Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A):328-332

A IMPORTNCIA DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR NO DIAGNSTICO DE DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO Relato de caso

Magda S. Vanzo Pestun1, Sylvia Ciasca2, Vanda Maria Gimenes Gonalves3
RESUMO - Descrevemos o trabalho de uma equipe interdisciplinar da FCM/UNICAMP na avaliao de um menino de 9 anos e 3 meses aluno de escola pblica de Campinas, com dislexia do desenvolvimento. O procedimento constou de 4 fases: 1) anamnese com a me; 2) avaliao neuropsicolgica; 3) avaliao especfica de leitura e escrita; 4) exames complementares. Os resultados das vrias avaliaes revelaram que o menino apresenta inteligncia normal, ausncia de dficit auditivo ou visual mas dificuldades em provas especficas de leitura, em memria de curto prazo (especialmente em sequncias auditivas) e em conscincia fonolgica, alm de lentido, falta de concentrao, sinais neurolgicos menores e hipoperfuso da poro mesial do lobo temporal. Esses dados sugeriram que a criana apresenta dislexia do desenvolvimento do tipo misto, necessitando de interveno psicopedaggica. PALAVRAS-CHAVE: dislexia do desenvolvimento, equipe interdisciplinar, diagnstico. The importance of interdisciplinary staff in the diagnosis of developmental dyslexia: case report ABSTRACT - We describe the work of the interdisciplinary staff of FCM/UNICAMP for the diagnosis of developmental dyslexia, evaluating a 9 years old boy from the second year of a first grade public school. The procedure consisted of four stages: 1) Interview with the mother (anamnesis); 2) neuropsychological evaluation; 3) specific evaluation for reading and writing skills; 4) complementary exams. The results revealed that the child presented normal intelligence, normal auditory and visual function but difficulties in reading specific test, in auditory short-term memory (specially in auditory sequences), and in phonological conscience, as well as slowness, lack of concentration, slight neurological signs and hypoperfusion of the mesial portion of the temporal lobe. These data suggest that the child has developmental dyslexia of mixed type, requiring psychopedagogic follow-up. KEY WORDS: developmental dyslexia, interdisciplinary staff, diagnosis.

Na cincia do sculo XXI essencial a troca de conhecimentos entre as vrias disciplinas. No caso dos distrbios especficos do aprendizado, e em especial na dislexia do desenvolvimento, a troca de informaes entre as reas mdica, neuropsicolgica e pedaggica fundamental para promover a interdisciplinariedade e, consequentemente, ampliar nosso conhecimento acerca dessas disfunes. O rgo responsvel pela aprendizagem o crebro1. A aprendizagem, capacidade de processar, armazenar e usar a informao , portanto, uma funo cerebral. No caso da leitura, processo altamente complexo, esto envolvidos tanto aspectos neurolgicos como sensoriais, psicolgicos, scio-culturais, scioeconmicos e educacionais, dentre outros. Portan-

to, um nico profissional no basta para analisar esses vrios aspectos e fornecer diagnstico preciso e seguro. Dislexia do desenvolvimento disfuno do sistema nervoso central, frequentemente de origem constitucional, caracterizada pela dificuldade na aquisio ou no uso da leitura e/ou escrita, que acomete crianas com inteligncia normal, sem dfices sensoriais, com instruo supostamente adequada e na ausncia de problemas fsicos ou emocionais significativos2-5. Boder (1973)6 distinguiu trs tipos de dislxicos (disfonticos, diseidticos e mistos) baseando-se nos tipos de erros produzidos nas diversas condies de leitura (palavras familiares ou no familiares, longas ou curtas, de alta ou baixa frequncia). Os dislxicos

Departamento de Neurologia, Faculdade de Cincias Mdicas (FCM), Universidade de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasil: 1Doutoranda em Neurologia Infantil; 2Professora Assistente Doutora; 3Professora Doutora. Recebido 17 Julho 2001, recebido na forma final 26 Outubro 2001. Aceito 9 Novembro 2001. Dra. Magda Solange Vanzo Pestun - Rua Joo Huss 115/1504 - 86610-700 Londrina PR - Brasil. E-mail: pestum@sercomtel.com.br

Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A)

329

disfonticos lem bem as palavras que eles conhecem, ou seja, que memorizam visualmente, mas no lem nem escrevem palavras que encontram pela primeira vez. Eles as advinham, a partir do contexto e de indicaes como a letra inicial ou a extenso da palavra, e cometem muitos erros de substituio semntica. Os dislxicos diseidticos caracterizamse por apresentarem uma leitura lenta, trabalhosa, mas correta, baseada na decodificao fontica. Lem tanto palavras familiares quanto no familiares, mas apresentam dificuldade em palavras irregulares. Os dislxicos mistos renem as dificuldades desses dois tipos e frequentemente apresentam confuses espaciais. Pela prpria conceituao, h necessidade de que um grupo de profissionais proceda investigao e anlise dos dficits funcionais, trace o perfil de desempenho da criana, formule hipteses explicativas e especifique os objetivos teraputicos. O psiclogo conduzir a avaliao emocional, perceptual e intelectual. O pedagogo far a avaliao acadmica. A fonoaudiloga poder conduzir a avaliao audiomtrica cujo objetivo descartar possvel dfice auditivo. O mdico oftalmologista realizar o exame de acuidade visual, cujo objetivo excluir dfice visual. O mdico neurologista ir realizar o exame neurolgico tradicional (ENT) e o evolutivo (ENE), afastando o comprometimento neurolgico. O ENT utiliza tcnica semiolgica voltada para detectar sndromes neurolgicas ou anormalidades neurolgicas maiores em leses especficas de ncleos, tratos ou nervos cranianos. Permite tambm observar alguns sinais neurolgicos menores (soft signs)7. Neste conceito esto includos fenmenos como a astereognosia, disdiadococinesia, movimentos em espelho e extino. O ENE tem por objetivo aferir a maturidade neurolgica atravs da avaliao da lateralidade, equilbrio esttico e dinmico, coordenao apendicular, coordenao troncomembros, sensibilidade/gnosias, persistncia motora e linguagem8. O neurorradiologista poder conduzir a avaliao por imagem (com ressonncia magntica - RM, tomografia computadorizada por emisso de fton nico - SPECT, tomografia por emisso de psitrons - PET). Os dados fornecidos por estes profissionais podero contribuir com novas informaes ou descartar possveis leses. Os resultados da avaliao de cada profissional devero ser analisados e discutidos por todos e dever ser proposto um diagnstico diferencial, especificando as integridades e dificuldades observadas na criana. Este trabalho tem como objetivo descrever um caso ilustrativo quanto ao trabalho interdisciplinar no diagnstico de dislexia do desenvolvimento rea-

lizado no Ambulatrio de Neuro-Dificuldades de Aprendizagem, Disciplina de Neurologia Infantil, FCM- UNICAMP. MTODO
Caso Menino de 9 anos e 3 meses, destro, aluno da segunda srie do primeiro grau de escola pblica da regio de Campinas/SP, de nvel scio-cultural e econmico mdiobaixo, foi encaminhado pela escola ao Hospital de Clnicas (HC) da UNICAMP, para avaliao e diagnstico, com queixa de fracasso na aquisio da leitura e escrita. H 3 anos aproximadamente, uma equipe pedaggica tentava vrios recursos sem resultados satisfatrios. Segundo a professora, a criana no presta ateno s explicaes quando a atividade envolve raciocnio, no se concentra na execuo das tarefas, no conclui as atividades no tempo previsto, no se expressa oralmente de forma clara, apresenta dificuldade em reproduzir fatos ou acontecimentos e no sabe transmitir recados. No l palavras complexas e a escrita apresenta muitos erros. Avaliao A avaliao foi realizada no Ambulatrio de NeuroDificuldades de Aprendizagem, FCM UNICAMP. Para avaliao utilizaram-se: a) testes formais: escala de inteligncia Wechesler para crianas (WISC)9; teste guestltico visomotor (Bender/Clawson)10; bateria Luria-Nebraska - avaliao neuropsicolgica para crianas11 ; teste de audibilizao12; tarefa de segmentao fonmica 13; listas de palavras para leitura oral, repetio e tomada de ditado14; texto para leitura oral e interpretao15; b) materiais de uso acadmico (como lpis, papel sulfite, borracha); folhas de respostas; cronmetro e c) exames complementares: audiomtrico; oftalmolgico; neurolgico tradicional (ENT)16 e evolutivo verso abreviada (ENEVA)17; e cintilogrfico (SPECT). As imagens tomogrficas do crebro foram adquiridas e reconstrudas nos planos transversal, coronal, temporal e sagital, aps a injeo venosa de HMPAO99mTc. O procedimento de diagnstico constou de 4 etapas. Na etapa 1 foram realizadas a anamnese com a me da criana, com o objetivo de obter o mximo de informaes possveis a respeito das condies de gravidez, nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor. Foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participao na pesquisa. Na etapa 2 foram realizadas as avaliaes do potencial intelectual9, da maturao percepto visuo-motora10, da percepo auditiva12 e neuropsicolgica (bateria Lria-Nebraska)11. Na etapa 3 foi realizada a avaliao especfica de leitura (leitura oral de 192 palavras, com e sem sentido, regulares, irregulares e regra, de alta e baixa frequncia); leitura oral de texto com interpretao; tomada de ditado e repetio das mesmas 192 palavras empregadas na leitura; e tarefa de segmentao fonmica, que envolvia delao e adio de fonemas, nos segmentos iniciais, mediais e finais, nas categorias de

330

Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A)

palavras reais para reais, de reais para pseudo palavras, de pseudo para reais e de pseudo para pseudo). Na etapa 4 foram realizadas as avaliaes interdisciplinares (exames neurolgico, audiomtrico, oftalmolgico e de imagem).

RESULTADOS Para melhor compreenso, os resultados sero descritos seguindo a ordem do procedimento, ou seja, etapa por etapa. Na anamnese, no foram relatadas intercorrncias durante a gravidez; o parto foi longo e difcil, necessitando o uso de frceps (a me no soube precisar se o frceps foi de alvio ou alto). O desenvolvimento neuropsicomotor foi normal. A criana emitiu as primeiras palavras com significado com 10 meses e andou sem apoio com 11 meses de idade. Aos 2 anos apresentou convulso, sendo medicado; a me no soube indicar o medicamento prescrito na ocasio. Aos 3 anos, apresentou uma segunda e ltima convulso, sendo ento submetido a radiografia de crnio, com resultado normal. A partir de ento, no mais necessitou de acompanhamento mdico nem apresentou qualquer outra intercorrncia. A me no soube especificar o tipo de convulso. Na avaliao intelectual, o menino apresentou desempenho mdio para sua idade cronolgica e nvel scio-cultural. Demonstrou escores reduzidos em aritmtica, codificao, informao e dgitos (padro ACID). O padro ACID tem sido considerado como preditivo de desempenho fraco em leitura, ortografia e aritmtica1,2. Na bateria Luria-Nebraska, demonstrou boa coordenao motora global e leve prejuzo em coordenao motora fina. Imitou e reproduziu gestos simblicos e estruturas rtmicas. Discriminou objetos pelo tato, nomeou partes do corpo, reconheceu cores, objetos familiares e formas geomtricas. Demonstrou boa gnosia e praxia visual. Quanto a lateralidade, reconheceu direita e esquerda tanto em si como no outro. A linguagem receptiva e expressiva se mostraram adequadas. A memria imediata (auditiva e visual) est limitada a trs elementos. O teste Bender indicou atraso maturacional (idade mental dois anos abaixo da idade cronolgica) e desenvolvimento perceptual irregular, sugerindo comprometimento funcional. No teste de audibilizao, apresentou boa discriminao fonemtica (92% de acerto), razovel conceituao (70% de acerto) e bom vocabulrio visual (83% de acerto). Apresentou tambm nesta prova dificuldade em memria e sntese auditiva (no retm sequncia de palavras e no consegue fazer sntese oral). Quanto leitura, leu melhor palavras de alta (71% de acerto) do que de baixa frequncia (56% de acer-

to), regulares (81% de acerto) do que irregulares (50% de acerto) e regras (59% de acerto). Apresentou dificuldade em leitura de pseudopalavras (palavras sem sentido 46% de acerto). Apresentou muitos erros por substituio, tanto visuais quanto sonoros. Em leitura de texto, apresentou leitura silabada, sem respeito a sinais de pontuao e vrios erros por substituio de fonemas tendo, no entanto, boa compreenso geral do mesmo. Levou 2 minutos e 50 segundos para realizar a tarefa. Seu desempenho em leitura de texto foi compatvel com o esperado para a primeira srie18. Em tomada de ditado, apresentou baixo desempenho sem diferena significativa entre palavras de alta frequncia (29% de acerto) e de baixa frequncia (31% de acerto). No houve tambm diferena de desempenho entre palavras familiares (30% de acerto) e pseudopalavras (31% de acerto). As palavras regulares foram escritas de forma mais correta (56% de acerto) do que as palavras regra (19% de acerto) e palavras irregulares (15,5% de acerto). Apresentou muitas trocas fonolgicas em tomada de ditado (por exemplo: nosbra em vez de nosdra, jupeta em vez de chupeta, golegas em vez de colegas, vazendo em vez de fazendo). Realizou escrita espontnea de palavras simples e cpia com transcrio de letra de imprensa para cursiva. Apresentou bom desempenho em repetio de palavras, tanto familiares (99% de acerto) quanto pseudopalavras (97% de acerto). Na tarefa de segmentao fonmica, no apresentou conscincia fonolgica e teve dificuldade principalmente em deleo e adio de segmentos no incio da palavra (obteve somente 28% de acerto). Manipulou melhor segmentos finais (62,5% de acerto) seguidos dos mediais (37% de acerto). Os exames oftalmolgico e audiomtrico apresentaram resultados normais, no tendo sido detectado dfice sensorial. No exame neurolgico, o ENT detectou microcefalia (permetro craniano medindo 49,5 cm) e exoforia no olho esquerdo. Ao ENEVA, foi observada disdiadococinesia bilateral; no reconheceu mo direita/esquerda. Seu perfil neurolgico de desenvolvimento foi compatvel com 6 anos em coordenao apendicular e com 5 anos em sensibilidade/gnosias. Realizou provas mximas nos demais setores. No exame de imagem (SPECT), apresentou hipoperfuso da poro mesial do lobo temporal . DISCUSSO O ato de ler envolve a discriminao visual de smbolos grficos atravs de um processo de deco-

Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A)

331

dicao. Esse processo exige ateno seletiva. Em seguida, h necessidade de selecionar e identificar os equivalentes auditivos (fonemas) atravs de um processo de anlise e transduo, sntese e comparao, a fim de obter significado1. Portanto, a leitura envolve tanto a integridade do processamento visual quanto fonolgico. Os resultados acima descritos sugerem que o menino estudado, apresenta prejuzos tanto no processamento fonolgico quanto no processamento visual, comprometendo a leitura oral de palavras familiares (principalmente palavras irregulares) e pseudopalavras, leitura oral de texto e escrita. A dificuldade em decodificar palavras no familiares ou pseudopalavras (verificadas na leitura oral) e a insensibilidade fonolgica ou a dificuldade em segmentar segmentos fonmicos de palavras faladas (verificada na tarefa de segmentao fonmica) so caracterizadas como desordens fonolgicas, muito frequente em dislxicos19-23. As dificuldades atencionais e sequenciais observadas nos testes de audibilizao e WISC, principalmente nas provas de memria de dgitos e codificao que requerem manipulao mental de smbolos e alerta de ateno, so sinais caractersticos de distrbio especfico de linguagem, principalmente de leitura24. Como mencionado acima, a ateno seletiva e sustentada fundamental no ato de ler. A dificuldade na reteno e recuperao das informaes verificada nos testes de audibilizao (memria para dgitos, frases e historietas), na Bateria LuriaNebraska (memria visual e auditiva) e WISC (nmeros), a lentido na execuo das tarefas, observada em vrias provas (leitura oral de texto, escrita de palavras) e distratibilidade so sinais indicativos de dislexia25,26. A ausncia de dfice sensorial (auditivo ou visual), constatado pelo oftalmologista e pela fonoaudiloga, foi fundamental para excluir prejuzo nas reas receptivas, incompatvel com dislexia. O exame neurolgico permitiu verificar ausncia de comprometimento de grandes vias que tambm seria incompatvel com distrbio especfico de leitura. importante salientar a presena de sinais neurolgicos menores (disdiadococinesia, agnosia direita-esquerda, exoforia esquerda). Tambm interessante observar que o domnio do conceito de direita e esquerda no est ainda estabelecido visto que, em algumas situaes, a criana responde apropriadamente (Bateria Luria-Nebraska) e em outras, erroneamente (ENT), sugerindo que as respostas foram dadas ao acaso. Segundo a literatura1, o reconhecimento direita/esquerda refere-se ao poder de discriminao e verbalizao que a criana tem do

seu corpo como um universo espacial interiorizado e deve estar estabelecida entre 5 e 6 anos de idade (localizao bilateral) e entre 7 e 9 anos (localizao contralateral cruzamento da linha mdia do corpo e reversvel localizao no outro). A microcefalia no interferiu no desempenho intelectual. Esses achados neurolgicos foram interpretados como sinais menores isolados, no sendo identificada qualquer sndrome. O SPECT, ao revelar hipoperfuso da poro mesial do lobo temporal, ou seja, reduo do fluxo sanguneo cerebral regional, sugere baixa utilizao de glicose e um baixo metabolismo oxidativo. Devido a essa correlao, a medida do fluxo sanguneo cerebral uma forma de verificao do funcionamento cerebral in vivo27. Apesar de serem necessrios mais estudos com neuroimagem funcional, os resultados obtidos sugerem alterao no funcionamento de uma regio altamente envolvida no ato de ler. A poro mesial do lobo temporal realiza o processamento, integrao e armazenamento da informao auditiva, bem como o reconhecimento da palavra escrita. Foi realizado estudo28 com PET para investigar mudanas no fluxo sanguneo cerebral regional (rCBF) em sujeitos neurologicamente normais, durante leitura e repetio de palavras. A leitura de palavras causou aumento significativo no fluxo sanguneo na parte posterior do giro temporal mdio esquerdo e a repetio de palavras resultou na ativao bilateral do giro temporal superior. Esses resultados so consistentes com a localizao de um lxico para reconhecimento de palavras escritas na parte posterior do giro temporal mdio esquerdo e um lxico para reconhecimento de palavra falada na parte mdia do giro temporal superior e mdio esquerdo. O processamento dos sons da fala fortemente dependente do funcionamento intacto das partes posterior e superior do lobo temporal esquerdo. Pesquisas29,30 tm verificado pequeno grau de assimetria entre reas e volumes dos lobos temporal em dislxicos quando comparados com sujeitos controle. Na ltima dcada, estudos neuropsicolgicos sugerem que o substrato neurolgico da leitura parece envolver mais do que o giro superior do lobo temporal. Um estudo5 empregando MRI em grupos de dislxicos (n=17), leitores atrasados (n=6) e sujeitos controle (n=12), encontrou diferenas mais pronunciadas nas medidas das reas de cruzamento regional do crtex temporal com a substncia branca subcortical, em particular a lateral da insula. Enquanto muitos dos leitores normais e atrasados (72%) tinham assimetria esquerda, a maioria dos dis-

332

Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A)

lxicos (83%) tinham assimetria direita ou medidas simtricas. Segundo esses autores, a ausncia de assimetria esquerda pode estar associada com habilidades rebaixadas em anlise fonmica mais do que em discriminao fonolgica. interessante ressaltar que a criana deste estudo tambm apresentou dificuldades em anlise fonmica (memria de curto prazo, sequenciao e sntese auditiva) e bom desempenho em discriminao fonolgica. Em concluso, alteraes no processamento visual e auditivo, no funcionamento do lobo temporal, dificuldade na armazenagem e recuperao das informaes, distratibilidade, ausncia de dfices sensoriais (auditivos e visuais) e presena de sinais neurolgicos menores sugerem que o menino estudado apresenta dislexia do desenvolvimento do tipo misto (com prejuzos tanto fonolgico quanto visual). A anlise das avaliaes realizadas por psicloga, fonoaudiloga, oftalmologista, neurologista e radiologista permitiram elaborar o diagnstico de dislexia e encaminhar a criana para acompanhamento psicopedaggico. Atravs do estudo deste caso queremos enfatizar que, na avaliao do paciente dislxico em lngua portuguesa, os testes informais preconizados por Golbert12, Pinheiro14, Capovilla e col.13, associados avaliao neurolgica, sensorial e neuropsicolgica formal, so essenciais no estabelecimento do diagnstico e da conduta teraputica. Alm disso, a realizao de exames de neuroimagem, sobretudo de carter funcional, contribui para melhor compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos dos distrbios do desenvolvimento.
Agradecimentos - Aos Servios de Neuroimagem, Oftalmologia e Otorrinolaringologia/ FCM-UNICAMP, pela colaborao na avaliao do sujeito.

REFERNCIAS
1. Fonseca V. Introduo s dificuldades de aprendizagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 2. Boder E. Developmental dyslexia: a diagnostic approach based on three atypical reading-spelling patterns. Dev Med Child Neurol 1973;21:504-514. 3. Garcia N. Dificultades de aprendizage: lenguaje, lecto-escritura y matemticas. Madrid: Narcea, 1995. 4. Ellis AW. Leitura, escrita e dislexia: uma anlise cognitiva. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 5. Heilman KM, Voeller K, Alexander AW. Developmental dyslexia: a motor-articulatory feedback hipothesis. Ann Neurol 1996;39:407-412.

6. Dalby MA, Elbro C, Stodkilde J. Temporal lobe asymmetry and dyslexia: an in vivo study using MRI. Brain Language 1998;62:51-59. 7. Guardiola A, Ferreira LTC, Rotta NT. Associao entre desempenho das funes corticais e alfabetizao em uma amostra de escolares de primeira srie de Porto Alegre. Arq Neuropsiquiatr 1998;56:281-288. 8. Gonalves VMG, Tonelotto JMF , Ravanini SG. Semiologia neurolgica numa populao de escolares da primeira srie do ensino fundamental. Arq Neuropsiquiatr 2000;58:112-118. 9. Wechsler D. Mannual for the Wechsler Intelligence Scale for Children. New York: Psychological Corporation, 1974. 10. Clawson A. Bender Infantil: manual de diagnstico clnico. Jurema Alcides Cunha. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1980. 11. Golden CY. The Nebraska Neuropsychological Childrens Battery. In Reynolds CR, Fletcher-Jansen E (eds). Handbook of clinical child neuropsychology. New York: Plenum Press 1989;11:193-204. 12. Golbert CS. A evoluo psicolingustica e suas implicaes na alfabetizao. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988. 13. Capovilla FC, Colorni EMR, Nico AM, Capovilla AS. Leitura em voz alta, tomada de ditado, manipulao fonmica, e relaes entre elas: efeito de caractersticas de palavras (frequncia, regularidade, lexicalidade) e de nvel de escolaridade. Anais do II Congresso Brasileiro de Neuropsicologia. So Paulo, 1995. 14. Pinheiro AMV. Leitura e escrita: uma abordagem cognitiva. Campinas: PsyII, 1994. 15. Nahum EP. Meu caderno de redao. So Paulo: Scipione, 1991. 16. Lefvre AB. O exame neurolgico da criana. In Tolosa APM, Canelas HM (eds). Propedutica neurolgica. So Paulo: Sarvier, 1972. 17. Bachiega MCM. Exame neurolgico evolutivo da criana normal de 3 a 7 anos de idade: contribuio para a validao da fidedignidade das provas. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, 1979. 18. Pestun MSV, Ciasca, S. Estudo piloto do nvel de leitura em crianas de duas cidades brasileiras:comparao de diferentes sries escolares. Temas sobre Desenvolvimento 1999;7(42):37-42. 19. Liberman IY. Segmentation of the spoken word and reading acquisition. Bulletin of the Orton Society 1973,23:65-77. 20. Vellutino FR. Dyslexia: theory and research. Cambridge: MIT Press, 1979. 21. Vellutino FR. Dyslexia. Scientific Am 1987;256:20-27. 22. Lundberg I. Lack of phonological awareness: a critical factor in developmental dyslexia. In Von Euler C, Lundberg I, Lennerstrand G (eds). Brain and reading. London: Macmillan, 1989. 23. Snowling MJ, Hulme C. Developmental dyslexia and language disorders. In Blanken G, Dittmann J, Grimm H, Marshall C, Wallesch CH (eds). Linguistic disorders and pathologies: an international handbook. Berlin: de Gruyter, 1993:724-743. 24. Liberman IY. Segmentation of the spoken word and reading acquisition. Bull Orton Society 1973;23:65-77. 25. Gerber A . Problemas de aprendizagem relacionados linguagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996. 26. Humphreys P, Kaufmann, WE, Galaburda, AM. Developmental dyslexia in women: neuropathological findings in three cases. Ann Neurol 1990;28:727-738. 27. Hooper SR, Willis WG. Learning disability subtyping, neuropsychological foundations, conceptual models, and issues in clinical differention. New York: Springer-Verlag, 1989. 28. Mathias SC. Neuroimagem em neuropsicologia. In Nitrini R, Caramelli P, Mansur LL (eds). Neuropsicologia: das bases anatmicas reabilitao, So Paulo: FMUSP, 1996. 29. Howard D, Patterson K, Wise R, et al. The cortical localization of the lexicons. Brain 1992;115:1769-1782. 30. Galaburda AM, Sherman GF, Rosen GD, Aboitiz F, Geschwind N. Developmental dyslexia: four consecutive patients with cortical anomalies. Ann Neurol 1985;18:222-233.