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TRASPLANTE HEPÁTICO. MANEJO DEL

42 PACIENTE EN LISTA DE ESPERA

R Bárcena

La mortalidad y morbilidad inmediata post-Trasplante Hepático (TH),

depende de forma importante del estado clínico del paciente en el momen-
to del TH, siendo de aproximadamente un 50% cuando el paciente se
encuentra en la UCI afecto de una enfermedad hepática crónica (EHC) o
cuando el paciente está en un estadio C alto de Child Pugh, mientras es
inferior al 20 % en los pacientes que acuden desde su domicilio por estar
estables clínicamente. Por otra parte, es frecuente que las condiciones del
paciente empeoren mientras se encuentra en lista de espera, pese a los cui-
dados médicos ofrecidos, de tal manera que la mortalidad en lista es, en
nuestro país, del 7%–10 %. A esto contribuyen varios factores, como el esta-
do del paciente cuando se evalúa y acepta para TH, así como el tiempo que
permanezca en lista de espera, factor este que está aumentando pese al
aumento de órganos conseguidos y la introducción de técnicas de biparti-
ción hepática (utilizar un mismo injerto para dos donaciones: un adulto y
niño o un adulto de bajo peso) o la aceptación de órganos de donantes año-
sos, debido al mayor número de pacientes que se remiten y aceptan para
TH. En la actualidad, sólo el 66 % de los pacientes se trasplantan en los 3
primeros meses después de ser incluidos en lista. Por lo tanto la calidad de
la atención médica en este periodo, así como las medidas preventivas de
posibles complicaciones post-TH que se tomen, pueden influir en los resul-
tados de éste.

La lista de espera de pacientes para TH está compuesta por dife-

rentes grupos, desde pacientes con fallo hepático fulminante, que se
encuentran ingresados en una UVI (cuyos cuidados son parte de otro capí-
tulo de este libro), enfermedades metabólicas congénitas, que seguirán
requiriendo cuidados específicos por su enfermedad, a pacientes con EHC
avanzada o pacientes con mejor función hepática pero que presentan com-
plicaciones, tales como colangitis de repetición, caso de la colangitis escle-
rosante primaria (CEP) o secundaria, o complicaciones de la colestasis cró-
nica, caso de las cirrosis biliar primaria o alteraciones congénitas de las vía
biliar, o el desarrollo de un hepatocarcinoma. Además los pacientes con
EHC avanzada pueden presentar complicaciones relacionadas con su enfer-
medad mientras están en lista de espera, tales como hemorragia digestiva
por hipertensión portal, encefalopatía hepática, ascitis refractaria, insufi-
ciencia renal, peritonitis bacteriana espontánea, u otras infecciones. En
este capítulo nos vamos a referir únicamente a los cuidados generales y
controles que se deben realizar en estos pacientes mientras están en lista
de espera.
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MEDIDAS GENERALES
SOPORTE EMOCIONAL

Una vez que un paciente entra en lista de espera se revisará perió-

dicamente por la Unidad de TH a la que ha sido remitido y en esas revisio-
nes se valorarán varios aspectos generales, tales como el impacto psíquico
de la enfermedad y el TH o la ansiedad que le supone el estar esperando
un órgano, mientras su padecimiento progresa, que muchas veces le puede
sumir en un estado de depresión leve, lo que parece que disminuye su
supervivencia en lista si no se trata. Si se detecta un estado de ansiedad o
depresión, que no puede ser controlado fácilmente, debe ser remitido a un
psiquiatra que colabore con la Unidad de trasplante.

CUIDADOS NUTRICIONALES

La malnutrición acompaña con alta frecuencia a la cirrosis hepática

y su presencia en pacientes trasplantados se relaciona con más morbilidad
y peor pronóstico. La causa de la malnutrición es múltiple (déficit calórico
proteico, mayor consumo de calorías de origen graso, aumento del turnover
proteico y descenso de su síntesis). Además es frecuente que presenten
anorexia y más por las dietas pobres en sal, sin olvidar que los frecuentes
ingresos por complicaciones relacionados con su enfermedad hepática,
además de aumentar el consumo energético, dificultan una buena alimen-
tación.

Se deberán evitar los ayunos prolongados suministrando al menos

5 comidas al día, pues esto puede mejorar el balance nitrogenado, evitar la
depleción de glucógeno y disminuir la pérdida de grasa y de masa muscular.
En caso de pacientes malnutridos es importante instaurar una dieta apro-
piada antes del TH, con aporte calórico de 35 a 45 Kcal/Kg/día, intentando
suministrar de 1 a 1,5g/Kg/d de proteinas, pues en un mes se puede con-
seguir mejorar el estado nutricional, y mejorar el grado de oxidación de la
glucosa y la excreción de nitrogeno urinario y disminuir el grado de oxidación
lipídica, aunque esto no consigue mejorar el grado de Child. Si el paciente
es incapaz de comer, aún suministrando suplementos, se deberá valorar la
alimentación nocturna por sonda nasogástrica.

VACUNACIONES

Debe valorarse el estado de inmunidad frente al virus de la hepati-

tis B (VHB) y en caso de no presentar títulos de anti-HBs protectores vacu-
narles frente al VHB, por el riesgo de adquirir una hepatitis B post-TH a par-
tir del órgano donante si el donante era anti-HBc positivo con o sin anti HBs,
o menos probable por las transfusiones de sangre o derivados. El interés de
la vacunación reside en que parece que la presencia de niveles detectables
de anti-HBs en el receptor protege de la infección. La vacunación ha sido
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TRASPLANTE HEPÁTICO. PACIENTE EN LISTA DE ESPERA 427

poco eficaz en este grupo de pacientes, cuando se realiza con la pauta y

dosis habitual y además la pauta de 0,1 y 6 meses es demasiado larga para
muchos pacientes que serán trasplantados sin completarla. Nosotros
hemos encontrado una tasa de respuesta del 44% (22 de 50) con doble
dosis y pauta rápida de 0,1 y 2 meses y del 62% en total, si se repetía la
vacunación en caso de no respuesta a la primera pauta de vacunación. Es
importante determinar el título de anti-HBs después de la vacunación, pues
si no ha desarrollado anticuerpos no debe recibir un injerto anti-HBc positi-
vo, salvo que sea imprescindible.

En pacientes menores de 40 años, o con enfermedades colestási-

cas infantiles, remitidos en edad adulta para trasplante hepático, debería
realizarse determinación de IgG anti-VHA, y si no presentan datos de infec-
ción pasada administrarles la vacuna en un plazo de un mes.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPENIA

Los pacientes con EHC avanzada presentan osteodistrofia hepática

en más del 40% independientemente de la etiología. La causa es multifac-
torial contribuyendo la colestasis, el consumo de alcohol, el mal estado
nutricional, la inmovilización y el sedentarismo, la reducción de masa mus-
cular, la menopausia y el hipogonadismo. (Ver Capítulo 23).

MEDIDAS EN RELACIÓN A LA ETIOLOGÍA

DE LA HEPATOPATÍA
ETILISMO

Es norma general, aunque no universal, que no se incluya en lista

ningún paciente con consumo activo de alcohol y que no haya estado en
abstinencia por un periodo mínimo de 6 meses. Los pacientes alcohólicos
deben ser valorados por el psiquiatra para ser aceptados y cumplir una serie
de requisitos que indiquen pocas posibilidades de recidiva en el alcoholis-
mo post-TH. Una vez en lista es importante que se mantengan abstemios,
por lo que se excluirán si se demuestra recidiva de su alcoholismo. Para
asegurarse de que cumplen bien las normas es aconsejable, además de un
interrogatorio rutinario al paciente en cada visita, la valoración de los pará-
metros bioquímicos que pudieran indicar consumo de alcohol (en los pacien-
tes con cirrosis son poco valorables como marcadores los parámetros clá-
sicos como VCM, trigliceridos y GGT), realizar alguna entrevista con los fami-
liares más cercanos a solas, o realizar determinación de alcohol en orina si
se sospecha ingesta reciente.

Por otra parte, es frecuente que pacientes con cirrosis y hepatitis

alcohólica en lista de espera puedan mejorar su función hepática, hasta el
punto de desaconsejar el trasplante, por lo que serán reevaluados en cada
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428 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

revisión, y si se observa una clara mejoría y el paciente no presenta datos

importantes de hipertensión portal, ni historia de hemorragia importante
por rotura de varices esofágicas, se aconsejará su retirada de lista. Estos
pacientes deben seguir siendo controlados con visitas trimestrales o
semestrales para valorar su evolución.

CIRROSIS VÍRICAS

En los pacientes con cirrosis por VHB sin actividad replicativa en el

momento de la evaluación y entrada en lista de espera, se comenzará con
lamivudina a dosis de 100 mg diarios que se mantendrá después del tras-
plante junto con gammaglobulina específica anti-hepatitis B. Si el paciente
se encuentra en fase de replicación viral en el momento de la evaluación se
comenzará con lamivudian en dosis de 100 mg/dia y se evaluará un mes
más tarde, pues más del 95 % de los pacientes negativizan el DNA del VHB
antes de cuatro semanas. Si el DNA del VHB es negativo por hibridación, se
aceptará en lista y continuará con lamivudina como en los casos inicial-
mente negativos. Es frecuente que estos pacientes mejoren ostensible-
mente cuando disminuye drásticamente la replicación vírica, desaparecien-
do los datos clínicos de insuficiencia hepática y mejorando todos los pará-
metros bioquímicos, de tal manera que se replantee la necesidad de TH.
Dado que más del 15% desarrolla resistencia a la lamivudina en el primer
año y el doble durante el segundo, y que esto se suele acompañar de alta
replicación y agravamiento de su situación clínica y de alta tasa de recidiva
de la infección VHB post trasplante, pese a la administración de gammaglo-
bulina específica anti HB, estos pacientes no deben retirarse de la lista de
espera, sino ser trasplantados y continuar posteriomente con lamivudina y
gamamglobulina.

Los pacientes con cirrosis por virus de la hepatitis C, cuando son

remitidos para trasplante hepático, suelen tener una enfermedad avanzada
y con episodios de descompensación, y frecuentemente con leucopenia y
plaquetopenia, por lo que no está indicado el tratamiento con interferón
(IFN). Tampoco la ribavirina parece eficaz como tratamiento preventivo de la
recidiva (Ver capítulo 47).

CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)

Si un paciente entra en lista por tener un CHC que cumple criterios

de TH (no quirúrgico, solitario menor de 5 cm o tres lesiones menores de 3
cm en el mismo lóbulo y sin extensión extrahepática) se debe valorar la posi-
bilidad de diseminación o extensión intrahepática mientras está en lista.
Dado que el tiempo de espera en lista aumenta paulatinamente en casi
todos los centros, se puede valorar la realización de quimioembolización
con mitomicina, hidroclorhidrato de doxorubicina o cisplatino y lipiodol, y
posteriormente sesiones de alcoholización percutánea mientras el paciente
está en lista, al tiempo que se le controla mensualmente con ecografía y
determinación de alfafetoproteína. Si el tumor, pese al tratamiento pre-TH o
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TRASPLANTE HEPÁTICO. PACIENTE EN LISTA DE ESPERA 429

sin él, aumenta a más de 5 cm, aparecen datos de trombosis portal (se
debe realizar PAAF del coágulo para demostrar su carácter neoplásico), o
aparecen más de 3 lesiones o una nueva lesión en el otro lóbulo, el tras-
plante no constituye una opción terapéutica en estos pacientes y, por tanto,
se les retirará de lista de espera. En los pacientes en lista de espera por
CHC se debe realizar un estudio de extensión cada tres meses, si perma-
necen más de este tiempo sin ser trasplantados o se produce un aumento
llamativo de las cifras de alfafetoproteina.

Si a un paciente en lista de espera se le detecta una lesión ocu-

pante de espacio en el hígado, no es necesario realizar siempre una PAAF
o microbiopsia, para confirmar su malignidad, pues la PAAF tiene riesgos de
hemorragia y de diseminación de la neoplasia, o de siembra en el trayecto
de la aguja. En estos casos se debe realizar un estudio de extensión con
TAC craneal y toraco-abdominal, gammagrafía ósea y si no hay más lesiones
hepáticas, y tampoco extensión extrahepática, se le mantiene en lista, valo-
rando actuaciones sobre el tumor en relación al tiempo de espera en lista
que se prevé y al tamaño y a la situación del tumor. Si por el tamaño o el
número de lesiones que se detectan, su diagnóstico implicara la exclusión
del TH se debe realizar una PAAF o microbiopsia para confirmar la maligni-
dad.

OTRAS COMPLICACIONES
El manejo de las complicaciones de las enfermedades hepáticas
crónicas avanzadas, tales como la hemorragia secundaria a hipertensión
portal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), encefalopatía hepá-
tica, insuficiencia renal y síndrome hepatorenal, prurito intratable, o colan-
gitis es tratado en otros capítulos. No obstante, conviene recordar algunas
particularidades: 1) En caso de hemorragia por hipertensión portal que no
ceda a esclerosis, colocación de bandas, o colocación de un TIPS y se con-
sidere necesario la cirugía, se intentará siempre una derivación esplenorre-
nal distal o una anastomosis mesovaca, pues no alteran la anatomía del
hilio hepático y, por tanto, no dificultan la realización posterior del trasplan-
te; 2) Si el paciente desarrolla una PBE mientras está en lista, se conside-
rará una contraindicación temporal y no se replanteará el colocarlo nueva-
mente en lista hasta después de estar afebril y demostrarse en una nueva
paracentesis, 48 horas después de la inicial, una disminución franca del
número de neutrófilos. Las antibióticos se administrarán durante 5 días
como mínimo, y posteriormente se le mantendrá, mientras esté en lista, con
una quinolona en dosis diaria y de forma continua hasta el momento del
trasplante; 3) En el caso de pacientes con colangitis esclerosante primaria,
se tendrá en cuenta la posibilidad de aparición de un colangiocarcinoma. Si
existe enfermedad inflamatoria intestinal se debe realizar una colonoscopia
previa con toma de biopsias, y si se encuentra displasia severa o neoplasia,
se debe realizar una colectomía antes o después del TH, dependiendo de si
la presencia de neoplasia es inequívoca y del estado del paciente.
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430 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

CONTROLES DE LOS PACIENTES

MIENTRAS ESTÁN EN LISTA DE ESPERA
Aunque no hay una norma especifica, porque depende del estado
del paciente y de las complicaciones que vaya desarrollando e incluso de su
lugar de residencia, como norma general se les revisará mensualmente o
cada dos meses mientras están en lista. En cada control aportará o se rea-
lizarán en el centro, determinaciones analíticas que incluyan hemograma,
bioquímica hepática, (bilirrubina, GOT, GPT, GGT, FA, albúmina), función
renal (creatinina, BUN, urea, iones en sangre), calcio e iones en orina, estu-
dio de coagulación con tiempo de protrombina o INR, tiempo de cefalina y
fibrinógeno, y niveles séricos de alfafetoproteina. Se realizará una ecografía
para valorar la posible aparición de trombosis portal o CHC, así como para
valorar la presencia y cantidad de ascitis.

RESUMEN
• Un buen manejo del paciente candidato a TH, mientras se
encuentra en lista de espera, contribuye de forma importante al resultado
del trasplante. Las complicaciones generales de los pacientes con enfer-
medad hepática crónica avanzada son la causa fundamental de fallecimien-
to de estos pacientes antes de llegar al mismo, pero de su estado en el
momento del trasplante depende en parte la morbi-mortalidad en el inme-
diato post-TH.

• La frecuencia de las revisiones por parte de la Unidad de TH

dependen de múltiples factores: estado del paciente, enfermedad de base,
distancia desde su residencia habitual a la unidad, posibilidad de buen con-
trol por sus médicos fuera de la unidad. Como norma se deberá revisar
mensualmente y como mínimo cada dos-tres meses.

• Al entrar en lista o en la primera revisión se evaluará: a) estado

de inmunidad respecto a hepatitis B y se comenzará la vacunación, si no
está protegido, con pauta rápida (0-1 y 2 meses) y doble dosis (40 micro-
gramos), b) estado de nutrición, c) estado psíquico, y d) grado de osteodis-
trofia.

• En las sucesivas revisiones se evaluará: grado de Child-Pugh,

estado anímico del paciente (ansiedad, depresión), sospecha de recidiva en
alcoholismo, estado de nutrición, y se instaurará o cambiará el tratamien-
to en caso de necesidad.

• En cada control se realizará una ecografía, y determinación de

alfafetoproteína para búsqueda de aparición de CHC. En caso de detectarse
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TRASPLANTE HEPÁTICO. PACIENTE EN LISTA DE ESPERA 431

una LOE sospechosa de CHC se realizará estudio de extensión cada 3

meses si el paciente se mantiene en lista.

• En los pacientes con cirrosis por el virus de la hepatitis B en tra-

tamiento con lamivudina se determinará la carga viral (DNA del VHB) al mes
de comenzar el tratamiento y posteriormente cada tres meses durante los 9
primeros meses, y posteriormente cada mes, si el paciente continua en lis-
ta de espera, ya que las resistencias son raras antes del décimo mes. Si
aparece resistencia mientras está en lista se retirará de ésta y se intentará
rescatar con otro fármaco antiviral alternativo, como adefovir.

• En los pacientes con cirrosis secundaria a infección crónica por

el VHC con buena función hepática, se evaluará la posibilidad de tratamien-
to combinado con IFN y ribavirina antes del TH.

• En pacientes con CEP se controlará la enfermedad intestinal cró-

nica, si la padece, mediante colonoscopia, y se evaluará la sospecha de
colangiocarcinoma en cada revisión, siendo criterio de retirada de lista la
confirmación de un colangiocarcinoma, independientemente del tamaño.

• Además de estos cuidados, se atenderán todas las complicacio-

nes generales especificas de la cirrosis, que son las que determinan mayor
mortalidad entre los pacientes en lista de espera.

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