYo pens que ya no produca ni nada. Nunca me imagine, aparte un ao seguido tuvimos. Es lo que yo le deca a l, no podes estar embarazada mo. A lo primero estaba rechocho, y no le daba vergenza. El sala del bar, porque l tena un bar, l est bien econmicamente, al principio no le importaba que fuera pero cuando se empez a notar la panza, le decan viste que garrn se comi aquel, alguno de los compaeros saltaron con alguna estupidez. El empez a decirme que no venga mas y yo le dije mira XX estoy segura que es tuyo... (Guadalupe, 30 aos, dos hijos previos, NEM) Estos tres relatos permiten constatar el impacto del consumo de PBC en la vida sexual y reproductiva de las mujeres que viven estas circunstancias. La desigualdad de gnero junto con otras formas de desigualdad y de exclusin social (vinculada a condiciones sociales, familiares y subjetivas favorecedoras de consumo de PBC), se conjugan de forma tal para que produzcan condiciones in-habilitantes para el ejercicio de derechos, incluidos los derechos sexuales y reproductivos. Estos derechos implican el acceso a poder (poder de s e igualdad) y recursos (materiales y simblicos) para
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ser reconocidos y ejercidos plenamente por las personas. Requieren contar con garantas y con condiciones, as como tambin del fomento de la autonoma de las mujeres (en todas sus dimensiones: sexual, subjetiva, econmica y social) y de procesos de construccin de empoderamiento (tanto en su dimensin intrnseca como extrnseca) para su apropiacin subjetiva, su exigibilidad y su ejercicio en la vida cotidiana (49). El vnculo con los varones con quienes se vincularon sexualmente (y en algunos casos, progenitores de sus hijos), es ambivalente. Se trata de un tipo de relacin cargada afectivamente por sentimientos de amor odio, rechazo e ilusin. Esta ambivalencia se instala independientemente del lazo de afecto que las una a ellos pero vara en su intensidad dependiendo del tipo de relacin (ocasional, estable, presente o nalizada). De all que, salvo algunas de ellas, no haya maniesto inters en contactarlos para que accedan a conocer el diagnstico y sean tratados adecuadamente. Lo que yo tengo miedo es por XX. De que si yo ya estaba infectada cuando estaba con l o me lo agarr con l. Pero si l se hubiese preocupado, hubiese venido al hospital. Yo no recib visitas de nadie, nada ms que de mis hermanas. Yo, si tengo esta ropa y tengo jabn es porque me lo traen todo mis hermanas. (Guadalupe, 30 aos, dos hijos previos, NEM) No quiero ni hablar, haca tiempo que haba dejado de hablar. Hace meses que no lo estaba viendo ni nada Yo nunca fui de tener estas cosas. (Ana, 21 aos, 3 hijos previos, NEB) Capaz que fue l. Me queda la duda, pero yo con l no tengo contacto, no tengo el nmero de telfono ni nada. Yo me pelee y nunca ms Tampoco tengo inters de verlo. (Alicia, 20 aos, sin hijos previos, NEB)
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Finalmente, un dato importante surgi de la lectura de las historias clnicas de las mujeres. En tres de ellas, se pudo constatar que tenan antecedentes o estaban viviendo situaciones de violencia domstica y sexual (VDS). Este aspecto relevante no surgi en las entrevistas que realizamos, lo cual abre lneas de investigacin que ameritaran otros estudios. Los datos disponibles a nivel nacional son indicativos aunque insucientes an. Surgen de un estudio del 2008 que vincula la VDS en mujeres que viven con VIH, tanto como causa como consecuencia de la infeccin (50). La slis gestacional es un acontecimiento que denuncia el dcit en las posibilidades de ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos en esas mujeres, incluido el acceso a servicios de salud. La falta de condiciones subjetivas, sociales y materiales para exigir el uso del condn en las relaciones sexuales, la dependencia afectiva de sus parejas, la postergacin personal y el no autocuidado asociado a la escasa valoracin de s mismas, los estereotipos de gnero vinculados a modelos tradicionales de maternidad, la ausencia de los varones en asumir sus responsabilidades sexuales y reproductivas, las barreras subjetivas y socio-culturales para acceder a una atencin oportuna durante el embarazo, las barreras institucionales y culturales en los proveedores y servicios de salud para proveer una atencin adecuada (incluida la consejera), son algunos de los indicadores de ello. En tal sentido, se puede considerar la falta de empoderamiento y autonoma personal, la desigualdad social y de gnero y los modelos hegemnicos del ser mujer y varn asociados a patrones reproductivos y al amor romntico como algunos de los determinantes sociales que operan para que la SG y SC sea una realidad en la vida de estas mujeres y sus recin nacidos.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los datos presentados conrman que la SG y la SC han aumentado globalmente en los ltimos aos en el pas, basndonos en el consolidado del SIP, fuente dedigna y con una cobertura de ms del 80% para el ao 2008. Sin embargo, no muestran lo mismo los datos aportados por el departamento de vigilancia en salud pblica. La cobertura de las noticaciones de SG y SC, indica que si bien han aumentado en el ao 2008, no son comparables a la del SIP y pareceran estar sesgadas por los datos del CHPR, que es el efector noticador por excelencia, actuando como puesto de vigilancia centinela. Al no existir noticaciones por parte de los laboratorios clnicos al departamento de vigilancia en salud pblica, el consolidado del SIP se constituye en el mejor registro disponible y conable. La SG ha aumentado casi un 100% entre el 2004 y el 2008 y este aumento se ha producido tanto en el sector pblico como privado. Pero, en el primero, la magnitud es muy superior. Este incremento pone de maniesto que se trata de un problema centrado en la poblacin ms pobre pero que no respeta clase social. El anlisis de caractersticas socio demogrcas y de control del embarazo muestra que las categoras poblacionales no dieren sustancialmente en el subsector pblico y privado en relacin a la distribucin de la enfermedad, salvo respecto al nivel de instruccin que marca claramente a una poblacin especialmente vulnerable entre las usuarias del sector pblico. En cuanto al control de embarazo, se comprueba que las poblacin ms afectada `por la SG es la de mujeres del sector pblico, sin control prenatal, lo cual es casi esperable, ya que estas mujeres llegan al parto si haber tenido contacto alguno con el sistema de salud. Sin embargo cabe sealar que en las otras categoras (1 a 4 controles y ms de 4 controles), tambin se observa un incremento en la SG. Esto pone en evidencia las oportunidades perdidas por parte de los servicios de salud para diagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad, lo cual debe ser tenido en cuenta en el desarrollo de una estrategia nacional para la prevencin y erradicacin de la SG y SC. La iniciativa de la RAP ASSE con la instalacin del test rpido treponmico es una medida que busca evitar la prdida de oportunidades. Esta estrategia deber evaluarse en su diseo y resultados para con las adaptaciones y ajustes pertinentes - ser considerada como un modelo de intervencin para todo el SNIS. En cuando a la SC se observa un claro incremento tanto en Montevideo como en el interior pero slo en el sector pblico. El sector privado de todo el pas muestra una reduccin de la SC a pesar del incremento en la SG. La explicacin para este hecho parecera estar relacionada a que la SG es tratada en tiempo y forma adecuadas en el sector privado lo que redunda en una curacin clnica y serolgica, que conlleva a una reduccin de la SC. Es probable que, en el sector pblico, el incremento en la SG est relacionado con la ausencia de polticas activas para el diagnstico y tratamiento oportuno, lo que habra derivado en el incremento tambin de la SC, tal como lo sugiere el anlisis de las polticas pblicas en la materia, mostrando que las mismas se estructuran claramente recin a partir de 2008. El problema del aumento de la SG y SC tard en colocarse en evidencia en el pas y en reconocerse como un problema de salud pblica. Las iniciativas que se generaron tendientes a reducir el problema de la SC se han basado en Uruguay como en el mundo, en el control de la SG. Las mismas incluyeron el uso de tests rpidos treponmicos para la deteccin de slis en el primer contacto con el sistema de salud promovido por la RAP - ASSE, la inclusin de la SC y SG entre los objetivos del Programa ITS-VIH-Sida del MSP, el entrenamiento de agentes comunitarios de salud para la captacin de mujeres embarazadas sin control y el entrenamiento del personal de salud en cuanto a la relevancia de esta enfermedad. Sin embargo estas iniciativas no son
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sucientes y en su mayora no han sido adecuadamente coordinadas con todos los actores involucrados. Las polticas pblicas que se han estructurado y comenzado a implementar hace poco menos de dos aos, si bien signican un avance importante, siguen basndose en acciones de tipo vertical no articuladas desde el punto de vista programtico en el campo de la salud sexual y reproductiva. Asimismo, no han buscado responder integralmente al conjunto de determinantes sociales que estn asociados a la SG. Los resultados obtenidos en este estudio permiten sealar que los determinantes sociales de la SG estn vinculados fundamentalmente a las desigualdades de clase y gnero; a los estereotipos sobre la maternidad; a la baja participacin de los varones a la hora de asumir sus responsabilidades sexuales y reproductivas; a la falta de condiciones de estas mujeres para fortalecer su autonoma personal y empoderamiento para ejercer y exigir sus derechos (en particular los derechos sexuales y reproductivos); a la relacin entre exclusin social, patrones de fecundidad, exposicin al riesgo de ITS y embarazo no deseado; a las barreras socioculturales y subjetivas para ejercer el derecho a la salud y el acceso a la atencin oportuna; a los signicados asociados a la slis como una enfermedad inexistente y/o inocua y a la higiene intima y la delidad - amor romntico como barreras de alta ecacia simblica para su prevencin; entre los ms signicativos. Junto con una respuesta clara y sostenida desde el sector salud, se deberan proyectar acciones intersectoriales que involucren a otros actores gubernamentales y de la sociedad civil. Este estudio permite identicar algunas recomendaciones para la denicin y puesta en prctica de una Estrategia Nacional para prevenir y erradicar la SG y la SC, las cuales deberan articularse con las acciones que se han comenzado a implementar especcamente desde el ao 2008. Integrar las acciones dirigidas hacia la SG y la SC en una poltica nacional e intersectorial de SSR que incluya el conjunto de determinantes sociales que estn vinculados a la prevalencia de esta realidad, con un enfoque de gnero, generaciones y derechos. Inclusin de acciones preventivas de la SG y la SC en programas sociales especialmente aquellos dirigidos a sectores de mayor vulnerabilidad socio-econmica, prestando especial inters a los programas de erradicacin y atencin del consumo de sustancias psico-activas y los programas dirigidos a la poblacin adolescente y joven. Desarrollo de acciones de atencin primaria en SSR dirigidas a los varones en general y, en particular, a las parejas sexuales de las mujeres afectadas para su adecuada captacin, diagnstico y tratamiento oportuno y que busquen promover la responsabilidad, el autocuidado y el mutuo-cuidado en el ejercicio de la vida sexual. Desarrollo de estrategias de prevencin y comunicacin dirigidas especcamente a grupos poblacionales ms vulnerables y expuestos a mayor riesgo de infeccin de slis, donde se constata una mayor prevalencia, en particular mujeres adolescentes con nivel educativo bajo y nivel econmico bajo; sus parejas sexuales; personas que consumen PBC u/y otras drogas; personas en situacin de calle; mujeres en situacin de violencia domstica y sexual. Realizar un estudio basado en la identicacin de SG y SC a travs de mltiples fuentes de informacin y apareamiento posterior de los cheros o bases de datos con el n de identicar aquellas instituciones con baja noticacin. Con este dato se podran realizar refuerzos educativos para promover la noticacin, as como tambin realizar bsquedas activas de casos (51). Realizar auditoras de los procedimientos desarrollados en los servicios de salud pblicos y privados, para evaluar el cumplimiento de las normas y pautas de diagnstico y tratamiento de los casos de SG y SC.
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Realizar auditoras con el objetivo de evaluar la realizacin de autopsias de bitos fetales para establecer su vnculo con la SC. Promover la centralizacin de los datos de laboratorios clnicos en el Departamento de Vigilancia Epidemiolgica para contar con un registro dedigno. Promover la inclusin de la SG y la SC en una agenda de investigacin sobre SSR, gnero y derechos que ofrezca ms evidencias sobre los determinantes sociales que operan en la prevalencia de esta infeccin y brinde herramientas para el desarrollo de metodologas educativas adecuadas para su prevencin y erradicacin, en particular estudios sobre varones y modelos hegemnicos de sexualidad y reproduccin; inter-vinculacin entre violencia basada en gnero e ITS sda y slis.
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EL SISTEMA INFORMTICO PERINATAL COMO HERRAMIENTA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA SFILIS CONGNITA.
POTENCIALIDADES Y OPORTUNIDADES PERDIDAS EN URUGUAY.
WILSON BENIA
PARTE
AGRADECIMIENTOS
Revisin tcnica del documento Dra. Suzanne Serruya. CLAP/SMR/ FCH/OPS Expertos que han realizado apoyo tcnico Dr. Ricardo Fescina. CLAP/SMR/ FCH/OPS Dr. Bremen De Mucio. CLAP/SMR/ FCH/OPS Dr. Pablo Durn. CLAP/SMR/ FCH/OPS Profesionales y funcionarios que han sido entrevistados. Dr. Gerardo Martnez. CLAP/SMR/ FCH/OPS Dra. Calope Ciracos MSP Dra. Teresa Puppo. MSP TRM Marines Figueroa. MSP Dra. Mnica Pujadas. MSP Ing. Heber Damin. MSP Dr. Jos Vzquez. CHPR-ASSE Dr. Rafael Aguirre. RAP-ASSE
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RESUMEN EJECUTIVO
La slis congnita en la ltima dcada se ha reinstalado progresivamente en la agenda de los gobiernos de la regin y de los organismos internacionales como un problema de salud pblica reemergente. Ello ha determinado la puesta en marcha del Plan para la eliminacin de la slis congnita en las Amricas y ms recientemente la Iniciativa regional para la Eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la Slis Congnita en Amrica Latina y el Caribe. En el ao 2008, investigaciones realizadas a partir de datos del Sistema Informtico Perinatal del Centro Hospitalario Pereira Rossell por el Programa Nacional de Salud de la Niez del MSP, en colaboracin con el CLAP/SMR, evidenciaron una incidencia creciente de gestantes y recin nacidos con VDRL reactivo, que pas del 1.3% de las embarazadas en el ao 2003 al 3% en el 2007, y del 1.4% al 2.1% de recin nacidos con serologa positiva en los mismos aos. Asimismo se report una importante subnoticacin en todo el pas con 66 casos de slis congnita noticados al MSP en el ao 2006, mientras que los registros de ese ao en el SIP mostraban 117 casos identicados slo en el CHPR. Los objetivos planteados en el presente estudio fueron: analizar la utilizacin en el pas del SIP para la vigilancia centinela de Slis Materna y Slis Congnita; elaborar una aproximacin a la situacin epidemiolgica del Uruguay respecto a la Slis Gestacional y la Slis Congnita, a partir de datos emanados del SIP y realizar recomendaciones para la optimizacin del SIP como herramienta de vigilancia, monitoreo y evaluacin. La metodologa aplicada integr diferentes componentes: revisin documental (Publicaciones del CLAP referidas al SIP, Decretos y Resoluciones del MSP), entrevistas con informantes clave (CLAP, ASSE, MSP) y anlisis de la Base de Datos SIP del ao 2008. Los resultados ms relevantes mostraron una cobertura del SIP del 86,4% de los nacimientos de todo el pas, con un dcit de cobertura predominantemente en el interior del pas a expensas sobre todo de las maternidades del subsector pblico. Si bien el llenado de la HCPB est incluida en las metas prestacionales exigida a los prestadores integrales y auditada por la JUNASA, no est previsto su volcado a una base de datos, y es heterogneo el diseo de los formularios usados en las diferentes maternidades. La prevalencia de serologa lutica positiva en embarazadas tamizadas antes de las 20 semanas alcanz el 1% en todo el pas, con sus niveles ms altos en el subsector pblico de Montevideo que ascendi al 2%. Llama la atencin la baja cobertura de tamizaje luego de las 20 semanas de gestacin que ascendi al 42,5% a nivel general, y al 75,8% en el subsector pblico de la capital. La incidencia de VDRL positivo en sangre de cordn de RN ascendi al 1,1% a nivel nacional, con un rango cuyos extremos se observaron en la capital con el 0,2% en el subsector privado y el 3,7% en el subsector pblico, constatndose que en ningn subsector del sistema sanitario los valores de incidencia se ubican dentro de las metas de eliminacin planteadas por la OPS de 0,5 por mil RN. Entre las principales recomendaciones se plantea: la implantacin del uso de la versin SIP 2010 a nivel nacional, la modicacin de la meta prestacional incluyendo el cargado de los datos en una base de datos del SIP y la reactivacin de un comit nacional y departamental de supervisin y anlisis de los datos del SIP, en la rbita de la DIGESA; asimismo desarrollar lneas de trabajo tendientes a la sensibilizacin y capacitacin de los profesionales de la salud, respecto a la problemtica de la slis congnita y su prevencin.
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INTRODUCCIN
La slis congnita en la ltima dcada se ha reinstalado progresivamente en la agenda de los gobiernos de la regin y de los organismos internacionales como un problema de salud pblica reemergente. Ello ha determinado la puesta en marcha del Plan para la eliminacin de la slis congnita en las Amricas y ms recientemente la Iniciativa regional para la Eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la Slis Congnita en Amrica Latina y el Caribe. (1)(2)(3)(4)(5) Los documentos internacionales jerarquizan los sistemas de vigilancia centinela para un adecuado monitoreo de las tendencias de la enfermedad, as como para la evaluacin del impacto de las medidas de intervencin implementadas. En Uruguay el problema fue visibilizado con claridad en 2008 a partir de una investigacin realizada en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), por el Programa Nacional de Salud de la Niez del Ministerio de Salud Pblica (MSP) en colaboracin con el Centro Latinoamericano de Perinatologa-Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) (6). A partir de datos del SIP se puso en evidencia una incidencia creciente de gestantes y recin nacidos con VDRL reactivo, que pas del 1.3% de las embarazadas en el ao 2003 al 3% en el 2007, y del 1.4% al 2.1% de recin nacidos con serologa positiva en los mismos aos. Se planteaba adems la importante subnoticacin en todo el pas (solo 66 casos noticados al MSP en el ao 2006), que no permita cuanticar la magnitud del problema. En este contexto el anlisis de la informacin registrada en el SIP (117 casos identicados en 2006 en el CHPR) permiti identicar a la SC como un problema creciente y prioritario de Salud Pblica.
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Estudios posteriores muestran que una importante subnoticacin an existe a pesar de la vigencia del decreto 64/004 que establece la noticacin obligatoria e inmediata a Vigilancia Epidemiolgica del MSP de todos los bitos y RN con SC. De un total de 58 recin nacidos con serologa positiva identicados en el CHPR entre octubre de 2007 y enero de 2008, solamente el (44,6%) fueron noticados al Departamento de Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud Pblica. (7) El Sistema Informtico Perinatal es considerado un instrumento de gran importancia para la vigilancia centinela de diversos aspectos considerados estratgicos para lograr el control y la eliminacin de la Slis Congnita: la deteccin precoz y el tratamiento oportuno de la Slis durante el embarazo, el tamizaje en la primera consulta prenatal, la promocin del inicio temprano del control prenatal y la disminucin de reinfeccin mediante el tratamiento de las parejas sexuales y la consejera sobre ITS y uso del preservativo. (8) (9) Implantado por ley en todas las maternidades del pas desde 1986, el SIP se ha constituido en una fuente de informacin de gran potencialidad. Se presume un escasa utilizacin para el monitoreo y la orientacin de intervenciones ecaces para la prevencin de la SC. Mensurar la magnitud de esta subutilizacin, sus determinantes y las oportunidades perdidas que genera, puede contribuir a revertir esta realidad.
OBJETIVOS
El presente trabajo se propone los siguientes objetivos. 1.1 Elaborar una aproximacin a la situacin epidemiolgica del Uruguay respecto a la Slis Gestacional y la Slis Congnita, a partir de datos emanados del SIP. 1.2 Analizar los niveles de utilizacin del Sistema Informtico Perinatal para la vigilancia centinela de Slis Materna y Slis Congnita, vigentes en el pas. 1.3 Realizar recomendaciones para la optimizacin del Sistema Informtico Perinatal como herramienta de vigilancia, monitoreo y evaluacin.
MARCO CONCEPTUAL
LA SFILIS CONGNITA: UN PROBLEMA REEMERGENTE.
La Slis congnita es identicada en el momento actual como un relevante problema de salud pblica de la regin de Amrica Latina y el Caribe (ALC), en un contexto de aumento creciente de la problemtica de las ITS en general y el HIV-SIDA en particular. Desde el punto de vista epidemiolgico la slis gestacional es el determinante prximo ms relevante para la slis congnita. En Amrica Latina y el Caribe la mediana de seroprevalencia en mujeres embarazadas se ha ubicado en 3.9%, con un rango entre pases de 0,7% a 7.2% (1). Se estim para el ao 2002 que en la Regin de ALC ms de 300.000 mujeres seropositivas no recibieron tratamiento durante el embarazo; promediando los resultados de varios estudios y modelos sobre los efectos adversos de las slis materna no tratada, podra armarse que un tercio de sus hijos habran nacido con slis congnita y un tercio habran terminado como abortos espontneos o muertes fetales a consecuencia de la infeccin (5) Informacin actualizada en los pases de la regin del MERCOSUR sobre la prevalencia de Slis en embarazadas y/o purperas muestra un rango entre 0.2% (Chile, 2008) y 3,8% (Paraguay, 2008). (11) Estimaciones recientes plantean que en 2007 en ALC alrededor de 164.000 nios nacieron con slis congnita (1). En al menos 7 pases de la regin, la SC congura un problema de salud pblica, con niveles de incidencia superiores al 0.5 casos por 1000 nacidos vivos, que es la tasa de incidencia que la OMS se ha planteado como meta para el control de la enfermedad y lograr generaciones libres de slis congnita. (1) Los pases del MERCOSUR y asociados han reportado recientemente datos muy diversos de incidencia de slis congnita con un rango que va del 0.39 por mil (Chile, 2008, Noticacin obligatoria) al 26 por mil en un hospital pblico del Uruguay (2008, datos SIP). (11) Entre los aspectos que contribuyen a mantener el problema se destacan: escaso inters de los decisores de polticas, subnoticacin y baja demanda de los usuarios. La falta de datos sobre las tasas de slis gestacional y congnita, contribuye a la baja prioridad que se le da a la enfermedad como problema de salud pblica. (3) Ante esto las herramientas pertinentes son la abogaca y sensibilizacin, la vigilancia epidemiolgica, y la educacin para la salud a nivel poblacional.
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Diversas iniciativas han intentado dar respuestas operativas ante esta problemtica, desde el Plan de Accin para la Eliminacin de la Slis Congnita durante la 116 Reunin del Comit Ejecutivo de la OPS, hasta la Estrategia para la Eliminacin Mundial de la Slis congnita lanzada por OMS en 2006, retomada por la Iniciativa Conjunta (2009), que plantean como pilares para la eliminacin de la SC el compromiso sostenido de las instancias polticas, la mejora del acceso a servicios materno infantiles de calidad, asegurar las pruebas de deteccin a las mujeres embarazadas y sus parejas, y el establecimiento de sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluacin. (3) La atencin prenatal adecuada se sigue considerando como el camino privilegiado para abatir los ndices de slis congnita, con sus diversos componentes: captacin precoz de la gestante; adecuado control del embarazo (al menos 5 controles prenatales); realizacin de VDRL/RPR y test rpidos combinados en primera consulta, idealmente en el primer trimestre, y realizacin de VDRL/RPR en el entorno de la semana 28, tercer trimestre; consejera y tratamiento adecuado a la gestante seropositiva y de sus compaeros sexuales. Es relevante el adecuado monitoreo de estos componentes de la atencin prenatal como un modo de evaluar los niveles de riesgo de una poblacin para el crecimiento de la slis gestacional y la slis congnita.
LA VIGILANCIA EN SALUD COMO ESTRATEGIA DE SALUD PBLICA.

La OMS ha jerarquizado la importancia del desarrollo y fortalecimiento de sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluacin de las intervenciones, al sealarlo como uno de los pilares fundamentales de la estrategia para la eliminacin de la slis congnita. (3) Se ha destacado la conveniencia de complementar los dispositivos de vigilancia en base a la noticacin obligatoria de casos, con componentes complementarios de vigilancia centinela a partir de registros continuos, que a travs de cortes peridicos sobre la realidad, permitan visualizar la evolucin y las tendencias de la enfermedad y as como el impacto de las acciones dirigidas a mejorar la accesibilidad y la calidad de los servicios de atencin. La slis congnita es una enfermedad de noticacin obligatoria en la mayora de los pases de la regin en el momento actual. El Reglamento Tcnico MERCOSUR de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades y Brotes entre los Estados Partes del MERCOSUR, la incluye expresamente como enfermedad priorizada sobre la que se deben desarrollar procedimientos mnimos armonizados para intercambio de informacin y adopcin de medidas de control. (12) En el Uruguay a partir la ordenanza del ao 2009 que modica el Decreto del Poder Ejecutivo N 64/004, se incluye en el Cdigo Nacional de enfermedades de Noticacin Obligatoria la noticacin de: Todo caso sospechoso o conrmado de slis en todas sus manifestaciones incluyendo: slis congnita, slis de la embarazada, slis del adulto, Todo caso de bito fetal. La slis congnita integra las enfermedades que deben ser noticadas dentro de las 24 horas posteriores a su deteccin. (14) (15)
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EL SISTEMA INFORMTICO PERINATAL: HERRAMIENTAS EN EVOLUCIN.

La versin de la HCPB de 1990 reservaba para la slis un campo en el apartado de Embarazo Actual, donde se poda consignar si el VDRL era positivo o negativo y la fecha de realizacin, y un campo en el apartado de Recin Nacido donde se poda consignar el resultado positivo o negativo del VDRL. (16).
La puesta en funcionamiento del SIP, su utilizacin en numerosos estudios cientcos, la evaluacin de las prcticas de uso de sus componentes (CP, HCPB), as como la inclusin de nuevas problemticas relevantes en la atencin de la salud perinatal, fueron determinando la necesidad de incorporar nuevos campos y variables al SIP, evidenciando la gran plasticidad de los instrumentos para adaptarse a las nuevas necesidades. En lo que respecta al campo de la slis en particular, la versin 2010 de la HCPB incluye un conjunto de campos muy relevantes en el apartado de Embarazo Actual: Prueba treponmica y no treponmica, realizacin de las mismas antes o despus de las 20 semanas, semana de realizacin de las pruebas, resultado positivo, negativo o sin dato, tratamiento de la embarazada y semana de realizacin del mismo segn que el VDRL se haya realizado antes o despus de las 20 semanas, y tratamiento de la pareja antes y despus de las 20 semanas (Figura 1). Asimismo en el apartado de Recin Nacido se incluye la realizacin de la prueba de VDRL y del tratamiento. (9) La versin 2010 brinda as un conjunto de variables de gran relevancia para el monitoreo y evaluacin de la situacin epidemiolgica de la slis materna y la slis congnita, en orden a la Iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH y de la slis congnita en Amrica Latina y el Caribe.
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FIGURA 1. Sector de la HCPB versin 2010, correspondiente a Slis.
EL SIP Y LA NORMATIVA URUGUAYA.

El Sistema Informtico Perinatal (SIP), est en uso en Uruguay desde 1985. En el ao 1990 se dispuso el uso obligatorio de todos los componentes del SIP en todas las instituciones de salud, pblicas y privadas, a travs del decreto del Poder Ejecutivo 410/90, a instancias del Dr. Roberto Caldeyro Barcia como director del Programa Materno Infantil del MSP. (13) El decreto expresa que el no cumplimiento de lo establecido, aparejar la aplicacin de sanciones por parte del MSP, si bien no se explicita el carcter o modalidad de las mismas.
METODOLOGA
REVISIN DOCUMENTAL.
Publicaciones del CLAP referidas al SIP. Decretos y Resoluciones del Ministerio de Salud Pblica.
ENTREVISTAS CON INFORMANTES CLAVE

CLAP: referente de SIP. Dr. Gerardo Martnez. ASSE: Direccin CHPR, Hospital de la Mujer. Dr. Jos Vsquez. Subdirector Hospital de la Mujer, encargado del procesamiento de los datos del SIP. Red de Atencin del Primer Nivel. RAP-ASSE. Dr. Rafael Aguirre. Referente de la Unidad de Reconversin del Modelo de Atencin (URMA).
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MSP: Vigilancia Epidemiolgica, Dra. Mnica Pujadas. Divisin Informacin Poblacional, TRM Marines Figueroa, Sr. Heber Damin. Direccin de Metas Prestacionales, Dra. Calope Ciracos.
ANLISIS DE LA BASE DE DATOS SIP

Se realiz el anlisis de la base de datos SIP disponible, de mayor alcance nacional y ms recientemente consolidada, a efectos de obtener indicadores seleccionados. Con estos requerimientos se pudo disponer de la base de datos del SIP del ao 2008, sobre la cual se aplic un plan de anlisis previamente establecido.
RESULTADOS
EL SIP EN LA REALIDAD ACTUAL DEL MSP.
En el organigrama ministerial diferentes organismos tienen vinculacin con el SIP: la Unidad de Informacin Nacional en Salud (UNIS), el rea de Metas Prestacionales, la Unidad de Estadsticas Vitales, y una Ocina SIP que tiene tareas especcas referidas al seguimiento del envo de las bases de datos y su consolidacin. Su trabajo permite que el Uruguay contine siendo uno de los pocos pases que cuenta con una base de datos perinatales a escala nacional que contiene la informacin clnica, habiendo sido uno de los primeros en la regin en alcanzar ese objetivo (13) Las bases de datos de las maternidades son organizadas de forma tal que es posible obtener reportes de nivel nacional, segn departamento o del conjunto del Interior del pas, y segn subsector pblico o privado.
A su vez, todos los efectores de Primer Nivel (Centros de Salud, Policlnicas de ASSE, Municipales o comunitarias por convenio) y los servicios hospitalarios que realizan control de embarazos, disponen de un cdigo que se consigna en la HCPB, que permite identicar el efector o conjunto de efectores que presenta un determinado perl de resultados en los indicadores analizados. Esto es de vital importancia a efectos de introducir medidas correctivas en orden a mejorar la calidad de la atencin, o denir lneas de accin para intervenir sobre problemas especcos. La Ocina SIP del MSP no realiza anlisis rutinarios y programados de la informacin. En los ltimos aos no se ha publicado un anlisis ocial de datos del SIP a nivel pas. Ocasionalmente los responsables de programas del MSP (Mujer y Gnero, Sida), solicitan reportes sobre conjuntos especcos de variables. Habitualmente las solicitudes ocurren una vez al ao. Hasta el ao 2007 las bases de datos consolidadas en un nica base de dato pas, eran entregadas anualmente al CLAP. Se est trabajando en la implementacin del SIP electrnico por medio de un soporte web. En el ao 2007 se cre la Comisin Nacional para la Eliminacin de la Slis Congnita, integrada por representantes del Programa Nacional de la Niez, del Programa Nacional de ITS/SIDA, y la Divisin Epidemiologa del MSP. Desde ese mbito se ha recurrido a informacin proveniente del SIP, particularmente la generada en el CHPR, la mayor maternidad del pas que opera como puesto vigilancia centinela de varios aspectos de salud materno infantil. El proceso de reforma del sector salud ha incorporado las denominadas metas prestacionales, que son exigencias que el organismo rector del Sistema Nacional Integrado de Salud, la Junta Nacional de Salud (JUNASA), impone a los prestadores integrales. Su cumplimiento es condicin para el desembolso de una parte del pago (componente variable por metas) que sumada a la cpita denida por edad y sexo, conforma la totalidad de lo que se le paga a los prestadores por cada aliado. Una de las metas prestacionales denidas a partir de ao 2007 es el llenado de la HCPB del SIP en el 100% de las mujeres asistidas. Las instituciones pblicas y privadas son auditadas peridicamente en lo que respecta al llenado de todos los campos de la HCPB y acerca del porcentaje de embarazadas con la HCPB realizada. La auditora incluye la contrastacin de los contenidos de la hoja de HCPB con los datos registrados y los documentos presentes en la historia clnica de la paciente, por ejemplo los datos de laboratorio. La constatacin de incumplimientos o la obstaculizacin de las auditoras devienen en el no pago de la proporcin de la cpita prevista en vinculacin a esta meta prestacional (53 pesos uruguayos es el monto a pagar por la Meta 1, con componentes relacionados a recin nacidos y embarazas; 4,5 pesos uruguayos corresponden especcamente al componente vinculado a la HCPB)2; de este modo se operacionalizan de algn modo aquellas sanciones previstas en el decreto 410/90. En los procesos de auditoras se han constatado diversas situaciones irregulares que conguran transgresiones a la normativa, a veces por omisin y en otros casos por intentos de parte de la institucin de no perder el pago por esta meta prestacional: Vacos importantes de datos, particularmente en los campos vinculados al RN, cuyo llenado es bsicamente responsabilidad de pediatras y neonatlogos en el mbito hospitalario. Discordancias entre los datos consignados en la HCPB y los datos presentes en la HC; por ejemplo resultado del VDRL consignado en la HCPB, sin correlato documental en la HC.
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2 La cpita de una mujer en edad reproductiva en el primer semestre de 2010 asciende a 1.031 pesos uruguayos, por lo tanto lo que se paga por HCPB es alrededor del 0,4 % de la cpita. En una institucin con 1000 embarazadas en control en un mes (dato que tambin deben remitir las instituciones en el marco de las metas prestacionales), el monto retenido asciende a 4500 $ al mes lo que signica unos 2800 dlares al ao.
Algunos gineclogos no llenan la HCPB en la primera consulta, sino cuando obtienen los resultados de la primer rutina solicitada a la embarazada. Esto puede alterar resultados de indicadores como vinculados a la fecha de captacin o realizacin de VIH o VDRL en el primer trimestre. Constatacin de que no es el profesional tratante quien llena la HCPB, sino que es otro funcionario quien tiene asignada la tarea de transcribir los datos de la HC a la HCPB.
Debe sealarse que la meta prestacional no exige, y por ende no es objeto de auditora, el volcado de los datos de la HCPB a una base de datos del SIP. Esto circunscribe el efecto de la exigencia de esta meta al mbito de la prctica clnica, debilitando su impacto en lo que respecta a evaluacin de la calidad de atencin y monitoreo de la situacin epidemiolgica de la poblacin atendida. Sin embargo fue posible detectar que algunas instituciones utilizaban en lugar de la HCPB suministrada por el MSP (versin 2007), fotocopias de antiguas versiones ms simples, que incluyen menos campos y por ende menos tiempo de digitacin. En lo que respecta a slis esto signica un empobrecimiento de los datos recogidos pues es un campo de datos que ha venido siendo mejorado en las sucesivas versiones del SIP.
LA COBERTURA DEL SIP EN EL URUGUAY

En el ao 2008 el Departamento de Informacin Poblacional del MSP recibi 47.428 registros de nacidos vivos en el Uruguay. La cobertura de registros de HCPB a nivel de todo el pas es muy alta, ascendiendo al 86,4% (Cuadro 1), siendo menor en el interior del pas (73,8%) respecto de Montevideo. La contrastacin de los datos de nacidos vivos con los registros del SIP con el dato del departamento de precedencia consignado, que se presenta en el Cuadro 1, muestra un doble nivel de dicultades: un bajo nivel de cobertura de registros SIP en algunos departamentos (Artigas 33,7%), y en otros casos un nmero de registros en el SIP superior al nmero de nacimientos. Respecto a esta ltima situacin, una proporcin podra estar vinculada a la atencin de urgencia de la embarazada en una maternidad con posterior traslado a otra, generando registros en ambas; es posible identicar las maternidades que originan el fenmeno, pero las debilidades del rgano rector para incidir en las instituciones prestadoras de servicios, ha impedido identicar adecuadamente sus causas y modicar esta realidad.
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CUADRO 1. Distribucin de nacimientos y registros del SIP segn regin y departamento. Uruguay. 2008. Departamento
Total del Pas Montevideo Interior Artigas Canelones Cerro Largo Colonia Durazno Flores Florida Lavalleja Maldonado Paysand Ro Negro Rivera Rocha Salto San Jos Soriano Tacuaremb Treinta y Tres
Registros SIP
40975 23904 17071 365 2129 697 1330 349 220 811 521 1556 1679 819 1154 467 1013 832 1157 1274 698
Nacimientos
47428 24288 23140 1082 2841 1325 1425 747 295 701 681 2280 1842 924 1701 838 2184 901 1330 1404 639
Nivel de Cobertura
86,4 98,4 73,8 33,7 74,9 52,6 93,3 46,7 74,6 115,7 76,5 68,2 91,2 88,6 67,8 55,7 46,4 92,3 87,0 90,7 109,2 69
Fuente: Dpto. Informacin Poblacional. Ocina SIP. DIGESA. MSP. 2010
La baja cobertura del SIP en algunos departamentos del interior es a expensas de las maternidades pblicas; segn informacin del MSP aproximadamente el 70% de las maternidades del sector pblico cumple con el decreto 410/90 respecto al envo de las bases de datos del SIP a la Unidad correspondiente del MSP. El cumplimiento de esa norma en el sector privado se aproxima al 100%. El estmulo econmico de la meta prestacional podra estar generando mayor efecto en el sector privado; la modalidad de distribucin del presupuesto en los servicios pblicos, no reconoce logros de cada unidad ejecutora. Sin embargo, se observan variaciones entre los diferentes departamentos del pas, constatndose en algunos casos comportamientos similares en las maternidades pblicas y privadas de cada departamento.
EL ANLISIS DE LOS DATOS

El anlisis de la base de datos de nivel nacional del SIP correspondiente al ao 2008 (ltima consolidada con datos de todas las maternidades del pas), muestra que sobre un total de 40.975 mujeres registradas, la mayor proporcin de nacimientos se registraron en Montevideo alcanzando el 58% (Grca 1), y en lo que
respecta a subsector de cobertura formal predomin el subsector pblico de Montevideo con el 30% (Grca 2, Tabla 1). La baja proporcin de registros provenientes del subsector pblico del interior, se vincula al incumplimiento de la normativa vigente por parte de maternidades de ASSE del interior del pas. Desde los rganos de rectora centrales o las Direcciones departamentales del MSP parece no haber conocimiento o dispositivos para intervenir, a efectos introducir medidas correctivas sobre el prestador pblico.
GRFICA 1. Mujeres registradas segn regin de procedencia. SIP. Uruguay. 2008. N=40975
70
GRFICA 2. Mujeres registradas segn regin y subsector de cobertura formal. SIP. Uruguay. 2008. N=40975
TABLA 1. Mujeres registradas segn subsector de cobertura formal. SIP. Uruguay. 2008 Subsistema de Cobertura formal
Pblico Montevideo Pblico Interior Privado Montevideo Privado Interior Total Uruguay
N= 40975
N
12538 5317 11366 11754 40975
%
30,5 12,9 27,6 29,0 100,0
El anlisis de algunos indicadores relevantes para la prevencin de la slis congnita mostr que la captacin antes de las 20 semanas de embarazo alcanz el 70,7% a nivel del pas (Grca 3; Tabla 2); la mayor proporcin de embarazadas que tomaron contacto con el sistema de salud tardamente despus de las 20 semanas de gestacin, se observ en el subsector pblico del interior con un 39,3%.
TABLA 2. Distribucin de mujeres segn semana de captacin del embarazo. Uruguay. 2008 TOTAL DEL PAS
N Captadas antes de las 20 semanas Captadas luego de las 20 semanas Total Subsector PBLICO Interior Captadas antes de las 20 semanas Captadas luego de las 20 semanas Total Subsector PRIVADO Interior Captadas antes de las 20 semanas Captadas luego de las 20 semanas Total Subsector PBLICO Montevideo Captadas antes de las 20 semanas Captadas luego de las 20 semanas Total Subsector PRIVADO Montevideo Captadas antes de las 20 semanas Captadas luego de las 20 semanas Total 9195 2171 11366 80,9 19,1 100,0 8010 4528 12538 63,9 36,1 100,0 8520 3234 11754 72,5 27,5 100,0 3226 2091 5317 60,7 39,3 100,0 28951 12024 40975 % 70,7 29,3 100,0 71
GRFICA 3. Mujeres registradas segn subsistema y semana de captacin. SIP. Uruguay. 2008. N=40975
El ndice de analfabetismo entre las mujeres registradas alcanz solamente el 0,4% del total de embarazadas. Respecto a la prevalencia de slis entre las embarazadas captadas precozmente (antes de las 20 semanas) es posible tener una aproximacin a travs de la proporcin de mujeres con VDRL positivo, entre las registradas en la base de datos SIP, con datos vlidos. En todo el pas 269 mujeres fueron positivas al tamizaje con VDRL, lo cual constituye el 1% de las embarazadas con registros de la primera consulta de control antes de las 20 semanas. Asimismo se observ que los casos con serologa lutica positiva fueron ms frecuentes en Montevideo (1,1%), respecto del interior del pas. (Grca 4)
GRFICA 4. Mujeres captadas antes de las 20 sem. con VDRL positivo segn regin. SIP. Uruguay. 2008. N= 28951
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El anlisis de la proporcin de casos VDRL positivo entre las mujeres captadas precozmente segn regin y subsistema de cobertura formal, sugiere que el problema de la slis gestacional se concentra ms entre las mujeres montevideanas con cobertura del subsector pblico, donde la frecuencia lleg al 2% con 158 casos.(Grca 5; Cuadro 2). Esto orienta los esfuerzos de prevencin y deteccin precoz fundamentalmente hacia las mujeres con cobertura de ASSE, Sanidad Policial, Sanidad Militar, BPS y Hospital de Clnicas, y
desafa particularmente a las estructuras del Primer Nivel de atencin en lo que respecta al diagnstico, tratamiento oportuno y seguimiento de las embarazadas y sus parejas.
CUADRO 2. Distribucin de mujeres captadas antes de las 20 semanas segn resultados de VDRL realizado, por regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008 Resultados del VDRL (%) +
Subsector Pblico Montevideo Subsector Privado Montevideo Subsector Pblico Interior Subsector Privado Interior Total del Pas
N= 28951
Subsector de cobertura
97,3 98,4 97,1 98,7 98,0
s/d
0,7 1,3 1,5 0,7 1,0
Mujeres tamizadas N
7957 8817 3021 8159 27954
Mujeres VDRL + N
158 25 41 45 269
2,0 0,3 1,4 0,6 1,0
GRFICA 5. Mujeres captadas antes de las 20 sem. con VDRL positivo por regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008. N=28951
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En relacin a la conrmacin con FTA de los casos VDRL +, se constataron diversos inconvenientes. El anlisis de los datos evidencia que 547 mujeres presentaron un VDRL +, pero solo en 425 casos (78%) fue posible discriminar si la determinacin se realiz antes o despus de las 20 semanas. A su vez, solo en el 15% de los registros de mujeres con resultados positivos en el tamizaje, hay datos consignados del resultado del FTA, lo cual evidencia que los estudios conrmatorios no se realizaron o no se marcaron en la HCPB El formulario en uso (Versin 2007) no permite un adecuado registro de los estudios de FTA, ya que no es posible diferenciar si estn referidos a un VDRL previo o posterior a las 20 semanas de gestacin. Asimismo, la base de datos del ao 2008 no permite obtener informacin respecto a que proporcin de mujeres con serologa positiva recibieron tratamiento, ya que est estructurada segn el formato de SIP 2007, en el cual no es posible discriminar si el tratamiento realizado corresponde a casos detectados antes o despus de las 20 semanas.
Otro indicador relevante es la proporcin de registros en que el dato sobre el resultado del VDRL no aparece consignado, porque no se hizo y as aparece marcado, o el formulario de la HCPB est sin dato en este campo, evidenciando la ausencia de datos de tamizaje para slis en las mujeres captadas precozmente.
CUADRO 3. Distribucin de mujeres captadas antes de las 20 semanas sin datos de tamizaje para slis por regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008 Mujeres sin datos de tamizaje Subsector de cobertura N
N= 28951
%
1,3 5,4 7,8 5,0 4,5
Total de mujeres captadas < 20 sem

8010 9195 3226 8520 28951
109 496 251 422 1278
GRFICA 6. Mujeres captadas antes de las 20 sem. sin datos de tamizaje para slis por regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008. N= 28951
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En la Grca 6 se puede apreciar que el subsector pblico de Montevideo es el que logr mayor cobertura de tamizaje antes de las 20 semanas, mientras que el subsector pblico del interior se present como el ms decitario en este aspecto con un 7,8% de mujeres sin resultado de VDRL, lo cual corresponde a 251 embarazadas (Cuadro 3). El subsector privado mostr guarismos similares a este respecto en Montevideo y el interior del pas, en el entorno del 5% (Cuadro 3). El hecho de que un conjunto importante de embarazadas tome contacto con el sistema de salud antes de las 20 semanas de gestacin, y en su HCPB no est consignado el resultado de la realizacin del VDRL, signica una importante oportunidad perdida para estas mujeres de prevenir una posible slis congnita en su descendencia.
Las pautas de atencin indican la realizacin de un segundo estudio serolgico para slis en el tercer trimestre del embarazo, perodo en que es mayor la TMI. (17)(18) El anlisis de los datos del ao 2008, mostr que 157 mujeres registradas en el SIP en todo el pas (0,7%), presentaron un VDRL positivo luego de las 20 semanas. La Grca 7 muestra que la frecuencia de embarazadas con serologa positiva fue mayor en el subsector pblico del Interior del pas, alcanzando el 1,3% del total de mujeres registradas (Cuadro 4).
CUADRO 4. Distribucin de mujeres segn resultados de VDRL despus de las 20 sem, por regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008 Resultados del VDRL (%) +
N total SIP 2008 = 40975 * n/r: no realizado
97,7 98,3 92,7 97,7 97,1
n/r*
1,5 1,3 6,0 1,8 2,2
Mujeres con datos consignados N

3088 7317 3698 10007 24110
Mujeres VDRL + N
25 32 46 54 157
0,8 0,4 1,3 0,5 0,7
GRFICA 7. Mujeres registradas con VDRL positivo despus de las 20 sem. por regin y sistema de cobertura. SIP. Uruguay. 2008. N=40975
75
Es relevante la constatacin de que en todo el pas en el 42,5% de las HCPB no est consignado el resultado del VDRL luego de las 20 semanas siendo el guarismo ms alto el observado en el subsector pblico de Montevideo (75,8%). (Cuadro 5). Llama la atencin que en aproximadamente en una de cada 3 HCPB tanto del subsector privado de Montevideo, como del subsector pblico del interior, no est registrado el dato, si bien en este ltimo es ligeramente menor la falta de datos. (Grca 8).
CUADRO 5. Distribucin de mujeres registradas sin datos de tamizaje para slis despus de las 20 sem. por regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008 Mujeres sin datos de tamizaje Subsector de cobertura N
N= 40975
%
75,8 36,4 34,7 16,4 42,5
Total de mujeres registradas N

12538 11366 5317 11754 40975
9495 4138 1842 1928 17403
Algunos casos de ausencia de datos de VDRL en el tercer trimestre pueden corresponder a partos prematuros, pero mayoritariamente esta informacin evidencia transgresiones a la normativa vigente que pueden ser de ndole diversa, tanto en lo que respecta al cumplimiento de las pautas de tamizaje de slis durante el embarazo, as como de las ordenanzas vinculadas al llenado de la HCPB. Los datos que se presentarn respecto a la incidencia de slis congnita sugieren que estamos ms bien ante fallas de tamizaje, que ante un mero subregistro. Desde el punto de vista de la salud pblica, permite visualizar otra oportunidad perdida para las intervenciones preventivas oportunas.
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GRFICA 8. Mujeres registradas sin tamizaje para slis despus de las 20 sem. segn subsitema de cobertura. SIP. Uruguay. 2008. N=40975
Los anticuerpos IgG de la madre con slis atraviesan la placenta por lo tanto en el recin nacido pueden ser positivas las pruebas treponmicas y no treponmicas como el VDRL. (17) El diagnstico serolgico de slis congnita reviste ciertas complejidades, pero el dato de un VDRL positivo en el RN es muy relevante para su diagnstico, tratamiento y seguimiento adecuado. Desde el punto de vista de la vigilancia epidemiolgica el resultado del VDRL del RN es un indicador aproximado de la incidencia de slis congnita.
A partir de los registros del SIP, podemos armar que en el ao 2008 se detectaron en el pas 315 recin nacidos VDRL positivos, congurando una tasa de incidencia aproximada de slis congnita de 1,2%. La meta planteada para la eliminacin de la slis congnita exige valores menores al 0,5 por mil; los datos del 2008 indican una tasa de incidencia en Uruguay del 12 por mil (Tabla 3). Los nios atendidos por el subsector pblico de Montevideo aparecen como los probablemente ms afectados, ya que all la frecuencia de VDRL positivo alcanz el 3,7% de los RN, lo que signica el 37 por mil. (Grca 9, Tabla 4). Si bien esta informacin sugiere que en las poblaciones de la capital del pas atendidas por el subsector pblico, se presenta el mayor ambiente lutico, se observa tambin una frecuencia de VDRL positivo en RN en el subsector privado del interior del 0,5%, o sea del 5 por mil, que es 10 veces mayor a la meta sanitaria deseada. Asimismo, si se tiene en cuenta que en el ao 2008 fueron noticados 259 casos de SC a la Unidad de Vigilancia en Salud (DIGESA MSP), los datos indican que se mantiene un importante dcit en la noticacin de casos por parte de los profesionales de la salud y las instituciones.
TABLA 3. Recin nacidos con VDRL positivo segn regin. SIP. URUGUAY. 2008 Registros con datos consignados N
14326 12960 27282
Regin
Montevideo Interior Uruguay
N = 40975
N de registros
23904 17071 40975
N de RN con VDRL +
255 60 315
Tasa de incidencia %
1,8 0.5 1,2 77
TABLA 4. Incidencia de Recin nacidos con VDRL positivo sobre el total de registros con VDRL realizado en RN, segn regin y subsector de cobertura. SIP. URUGUAY. 2008 Total de registros con datos consignados de VDRL realizado en RN
6496 3275 7830 9685 27286
Pblico Montevideo Pblico Interior Privado Montevideo Privado Interior Uruguay
N = 40975
N de RN con VDRL +
239 32 16 28 315
Tasa de incidencia %
3,7 1,0 0,2 0,3 1,2
GRFICA 9. Recin nacidos VDRL positivos segn regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008. N=40975
GRFICA 10. Recin nacidos VDRL positivos segn regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008 N= 315
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En la Grca 10 se puede observar que ms del 75% de los casos registrados de recin nacidos VDRL positivos, se concentran en Montevideo, particularmente en la poblacin con cobertura del subsector pblico. Debe sealarse tambin que esta distribucin puede estar determinada por el hecho de que se constat una ausencia de registro del dato de VDRL en RN en el 38,5% de las HCPB provenientes de maternidades del subsector pblico del interior (Grca 11, Tabla 5). En el total del pas la ausencia de datos de resultados de tamizaje en el RN alcanza casi el 33,4% de los registros, conrmando lo planteado por los referentes institucionales entrevistados, particularmente los vinculados a las auditoras relacionadas con las metas prestacionales. Se constata nuevamente la prdida de una oportunidad para la deteccin precoz y el tratamiento oportuno.
GRFICA 11. Recin nacidos sin datos de VDRL segn regin y subsector de cobertura. SIP. Uruguay. 2008 N=40975
TABLA 5. Proporcin de Recin nacidos con serologa lutica sin dato segn regin y subsector de cobertura. SIP. URUGUAY. 2008 RN con VDRL sin dato consignado N
6042 2049 3540 2079 13710
Pblico Montevideo Pblico Interior Privado Montevideo Privado Interior Uruguay
N total SIP 2008 = 40975
Total de registros
12537 5317 11366 11755 40975
%
48,2 38,5 31,1 17,7 33,4 79
El SIP permiti detectar 159 mujeres analfabetas en el ao 2008. Entre este grupo de embarazas la incidencia de VDRL positivo en los recin nacidos alcanz el 2,5% (cuatro casos), conrmando la asociacin entre bajo nivel educativo y presencia de ITS. El anlisis de otras variables de inters es posible con los instrumentos brindados por el SIP.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las tasas de prevalencia de serologa positiva para slis de las mujeres embarazadas uruguayas se ubican en valores intermedios si se considera el rango de valores reportados por los pases de la regin, constatndose guarismos ms elevados en las gestantes de Montevideo con cobertura del subsector pblico, tamizadas antes de las 20 semanas. Los datos deben ser considerados una aproximacin ya que en el 80% de los casos se carece de informacin sobre el resultado de estudios conrmatorios con estudios treponmicos, y una proporcin indeterminada de resultados positivos podra corresponder a huellas serolgicas de slis antiguas ya tratadas no activas. Asimismo, se percibe una importante carencia de registros de resultados de tamizaje luego de las 20 semanas, que alcanza sus niveles ms altos en el subsector pblico de Montevideo. Sin embargo, los resultados obtenidos de tamizaje de serologa lutica en sangre de cordn de recin nacidos, ubican a Uruguay con valores muy superiores a la meta planteada por la Estrategia de Eliminacin de la SC en la regin. Particularmente el sector pblico de Montevideo muestra valores muy elevados del orden del 37 por mil, aunque tambin aqu debe sealarse que es una aproximacin ya que no son casos conrmados y una importante proporcin de registros no tiene consignados los datos de tamizaje para slis. De todos modos, puede armarse que la slis congnita en Uruguay, segn los datos del SIP, es un importante problema de salud pblica. La informacin obtenida a partir de un anlisis directo de la base de datos del 2008, permite arribar a la conclusin general de que la normativa vigente respecto a las pautas de tamizaje para slis en embarazadas y recin nacidos, no se cumple adecuadamente por parte de los profesionales responsables de la atencin obsttrica y perinatal. Asimismo se puede inferir que los organismos con funcin rectora al respecto, no tienen la posibilidad o no han desarrollado los mecanismos de monitoreo y aplicacin de medidas correctivas en forma ecaz. En un contexto nacional de generalizacin del uso del SIP en las 97 maternidades del pas, y con una normativa vigente que regula el uso del mismo, se constatan un conjunto de oportunidades perdidas para la deteccin precoz y la atencin oportuna de casos de slis gestacional y un nmero indeterminado de casos de slis congnita no detectados por falta de tamizaje, o al menos ausencia de datos registrados respecto al tamizaje en los recin nacidos. El uso en Uruguay de la versin 2007 de los instrumentos del SIP, priva al pas de contar con un conjunto muy valioso de datos respecto a la slis gestacional, que s se podran obtener con la versin 2010, que incluye nuevos campos muy tiles para el monitoreo y la evaluacin de la atencin brindada a las gestantes y sus parejas. Asimismo se constata un bajo ndice de uso de la base de datos del SIP de nivel nacional para el monitoreo de calidad de la atencin obsttrica y perinatal, desaprovechando tambin su potencialidad para la vigilancia epidemiolgica de la slis. Solo en el puesto de vigilancia centinela del CHPR el SIP es utilizado adecuadamente en esta funcin, pero brinda una informacin que no se puede extrapolar a todo el territorio nacional. Otro aspecto que merece ser destacada es que las propias metas prestacionales que exigen el llenado completo de la HCPB no exigen complementariamente el cargado de los datos a una base de datos y una evaluacin de calidad de la misma. Esto pone en evidencia que se ha privilegiado el valor del SIP y sus instrumentos en el campo de la gestin clnica, en detrimento de su jerarquizacin como herramienta de vigilancia epidemiolgica y monitoreo poblacional.
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Es posible entonces delinear algunas recomendaciones a ser planteadas a las autoridades sanitarias nacionales: Actualizar la capacitacin de los tcnicos y profesionales de la salud del pas, a efectos de sensibilizarlos ante el problema de salud pblica que congura la slis en general y la slis congnita en particular, con nfasis en la vigencia de la normativa existente en el pas al respecto. Generalizar la utilizacin de la versin SIP 2010, que es la ms potente como instrumento de vigilancia epidemiolgica de la situacin de slis gestacional y congnita. Implementar la realizacin de informes peridicos con una frecuencia al menos cuatrimestral, como instrumentos de vigilancia centinela para monitorear los indicadores vinculados a la slis gestacional y congnita, en los diferentes regiones y subsectores pblico y privado del sistema sanitario. Determinar la reactivacin de un comit nacional y a nivel departamental de supervisin y anlisis de los datos del SIP, en la orbita de la DIGESA, dotndolos de las herramientas institucionales necesarias para exigir el cumplimiento de la normativa vigente. Implementar la modicacin de la meta prestacional vinculada a las HCPB, incluyendo el cargado de los datos en una base de datos del SIP y aumentando el pago por el cumplimiento de este componente de la meta 1. Disear un paquete de indicadores a partir de los datos del SIP, como instrumento continuo de monitoreo de la calidad de los servicios de salud, publicando peridicamente sus resultados, para conocimiento del conjunto de las instituciones, profesionales de la salud y usuarios.
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BIBLIOGRAFA CITADA
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PLAN DE IMPACTO PARA DISMINUIR LA TRANSMISIN VERTICAL DE SFILIS (URUGUAY 2010-2015)
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEPARTAMENTO DE PROGRAMACIN ESTRATGICA EN SALUD REA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA MONTEVIDEO - URUGUAY
PARTE
AUTORIDADES
Ec. Daniel Olesker Ministro de Salud Pblica Dr. Jorge Venegas Subsecretario Esc. Julio Martnez Director General de Secretaria Dr. Leonel Briozzo Director Departamento de Programacin Estratgica en Salud Dra. Leticia Rieppi Coordinadora rea Salud Sexual y Salud Reproductiva Lic. Mara Luz Osimani Responsable Programa de ITS - HIV
EQUIPO TCNICO A CARGO DE LA ELABORACIN

Dra. Leticia Rieppi Coordinadora rea Salud Sexual y Salud Reproductiva Lic. Enf. Ins Bausero Responsable Programa de Atencin Integral a la Salud de la Mujer DPES Dr. Rafael Aguirre Programa de Atencin Integral a la Salud de la Mujer DPES Dra. Yelena Ramrez Programa Nacional de Salud a la Niez DPES Dra. Libia Cuevas Consultora Apoyo UNPFA Dra. Susana Cabrera rea de Salud Sexual y Salud Reproductiva DPES Dr. Gustavo Giachetto Responsable Programa Nacional de Salud de la Niez DPES Dr. John Aldao rea Niez y Adolescencia. ASSE Dra. Giselle Tomasso rea de Salud Sexual y Salud Reproductiva DPES Dra. Jahel Vidal Programa ITS VIH DPES
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AGRADECIMIENTOS
UNPFA Lic. Valeria Ramos CLAP Dr. Ricardo Fescina. CLAP/SMR/ FCH/OPS Dra. Suzanne Serruya. CLAP/SMR/ FCH/OPS Dr. Bremen De Mucio. CLAP/SMR/ FCH/OPS
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JUSTIFICACIN
La Slis Congnita constituye un problema de salud pblica en el Uruguay, al igual que en el resto de los pases de Amrica Latina y el Caribe. Es una infeccin de transmisin sexual que es curable en casi en el 100% de los casos, cuando se realiza el tratamiento y seguimiento oportunos. Las formas de transmisin son esencialmente sexual y vertical (madre-hijo). La slis congnita provoca abortos, bitos y aumento de la morbimortalidad perinatal. Adems, existe un incremento de la morbimortalidad infantil y materna, siendo una causa evitable de la misma. La informacin disponible evidencia que las dicultades para abatir la trasmisin vertical se encuentran vinculadas a las barreras para el control del embarazo oportuno y de calidad. A su vez una alta tasa de reinfecciones en las mujeres embarazadas, sugiere que otro de los impedimentos para reducir la SC se encuentra en la falta de tratamiento de los contactos sexuales. Las acciones que debern instituirse incluyen: diagnstico oportuno, tratamiento precoz, control y seguimiento, as como la investigacin, evaluacin y tratamiento los contactos sexuales. La incidencia de test no treponmicos (VDRL Y RPR) positivos en las mujeres embarazadas, as como en sangre de cordn, ha ido en aumento en los ltimos aos, tanto en el sector pblico como en el privado. Este aumento fue cuantitativamente mayor en el sector pblico, constituyendo una situacin de dramtica inequidad que castiga esencialmente a la poblacin en situacin de vulnerabilidad social y econmica. El plan surge como herramienta para abordar esta problemtica. Las acciones estarn dirigidas a abatir la transmisin de la slis y el HIV en el entendido que se trata de ITS que afectan gravemente la salud de la poblacin y en donde la transmisin vertical lleva a graves consecuencias en la salud feto-neonatal. Esta transmisin puede ser evitada con acciones adecuadas que hacen al control del embarazo y la pesquisa tratamiento de estas infecciones. Este plan de impacto enfatizar sus acciones en evitar la slis congnita, incluyendo adems el diagnstico, consejera, derivacin y tratamiento de la embarazada HIV positiva. As mismo se establecen acciones para abatir el contagio de estas ITS en la poblacin general, como medida de fondo para evitar estas infecciones y reducir con ello su transmisin vertical. Pondr nfasis en las acciones del primer nivel y en establecer una adecuada referencia y contrarreferencia de los casos.
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OBJETIVO GENERAL
Contribuir a la eliminacin de la transmisin vertical de la slis y HIV cumpliendo con los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4, 5 y 6.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Promover una evaluacin preconcepcional en toda mujer que desea embarazo.
2. Aumentar la captacin precoz y correcta atencin del embarazo y puerperio. 3. Universalizar el tratamiento de la pareja de la embarazada en la que se diagnostica la slis. 4. Realizar un diagnstico oportuno y tratamiento adecuado del recin nacido con slis.
5. Establecer una lnea de base de SC y un mecanismo de seguimiento de la misma. 6. Establecer estrategias de monitoreo de la slis y establecer un grupo de trabajo que coordine este plan, evalu su desarrollo y recomiende las modicaciones necesarias para optimizar las acciones. 7. Establecer acciones de promocin y prevencin de salud sobre control de embarazo, prevencin ITS y cuidados del recin nacido.
POBLACIN OBJETIVO
Mujeres en edad reproductiva, mujeres embarazadas, poblacin infantil de 0 a 1 ao de vida.
DIAGNSTICO DE SITUACIN EN URUGUAY

Uruguay no cuenta con un registro de los casos de SC segn las deniciones operacionales del CDC. Esto hace que para evidenciar la situacin epidemiolgica de esta enfermedad se deban utilizar los registros de serologa lutica materna y en sangre de cordn. A este respecto, desde el ao 2000 se comprueba un aumento de la misma en las embarazadas de todo el pas, y en especial las usuarias del subsector pblico de asistencia mdica (ver tabla I), llegando a presentar la misma un 3.5% de las mujeres que tienen su hijo durante el 2008 y son usuarias del CHPR (Hospital de la Mujer). En lo que reere a la serologa lutica positiva en sangre de cordn el aumento es similar, pasando de ser un de 1.4% en el 2003, a un 2.7% de los recin nacidos en el CHPR del 2009 (ver tabla II).
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TABLA I. Prevalencia de serologa no treponmica positiva en embarazadas Uruguay. Perodo 2000 2008
Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008
Fuente: SIP nacional 2000- 2008
Total pas 0,70 0,80 0,83 0,85 0,82 1,10 1,15 1,30
Total sector pblico 1,10 1,24 1,34 1,27 1,15 1,60 1,77 2,30
Total sector privado 0,42 0,33 0,42 0,37 0,53 0,63 0,56 0,60
Montevideo pblico 1,13 1,34 1,45 1,50 1,21 1,27 1,81 2,6
Interior pblico 1,00 0,97 1,17 0,80 0,99 2,23 1,65 1,5
La mayor prevalencia de serologa lutica positiva, tanto a nivel materno como en sangre de cordn, es a expensas de los usuarios del subsector pblico de asistencia, marcando que se trata de una infeccin que afecta en especial a la poblacin con mayor vulnerabilidad socio-econmica (tablas III y IV).
Tabla II. Nacimientos con serologa lutica positiva en sangre de cordn 2003 2009.
2003 Nacimientos Casos positivos % positivos 9200 131 1.4% 2004 7896 59 0.7% 2005 7869 39 0.5% 2006 8647 108 1.2% 2007 8191 175 2.1% 2008 7943 209 2.6% 2009 8058 221 2.7%
Datos SIP 2003 2009. Incluye nacimientos en cuidad y otras instituciones con posterior derivacin al CHPR
TABLA III. Nacimientos ocurridos por sector de atencin segn serologa lutica materna Uruguay 2008 *
Sector de atencin Montevideo pblico Montevideo privado Interior pblico Interior privado Subsector pblico Subsector privado Total 90
* Fuente: Una dcada de Slis gestacional y congnita en Uruguay: 2000 2009. OPS CLAP. 2010
Nacimientos SIP 12.538 11.366 5.317 11.754 17.855 23.120 40.975
Serologa lutica sin dato 820 1.225 956 1.044 1.776 2.269 4.045
Serologa lutica negativa 11.389 10.086 4.279 10.624 15.668 20.170 36.378
Serologa lutica positiva 329 55 82 86 411 141 552
% de serologa lutica 2.6% 0.5% 1.5% 0.7% 2.3% 0.6% 1.3%
TABLA IV. Nacimientos ocurridos por sector de atencin segn serologa en sangre de cordn Uruguay 2008
Sector de atencin Montevideo pblico Montevideo privado Interior pblico Interior privado Subsector pblico Subsector privado Total Nacimientos SIP 12.537 11.366 5317 11.757 17.854 23.121 40.975 Serologa lutica sin dato 6.041 3.544 2.050 2.082 8.091 5.626 13.717 Serologa lutica negativa 6.257 7.806 3.235 9.645 9.492 17.451 26.943 Serologa lutica positiva 239 16 32 28 271 44 315 % de serologa lutica 1.9% 0.1% 0.6% 0.2% 1.5% 0.2% 0.8%
Esta informacin es relevante, puesto que se puede considerar que existe una epidemia que afecta, en especial, al sector pblico y se concentra esencialmente en el rea metropolitana de Montevideo. Las acciones sanitarias, por lo tanto, se deben reforzar en la poblacin usuaria de sector pblico del Sistema Nacional Integrado de Salud y en especial la que vive en dicha rea.
La situacin planteada constituye una emergencia sanitaria y hace imprescindible establecer un PLAN DE IMPACTO. Se debe destacar que esta situacin sanitaria vulnera la equidad de gnero y la autonoma de la mujer, y congura la identicacin y tratamiento de los contactos sexuales como uno de los ejes estratgicos de accin para abatir esta patologa. La slis es una infeccin esencialmente curable, por lo que al Ministerio de Salud Publica asume la responsabilidad de tomar medidas nacionales para preservar la salud y/o la vida de la poblacin, evitar daos mayores y resguardar los derechos humanos de su gente. Este plan deber ser llevado adelante por todos los servicios institucionales, con nfasis en los del primer nivel de atencin, e integrando la aplicacin del mismo a las acciones de los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva, equipos de violencia de gnero, etc
MARCO LGICO
PLAN DE IMPACTO PARA DISMINUIR LA TRANSMISIN VERTICAL DE SFILIS (URUGUAY 2010-2015)

COMPONENTE ACTIVIDAD
META 1 DESDE LA CONSTRUCCIN PROGRAMTICA

1. Promover una evaluacin preconcepcional en toda mujer que desea embarazo Establecer un algoritmo para investigar slis de hombre y mujeres no embarazadas Establecer un algoritmo para investigar slis en mujeres con embarazo presuntivo o conrmado Cumplimiento del compromiso de gestin de consulta obsttrica en las primeras 24 hrs. de solicitada Actualizar Guas Clnicas de Diagnostico y Tratamiento de slis, Slis en la embarazada y Slis congnita. Test rpido o BHCG con resultado en el momento en todas las puertas de emergencia con obligatoriedad de practicarlo a toda mujer que lo solicita Establecer un registro consolidado y personalizado de las embarazadas en control por parte de tcnico o centro con registro, al menos, de: Fecha de la nueva consulta. Resultados de HIV y serologa de slis Tratamientos realizados Contacto con la usuaria ante la falta a la misma y ofrecer consulta a la brevedad para optimizar el control. Denir un responsable de evaluar este registro y asegurar las acciones necesarias por parte del equipo de salud Creacin de un sistema de referencia en caso de embarazada con test rpido o Elisa para HIV positivo . Identicar referentes y determinar procesos Tratamiento Inmediato en el Primer Nivel de atencin de toda embarazada o purpera con test rpido positivo o de RPR positivo
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2. Aumentar la captacin precoz y correcto atencin del embarazo y puerperio
3. Universalizar el diagnostico y tratamiento de todo usuario con probable ITS y es especial la pareja de la embarazada en la que se diagnostica la slis
4. Realizar un diagnstico oportuno y tratamiento adecuado del RN con slis
Actualizar Guas Clnicas de Diagnostico y Tratamiento de slis, Slis en la embarazada y Slis congnita.
Acordar con JUNASA y Direccin del SNIS incluir en el PIAS el tratamiento de la pareja de embarazada con slis pese a no ser usuario de la institucin Incluir el tratamiento inmediato de la slis ante su diagnstico en las rutinas de control de salud y carn de salud laboral Establecer un algoritmo para el control de RN con Slis Congnita Atencin nutricional adecuada para hijos con madre VIH positiva
Acordar la denicin operacional de SC tomando como base lo propuesto por OPS OMS Establecer un mecanismo de registro y seguimiento de SC a nivel nacional. Establecer como obligatoria la denuncia epidemiolgica de SC a DEVISA y difundir esta normativa (primer semestre 2011) Establecer un registro de los casos y establecer lnea de base de SC a partir de cual se evalu el impacto de este plan. Realizar un estudio piloto sobre la prevalencia de SC en su rea de mayor prevalencia. Estudio centinela en el CHPR que implique evaluar todos los RN, bitos y abortos que ocurren en dicho hospital. Promover el uso, registro y cargado de la base de datos del SIP1 por parte de los prestadores. Cdigos SIP para todos los puntos de control de embarazo Crear en los laboratorios de anlisis clnicos un registro de los usuarios con test de slis y HIV positivos. Noticacin a: DEVISA Mdico de referencia si corresponde Equipo de salud que controla embarazo Noticacin por parte del mdico anatomopatlogo a DEVISA de todo estudio anatomopatolgico de placenta u bito acorde al diagnstico de slis Crear un grupo multidisciplinario, representativo de las principales instituciones involucradas, con capacidad de decisin poltica y de establecer acciones que den respuesta al problema planteado. MSP- DPES - rea Salud sexual y reproductiva - Ciclos de vida: Programa de niez MSP - Direccin del SNIS MSP - DIGESA - Directores Departamentales - DEVISA JUNASA ASSE- rea Niez y adolescencia y Salud perinatal RIEPS Intendencias de reas endmicas Denir estrategias para mejorar la noticacin de los casos presuntivos y conrmados , de slis y de slis congnita Crear una estrategia interinstitucional e intrainstitucional para la derivacin oportuna, consejera, tratamiento y seguimiento de los casos de embarazadas HIV positivas
5. Establecer una lnea de base de SC y un mecanismo de seguimiento de la misma
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6. Establecer estrategias de monitoreo de la slis y establecer un grupo de trabajo que coordine este plan, evalu su desarrollo y recomiende las modicaciones necesarias para optimizar las acciones
Acuerdos interinstitucionales para promover el tema control de embarazo, del nio e ITS a nivel Convenio ASSE CAIF Plan Ceibal Plan de equidad CODICEN UDELAR Escuelas de enfermera 7. Acciones de promocin y prevencin de salud Acuerdos intrainstitucionales. Promover tema control de embarazo, del nio e ITS en: Plan de escuelas saludables Plan de salud rural Plan Adolescencia Servicios de SSYR Unidad de Comunicacin: el incluir los temas control de embarazo e ITS como prioritario en los planes publicitarios del MSP incluyendo - Campaas de difusin publica (radio, TV, prensa, cartelera) Participaciones personales en nombre del MSP a nivel de la prensa
META 2 - CONTRIBUR A LA LUCHA POR LA EQUIDAD, LA DESCENTRALIZACIN Y LA PARTICIPACIN

Obligatoriedad de realizar, tanto en la consulta de urgencia como de policlnica, ante la constatacin del embarazo en forma clnica o paraclnica (test rpido, BHCG o ecografa) carne de control obsttrico con anotacin del primer control test rpido de HIV y slis Paraclnica necesaria (rutinas y otras) Disponibilidad inmediata de penicilina benzatnica para todos los tcnicos del primer nivel de atencin Accesibilidad inmediata del usuario con ITS para la consulta 2. Universalizar el diagnostico y tratamiento de todo usuario con probable ITS y es especial la pareja de la embarazada en la que se diagnostica la slis Disponibilidad inmediata de penicilina benzatnica para todos los tcnicos del primer nivel de atencin Promover el tratamiento por responsabilidad social y por ser una obligacin tica del usuario Promover un foro de discusin pblica para la elaboracin de una normativa de tratamiento obligatorio del varn 3. Realizar un diagnstico oportuno y tratamiento adecuado del RN con slis 4. Establecer estrategias de monitoreo de la slis y establecer un grupo de trabajo que coordine este plan, evalu su desarrollo y recomiende las modicaciones necesarias para optimizar las acciones Promover la implementacin un registro institucional y local que facilite el seguimiento de los usuarios con ITS y sus contactos Auditora institucional de historia clnica de todos casos de slis congnita. Informe a MSP de los resultados incluyendo las acciones para eliminar barreras. Promocin de la accesibilidad universal al preservativo. Mquinas dispensadoras de preservativos Doble mtodo Derecho del usuario (ley 18426 y reglamentacin) Campaas pblicas
Georeferencia de los casos de slis congnita para enfatizar las acciones locales en coordinacin con el Plan aduana mdico de referencia y familia parteras comunitarias Promover la estrategia de visita domiciliaria en casos de embarazadas, RN y purperas con ITS. Evaluacin del ncleo familiar. Promover el uso de condones durante el embarazo estimulando la autonoma de la mujer
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5. Acciones de promocin y prevencin de salud
META 3- LA CAPACITACIN DE LOS EQUIPOS DE SALUD Y EL EMPODERAMIENTO CIUDADANO:

Test rpido de embarazo Capacitacin del personal por simple voluntad del usuario. Test rpido de slis y HIV Capacitacin personal en realizacin y consejera Disponibilidad del mismo, en primer nivel de atencin, de reas de alta prevalencia o acceso problemtico a exmenes de laboratorio Actividades de promocin de la responsabilidad medica sobre el control del embarazo, el abordaje de las ITS y la derivacin pertinente, oportuna y eciente Folletera dirigida al equipo de salud la importancia del control obsttrico y las ITS Capacitacin a los equipos de salud de prestadores pblicos y privados. Orientando la capacitacin en: que es la infeccin transmisin consejera slis y HIV diagnstico noticacin a DEVISA ante caso presuntivo o conrmado
2. Universalizar el diagnostico y tratamiento de todo usuario con probable ITS y es especial la pareja de la embarazada en la que se diagnostica la slis.
Realizar autoadhesivos sobre los algoritmos de abordaje de la slis en: embarazadas poblacin general seguimiento de RN con SC Difundirlos y capacitar al personal
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3. Realizar un diagnstico oportuno y tratamiento adecuado del RN con slis 4. Establecer estrategias de monitoreo de la slis y establecer un grupo de trabajo que coordine este plan, evalu su desarrollo y recomiende las modicaciones necesarias para optimizar las acciones
Capacitar un equipo de salud en estrategias de captacin de usuarios problemticos con ITS.
Coordinacin con comisin de usuarios de actividades de monitoreo de slis
Actividades sustentables de educacin comunitaria con agenda central del MSP para el quinquenio orientada especcamente a trasmitir: Importancia control adecuado del embarazo enfermedad que se cura y prevenible de transmisin Lnea de difusin dual: slis VIH Uso del doble mtodo Uso del preservativo en el embarazo. 5. Acciones de promocin y prevencin de salud Folletos explicativos destinados a la poblacin con imagen masculina publica. Actividades de resonancia comunitaria desde los centros de salud (radios comunitarias, diarios locales, ferias de salud, comisin de usuarios) Identicacin de lderes comunitarios jvenes para la promocin Acuerdo con UDELAR para promover actividades de extensin con eje en salud sexual, embarazo e ITS
INDICADORES
% de VDRL - RPR positivo en sangre de cordn % de mujeres con captacin precoz de embarazo % de mujeres con embarazo con 6 o ms controles % de mujeres con serologa completa para slis y HIV al trmino (37 o mas semanas) % de mujeres embarazadas con serologa lutica positiva y tratamiento adecuado antes del nacimiento % casos de slis congnita conrmada % de bitos con causa slis % de parejas de embarazadas serologa lutica positiva evaluadas y/o tratadas % de RN con SC con TTO completo
ACTORES CLAVE
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MSP
Direccin SNIS Establece metas y contratos de gestin Complementacin asistencial Prestaciones DIGESE Plan de Impacto Guas Difusin y Comunicacin DIGESA Instrumentar plan por parte de directores departamentales de salud Regulaciones normativas Fiscalizacin de las acciones Acreditacin de calidad de los servicios en tema ITS Unidad de informacin
JUNASA
ACTORES CLAVE (CONTINUACIN)

Extra MSP
ASSE Prestadores pblicos no ASSE Intendencias Sanidad Policial DNSFFAA BPS Prestadores privados MIDES U.de la R. CODICEN Organizaciones de la Sociedad Civil CLAP - OPS UNPFA UNICEF
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1

Dr. Ricardo Fescina - Director CLAP / OPS-OMS

SITUACIN EPIDEMIOLGICA, DETERMINANTES SOCIALES Y POLTICAS PBLICAS

Escenario 1. Recin nacido con enfermedad probada o altamente probable.

Anlisis de la base SIP del CHPR

Reportes de los Laboratorios Clnicos del Pas al laboratorio de Higiene Pblica

Consolidado Nacional del Sistema Informtico Perinatal (SIP)

a) Perodo 1999 2000

b) Perodo 2001 - 2004

c) Perodo 2005 - 2010

Genera alto impacto en las autoridades nacionales.

SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LA SFILIS GESTACIONAL Y SFILIS CONGNITA EN URUGUAY.

a) Magnitud del problema

Nacimientos pas N nacimientos SIP Cobertura

54004 41003 75.9%

b) Frecuencia de la slis gestacional (1999 - 2004 2008).

Serologa Lutica Negativa

Serologa Lutica Positiva

% Serologa Lutica Positiva

Subtotal Pblico Subtotal Privado TOTAL

22.932 18.071 41.003

1.367 1.536 2.903

21.316 16.464 37.780

1.1 % 0.4 % 0.8 %

Serologa Lutica Negativa

Serologa Lutica Positiva

% Serologa Lutica Positiva

Subtotal Pblico Subtotal Privado TOTAL

20.475 14.257 34.732

1.349 931 2.280

18.913 13.284 32.197

1.0 % 0.3 % 0.7 %

Serologa Lutica sin dato

Serologa Lutica Negativa

Serologa Lutica Positiva

% Serologa Lutica Positiva

Subtotal Pblico Subtotal Privado TOTAL

17.855 23.120 40.975

1.776 2.269 4.045

15.668 20.710 36.378

411 141 552

2.3 % 0.6 % 1,3 %

c) Frecuencia de la slis congnita (1999 2004 - 2008).

Serologa Lutica Negativa

Serologa Lutica Positiva

% Serologa Lutica Positiva

Subtotal Pblico Subtotal Privado TOTAL

22.932 18.071 41.003

6.641 2.692 9.306

16.196 15.333 31.258

0.5 % 0.3 % 0.4 %

Serologa Lutica Negativa

Serologa Lutica Positiva

% Serologa Lutica Positiva

Subtotal Pblico Subtotal Privado TOTAL

20.475 14.257 34.732

9.001 1.849 10.850

11.386 12.364 23.750

0.4 % 0.3 % 0.4 %

Serologa Lutica Negativa

Serologa Lutica Positiva

% Serologa Lutica Positiva

Subtotal Pblico Subtotal Privado TOTAL

17.854 23.121 40.975