A epidemia de doena mental

por Marcia Angell, publicado na revista Piaui edio 59 Parece que os americanos esto em meio a uma violenta epidemia de doenas mentais. A quantidade de pessoas incapacitadas por transtornos mentais, e com direito a receber a renda de seguridade suplementar ou o seguro por incapacidade, aumentou quase duas vezes e meia entre 1987 e 2007 de 1 em cada 184 americanos passou para 1 em 76. No que se refere s crianas, o nmero ainda mais espantoso: um aumento de 35 vezes nas mesmas duas dcadas. A doena mental hoje a principal causa de incapacitao de crianas, bem frente de deficincias fsicas como a paralisia cerebral ou a sndrome de Down. Um grande estudo de adultos (selecionados aleatoriamente), patrocinado pelo Instituto Nacional de Sade Mental, realizado entre 2001 e 2003, descobriu que um percentual assombroso de 46% se encaixava nos critrios estabelecidos pela Associao Americana de Psiquiatria, por ter tido em algum momento de suas vidas pelo menos uma doena mental, entre quatro categorias. As categorias seriam transtornos de ansiedade, que incluem fobias e estresse ps-traumtico; transtornos de humor, como depresso e transtorno bipolar; transtornos de controle dos impulsos, que abrangem problemas de comportamento e de dficit de ateno/hiperatividade; e transtornos causados pelo uso de substncias, como o abuso de lcool e drogas. A maioria dos pesquisados se encaixava em mais de um diagnstico. O tratamento mdico desses transtornos quase sempre implica o uso de drogas psicoativas, os medicamentos que afetam o estado mental.Na verdade, a maioria dos psiquiatras usa apenas remdios no tratamento e encaminha os pacientes para psiclogos ou terapeutas se acha que uma psicoterapia igualmente necessria. A substituio da terapia de conversa pela das drogas como tratamento majoritrio coincide com o surgimento, nas ltimas quatro dcadas, da teoria de que as doenas mentais so causadas por desequilbrios qumicos no crebro, que podem ser corrigidos pelo uso de medicamentos. Essa teoria passou a ser amplamente aceita pela mdia e pelo pblico, bem como pelos mdicos, depois que o Prozac chegou ao mercado, em 1987, e foi intensamente divulgado como um corretivo para a deficincia de serotonina no crebro. O nmero de pessoas depressivas tratadas triplicou nos dez anos seguintes e, hoje, cerca de 10% dos americanos com mais de 6 anos de idade tomam antidepressivos. O aumento do uso de drogas para tratar a psicose ainda mais impressionante. A nova gerao de antipsicticos, como o Risperdal, o Zyprexa e o Seroquel, ultrapassou os redutores do colesterol no topo da lista de remdios mais vendidos nos Estados Unidos. O que est acontecendo? A preponderncia das doenas mentais sobre as fsicas de fato to alta, e continua a crescer? Se os transtornos mentais so biologicamente determinados e no um produto de influncias ambientais, plausvel supor que o seu crescimento seja real? Ou ser que estamos aprendendo a diagnosticar transtornos mentais que sempre existiram? Ou, por outro lado, ser que simplesmente ampliamos os critrios para definir as doenas mentais, de modo que quase todo mundo agora sofre de uma delas? E o que dizer dos medicamentos que viraram a base dos tratamentos? Eles funcionam? E, se funcionam, no deveramos esperar que o nmero de doentes mentais estivesse em declnio e no em ascenso? Essas so as questes que preocupam os autores de trs livros provocativos, aqui analisados. Eles vm de diferentes formaes: Irving Kirsch psiclogo da Universidade de Hull, no Reino Unido; Robert Whitaker jornalista; e Daniel Carlat um psiquiatra que clinica num subrbio de Boston. Os autores enfatizam diferentes aspectos da epidemia de doena mental. Kirsch est preocupado em saber se os antidepressivos funcionam. Whitaker pergunta se as drogas psicoativas no criam

problemas piores do que aqueles que resolvem. Carlat examina como a sua profisso se aliou indstria farmacutica e manipulada por ela. Mas, apesar de suas diferenas, os trs esto de acordo sobre algumas questes importantes. Em primeiro lugar, concordam que preocupante a extenso com a qual as empresas que vendem drogas psicoativas por meio de vrias formas de marketing, tanto legal como ilegal, e usando o que muita gente chamaria de suborno passaram a determinar o que constitui uma doena mental e como os distrbios devem ser diagnosticados e tratados. Em segundo lugar, nenhum dos trs aceita a teoria de que a doena mental provocada por um desequilbrio qumico no crebro. Whitaker conta que essa teoria surgiu pouco depois que os remdios psicotrpicos foram introduzidos no mercado, na dcada de 50. O primeiro foi o Amplictil (clorpromazina), lanado em 1954, que rapidamente passou a ser muito usado em hospitais psiquitricos, para acalmar pacientes psicticos, sobretudo os com esquizofrenia. No ano seguinte, chegou o Miltown (meprobamato), vendido para tratar a ansiedade em pacientes ambulatoriais. Em 1957, o Marsilid (iproniazid) entrou no mercado como um energizador psquico para tratar a depresso. Desse modo, no curto espao de trs anos, tornaram-se disponveis medicamentos para tratar aquelas que, na poca, eram consideradas as trs principais categorias de doena mental ansiedade, psicose e depresso e a psiquiatria transformou-se totalmente. Essas drogas, no entanto, no haviam sido desenvolvidas para tratar doenas mentais. Elas foram derivadas de remdios destinados ao combate de infeces, e se descobriu por acaso que alteravam o estado mental. No incio, ningum tinha ideia de como funcionavam. Elas simplesmente embotavam sintomas mentais perturbadores. Durante a dcada seguinte, pesquisadores descobriram que essas drogas afetavam os nveis de certas substncias qumicas no crebro. Um pouco de pano de fundo, e necessariamente muito simplificado: o crebro contm bilhes de clulas nervosas, os neurnios, distribudos em redes complexas, que se comunicam uns com os outros constantemente. O neurnio tpico tem mltiplas extenses filamentosas (uma chamada axnio e as outras chamadas dendritos), por meio das quais ele envia e recebe sinais de outros neurnios. Para um neurnio se comunicar com outro, no entanto, o sinal deve ser transmitido atravs do minsculo espao que os separa, a sinapse. Para conseguir isso, o axnio do neurnio libera na sinapse uma substncia qumica chamada neurotransmissor. O neurotransmissor atravessa a sinapse e liga-se a receptores no segundo neurnio, muitas vezes um dendrito, ativando ou inibindo a clula receptora. Os axnios tm vrios terminais e, desse modo, cada neurnio tem mltiplas sinapses. Depois, o neurotransmissor reabsorvido pelo primeiro neurnio ou metabolizado pelas enzimas, de tal modo que o status quo anterior restaurado. Quando se descobriu que as drogas psicoativas afetam os nveis de neurotransmissores, surgiu a teoria de que a causa da doena mental uma anormalidade na concentrao cerebral desses elementos qumicos, a qual combatida pelo medicamento apropriado. Por exemplo: como o Thorazine diminui os nveis de dopamina no crebro, postulou-se que psicoses como a esquizofrenia so causadas por excesso de dopamina. Ou ento: tendo em vista que alguns antidepressivos aumentam os nveis do neurotransmissor chamado serotonina, defendeu-se que a depresso causada pela escassez de serotonina. Antidepressivos como o Prozac ou o Celexa impedem a reabsoro de serotonina pelos neurnios que a liberam, e assim ela permanece mais nas sinapses e ativa outros neurnios. Desse modo, em vez de desenvolver um medicamento para tratar uma anormalidade, uma anormalidade foi postulada para se adequar a um medicamento. Trata-se de uma grande pirueta lgica, como apontam os trs autores. Era perfeitamente possvel que as drogas que afetam os nveis dos neurotransmissores pudessem aliviar os sintomas, mesmo que os neurotransmissores no tivessem nada a ver com a doena. Como escreve Carlat: Por essa

mesma lgica, se poderia argumentar que a causa de todos os estados de dor uma deficincia de opiceos, uma vez que analgsicos narcticos ativam os receptores de opiceos do crebro. Ou, do mesmo modo, se poderia dizer que as febres so causadas pela escassez de aspirina. Mas o principal problema com essa teoria que, aps dcadas tentando prov-la, os pesquisadores ainda esto de mos vazias. Os trs autores documentam o fracasso dos cientistas para encontrar boas provas a seu favor. Antes do tratamento, a funo dos neurotransmissores parece ser normal nas pessoas com doena mental. Nas palavras de Whitaker: Antes do tratamento, os pacientes diagnosticados com depresso, esquizofrenia e outros transtornos psiquitricos no sofrem nenhum desequilbrio qumico. No entanto, depois que uma pessoa passa a tomar medicao psiquitrica, que perturba a mecnica normal de uma via neuronal, seu crebro comea a funcionar anormalmente. Carlat refere-se teoria do desequilbrio qumico como um mito (que ele chama de conveniente porque reduziria o estigma da doena mental). E Kirsch,cujo livro centra-se na depresso, resume a questo assim: Parece fora de dvida que o conceito tradicional de considerar a depresso como um desequilbrio qumico no crebro est simplesmente errado. (O motivo da persistncia dessa teoria, apesar da falta de provas, um tema que tratarei adiante.) Os remdios funcionam? Afinal de contas, independentemente da teoria, essa a questo prtica. Em seu livro seco e extremamente cativante, The Emperors New Drugs [As Novas Drogas do Imperador], Kirsch descreve os seus quinze anos de pesquisa cientfica para responder a essa pergunta, no que diz respeito aos antidepressivos. Quando comeou o trabalho em 1995, seu principal interesse eram os efeitos de placebos. Para estud-los, ele e um colega revisaram 38 ensaios clnicos que comparavam vrios tratamentos da depresso com placebos, ou comparavam a psicoterapia com nenhum tratamento. A maioria dessas experincias durava de seis a oito semanas, e durante esse perodo os pacientes tendiam a melhorar um pouco, mesmo se no tivessem nenhum tratamento. Mas Kirsch descobriu que os placebos eram trs vezes mais eficazes do que a ausncia de tratamento. Isso no o surpreendeu. O que o surpreendeu mesmo foi que os antidepressivos foram apenas marginalmente mais teis do que os placebos: 75% dos placebos foram to eficazes quanto os antidepressivos. Kirsch resolveu ento repetir o estudo, dessa vez com a anlise de um conjunto de dados mais completo e padronizado. Os dados que ele usou foram obtidos da Food and Drug Administration, a FDA [o rgo pblico americano encarregado do licenciamento e controle de medicamentos]. Quando buscam a aprovao da FDA para comercializar um novo remdio, os laboratrios farmacuticos devem apresentar agncia todos os testes clnicos que patrocinaram. Os testes so geralmente duplo-cego e controlados com placebo. Ou seja: os pacientes participantes recebem aleatoriamente a droga ou o placebo, e nem eles nem os seus mdicos sabem o que receberam. Os pacientes so informados de que recebero ou um medicamento ativo ou um placebo. E tambm so avisados dos efeitos colaterais que podem ocorrer. Se dois testes comprovam que o medicamento mais eficaz do que o placebo, ele geralmente aprovado. Mas os laboratrios podem patrocinar quantos testes quiserem, e a maioria deles pode dar negativo isto , no mostrar a eficcia do remdio. Tudo o que eles precisam de dois testes com resultados positivos. (Os resultados dos testes de um mesmo medicamento podem variar por muitas razes, entre elas a forma como o ensaio foi concebido e realizado, seu tamanho e os tipos de pacientes pesquisados.) Por razes bvias, as indstrias farmacuticas fazem questo de que seus testes positivos sejam publicados em revistas mdicas, e os mdicos fiquem sabendo deles. J os testes negativos ficam nas gavetas da FDA, que os considera propriedade privada e, portanto, confidenciais. Essa prtica distorce a literatura mdica, o ensino da medicina e as decises de tratamento. Kirsch e seus colegas usaram a Lei de Liberdade de Informao para obter as revises da FDA de

todos os testes clnicos controlados por placebo, positivos ou negativos, submetidos para a aprovao dos seis antidepressivos mais utilizados, aprovados entre 1987 e 1999: Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone e Effexor. Ao todo, havia 42 testes das seis drogas. A maioria deles era negativo. No total, os placebos eram 82% to eficazes quanto os medicamentos, tal como medido pela Escala de Depresso de Hamilton, uma classificao dos sintomas de depresso amplamente utilizada. A diferena mdia entre remdio e placebo era de apenas 1,8 ponto na Escala, uma diferena que, embora estatisticamente significativa, era insignificante do ponto de vista clnico. Os resultados foram quase os mesmos para as seis drogas: todos igualmente inexpressivos. No entanto, como os estudos positivos foram amplamente divulgados, enquanto os negativos eram escondidos, o pblico e os mdicos passaram a acreditar que esses medicamentos antidepressivos eram altamente eficazes. Kirsch ficou impressionado com outro achado inesperado. Em seu estudo anterior, e em trabalhos de outros, observara que at mesmo tratamentos com substncias que no eram consideradas antidepressivas como hormnio sinttico da tireoide, opiceos, sedativos, estimulantes e algumas ervas medicinais eram to eficazes quanto os antidepressivos para aliviar os sintomas da depresso. Kirsch escreve: Quando administrados como antidepressivos, remdios que aumentam, diminuem ou no tm nenhuma influncia sobre a serotonina aliviam a depresso mais ou menos no mesmo grau. O que todos esses medicamentos eficazes tinham em comum era que produziam efeitos colaterais, sobre os quais os pacientes participantes haviam sido informados de que poderiam ocorrer. Diante da descoberta de que quase qualquer comprimido com efeitos colaterais era ligeiramente mais eficaz no tratamento da depresso do que um placebo, Kirsch especulou que a presena de efeitos colaterais em indivduos que recebem medicamentos lhes permitia adivinhar que recebiam tratamento ativo e isso foi corroborado por entrevistas com pacientes e mdicos , o que os tornava mais propensos a relatar uma melhora. Ele sugere que a razo pela qual os antidepressivos parecem funcionar melhor no alvio de depresso grave do que em casos menos graves que os pacientes com sintomas graves provavelmente tomam doses mais elevadas e, portanto, sofrem mais efeitos colaterais. Para investigar melhor se os efeitos colaterais distorciam as respostas, Kirsch analisou alguns ensaios que utilizaram placebos ativos, em vez de inertes. Um placebo ativo aquele que produz efeitos colaterais, como a atropina droga que bloqueia a ao de certos tipos de fibras nervosas. Apesar de no ser um antidepressivo, a atropina causa, entre outras coisas, secura da boca. Em testes utilizando atropina como placebo, no houve diferena entre os antidepressivos e o placebo ativo. Todos tinham efeitos colaterais, e todos relataram o mesmo nvel de melhora. Kirsch registrou outras descobertas estranhas em testes clnicos de antidepressivos, entre elas o fato de que no h nenhuma curva de dose-resposta, ou seja, altas doses no funcionavam melhor do que as baixas, o que extremamente improvvel para medicamentos eficazes. Ao se juntar tudo isso, escreve Kirsch,chega-se concluso de que a diferena relativamente pequena entre medicamentos e placebos pode no ser um efeito verdadeiro do remdio. Em vez disso, pode ser um efeito placebo acentuado, produzido pelo fato de que alguns pacientes passaram a perceber que recebiam medicamentos ou placebos. Se este for o caso, ento no h nenhum efeito antidepressivo dos medicamentos. Em vez de compararmos placebo com remdio, estvamos comparando placebos normais com placebos extrafortes. Trata-se de uma concluso surpreendente, que desafia a opinio mdica, mas Kirsch chega a ela de uma forma cuidadosa e lgica. Psiquiatras que usam antidepressivos e isso significa a maioria deles e pacientes que os tomam talvez insistam que sabem por experincia clnica que os medicamentos funcionam.

Mas casos individuais so uma forma traioeira de avaliar tratamentos mdicos, pois esto sujeitos a distores. Eles podem sugerir hipteses a serem estudadas, mas no podem prov-las. por isso que o desenvolvimento do teste clnico duplo-cego, aleatrio e controlado com placebo, foi um avano to importante na cincia mdica, em meados do sculo passado. Histrias sobre sanguessugas, megadoses de vitamina cou vrios outros tratamentos populares no suportariam o escrutnio de testes bem planejados. Kirsch um defensor devotado do mtodo cientfico e sua voz, portanto, traz objetividade a um tema muitas vezes influenciado por subjetividade, emoes ou, como veremos, interesse pessoal. O livro de Whitaker, Anatomy of an Epidemic [Anatomia de uma Epidemia], mais amplo e polmico. Ele leva em conta todas as doenas mentais, no apenas a depresso. EnquantoKirsch conclui que os antidepressivos no so provavelmente mais eficazes do que placebos, Whitaker conclui que eles e a maioria das drogas psicoativas no so apenas ineficazes, mas prejudiciais. Whitaker comea por observar que, se o tratamento de doenas mentais por meio de medicamentos disparou, o mesmo aconteceu com as patologias tratadas: O nmero de doentes mentais incapacitados aumentou imensamente desde 1955 e durante as duas ltimas dcadas, perodo em que a prescrio de medicamentos psiquitricos explodiu e o nmero de adultos e crianas incapacitados por doena mental aumentou numa taxa alucinante. Assim, chegamos a uma pergunta bvia, embora hertica: o paradigma de tratamento baseado em drogas poderia estar alimentando, de alguma maneira imprevista, essa praga dos tempos modernos? Alm disso, Whitaker sustenta que a histria natural da doena mental mudou. Enquanto transtornos como esquizofrenia e depresso eram outrora episdicos, e cada episdio durava no mais de seis meses, sendo intercalado por longos perodos de normalidade, os distrbios agora so crnicos e duram a vida inteira. Whitaker acredita que isso talvez acontea porque os medicamentos, mesmo aqueles que aliviam os sintomas em curto prazo, causam em longo prazo danos mentais que continuam depois que a doena teria naturalmente se resolvido. As provas que ele apresenta para essa teoria variam em qualidade. Whitaker no reconhece suficientemente a dificuldade de estudar a histria natural de qualquer doena durante um perodo de cinquenta anos, no qual muitas circunstncias mudaram, alm do uso de medicamentos. ainda mais difcil comparar resultados de longo prazo de pacientes tratados e no tratados. No entanto, os indcios de Whitaker so sugestivos, se no conclusivos. Se as drogas psicoativas causam danos, como afirma Whitaker, qual o seu mecanismo? A resposta, ele acredita, encontra-se em seus efeitos sobre os neurotransmissores. bem sabido que as drogas psicoativas perturbam os neurotransmissores, mesmo que essa no seja a causa primeira da doena. Whitaker descreve uma cadeia de efeitos. Quando, por exemplo, um antidepressivo como o Celexa aumenta os nveis de serotonina nas sinapses, ele estimula mudanas compensatrias por meio de um processo chamado feedbacknegativo. Em reao aos altos nveis de serotonina, os neurnios que a secretam liberam menos dela, e os neurnios ps-sinpticos tornam-se insensveis a ela. Na verdade, o crebro est tentando anular os efeitos da droga. O mesmo vale para os medicamentos que bloqueiam neurotransmissores, exceto no sentido inverso. A maioria dos antipsicticos, por exemplo, bloqueia a dopamina, mas os neurnios pr-sinpticos compensam isso liberando mais dopamina, e os neurnios ps-sinpticos a aceitam com mais avidez. As consequncias do uso prolongado de drogas psicoativas, nas palavras de Steve Hyman, at recentemente reitor da Universidade de Harvard, so alteraes substanciais e de longa durao na funo neural. Depois de vrias semanas de drogas psicoativas, os esforos de compensao do crebro comeam a falhar e surgem efeitos colaterais que refletem o mecanismo de ao dos medicamentos. Antipsicticos causam efeitos secundrios que se assemelham ao mal de Parkinson, por causa do

esgotamento de dopamina (que tambm se esgota no Parkinson). medida que surgem efeitos colaterais, eles so tratados por outros medicamentos, e muitos pacientes acabam tomando um coquetel de drogas psicoativas, prescrito para um coquetel de diagnsticos. Os episdios de mania causada por antidepressivos podem levar a um novo diagnstico de transtorno bipolar e ao tratamento com um estabilizador de humor, como Depokote (anticonvulsivo), acompanhado de uma das novas drogas antipsicticas. E assim por diante. A respeitada pesquisadora Nancy Andreasen e seus colegas publicaram indcios de que o uso de antipsicticos est associado ao encolhimento do crebro, e que o efeito est diretamente relacionado dose e durao do tratamento. Como Andreasen explicou ao New York Times: O crtex pr-frontal no obtm o que precisa e vai sendo fechado pelos medicamentos. Isso reduz os sintomas psicticos. E faz tambm com que o crtex pr-frontal se atrofie lentamente. Largar os remdios extremamente difcil, segundo Whitaker, porque quando eles so retirados, os mecanismos compensatrios ficam sem oposio. Quando se retira o Celexa, os nveis de serotonina caem bruscamente porque os neurnios pr-sinpticos no esto liberando quantidades normais. Da mesma forma, quando se suspende um antipsictico, os nveis de dopamina podem disparar.Os sintomas produzidos pela retirada de drogas psicoativas so confundidos com recadas da doena original, o que pode levar psiquiatras a retomar o tratamento com remdios, talvez em doses mais elevadas. Whitaker est indignado com o que considera uma epidemia iatrognica (isto , introduzida inadvertidamente pelos mdicos) de disfuno cerebral, especialmente a causada pelo uso generalizado dos novos antipsicticos, como o Zyprexa, que provoca graves efeitos colaterais. Eis o que ele chama de experimento de pensamento rpido: Imagine que aparece de repente um vrus que faz com que as pessoas durmam doze, catorze horas por dia. As pessoas infectadas se movimentam devagar e parecem emocionalmente desligadas. Muitas ganham quantidades imensas de peso 10, 20 e at 50 quilos. Os seus nveis de acar no sangue disparam, assim como os de colesterol. Vrios dos atingidos pela doena misteriosa entre eles, crianas e adolescentes se tornam diabticos. O governo federal d centenas de milhes de dlares aos cientistas para decifrar o funcionamento do vrus, e eles relatam que ele bloqueia uma multido de receptores no crebro. Enquanto isso, exames de ressonncia magntica descobrem que, ao longo de vrios anos, o vrus encolhe o crtex cerebral, e esta diminuio est ligada ao declnio cognitivo. O pblico aterrorizado clama por uma cura. Ora, essa doena est, de fato, atingindo milhes de crianas e adultos. Acabamos de descrever os efeitos do antipsictico Zyprexa, um dos mais vendidos do laboratrio Eli Lilly. Leon Eisenberg, professor da Universidade Johns Hopkins e da Escola de Medicina de Harvard, escreveu que a psiquiatria americana passou,no final do sculo XX, de uma fase descerebrada para uma desmentalizada. Ele quis dizer que, antes das drogas psicoativas, os psiquiatras tinham pouco interesse por neurotransmissores ou outros aspectos fsicos do crebro. Em vez disso, aceitavam a viso freudiana de que a doena mental tinha suas razes em conflitos inconscientes, geralmente com origem na infncia, que afetavam a mente como se ela fosse separada do crebro. Com a entrada em cena dessas drogas, na dcada de 50 processo que se acelerou na dcada de 80 , o foco mudou para o crebro. Os psiquiatras comearam a se referir a si mesmos como psicofarmacologistas, e se interessaram cada vez menos pelas histrias de vida dos pacientes. A preocupao deles era eliminar ou reduzir os sintomas, tratando os pacientes com medicamentos que alterariam a funo cerebral. Tendo sido um dos primeiros defensores do modelo biolgico de doena mental, Eisenberg veio a se tornar um crtico do uso indiscriminado de drogas psicoativas, impulsionado pelas maquinaes da indstria farmacutica. Quando as drogas psicoativas surgiram, houve um perodo de otimismo na profisso psiquitrica,

mas na dcada de 70 o otimismo deu lugar a uma sensao de ameaa. Ficaram claros os graves efeitos colaterais dos medicamentos e um movimento de antipsiquiatria lanou razes, como exemplificam os escritos de Thomas Szasz e o filme Um Estranho no Ninho. Havia tambm a concorrncia crescente de psiclogos e terapeutas. Alm disso, os psiquiatras sofreram divises internas: alguns abraaram o modelo biolgico, outros se agarraram ao modelo freudiano, e uns poucos viam a doena mental como uma resposta sadia a um mundo insano. Ademais, dentro da medicina, os psiquiatras eram considerados uma espcie de parentes pobres: mesmo com suas novas drogas, eram vistos como menos cientficos do que os outros especialistas, e sua renda era geralmente mais baixa. No final da dcada de 70, os psiquiatras contra-atacaram, e com fora. Como conta Robert Whitaker em Anatomy of an Epidemic, o diretor mdico da Associao Americana de Psiquiatria, Melvin Sabshin, declarou, em 1977: Devemos apoiar fortemente um esforo vigoroso para remedicalizar a psiquiatria. E lanou uma campanha macia de relaes pblicas para fazer exatamente isso. A psiquiatria detinha uma arma poderosa, que seus concorrentes no podiam ter. Como cursaram medicina, os psiquiatras tm autoridade legal para escrever receitas. Ao abraar o modelo biolgico de doena mental, e o uso de drogas psicoativas para trat-la, a psiquiatria conseguiu relegar os outros prestadores de servios de sade mental para cargos secundrios. E se apresentou tambm como uma disciplina cientfica. E, o que mais importante, ao enfatizar o tratamento medicamentoso, a psiquiatria tornou-se a queridinha da indstria farmacutica, que logo tornou tangvel sua gratido. Associao Americana de Psiquiatria, a APA, estava preparando ento a terceira edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, o DSM, que estabelece os critrios de diagnstico para todos os transtornos mentais. O presidente da Associao havia indicado Robert Spitzer, eminente professor de psiquiatria da Universidade de Columbia, para chefiar a fora-tarefa que supervisionaria o Manual. As duas primeiras edies, publicadas em 1952 e 1968, refletiam a viso freudiana da doena mental, e eram pouco conhecidas fora da profisso. Spitzer decidiu fazer da terceira edio, o DSMIII, algo bem diferente. Ele prometeu que o Manual seria uma defesa do modelo mdico aplicado a problemas psiquitricos, e o presidente da Associao, Jack Weinberg, disse que ele deixaria claro para quem tivesse dvidas que consideramos a psiquiatria uma especialidade da medicina. Quando foi publicado, em 1980, o DSM-III continha 265 diagnsticos (acima dos 182 da edio anterior) e logo teve um uso quase universal: no apenas por parte de psiquiatras, mas tambm por companhias de seguros, hospitais, tribunais, prises, escolas, pesquisadores, agncias governamentais e mdicos de todas as especialidades. Seu principal objetivo era trazer coerncia (normalmente chamada de confiabilidade) ao diagnstico psiquitrico. Ou seja, garantir que os psiquiatras que viam o mesmo paciente concordassem com o diagnstico. Para isso, cada diagnstico era definido por uma lista de sintomas, com limites numricos. Por exemplo, ter pelo menos cinco de nove sintomas determinados garantia ao paciente um diagnstico definitivo de episdio depressivo dentro da ampla categoria de transtornos do humor. Mas havia outro objetivo: justificar o uso de drogas psicoativas. Com efeito, Carol Bernstein, a presidente da apa, reconheceu isso ao escrever: Na dcada de 70, foi preciso facilitar um acordo sobre diagnsticos entre clnicos, cientistas e autoridades reguladoras, dada a necessidade de ligar os pacientes aos novos tratamentos farmacolgicos. A terceira edio do Manual era talvez mais confivel do que as verses anteriores, mas confiabilidade no a mesma coisa que validade. O termo confiabilidade usado como sinnimo de coerncia; validade refere-se correo ou solidez. Se todos os mdicos concordassem que as sardas so um sinal de cncer, o diagnstico seria confivel, mas no vlido. O problema com o Manual que, em todas as suas edies, ele simplesmente refletia as opinies de

seus autores. E, no caso do DSM-III, sobretudo as opinies do prprio Spitzer, que foi apontado com justia como um dos psiquiatras mais influentes do sculo xx. Em suas palavras, ele pegou todo mundo com quem se sentia vontade para participar da fora-tarefa de quinze membros, e houve queixas de que ele convocou poucas reunies e conduziu o processo de uma maneira desordenada, mas ditatorial. Num artigo de 1984 intitulado As desvantagens do DSM-III superam suas vantagens, George Vaillant, professor de psiquiatria de Harvard, afirmou que o DSM-III representou uma audaciosa srie de escolhas baseadas em palpite, gosto, preconceito e esperana, o que parece ser uma boa descrio. O DSM se tornou a bblia da psiquiatria e, tal como a Bblia crist, dependia muito de algo parecido com a f: no h nele citaes de estudos cientficos para sustentar suas decises. uma omisso espantosa, porque em todas as publicaes mdicas, sejam revistas ou livros didticos, as declaraes de fatos devem estar apoiadas em referncias comprovveis. (H quatro livros de consulta separados para a edio atual do DSM, que apresentam a razo para algumas decises, junto com referncias, mas isso no a mesma coisa que referncias especficas.) Pode ser de muito interesse para um grupo de especialistas se reunir e dar suas opinies, mas a menos que essas opinies possam ser sustentadas por provas, elas no autorizam a deferncia extraordinria dedicada ao DSM. A cada edio subsequente, escreve Daniel Carlat, o nmero de categorias de diagnsticos se multiplicava, e os livros se tornaram maiores e mais caros. Cada um deles se tornou um best-seller, e o DSM hoje uma das principais fontes de renda da Associao Americana de Psiquiatria. O Manual atual, o DSM-IV, vendeu mais de 1 milho de exemplares. Os laboratrios farmacuticos passaram a dar toda a ateno e generosidade aos psiquiatras, tanto individual como coletivamente, direta e indiretamente. Choveram presentes e amostras grtis, contratos de consultores e palestrantes, refeies, ajuda para participar de conferncias. Quando os estados de Minnesota e Vermont implantaram leis de transparncia, que exigem que os laboratrios informem todos os pagamentos a mdicos, descobriu-se que os psiquiatras recebiam mais dinheiro do que os mdicos de qualquer outra especialidade. A indstria farmacutica tambm subsidia as reunies da APA e outras conferncias psiquitricas. Cerca de um quinto do financiamento da APA vem agora da indstria farmacutica. Os laboratrios buscam conquistar psiquiatras de centros mdicos universitrios de prestgio. Chamados pela indstria de lderes-chave de opinio, eles so os profissionais que, por meio do que escrevem e ensinam, influenciam o tratamento das doenas mentais. Eles tambm publicam grande parte da pesquisa clnica sobre medicamentos e, o que fundamental, determinam o contedo do DSM. Em certo sentido, eles so a melhor equipe de vendas que a indstria poderia ter e valem cada centavo gasto com eles. Dos 170 colaboradores da verso atual do DSM, dos quais quase todos poderiam ser descritos como lderes-chave, 95 tinham vnculos financeiros com laboratrios farmacuticos, inclusive todos os colaboradores das sees sobre transtornos de humor e esquizofrenia. Carlat pergunta: Por que os psiquiatras esto na frente de todos os outros especialistas quando se trata de tomar dinheiro de laboratrios? Sua resposta: Nossos diagnsticos so subjetivos e expansveis, e temos poucas razes racionais para a escolha de um tratamento em relao a outro. Ao contrrio das enfermidades tratadas pela maioria dos outros ramos da medicina, no h sinais ou exames objetivos para as doenas mentais nenhum dado de laboratrio ou descoberta por ressonncia magntica e as fronteiras entre o normal e o anormal so muitas vezes pouco claras. Isso torna possvel expandir as fronteiras do diagnstico ou at mesmo criar novas diagnoses, de uma forma que seria impossvel, por exemplo, em um campo como a cardiologia. E as empresas farmacuticas tm todo o interesse em induzir os psiquiatras a fazer exatamente isso. Alm do dinheiro gasto com os psiquiatras, os laboratrios apoiam muitos grupos de defesa de

pacientes e organizaes educacionais. Whitaker informa que, somente no primeiro trimestre de 2009, o Eli Lilly deu 551 mil dlares Aliana Nacional para Doenas Mentais, 465 mil dlares para a Associao Nacional de Sade Mental, 130 mil dlares para um grupo de defesa dos pacientes de dficit de ateno/hiperatividade, e 69 250 dlares para a Fundao Americana de Preveno ao Suicdio. E isso foi o que apenas um laboratrio gastou em trs meses; pode-se imaginar qual deve ser o total anual de todas as empresas que produzem drogas psicoativas. Esses grupos aparentemente existem para conscientizar a opinio pblica sobre transtornos psiquitricos, mas tambm tm o efeito de promover o uso de drogas psicoativas e influenciar os planos de sade para cobri-los. Como a maioria dos psiquiatras, Carlat trata seus pacientes apenas com medicamentos, sem terapia de conversa, e sincero a respeito das vantagens de fazer isso. Ele calcula que, se atender trs pacientes por hora com psicofarmacologia, ganha cerca de 180 dlares por hora dos planos de sade. Em contrapartida, poderia atender apenas um paciente por hora com terapia de conversa, pela qual os planos lhe pagariam menos de 100 dlares. Carlat no acredita que a psicofarmacologia seja particularmente complicada, muito menos precisa, embora o pblico seja levado a acreditar que . Seu trabalho consiste em fazer aos pacientes uma srie de perguntas sobre seus sintomas, para ver se eles combinam com algum dos transtornos catalogados no DSM. Esse exerccio de correspondncia, diz ele, propicia a iluso de que compreendemos os nossos pacientes, quando tudo o que estamos fazendo atribuir-lhes rtulos. Muitas vezes os pacientes preenchem critrios para mais de um diagnstico, porque h sobreposio de sintomas. Um dos pacientes de Carlat acabou com sete diagnsticos distintos. Ns miramos sintomas distintos com os tratamentos, e outros medicamentos so adicionados para tratar os efeitos colaterais. Um paciente tpico, diz ele, pode estar tomando Celexa para depresso, Ativan para ansiedade, Ambien para insnia, Provigil para fadiga (um efeito colateral do Celexa) e Viagra para impotncia (outro efeito colateral do Celexa). Quanto aos prprios medicamentos, Carlat escreve que h apenas um punhado de categorias guarda-chuva de drogas psicotrpicas, sob as quais os medicamentos no so muito diferentes uns dos outros. Ele no acredita que exista muita base para escolher entre eles. E resume: Assim a moderna psicofarmacologia. Guiados apenas por sintomas, tentamos diferentes medicamentos, sem nenhuma concepo verdadeira do que estamos tentando corrigir, ou de como as drogas esto funcionando. Espanto-me que sejamos to eficazes para tantos pacientes. Carlat passa ento a especular, como Kirsch em The Emperors New Drugs, que os pacientes talvez estejam respondendo a um efeito placebo ativado. Se as drogas psicoativas no so tudo o que alardeado e os indcios indicam que no so , o que acontece com os prprios diagnsticos? Como eles se multiplicam a cada edio do DSM? Em 1999, a APA comeou a trabalhar em sua quinta reviso do DSM, programado para ser publicado em 2013. A fora-tarefa de 27 membros chefiada por David Kupfer, professor de psiquiatria da Universidade de Pittsburgh. Tal como nas edies anteriores, a fora-tarefa assessorada por vrios grupos de trabalho, que agora totalizam cercade 140 membros, correspondentes s categorias principais de diagnstico. As deliberaes e propostas em curso foram amplamente divulgadas, e parece que a constelao de transtornos mentais vai crescer ainda mais. Em particular, os limites dos diagnsticos sero ampliados para incluir os precursores dos transtornos, tais como sndrome do risco de psicose e transtorno cognitivo leve (possvel incio do mal de Alzheimer). O termo espectro usado para ampliar categorias, e temos,por exemplo, espectro de transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do espectro da esquizofrenia e transtorno do espectro do autismo. E h propostas para a incluso de distrbios totalmente novos,

como transtorno hipersexual, sndrome das pernas inquietas e compulso alimentar. At mesmo Allen Frances, presidente da fora-tarefa do DSM-IV, escreveu que a prxima edio do Manual ser uma mina de ouro para a indstria farmacutica. A indstria farmacutica influencia psiquiatras a receitar drogas psicoativas at mesmo a pacientes para os quais os medicamentos no foram considerados seguros e eficazes. O que deveria preocupar enormemente o aumento espantoso do diagnstico e tratamento de doenas mentais em crianas, algumas com apenas 2 anos de idade. Essas crianas so tratadas muitas vezes com medicamentos que nunca foram aprovados pela FDA para uso nessa faixa etria, e tm efeitos colaterais graves. A prevalncia de transtorno bipolar juvenil aumentou quarenta vezes entre 1993 e 2004, e a de autismo aumentou de 1 em 500 crianas para 1 em 90 ao longo da mesma dcada. Dez por cento dos meninos de 10 anos de idade tomam agora estimulantes dirios para o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade. Seria muito difcil achar uma criana de 2 anos que no seja s vezes irritante, um menino de 5 srie que no seja ocasionalmente desatento, ou uma menina no ensino mdio que no seja ansiosa. Rotular essas crianas como tendo um transtorno mental e trat-las com medicamentos depende muito de quem elas so e das presses que seus pais enfrentam. Como as famlias de baixa renda esto passando por dificuldades econmicas crescentes, muitas descobriram que o pedido de renda de seguridade suplementar com base na invalidez mental a nica maneira de sobreviver. Segundo um estudo da Universidade Rutgers, descobriu-se que crianas de famlias de baixa renda tm quatro vezes mais probabilidade de receber medicamentos antipsicticos do que crianas com plano de sade privado. Os livros de Irving Kirsch, Robert Whitaker e Daniel Carlat so acusaes enrgicas ao modo como a psiquiatria praticada hoje em dia. Eles documentam o frenesi do diagnstico, o uso excessivo de medicamentos com efeitos colaterais devastadores e os conflitos de interesse generalizados. Os crticos podem argumentar, como Nancy Andreasen o faz em seu artigo sobre a perda de tecido cerebral no tratamento antipsictico de longo prazo, que os efeitos colaterais so o preo que se deve pagar para aliviar o sofrimento causado pela doena mental. Se soubssemos que os benefcios das drogas psicoativas superam seus danos, isso seria um argumento forte, uma vez que no h dvida de que muitas pessoas sofrem gravemente com doenas mentais. Mas como Kirsch, Whitaker e Carlat argumentam, essa expectativa pode estar errada. No mnimo, precisamos parar de pensar que as drogas psicoativas so o melhor e, muitas vezes, o nico tratamento para as doenas mentais. Tanto a psicoterapia como os exerccios fsicos tm se mostrado to eficazes quanto os medicamentos para a depresso, e seus efeitos so mais duradouros. Mas, infelizmente, no existe indstria que promova essas alternativas. Mais pesquisas so necessrias para estudar alternativas s drogas psicoativas. Em particular, precisamos repensar o tratamento de crianas. Nesse ponto, o problema muitas vezes uma famlia perturbada em circunstncias conturbadas. Tratamentos voltados para essas condies ambientais como auxlio individual para pais ou centros ps-escola para as crianas devem ser estudados e comparados com o tratamento farmacolgico. No longo prazo, essas alternativas seriam provavelmente mais baratas. Nossa confiana nas drogas psicoativas, receitadas para todos os descontentes com a vida, tende a excluir as outras opes. Em vista dos riscos, e da eficcia questionvel dos medicamentos em longo prazo, precisamos fazer melhor do que isso. Acima de tudo, devemos lembrar o consagrado ditado mdico: em primeiro lugar, no causar dano (primum non nocere).