_________________, Campos Goytacazes AO BANCO BMG S/A Prezados Senhores,

______ de _________________ de ________

Solicito, para efeitos de quitao, o valor do saldo devedor, relativas s minhas obrigaes abaixo listadas:
Contrato n Parcelas __________/_________ a __________/___________ __________/_________ a __________/___________ __________/_________ a __________/___________ __________/_________ a __________/___________ __________/_________ a __________/___________ __________/_________ a __________/___________ __________/_________ a __________/___________ __________/_________ a __________/___________

Para tanto, DECLARO, nesta oportunidade, estar ciente de que: (a) a quitao do(s) saldo(s) devedor(es) das parcelas em aberto, relacionadas acima, ocorrer mediante pagamento do boleto bancrio fornecido por esta Instituio Financeira, que o encaminhar para o meu endereo residencial; (b) caso remanesa algum saldo devedor no referido contrato, fica mantida a autorizao para o desconto em folha de pagamento, at a quitao total do(s) reportado(s) contrato(s), bem como de eventual dvida futura, decorrente de quaisquer operaes de crdito, emprstimos ou financiamentos de qualquer modalidade, que venha a contrair junto essa Instituio; (c) fica esse Banco BMG, desde j, autorizado a promover a compensao da minha dvida, com eventuais crditos que tenha ou venha a ter, junto essa Instituio, conferindo a este, neste ato, os necessrios poderes para proceder o dbito em valor suficiente para a liquidao do saldo devedor da dvida existente, junto a esse Banco BMG; e, (d) caso haja atraso no pagamento do boleto que receberei, haver incidncia de encargos, de forma que o depsito no ser suficiente para a quitao das parcelas. Alm disso, caso tenha ocorrido um desconto em minha folha/benefcio, mas o respectivo recurso, na data da emisso do boleto, ainda no tiver sido repassado ao BANCO BMG, pelo rgo competente, gerando assim pagamento em duplicidade, fica, desde j, essa Instituio Financeira autorizada a utilizar o referido valor para amortizar alguma importncia em atraso, ou - no se identificando atraso a utilizar o valor para baixar saldos e/ou parcelas vincendas, em ordem decrescente, com o devido desgio a valor presente, quando se aplicar, em qualquer outro contrato ou produto que eu possua em aberto junto a esta Instituio. Caso o ressarcimento da forma acima no seja possvel, por no constarem outros contratos ativos de minha titularidade, fica autorizado o BANCO BMG a ressarcir este valor, mediante crdito em minha conta corrente abaixo indicada.

3.01.125

Vig.:09/08/2011

Dados do Servidor/Aposentado ou Pensionista do INSS/Funcionrio: Nome:____________________________________________________CPF:__________________ Anagir Machado de Vasconcelos RG:______________________________Matrcula/Benefcio:______________________________ Endereo: _______________________________________________________________________ Bairro: __________________________________________________________________________ Cidade:______________________________________________UF:______CEP: ______________ Telefones (Residencial / Comercial / Celular): ___________________________________________ NOTA: Estou ciente e concordo que deverei apresentar o comprovante atualizado de endereo em meu nome para que o cadastro por mim mantido no Banco BMG seja atualizado. Caso este procedimento no seja tempestivamente atendido, no ocorrer a postagem do boleto. Dados bancrios para eventual ressarcimento: Nmero/Nome do Banco: __________ / ______________________ N. Agncia (com dgito) _______________ N. Conta (com dgito) _____________________

Atenciosamente,

___________________________________________________________ Assinatura do Servidor/Funcionrio/Aposentado ou Pensionista do INSS

Motivo da Solicitao (Preenchimento obrigatrio pelo Cliente)

Produto Consignado e Veculos BMG Master BMG Card

Atendimento ao Cliente BMG Central de Relacionamento SAC 0800-979-7050 0800-723-2012 0800-979-7333 Deficientes Auditivos ou de Fala 4002-1200 - Capitais 0800-777-7377 0800-770-7114 - Demais localidades 0800-773-3779 4002-7007 - Capitais Deficientes Auditivos ou de Fala 0800-770-1790 - Demais localidades

Ouvidoria 0800-723-2044 Clientes no satisfeitos com as solues dos demais Canais de Atendimento

3.01.125

Vig.:09/08/2011