Sumário

Defesa Profissional Seções

iv Carta do Presidente da SOCESP
Otávio Rizzi Coelho
v Carta do Editor Convidado
vi Eventos
Editor Convidado: Miguel Moretti viii Normas para Publicação

Artigos de Atualização

281 O papel e as ações das entidades 311 Defesa Profissional nas Sociedades de
médicas nacionais Especialidades Médicas
The role and the actions of the national Medical Specialist Association and
medical entities Professional Defense
ELEUSES VIEIRA DE PAIVA, JORGE CARLOS MACHADO CURI
EDUARDO DA SILVA VAZ
315 O ato médico em Cardiologia e suas
292 Honorários médicos e políticas de saúde interfaces
Professional remuneration and health politics The medical act in Cardiology and its
FLORISVAL MEINÃO interfaces
JOSÉ HENRIQUE ANDRADE VILA
296 Cooperativas médicas
Medical cooperative system 319 Prontuário do paciente: o papel na defesa
EMILIO CÉSAR ZILLI profissional do médico
Medical record: the paper in the professional
301 Avaliação da competência médica – defense
reflexão crítica MAX GRINBERG
Assessment of medical competency – critical
evaluation 328 Instalação do processo ético: o processo
BRÁULIO LUNA FILHO de julgamento
Initiation of ethics proceedings: the trial
306 A especialização profissional process
The professional specialization in Cardiology KRIKOR BOYACIYAN
JOÃO FERNANDO MONTEIRO FERREIRA,
MIGUEL ANTONIO MORETTI 332 Responsabilidade legal do médico —
civil, penal e administrativa
Legal responsibility of the professional of
health – civil, penal, and administrative
JOSÉ MARCELO MARTINS PROENÇA

Edição Anterior: O Coração, Esporte e Exercício Físico – II

Editor Convidado: Nabil Ghorayeb

Próxima Edição: Atualização em Cardiologia Invasiva

Editor Convidado: Marco Antonio Perin

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 iii
Carta do Nesta edição da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, a Di-
retoria de Publicações da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo – SOCESP
optou pelo tema “Defesa Profissional” e convidou o Dr. Miguel Moretti para coordenação
Presidente dos artigos. Esse tema, embora venha merecendo, atualmente, bastante atenção da
classe médica, muitas vezes é pouco entendido pelos médicos, inclusive cardiologistas.
da SOCESP
A Diretoria da SOCESP agradece o distinto trabalho do Dr. Miguel Moretti, que conse-
guiu selecionar os pontos mais relevantes para o entendimento da essência da defesa
profissional, com destaque para a atualização da Classificação Brasileira Hierarquizada
e do de Procedimentos Médicos e para a importância do Título de Especialista em Cardio-
logia. Ao todo são dez capítulos escritos por colegas de renome de várias instituições
Diretor de Pub- do Estado de São Paulo.
A Diretoria da SOCESP, aproveitando este meio de comunicação, traz quatro notícias
para seus associados. Em primeiro lugar, a SOCESP está muito satisfeita com a eleição de
licações seu ex-presidente, Dr. Antonio Carlos Palandri Chagas, para a Presidência da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC), no biênio 2008/2009. No website www.apoiochagas.com.
br, o Dr. Chagas faz um agradecimento a seus eleitores: “A eleição da SBC para o biênio
2008/2009 chegou ao fim e nossa chapa foi eleita com 55,4% dos votos. Em nome de
todos os componentes de nossa futura Diretoria, faço questão de agradecer a você e a
todos os especialistas brasileiros pela participação efetiva, que só veio a legitimar esse
processo e a engrandecer nossa Cardiologia”. O Dr. Chagas contará com o apoio dos
colegas de São Paulo, com a certeza de que seu trabalho será competente e acolhedor,
como o realizado como Presidente da SOCESP, no biênio 2001/2003. Mais detalhes da
eleição podem ser obtidos no website da SBC www.cardiol.br.
Outra notícia refere-se ao XIII Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia SBC/
SOCESP, realizado nos dias 9 a 13 de julho de 2005. É a segunda atividade científica
da SOCESP, da qual participaram mais de 900 colegas nas 82 aulas do curso. Este ano,
o coordenador foi novamente o Dr. Rui F. Ramos, Diretor Científico da SOCESP, biênio
Otávio Rizzi Coelho 2004/2005. Assim, como o congresso anual, o curso é um dos pontos altos da progra-
mação científica da SOCESP e é desejo da atual Diretoria sempre aprimorar a dinâmica
Biênio 2004/2005 do curso. Pretendemos algumas novidades para o próximo curso, com o intuito de
proporcionar maior proveito científico aos participantes.
A terceira notícia é sobre o livro “Tratado de Cardiologia SOCESP”, sobre o qual
temos duas novidades. A primeira é que sua venda tem sido um sucesso, e desde seu
lançamento já foram vendidos cerca de três mil exemplares. A segunda é que vai ser
lançada a complementação do livro durante o 60º Congresso da SBC, que será realizado
nos dias 18 a 21 de setembro de 2005, em Porto Alegre: o CD-ROM “Atlas do Tratado de
Cardiologia SOCESP”, que disponibilizará todas as ilustrações (mais de 700) para que os
colegas possam utilizá-las no preparo de aulas.
A quarta e última notícia refere-se à nova Diretoria da SOCESP para o biênio 2006/2007:
Presidente – Bráulio Luna Filho (São Paulo/SP); Vice-Presidente – Ari Timerman (São
Paulo/SP); 1º Secretário – Ibraim Masciarelli Pinto (São Paulo/SP); 2º Secretário – Ieda
Biscegli Jatene (São Paulo/SP); 1º Tesoureiro – João Nelson Rodrigues Branco (São Pau-
lo/SP); 2º Tesoureiro – Miguel Antonio Moretti (São Paulo/SP); Diretor de Publicações
– Edson Stefanini (São Paulo/SP); Diretor de Regionais – Marcio Jansen de O. Figueiredo
(Campinas/SP); Diretor Científico – Fernando Nobre (Ribeirão Preto/SP); Assessor de Infra-
Estrutura – Carlos Vicente Serrano Jr. (São Paulo/SP); Assessor de Informática – Moacir
Fernandes Godoy (São José do Rio Preto/SP); Assessor de Defesa Profissional – José
Henrique A. Vila (São Paulo/SP). A atual Diretoria deseja ao Dr. Bráulio Luna Filho e sua
Diretoria uma gestão repleta de realizações e sucessos, como tem sido a nossa!
Desejamos a nossos associados uma boa leitura. Temos certeza de que o material
coordenado pelo Dr. Miguel Moretti vai ser muito útil na atualização dos avanços nessa
área. Aproveitamos a oportunidade para anunciar o tema da próxima edição da Revis-
ta da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo: “Atualização em Cardiologia
Invasiva”, sob a coordenação do Dr. Marco Antonio Perin.
Otávio Rizzi Coelho
Presidente da SOCESP
Biênio 2004/2005
Carlos V. Serrano Jr.
Diretor de Publicações da SOCESP

iv Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005

Carta do Ter a oportunidade de participar e colaborar com a Revista da Sociedade de
Cardiologia do Estado de São Paulo é uma honra e uma grande responsabilidade.
Principalmente com um tema que envolve a prática e o exercício da profissão médica,
Editor relacionada a aspectos que vão da postura do médico diante da sociedade, passando
pela sua formação, até as questões envolvidas com aspectos éticos e legais. Apesar dos
Convidado muitos assuntos que poderiam ser abordados, procuramos selecionar aqueles que no
momento sociopolítico de nosso país seriam mais relevantes.
Colocamos nesta edição um pouco da experiência adquirida ao longo de nosso
trabalho na Comissão Julgadora do Título de Especialista da SBC/AMB (1998-2003) e
na Assessoria de Defesa Profissional da SOCESP (2004-2005). Nessas oportunidades,
pudemos desenvolver conceitos que não são totalmente novos ou inéditos, mas que
não eram lembrados ou aplicados. Dessa forma, para esta edição da Revista da Socie-
dade de Cardiologia do Estado de São Paulo, trouxemos um pouco dessa experiência,
relatada e descrita por especialistas no assunto ou por aqueles que precisaram estudar
e se aprofundar nessas questões. Como essa experiência foi desenvolvida por meio de
aprendizado, muitos dos artigos apresentados possuem apenas a referência da vivência
e da grande experiência de cada um de seus autores. Alguns utilizaram, além da ex-
periência pessoal, uma linguagem mais específica, mas que precisa ser entendida por
nós. Sabemos que o leitor poderá aprender e refletir muito sobre cada um dos temas,
os quais estão longe de terem sido esgotados pelos autores.
Dando seqüência ao trabalho iniciado na edição publicada em novembro/dezembro
de 2002, reunimos as opiniões de colegas sobre assuntos com grande influência no
mercado de trabalho do médico. Temas que vão desde a formação até sua capacitação
e como se envolver e se relacionar com as questões de direito ético e civil aos quais
estamos sujeitos. Não podemos deixar para pensar a respeito de determinados assuntos
somente quando formos atingidos por um problema ou quando devemos responder
algumas questões.
Procuramos retratar um pouco do dia-a-dia do médico dentro do que entendemos
por Defesa Profissional. Na realidade, seria mais adequado utilizar Qualidade Assisten-
cial, termo mais amplo e que engloba alguns aspectos relacionados com a formação
do médico, sua capacitação, qualificação e exercício profissional. Desejamos uma boa
leitura e desde já nos colocamos à disposição para eventuais discussões ou trocas de
experiência.
Miguel Moretti
Editor Convidado

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 

 O PAPEL E AS AÇÕES DAS ENTIDADES
PAIVA EV e col. MÉDICAS NACIONAIS
O papel e as ações
das entidades
médicas nacionais
ELEUSES VIEIRA DE PAIVA, EDUARDO DA SILVA VAZ

Associação Médica Brasileira

Disciplina de Medicina Nuclear –
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – SP
Sociedade Brasileira de Pediatria
COREME HGNI – Hospital Geral Nova Iguaçu

Endereço para correspondência: Associação Médica Brasileira –

Rua São Carlos do Pinhal, 324 – Bela Vista – CEP 01333-903 – São Paulo – SP

O papel e as ações das entidades médicas nacionais (Associação Médica Brasi-

leira – AMB, Conselho Federal de Medicina – CFM, Federação Nacional dos Médi-
cos – FENAM) têm sido de fundamental importância para garantia de medicina de
melhor qualidade à população brasileira e de melhor relacionamento entre os profis-
sionais médicos em nosso país. A AMB e o CFM, por meio das resoluções CFM
1634/2002, 1666/2003 e 1775/2044, disciplinaram e fortaleceram a qualificação pro-
fissional pelas especialidades. A construção e a luta pela implantação da Classifica-
ção Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos têm unido toda a categoria
médica brasileira, passando pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e
pelo Congresso Nacional. As diretrizes, instrumento de qualificação sem interferên-
cia da indústria e do mercado comprador de serviços médicos, com cerca de 140 já
produzidas e mais de 40 a serem concretizadas, têm reconhecimento internacional.
As ações desenvolvidas para conter a abertura indiscriminada de escolas médicas,
por meio de fóruns, documentos e ações tanto judiciais como no Congresso Nacio-
nal, são marca constante nesta década. A preocupação dos médicos, por meio de
entidades, com a maioria da população que utiliza o sistema público de saúde, se
fez presente na aprovação da PEC 29 e na garantia constitucional de seu cumpri-
mento. E finalmente a luta árdua em todos os fóruns para aprovar o PL 25/2002, a
Lei do Ato Médico, tem demonstrado aos médicos e à sociedade, de maneira clara,
que nossas entidades estão trabalhando em prol de uma sociedade melhor.

Palavras-chave: política de saúde, papel do médico, Conselhos de Especialidade

Profissional, escolas médicas, Diretrizes para a Prática Clínica.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:281-91)

RSCESP (72594)-1540

O Brasil, atualmente, possui três segmentos de en-
tidades médicas nacionais que se ramificam nos esta-
dos: Associação Médica Brasileira (AMB), Conselho Fe-
deral de Medicina (CFM) e Federação Nacional dos
Médicos (FENAM).
A AMB, associação sem fins lucrativos, foi fundada
em 26 de janeiro de 1951 e tem como missão lutar
pela defesa dos interesses da categoria médica. O sis-
tema associativo da AMB é formado por 27 associa-
ções médicas filiadas, no Distrito Federal e nas demais

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 281
 unidades da Federação.
Também fazem parte da
AMB as associações mé-
PAIVA EV e col. dicas de especialidades,
O papel e as ações que constituem seu con-
das entidades selho científico. Seu papel
médicas nacionais
é defender a categoria
médica nos terrenos cien-
tífico, ético, social, econô-
mico e cultural, e contribuir
para a elaboração da polí-
tica de saúde e para o
aperfeiçoamento do sistema médico assistencial do
país tanto no público como no privado. Uma de suas
mais importantes funções é a de orientar a população
nos problemas relacionados à atenção à saúde(1).
O CFM e seus respectivos conselhos regionais, em
número de 27 distribuídos no Distrito Federal e demais
unidades da Federação, têm a atribuição constitucio-
nal de fiscalização e normatização da prática médica.
Criado em 1951, tem a responsabilidade de fazer o
registro profissional do médico e de aplicar sanções do
código de ética médica. Hoje, o CFM exerce papel po-
lítico na sociedade, atuando na defesa da saúde da
população e dos interesses da corporação médica(2).
A FENAM, entidade sindical de grau superior abran-
gendo todo o território nacional, com cerca de 54 sindi-
catos filiados, tem a atribuição de fazer a defesa sindi-
cal dos médicos(3).
O título de especialista é a mais importante contri-
buição da AMB à sociedade. Sua finalidade é a qualifi-
cação dos profissionais que ingressam no mercado de
trabalho, valorizando o profissional que o possua e
garantindo à população assistida melhor qualidade de
medicina. Os títulos são emitidos após rigorosa avalia-
ção do conhecimento e do desempenho profissional,
feita pelas Associações Médicas de Especialidades,
conforme normas estabelecidas pela AMB e reconhe-
cidas pelo CFM.
Na última década, o trabalho conjunto da AMB e do
CFM na Comissão Mista de Especialidades, em con-
junto com a Comissão Nacional de Residência Médica
do Ministério de Educação e Cultura, reformulou o sis-
tema de especialização em nosso país, com grande
proveito para os profissionais. Esse trabalho conjunto
unificou a nomenclatura das especialidades médicas e
consagrou as áreas de atuação por meio de resolu-
ções emitidas pelo CFM de números 1634/2002 (4) e
1666/2003(5).
As Especialidades têm a responsabilidade de pro-
mover concursos para que a AMB outorgue Títulos de
Especialistas. A preocupação com a qualidade da me-
dicina desencadeou debates no CFM, na AMB e nas
Especialidades, culminando com a publicação da re-
solução CFM 1775/2004(6), que institui a revalidação
282 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
dos títulos de especialistas e de áreas de atuação e
cria a Comissão Nacional para elaborar normas e re-
gulamentos para esse fim, além de coordenar a emis-
são dos certificados de revalidação.
De fundamental importância é a Classificação Bra-
sileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM), construída com a participação do CFM e da
FENAM, que integram, com a AMB, a Comissão Naci-
onal de Honorários Médicos. A CBHPM é o resultado
de um trabalho árduo dos médicos brasileiros, com fun-
damentação científica da Fundação Instituto de Pes-
quisa Econômica (FIPE). A decisão de construir esse
novo referencial surgiu durante o planejamento estra-
tégico da AMB, em março de 2000, em São Paulo, com
a participação de todo o segmento associativo, da di-
retoria da AMB, das Federadas da AMB, e da diretoria
das Associações de Especialidades Científicas. A Lis-
ta de Procedimentos Médicos teria uma base científica
e seus procedimentos seriam hierarquizados, a fim de
que todos guardassem entre si uma relação justa en-
tre as várias especialidades, que valorizasse o ato
médico. A FIPE foi escolhida entre três empresas que
apresentaram propostas ao Conselho Científico da
AMB. O modelo desenvolvido foi aprovado após teste
piloto com atos médicos clínicos, cirúrgicos e de Servi-
ço de Apoio de Diagnóstico e Tratamento. As especia-
lidades escolhidas foram Nefrologia, Ginecologia e
Obstetrícia, e Radiologia, tendo como base o tempo
do procedimento (pré, intra e pós), a cognição, a habi-
lidade (complexidade) e o risco.
O trabalho inicial de confecção da primeira apre-
sentação da CBHPM durou cerca de 40 meses, e, nes-
sa fase, a participação de todas as Associações de Es-
pecialidades foi fundamental, tendo sido assessoradas
pelos técnicos da FIPE. Ao término, a CBHPM deixou
de ser uma tabela de especialidades para tornar-se uma
Lista de Procedimentos Médicos organizada em qua-
tro grandes capítulos: Procedimentos Clínicos Ambu-
latoriais, Procedimentos Clínicos Hospitalares, Proce-
dimentos Cirúrgicos e Invasivos, e Procedimentos de
SADT. Sua hierarquização foi agrupada em 14 portes
e 3 subportes (A, B e C), de acordo com o método
científico, de maneira que, no porte 1 A, o de menor
valor, ficaram, entre outros, a eletrocardiografia de re-
pouso, a remoção de cerume e a coleta de fluxo papi-
lar da mama, e no porte 14 C, o de maior valor, foram
contemplados o transplante cardiopulmonar e o trans-
plante hepático, incluindo o doador e o receptor. Foi
utilizado como critério para valorar os portes a evolu-
ção dos índices inflacionários do período de agosto de
1994 a abril de 2003, com a média dos quatro índices
reconhecidos pelo mercado financeiro: IGPM-FGV, ICV-
DIEESE, IPC-FIPE, e INPC-IBGE. Durante o Encontro
Nacional das Entidades Médicas (ENEM), realizado em
maio de 2004, em Brasília, o conjunto dos médicos re-
 presentantes das três en-
tidades nacionais aprovou
o método de valoração e
PAIVA EV e col. a variação das bandas
O papel e as ações para adequar a CBHPM às
das entidades diferentes realidades eco-
médicas nacionais
nômicas do país(7). Após
essa decisão histórica, o
CFM publicou, em 7 de
agosto de 2003, a Reso-
lução CFM nº 1673/
2003(8), que adota como
padrão mínimo e ético de remuneração para o Siste-
ma Suplementar de Saúde, com cerca de 38 milhões
de usuários, a CBHPM, incluindo suas instruções ge-
rais e valores. No seu artigo segundo, os valores dos
portes de procedimentos deverão ser determinados
pelas entidades médicas nacionais, por intermédio da
Comissão Nacional de Honorários Médicos, e as vari-
ações dentro das bandas determinadas nacionalmen-
te (20%) serão decididas pelas Comissões Estaduais
ou Regionais de Honorários Médicos, levando-se em
conta as particularidades de cada local. Em 1º de agosto
de 2003, foram publicados, pela Comissão Nacional
de Honorários Médicos, os valores dos portes e da
Unidade de Custo Operacional (UCO), que incorpora
depreciação de equipamentos, manutenção de mobili-
ário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento, etc. Os va-
lores dos atos anestésicos foram classificados em por-
tes de 0 a 8, em que o porte A N (anestésico) 0 refere-
se aos procedimentos médicos que não necessitam da
participação do anestesiologista.
Vários segmentos médicos estiveram presentes no
lançamento oficial da CBHPM, em 15 de julho de 2003,
em Vitória, no Espírito Santo. Essa capital foi escolhida
por ter conseguido aprovar uma lei que garantia aos
médicos determinar o valor de seu trabalho. Durante
todo o processo de construção da CBHPM, a AMB
procurou quatros segmentos da medicina suplemen-
tar (UNIMED – Cooperativa de Trabalho Médico,
FENASEG – Federação Nacional das Segurado-
ras, ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina
de Grupo, UNIDAS – União Nacional das Auto-Ges-
tões), além da ANS (Agência Nacional de Saúde Su-
plementar), para a discussão da implantação da
CBHPM no território nacional. Em nenhum momento a
qualidade técnica foi questionada, e foi considerada um
avanço. Infelizmente esse posicionamento não se con-
cretizou em ação, e os médicos brasileiros têm enfren-
tado grandes dificuldades para sua implantação, que,
sem dúvida, traria benefícios incalculáveis para os usu-
ários do Sistema Suplementar de Saúde. As “listas” ou
“tabelas” utilizadas atualmente apresentam defasagem
de dez anos, além de acarretarem prejuízos de ordem
econômico-financeira para os médicos, que, ao longo
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
da última década, viram seus honorários serem signifi-
cativamente reduzidos.
Não faltaram gestões das três entidades nacionais
(AMB, CFM e FENAM) diante da ANS para compatibi-
lizar o Rol de Procedimentos da ANS com a CBHPM,
pois legalmente é a Agência responsável por publicar
o Rol. No dia 29 de setembro de 2004, a ANS publicou
a Resolução Normativa nº 82(9), que estabelece o Rol
de Procedimentos como a referência básica para a
cobertura assistencial nos planos privados de assis-
tência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de
1999. Apesar do compromisso assumido com as enti-
dades médicas em compatibilizar o novo Rol com a
CBHPM, a publicação dessa Resolução ocasionou
grande frustração, e vários procedimentos novos, que
beneficiariam os usuários, não foram incluídos, fazen-
do com que mais uma vez a ANS perdesse a oportuni-
dade de avançar. A Agência comprometeu-se a criar
câmaras para a introdução dos novos procedimentos.
Independentemente da postura da ANS, as entidades
médicas nacionais vêm lutando arduamente para a
implantação da Classificação.
Foi criada, pelo Conselho Deliberativo da AMB e do
CFM, a Comissão Nacional de Implantação da CBHPM
(CNI), com representantes de todo o segmento médi-
co, coordenada pelo 1º Vice-Presidente da AMB, Dr.
Lincoln Marcelo Silveira Freire. Imediatamente foram
ativadas ou criadas Comissões Estaduais e/ou Regio-
nais para a implantação, em todo o território nacional,
da CBHPM, tendo sido criado o informativo “Mobiliza-
ção”(10). Atualmente há acordos com a UNIDAS em 20
Estados da Federação e em 8 regionais. No sistema
UNIMED, 30 singulares já se comprometeram a implan-
tar, enquanto no sistema da medicina de grupo
(ABRAMGE) 85 empresas em 19 Estados já acorda-
ram a implantação. Existe paralisação do atendimento
aos usuários das seguradoras em 19 Estados(10). Vári-
as outras ações têm sido desenvolvidas, entre elas o
esforço pela aprovação ao substitutivo do PL 3466/
2004(11) do Deputado Inocêncio Oliveira, cujo relator é
o Deputado Rafael Guerra, pois, apesar do compro-
misso do Presidente da Câmara Federal, Deputado
João Paulo Cunha, em junho de 2004, em Brasília,
durante a manifestação em que mais de mil médicos
compareceram à Câmara Federal, de que “a Câmara
assume o compromisso de se empenhar na busca por
uma solução para o conflito entre médicos e operado-
ras, pois é evidente a discrepância entre os envolvidos
nesse setor”(12), esse projeto somente deverá ir a ple-
nário após o dia 15 de fevereiro. Outra ação diz respei-
to à Resolução Normativa da ANS nº 71, de 17 de março
de 2004(13), que estabelece os requisitos dos instrumen-
tos jurídicos a serem firmados entre as operadoras de
planos privados de assistência à saúde e profissionais
de saúde que prestam serviços em consultório, resolu-
283
 ção que ficou conhecida
como de Contratualização
e que foi publicada após
PAIVA EV e col. várias reuniões na Câma-
O papel e as ações ra de Contratualização
das entidades convocada pela ANS com
médicas nacionais
todos os segmentos. Infe-
lizmente o texto não foi o
esperado. O que a AMB
buscava nessa câmara é
que a resolução claramen-
te definisse as formas de
remuneração (CBHPM) e os índices de reajustes e a
periodicidade, além das obrigações e responsabilida-
des das operadoras quanto ao cumprimento dos pra-
zos de pagamento.
A resolução 71, em seu artigo 3º, definia como pra-
zo máximo de revisão contratual o período de 180 dias
após sua publicação. Como era esperado, e por não
ser clara e objetiva, a resolução 71 não respondeu aos
anseios dos médicos, e precisou ser prorrogada até 17
de março de 2004. A CNI reiteradamente vem solici-
tando ao Presidente da ANS nova prorrogação do pra-
zo de contratualização, pois, considerando as informa-
ções obtidas em todo o País, por meio das Federadas
da AMB, constatou-se um número insignificante de
contratos assinados, com pressões e ameaças de des-
credenciamento por parte das operadoras. Isso se deve
invariavelmente a cláusulas unilaterais e sem critérios
de reajuste, pois, como já foi mencionado, a resolução
não ficou clara. Na busca de solução, foi instituída, pela
AMB, a câmara de contratualização, com a participa-
ção de representantes da UNIDAS e do CFM, a fim de
que se possam traçar linhas gerais em benefício do
médico.
Outra frente da comissão nacional de implantação
refere-se ao aspecto jurídico. Em 13 de Janeiro de 2005,
na sede da AMB, em São Paulo, as assessorias jurídi-
cas das entidades nacionais discutiram o texto da ação
de reequilíbrio econômico-financeiro, e o termo da re-
ferida ação foi distribuído às comissões estaduais de
honorários médicos, que, por meio de suas assessori-
as, avaliarão e farão as alterações que julgarem ne-
cessárias para promover a imprescindível ação judici-
al. Essa ação tem por finalidade buscar, por meio da
justiça, os valores que as operadoras são credoras dos
médicos, por não terem reajustado seus honorários na
última década.
Outra ação já havia sido encaminhada a associa-
ções de especialidades, visando à implantação, por via
judicial, da CBHPM(10). A comissão nacional de implan-
tação tem solicitado que a UNIMED Brasil recomende
a todas as suas singulares a discussão, em seus ambi-
entes próprios, dos meios possíveis para a implanta-
ção da CBHPM.
284 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
Outras câmaras técnicas foram criadas pela AMB
com o intuito de otimizar os custos e viabilizar a im-
plantação da CBHPM. Nessas câmaras, além da parti-
cipação de integrantes da AMB e do CFM, foram con-
vidados representantes da UNIDAS e da UNIMED: câ-
mara técnica da CBHPM, câmara técnica de órteses e
próteses, câmara técnica de materiais e medicamen-
tos, câmara técnica de incorporação de tecnologia, e
câmara técnica de diretrizes.
Outra ação importante desenvolvida pela AMB e
pelo CFM foi o projeto diretrizes(14), com o objetivo de
auxiliar a decisão médica e, conseqüentemente, otimi-
zar o cuidado aos pacientes. Esse processo foi desen-
cadeado pelas Especialidades, com base nas evidên-
cias científicas disponíveis na atualidade. Esse projeto
teve início em dezembro de 1999, em Brasília, a partir
de um encontro entre a diretoria da AMB e os conse-
lheiros federais do CFM, no qual todos se pronuncia-
ram unanimemente em favor da parceria entre as duas
entidades, delineando uma política de ação conjunta.
Essa parceria foi ratificada em março de 2000, durante
o planejamento estratégico da AMB. Efetivamente o tra-
balho teve início em outubro de 2000, e em dezembro
os primeiros resultados começaram a surgir. Em me-
nos de um ano foram produzidas cerca de 40 diretri-
zes, num trabalho inédito da categoria médica brasilei-
ra. Em janeiro de 2005 já somavam 140, e até o final
de abril de 2005 devem ser 180.
Esse processo, com a coordenação da diretoria
científica da AMB, contou com uma comissão asses-
sora técnica especializada.
Procurou-se, de maneira ética e com rigorosa me-
todologia científica, construir as bases de sustentação
das recomendações de conduta médica, utilizando-se
os meios da ciência atual, de forma crítica e desprovi-
da se não aquele que resulte na melhoria do binômio
médico-paciente. Cada associação de especialidade afi-
liada à AMB é responsável pelo conteúdo informativo e
pela elaboração do texto de sua diretriz. Os temas abor-
dados foram escolhidos pelas especialidades, que fo-
ram orientadas a realizar uma busca sistemática na
literatura da melhor evidência científica disponível, pelo
comitê técnico do projeto, levando-se em considera-
ção o desenho da pesquisa, a consistência das medi-
das e a validade dos resultados dos trabalhos levanta-
dos, contemplando os desfechos clínicos de natureza
diagnóstica, terapêutica, preventiva e prognóstica. Ex-
cepcionalmente foram incluídos desfechos relaciona-
dos ao custo dos procedimentos, de tal forma que a
utilização das diretrizes como instrumento referencial
para os aspectos econômicos e financeiros da remu-
neração dos serviços é indevida. A relação entre a qua-
lidade do estudo e o grau de recomendação, e, portan-
to, sua influência na decisão médica, é insuficiente se
utilizada de maneira absoluta e isolada, sendo esta de
 caráter informativo e su-
gestivo, cabendo ao profis-
sional que ministra o cui-
PAIVA EV e col. dado ao paciente julgar a
O papel e as ações forma, o momento e a per-
das entidades tinência da utilização da
médicas nacionais
diretriz.
O método selecionado
no presente projeto bus-
cou a padronização do
texto objetivo e afirmativo
sobre procedimentos diag-
nósticos, terapêuticos e preventivos, recomendando ou
contra-indicando condutas ou, ainda, apontando a ine-
xistência de informações científicas que permitam a re-
comendação ou a contra-indicação. As referências bi-
bliográficas são citadas numericamente por ordem de
entrada no texto, seguidas do grau de recomendação
A, B, C ou D. A classificação do grau de recomenda-
ção, que corresponde à força de evidência científica
do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina
baseada em evidências do “National Health Service”
da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.
Todos os graus de recomendações, incluindo-se o “D”,
são baseados em evidência científica.
O projeto diretrizes foi avaliado durante o 2º Con-
gresso Internacional de Medicina Baseado em Evidên-
cias, realizado na Itália de 10 a 14 de setembro de 2003,
em Palermo, e foi amplamente elogiado por lideranças
médicas de 18 países que representaram os cinco con-
tinentes, sendo considerado uma das maiores experi-
ências mundiais no assunto. A AMB recebeu solicita-
ções para intercâmbio com vários países, entre eles
Alemanha e Chile. Anteriormente, Inglaterra e México
também já haviam demonstrado interesse em desen-
volver projetos semelhantes, e com a Argentina a AMB
já firmou convênio(15). O projeto já foi adotado pelo Mi-
nistério da Saúde, para utilização como parâmetro no
Sistema Único de Saúde, e também pela Associação
de Hospitais Privados, com o objetivo de ofertar aten-
dimento de qualidade à população.
Em outra frente de luta das entidades médicas e
contra a abertura de escolas de medicina no País, em
janeiro de 2004 a AMB e o CFM publicaram um relató-
rio denominado “Abertura de Escolas de Medicina no
Brasil. Relatório de um cenário sombrio”(16), organiza-
do pelos Drs. Ronaldo da Rocha Loures Bueno e Ma-
ria Cristina Pieruccini. Há vários anos as entidades mé-
dicas tentam incluir na agenda das políticas públicas a
questão da avaliação e do controle da abertura de cur-
sos de medicina, com interesse no número de escolas
médicas, nos números de médicos formados a cada
ano e, sobretudo, na qualidade do ensino ofertado.
Já na década de 1960 a AMB encaminhou às auto-
ridades responsáveis o documento “Problemática do
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
Ensino Médico no Brasil”, cuja repercussão gerou a
constituição, no Ministério de Educação e Cultura
(MEC), da Comissão de Ensino Médico, em 1971. Essa
Comissão produziu o “Documento nº 1”, que reafirma-
va as conclusões e as proposições do documento da
AMB, servindo de subsídio a uma portaria ministerial
suspendendo a criação de novas escolas médicas. Du-
rante 13 anos – de 1971 a 1976 e de 1979 a 1987 –,
nenhum curso de medicina recebeu autorização de fun-
cionamento no país. Infelizmente, na última década,
houve uma proliferação indiscriminada associada à
ampliação de vagas nos cursos já existentes, gerando
queda de qualidade da formação acadêmica. Em 2002,
a AMB promoveu fóruns regionais denominados “No-
vas Escolas de Medicina: Necessidade ou Oportunis-
mo”, em Curitiba, Belo Horizonte, Belém, Brasília e
Salvador, com a finalidade de definir estratégias políti-
co-institucionais e da adoção de um discurso nacional
fundamentado e coeso, direcionado à necessidade de
restrições à criação de novos cursos de graduação em
medicina. Recentemente, o Conselho Nacional de Saú-
de (CNS) recomendou ao Conselho Nacional de Edu-
cação (CNE) a suspensão de autorizações para a cria-
ção de cursos na área de saúde, por um período míni-
mo de 180 dias. As deliberações do CNS estão conti-
das na Resolução nº 324/03, publicada no D.O.U. de
15 de julho de 2003. Em outra resolução, de nº 325/03,
o CNS recomenda a realização de audiência pública
com a Comissão Especial de Avaliação para analisar
os critérios atualmente adotados nos cursos da área
de saúde(17). No entendimento das entidades médicas,
essa proibição deveria ser por pelo menos dez anos,
conforme propõe o Projeto de Lei 65/03, de autoria do
Deputado Arlindo Chinaglia(18). Por outro lado, enten-
dem ser, também, de alta prioridade a aprovação do
Projeto de Lei nº 6240, de 2002, cujo Artigo 5º propõe
alterar o Artigo 53 da Lei nº 9.384, de 20 de dezembro
de 1996 – Lei de Diretrizes e Bases da Educação Na-
cional –, estabelecendo que a criação de vagas nos
cursos da área de saúde, em qualquer caso, deverá
ser submetida, em caráter terminativo, à manifestação
do CNS, no que diz respeito à necessidade social de
abertura de novos cursos de medicina(19). Na defesa
desses projetos de lei, as entidades médicas não pre-
tendem ferir os princípios democráticos ou fechar as
portas ao mercado de trabalho, mas tentar provar que
a autorização de funcionamento de cursos de medici-
na deve ser compatível com reais condições de formar
bons profissionais, do ponto de vista técnico, ético e
humanitário.
Várias ações movidas por entidades médicas, ob-
jetivando impedir a abertura de novas escolas médi-
cas, tramitam na justiça, sem que se tenha obtido, até
agora, resultados favoráveis. Nada é mais difícil que
fechar uma escola em funcionamento, porque gera co-
285
 moção social e esbarra
nos direitos dos alunos
matriculados. Por esse
PAIVA EV e col. motivo, a mobilização
O papel e as ações deve ser contra a abertu-
das entidades ra de novos cursos. En-
médicas nacionais
tende-se que a manuten-
ção de cursos de baixa
qualidade é um ato pre-
judicial à sociedade, por
servir-se de cursos que
não propiciarão a seus
egressos condições competitivas de enfrentar o mer-
cado de trabalho, mantendo a desigualdade. Mas, em
se tratando da medicina, agrega-se um elemento tão
ou mais importante que o direito do cidadão de obter
boa formação profissional, envolvendo diretamente
a qualidade do atendimento que esses profissionais
dispensarão à saúde da população. No início de maio
de 2004, a AMB, o CFM, a FENAM e as entidades
médicas paulistas lançaram a campanha “Proteja-se.
Lute pela proibição de abertura de novos cursos de
medicina. Por uma medicina ética, com qualidade e
compromisso social”(20). O objetivo é alertar a popu-
lação e sensibilizar as autoridades responsáveis so-
bre os potenciais riscos representados pela criação
de escolas de medicina, sem condições necessárias
de oferecer ao futuro médico formação consistente e
adequada.
No site www.proteja-se.org.br há dados atualiza-
dos sobre a grave situação das escolas médicas tan-
to em São Paulo como no restante do país. A partir
de 2 de janeiro de 2005, o credenciamento e o recre-
denciamento de instituições de educação superior e
a autorização de cursos terão processos mais rápi-
dos e rigorosos. No dia 10 de novembro de 2004, o
Ministério da Educação publicou portaria que esta-
belece uma sistemática para a tramitação dos pro-
cessos e fixa prazo específico para finalização de
cada etapa. A luta das entidades médicas para o fi-
nanciamento público para o setor de saúde é antiga,
e desde 1998 a AMB tem participado da aprovação
da Emenda Complementar nº 29(21), que somente teve
sua tramitação encerrada com sua aprovação em
definitivo no dia 13 de setembro de 2000. Essa emen-
da garante recursos advindos dos três níveis de go-
verno para o sistema público de saúde. Em 2001, a
AMB entrou com uma Ação Declaratória de Inconsti-
tucionalidade no Supremo Tribunal Federal questio-
nando a interpretação do Ministério da Fazenda e da
Advocacia Geral da União (AGU) em relação à pro-
posta de Emenda Constitucional nº 29, pois uma in-
terpretação equivocada do Ministério da Fazenda
ocasionou a diminuição dos recursos advindos da
União da ordem de R$ 1,2 bilhão apenas em 2001, e
286 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
de cerca de R$ 5,6 bilhões nos três anos subseqüen-
tes. Felizmente, com a pressão das entidades médi-
cas e demais setores da sociedade envolvidos, o
governo voltou atrás.
As entidades médicas estão em permanente con-
tato com a Frente Parlamentar da Saúde na defesa
dos interesses da saúde pública no Brasil. Atualmente
a AMB faz parte da Frente Brasileira contra a Medida
Provisória 232 (22), que define melhores estratégias
para sensibilizar os parlamentares a votarem contra
a medida provisória, que aumenta a base de cálculo
do imposto de renda de pessoa jurídica (IRPJ) e da
contribuição social sobre o lucro líquido (CSLL) de
32% para 40% para as empresas prestadoras de
serviço no regime de lucro presumido. Essa frente
foi lançada em 18 de janeiro de 2005 na sede da
AMB, com a participação da Associação Comercial
de São Paulo, do CFM e da Associação Paulista de
Medicina (APM).
Outro grande desafio das entidades médicas na-
cionais é a aprovação da Lei do Ato Médico, o Proje-
to de Lei do Ato Médico PL 25/2002(23), que está na
Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado
Federal para discussão de mérito, objetiva apenas
regulamentar os atos médicos, fortalecendo o con-
ceito de equipe de saúde e atendendo de forma dig-
na a população. Esse projeto tem apenas cinco arti-
gos e ressalta que o médico deve ter como priorida-
de a promoção da saúde, a prevenção, o diagnóstico
e o tratamento das doenças, e a reabilitação dos
doentes. Preocupado com a atenção à saúde da po-
pulação, em especial dos menos favorecidos, em 23
de outubro de 2001 o CFM publicou a resolução nº
1.627/2001(24), definindo o ato profissional médico
como todo procedimento técnico-profissional pratica-
do por médico legalmente habilitado e dirigido a pro-
moção da saúde, prevenção de enfermidades ou pro-
filaxia, prevenção da evolução das enfermidades ou
execução de procedimentos diagnósticos ou terapêu-
ticos, e a prevenção da invalidez ou reabilitação dos
enfermos. É importante que se fortaleça o conceito
de equipe em saúde, respeitando as esferas de com-
petência de cada profissional. Ninguém trabalha pela
saúde da população sozinho, e muito menos sem a
presença do médico. É de suma importância o enga-
jamento de todos na aprovação desse projeto, pois
essa matéria tem muita relevância(25). Por definição
em seu Art. 1º, ato médico é todo procedimento téc-
nico-profissional praticado por médico habilitado e
dirigido para: I) a prevenção primária, definida como
a promoção da saúde e a prevenção da ocorrência
de enfermidades ou profilaxia; II) a prevenção secun-
dária, definida como a prevenção da evolução das
enfermidades ou execução de procedimentos diag-
nósticos ou terapêuticos; III) a prevenção terciária,
 definida como a preven-
ção da invalidez ou rea-
bilitação dos enfermos. O
PAIVA EV e col. projeto tem como objeti-
O papel e as ações vo definir, em lei, o alcan-
das entidades ce e o limite do ato médi-
médicas nacionais
co. Para tanto, esse Art.
1º expõe de maneira cla-
ra a definição adotada
pela Organização Mundi-
al da Saúde (OMS) quan-
to às ações médicas que
visam ao benefício do indivíduo e da coletividade,
estabelecendo a prevenção, em seus diversos está-
gios, como parâmetro para a cura e o alívio do sofri-
mento humano. A definição do ato médico foi elabo-
rada com base nessa ordenação de idéias, porque,
na medida em que abrange todas as possibilidades
de referir procedimentos profissionais na área da
saúde, essa classificação pareceu ao autor a melhor
maneira de sintetizar clara e legalmente os limites
da atividade dos médicos. Com sua utilização, pare-
ce ser possível diferenciar o que se deve considerar
como atividade privativa dos médicos e quais os pro-
cedimentos sanitários que não o são. Como se vê, o
conceito de cura não se opõe ao de prevenção, uma
vez que a cura, quer com o sentido de tratamento
quer como resultado dele, está implícita na preven-
ção secundária. Razão pela qual não faz sentido opor
a medicina curativa à medicina preventiva, posto que
aquela é parte integrante desta. O inciso I trata da
atenção primária, que cuida de prevenir a ocorrência
de doenças por meio de métodos profiláticos e das
ações que visem à promoção da saúde para toda a
população. A prevenção primária reúne um conjunto
de ações que não são privativas dos médicos; ao
contrário, para que obtenham êxito, exigem a co-par-
ticipação de outros profissionais da saúde e até mes-
mo da população envolvida. O inciso II, por sua vez,
estabelece os atos que são privativos dos médicos.
São aqueles que envolvem o diagnóstico de doen-
ças e as indicações terapêuticas, atributos que têm
no médico o único profissional habilitado e prepara-
do para exercê-los, além dos odontólogos em sua
área de atuação. Não se incluem aqui os diagnósti-
cos fisiológicos (funcionais) e os psicológicos, que
são compartilhados com outros profissionais da área
de saúde, como os fisioterapeutas e os psicólogos.
O diagnóstico fisiológico refere-se ao reconhecimento
de um estado do desenvolvimento somático ou da
funcionalidade de algum órgão ou sistema corporal.
O diagnóstico psicológico refere-se ao reconhecimen-
to de um estado do desenvolvimento psíquico ou da
situação de ajustamento de uma pessoa. No entan-
to, quanto se trata do diagnóstico de enfermidades e
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
da indicação de condutas para o tratamento, somen-
te o médico e o odontólogo, este em sua área espe-
cífica, possuem a habilitação exigida para tais ações.
E os médicos veterinários, no que diz respeito aos
animais.O inciso III aborda as atividades de recupe-
ração e reabilitação, também compartilhadas entre a
equipe de saúde. Não são atos privativos dos médi-
cos. Por medidas ou procedimentos de reabilitação
devem ser entendidos os atos profissionais destina-
dos a devolver a integridade estrutural ou funcional
perdida ou prejudicada por uma enfermidade (com o
sentido de qualquer condição patológica). O parágrafo
único desse artigo explicita quais os atos privativos
dos médicos e os compartilhados com outros profis-
sionais (procedimentos diagnósticos de enfermida-
des ou que impliquem indicação terapêutica são atos
privativos do profissional médico). As atividades de
prevenção tanto primária como terciária que não im-
pliquem a execução de diagnósticos e indicações
terapêuticas podem ser atos profissionais comparti-
lhados com outros profissionais da área da saúde,
dentro dos limites impostos pela legislação pertinen-
te. Há um consenso indubitável acerca desses con-
ceitos, estabelecidos há milênios pela prática da
Medicina. Diante da estupefação de alguns pela ine-
xistência, até hoje, de lei que afirmasse o óbvio, vale
esclarecer que nunca houve tal necessidade antes,
o que só agora se impõe em virtude do crescimento
de outras profissões na área da saúde. Estabelecer
limites e definir a abrangência do ato médico passa-
ram a constituir assunto de extremo interesse de toda
a sociedade, e não apenas dos médicos.
Atribuições do CFM no Art. 2º: Compete ao Con-
selho Federal de Medicina, nos termos do artigo e
respeitada a legislação pertinente, definir, por meio
de resolução, os procedimentos médicos experimen-
tais, os aceitos e os vedados, para utilização pelos
profissionais médicos. Esse artigo estabelece a com-
petência do CFM em definir os atos médicos veda-
dos, os aceitos e os experimentais, à luz da ética e
do conhecimento científico existentes.
Vale ressaltar que o estabelecimento de atribui-
ções em lei para os conselhos federais de fiscaliza-
ção profissional não constitui inovação para os mé-
dicos. A análise das leis que regulamentam outras
profissões da área de saúde assim o demonstra:
Decreto nº 88.439/83 – Biomedicina Art. 12º – Com-
pete ao Conselho Federal: XVIII – definir o limite de
competência no exercício profissional, conforme os
currículos efetivamente realizados; Lei nº 3820/60 –
Farmácia Art. 6º – São atribuições do Conselho Fe-
deral: g) expedir as resoluções que se tornarem ne-
cessárias para a fiel interpretação e execução da
presente lei; j) deliberar sobre questões oriundas do
exercício de atividades afins às do farmacêutico; l)
287
 ampliar o limite de com-
petência do exercício pro-
fissional, conforme o cur-
PAIVA EV e col. rículo escolar ou median-
O papel e as ações te curso ou prova de es-
das entidades pecialização realizada ou
médicas nacionais
prestada em escola ou
instituto oficial; m) expe-
dir resoluções, definindo
ou modificando atribui-
ções ou competência dos
profissionais de farmácia,
conforme as necessidades futuras; Parágrafo único
– As questões referentes às atividades afins com as
outras profissões serão resolvidas através de enten-
dimentos com as entidades reguladoras dessas pro-
fissões; Lei nº 5.766/71 – Psicologia Art. 6º – São
atribuições do Conselho Federal: d) definir, nos ter-
mos legais, o limite de competência do exercício pro-
fissional, conforme os cursos realizados ou provas
de especialização prestadas em escolas ou institu-
tos profissionais reconhecidos; n) propor, ao Poder
Competente, alterações da legislação relativa ao exer-
cício da profissão de Psicólogo; no Art. 3º – As ativi-
dades de coordenação, direção, chefia, perícia, au-
ditoria, supervisão, desde que vinculadas, de forma
imediata e direta, a procedimentos médicos e, ain-
da, as atividades de ensino dos procedimentos mé-
dicos privativos incluem-se entre os atos médicos e
devem ser unicamente exercidos por médicos.Este
artigo preconiza que os cargos de direção e chefia
relacionados diretamente aos atos médicos sejam
exercidos exclusivamente por médicos. Não há nada
de extraordinário nisso. As leis que regulamentam as
outras profissões da saúde sempre realçaram esse
quesito, garantindo-lhes as chefias de enfermagem,
nutrição, etc.
Senão, vejamos:
- Lei nº 8.234/91 – Nutrição Art. 3º – São atividades
privativas dos nutricionistas: I - direção, coorde-
nação e supervisão de cursos de graduação em
nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e
alimentação nos cursos de graduação da área de
saúde e outras afins; VI - auditorias, consultorias
e assessoria em nutrição e dietética.
- Decreto nº 85.878/81 – Farmácia Art 1º – São atri-
buições privativas dos profissionais farmacêuticos:
II - assessoramento e responsabilidade técnica
em: a) estabelecimentos industriais farmacêuticos
em que se fabriquem produtos que tenham indi-
cações e/ou ações terapêuticas, anestésicos ou
auxiliares de diagnóstico, ou capazes de criar de-
pendência física ou psíquica; b) órgãos, laborató-
rios, setores ou estabelecimentos farmacêuticos
em que se executem controle e/ou inspeção de
288 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
qualidade, análise prévia, análise de controle e
análise fiscal de produtos que tenham destinação
terapêutica, anestésica ou auxiliar de diagnósti-
cos ou capazes de determinar dependência física
ou psíquica; IV - a elaboração de laudos técnicos
e a realização de perícias técnico-legais relacio-
nadas com atividades, produtos, fórmulas, proces-
sos e métodos farmacêuticos ou de natureza far-
macêutica; V - o magistério superior das matérias
privativas constantes do currículo próprio do cur-
so de formação farmacêutica, obedecida a legis-
lação do ensino.
- Decreto nº 53.464/64 – Psicologia Art. 4º – São fun-
ções do psicólogo: II - Dirigir serviços de Psicolo-
gia em órgãos e estabelecimentos públicos, au-
tárquicos, paraestatais, de economia mista e par-
ticulares. III - Ensinar as cadeiras ou disciplinas
de Psicologia nos vários níveis de ensino, obser-
vadas as demais exigências da legislação em vi-
gor. VI - Realizar perícias e emitir pareceres so-
bre a matéria de Psicologia.
- Lei nº 6.965/81 – Fonoaudiologia Art. 4º – É da
competência do fonoaudiólogo e de profissionais
habilitados na forma da legislação específica: g)
lecionar teoria e prática fonoaudiológicas; h) diri-
gir serviços de fonoaudiologia em estabelecimen-
tos públicos, privados, autárquicos e mistos.
- Lei nº 7.498/86 – Enfermagem Art. 11 – O Enfer-
meiro exerce todas as atividades de enfermagem,
cabendo-lhe: I - privativamente: a) direção do ór-
gão de enfermagem integrante da estrutura bási-
ca da instituição de saúde, pública e privada, e
chefia de serviço e de unidade de enfermagem;
c) planejamento, organização, coordenação, exe-
cução e avaliação dos serviços de assistência de
enfermagem; h) consultoria, auditoria e emissão
de parecer sobre matéria de enfermagem. Com o
intuito de aclarar essa intenção, o parágrafo úni-
co deste artigo dissipa todas as dúvidas que po-
deriam existir: Parágrafo único – Excetuam-se, da
exclusividade médica prevista no caput deste ar-
tigo, as funções de direção administrativa dos es-
tabelecimentos de saúde e as demais atividades
de direção, chefia, perícia, auditoria ou supervi-
são que dispensem formação médica como ele-
mento essencial à realização de seus objetivos
ou exijam qualificação profissional de outra natu-
reza. Uma direção administrativa, uma secretaria
ou até mesmo o Ministério da Saúde podem ser
cargos exercidos por profissionais não-médicos,
desde que, em respeito à lei, haja um responsá-
vel técnico médico para responder pelas questões
técnicas e éticas que envolvam aquela instância
administrativa. Nenhuma novidade neste passa-
do recente de nosso país. Os dois últimos titula-
 res da pasta da Saúde cam-se:
são economistas. Art. 4º – A 21ª Vara Federal da Seção Judiciária do Dis-
– A infração aos disposi- trito Federal, nos autos da ação ordinária Nº
PAIVA EV e col. tivos desta lei configura 2002.34.00.001438-0, negou o pedido do Con-
O papel e as ações crime de exercício ilegal selho Regional de Enfermagem do Estado de
das entidades da Medicina, nos termos São Paulo – COREN/SP de antecipação dos
médicas nacionais
do Código Penal Brasilei- efeitos da tutela, objetivando que fosse decla-
ro. O exercício ilegal da rada a ilegalidade da Resolução nº 1.627/2001
Medicina é crime, tipifica- (Resolução do Ato Médico) – DJU 30.04.2002.
do no Código Penal Bra- O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirma
sileiro em seu artigo 283. que a acupuntura deve ser diagnosticada e
Ressalta-se que este ar- prescrita por médico O presidente do STJ, Mi-
tigo reforça o preceito legal, lembrando que a pro- nistro Nilson Naves, nos autos da petição Nº
fissão médica requer habilitação, aqui entendida 1.681, decidiu em sede de medida liminar, isto
como a legalização de uma atividade social regu- quer dizer, sem adentrar ao mérito, que é pos-
lamentada. sível a execução da acupuntura pelos profissi-
O objetivo desse Projeto restringe-se a definir a onais enfermeiros, desde que seja devidamen-
abrangência e os limites dos atos médicos, resguar- te diagnosticada por médicos (25) .
dando as prerrogativas definidas em Lei para as ou- Concluindo, as entidades médicas têm exercido
tras profissões da área de saúde. Várias decisões seu papel e agido em prol da defesa do médico e da
judiciais já validam o ato médico. Entre elas, desta- qualidade da medicina em nosso país.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 289
 THE ROLE AND THE ACTIONS OF THE
PAIVA EV e col. NATIONAL MEDICAL ENTITIES
O papel e as ações
das entidades
médicas nacionais
ELEUSES VIEIRA DE PAIVA, EDUARDO DA SILVA VAZ

The role and the actions of the National Medical Entities (AMB, CFM, FENAM)
have been of fundamental importance to guarantee a better quality medicine to the
Brazilian population and a better relationship between the medical professionals in
our country. The AMB and the CFM, making use of the resolutions CFM 1634/2002,
1666/2003 and 1775/2044, have disciplined and made stronger the professional
qualifications among the medical Specialties. The development and the fight for the
implementation of the Brazilian Hierarchic Classification of Medical Procedures have
joined the entire Brazilian Medical category, passing through the ANS and through
the National Congress. The directives, mechanism of qualification, without the in-
dustry and the medical services market interferences, counting about 140, already
concluded, and more than 40 to be concluded, have international respect. The efforts
developed to contain the not critical creation of medical schools, making use of forums,
documentations and actions (judicial and in the National Congress) is the constant
mark of this decade. The concern from physicians, through the Medical Entities, over
the great majority that make use of the public health system, is showed in the appro-
ving of the PEC 29, and in the constitutional guarantee of its compliance. And finally,
the difficult fight inside all the forums, to approve the PL 25/2002, the Law of the
Medical Act, has shown to physicians and to the society, in a clearer way, that our
Entities are working aiming a better society.

Key words: health policy, physician’s role, specialty boards, medical schools, prac-
tice guidelines.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:281-91)

RSCESP (72594)-1540

REFERÊNCIAS
1. Amb.org.br [homepage na Internet]. São Paulo: As-
sociação Médica Brasileira. Disponível em URL:
http://www.amb.org.br
2. Fenam.org.br [homepage na Internet]. Rio de Janei-
ro: Federação Nacional dos Médicos. Disponível em
URL: http://www. fenam.org.br
3. Portalmedico.org.br [homepage na Internet]. Brasí-
lia: Conselho Federal de Medicina. Disponível em
URL: http://www.portalmedico.org.br
4. Resolução nº 1634/2002 do Conselho Federal de
Medicina. Disponível em URL: http://www.
portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/
1634_2002.htm
5. Resolução nº 1666/2003 do Conselho Federal de
Medicina. Disponível em URL: http://www.
p o r ta l m e d i c o . o r g . b r / r e s o l u c o e s / c f m / 2 0 0 3 /
1666_2003.htm
6. Resolução nº 1755/2004 do Conselho Federal de
Medicina. Disponível em URL: http://www.
p o r ta l m e d i c o . o r g . b r / r e s o l u c o e s / c f m / 2 0 0 4 /
1755_2004.htm
7. Vaz ES. A história e avanços da Classificação Hie-
rarquizada de Procedimentos Médicos. J Assoc Ca-
tarin Med. 2004;239:5.
8. Resolução nº 1673/2003 do Conselho Federal de
Medicina. Disponível em URL: http://www.
p o r ta l m e d i c o . o r g . b r / r e s o l u c o e s / c f m / 2 0 0 3 /
1673_2003.htm
9. Resolução normativa nº 82 da Agência Nacional de
Saúde Suplementar. Disponível em URL: http://
www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_
integra.asp?id=616&id_original=0

290 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 10. Mobilização Online. In-
formativo da Comissão
Nacional de Implantação
PAIVA EV e col. da CHBPM. 20 de janeiro
O papel e as ações de 2005; Boletim nº 24.
das entidades Disponível em URL: http://
médicas nacionais
www.amb.org.br/
inst_mob_index.php3
11. Projeto de Lei nº 3466/
2004 da Câmara dos De-
putados. Disponível em
URL: http://www.camara.
gov.br/sileg/Prop_Detalhe.asp?id=251627
12. CBHPM recebe apoio na Câmara. J Assoc Med
Bras. 2004;1333:7. Disponível em URL: http://
www.amb.org.br/jamb/jun_jul_ago04/pg7.pdf
13. Resolução normativa nº 82 da Agência Nacional
de Saúde Suplementar. Disponível em URL: http://
www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_
integra.asp?Id= 561&id_original=0
14. Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina. Disponível em URL:
http://www.amb.org.br/inst_projeto_diretrizes. php3
15. Diretrizes: elogios na Itália. J Assoc Med Bras.
2003;1329:12. Disponível em URL: http://
www.amb.org.br/jamb/set_out03/pg12.pdf
16. Bueno RRL, Pieruccini MC. Abertura de escolas de
medicina no Brasil. Relatório de um cenário som-
brio. Janeiro de 2004. Disponível em URL: http://
www.amb.org.br/escolas_abertura.pdf
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
17. Resoluções nº 324/2003 e 325/2003 do Conselho
Nacional de Saúde. Disponível em URL:http://
conselho.saude.gov.br/deliberacoes/reso_03.htm
18. Projeto de Lei nº 65/2003 da Câmara dos Deputa-
dos. Disponível em URL: http://www.camara.gov.br/
internet/sileg/Prop_Detalhe.asp?id=10448
19. Projeto de Lei nº 6240/2002 da Câmara dos Depu-
tados. Disponível em URL: http://www.camara.
gov.br/internet/sileg/Prop_Detalhe.asp?id=45574
20. Campanha Proteja-se. Lute contra a abertura de
novos cursos de medicina. Disponível em URL: http:/
/www.proteja-se.org.br
21. Emenda constitucional nº 29, de 13 de setembro
de 2000, da Constituição da República Federativa
do Brasil. Disponível em URL: http://legis.
senado.gov.br/con1988/EMC29_13.09.2000/
EMC29.htm
22. Medida Provisória nº 232, de 30 de dezembro de
2004, da Presidência da República Federativa do
Brasil. Disponível em URL: http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2004/Mpv/232.htm
23. Projeto de Lei do Senado nº 25/2002, de 27 de fe-
vereiro de 2002. Disponível em URL: http://
www2.senado.gov.br/sf/atividade/Materia/Detalhes.
asp?p_cod_mate=49554&p_sort_tr=Desc
24. Resolução nº 1627/2001 do Conselho Federal de Medi-
cina. Disponível em URL: http://www. portalmedico.org.br/
resolucoes/cfm/2001/1627_2001.htm
25. A Lei do Ato Médico. Disponível em URL: http://
www.atomedico.org.br/index2.asp?opcao=pls
291
 HONORÁRIOS MÉDICOS E POLÍTICAS DE SAÚDE
MEINÃO F
Honorários médicos FLORISVAL MEINÃO
e políticas de saúde

Associação Paulista de Medicina

Endereço para correspondência: Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278 – 3º andar –

Bela Vista – CEP 04727-040 – São Paulo – SP

O artigo analisa a política de saúde, tanto pública como privada, e sua influência
na atividade profissional do médico.
São feitas referências quanto aos investimentos em saúde, quanto ao gerencia-
mento desses recursos e quanto à necessidade de controle social do sistema.

Palavras-chave: políticas de saúde, honorários médicos.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:292-5)

RSCESP (72594)-1541

A medicina teve extraordinário avanço nas últimas
décadas. A incorporação de sofisticada tecnologia ali-
ada ao progresso científico permitiu melhor condição
na prevenção, no diagnóstico e no tratamento das dife-
rentes doenças, tendo como mais direta conseqüência
o aumento da média de idade da população em todo o
mundo. Em nosso país, graças a um trabalho de gran-
de valor realizado pelas entidades médicas, principal-
mente pelas sociedades de especialidades, os médi-
cos mantêm-se constantemente atualizados, habilita-
dos e capacitados para oferecer atendimento da me-
lhor qualidade a nossa população.
No entanto, a maioria dos brasileiros não se benefi-
cia desse avanço da medicina, a julgar pelos diversos
índices de avaliação do estado de saúde da popula-
ção.
Nosso sistema de saúde, tanto público como priva-
do, enfrenta uma crise, que, até certo ponto, contrasta
com o quadro econômico previsto para o ano de 2005.
Enquanto os analistas especializados prevêem cresci-
mento econômico com a balança comercial superando
recordes ano a ano, com o produto interno bruto (PIB)
crescendo de forma sustentada, o Real valorizando-se
diante do Dólar, o risco Brasil caindo progressivamen-
te, trazendo consigo de volta os investimentos, o setor
saúde continua sem merecer a atenção que lhe é devi-
da.
Na verdade, o Plano Real representou enorme avan-
ço ao conseguir controlar a inflação e estabilizar a eco-
nomia, porém não conseguiu se constituir em um ins-
trumento de justiça social. Ao contrário, nos últimos
anos aprofundou-se ainda mais o abismo que separa
as classes sociais. Os ricos estão cada vez mais ricos
e os pobres, cada vez mais pobres. As sucessivas pro-
messas de “investimento no social” não conseguem ul-
trapassar os períodos eleitorais, caindo em seguida no
esquecimento.
O Sistema Único de Saúde, cuja concepção é con-
siderada, quase que de forma unânime, a ideal para as
características de nosso país, enfrenta uma dificulda-
de crônica de financiamento. Investe-se no Brasil (go-
verno federal, estados e municípios) aproximadamen-
te R$ 25,00 por mês por pessoa para financiar todo o
atendimento, incluindo as campanhas preventivas, o
atendimento médico-hospitalar, medicamentos, reabi-
litação, etc. Esses valores representam por volta de 3%
do PIB brasileiro, enquanto outros países investem em
média 10% de seus respectivos PIBs. São números
absolutamente insuficientes, razão pela qual o acesso
ao sistema é limitado, as filas são extensas, e o atendi-
mento deixa a desejar. Para os médicos as principais
conseqüências são: precárias condições de trabalho,
baixa remuneração e falta de abertura de novos pos-
tos de trabalho. Vivemos uma contradição: excesso de
médicos e falta de atendimento à saúde para milhões
de brasileiros. Como se isso não bastasse, as sucessi-

292 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 vas administrações não
conseguiram fechar todos
os ralos por onde escoam
MEINÃO F esses recursos impune-
Honorários médicos mente, muito embora nes-
e políticas de saúde se aspecto deva-se reco-
nhecer que houve consi-
deráveis progressos nos
últimos dez anos. Em re-
sumo, gastamos melhor
que ontem, porém temos
muito a caminhar.
O sistema privado ou complementar de saúde con-
vive com eternos conflitos entre médicos, usuários e
empresas, trazendo muita intranqüilidade ao setor.
Usuários reclamam das complexas burocracias e
dos inúmeros obstáculos que enfrentam quando ne-
cessitam de atendimento, além de reajustes excessi-
vos de suas mensalidades, motivos esses que levaram
milhões de pessoas a deixar o sistema nos últimos
anos, engrossando ainda mais as filas do SUS.
As empresas, por sua vez, afirmam que os custos
assistenciais sobem, ano a ano, acima dos índices in-
flacionários, em decorrência dos avanços técnicos e
científicos da medicina. Afirmam ainda que não conse-
guem repassar esses custos aos usuários, pois sua
capacidade de absorvê-los chegou ao limite. Reclamam
também da perda de milhões de usuários em decor-
rência do desemprego e da crise econômica e social
dos últimos anos. Utilizam esses argumentos para jus-
tificar os baixos honorários e o não reajuste dos valo-
res pagos aos médicos nos últimos dez anos.
Diante desse quadro, a classe médica, cujo traba-
lho depende fundamentalmente dessas políticas de
saúde, vive um delicado momento em sua atividade
profissional. Os problemas são muitos e de difíceis so-
luções:
1. Excesso de médicos no mercado de trabalho –
fruto de uma política irresponsável e inconseqüente de
abertura de novas escolas de medicina, sem que suas
necessidades sociais fossem analisadas. Como agra-
vante, sabemos que essas novas escolas, na sua mai-
oria, não dispõem de recursos para oferecer boa for-
mação profissional, colocando em risco a saúde da po-
pulação.
2. Falta de novos postos de trabalho – tanto o SUS
como o sistema privado de saúde não conseguem ab-
sorver os novos profissionais que se formam ano a ano,
provocando uma séria distorção no mercado de traba-
lho: excesso de oferta e pouca procura. Os resultados
diretos são os baixos honorários e as restrições que
nos são impostas no exercício de nossa atividade pro-
fissional.
3. Falta de regulamentação do ato médico – cujo
projeto de lei tramita no Congresso Nacional. A medici-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
na, profissão organizada no Brasil em 1957, ainda não
tem seu campo de trabalho especificado, enquanto to-
das as demais profissões ligadas à área de saúde tive-
ram seus campos de trabalho definidos nas legislações
pertinentes. Apesar disso, esse projeto sofre uma forte
resistência por parte das entidades que representam
esses profissionais. O que pretendemos é que a legis-
lação explicite quais são os procedimentos específicos
dos médicos e aqueles que podem ser compartilhados
com outros profissionais de saúde. Não podemos es-
quecer que o curso de medicina é o único que capacita
e habilita os profissionais para “diagnosticar e tratar
doenças”. Esse é um ponto crucial no processo de aten-
dimento à saúde, e a sociedade precisa conhecê-lo,
para que possa saber o que esperar de cada profissio-
nal que atua na área. É exatamente nesse ponto que
existe a maior resistência. “A questão da assistência
médica não é um assunto político eleitoral para ser re-
solvida em termos democráticos, com o sentido do di-
reito de todos que desejam exercê-la. É uma questão
de política de bem-estar público, a ser resolvida demo-
craticamente em termos de segurança social e de ho-
nestidade relacional e, principalmente, do dever do
poder público de assegurar o melhor tratamento para
todos os que dele necessitem” (Conselho Federal de
Medicina). Por trás disso tudo, uma perversidade: a
medicina sem médico custa menos. Aí estão as casas
de parto sem obstetras e neonatologistas, as equipes
de programas de saúde da família sem médicos, en-
fermeiros autorizados a prescrever medicamentos, etc.
Quem mais sofre é a população de baixa renda. A
medicina, que deveria ser um instrumento de justiça e
inclusão social, transforma-se justamente no oposto,
um instrumento de exclusão social.
4. Falta de uma legislação específica que regula-
mente as relações entre médicos e empresas opera-
doras de planos de saúde – a Lei 9656, criada para
regulamentar o setor privado ou complementar de saú-
de, não abordou a relação entre médicos e empresas,
sob a óptica que o mercado se “auto-regula”. A Agên-
cia Nacional de Saúde, órgão criado especificamente
para fiscalizar e regular o setor, não conseguiu até o
momento estabelecer regras claras e equilibradas para
a contratação de médicos por essas empresas. Diante
desse quadro desfavorável, a classe médica, fragiliza-
da nessa negociação, acumulou enormes perdas de
honorários nos últimos anos, além de sofrer interferên-
cia perniciosa em sua relação com os pacientes.
5. Honorários médicos – essa é a questão que mais
aflige os médicos nos dias atuais. Estamos sem rea-
justes há oito anos, acumulando defasagens enormes,
que, de acordo com alguns índices inflacionários, ul-
trapassam 200%, enquanto nesse período nossas des-
pesas para manter os consultórios acompanharam a
inflação. Muitos colegas fecharam seus consultórios,
293
 enquanto os mais jovens
não se animam a abri-los,
tendo como resultado uma
MEINÃO F queda nessa atividade
Honorários médicos profissional, detectada re-
e políticas de saúde centemente por pesquisa
do Conselho Federal de
Medicina. É a medicina, na
sua forma mais tradicional,
que perde terreno ante po-
líticas inconseqüentes na
área de saúde.
No entanto, o ano de 2004 marcou o início de uma
reação a essa situação. A classe médica reagiu: de
Figura 1. São Paulo – Assembléia dos Médicos, julho de 2004.
Figura 2. São Paulo – Manifestação na Av. Paulista, julho de 2004.
294 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
Norte a Sul no país os médicos foram à luta, organi-
zando-se em um movimento nunca antes visto, com
grande inserção na mídia e no seio da sociedade, de
quem tivemos forte apoio. A nova Classificação Brasi-
leira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM), idealizada como um instrumento técnico para
balizar as relações entre médicos e empresas, trans-
formou-se em um instrumento político, unindo médi-
cos em todo o país que passaram a exigir, por meio de
sua implantação, aquilo que lhes é devido. O resultado
foi positivo: empresas concederam reajustes de hono-
rários e incorporaram novos procedimentos constan-
tes na CBHPM a suas tabelas. O legislativo, sensibili-
zado com a dimensão do problema, elaborou um pro-
jeto de lei que “tramita em regime de
urgência”, estabelecendo a CBHPM
como instrumento de relacionamen-
to entre médicos e empresas. A
Agência Nacional de Saúde incorpo-
rou no seu rol de procedimentos vá-
rios dos itens que constam na
CBHPM.
As entidades médicas tanto na-
cionais como estaduais uniram-se,
superando suas divergências, crian-
do um momento único e propício
para lutarmos pelo resgate de nos-
sa dignidade profissional. Dessa
união decorrem alguns importantes
avanços, não só na questão da im-
plantação da CBHPM, como também
na tramitação de projeto de lei que
regulamenta o ato médico, na revi-
são dos contratos entre médicos e
empresas, entre outros.
Devemos também aprofundar
nossa luta para melhorar o SUS, pois
dele dependem 80% dos brasileiros.
A aprovação, há alguns anos, da
“PEC da saúde”, que definiu o mon-
tante de verbas a ser aplicado pelo
governo federal, pelos estados e
pelos municípios, representou um
avanço significativo, porém é preci-
so avançar mais, buscando novas al-
ternativas de financiamento, geren-
ciamento dos recursos e, principal-
mente, controle social eficiente. A
classe médica tem um importante
papel a desempenhar nesse proces-
so.
O problema dos honorários mé-
dicos depende fundamentalmente
das políticas de saúde, tanto públi-
cas como privadas, e é necessária
 a participação de todas as do influenciar as decisões que envolvem nossa ativi-
entidades que nos repre- dade profissional. É também necessário, cada vez mais,
sentam de forma unida e estreitarmos nosso relacionamento com a sociedade
MEINÃO F coesa, mas é imperativa a civil, beneficiária de nossos serviços. A luta por hono-
Honorários médicos participação de toda a rários dignos é a mesma luta por melhorias na qualida-
e políticas de saúde classe médica, procuran- de dos serviços de saúde.

PROFESSIONAL REMUNERATION AND

HEALTH POLITICS

FLORISVAL MEINÃO

This article analyzes the public and private health politics and their influence on
professional activity of physicians.

Key words: health politics, professional remuneration.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:292-5)

RSCESP (72594)-1541

LEITURA RECOMENDADA

1. Revista Associação Paulista de Medicina. São Paulo, outubro/2004.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 295
 COOPERATIVAS MÉDICAS
ZILLI EC
Cooperativas médicas EMILIO CÉSAR ZILLI

Cooperativas SBC

Endereço para correspondência: Estrada do Galeão, 1905 – Ilha do Governador –

CEP 21931-001 – Rio de Janeiro – RJ

A relação atual entre emprego e salário, aliada à dificuldade cada vez maior de
uma justa adequação do mercado de trabalho ao cardiologista brasileiro, vem pro-
vocando, no seio da sociedade de especialidade, um clamor cada vez maior dos
associados na busca de uma solução que tenha alternativas mais justas e uma
premissa mais técnica para o desenvolvimento da especialidade em nosso país. A
criação de cooperativas cardiológicas, fomentada pela Sociedade Brasileira de Car-
diologia, constitui, assim, um caminho ético, racional e viável para o desenvolvimen-
to da prática cardiológica em nosso meio.

Palavras-chave: cooperativas, cooperativismo, sistemas de trabalho, capital, em-

prego.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:296-300)

RSCESP (72594)-1542

COOPERAR – Do latim: “Cooperare”. Verbo trans. indi-
reto. Operar simultaneamente. Trabalhar em conjunto.
Ajudar, auxiliar, colaborar.
COOPERATIVA – Substantivo feminino. Cooperativo.
Sociedade ou empresa constituída por membros de
determinado grupo social ou econômico, e que objeti-
va desempenhar em benefício comum determinada
atividade econômica.(1)
“O cooperativismo, indiscutivelmente, será, no futuro,
a melhor e mais edificante ferramenta para o progres-
so e o desenvolvimento do ser humano.”(2)
Somos, hoje, protagonistas de um mundo, que se
debate em meio a várias crises. Assistimos atônitos,
ora como atores ora como mero espectadores, atitu-
des e conseqüências, que na maioria das vezes não
desejamos ou concordamos, mas que invariavelmen-
te, cedo ou tardiamente, nos envolvem e nos fazem
alterar o ser, o estar e até mesmo o pensar.
O liberalismo, como estado social e filosófico, é posto
em dúvida! As profissões liberais extinguem-se e abrem
espaço cada vez maior para outras formas de manifes-
tação funcional e de organizações.
Foi no século XIX, com o desenvolvimento do mé-
todo anatomoclínico, que a medicina passou a ser con-
siderada ciência.(3)
Na segunda metade daquele século, descobertas
científicas de grande impacto modificaram o pensamen-
to ortodoxo, então dominante, e transformaram o “sa-
ber” médico, fazendo-o caminhar celeremente em dire-
ção à “era” da especialização.(4)
A cardiologia, como especialidade, foi especialmente
contemplada, graças à rápida implementação do mé-
todo anatomoclínico aos estudos da doença cardíaca,
mas sobretudo ao desenvolvimento de “fantásticos”
aparelhos, como o estetoscópio, o esfigmomanômetro
e o galvanômetro, que, mais tarde, evoluiria ao moder-
no eletrocardiógrafo(5). Assim, o médico, antes interpre-
tado pela sociedade como mais um (meio divino, é ver-
dade) dentre tantos artesãos disponíveis, passa a ocu-
par um espaço cada vez mais importante e decisivo,
como agente de transformação e promoção social.
Entretanto, essa transformação é breve. Apenas um
século e meio depois, já sob nossa presença, a partir
da década de 60, a contenda entre capital e trabalho
torna-se uma das mais agudas crises em que se deba-
te o mundo contemporâneo.

296 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 E quais soluções se listas, pelo alto custo operacional brasileiro, o chama-
apresentam? do “custo Brasil”, esses modelos, em nosso meio, de-
É interessante ressal- vem ser reavaliados.
ZILLI EC tar que, em um mundo que E aí, em minha opinião, é o momento de pensar-
Cooperativas médicas tanto evoluiu (?) em suas mos no Sistema Cooperativo. O modelo cooperativis-
relações sociais, filosófi- ta, como o conhecemos, iniciou-se em 1844, no pe-
cas e comportamentais, queno bairro de Rochdale, subúrbio de Manchester,
as formas encontradas Inglaterra, quando um grupo de 28 tecelões criou uma
para equacionar a menci- associação, que mais tarde seria conhecida como “a
onada relação ainda con- Cooperativa” (Fig. 1).(7)
templem apenas dois sis- Inicialmente, para fazer frente ao que entendiam
temas de administração: o como “exploração dos atravessadores”, criaram um
sistema negocial, prevalente em países como França, pequeno armazém, onde venderiam seus produtos di-
Estados Unidos, Itália, Espanha e Japão e na maioria retamente aos consumidores. Com o passar dos anos,
do mundo chamado desenvolvido, em que o Estado essa associação patrocinou a construção de casas pró-
tem poder regulador sobre essa relação; e o sistema prias para os tecelões e organizou uma linha de produ-
estatutário, praticado em países como China, Cuba e ção para trabalhadores desempregados, surgindo as-
Brasil, em que o poder do Estado se manifesta de for- sim a primeira cooperativa do mundo moderno.
ma constante, determinante e quase sempre arbitrário A cooperativa de trabalho:
sobre essa relação.(6) – aumenta o poder de negociação do participante;
Pelo exposto, pode-se perceber que ambos os mo- – flexibiliza a relação capital/trabalho;
delos não se adequam às realidades que interagem, o – maior capital – HUMANO;
que é claramente demonstrado em nosso país. Seja – protege corporativamente o cooperado;
por remuneração insuficiente seja por inépcia na pro- – reduz o custo operacional.
dutividade, ou seja, como preconizam alguns especia- São princípios fundamentais do cooperativismo:

Figura 1. Os pioneiros de Rochdale (cópia do original). (Organização das Cooperativas Brasileiras – OCB/Iden-
tidade das Cooperativas).

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 297
 – universalização;
– autonomia;
– educação;
ZILLI EC – intercooperação.
Cooperativas médicas Segundo Meneses (8),
em recente declaração, “o
movimento cooperativista
médico vem crescendo no
Brasil, a partir da necessi-
dade dos médicos em res-
gatar a autonomia do ato
médico”. E mais: “Ao se
pensar na criação de uma cooperativa de trabalho na
especialidade, é indispensável resolver-se uma ques-
tão: a necessidade da cooperativa é sentida pela mai-
oria dos associados?”.
Essas duas questões, que me parecem fundamen-
tais para o desenvolvimento de uma cooperativa de
trabalho médica, já foram respondidas entre nós, car-
diologistas associados à Sociedade Brasileira de Car-
diologia, de forma clara. Se não, vejamos. Em dezem-
bro de 2003, a Sociedade Brasileira de Cardiologia,
por meio de sua Diretoria de Qualidade Assistencial,
realizou pesquisa via Internet, em seu “website”, em
que, em um universo de 1.314 cardiologistas (número
considerado suficiente como amostra de nossa reali-
dade, segundo os institutos de pesquisa), 93% respon-
deram que apoiariam a formação de cooperativas de
trabalho cardiológico patrocinadas pela Sociedade Bra-
sileira de Cardiologia.
O outro ponto citado por Meneses, referente à “ne-
cessidade do resgate da autonomia do ato médico”, já
se converteu, como é do conhecimento de todos em
nossa categoria, em verdadeiro combate, que, extra-
polando os preceitos técnicos e acadêmicos, vem cons-
tantemente desembocando em tribunais das mais di-
versas alçadas. Atualmente é objeto de projeto de lei
25/2002(9), que deverá ser votado por nossos legisla-
dores ainda no decorrer deste ano, e pelo qual deve-
mos todos nós, médicos, muito menos por questões
corporativas e muito mais por preceitos éticos e filosó-
ficos, estar vigilantes e mobilizados.
O trabalho de uma cooperativa médica privilegia o
Contrato de Serviços em relação ao tradicional Con-
trato de Emprego. Nessa modalidade, o agente con-
tratante, que poderá ser tanto o empregador tradicio-
nal como o “plano de saúde”, reporta-se diretamente à
cooperativa, como intermediadora e responsável pela
contratualização do(s) profissional(is) e dos serviços
acordados. Um exemplo bem-sucedido e magnifica-
mente administrado em nosso meio é o da COOPER-
CARDIO – Cooperativa Cardiológica de Pernambuco,
que serviu de “base” para todo o modelo cooperativo
proposto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para
suas filiadas em todo o Brasil.
298 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
Dados oficiais da Organização das Cooperativas
Brasileiras – OCB, publicados em dezembro de 2003 e
dispostos em seu “website” (www.ocb.org.br), informam
que aproximadamente 11 milhões de cidadãos brasi-
leiros são usuários de cooperativas médicas, enquan-
to outros 3 milhões já utilizam as cooperativas odonto-
lógicas(7).
As cooperativas de saúde no Brasil já são em nú-
mero de 878, envolvendo 262 mil cooperados, e res-
ponsáveis por mais de 25 mil empregos indiretos. Em
1996, por força de regulamentação, as cooperativas
médicas que faziam parte do ramo “cooperativas de
trabalho” passaram, para atender sua demanda, a fa-
zer parte de um grupo específico, o das “Cooperativas
de Saúde”, tendo a partir daquele ano aumentado em
quase 20% sua participação nesse mercado.
Os princípios que regem uma cooperativa médica
são os mesmos princípios que orientam uma coopera-
tiva geral, e entre eles cabe ressaltar os fundamentais
para a organização e o funcionamento, como se se-
guem:
– adesão livre e voluntária;
– gestão livre e democrática;
– participação econômica dos membros;
– autonomia e independência;
– educação, formação e informação;
– intercooperação;
– interesse pela comunidade.
Esses princípios orientaram a Sociedade Brasileira
de Cardiologia no desenvolvimento de todo o proces-
so de fomentação de Cooperativas Cardiológicas,
acompanhadas permanentemente por nosso serviço
jurídico, em estreita colaboração com os órgãos legis-
ladores, desde a concepção do estatuto padrão até a
formatação contratual dos acordos de prestação de
serviços. Independentemente dessas disposições, os
procedimentos para constituição de uma cooperativa
médica devem seguir os procedimentos básicos de uma
cooperativa geral e precisam estar em concordância
com aqueles dispostos universalmente para a consti-
tuição de uma cooperativa.
A lei 5.764 de 16 de dezembro de 1971 dispõe como
número mínimo de integrantes para a formação de uma
cooperativa 20 pessoas, que tenham um interesse eco-
nômico comum e que estejam dispostas, para viabili-
zar esse interesse, em constituir um empreendimento
próprio, em que o produto final, ou seja, seu resultado,
seja distribuído proporcionalmente à participação de
cada cooperado.
Entretanto, em nossa opinião, mesmo que esses
quesitos básicos estejam contemplados, ainda não são
o bastante.
A atividade médica, por suas condições específi-
cas e necessidades de auto-avaliações permanentes,
não comporta espaço para erros negligenciais e/ou de
 conceituação. Outras
questões tão importantes
precisam ser respondidas:
ZILLI EC – A necessidade da forma-
Cooperativas médicas ção da cooperativa é divi-
dida por todos os interes-
sados?
– É a cooperativa a solu-
ção mais adequada?
– Já há alguma outra coo-
perativa na mesma região
que produza serviços se-
melhantes?
– O volume do negócios será proporcional aos eventu-
ais benefícios?
Essas e outras questões deverão fazer parte de todo
o fundamento cooperativista, principalmente no cam-
po saúde, em que cada vez mais a competência, a
transparência e a objetividade se configuram como
valores primordiais, para que nos afastemos de forma
concreta desse verdadeiro caos estrutural e adminis-
trativo, que políticas hipócritas e descompromissadas
nos legaram.
Somos, atualmente, quase 11 mil cardiologistas as-
sociados à Sociedade Brasileira de Cardiologia. Ao con-
trário do que gostaríamos, temos hoje um mercado de
trabalho cada vez mais restrito em relação a quanto
somos e a quanto mais seremos em um futuro bastan-
te próximo. Apesar da consciência crescente de quão
danosa é a proliferação das escolas médicas desquali-
ficadas, cada vez mais elas se expandem. Segundo
dados do próprio Conselho Federal de Medicina, uma
nova escola médica foi inaugurada a cada três meses
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
em nosso país nos últimos dez anos, sendo atualmen-
te de 135 o número de escolas médicas no Brasil(10).
Recentemente, dados deste autor, em artigo publica-
do no “Jornal SBC”, em dezembro de 2003, demons-
travam a relação entre cardiologistas associados da
Sociedade Brasileira de Cardiologia/cooperados da(s)
UNIMED(s), a principal cooperativa médica existente
no país, postulando que, em pelo menos quatro gran-
des Estados da federação, esses dados sejam no mí-
nimo preocupantes.
Tabela 1.
Estado Associados Cooperados
RJ 1.895 370 (C)
SP 2.932 527 (I)
RS 640 218 (I)
MG 1.036 314 (C)
C = confirmado; I = informado.
Associados a esses, os dados publicados pela As-
sociação Médica Brasileira informam que a taxa de re-
muneração livre nos consultórios médicos, isto é, a por-
centagem de pacientes que não pertencem a nenhum
plano ou cooperativa de saúde, se encontra em “que-
da livre”, estando atualmente em cerca de 25% do to-
tal dos atendimentos, enquanto a porcentagem daque-
les pertencentes aos “planos” já atinge cifras superio-
res a 45%.
O que fazer? Serão as cooperativas de saúde um
novo caminho? Parece que sim.
299
 MEDICAL COOPERATIVE SYSTEM
ZILLI EC
Cooperativas médicas EMILIO CÉSAR ZILLI

The present relationship between job and salary, allied to the ever bigger difficul-
ty of a fair adaptation of the Brazilian cardiologist to the labour market, is causing a
strong clamor in the breast of the societies of specialties among their associates in
order to find a solution with fairer alternatives and a more technical premise for the
development of the specialty in our country. The creation of Cardiology cooperatives
stimulated by the Brazilian Society of Cardiology constitutes a viable, rational, and
ethical way for the development of the practical Cardiology in our environment.

Key words: work systems, job, medical cooperatives.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:296-300)

RSCESP (72594)-1542

REFERÊNCIAS Hospital. Boston: Little, Brown Co.; 1962. p. 371-6.

1. Ferreira ABH. Novo Dicionário da Língua Portugue-
sa. Rio de Janeiro: Ed. Nova Fronteira; 1975. p. 380.
2. Cunha A. Organização das Cooperativas do Rio Gran-
de do Sul. RBC. 2003;72-4.
3. Entralgo PL. La história clinica e teoria del relato
patográfico. 2 ed. Barcelona: Ed. Salvat; 1961. p. 141-
57.
4. Castleman B, DeSanctis RW. Cardiac Clinicopatho-
logical Conferences of the Massachusetts General
5. Postel-Vinay N. Measuring blood pressure. In: A Cen-
tury of Arterial Hypertension: 1896-1996. London:
John Wiley & Sons, Ltd.; 1996. p. 10-30.
6. Castro M. Manual de Cooperativas. Ed. Santos; 1998.
7. Organização das Cooperativas Brasileiras. www.ocb.
org.br
8. Meneses JAG. Cooperativas de especialidades. Rev
Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2002;6:850-3.
9. JAMB. 2003;XVIII (146):6.
10. JAMB. 2003;XVIII (146):7.

300 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 AVALIAÇÃO DA COMPETÊNCIA MÉDICA –
LUNA FILHO B REFLEXÃO CRÍTICA
Avaliação da
competência médica –
reflexão crítica
BRÁULIO LUNA FILHO

Disciplina de Cardiologia – Setor de Cardiopatia Hipertensiva – UNIFESP-EPM

Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 740 – CEP 04023-900 –

São Paulo – SP

A evolução exponencial do conhecimento aumentou a importância da educação

médica continuada e tem fomentado discussões sobre as melhores estratégias. As
evidências científicas apontam que a eficácia das abordagens tradicionais tem se
revelado insuficiente para cumprir os objetivos de informar e originar mudanças na
conduta e na aquisição de habilidades, necessárias à prática médica. Não obstante
as variadas abordagens, o aspecto mais importante na incorporação de novos co-
nhecimentos é o compromisso pessoal em ministrar cuidado médico de alto nível.
Aspecto também relevante é a tendência mundial na certificação e na recertificação
dos profissionais médicos. Premido pela evolução de novas técnicas e pela deman-
da da sociedade por cuidados médicos cada vez mais eficientes, ocorre o aumento
da exigência da competência profissional. Nesse cenário, surgem propostas tanto
das entidades médicas como de órgãos governamentais no sentido de exigir dos
especialistas a participação em programa de atualização em intervalo de tempo
regular.

Palavras-chave: educação médica continuada, competência, certificação, recertifi-

cação.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:301-5)

RSCESP (72594)-1543

“The higher the standard of education in a profession
the less marked will be the charlatanism.” (William
Osler)
INTRODUÇÃO
O conhecimento na área biológica nas últimas dé-
cadas, particularmente na Medicina, evoluiu em pa-
drão exponencial. Estima-se que cerca de 17 mil no-
vos livros e mais de 2 milhões de artigos sejam pu-
blicados anualmente. Esse avanço espetacular do co-
nhecimento científico criou a necessidade de aper-
feiçoar a maneira de transmiti-los à prática médica.(1)
Longe se vão os tempos em que os egressos do cur-
so médico adentravam imediatamente no exercício
profissional. Longe se vão os tempos em que os avan-
ços diagnósticos e terapêuticos perpetrados em ou-
tros países e continentes levavam meses ou anos
para serem conhecidos em outros lugares. Longe se
vão os tempos quando o conhecimento era uma aqui-
sição tardia da prática individual e muitas vezes soli-
tária de médico especialmente talentoso. Concomi-
tantemente, porque filho profícuo dos avanços cien-
tíficos, ocorreu a revolução da informação, que tão
bem caracterizou a metade final do século XX, origi-
nando novos caminhos e novas modalidades de trans-
missão do conhecimento e suas técnicas.
Os compassos e as tonalidades que esse proces-
so desenvolveu na área médica, assim como as ino-
vações e os aperfeiçoamentos que se fazem mister

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 301
 que continuem aconte-
cendo em benefício de
seus praticantes – os
LUNA FILHO B médicos – e dos pacien-
Avaliação da
tes – a razão de ser da
competência médica –
reflexão crítica Medicina – é o que pre-
tendemos abordar neste
artigo.
EDUCAÇÃO MÉDICA
CONTINUADA – UM
CONSENSO; COMO
FAZER? QUANTO DISSENSO
A necessidade de atualização continuada dos mé-
dicos é inconteste. Mas assim como a qualidade da
graduação médica vem sendo criticada e debatida
em todo o mundo, também as formas de estimular o
aperfeiçoamento dos médicos vêm sendo alvo de dis-
cussão. Embora pareça existir um “continuum” entre
essas duas fases da vida dos médicos — como estu-
dante ainda desenvolvendo habilidades e como espe-
cialista no exercício diário daquelas habilidades —, há,
sem dúvida, diferenças cruciais nos caminhos para
a proficiência profissional. Em princípio, destacamos
que ao estudante geralmente é dito o que aprender,
mas ao médico se exige que seja responsável pelo
direcionamento do aprendizado que deverá realizar
durante toda a vida (2).
Vários estudos demonstraram que as formas de
atualização médica tradicional (seminário, congres-
so, cursos específicos, discussão de casos, etc.)
apresentam questionamentos em sua eficácia. Con-
trário ao aparente bom senso, fatores regulatórios
junto aos órgãos governamentais e outros, como dis-
pensa para participação em congressos, jornadas,
cursos de atualização, etc., têm tido pequeno impac-
to.(3) Mas um ponto se destaca: o desejo do médico
de ser mais competente em sua prática clínica é o
fator motivacional mais importante no aprendizado e
na atualização do conhecimento. A força motora na
manutenção da competência através de décadas de
vida profissional é, sem dúvida, a satisfação que es-
ses médicos têm em exercer uma prática adequada,
concomitantemente ao melhor conhecimento cientí-
fico.
Nesse cenário, é compreensível que aqueles mé-
dicos cujas práticas se encontram muito abaixo do
padrão recomendável se constituam no maior desa-
fio. Assim sendo, o que fazer? Há a idéia geral de
que as escolas de Medicina e as sociedades médi-
cas devam aperfeiçoar suas competências educaci-
onais e elevar a qualidade da educação ministrada.
302 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
Além disso, faz-se necessário que os programas de
educação continuada estejam vinculados ao local de
trabalho, inclusive em sintonia com as atividades mais
freqüentes e os instrumentos disponíveis naquele
ambiente. Todavia, sabe-se que um número razoável
de médicos se encontra à margem dos esforços que
as entidades médicas fazem para propiciar aos afili-
ados informação atual e de qualidade. Outro aspecto
relevante é que cada vez mais os médicos trabalham
com outros profissionais de saúde. Essa situação cria
um ambiente complexo para o sistema de aprendi-
zagem e tem reflexo em como desenvolver um pro-
grama adequado de educação continuada. Nesse
contexto, surgiu, em vários países, quer por iniciati-
va das organizações médicas quer por demanda da
sociedade civil, a demanda pela avaliação da qualifi-
cação médica de modo contínuo.
Não se pode olvidar que várias circunstâncias so-
ciais contribuíram para que a expectativa de atuali-
zação dos médicos se tornasse, em várias partes do
mundo, manchetes de jornais e outras mídias. Os
avanços das ciências biológicas e, por extensão, tam-
bém da área médica originaram uma exigência por
resultados cada vez mais espetaculares. O resumo
da história é que ocorreu o aumento da denúncia de
erro médico e de má prática. A reação é conhecida.
Nos países com melhor desenvolvimento econômico
e social e com tradição de cidadania, as entidades
médicas passaram a discutir como tornar mais efici-
ente o processo de atualização profissional(4). Deve-
ria continuar voluntário ou deveria tornar-se obriga-
tório? A mancha dos acontecimentos pende para a
comprovação compulsória da atualização dos conhe-
cimentos. É o que discutiremos a seguir.
LICENCIAMENTO, CERTIFICAÇÃO E
RECERTIFICAÇÃO
De maneira paulatina, seja em função da forma
como os serviços médicos se organizam seja em fun-
ção da maior ou menor influência das corporações
no controle do número de graduandos ou de especi-
alistas, há uma tendência universal de controle cada
vez mais rigoroso da capacitação dos egressos dos
cursos médicos(5).
Nos países de tradição anglo-saxônica, há uma
inequívoca postura de avaliação pré-entrada no mer-
cado de trabalho. Em curso há várias décadas, ge-
ralmente é realizada por organismo que se constitui
com essa finalidade e independência das instituições
médicas(6). Se considerarmos que naqueles países
já existe uma experiência de avaliação da qualidade,
quer porque existe fiscalização governamental quer
 porque sejam usuais as
instituições realizarem
exames no final dos cur-
LUNA FILHO B sos, essa forma de avali-
Avaliação da
ação externa se consubs-
competência médica –
reflexão crítica tancia numa garantia que
fatores objetivos, e não
outros, tenham participa-
ção importante nos resul-
tados.
Particularmente no
Brasil, vivemos no pior
dos mundos: não há fiscalização governamental, não
há avaliação terminal nas escolas de Medicina e não
há, muito menos, avaliação externa por organismo
independente. E, para complicar, não há uma cultura
de avaliação dentro das escolas médicas. Nestas,
após os estudantes cursarem as matérias básicas,
raramente há avaliação adequada e rigorosa duran-
te o período de treinamento das disciplinas clínicas
e cirúrgicas.
Em conseqüência desses fatos, a “European Uni-
on of Medical Specialist” e o “Standing Committee of
European Doctors” enfatizam a adoção de progra-
mas de educação médica continuada voluntários
entre seus membros, com a argumentação de que
os médicos têm obrigação tanto moral como ética de
se manter atualizados. (7, 8) Não obstante isso, em 2000
o governo inglês aprovou lei no parlamento tornando
obrigatório tanto o licenciamento dos recém-gradua-
dos como a recertificação dos especialistas e não-
especialistas a cada cinco anos, sob penas de per-
derem o registro profissional se não ficar comprova-
da a atualização profissional.
Ressalte-se que as condições ideais de trabalho
e acesso à informação não são garantia de que os
médicos voluntariamente se manterão atualizados.
Por exemplo, na Dinamarca, apenas 70% dos médi-
cos inscrevem-se voluntariamente nos Programas de
Educação Médica Continuada (3, 9).
Nos Estados Unidos, a maioria das especialida-
des emite o título de especialista por período limita-
do de tempo. No Canadá, há obrigatoriedade da re-
certificação e a Universidade de MacMaster tem pri-
mado pelo desenvolvimento de programas de com-
petência com base no aprendizado em pequeno gru-
po e em situações clínicas.(10)
De maneira geral, o que se observa nos países
em que há o sistema de recertificação é que o mes-
mo se fundamenta na documentação de participa-
ção em atividade formal de educação. A contraparti-
da da avaliação individual, ou em tempo real, tipo
programa de auditoria no consultório ou no hospital,
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
ainda é exceção pelas razões óbvias: custo e tempo.
AVALIAÇÃO É NECESSÁRIA
Existe uma expectativa do público leigo em rela-
ção à prática médica, que está, intrinsecamente, re-
lacionada à credibilidade dos médicos. Por conseguin-
te, a competência não pode ser apenas presumida,
mas é necessário que seja avaliada de maneira ob-
jetiva. Nesse diapasão, na Inglaterra, o “Royal Colle-
ge of General Practitioner” distingue entre competên-
cia clínica – o que o médico pode fazer – e desempe-
nho clínico – o que ele realmente faz. Dessa manei-
ra, define competência como uma combinação de
conhecimento, habilidade e atitude, que, quando apli-
cados em uma situação particular, conduz a um de-
terminado resultado. Vale ressaltar que, refletindo
sobre o tema da competência, Miller(11) descreve qua-
tro estágios: começa pelo “saber”, progride pelo “sa-
ber como” e pelo “mostrar como”, e culmina pelo “fa-
zer”. O desempenho, assim, depende do contexto em
que o médico trabalha com todas essas habilidades.
Embora possa não ser simples caracterizar um
bom médico, é razoável exigir, em respeito às expec-
tativas dos paciente e familiares, que a certificação
dos estudantes de medicina e a recertificação dos
médicos sejam comparáveis, do ponto de vista fun-
cional, à carteira de motorista, que, de tempos em
tempos, tem que ser revalidada. Assim sendo, tanto
os egressos do curso médico deveriam se submeter
a uma avaliação antes da obtenção da licença para
o exercício profissional como os médicos, em geral,
deveriam também ser reavaliados pelo desempenho
durante o tempo de prática(12). Esta última situação
contemplaria análise em forma de auditoria de
Tabela 1. Aspectos relevantes.
– Os programas tradicionais de Educação Médica
Continuada apresentam eficácias questionáveis.
– As Escolas e as Associações Médicas necessitam
aperfeiçoar suas competências educacionais para
prover Educação Médica Continuada de alta qua-
lidade.
– O fator mais importante nas mudanças de conduta
médica e na aquisição de novos conhecimentos e
habilidades é o compromisso pessoal em minis-
trar cuidados de alto nível.
– A Educação Médica Continuada deve atender a ne-
cessidade do médico e basear-se não apenas em
auto-avaliação ou aulas formais, mas também em
avaliação externa e objetiva.
303
 prontuário em consultó-
rio/hospital bem como
atividades educacionais
LUNA FILHO B formais que incluíssem
Avaliação da
programa estruturado e
competência médica –
reflexão crítica objetivo de situações
clínicas freqüentes na-
quela especialidade ou
área de atuação.
Indubitável que não há forma de avaliação perfei-
ta, mas isso não é justificativa para não se fazer ne-
nhuma avaliação. Imprescindível é que o médico sai-
ba combinar sua habilidade clínica individual com as
melhores evidências científicas em benefício dos
pacientes. Utilizar as melhores evidências científicas
é um condicionante ético da maior relevância, sendo
fundamental que sejam consideradas em todos os
estágios da educação médica.

ASSESSMENT OF MEDICAL COMPETENCY –

CRITICAL EVALUATION

BRÁULIO LUNA FILHO

The exponential development of the human knowledge has increased the impor-
tance of the continuing medical education and has stimulated discussion about the
possible strategies. The scientific evidence points out that the traditional approa-
ching revealed insufficiency to fulfill the goals to inform and generate changing in the
behavior and in the acquisition of new skills to the medical practice. Despite of diver-
se approaching, the most relevant aspect is a worldwide tendency to certification
and recertification of the medical professionals. The advance of new technologies
and social demand for efficient and better medical care also increased the pressure
for medical competency. In this scenario, the Medical Associations and governmen-
tal offices both recently requested that medical specialists attend educational pro-
gram in regular period of time.

Key words: continuing medical education, competency, certification, recertification.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:301-5)

RSCESP (72594)-1543

REFERÊNCIAS tinuum. Acad Med. 1996;71:28-34.

1. Sacket DL, Richardson WS, Rosenberg W, Hay-
nes RB. Evidence-based medicine. How to practi-
ce and teach EBM. New York: Churchill Livings-
ton; 1997.
2. Slotnik HB. How doctors learn: the role of clinical
problem across the medical school-to-practice con-
3. Holm HA. Quality issues in continuing medical edu-
cation. Br Med J. 1998;316:621-4.
4. Leung WC. Competency based medical training:
review. Br Med J. 2002;325:693-5.
5. Norman GR, Davis DA, Lamb S, Hanna E, Caul-
ford P, Kaigas T. Competency assessment of pri-
mary care physicians as part of peer review pro-

304 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 gram. JAMA. 1993;270: cal specialists in the European Union. Brussels:
1046-51. UEMS; 1994.
6. Bashook P, Parboosin- 9. Berwick DL, Enthoven A, Bunker JP. Quality mana-
LUNA FILHO B gh J. Recertification. Br gement: the doctor’s role – II. Br Med J. 1992;304:
Avaliação da Med J. 1998;316:545-8. 304-8.
competência médica – 7. European Union of Ge- 10. Manning PR, Clintworth WA, Sinopli LM, Taylor
reflexão crítica
neral Practitioners JP, Krochalk PC, Gilman NJ, et al. A method of
(UEMO) Declaration on self-directed learning in continuing medical edu-
Continuing Medical Edu- cation with implications for recertification. Ann In-
cation. In: European Uni- tern Med. 1987;107:909-13.
on of General Practitio- 11. Miller GE. The assessment of clinical skills/competen-
ners Reference Book ce/performance. Acad Med. 1990;65:563-7.
1995/96. London: Kensigton Publications; 1996. 12. Caraccio C, Wolfsthal SD, Englander R, Ferentz
8. European Union of Specialist Doctors (UEMS). K, Martin C. Shifting paradigms: from Flexner to
Charter on continuing medical education of medi- competencies. Acad Med. 2002;77:361-7.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 305
 A ESPECIALIZAÇÃO PROFISSIONAL
FERREIRA JFM e col.
A especialização JOÃO FERNANDO MONTEIRO FERREIRA, MIGUEL ANTONIO MORETTI
profissional

Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 –

Cerqueira César – CEP 05403-900 – São Paulo – SP

A especialização médica tornou-se necessária em decorrência dos inúmeros avan-

ços no conhecimento das doenças e da aquisição de novas técnicas, o que repercu-
te tanto no diagnóstico como na terapêutica. Entretanto, o tempo demonstrou que
não se pode deixar de lado a formação básica, e que a capacitação profissional
deve ser encarada de forma séria e continuada.
O título de especialista é fornecido seguindo regras explícitas dos Conselhos
Regional e Federal de Medicina, por meio da Associação Médica Brasileira, esta
vinculada às sociedades de especialidades. Serve como comprovação para a soci-
edade civil da qualificação do profissional médico em determinada especialidade,
sendo válido apenas quando registrado no Conselho Federal de Medicina.
A revalidação do título de especialista é um tema atual, tendo como finalidade o
estímulo à educação continuada, sendo uma ferramenta de comprovação do esfor-
ço desse profissional para manter-se atualizado e, portanto, preparado para ofere-
cer a seus pacientes o que a medicina tem de mais atual.

Palavras-chave: título de especialista, revalidação, especialização, educação médi-

ca continuada.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:306-10)

RSCESP (72594)-1544

INTRODUÇÃO CAPACITAÇÃO E HABILITAÇÃO

As habilidades e os conhecimentos específicos Antes de a medicina adquirir a atual velocidade

são cada vez mais exigidos e aprofundados sobre
um determinado assunto ou tema em todas as áreas
profissionais. O processo de aperfeiçoamento e es-
pecialização implica a reestruturação da formação
inicial e continuada do profissional, acarretando as-
pectos negativos e positivos como resultado desse
processo. Apesar de próximos, os conceitos de for-
mação, capacitação e habilitação são diferentes, so-
bretudo no que se refere aos aspectos legais. No pre-
sente artigo destacaremos a importância de cada um
desses aspectos que envolvem o processo de espe-
cialização.
de aquisição de novos conhecimentos e técnicas, a
formação profissional seguia a seqüência: curioso
(admirador), talento, prática, amador e, por fim, pro-
fissional. Atualmente esse processo vem se aprimo-
rando e levando à necessidade de métodos mais pro-
fissionais e técnicos envolvendo educação e forma-
ção. Esse processo deve, naturalmente, ser geral no
primeiro momento e só depois específico. Quando
se prioriza exclusivamente a formação específica
restringe-se muito o campo de atuação e de habili-
dades para enfrentar a diversidade de doenças e de
doentes, o que acaba criando a figura do profissio-

306 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 nal setorizado, que não
consegue abordar seu
paciente de forma gene-
FERREIRA JFM e col. ralista. Algumas vezes,
A especialização
profissional essas áreas técnicas
acabam por se desenvol-
ver demais e geram uma
nova profissão, que tam-
bém irá depender de uma
formação geral seguida
de outra específica.
O profissional médico interage diretamente com
o paciente e o sistema, cada um com exigências di-
ferentes pertinentes a sua realidade. O paciente co-
bra eficiência, postura, dedicação e, sobretudo, re-
sultados, que correspondam a suas expectativas. Já
o sistema espera cumplicidade com os aspectos so-
ciais e econômicos, além de, especificamente na área
médica, outro tipo de cobrança muito forte, personi-
ficado no código de ética médica. Dessa forma, a for-
mação e a unificação do conhecimento médico, além
do ensino do conhecimento, envolvem também a
postura. A faculdade sempre deve prover o conheci-
mento técnico, mas deve atuar também na formação
do caráter e na formação pessoal. Assim, os cursos
de graduação são responsáveis pela formação inte-
gral do médico, ou seja, pela sua capacitação profis-
sional.
As entidades de classe e os órgãos profissionais
são responsáveis pela habilitação profissional, de for-
ma que o Conselho Federal de Medicina (CFM) e suas
regionais são responsáveis pela fiscalização ética da
profissão e também pela habilitação para exercer a
profissão. Atualmente, todo médico capacitado em
faculdade de medicina reconhecida pelo Ministério
da Educação e Cultura (MEC) recebe diretamente do
Conselho Regional de Medicina (CRM) a habilitação
para exercer a atividade profissional, sem a necessi-
dade de se submeter a qualquer outro tipo de avalia-
ção. Nesse contexto, vem aumentando a discussão
sobre o papel da implantação de um exame de habi-
litação específico após a graduação, como o já exis-
tente na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), com
o objetivo de garantir para a sociedade a qualidade
técnica desse profissional para o exercício da medi-
cina.
ESPECIALIZAÇÃO
Durante congresso do “American College of Car-
diology” (ACC), em 2003, um grupo da Universidade
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
de Duke apresentou os dados do estudo CRUSADE
(“Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina
Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Im-
plementation of the ACC/AHA Guidelines”). Realiza-
do com mais de trinta mil pacientes portadores de
síndrome coronária aguda atendidos nas várias uni-
dades de emergência participantes do estudo, foram
avaliados alguns parâmetros como mortalidade hos-
pitalar, evolução para infarto e outras complicações
decorrentes da síndrome coronária aguda ou de seu
tratamento. Esses parâmetros foram comparados
entre os pacientes atendidos por cardiologistas e por
outros médicos não-cardiologistas. Observou-se que
as taxas de mortalidade (3% vs. 6%), de evolução
para infarto (3% vs. 4%), de insuficiência cardíaca
(8% vs. 14%), de acidente vascular cerebral (0% vs.
1%) e de tempo de internação (4 dias vs. 5 dias) fo-
ram significativamente menores nos pacientes aten-
didos por cardiologistas.
Com a modernização da sociedade e o aumento
de seu acesso ao conhecimento e à tecnologia de
ponta, o mercado de trabalho exige correspondente
capacitação e qualificação cada vez maior dos pro-
fissionais. O conhecimento torna-se cada vez maior
e mais específico, e o fenômeno da globalização fa-
cilita seu acesso, exigindo maior dedicação e mais
tempo para o aprendizado. Por exemplo, nos últimos
dez anos, foram publicados mais de 1.200 artigos
clínicos originais (só com seres humanos) sobre in-
farto agudo do miocárdio, o que tornaria necessária
a leitura de pelo menos um artigo a cada dois dias
para que os médicos se atualizassem em “tudo” do
infarto do miocárdio.
Apesar da indiscutível necessidade da especiali-
zação, o mercado ainda exige que esse profissional
continue a conhecer e a atuar sobre os aspectos
básicos e gerais inerentes a sua profissão, garantin-
do a abordagem global do atendimento ao paciente.
Entretanto, as vantagens auferidas pela superespe-
cialização podem desaparecer em situações como
da perda de um emprego, levando esse profissional
a trabalhar em tarefas que não condizem com sua
formação ou especialidade, caracterizando o chama-
do ônus da recolocação.
As especializações são alcançadas nos cursos de
pós-graduação, sendo a chamada Residência Médi-
ca a forma mais conhecida.
TÍTULO DE ESPECIALISTA
O título de especialista não pretende definir se um
307
 médico pode ou não exe-
cutar determinada fun-
ção. Para os Conselhos
FERREIRA JFM e col. Federal e Regional de
A especialização
profissional Medicina, essa titulação
serve como referência
para veiculação da infor-
mação. Um médico re-
cém-formado pode reali-
zar qualquer procedimen-
to médico, mas só pode-
rá anunciá-lo se for portador do Título de Especialis-
ta. Poderá atender pacientes cardiopatas, mas não
pode se identificar como especialista em doenças car-
díacas pelo seu cartão de visitas, receituário ou ou-
tro veículo de identificação sem ser portador do títu-
lo. Ou seja, o título não coíbe o exercício da profis-
são, ele regula a divulgação da habilidade do médi-
co em executar determinada função.
Quem habilita o médico é o órgão de classe,
mas quem certifica ou credita é a instituição que
regulamenta a profissão e a formação. Essa cre-
ditação para a especialização era fornecida pela
Comissão Nacional de Residência Médica
(CNRM), a qual credenciava os serviços formado-
res de especialistas mediante normas e regula-
mentações. Entretanto, recentemente, as Socie-
dades de Especialidades, vinculadas e sob orien-
tação da Associação Médica Brasileira (AMB),
também passaram a expedir certificados de espe-
cialista registrados pelo CRM.
A obtenção do Título de Especialista é uma via
cada vez mais utilizada e prestigiada, a ponto de a
maioria dos que fazem residência médica também
procurarem as Sociedades Especializadas para ad-
quirir o Título de Especialista. O número crescente
de médicos no mercado de trabalho somado às exi-
gências mais específicas dos usuários estão forçan-
do esse fato. Outro importante fato impulsionador
seria a escassez de centros formadores de especia-
listas, impedindo que todos os médicos graduados
possam realizar sua especialização. Segundo dados
do CNRM, divulgados em 2002, o Brasil possuía 74
centros formadores com o reconhecimento de resi-
dência médica. A maioria desses centros localiza-se
na região Sudeste (62,1%), seguida da região Sul
(16,2%) e, por fim, das regiões Nordeste e Centro-
Oeste (10,8% cada). Esses centros contam, no ge-
ral, com apenas 294 vagas para R1 (primeiro ano de
residência), 272 vagas para R2, 81 vagas para R3 e
5 vagas para R4.
308 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
ÁREA DE ATUAÇÃO
A formação geral do indivíduo é a base para uma
boa especialização; entretanto, deve-se ter cuidado
na criação e na regulamentação dos cursos de es-
pecialização para se evitar a criação de novas pro-
fissões. A área de atuação representaria uma subes-
pecialidade dentro da especialidade, como, por exem-
plo, o cardiologista pediátrico, que é uma área de
atuação dentro das especialidades de cardiologia clí-
nica e pediatria. Nesse caso, é uma mesma área de
atuação vinculada de comum acordo com duas es-
pecialidades. Recentemente a comissão mista de
especialidades (CNRM, AMB e CFM) divulgou a lista
atualizada de especialidades e de áreas de atuação.
Na realidade, não existe restrição à atividade mé-
dica quando se fala em título de especialista, já que
qualquer médico portador de registro em um conse-
lho regional de medicina pode exercer atividade mé-
dica. Assim, a titulação tem papel de demonstrar a
qualificação desse profissional perante a sociedade,
autorizando-o a divulgar sua especialidade ou área
de atuação. Atualmente, é permitido registrar, nos
conselhos regionais de medicina, apenas duas es-
pecialidades. Existe discussão quanto à regulamen-
tação da especialização e do novo conceito da reva-
lidação, e à adoção de uma ferramenta, como a cria-
ção da ordem dos médicos, que possa regular a ha-
bilitação de forma compatível com a capacitação e
definir o ato/procedimento médico com os órgãos
competentes e fiscalizadores, seja na esfera socie-
tária/profissional seja na esfera jurídica. Fica eviden-
te, portanto, a necessidade de se criar regras que
definam e regulamentem formação, capacitação e
qualificação profissional. Projetos de lei nos âmbitos
federal e estadual, envolvendo a comissão mista de
especialidades (CNRM, AMB e CFM), tratam da re-
validação do título como o foco principal de estímulo
para a educação continuada. Outros projetos viabili-
zam a criação da Ordem dos Médicos ou regulamen-
tam o Ato Médico.
REVALIDAÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA
As informações médicas modificam-se com muita
rapidez, as novidades são grandes e a medicina é
uma das áreas de maior crescimento. A revalidação
periódica dos títulos de cardiologia é uma tendência
mundial, sendo obrigatória em países como Portugal
e tendo início este ano na Inglaterra. Na maioria dos
países, o intervalo adotado é de cinco anos, com cré-
 ditos obtidos em partici-
pação em congressos e
cursos.O princípio básico
FERREIRA JFM e col. da revalidação é fazer
A especialização
profissional com que o médico se atu-
alize e possa se aprimo-
rar por meio do estudo
continuado.
Em nosso meio, a So-
ciedade Brasileira de
Cardiologia (SBC) foi
uma das pioneiras em instituir tanto o Título de Es-
pecialista como sua revalidação. O Título de Especi-
alista em Cardiologia fornecido pela SBC e aprova-
do pela AMB já existe desde a década de 80, tendo
sido aprimorado e valorizado nesses últimos anos
graças aos esforços de sua comissão. A revalidação,
após muito se discutir, passou a vigorar em nossa
sociedade desde 2000, fato que valorizou a cardiolo-
gia brasileira no cenário mundial. Por medida de re-
solução do CFM, desde o dia 2 de abril de 2005 a
revalidação tanto do título de especialista como da
área de atuação passa a ser obrigatória para todas
as especialidades.

THE PROFESSIONAL SPECIALIZATION

IN CARDIOLOGY

JOÃO FERNANDO MONTEIRO FERREIRA, MIGUEL ANTONIO MORETTI

Medical specialization is more and more necessary due to the increasing know-
ledge of diseases and to the endless number of advances in technology, both in
therapeutic and diagnostic spheres. But the basic education can not be left aside.
The rules should be adequated and the professional qualification should be faced in
a grave form.
The title of specialist is provided according to the rules of the Regional and Fede-
ral Medicine Councils, throughout the Brazilian Medicine Association linked to the
societies of specialties. The title of specialist is an evidence to the society of the
rating of a professional of health in one of the specialties, and it has to be validated
close to the Federal Medicine Council.
The revalidation of the title of specialist is a present issue, aiming to stimulate the
continuous medical education as well as being an instrument to confirm the efforts
of the professional of health addressed to his updating, allowing him to offer to his
patients the most updated medicine.

Key words: continuous medical education, specialization, Cardiology Certificate,

re-certificate.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:306-10)

RSCESP (72594)-1544

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 309
 LEITURA RECOMENDADA 4. Jornal do CREMESP. 2005;213:5-7.
5. Jornal do CREMESP. 2005;210:10.
1. Resolução CFM 1.755/ 6. Jornal do CREMESP. 2004;199:2-11.
FERREIRA JFM e col. 04. 7. Revista da APM. 2004;547:14-8.
A especialização 2. Jornal do CFM. 2005; 8. Diretrizes para Obtenção do Título de Especialista em
profissional XX(154):21. Cardiologia.
3. Jornal do CFM. 2004; 9. Estudo CRUSADE.
XX(152):11. 10. Código de Ética Médica.

310 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 DEFESA PROFISSIONAL NAS SOCIEDADES
CURI JCM DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
Defesa Profissional
nas Sociedades de
Especialidades Médicas
JORGE CARLOS MACHADO CURI

Disciplina de Cirurgia do Trauma – UNICAMP

Associação Paulista de Medicina
Hospitais Irmãos Penteado e Samaritano – Campinas – SP
CREMESP

Endereço para correspondência: Rua Antonio Fálcaro, 106 –

Condomínio Arboreto dos Jequitibás – CEP 13105-652 – Campinas – SP

Honorários justos e condições adequadas para o exercício da Medicina são ape-

nas duas das vertentes da Defesa Profissional. Estar vigilante quanto às pressões
que ferem a autonomia profissional, organizar serviços jurídicos contra a indústria
do erro médico e lutar por justiça tributária, pela regulamentação da profissão e por
recursos para a saúde também são pontos fundamentais à defesa do médico.

Palavras-chave: diretrizes, tributos, Lei do Ato Médico, defesa profissional, CBHPM,

defesa jurídica.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:311-4)

RSCESP (72594)-1545

Para pensar como deveria ser o perfil da ação de
Defesa Profissional de uma Sociedade de Especiali-
dade Médica, obrigatoriamente temos de refletir sobre
as últimas avaliações do médico brasileiro em relação
à profissão. O livro “O Médico e o seu Trabalho”, publi-
cado em 2004 pelo Conselho Federal de Medicina, traz
várias novas informações sobre a nossa profissão e
que já vinham sendo sinalizadas desde o levantamen-
to anterior, de 1996. Fica claro, por esses dados, que
nossa classe médica, em sua quase totalidade, se en-
contra trabalhando na própria medicina (98%). No en-
tanto, é crescente o número de colegas que exercem
atualmente múltiplas atividades (28%) na profissão.
Os médicos têm protagonizado uma autêntica ci-
randa de ocupações nos diversos setores empregatí-
cios: consultório, privado, público, filantrópico e docen-
te. Isso sem falar que aproximadamente 10% possuem
algum tipo de trabalho fora da Medicina. É patente a
preocupação dos médicos em garantir seu sustento
enquanto gozam de saúde tanto física como mental,
diferentemente de outras profissões em que, com o
avançar dos anos, o cidadão tem certeza de contar com
uma aposentadoria digna.
A maior parte (52%) atua em plantões, dos quais
64% de forma presencial. Esse quadro reflete bem o
desgaste da profissão referido por 58% deles. O acha-
tamento da renda mensal é evidente, pois na pesquisa
anterior os que recebiam até US$ 2.000,00 represen-
tavam cerca de 45% e agora somam 52%. Já os que
recebiam acima de US$ 4.000,00 eram 19% e agora
são cerca de 9%. Esse quadro se reflete na insatisfa-
ção com sua vida relatada por um terço dos médicos,
embora, como os dados demonstram, quase todos
permaneçam nela e a maior parte (dois terços) se diz
satisfeito.
Somado a esse sombrio perfil de mercado, aparece
a necessidade de atualização que nossa profissão exi-
ge continuamente e a dificuldade que grande parte dos
colegas tem para freqüentar congressos ou se ausen-
tar de suas atividades. É também relevante considerar

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 311
 na área privada a enorme
restrição de que os médi-
cos se queixam em rela-
CURI JCM ção à liberdade de fixação
Defesa Profissional de honorários (84%), à di-
nas Sociedades de minuição da autonomia
Especialidades Médicas
profissional (78%) e à re-
duzida liberdade de esco-
lha para o paciente (52%).
Quase 40% dos colegas
são contrários ao atendi-
mento de planos de saú-
de e outros 40% são pouco favoráveis; no entanto, a
maioria sabe da necessidade de se manter o atendi-
mento por esses planos. É evidente, portanto, que al-
mejam a mudança da postura negativa dos mesmos
em relação à classe e aos pacientes.
Não há dúvida de que existe enorme expectativa
em relação à atuação de uma central reguladora, ou
central de convênios, que iniba essa ação predatória e
favoreça atendimento adequado, além de honorários
dignos. Na área pública – em que pese algum avanço
no atendimento do Programa de Saúde da Família
(PSF), no qual os médicos têm atualmente valorização
um pouco melhor –, é extremamente necessário que
se crie um adequado plano de cargos e salários, con-
dizente com a respeitabilidade e a complexidade da
profissão, para que esse segmento fundamental não
seja encarado apenas como “bico”.
A tudo isso se acrescenta, ainda, a ação extrema-
mente oportunista de empresas que gostariam que
ocorresse, em nosso meio, a proliferação da “indústria
do erro médico”, com processos envolvendo quantias
fabulosas. É necessário considerar, ainda, os concei-
tos trazidos pelo Código de Defesa do Consumidor, que
podem deturpar a boa relação médico-paciente, que já
passa por interrogações em decorrência dos grandes
avanços tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos da
Medicina, que nos ajudam a salvar vidas, mas que tam-
bém criam falsas ou fantasiosas expectativas e aumen-
tam a dificuldade de a sociedade moderna entender a
Medicina como uma ciência de meio e não de fim.
Outra dificuldade que os médicos têm, e que se apre-
senta de forma sempre progressiva, diz respeito a como
montar e gerir seu consultório ou seu “negócio” e sua
vida contábil e financeira, pois, aturdido com a neces-
sidade de ter múltiplos empregos e ocupações, e sem
o devido preparo, acaba sendo vítima freqüente de
questões burocráticas e trabalhistas, tributárias ou até
mesmo de manutenção de sua estrutura de trabalho.
Com a dificuldade de recebimentos de planos de saú-
de e com a somatória de gastos para manter o consul-
tório e, eventualmente, uma variedade de procedimen-
tos com diferentes custos, como material, medicamen-
tos, salários, impostos, etc., suas atividades podem
312 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
acabar sendo inviabilizadas.
Assim, um Departamento de Defesa Profissional de
uma Sociedade de Especialidade, se quiser realmente
atuar em toda a extensão da defesa do trabalho de
seus associados, deve desenvolver ações em todas
essas situações e ter estrutura para isso ou realizá-las
em parceria com outras entidades. Não há dúvida de
que existem inúmeras vantagens e conveniências para
que essas ações sejam empreendidas de maneira as-
sociada ou em sintonia com a Associação Paulista de
Medicina (APM), com a Associação Médica Brasileira
(AMB) e outras entidades médicas (Conselhos Regio-
nal e Federal de Medicina e Sindicatos), e, ainda, com
todas as inúmeras instituições que têm relacionamen-
to às vezes vital com as especialidades, como as de
ensino, caso das Faculdades de Medicina, a Associa-
ção Brasileira de Ensino Médico (ABEM) ou as Comis-
sões Estadual e Nacional de Residência Médica, enti-
dades hospitalares (como o Sindicato dos Hospitais do
Estado de São Paulo – SINDOSP), entidades repre-
sentantes de planos de saúde e medicina privada, re-
presentantes da saúde pública nos vários níveis, de
defesa do consumidor (como a Fundação de Proteção
e Defesa do Consumidor – Procon), jurídicas (como a
Ordem dos Advogados do Brasil – OAB), e outras.
Dentre essas ações em parceria com as entidades
médicas, convém realçar as mais importantes do mo-
mento, que são a implantação da Classificação Brasi-
leira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM), que, como o próprio nome diz, refaz a hie-
rarquização de aproximadamente quase cinco mil pro-
cedimentos médicos, dos quais quase mil são novos.
Esse trabalho foi realizado por iniciativa da AMB, junto
com as demais entidades médicas nacionais (Conse-
lho Federal de Medicina – CFM e representações sin-
dicais) e as sociedades de especialidades médicas, por
meio de um trabalho totalmente técnico realizado pela
Fundação Instituto de Pesquisa Econômica da USP
(FIPE), de forma inédita, interagindo com todas as es-
pecialidades e tornando a CBHPM uma referên-
cia absolutamente coerente e única e que, portanto,
pode ser adotada tanto pelo sistema suplementar como
pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pela legitimidade
e pela coerência em sua arquitetura.
É lógico que um trabalho de tal envergadura pode e
deve ser continuamente revisado para se manter atual
e corrigir distorções. Neste último ano, as entidades
médicas e as sociedades de especialidades estiveram
envolvidas em um movimento que, de maneira inédita,
mobilizou os médicos de praticamente todo o país na
luta por sua implantação. Tão importante é sua adoção
que se tornou uma resolução do CFM e existe um pro-
jeto de lei tramitando no Congresso Nacional (autoria
do deputado Inocêncio de Oliveira e relatoria do depu-
tado Rafael Guerra) para sua legítima adoção em todo
 o território nacional.
Espera-se que o Minis-
tério da Saúde e a Agên-
CURI JCM cia Nacional de Saúde Su-
Defesa Profissional plementar (ANS) tenham
nas Sociedades de sensibilidade e determina-
Especialidades Médicas
ção suficientes para enca-
minhar a implantação da
CBHPM. E ainda para via-
bilizar uma contratualiza-
ção adequada entre pres-
tadores e planos de saú-
de, o que não foi conseguido pela regulamentação dos
planos de saúde (Lei 9656-98). Aliás, uma lacuna que
tem sido péssima tanto para médicos como para paci-
entes.
Infelizmente o poderoso “lobby” das operadoras de
planos de saúde tem se mostrado sempre presente no
sentido de tentar impedir esse importante avanço que
seria a aprovação da CBHPM e sua implantação para
a devida regularização da atividade médica e para o
benefício dos pacientes.
Outra ação muito importante que vem sendo de-
senvolvida e merece todo empenho em sua ampliação
é o Projeto Diretrizes, coordenado pela AMB em con-
junto com o CFM e as sociedades de especialidades
médicas. O projeto traz as melhores indicações, por
intermédio da Medicina Baseada em Evidências, para
o diagnóstico e o tratamento das diversas doenças, nor-
teando os médicos a como melhor utilizar os milhares
de procedimentos disponíveis atualmente. Isso é fun-
damental, tanto no contexto público como no privado,
já que os recursos são poucos e precisam ser bem
aproveitados. Além do mais, esse trabalho, que deve
ser ampliado, poderia ser estendido inclusive com a
participação das próprias empresas de planos de saú-
de, que poderiam sinalizar quais os procedimentos de
maior freqüência e sua repercussão. Isso, de alguma
forma, já vem sendo feito.
Como prioridade, também no que tange à Defesa
Profissional e em resposta aos processos contra os
médicos e que podem ser de ordem ética, penal ou
civil, é estratégico que se estruturem serviços jurídi-
cos, no sentido de prontamente planejar e realizar a
defesa dos médicos que simplesmente ficam atordoa-
dos e sem ação quando algo desse tipo lhes ocorre. E,
nesse momento, é necessário calma e profissionalis-
mo. Obviamente não pensamos em fazer seguros co-
letivos para a classe, mas sim assegurar uma excelen-
te defesa e tranqüilidade para realizá-la com compe-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
tência quando algo inesperado ou infeliz ocorre. Certa-
mente, não se pode proibir ninguém de fazer os segu-
ros, e cada colega e cada especialidade devem anali-
sar sua situação particular, mas a impressão das enti-
dades médicas, e em especial da APM e suas regio-
nais, que possuem um serviço de defesa para todos
os seus associados no contexto do “Erro Médico”, é de
que ter o seguro em larga escala significa exatamente
fazer o que as empresas oportunistas querem, multi-
plicando assim as ações e seus valores.
Finalmente é necessário referir, como uma das mai-
ores prioridades de Defesa Profissional, a campanha
nacional pela aprovação do projeto de lei do Ato Médi-
co (PL 25-2002), que regulamenta a profissão médica.
É curioso que a Medicina, a mais antiga das profissões
da Saúde (aproximadamente com 2.700 anos), seja
praticamente a última a procurar sua regulamentação
e que exista tanta resistência para que ela ocorra. No
entanto, é fundamental que aconteça rapidamente, pois
temos a obrigação de esclarecer a sociedade sobre o
papel de cada profissional e o melhor que cada um
pode fazer pelos pacientes, inclusive de forma integra-
da. Como um dos pilares de nossa sociedade, de nos-
sa constituição e do próprio SUS, não podemos fazer
discriminações e ter dois tipos de Medicina, uma para
os que podem e outra para os que não podem, como,
por exemplo, nas Casas de Parto, em que atendimen-
tos temerários podem ocorrer pela não presença ime-
diata do médico. É muito importante, portanto, que to-
dos os médicos se empenhem com todas as pessoas
de sua relação e com seus deputados para que o pro-
jeto de lei do Ato Médico seja aprovado.
Felizmente está se consolidando o conceito da ne-
cessidade de se formar o médico com muito huma-
nismo e que com muita sensibilidade usa toda sua
capacidade para ouvir, observar e examinar seu pa-
ciente, e assim determinar qual a melhor opção de
diagnóstico e de terapêutica para o mesmo, sem exa-
gerar na utilização de métodos auxiliares. É funda-
mental que estejamos continuamente reafirmando e
defendendo esse conceito, pois isso significa a pro-
teção da essência da Medicina, desde os insuperá-
veis princípios deixados por Hipócrates, e a defesa
de nossos pacientes e também nossa, pois perder
isso seria igualar nossa espetacular e milenar profis-
são a um simples comércio entre cliente e prestador
de serviço, o que ninguém quer, a não ser oportunis-
tas que não enxergam a dimensão da Medicina ou
que querem fragilizar a relação médico-paciente ou
manipulá-la segundo seus interesses.
313
 MEDICAL SPECIALIST ASSOCIATION AND
CURI JCM PROFESSIONAL DEFENSE
Defesa Profissional
nas Sociedades de
Especialidades Médicas
JORGE CARLOS MACHADO CURI

To fight for fair remuneration and for adequate conditions for the exercise of the
Medicine are only two of Professional Defense actions. To be vigilant on the pressu-
res that wound the professional autonomy, to organize legal services against the
medical error industry, to fight for tributary justice, for the regulation of the professi-
on, for better resources for health care, among other points, also are basic to the
defense of the doctor.

Key words: guidelines, taxes, medical performance, laws.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:311-4)

RSCESP (72594)-1545

LEITURA RECOMENDADA Campinas, 2001.

1. CBHPM. Associação Médica Brasileira, 2003.
2. Código de Ética Médica – Conselho Regional de
Medicina, 1988.
3. Estatuto da Associação Paulista de Medicina, 2004.
4. Estatuto da Sociedade de Medicina e Cirurgia de
5. Projeto Diretrizes – Associação Médica Brasileira
2003/2004.
6. Regimento do Departamento de Defesa Profissional
– APM – Jaú.
7. Manual de Ética e Defesa Profissional – Sociedade
Brasileira de Pediatria.

314 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 O ATO MÉDICO EM CARDIOLOGIA E
VILA JHA SUAS INTERFACES
O ato médico em
Cardiologia e
suas interfaces
JOSÉ HENRIQUE ANDRADE VILA

Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Câmara Técnica de Cardiologia
CREMESP

Endereço para correspondência: Av. Paulista, 2073 – Ed. Horsa I – 15º andar –
sala 1512 – Cerqueira César – CEP 01311-300 – São Paulo – SP

O cardiologista, clínico por excelência, deve realizar pessoalmente toda a parte

inicial de anamnese e exame clínico, por conterem informações freqüentemente de
natureza crítica e também porque é nesse momento que se estabelece o bom rela-
cionamento entre médico e paciente, que será de grande valia em futuras decisões
que se possam fazer necessárias. No pós-consulta e na reabilitação de maneira
geral, o concurso de outros profissionais é desejado, inclusive no âmbito ambulato-
rial, como será comentado no artigo.

Palavras-chave: ato médico, relação médico-paciente, médico e outros profissio-

nais de saúde.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:315-8)

RSCESP (72594)-1546

INTRODUÇÃO Discordamos de práticas correntes em países de

O ato médico, que aguarda regulamentação pelo
Congresso Federal, explicita, de forma simples e con-
cisa, que o diagnóstico e a orientação terapêutica das
doenças permanecem, como há milênios, atribuição ex-
clusiva da classe médica, respeitando-se as interfaces
com outros profissionais, como tem sido feito há mui-
tos anos. É preciso que as pessoas compreendam que
nossa profissão milenar merece, como as demais, essa
regulamentação, até porque ela é necessária. Lembra-
mos que há mais de 70 anos consta como crime, no
Código Penal Brasileiro, o exercício ilegal da medicina.
Dentre as especialidades clínicas, entendemos que
na Cardiologia o ato médico atinge toda sua plenitude,
ou seja, desde a obtenção da história clínica inicial até
os mais sofisticados procedimentos invasivos exigem-
se argúcia, equilíbrio, experiência e sentido humanísti-
co do profissional médico, que não devem ser delega-
dos a outros profissionais.
Primeiro Mundo, em que as informações da anamne-
se, cruciais para o raciocínio diagnóstico, sejam obti-
das por profissional não-médico, pois isso pode negli-
genciar sintomas sutis ou levar a dispendiosos e inú-
teis procedimentos diagnósticos. Características pró-
prias da especialidade, com a gravidade potencial, com
risco de morte súbita após sintomas aparentemente
inofensivos, exigem do cardiologista grande experiên-
cia e adequado preparo, para que já no primeiro conta-
to com o paciente sejam tomadas as providências enér-
gicas que o caso requer, com o cuidado e a delicadeza
necessários, levando em conta a parte psicológica, para
evitar situação de pânico entre pacientes e familiares.
Somente o profissional médico bem preparado pode
conseguir resolver com sucesso essas difíceis situa-
ções, tão freqüentes nos consultórios de cardiologis-
tas, como arritmias graves, coronariopatias agudas,
pacientes com hipertensão grave ou com descompen-
sação aguda de ventrículo esquerdo. Quantos de nós

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 315
 já abandonamos o consul-
tório, após o início da con-
sulta, para levar o pacien-
VILA JHA te a um serviço de emer-
O ato médico em gência em nosso próprio
Cardiologia e automóvel?
suas interfaces
O PAPEL DO
CARDIOLOGISTA
Como já dissemos,
consideramos sempre ne-
cessário que a história clínica seja obtida pelo médico.
Elemento absolutamente crucial para o diagnóstico,
apresenta, entretanto, sutilezas que somente ao médi-
co cabe distinguir. Lembramos a ausência de dor pre-
cordial típica no caso de isquemia miocárdica grave
em pacientes idosos e diabéticos, que podem apresen-
tar os chamados equivalentes anginosos, como tontu-
ras, quadros pré-sincopais, náuseas inexplicáveis, fati-
gabilidade súbita, etc. Repetimos que, apesar de ser
prática corrente em alguns países de Primeiro Mundo,
não entendemos como atitude ética ou cientificamente
defensável em nosso país delegar a história clínica para
profissional não-médico. A quem cabe a distinção en-
tre o relevante e o irrelevante, que evitaria os excessos
intoleráveis que às vezes assistimos, se não ao cardio-
logista? Quadros de cervicobraquialgia à esquerda
podem em tudo mimetizar a doença coronária, porém
são facilmente esclarecidos com a reprodução dos sin-
tomas, após a palpação das vértebras cervicais. Há
muitos anos nosso livro de cabeceira de semiologia
cardiovascular, editado por Jules Constant e que reco-
mendamos aos jovens colegas, traz um “checklist” muito
útil, porém quando aplicado por médico.
O exame físico em Cardiologia permanece como
elemento fundamental para a confirmação da suspeita
diagnóstica inicial advinda da anamnese e para a com-
plementação de informações para o diagnóstico mais
completo possível. Em nenhuma outra especialidade
clínica o uso dos sentidos pode trazer tantas informa-
ções, até sobre a gravidade da doença, como em Car-
diologia clínica. Lembramos a ausculta das valvulopa-
tias mitrais e aórticas e das cardiopatias congênitas,
como comunicação interatrial, tetralogia de Fallot e co-
arctação da aorta, entre outras. Preocupa-nos a possibi-
lidade de a multiplicidade e do alto nível dos exames au-
xiliares levarem os jovens colegas a negligenciar essa
arte, que se consolidou há mais de século, transforman-
do os cardiologistas em propedeutas de excelência.
A palpação de todos os pulsos de grandes artérias
do pescoço, fúrcula e membros deve ser cuidadosa-
mente feita e anotada, juntamente com as alterações
venosas visíveis, além do minucioso exame do precór-
dio, com inspeção, palpação e ausculta cuidadosas. No
316 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
exame abdominal, entendemos que o cardiologista,
além das visceromegalias, também deva se preocupar
com a palpação da aorta para detecção de eventual
aneurisma de aorta, tão freqüente em tabagistas inve-
terados. Desnecessário mencionar a importância da
propedêutica pulmonar para a distinção entre os qua-
dros de congestão das doenças próprias dos pulmões,
freqüentemente confundidas quando se analisam, sem
grande experiência, unicamente os dados radiológicos.
Delegar a verificação da pressão arterial a outros
profissionais é prática freqüente e, a nosso ver, incor-
reta. Somente o médico tem experiência para a distin-
ção, em particular nos casos de insuficiência cardíaca,
dos sons de Korotkoff, bastante apagados nessa con-
dição, e sabe da utilidade de manobras como abrir e
fechar a mão do membro em que se verifica a pressão,
medida nas posições em pé e sentado e nos membros
inferiores. Pior ainda quando, além da verificação da
pressão arterial, é delegada também a decisão de
medicar ou não o paciente internado, com base na-
quela medida. Entendemos esse fato como falta ética
clara. A verificação da pressão arterial pelo pessoal de
enfermagem nos horários indicados é útil para dar ao
médico uma visão panorâmica dessa importante vari-
ável nas 24 horas, porém não para medicação pontual.
Em casos preocupantes, deve constar “frente a tal e
qual situação, avisar o médico”.
Dos exames auxiliares, entendemos que somente
a eletrocardiografia de repouso pode ser realizada por
profissional bem treinado, sem a participação física do
médico. Todos os outros exames, inclusive e particu-
larmente a ecocardiografia, devem ser realizados pelo
médico e/ou devem ser acompanhados em tempo real
pelo especialista para que imagens falso-diagnósticas
não sejam impressas, levando a laudos incorretos ou,
pior ainda, à negligência de dados importantes. A pri-
meira condição ocorreu, como sabemos, na época dos
excessos diagnósticos de prolapso da válvula mitral.
No teste de esforço, impõe-se a presença do médico
em todo o procedimento, pois não são incomuns situa-
ções de emergência, que requerem pronta atuação do
profissional. No restante dos exames mais especiali-
zados e invasivos, a atuação do médico é absoluta.
Na terapêutica clínica, no coroamento de toda a jor-
nada conjunta de médico e paciente, a participação da-
quele é absoluta na cuidadosa confecção da prescri-
ção, com horários e advertências sobre o uso durante
ou fora das refeições, possíveis sintomas colaterais,
interações medicamentosas desfavoráveis, etc. Aqui,
entretanto, o concurso de outros profissionais é bem-
vindo e passaremos a considerá-lo adiante.
A INTERFACE COM OUTROS PROFISSIONAIS
É salutar que clínicas cardiológicas de vulto, como
 as dedicadas a insuficiên-
cia cardíaca, além das de-
dicadas a hipertensão ar-
VILA JHA terial e doença coronaria-
O ato médico em na, por exemplo, possuam
Cardiologia e enfermeiras, nutricionis-
suas interfaces
tas, fisioterapeutas, psicó-
logos e professores de
educação física.
Os enfermeiros, alia-
dos de primeiro grau da
atividade médica, têm im-
portância inegável no pós-consulta: devem reforçar cri-
teriosamente todas as informações da receita, devem
dispor das medicações usuais, de preferência os ge-
néricos, para exibir ao paciente, devem organizar mé-
todos de controle de aderência terapêutica, etc. É bas-
tante freqüente o fato de pacientes suspenderem por
conta própria o uso de algum medicamento e não te-
rem coragem de informar isso ao médico, por se senti-
rem envergonhados, mas informam a outro profissio-
nal, por sensação de culpa e preocupação. A freqüen-
te agregação de toda a medicação matinal em uma
única tomada, feita pelos pacientes, deve ser esclare-
cida como perigosa, especialmente quando do uso de
vários vasodilatadores.
Os nutricionistas ocupam hoje papel relevante no
apoio ao tratamento dos cardiopatas, não só quanto
às técnicas para restrição de sal como também para a
abordagem dos difíceis casos de dislipidemia e obesi-
dade. Vícios na técnica culinária, freqüentemente não
detectados pelos médicos, são corrigidos por esses pro-
fissionais.
Os psicólogos, principalmente diante de quadros
mais graves, como, por exemplo, candidatos a trans-
plante cardíaco e portadores de transplante cardíaco,
são também aliados muito úteis do cardiologista no di-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
agnóstico de alterações psicológicas e na detecção de
quadros mais graves, que exigem o concurso de psi-
quiatras, etc. Freqüentemente dados importantes, como
o uso de substâncias tóxicas proibidas, são informa-
dos ao profissional de psicologia, que se utiliza de téc-
nicas mais sutis, e não ao médico cardiologista.
Os fisioterapeutas têm importância fundamental na
recuperação de pacientes cardiopatas mais graves hos-
pitalizados, bem como no pós-operatório de cirurgia
cardíaca com ênfase na parte respiratória. Muitos ca-
sos também podem se beneficiar dos cuidados fisiote-
rápicos ambulatoriais para reforço de musculaturas
específicas, permitindo o recondicionamento físico com
sucesso.
O excesso de repouso, tão freqüentemente reco-
mendado de forma incorreta por colegas do passado,
foi um erro que a moderna Cardiologia corrigiu. Os pro-
fessores de educação física, dedicados e com forma-
ção específica em Cardiologia, são os melhores alia-
dos para promover, após a necessária avaliação clíni-
co-funcional, a reabilitação física desses pacientes, que
sabemos hoje ser parte importantíssima na recupera-
ção de muitos quadros, até avançados, de doença car-
diovascular.
CONCLUSÃO
O cardiologista, clínico por excelência, deve reali-
zar pessoalmente toda a parte inicial de anamnese e
exame clínico, por conterem informações freqüente-
mente de natureza crítica e também porque é nesse
momento que se estabelece o bom relacionamento
entre médico e paciente, que será de grande valia em
futuras decisões que se possam fazer necessárias. No
pós-consulta e na reabilitação de maneira geral, o con-
curso de outros profissionais é desejado, inclusive no
âmbito ambulatorial, como comentamos no texto.
317
 THE MEDICAL ACT IN CARDIOLOGY AND
VILA JHA ITS INTERFACES
O ato médico em
Cardiologia e
suas interfaces
JOSÉ HENRIQUE ANDRADE VILA

The Cardiologist, clinician of excellence, must perform by himself the collection

of the clinical history and also the critical data from the physical examination, becau-
se it is in this very moment that the important and decisive link between doctor and
patient begins and, if strong enough, will be a most valuable tool in the entire treat-
ment of the patient. After this, in the orientation of the prescription to the patient and
in the rehabilitation program at the ambulatory level, the participation of other health
professionals is welcome.

Key words: medical act, doctor-patient relationship, doctors and other health pro-
fessionals.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:315-8)

RSCESP (72594)-1546

LEITURA RECOMENDADA
1. Semiologia Cardíaca – Diagnóstico e Tratamento
Junto ao Leito. 5a ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2002.
2. Schlant RC, Alexander RW, O’Rourke RA, et al., eds.
Hurst’s the Heart: Arteries and Veins. 8a ed. New
York, NY: McGraw-Hill, Inc.; 1994. p. 205-91.
3. Willerson JT, Cohn JN. Cardiovascular Medicine.
1995. p. 1-31.
4. Théroux P. Acute Coronary Syndromes. 2003. p. 1-
48.

318 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE: O PAPEL NA DEFESA
GRINBERG M PROFISSIONAL DO MÉDICO
Prontuário do paciente: o
papel na defesa
profissional do médico
MAX GRINBERG

Unidade de Valvopatias – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 –

Cerqueira César – CEP 04015-011 – São Paulo – SP

Prontuário em Medicina é forma de comunicação escrita. Sem prontuário não há

Medicina, sem prontuário prejudica-se a ética, sem prontuário enfraquece-se a De-
fesa Profissional. O cuidado com o prontuário presta-se, pois, tanto para os proble-
mas de saúde do paciente como para a saúde profissional do médico. O prontuário
ideal é aquele que cumpre seu papel, literalmente, o de ser o documento, testemu-
nho com clareza e fidelidade, do vínculo entre médico e paciente. Pela visão de
Defesa Profissional, não basta o médico agir com competência, é preciso documen-
tá-la por escrito. A Defesa Profissional recomenda: prontuário, não saia da consulta
sem o preencher.

Palavras-chave: prontuário, defesa profissional, comunicação médica.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:319-27)

RSCESP (72594)-1547

“O papel do prontuário não é nem página virada, nem
página em branco, é folha corrida que deve valer a ár-
vore que foi cortada.”
DIRETO DO ARQUIVO
Prontuário vem do latim “promptuarium”, lugar onde
se guardam coisas que devem estar à mão.
Prontuário, em Medicina, é forma de comunicação
escrita, em que se usa uma linguagem de sinais e có-
digos que a comunidade médica desenvolveu entre
seus membros. Ela é registrada numa propriedade do
paciente, o qual, habitualmente, desconhece os sinais,
os códigos e, inclusive, sua condição de proprietário. O
médico e a equipe de saúde constroem e resgatam
essa linguagem peculiar a cada fato novo da relação
médico-paciente.
O prontuário pode aparentar ser um monólogo a
dois, mas, na verdade, em termos de Defesa Profissio-
nal, é um precioso diálogo virtual que organiza mensa-
gens para permitir a decodificação ética do atendimento.
O médico deve ver o prontuário como elemento de con-
dução de um vínculo profissional, sujeito a um proces-
so de contínua interpretação.
Há limites e conseqüências da referida linguagem,
o que faz lembrar a Semiótica (Teoria dos Sinais) do
filósofo Charles Sanders Peirce (1839-1914). O assi-
nalado no prontuário representa o realismo pela pala-
vra, que dá a idéia sobre uma verdade acontecida e
permite que se desenvolva a percepção do que é infor-
mação-foco e do que é informação-fundo.
Sem prontuário não há Medicina, sem prontuário
prejudica-se a ética, sem prontuário enfraquece-se a
Defesa Profissional.
O prontuário colabora sobremaneira para uma ide-
al constituição de Defesa Profissional, eficiente a pon-
to de evitar uma desgastante batalha médico-paciente
à margem do solidário combate à doença.
ABRINDO O PRONTUÁRIO
Definido pela Resolução 1638/2002 do Conselho

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 319
 Federal de Medicina
(CFM), Prontuário é docu-
mento único constituído de
GRINBERG M um conjunto de informa-
Prontuário do paciente: o ções, imagens e sinais re-
papel na defesa gistrados, gerados a par-
profissional do médico
tir de fatos, acontecimen-
tos e situações sobre a
saúde do paciente e a as-
sistência a ele prestada,
de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissio-
nal e a continuidade da assistência prestada ao indiví-
duo.
“O que merecer ser feito deve ser bem feito” apli-
ca-se integralmente ao prontuário. Visto mais comu-
mente como memória para o seguimento do caso,
sua elaboração não pode prescindir da visão de ser-
vir para esclarecimento de dúvidas éticas na condu-
ção do caso (1).
O cuidado com o prontuário presta-se, pois, tanto
para os problemas de saúde do paciente como para a
saúde profissional do médico.
O médico, na qualidade de editor da biografia etica-
mente autorizada sobre o paciente, tem em suas mãos,
literalmente, a diferença entre estar ou não estar ético,
já que devemos subentender que ser ético é o “default”
de todo médico.
Prontuário não deve ser aquele cobertor curto que
desprotege ora o paciente ora o médico. É anotação
ética em três vias virtuais, uma para o paciente, uma
para a equipe de saúde e uma para os tribunais (ética,
judiciário).
Cabe aqui menção ao aforismo, talvez não tão ori-
ginal, de Miguel Couto (1865-1934): há doentes, não
doenças. Essa frase tem grande impacto na Defesa
Profissional pelo prontuário. Se cada paciente não ti-
vesse sua própria doença, poderíamos simplesmente
escrever no prontuário, por exemplo, doença de Cha-
gas, e o resto estaria dentro de um comportamento de
estereótipo “de livro”.
Todavia, a realidade é totalmente diferente. Cada
caso é um humano, reagindo de modo peculiar, não
importam as superposições de CID. Valeria dizer que
cada prontuário é impressão digital pela unicidade, só
que também apõe o dedo do médico que o elabora.
AÇÕES PRÓ-DEFESA PROFISSIONAL
DO MÉDICO
Há um decálogo de ações pró-Defesa Profissional(2).
Tê-lo em mente e praticá-lo são consideradas atitudes
úteis por médicos e não-médicos que têm vivência com
denúncias de erro profissional (Tab. 1).
320 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
Tabela 1. Dez ações pró-defesa profissional do médi-
co. (Adaptado de Colon(2).)
1. Ter boa comunicação verbal.
2. Ter boa comunicação por escrito.
3. Respeitar os valores do paciente.
4. Esmerar-se pela eficiência.
5. Aplicar o considerado Beneficência.
6. Ter em alta consideração a Não-Maleficência.
7. Agir com honestidade quanto a limites do conheci-
mento e da capacitação.
8. Ter boa-fé nas atitudes.
9. Zelar pelo sigilo.
10. Acatar o Código de Ética Médica e as leis referen-
tes ao exercício profissional.
COMUNICAÇÃO POR ESCRITO
Os dois primeiros itens do decálogo referem-se às
boas práticas da comunicação verbal ou por escrito.
Elas permitem visibilidade e compreensão do cumpri-
mento de preceitos da ética médica.
Pela visão de Defesa Profissional, não basta o mé-
dico agir com competência, é preciso documentá-la por
escrito. Essa lógica do conhecido ditado romano refe-
rente à mulher de César é essencial quando a docu-
mentação sobre o paciente sai do ambiente sagrado
da saúde e vai parar no campo minado dos tribunais.
Diálogo e redação formam dupla eficiente da Defe-
sa Profissional(3). Mas quando eles batem cabeça, o
descuido na comunicação transforma-se em Ataque ao
Profissional por um adversário eticamente temível: o
mau prontuário não somente não defende o médico
como também o coloca na marca do pênalti, discutin-
do com o juiz ou simplesmente fazendo gol contra.
Assim como é preciso ouvir-nos falar para evitar do-
minar indevidamente um diálogo e ouvir-nos ouvir para
não nos distrairmos ou tirar conclusões apressadas
apenas com nossa pretensiosa base interna de dados,
devemos ver-nos escrever, desenvolver a habilidade da
narrativa. Tinta de caneta economizada no prontuário
pode vir a ser usada para assinaturas em audiências e
julgamentos constrangedores.
O correto preenchimento do prontuário requer dis-
ciplina, é uma ascensão ética, é um estado de espírito
em relação ao habitat natural das informações sobre a
relação médico-paciente.
O prontuário ideal é aquele que cumpre seu papel,
literalmente, de ser o documento, testemunho com cla-
reza e fidelidade, de um vínculo entre médico e paci-
ente.
É um papel plural na medida em que dele se pre-
tende a satisfação de diferentes objetivos: assistenci-
al, pesquisa, ensino, econômico-financeiro, ético, judi-
cial, controle da qualidade. A empatia na relação médi-
 co-paciente deve transpa-
recer impregnada na apa-
rência do prontuário.
GRINBERG M
Prontuário do paciente: o CÓDIGO DE ÉTICA
papel na defesa MÉDICA, RESOLUÇÕES
profissional do médico
DO CONSELHO
FEDERAL DE
MEDICINA E
LEI 10241/99 (SP)
Nosso Código de Ética
Médica(4), as resoluções do CFM e a lei 10241/99 do
Estado de São Paulo(5) fazem referências ao prontuá-
rio. Os dez itens apresentados a seguir expressam a
responsabilidade do médico:
1. É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário
para cada paciente (art. 69 do Código de Ética Médi-
ca).
2. É vedado ao médico negar ao paciente acesso a
seu prontuário (art. 70 do Código de Ética Médica).
3. É vedado ao médico facilitar manuseio e conheci-
mento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao
sigilo profissional (art. 108 do Código de Ética Médi-
ca).
4. É direito dos usuários da saúde acessar, a qualquer
momento, seu prontuário, nos termos do artigo 3º da
Lei Complementar 791 de 7 de março de 1995 (art 2º
VIII da lei 10241/99).
5. É direito dos usuários da saúde ter anotadas em seu
prontuário, principalmente se inconsciente durante o
atendimento, todas as medicações, com suas dosa-
gens, utilizadas e o registro da quantidade de sangue
recebida (art 2º XIII da lei 10241/99).
6. A criança, ao ser internada, terá em seu prontuário a
relação das pessoas que poderão acompanhá-la inte-
gralmente durante o período de internação (art 2º § 1º
da lei 10241/99).
7. É obrigatória a criação da Comissão de Revisão de
Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de
saúde em que se presta assistência médica, que deve
ser coordenada por um médico (CFM Resolução 1638/
2002).
8. As instituições de saúde devem garantir supervisão
permanente dos prontuários sob sua guarda, visando
a manter a qualidade e a preservação das informações
neles contidas (CFM Resolução 1638/2002).
9. Compete à instituição de saúde e/ou ao médico o
dever de guarda do prontuário e o mesmo deve estar
disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos
serviços de emergência para permitir a continuidade
do tratamento do paciente e documentar a atuação de
cada profissional. Os prontuários em papel devem ser
preservados por um prazo mínimo de 20 anos a partir
do último registro. Os prontuários arquivados em meio
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
eletrônico são de manutenção permanente (CFM Re-
solução 1638/2002).
10. É vedado ao médico na função de auditor realizar
anotações no prontuário do paciente (CFM Resolução
1614/2001).
CONFIANÇA E BOA-FÉ
A confiança entre os personagens envolvidos no
atendimento precisa estar transferida para o prontuá-
rio. Deve haver credibilidade na comunicação escrita
pelo médico em sintonia com cada passo dado, seja
este firme ou hesitante.
Prontuário é guardião da verdade, inclusive na fun-
ção de documentar uma moderação a respeito de ex-
pectativas irrealistas de riscos e prognósticos, estimu-
ladas pela expansão da divulgação da ciência médica
entre leigos.
Há uma tácita confiança na boa-fé do preenchimento
do prontuário pela equipe de saúde. “Sou leigo, como
eu poderia elaborá-lo?” expressa essa representação,
mas o paciente delegar não significa que ele vá renun-
ciar à supervisão de sua propriedade, à intenção de lê-
lo quando assim o desejar, ao direito de dar sua opi-
nião e ao direito de usá-lo como prova de acusação
contra o médico.
É lição da beira de leito o quanto deve haver de
boa-fé, como virtude, como respeito à verdade, num
testemunho sobre a relação médico-paciente.
Pode até haver equívocos, mas tem que ser a ver-
dade sobre a qual acreditamos de fato. Não percebe-
mos uma terceira bulha à ausculta, nos enganamos,
mas o registro foi autêntico, fiel ao apurado.
Assim, um prontuário elaborado com boa-fé pode
conter dados originados por má captação, mas eles
são verdadeiramente equivocados e, por isso, não con-
figuram mentira.
O médico é assim verídico pela anotação conforme
o que sabe ou o que crê realmente. O prontuário que é
sincero dignifica o médico-cidadão, aliás é uma exigên-
cia moral, porque nada mais antiético que a má-fé.
O prontuário elaborado com boa-fé não deixa, to-
davia, de servir de base para ações de justiça, pois
boa-fé não substitui a justiça, não vacina contra lapsos
e acidentes; mas um erro profissional seria isento de
evidências de má intenção. O mau uso da boa-inten-
ção pode ser atenuante e má-fé é sempre agravante
em situações de indícios de infração ao Código de Éti-
ca Médica. É emblemática a vigilância ética pelo art.
55 do Código de Ética Médica: “é vedado ao médico
usar da profissão para corromper os costumes, come-
ter ou favorecer crime”.
O crédito no prontuário é um dever ético, patrimô-
nio da Medicina pelo qual todos devemos zelar. É prin-
cípio fundamental do Código de Ética Médica (art. 4)
321
 que “ao médico cabe ze-
lar e trabalhar pelo perfei-
to desempenho ético da
GRINBERG M Medicina e pelo prestígio
Prontuário do paciente: o e bom conceito da profis-
papel na defesa são”.
profissional do médico
Desde a faculdade,
aprende-se a usar o co-
nhecimento acumulado e
a deixar de lado a ilusão.
Quem busca a verdade
constantemente, no diag-
nóstico, na terapêutica, no prognóstico e na pesquisa,
não poderia se comportar diferente na lide com o
prontuário. Falso no médico, quem sabe, só o uso do
placebo, assim mesmo sob a mira condenatória de
certas opiniões da bioética.
O prontuário não é uma crônica de felicidades e de
infelicidades, é um diário de momentos felizes e infeli-
zes, de expectativas e resultados, de decisões e de
intenções de humanização.
Por isso, o prontuário até pode não admitir certas
verdades. É admissível não dizer – e não anotar – tudo
em certas ocasiões. Há razões de não-maleficência,
em que revelações naquele momento poderiam ser uma
omissão de socorro psicossocial. E, daí, esconde-se
uma parte da verdade, não falando e não escrevendo.
O que precisa ficar bem claro é que a parte não revela-
da não deve ser preenchida por palavras mentirosas;
deliberadamente anotar o que não se crê não constrói
uma base ética.
SEGREDO DO CONTEÚDO DO PRONTUÁRIO
O prontuário é aquele diário com fechadura, cader-
no de anotações sob segredo, em que estão escritos
muitos fatos que o paciente nunca revelaria para mais
ninguém. São palavras que continuam pertencendo ao
paciente, como que “emprestadas” para serem usadas
em seu benefício e devolvidas em ações “doadas” pela
equipe de saúde.
Pela propriedade vem a privacidade e assim o con-
teúdo do prontuário não pode ser “invadido” sem a ex-
pressa autorização do “dono”. É um policiado pela ética.
Há duas previsões de permissão ética para quebra
do sigilo pelo médico, independentemente da vontade
do paciente (art. 102 do Código de Ética Médica: por
dever legal, atender expressa determinação judicial e
para notificar compulsoriamente certas doenças à
Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA). O
Código Penal de 1940 prevê, em seu art. 269, deten-
ção de seis meses a dois anos para o médico que dei-
xar “de denunciar à autoridade pública doença cuja no-
tificação é compulsória”, tipificado como crime contra
a saúde pública. A Portaria nº 1943, de outubro de 2001,
322 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
do Ministério da Saúde relaciona mais de trinta doen-
ças de notificação compulsória e cujo cumprimento, por
ser quebra do segredo, precisa estar registrado e justi-
ficado no prontuário do paciente.
Médico e/ou instituição têm alta responsabilidade
em preservar o conteúdo do prontuário do conhecimen-
to de quem desautorizado para tal. É de interesse da
Defesa Profissional a redação do art. 107 do Código
de Ética Médica (“é vedado ao médico deixar de orien-
tar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o se-
gredo profissional a que estão obrigados por lei”) e do
art. 108 do Código de Ética Médica (“é vedado ao mé-
dico facilitar manuseio e conhecimento dos prontuári-
os, papeletas e demais folhas de observações médi-
cas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não
obrigadas ao mesmo compromisso”).(4)
O PRONTUÁRIO É DO PACIENTE
O prontuário pertence ao paciente, é elaborado pela
equipe de saúde e guardado pela instituição; portanto,
a denominação prontuário do paciente é preferível a
prontuário médico.
O prontuário é documento de porte obrigatório nas
consultas, mas nenhum paciente, habitualmente, se
preocupa em ter uma cópia ou “backup”. A idéia é de
que o prontuário seja do doutor, pois a guarda é res-
ponsabilidade do médico/instituição Aliás, não se cos-
tuma observar interesse do paciente em conhecer o
prontuário que lhe pertence, mas, como salientado,
funciona, habitualmente, como posse virtual.
Esse comportamento, de raízes culturais, inclui re-
jeitar um convite do médico para ler o que ele escre-
veu. Por incrível que possa parecer, esses médicos
existem e uma pesquisa revelou que há receio por par-
te do paciente em ler seu diagnóstico de moléstia gra-
ve em geral, doença mental e, inclusive, os comentári-
os sobre o caso; a rejeição acentua-se quando não hou-
ve ainda uma discussão mais aprofundada sobre tra-
tamento e prognóstico(6).
Aspecto interessante dessa virtualidade de propri-
edade do prontuário pelo paciente é a falta que faz
quando ocorre um atendimento fora do local onde ele
está guardado. Quantos plantonistas teriam podido dar
melhor assistência se os pacientes estivessem na pos-
se de suas informações por escrito? Paradoxalmente,
o bom senso da Defesa Profissional recomenda que o
prontuário só percorra um curto caminho, num círculo
de poucos metros, desde o arquivo, e devidamente
escoltado.
PRONTUÁRIO NO CONSELHO REGIONAL DE
MEDICINA
Nenhum médico deseja que o prontuário por ele
 elaborado seja motivo de
apreciação por colegas
delegados ou conselheiros
GRINBERG M do Conselho Regional de
Prontuário do paciente: o Medicina (CRM). Alguns
papel na defesa até desejam para demons-
profissional do médico
trar que a reclamação é in-
fundada, mas, obviamen-
te, depois da denúncia,
por si só já uma auto-ape-
nação para quem não é
um eticopata.
Desejando ou não desejando, o médico precisa evi-
tar a má comunicação, reconhecer a diversidade natu-
ral das pessoas e preparar-se para qualquer compor-
tamento desagradável do paciente, desde um simples
mal-entendido até uma demanda complexa. Há recla-
mações de fazer inveja aos mais criativos. Meses após
ter sido submetido a esplenectomia em decorrência de
rotura do baço num acidente, que causara choque he-
morrágico, o paciente manifestou ao CRM sua indig-
nação por ter sido privado de um órgão sem sua auto-
rização. Um prontuário impecável quanto à presteza
do socorro e à intervenção cirúrgica determinou o ar-
quivamento do expediente. Caso tivesse havido des-
cuido na elaboração do prontuário, o médico teria fica-
do em desvantagem, apesar do absurdo questionamen-
to(7).
O cardiologista sabe que já passou o tempo em que
a eletrocardiografia de 12 derivações era o supremo
tribunal das arritmias, e até já se esqueceu dessa fra-
se célebre. Mas não dá para esquecer que o prontuá-
rio representará eternamente um supremo tribunal da
relação médico-paciente que sai do ritmo.
Cerca de 80% das reclamações ao CRM fundamen-
tam-se em alguma modalidade de má comunicação. O
médico, envolvido no que lhe é rotina, muitas vezes
não se apercebe da importância de esclarecer a quem
vê tudo como inédito; em conseqüência, surgem recla-
mações por não ter falado ou não ter ouvido, e quem
não dialoga com o paciente tem mais chance de não
preencher adequadamente o prontuário.
Todos são professores-doutores em preencher um
prontuário, até o momento em que ele provoca uma
situação desconfortável, ao não servir como o presen-
te do passado E o que se verifica é que o contato fre-
qüente do médico com ele, embora várias vezes ao
dia, não traz imunização natural contra a escassez de
anotação. Prontuário mal administrado favorece con-
denações por erro profissional e pagamentos de inde-
nizações em vários países(8).
É rotina inicial de expedientes instaurados no CRM
solicitar o prontuário ou seu equivalente como ficha clí-
nica. A palavra constante no prontuário, sobretudo para
os colegas, traz a credibilidade da antecedência à re-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
clamação. O prontuário admite a seguinte lógica: “está
escrito no prontuário, foi feito; não está escrito, terá sido
feito?”.
Uma cicatriz na pele não é suficiente nem para afi-
ançar que um órgão foi operado nem para assegurar a
qualidade da técnica empregada; a descrição minucio-
sa do ato operatório no impresso próprio é a comple-
mentaridade eticamente correta. Esparadrapo sobre a
pele e caneta sobre o impresso da descrição cirúrgica
no prontuário são símbolos da proteção pós-operató-
ria para o paciente e para o cirurgião.
Pais desesperados acusam pediatra de erro profis-
sional. Sua defesa é ter anotado no prontuário “ausên-
cia de rigidez da nuca” na consulta em que o registro
foi de “virose” e que antecedeu por algumas horas a
volta do paciente já em óbito em decorrência de me-
ningite meningocócica. A Defesa Profissional fortale-
ce-se com a experiência — temperada com intuição —,
como é natural em qualquer ramo de atividade. Preo-
cupar-se com condições sabidamente conflituosas,
como a subtaneidade com que um quadro febril ines-
pecífico se torna uma catástrofe, pode significar regis-
trar no prontuário vários não propedêuticos, que funci-
onam como comprovantes antinegligência.
Há situação de atenção da Defesa Profissional em
que o ponto essencial é a deficiência das informações
prestadas pelo paciente; há carência de anamnese ini-
cial ou nos adendos, ausente ou subqualificada quan-
do o paciente não verbaliza certos acontecimentos,
espontaneamente ou na anamnese dirigida(9).
A capacidade de ser um bom informante sofre influ-
ências do momento clínico e de certas características
da pessoa, como idade e nível social.(10) O impacto do
mau informante pode ser grande, tanto sob o ponto de
vista assistencial como no uso do prontuário como
Defesa Profissional. Intolerância a medicamentos
(10%), omissão de tratamentos cirúrgicos (15%) e quei-
xas crônicas (15%) são exemplos de omissões relati-
vamente freqüentes(11). Entretanto, o maior porcentual
de desinformação no prontuário (60%) parece ficar por
conta de subvalorização da informação pelo próprio
médico, por razões que não são claras(11). É possível
que aspectos relativos a particularidades da formação
profissional de especialidades exerçam influência so-
bre a valorização do detalhamento da história clínica.
A receita médica é raramente testemunha de defe-
sa do médico nos conflitos, pois é documento na pos-
se do paciente-reclamante. Ela só costuma aparecer
como peça de acusação; por isso, cada medicamento
prescrito precisa ser anotado no prontuário, evitando-
se o não incomum “digo + HCT + iECA”. É conveniente
escrever o nome do sal, a dosagem do comprimido, a
dose diária, o período de uso, etc. Muitas vezes só va-
lorizamos o que perdemos, e nenhum médico gostaria
de reconhecer, posteriormente, o valor da oportunida-
323
 de perdida para bem ano-
tar sua conduta.
GRINBERG M REFLEXÕES SOBRE
Prontuário do paciente: o O PAPEL DO
papel na defesa PRONTUÁRIO NA
profissional do médico
DEFESA PROFISSIONAL
Parece-nos que as dez
reflexões a seguir são
úteis para promover as
boas práticas da Defesa
Profissional na utilização de um prontuário(12). Parte-se
do pressuposto de que um bom prontuário não neces-
sariamente dá razão ao médico, mas que um mau pron-
tuário é sempre desvantajoso para o médico.
1. Não se deve economizar palavras sobre o que se
fez ou o se que pretende fazer. Não deixe de anotar o
que foi dito para o paciente; evite ambigüidades; não
deixe espaços em branco; registre atitudes destoan-
tes; não abrevie o que não for de praxe; mantenha có-
pias de relatórios e atestados emitidos e guarde cartas
de encaminhamento. Desenvolva um estilo que conci-
lie praticidade e segurança. O registro de dados nega-
tivos no sentido de estarem sendo aguardados ou de
terem afastado possibilidades pode ser útil. Informa-
ções que faltam trazem o perigo de poderem ser “com-
pletadas na mente” de acordo com interesses contrári-
os de momento.
2. Todas as informações precisam ser legíveis ou com-
putadorizadas e gramaticalmente corretas. “Letra de
médico” já perdeu, há muito, o charme que um dia teve.
As anotações devem ser acompanhadas de data, assi-
natura e carimbo com número do CRM (ou equivalente
eletrônico). Facilidade de leitura, de identificação do
profissional e de compreensão das idéias contribui para
uma boa impressão sobre o autor, sendo o inverso ain-
da mais verdadeiro.
3. É conveniente exercer a supervisão de informações
registradas por outros profissionais da saúde que es-
tejam sob sua responsabilidade.
4. Todas as informações devem ser organizadas. Uma
sugestão é utilizar o acrônimo SOAP(12): Subjetivas, as
referidas pelo paciente/familiar; Objetivas, as obtidas
pela equipe de saúde; Analíticas, raciocínios e justifi-
cativas; Planejamento, estratégias de tratamento, acom-
panhamento e prevenção. Um prontuário organizado
como SOAP “é limpo, reduz atritos e fica mais difícil de
ser pego”. A Bioética da beira do leito(13-16) cabe bem
nas páginas de um prontuário organizado por quem
valoriza a humanização. A integração entre S e O fun-
damenta as condutas para que A e P selecionem as
com perspectivas de útil e eficaz. A beneficência tem
base na experiência individual e na coletiva da literatu-
ra científica, como, por exemplo, em recomendações
324 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
classes I e IIa de diretrizes propedêuticas e terapêuti-
cas. A não-maleficência, como atitude antiimprudên-
cia, é organizada em hierarquia superior à beneficên-
cia. É o caso da conduta conceitualmente benéfica, mas
que não se comporta dessa maneira na circunstância,
ou daquele caso cujo histórico não recomenda. A ano-
tação do por que não foi aplicado é essencial para não
soar como negligência, como já referido. Habitualmen-
te, o raciocínio sobre não-maleficência restringe-se ao
aspecto clínico, mas não podem ser esquecidos cer-
tos aspectos morais, que são entendidos como preju-
diciais pelo paciente. Essa não-maleficência, que evita
prejuízo moral, é um dos pontos fortes de reflexões
sobre o princípio da autonomia. É praxe subentender
que a disposição do paciente em cumprir está embuti-
da no registro dos exames solicitados ou da conduta
recomendada. Dá ensejo, contudo, a dúvidas, quando
de análises retrospectivas, quanto a ter havido simples
anuência (heteronomia) ou consentimento de fato (au-
tonomia). Anotações sobre o grau de participação do
paciente na decisão podem vir a se tornar úteis, princi-
palmente naqueles casos em que houve divergências
de opinião. Ajustes de conduta podem ter acontecido
após o exercício das três modalidades de autonomia: a
do paciente, a do médico e a da instituição. A chamada
“escolha de Sofia” exemplifica o valor de uma organi-
zação de registro de raciocínios e justificativas (A de
SOAP). É importante, em termos de Defesa Profissio-
nal, que fique assegurado que quando há, por exem-
plo, dois pacientes para única vaga de internação a
decisão foi ajustada por boa-fé, o que não invalida, to-
davia, nenhum ponto de vista entendendo ter havido
injustiça. E que a escolha resultou de uma conjugação
da autonomia do médico que representou o persona-
gem Sofia e da instituição por meio de seus critérios
de serviço. Em outro pólo fica o predomínio do enten-
dimento do paciente, que discorda explicitamente do
conselho do médico ou das normas institucionais e toma
iniciativas contrárias. Por isso, é fundamental que o
prontuário sirva de registro além das ações da equipe
de saúde relativas ao conhecimento científico e à ca-
pacitação técnica. A Defesa Profissional exige que o
prontuário contenha também memória das atitudes.
Essa prática torna-se essencial, porque costuma ser
uma atitude do médico que desagradou que dá início à
maioria das divergências na relação médico-paciente.
Exemplos não faltam na Seção de Denúncias de um
CRM, incluindo omissão de socorro, atestados, hono-
rários, dificuldade de vagas, assédio(7). O descumpri-
mento de orientação médica é uma verdade do cotidi-
ano e a frustração pelo evento que poderia ter sido
evitado pode provocar acusações ao médico do tipo
“eu não sabia e nada foi dito”. Exemplo é o registro que
o paciente recebeu orientação para controle laborato-
rial periódico de anticoagulação oral, que não foi cum-
 prida; a anotação facilitou
a absolvição da acusação
de negligência, alegada
GRINBERG M pelo “desinformado”, após
Prontuário do paciente: o ter sofrido evento hemor-
papel na defesa rágico. Nesses casos de
profissional do médico
acusações de erro profis-
sional por parte do “deso-
bediente”, desencadeadas
pela perda da aposta com
as realidades da vida, o
prontuário que registra
uma “crônica das idas e vindas” funciona como um ver-
dadeiro bumerangue da idoneidade tanto profissional
como moral do médico, que volta ao eventual contes-
tador(17). Uma ocasião em que a anotação de atitudes
se torna fundamental em termos de Defesa Profissio-
nal é quando não seguimos exatamente uma diretriz.
É preciso deixar explícito que não foi por desconheci-
mento da mesma; pelo contrário, sua atitude foi uma
precaução, que privilegiou a não-maleficência. Diría-
mos, uma dupla não-maleficência: a ação acautelató-
ria, que visou a não prejudicar o paciente (“primum non
nocere”), e a redação, que objetivou não prejudicar o
próprio médico. O Projeto Diretrizes da AMB/CFM(18)
registra, com muita propriedade, que a relação entre
qualidade de estudo e grau de recomendação é insufi-
ciente se utilizada de maneira isolada, cabendo ao mé-
dico julgar a forma, o momento e a pertinência da utili-
zação, conforme a diretriz. Um aspecto do dia-a-dia são
as orientações, os ajustes, os acréscimos e as redu-
ções do que foi anotado no prontuário, realizados por
telefone. Não é hábito da maioria buscar a ficha e es-
crever o que acabou de recomendar, fora as ligações
na residência ou pelo celular. Essa virtualidade da in-
formação que agora substitui realmente a registrada
merece reflexões sobre a rotina de atenção ao prontu-
ário em termos de Defesa Profissional.
5. Não devem ser feitos comentários degradantes so-
bre a pessoa do paciente. Lembre-se, além de tudo, de
que o prontuário pertence ao paciente; é como o médi-
co atirar pedra na vidraça do vizinho tendo telhado de
vidro. Aquelas anotações de mãe chata, paciente ma-
nipulador ou que só vem para falar mal do marido de-
vem sofrer pronta autocensura.
6. Não anote no prontuário do paciente uma observa-
ção desrespeitosa a um colega também envolvido no
atendimento. Evite, de modo geral, o supérfluo e o des-
cabido, que denotam falta de profissionalismo e não
são de interesse para o paciente. Embora o prontuário
não seja local para “lavar roupa suja”, um plantonista
escreveu, na evolução, que o médico-assistente deve-
ria publicar aquela conduta que entendia inusitada(7).
Há certas situações em que caberiam anotações ex-
pressando que o médico pretendeu mas não aconte-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
ceu por fatores dependentes de um colega ou do hos-
pital. Algo como “eximir da responsabilidade”, escrito
de modo o mais respeitoso possível: “insistido para vir
fazer a interconsulta”, “informado de que não há dispo-
nibilidade do material no momento”, “suspensa a cirur-
gia pela administração do Centro Cirúrgico”.
7. Proteja o prontuário contra quebra da confidenciali-
dade de seu conteúdo. Devemos quebrar o sigilo da
doença não do doente, o que, aliás, é do juramento na
formatura.
8. Não se disponha a usar papeizinhos afixados com
clipes ou autocolantes, pois são estranhos aos impres-
sos e estão sempre em iminente perigo de perda.
9. Não adultere o conteúdo do prontuário. É infração
eticamente inafiançável. O eticamente correto é anotar
à medida que as informações se tornam disponíveis.
Não faça acréscimos com data prévia. Não use o cor-
retor “branquinho” para não suscitar que se pretendeu
esconder alguma informação indesejada e comprome-
tedora. Não faça anotações do tipo rodapé ou no meio
da frase, pois podem dar margem a dúvidas de quan-
do de fato elas aconteceram. É conveniente deixar à
mostra o que eventualmente for imediatamente corrigi-
do, para dar uma idéia, no futuro, da natureza da modi-
ficação. Quando errar, não fique riscando várias vezes
em cima, basta um risco e seguir anotando, afinal não
estamos encaminhando um artigo para publicação.
Anotações enganosas no prontuário retiram do médi-
co a condição de homem livre. As concessões o tor-
nam refém das mesmas. O preço do resgate moral pode
ser alto ou impossível de ser pago. O que fazer quando
há extravio do prontuário ou acidente com a anotação
eletrônica, incluindo “backup”? O caminho é, também,
o da sinceridade e da reconstrução do que for possí-
vel. Nova anamnese, lembranças do exame físico e da
evolução, resgate de exames originais guardados com
o paciente ou de cópias de instituições efetoras podem
compor uma segunda via. A participação do paciente é
essencial, em primeiro lugar para ser comunicado do
acontecido e depois para colaborar na reposição de
informações. Esse novo conjunto de informações deve
ser explicitamente nomeado como anotação de repo-
sição e com a data atual. Caso tenha havido algum
dano reconhecido no local do armazenamento ou no
computador, é útil registrá-lo por fotos ou documentos,
para contornar futuras alegações de intencionalidade.
10. Na eventualidade de ser necessário fazer uma cor-
reção tempos depois e de se querer evitar que alguém
leia a anotação original como a verdade antes de che-
gar no adendo corretor, basta riscar uma linha sobre o
que se deseja modificar e escrever “vide adendo”, o
qual deve ser informado após a última anotação pre-
sente naquele momento e acompanhado da data da
correção e assinatura. Fraudes podem ser como óleo
na água para experientes e muitas delas podem ser
325
 descobertas por métodos
científicos Um caso verídi-
co é a identificação do uso
GRINBERG M de uma tinta que só foi lan-
Prontuário do paciente: o çada no mercado dois
papel na defesa anos depois da data do re-
profissional do médico
gistro(12).
FECHANDO O
PRONTUÁRIO
É na faculdade que os
hábitos da boa documentação começam a ser educa-
dos, em meio ao desenvolvimento das práticas segun-
do os preceitos da ética médica; contudo, há muitos
exemplos de que esses ensinamentos acadêmicos se
perdem no cotidiano das atribulações do exercício pro-
fissional. Assim, em prol da Defesa Profissional, é útil
que o tema “Prontuário como Papel da Defesa Profis-
sional” seja incluído em programas de educação conti-
nuada de todas as especialidades médicas.
ARQUIVANDO O PRONTUÁRIO
Há aspectos da consulta médica que não preci-
sam ser documentados; para todos os demais existe
o prontuário. Ele é a apólice de seguro de vida pro-
fissional.
A Defesa Profissional recomenda: prontuário, não
saia da consulta sem o preencher.

MEDICAL RECORD: THE PAPER IN

THE PROFESSIONAL DEFENSE

MAX GRINBERG

Medical record is a way of written communication. Without medical record there

is no Medicine, the Ethics becomes impaired, and the Professional Defense grows
weak. The care with the medical record helps to attend both health problems and the
doctor’s professional health. The medical record is supposed to be a document that
clearly and accurately reports the relation between the doctor and his patient. Ac-
cording to the point of view of Professional Defense, the doctor’s expertise is not
enough, it is mandatory to write it down. The Professional Defense reccomends: an
appointment should be concluded only after the filling up of the medical record.

Key words: medical record, Professional Defense, Medical communication.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:319-27)

RSCESP (72594)-1547

REFERÊNCIAS tando a bioética. Rev Soc Cardiol Estado de São Pau-

1. Bria WF 2nd, Shabot MM. The electronic medical record,
safety, and critical care. Crit Care Clin. 2005;21:55-79.
2. Colon VF. 10 ways to reduce medical malpractice expo-
sure. Phys Exec. 2002; 28:16-8.
3. Grinberg M, Cohen C. Falando com o coração, auscul-
lo. 2002;6:805:20.
4. Código de Ética Médica. CREMESP, São Paulo, 2001.
5. Gouveia R. Saúde pública, suprema lei. São Paulo:
Edições Mandacaru, 2000.
6. Ridsdale L, Hudd S. What do patients want and not
want to see about themselves on the computer scre-

326 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 en: a qualitative study. reports and on determinants of inaccuracy. J Clin Epi-
Scand J Prim Health Care. demiol. 1996;49:1407-17.
1997;15:180-3. 11. Lauteslager H, Brouwer HJ, Mohrs J, et al. The patient
GRINBERG M 7. Manual de Capacitação as a source to improve the medical record. Family Prac-
Prontuário do paciente: o das Comissões de Ética tice. 2002;19:167-71.
papel na defesa Médica. 1ª reimpressão. 12. O’Neil FB. Medical Records – Your Best Friend or Worst
profissional do médico
CREMESP, São Paulo, Enemy. Reading Room 2000; September 2000.
2003. 13. Sommerville A. Juggling law, ethics, and intuition: prac-
8. Pasini E, Ravizza PF. The tical answers to awkward questions. J Med Ethics.
clinical record as a docu- 2003;29:281-6.
ment of total quality system: 14. Grinberg M. Conheço & Aplico & Comporto-me. Iden-
a practical example. Ital tidade bioética do cardiologista. Arq Bras Cardiol.
Heart J Suppl. 2004;5:112-8. 2004;83:91-5.
9. Cockayne NL, Duguid M, Shenfield GM. Health profes- 15. Beauchamp TL. Methods and principles in biomedical
sionals rarely record history of complementary and ethics. J Med Ethics. 2003;29:269-74.
alternative medicines. Br J Clin Pharmacol. 16. Rajput V, Bekes CE. Ethical issues in hospital medici-
2005;59:254-8. ne. Med Clin North Am. 2002;86:869-86.
10. Kriegsman DMW, Penninx BWJH, van Eijk JThM, et 17. Grinberg M. Proíbo, logo assisto. Arq Bras Cardiol.
al. Self-reports and general practitioner information on [Encaminhado para publicação]
the presence of chronic diseases in community-dwe- 18. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira/Con-
lling elderly: a study on the accuracy of patients’ self- selho Federal de Medicina, São Paulo, 2004.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 327
 INSTALAÇÃO DO PROCESSO ÉTICO:
BOYACIYAN K O PROCESSO DE JULGAMENTO
Instalação do
processo ético:
o processo de
julgamento KRIKOR BOYACIYAN

Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

Endereço para correspondência: Rua Nebraska, 199 – ap. 81 – CEP 04560-010 –

São Paulo – SP

O autor descreve, pormenorizadamente, o processo ético-profissional que regu-

lamenta as infrações contidas no Código de Ética Médica em vigor. Faz considera-
ções desde o recebimento da denúncia e a instauração do processo disciplinar até o
julgamento dos profissionais médicos pelo Conselho Regional de Medicina do Esta-
do de São Paulo.

Palavras-chave: ética, Código de Ética Médica, Código de Processo Ético-Profissi-

onal, responsabilidade.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:328-31)

RSCESP (72594)-1548

A atividade do médico está sujeita a ampla fiscali-
zação e julgamento tanto pelos poderes judiciais, nas
esferas criminal e civil, como pelos Conselhos de Me-
dicina, na esfera ético-profissional.
O Código de Ética Médica em vigor representa a
consolidação dos princípios éticos assumidos por uma
sociedade. Amplia e atualiza os ensinamentos hipocrá-
ticos e os princípios bioéticos, regulamentando sua
aplicabilidade aos assuntos práticos da profissão.
Com 14 capítulos e 145 artigos, o Código de Ética
Médica foi instituído pela Resolução do Conselho Fe-
deral de Medicina No 1.246/88, de 8 de janeiro de
1988(1). Possui caráter normativo, pois tem a força da
Lei Federal No 3.268/57, de 30 de setembro de 1957(2),
regulamentada pelo Decreto Federal No 44.045/58, de
19 de julho de 1958(3).
As falhas médicas no exercício profissional deter-
minam, geralmente, dano e sofrimento aos pacientes.
Resultados indesejáveis em conseqüência da ação ou
da omissão dos médicos, estando em pleno gozo de
suas faculdades mentais, são geralmente imputados a
imperícia, imprudência ou negligência dos mesmos,
conforme se encontra tipificado no artigo 29 do atual
Código de Ética Médica: É vedado ao médico – Prati-
car atos profissionais danosos ao paciente, que pos-
sam ser caracterizados como imperícia, imprudência
ou negligência.
A imperícia fundamenta-se na incapacidade, no des-
conhecimento ou na falta de habilitação para o exercí-
cio profissional. De acordo com a legislação em vigor,
o médico pode exercer a Medicina em qualquer de seus
ramos ou especialidades, exigindo-se somente o re-
gistro do diploma do curso médico e a inscrição no
Conselho Regional de Medicina.
A imprudência caracteriza-se pela ausência ou omis-
são de cautelas e pela transgressão de normas técni-
cas. O ato médico tem uma seqüência de passos, des-
crita na literatura técnica pertinente; o profissional, como
regra geral, não deve ter conduta pessoal própria so-
bre aquilo que não foi adequadamente testado.
A negligência baseia-se na falta de observância dos
deveres que as circunstâncias exigem; caracteriza-se
por indolência, desatenção, desleixo ou ausência.
Como assinalamos anteriormente, na esfera da res-
ponsabilidade ético-profissional, compete aos Conse-
lhos Regionais de Medicina receber, apurar e julgar
todas as denúncias contra os profissionais médicos,
na abrangência de cada Estado da Federação onde o

328 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 médico estiver escrito, ao
tempo do fato punível ou
de sua ocorrência. Essa
BOYACIYAN K tarefa é toda regulamenta-
Instalação do da pela Resolução do
processo ético: Conselho Federal de Me-
o processo de
julgamento
dicina No 1.617/01, de 16
de maio de 2001, conhe-
cida como Código de Pro-
cesso Ético-Profissional(4).
Assim, o processo éti-
co-profissional, no Conse-
lho Regional de Medicina, rege-se por esse Código (Re-
solução do Conselho Federal de Medicina No 1.617/
01) e tramita em sigilo processual.
Dessa forma, quando o médico é denunciado, está
sujeito à apuração da denúncia, que, basicamente, é
constituída por duas fases: a sindicância e a instaura-
ção de processo ético-profissional.
A abertura de expediente (sindicância) é a fase pre-
liminar para averiguação dos fatos denunciados. Pode-
rá o expediente ser aberto a partir de reclamação en-
caminhada ao Conselho Regional de Medicina, por
escrito ou tomada a termo, na qual conste o relato dos
fatos e a identificação completa do denunciante; pela
Comissão de Ética Médica, Delegacia Regional ou
Representação que tiver ciência do fato com supostos
indícios de infração ética, devendo esta informar, de
imediato, tal acontecimento ao Conselho Regional; ou,
então, por iniciativa do próprio Conselho Regional (“ex-
officio”).
Instaurada a sindicância, é nomeado um Conselhei-
ro sindicante, que apresenta relatório contendo a des-
crição dos fatos, as circunstâncias em que ocorreram,
a identificação das partes (denunciante ou denuncian-
tes e médico ou médicos denunciados) e a conclusão
sobre a existência ou a inexistência de indícios de in-
fração ética.
Da referida conclusão do relatório da sindicância,
que é apreciada por uma Câmara de Julgamento de
Expedientes do Conselho Regional de Medicina, po-
derão resultar o arquivamento da denúncia com sua
fundamentação, a homologação de procedimento de
conciliação ou a instauração do processo ético-profis-
sional.
A conciliação orienta-se pelos critérios de simplici-
dade, informalidade e economia processual e exige ex-
pressa concordância das partes (denunciante ou de-
nunciantes e médico ou médicos denunciados).
Realizada a audiência e aceita, pelas partes, a con-
ciliação, o Conselheiro sindicante elabora relatório cir-
cunstanciado sobre o fato, para aprovação pela Câma-
ra de Julgamento de Expedientes, com a respectiva
homologação pelo Plenário do Conselho Regional de
Medicina.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
Realizada a audiência e não aceita, pelas partes, a
conciliação, a sindicância prosseguirá regularmente em
seus termos.
Tendo a Câmara de Julgamento de Expedientes de-
liberado pela instauração de processo ético-profissio-
nal, no Parecer Inicial deverão constar os fatos e a ca-
pitulação do(s) delito(s) ético(s), fundamentada pelo
Código de Ética Médica em vigor. É nomeado um Con-
selheiro instrutor que irá coordenar a instrução do pro-
cesso, quando as partes terão iguais oportunidades de
apresentar provas de acusação e defesa.
Aberto o processo ético-profissional, o mesmo não
poderá ser arquivado por desistência das partes, ex-
ceto pela ocorrência de óbito do médico denunciado,
quando então será extinto o feito.
O denunciante é qualificado e interrogado sobre as
circunstâncias da infração e as provas que possa indi-
car, tomando-se por termo suas declarações.
O médico denunciado é qualificado e, depois de ci-
entificado da denúncia, interrogado sobre os fatos re-
lacionados com a mesma e o que tem a alegar sobre
os fatos. Se houver mais de um denunciado, cada um
é interrogado individualmente.
Os advogados das partes ou o defensor dativo não
poderão intervir ou influir de qualquer modo nas per-
guntas e nas respostas, durante as audiências, sendo-
lhes facultado apresentar perguntas por intermédio do
Conselheiro instrutor.
Cada parte poderá arrolar até cinco testemunhas,
que serão ouvidas individualmente. As perguntas das
partes serão requeridas ao Conselheiro instrutor, que,
por sua vez, as formula às testemunhas, recusando as
que não tiverem estrita relação com os fatos ou impor-
tarem em repetição de outra(s) já respondida(s).
O Conselheiro instrutor, quando julgar necessário,
poderá ouvir outras testemunhas, além das arroladas
pelas partes (testemunhas da instrução), sempre fun-
damentando sua decisão.
Todos os depoimentos são registrados e assinados
pelos depoentes, pelas partes e pelo Conselheiro ins-
trutor.
Se o intimado, na condição de denunciante, denun-
ciado ou testemunha, for médico e não comparecer ao
depoimento sem motivo justificado ficará sujeito às
sanções previstas no Código de Ética Médica; se não
for médico, estará sujeito às sanções previstas em Lei.
Concluída a instrução do processo, após a apre-
sentação das alegações finais pelas partes e a análise
do parecer processual da Assessoria Jurídica do Con-
selho Regional de Medicina, o Conselheiro instrutor
apresenta relatório circunstanciado.
Em seguida, são designados um Conselheiro rela-
tor e um Conselheiro revisor, os quais ficam responsá-
veis pela elaboração de seus respectivos relatórios,
após análise pormenorizada dos autos.
329
 Recebidos os relatóri- dias;
os dos Conselheiros rela- – Pena E – cassação do exercício profissional “ad refe-
tor e revisor, é marcado o rendum” do Conselho Federal de Medicina.
BOYACIYAN K julgamento, e as partes Da imposição de qualquer penalidade cabe recurso
Instalação do são intimadas com antece- de apelação, que pode ser interposto por qualquer das
processo ético: dência mínima de dez partes, no prazo de trinta dias contados a partir do re-
o processo de
julgamento
dias. cebimento do acórdão, para o pleno do Conselho Re-
Na sessão de julga- gional de Medicina (se foi realizado em Câmara de Jul-
mento, o Conselheiro rela- gamento) ou, então, para o Conselho Federal de Medi-
tor e o Conselheiro revisor cina. O recurso “ex-officio” é obrigatório nas decisões
fazem a leitura de seus re- de que resultar cassação do exercício profissional (pena
latórios e, em seguida, o E).
Presidente da sessão dá a palavra, sucessiva-
mente, ao(s) denunciante(s) e ao(s) médico(s)
denunciado(s), para sustentações orais, pelo tem-
po de dez minutos.
Efetuadas as manifestações orais, os Conse-
lheiros solicitam esclarecimentos sobre o proces-
so aos Conselheiros relator e revisor e, por inter-
médio do Presidente da sessão de julgamento,
às partes.
Finalizados os esclarecimentos, há a discus-
são dos fatos e do mérito, pelos Conselheiros, e,
na seqüência, são concedidos cinco minutos, su-
cessivamente, ao(s) denunciante(s) e ao(s)
médico(s) denunciado(s), para novas manifesta-
ções orais, se desejarem.
Após a manifestação final das partes, os vo-
tos são proferidos, quanto às preliminares, cul-
pabilidade, capitulação e apenação, quando hou-
ver, oralmente e seqüencialmente, pelos Conse-
lheiros relator e revisor, pela manifestação de
voto, divergente ou não, quando houver, e, ao
final, pelos demais Conselheiros. Proferidos to-
dos os votos, o Presidente da sessão anuncia o
resultado do julgamento, designando para redi-
gir o acórdão o Conselheiro relator ou o Conse-
lheiro revisor; se estes forem vencidos, a reda-
ção caberá ao Conselheiro que propôs o voto
divergente vencedor.
O julgamento é realizado em ambiente dota-
do de toda privacidade para que o sigilo proces-
sual seja preservado, sendo permitida apenas a
presença das partes e seus procuradores (advo-
gados).
As penas disciplinares aplicáveis pelos Con-
Figura 1. Fluxograma de procedimentos do Código de Pro-
selhos Regionais de Medicina a seus membros
cesso Ético-Profissional.
são as previstas no artigo 22 da Lei Federal No
3.268/57, de 30 de setembro de 1957(2), e são as
seguintes: A Figura 1 resume os procedimentos do Código de
– Pena A – advertência confidencial em aviso reserva- Processo Ético-Profissional.
do; Julgado o recurso em todas as suas instâncias e
– Pena B – censura confidencial em aviso reservado; publicado o acórdão na forma estatuída pelo Conselho
– Pena C – censura pública em publicação oficial; Federal de Medicina, os autos são devolvidos à instân-
– Pena D – suspensão do exercício profissional até trinta cia de origem do processo ético-profissional, para a

330 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 execução do decidido.
No período de janei-
ro de 1994 a dezembro
BOYACIYAN K de 2004, o Conselho
Instalação do Regional de Medicina
processo ético: recebeu 24.678 recla-
o processo de
julgamento
mações contra médicos:
20.470 (82,9%) foram arquivadas; 70 (0,3%), con-
ciliadas; e 4.138 (16,8%), transformadas em pro-
cesso disciplinar.
Há, ainda, inúmeros processos em instrução, mas
grande parte dos médicos denunciados já foi julga-
da: aproximadamente 50% desses profissionais fo-
ram inocentados(5).

INITIATION OF ETHICS PROCEEDINGS:

THE TRIAL PROCESS

KRIKOR BOYACIYAN

The author describes, in details, the proceedings involved in professional ethics

trials due to infractions of the actual Code of Medical Ethics. Aspects analyzed inclu-
de the registration of the complaints, installment of the disciplinary process and the
trial of the denounced physicians by the Regional Council of Medicine of the State of
São Paulo.

Key words: Ethics, Medical Ethics Code, Professional Ethics Code Process, res-
ponsibility.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:328-31)

RSCESP (72594)-1548

REFERÊNCIAS Federal No 44.045/58 (publicado no Diário Oficial da

1. Código de Ética Médica: Conselho Federal de Medi-
cina; 1988. (Resolução CFM No 1.246/88, publicado
no Diário Oficial da União; 1988; Jan 26).
2. Conselhos de Medicina: Lei Federal No 3.268/57 (pu-
blicado no Diário Oficial da União; 1957; Out 4).
3. Regulamento dos Conselhos de Medicina: Decreto
União; 1958; Jul 25).
4. Código de Processo Ético-Profissional. Brasil: Con-
selho Federal de Medicina; 2001. (Resolução CFM
No 1.617/01, publicado no Diário Oficial da União;
2001; Mai 16).
5. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Pau-
lo. Seção de Registro Profissional. São Paulo; 2005.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 331
 RESPONSABILIDADE LEGAL DO MÉDICO –
PROENÇA JMM CIVIL, PENAL E ADMINISTRATIVA
Responsabilidade
legal do médico –
civil, penal
e administrativa JOSÉ MARCELO MARTINS PROENÇA

Faculdade de Direito – Universidade de São Paulo

Faculdade de Direito Damásio de Jesus – Complexo Jurídico Damásio de Jesus
Escola Superior de Advocacia – Seccional Paulista –
Ordem dos Advogados do Brasil
Escritório Approbato Machado Advogados

Endereço para correspondência: Av. Paulista, 2073 – Ed. Horsa I – 15º andar –
sala 1512 – Cerqueira César – CEP 01311-300 – São Paulo – SP

O artigo informa sobre as responsabilidades dos profissionais de saúde em ra-

zão de sua conduta profissional, sinalizando a interpretação dos tribunais judiciais
brasileiros sobre o assunto. Nesse contexto, a matéria é dividida em três tópicos
distintos: implicações do Direito Civil, implicações do Direito Penal e implicações
administrativas. No âmbito do Direito Civil, a atividade médica pode gerar a proposi-
tura de ações indenizatórias, em razão de uma conduta culposa que tenha gerado
danos ao paciente, dependendo a condenação da comprovação de existência do
nexo de causalidade. Ao lado da responsabilidade civil dos profissionais de saúde, a
atuação médica pode ensejar a instauração de inquéritos policiais e processos pe-
nais para apuração de eventual crime. O objetivo, nesse campo, é o de impor ao
profissional uma penalidade pelo desvalor da ação ou da omissão. A penalidade
pode ser de restrição da liberdade de ir e vir (prisão), monetária (multa) ou de outra
natureza, chamada de pena alternativa (como a de prestar gratuitamente serviços à
coletividade). O terceiro tópico tratado deriva dos Códigos de Ética Profissional, que
regulam as profissões liberais. Ao lado das responsabilidades civil e penal, o profis-
sional da área da saúde pode, em razão de sua conduta (omissiva ou comissiva),
sujeitar-se a processo ético. Nesse caso, as penalidades possíveis são: advertência
confidencial, em aviso reservado; censura confidencial, em aviso reservado; censu-
ra pública, em publicação oficial; suspensão do exercício profissional até 30 dias; ou
cassação do exercício profissional. Todas as disciplinas legislativas citadas poderão
incidir em razão de um único ato médico, sujeitando-se o profissional a três proces-
sos distintos: ação de indenização na esfera civil, visando ao ressarcimento dos
danos ocasionados; processo criminal, para a averiguação da prática de determina-
do crime; e processo ético administrativo, para a apuração de eventual transgressão
de norma ética profissional.

Palavras-chave: erro médico, responsabilidades civil e penal médica, processo

médico, negligência, imperícia, imprudência.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:332-40)

RSCESP (72594)-1549

332 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
 Este artigo visa a infor-
mar as responsabilidades
dos profissionais de saú-
PROENÇA JMM de em razão de sua con-
Responsabilidade duta profissional, tudo se-
legal do médico – gundo a legislação nacio-
civil, penal
e administrativa
nal e a interpretação des-
sas normas manifestada
pelos nossos tribunais.
Dito de outra forma e sen-
do mais específico e fiel a
seu exato conteúdo, pre-
tendemos demonstrar a forma pela qual o Poder Judi-
ciário vem trabalhando com as inúmeras ações judici-
ais promovidas contra os profissionais de saúde em
razão do exercício da profissão.
A matéria pode ser dividida em três tópicos distin-
tos, uma vez que temos que nos ater às três responsa-
bilidades médicas. Como será explicitado no decorrer
de nosso trabalho, o profissional de saúde, em razão
do exercício de sua profissão, sujeita-se aos dispositi-
vos do Código Civil, no que se refere à responsabilida-
de civil; sujeita-se às normas do Direito Penal, poden-
do ser processado criminalmente; e sujeita-se, ainda,
a seu Código de Ética Profissional, podendo sofrer pro-
cesso administrativo perante o Conselho Profissional
a que estiver submetido.
No âmbito do Direito Civil, a atividade ou a inativi-
dade humana, profissional ou não, pode gerar a pro-
positura de ações indenizatórias, em razão de uma
conduta culposa, ou seja, negligente, imperita ou im-
prudente, que tenha gerado danos a alguém.(1)
A doutrina jurídica há alguns anos vem demonstran-
do, contrariando o que vinha ocorrendo, que o homem
moderno se mostra dia a dia menos tolerante com da-
nos de qualquer espécie, motivo do crescimento con-
siderável das ações indenizatórias tramitando perante
o Poder Judiciário, inclusive daquelas envolvendo pro-
fissionais de saúde.
Os usuários dos serviços de saúde, mesmo aque-
les que provêm de camadas sociais menos afortuna-
das, em decorrência, parece-nos, do aumento da dis-
seminação da informação, têm uma idéia clara de seus
direitos como pacientes. De fato, o exercício da advo-
cacia na área médica permite-nos afirmar que os usu-
ários dos serviços de saúde, hoje, detêm clara percep-
ção do erro inescusável, da imperícia inadmissível, da
negligência criminosa, sendo incentivados, portanto, à
busca da reparação dos respectivos danos decorren-
tes da conduta de determinado profissional.
Especificamente para os profissionais de saúde, o
Código Civil Brasileiro regula essa responsabilidade
civil, ou seja, a obrigação de reparar os danos causa-
dos, em seu artigo 951(2), nos seguintes termos: “O dis-
posto nos artigos 948, 949 e 950 aplica-se ainda no
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
caso de indenização devida por aquele que, no exercí-
cio de atividade profissional, por negligência, impru-
dência ou imperícia, causar a morte do paciente, agra-
var-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o
trabalho”.(3)
Quanto a essa responsabilidade civil, ou seja, essa
obrigação de reparar os danos, existem duas teorias
sobre sua natureza: a da responsabilidade objetiva, em
que o causador do dano, sem qualquer avaliação da
culpa, é obrigado a indenizar o dano causado(4), e a da
responsabilidade subjetiva, em que, para haver a con-
denação em indenizar pelos danos causados, é mister
a existência de culpa, ou seja, de imprudência, imperí-
cia ou negligência na conduta de alguém.
No campo da responsabilidade dos profissionais de
saúde, em regra, o elemento de referência é a análise
da culpa, nos exatos termos do artigo 951 transcrito.
Trata-se, portanto, da responsabilidade subjetiva.
Esse é o entendimento manifestado, reiteradamen-
te, pelos nossos tribunais. Nesse sentido, o Tribunal de
Justiça do Estado de Santa Catarina entendeu que,
em se tratando de indenização decorrente de erro mé-
dico, a responsabilidade civil é subjetiva, de modo que
cabe à vítima do dano provar a imprudência, a negli-
gência e a imperícia do profissional para ser plenamente
ressarcida.(5) O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de
Janeiro, do mesmo modo, entendeu que a responsabi-
lidade civil dos médicos somente decorre de culpa. Não
resultando provadas imprudência, imperícia ou negli-
gência, nem o erro grosseiro, fica afastada a respon-
sabilidade dos doutores em medicina em virtude, mes-
mo, da presunção de capacidade constituída pelo di-
ploma obtido após as provas regulamentares.(6) Esse
mesmo Tribunal, em outro julgamento, manifestou o
entendimento da inexistência de culpa profissional na
conduta de profissional de saúde que, no atendimento
de paciente, se utiliza de meios adequados e indica-
dos pela experiência, pelo simples fato de não ter com
seu atendimento alcançado o resultado exitoso.
A responsabilidade do profissional da saúde é, en-
tão, em regra, “de meio”, e não “de resultado”. Cumpre
a ele utilizar-se de toda perícia, diligência e prudência
no atendimento de seus pacientes, não se obrigando,
contudo, à respectiva cura ou a determinado resultado
específico.
Repita-se: a análise da aplicação da legislação na-
cional permite-nos afirmar que o profissional de saúde
se obriga pelos meios que oferece à cura e não ao
resultado que, muitas vezes, independe daquela. O Tri-
bunal de Justiça do Paraná entendeu que, tratando-se
de atividade-meio, na qual o médico não se compro-
mete a curar, mas a aplicar toda a diligência na cura,
não se pode falar de culpa quando não chega o profis-
sional ao resultado desejado. Desde que o diagnóstico
foi correto e a terapêutica adequada, não há que cogi-
333
 tar de relação de causa e
efeito entre a atividade do
médico e o dano. (7) Do
PROENÇA JMM mesmo modo, entendeu o
Responsabilidade Tribunal de Justiça do Rio
legal do médico – Grande do Sul que, em se
civil, penal
e administrativa
tratando de obrigação de
meio, se exija dos médicos
que envidem todos os es-
forços e todo seu empe-
nho para a busca de um
resultado satisfatório ao
paciente.(8) O Tribunal de Justiça de São Paulo, na mes-
ma esteira, em determinado caso entendeu que, sen-
do a prescrição da medicação pertinente e cercada das
cautelas recomendáveis, e não havendo prova de que
o profissional da medicina foi negligente, imperito ou
imprudente, improcede a ação de indenização.(9)
Verifica-se, portanto, que, para se impor ao profis-
sional de saúde a obrigação de indenizar pelos danos
causados em razão de sua conduta, não importa a ve-
rificação da efetividade ou não do resultado esperado,
mas, sim, da existência ou não de conduta culposa do
profissional. Em outras palavras, a conclusão é a se-
guinte: a doutrina jurídica qualifica a obrigação do pro-
fissional de saúde como obrigação de meio, ou seja,
ele não se compromete a curar, mas a proceder de
acordo com as regras e os métodos da profissão. Es-
pecificamente em caso de cardiopatia, o E. Tribunal de
Justiça do Estado do Paraná entendeu que não ocor-
reu erro médico em caso de paciente internado com
diagnóstico de labirintite e que 24 horas depois faleceu
por infarto agudo do miocárdio. Consta do acórdão:
“Causa do óbito não relacionada com a do internamento
– sintomatologia que apontava para o diagnóstico apre-
sentado – ausência de quaisquer das modalidades de
culpa do profissional – ônus da prova a cargo dos au-
tores, porque a obrigação do médico era de meio, e
não de resultado – ... O extrato de monografias no es-
tudo da chamada ‘morte súbita’ circunscrito ao campo
da cardiologia indica, na incidência de isquemia mio-
cárdica silenciosa, como fator imprevisível e irreversí-
vel de razoável freqüência, a ocorrência de nenhum
sintoma aparente” (acórdão n. 14.559, relator - Desem-
bargador Ulysses Lopes).
Contrariamente a essa, na obrigação de resultado,
o profissional obriga-se a atingir determinado fim; o que
interessa é o resultado de sua atividade, sem o qual
não terá cumprido a obrigação e, portanto, deverá in-
denizar os prejuízos causados, o que, repise-se, não
ocorre, em regra, para os profissionais da área médi-
ca.
Verificada que a culpa, a atuação culposa, é condi-
ção indispensável para a condenação do profissional
de saúde em indenizar os danos causados, é mister
334 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
nos aprofundarmos nessa questão.
Para a caracterização da culpa não se torna neces-
sária a intenção, basta a simples voluntariedade de con-
duta, que deverá ser contrastante com as normas im-
postas pela diligência, pela prudência ou pela perícia
comuns. A culpa, assim, nos exatos termos da legisla-
ção, é caracterizada pela negligência, pela imprudên-
cia ou pela imperícia.
A negligência caracteriza-se por inação, inércia, pas-
sividade, configurando-se pela falta de observância aos
deveres que as circunstâncias exigem. Trata-se de um
ato omissivo, como o abandono do doente, a omissão
de tratamento, o esquecimento, em cirurgia, de corpo
estranho no abdome do paciente.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Paraná en-
tendeu que “é induvidosamente negligente o médico
que, após realizar uma episiotomia em parturiente, não
dá maior atenção a suas queixas posteriores, deixan-
do de proceder a um exame mais detalhado, muito em-
bora o quadro anormal, permitindo a formação de um
abscesso de graves proporções do reto, que exigiu ci-
rurgia de emergência no dia imediatamente após a úl-
tima consulta com o profissional, sem que qualquer
providência mais atuante fosse tomada”.(10) Por sua vez,
o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro entendeu que o
ato de esquecer agulha de sutura no organismo do
paciente configura grave violação dos deveres impos-
tos ao cirurgião e equipe, assim como ao hospital con-
veniado, incidindo reparação civil e reconhecendo a
negligência médica.(11) O mesmo tribunal, em determi-
nado caso, entendeu que o médico, ao deixar o bisturi
elétrico junto da mão da paciente, provocando-lhe quei-
maduras, agiu com negligência, de modo a configurar
sua conduta culposa e, conseqüentemente, o dever de
indenizar.(12) O Superior Tribunal de Justiça, por sua vez,
reconheceu a obrigação de indenizar decorrente da
conduta negligente do médico quanto aos cuidados
posteriores à intervenção cirúrgica.(13) Para um caso
cardiológico, entendeu o Tribunal de Justiça de São
Paulo que houve falha do hospital por não atentar à
evolução rápida de dores e do estado geral de pacien-
te, que, mesmo sem poder se comunicar, foi mantido
em sala de repouso, vindo a falecer “em razão de gra-
ve problema que o vulgo costuma denominar de sínco-
pe ou ataque cardíaco”(14).
Na imprudência há culpa comissiva. Age com im-
prudência o profissional que tem atitudes não justifica-
das, açodadas, precipitadas, sem usar de cautela. Im-
prudência é o contrário de prudência e prudência é si-
nônimo de previdência. A doutrina exemplifica casos
de imprudência como o do cirurgião que não espera
pelo anestesista, realizando, ele mesmo, a anestesia;
como o médico que resolve realizar em trinta minutos
cirurgia que, normalmente, é realizada em uma hora.
Nesse sentido, entendeu o Tribunal de Justiça de
 São Paulo que é impru-
dente o profissional da or-
todontia que se utiliza de
PROENÇA JMM técnicas cirúrgicas não
Responsabilidade aprovadas pela comunida-
legal do médico – de científica em virtude do
civil, penal
e administrativa
comprometimento de
enervações e da estrutu-
ra óssea.(15)
A imperícia, por sua
vez, consiste na falta de
observação das normas,
deficiência de conhecimentos técnicos da profissão,
despreparo técnico. Trata-se da incapacidade para exer-
cer determinados ofícios, por falta de habilidade ou au-
sência dos conhecimentos necessários, rudimentares,
exercidos em uma profissão.
A doutrina exemplifica casos de imperícia como o
de um médico que emprega meio de tratamento ante-
riormente utilizado, mas já abandonado; o caso de um
ginecologista que empregou, sistematicamente, um mé-
todo que não oferecia mais todas as garantias requeri-
das pela boa técnica; o de obstetra que, na operação
cesariana, corta a bexiga da parturiente.
Nossos tribunais, por sua vez, já manifestaram o
entendimento de que comete erro profissional, sob a
modalidade de negligência e imperícia, o médico que,
ao atender criança vítima de desastre por queda sobre
uma cerca, faz sutura em sua face sem constatar a
presença de estrepe encravado na carne e ainda dei-
xa de ministrar vacina antitetânica, causando a morte
do infante.(16) O Tribunal de Justiça do Rio Grande do
Sul proferiu entendimento de que age com negligên-
cia, imperícia e imprudência o médico que sem saber
exatamente o quadro clínico como um todo, a exten-
são da moléstia ou, ainda, a integralidade da enfermi-
dade realiza cirurgia de catarata congênita na criança,
que padecia de processo infeccioso.(17) Por sua vez, o
Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu ser imperi-
to e negligente o médico cardiologista que não enca-
minhou ou reencaminhou um paciente senil ao profis-
sional adequado (neurologista), dados os sintomas que
apresentava, tendo sido apurado, posteriormente, que
o paciente, em razão do traumatismo craniano decor-
rente de uma queda, apresentava quadro neurológico
grave, com a presença de hematoma subdural de pro-
gressão lentificada.(18)
Para sintetizar todos os elementos configuradores
da culpa, expressivo é o entendimento manifestado pelo
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul: “É negligen-
te o médico plantonista do setor de urgência que deixa
de investigar corretamente as circunstâncias do aci-
dente, no seu aspecto de gravidade, e que deixa de
encaminhar a exame radiológico ao profissional habili-
tado. É imperito o facultativo que examina chapas de
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
raio X e delas não extrai o que a ciência lhe obrigara. É
imperito o médico que não constata lesões externas
no mesmo dia diagnosticadas na necropsia e impru-
dente é o profissional da medicina que libera menino
de onze anos com história de acidente envolvendo um
caminhão e que padece de fortes dores, prescrevendo
analgésicos e pomada inflamatória”.
A título de contraponto e conclusão, deve-se enten-
der que não é imperito quem não sabe, mas aquele
que não sabe aquilo que ordinariamente um profissio-
nal da saúde deve saber; não é negligente quem des-
cura alguma norma técnica, mas aquele que descura
norma que todos os outros observam; não é impruden-
te quem usa experimentos terapêuticos perigosos, mas
aquele que os utiliza sem necessidade.
Para a subsistência da responsabilidade civil, ou
seja, da obrigação de indenizar os danos causados,
não basta a conduta culposa, é necessária a existên-
cia efetiva de um dano. O dano revela-se, portanto, ele-
mento constitutivo da responsabilidade civil, que não
pode existir sem ele. Mesmo em se constatando con-
duta culposa, em não havendo dano, nada haverá a
indenizar.
Os danos advindos da conduta médica podem ser:
a) Físicos – Trata-se do prejuízo corporal e se compõe
de elementos variáveis, indenizáveis separadamente
conforme a invalidez parcial ou total, permanente
ou temporária. Exemplo: perda de movimentos cor-
póreos, amputação de membros, cicatrizes, etc.
b) Materiais – Trata-se de conseqüências dos danos
físicos. Exemplos: lucros cessantes, despesas mé-
dico-hospitalares, medicamentos, viagens, contra-
tação de enfermeiros, pensão alimentícia daqueles
que se privaram em caso de evento morte, etc.
c) Morais – Trata-se da dor sofrida, o profundo mal-
estar advindo de danos causados à esfera das rela-
ções sociais, a frustração pela abrupta cessação
de uma atividade profissional ou perda de ente que-
rido, etc.
De acordo com os danos apurados, especifica-se
ou arbitra-se o montante para o ressarcimento.
Os danos podem ser classificados em emergentes,
ou seja, o que se perdeu (como as despesas com no-
vos tratamentos ou cirurgias, transporte, etc.), ou lu-
cros cessantes, ou seja, aquilo que se deixou de ga-
nhar (como a suspensão do recebimento de rendas
em razão da incapacidade temporária ao trabalho).(19)
Assim, em caso de uma conduta culposa de profis-
sional de saúde que tenha causado a morte de pacien-
te pai de família, poderá haver condenação ao reem-
bolso de todas as despesas com hospitais, médicos,
medicamentos, funeral, etc. (a título de danos emer-
gentes), ao pagamento de pensão alimentícia aos fi-
lhos e dependentes do falecido (lucros cessantes), bem
como ao dano moral, a ser arbitrado pelo Juízo, em
335
 face da dor proporcionada
aos familiares do pacien-
te.
PROENÇA JMM Por fim, é mister ressal-
Responsabilidade var que a leitura atenta do
legal do médico – já transcrito artigo 951 do
civil, penal
e administrativa
Código Civil leva-nos à
percepção de que, além
da ação ou da omissão
culposa e da efetividade
do dano, para a existência
da obrigação de indenizar,
deve haver ainda a demonstração do nexo de causali-
dade entre a ação culposa e o dano, ou seja, o dano
ocorrido tem que ter por causa a ação ou omissão cul-
posa.
Verificada a existência de dano, de prejuízo à saú-
de do paciente, mas não evidenciado o liame de cau-
salidade desses danos com o comportamento do pro-
fissional de saúde, improcedente deverá ser o pleito
indenizatório.
No tocante ao nexo de causalidade, deve-se des-
pender maior cuidado na análise da sua (in)existência.
A prática tem-nos mostrado que pacientes poliqueixo-
sos, após serem submetidos a um tratamento ou cirur-
gia, com ou sem sucesso, tendem a responsabilizar o
profissional de saúde pelos outros males, preexisten-
tes ou supervenientes. Aduzem que o primeiro trata-
mento foi incorreto, que trouxe seqüelas, etc., não obs-
tante os males reclamados decorrerem, na verdade,
da própria condição orgânica do paciente ou mesmo
serem preexistentes à atuação do profissional de saú-
de.
Frise-se, ainda, nesse tópico, que a verificação do
nexo de causalidade, em alguns casos, pode ser ex-
tremamente difícil. Dois pacientes acometidos do mes-
mo mal e tratados de modo idêntico podem apresentar
reações absolutamente distintas à terapia: num caso,
a cura; noutro, o agravamento da enfermidade ou mes-
mo o óbito.
Assim, em ações judiciais envolvendo profissionais
de saúde, nunca se deve descartar a ponderação acer-
ca das condições orgânicas ou preexistentes do paci-
ente, nem sempre possíveis de avaliação pelo profissi-
onal. Essas condições podem ser as responsáveis pelo
eventual dano sofrido pelo paciente, ou seja, indepen-
dentemente da conduta desenvolvida pelo profissional
de saúde, o dano efetivou-se, inexistindo, portanto, nexo
de causalidade entre a ação ou a omissão do profissi-
onal e o dano ocorrido.
Tal problema é bastante enfrentado pelos tribunais.
Em caso de paciente com histórico de luxação congê-
nita displásica bilateral dos quadris submetido a cirur-
gia, sem maior sucesso, gerando, ao contrário, agra-
vamento de suas condições de locomoção, entendeu
336 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
o Tribunal de Justiça de São Paulo que, em razão da
comprovação da regularidade da cirurgia, que era a
indicada pela patologia diagnosticada, é lícito presu-
mir que o insucesso decorreu muito mais de fatores
imponderáveis relacionados à natureza biológica da
paciente. No mesmo sentido, conforme decisão profe-
rida pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, “as con-
dições clínicas inerentes a cada paciente, como bióti-
po, hipertensão arterial, situação emocional e outros
fatores, são capazes de interferir no resultado da cirur-
gia, independentemente da boa técnica cirúrgica utili-
zada”, motivo pelo qual foi julgada improcedente a pre-
tensão do paciente em ser indenizado pelos prejuízos
que alegou ter sofrido(20).
Assim é que, mesmo que tenha ocorrido dano ao
paciente, poderá inexistir a responsabilidade em inde-
nizá-lo, quer pela falta de conduta médica culposa quer
pela inexistência de nexo de causalidade. Nesse senti-
do: “Responsabilidade civil. Deformidade decorrente de
moléstia palmar – ‘contratura de Dupruyten’. Cardiopa-
tia hipertensiva constatada após a realização de cirur-
gia. Prova pericial que atestou a inexistência de erro
médico. Nexo causal não configurado. Apresenta-se
improcedente o pleito que busca responsabilizar médi-
co cirurgião-plástico por deformidade na mão, decor-
rente da moléstia denominada Contratura de Dupruyten,
quando não houve comprovação de ser inadequado o
tratamento ministrado. Nexo causal não configurado a
ensejar a obrigação do médico a ressarcir os danos
postulados na inicial”.(21)
Ao lado dessa responsabilidade civil dos profissio-
nais de saúde, que enseja o dever de indenizar pelos
danos causados, a atuação na área da saúde pode
ainda ensejar a instauração de inquéritos policiais e
processos penais para apuração de eventual crime. O
objetivo, nessa seara, não é impor a obrigação de in-
denizar a vítima do evento pelos prejuízos experimen-
tados, mas sim o de impor ao profissional uma penali-
dade pelo desvalor da ação ou da omissão. Em outras
palavras, o objetivo, no âmbito do direito penal, é impor
ao agente uma sanção que vise a, primordialmente,
desestimular a reiteração da conduta dada como ilícita
pelo legislador. A penalidade pode ser de restrição da
liberdade de ir e vir (prisão), monetária (multa) ou de
outra natureza, chamada de pena alternativa (como a
de prestar gratuitamente serviços à coletividade).
Os principais tipos penais relacionados com a atua-
ção de profissionais de saúde estão descritos a seguir.
a) Homicídio culposo, estabelecido no artigo 121,
parágrafo 3o, do Código Penal (pena de um a três anos
de detenção) – O homicídio é considerado culposo
quando o agente deu causa ao resultado por impru-
dência, negligência ou imperícia, que, dentro do direito
penal, são entendidas de maneira semelhante ao di-
reito civil, ou seja: a imprudência está relacionada com
 a prática de atos não jus-
tificados, precipitados,
sem cautela; a negligên-
PROENÇA JMM cia, com desleixo, inação
Responsabilidade e torpidez; e a imperícia,
legal do médico – com o despreparo técnico
civil, penal
e administrativa
prático ou insuficiência de
conhecimentos técnicos
no exercício de uma pro-
fissão. A pena poderá ser
aumentada em um terço
se o crime resultar da
inobservância de regra técnica, de profissão, ou se o
agente deixar de prestar imediato socorro à vítima, não
procurar diminuir as conseqüências de seu ato ou fugir
para evitar a prisão em flagrante. Nossos Tribunais, ao
enfrentarem questões relacionadas aos profissionais
de saúde, entenderam que um profissional médico co-
meteu homicídio culposo, agindo com negligência, ao
deixar de examinar convenientemente uma criança em
estado de saúde precário, que, logo após ter deixado o
hospital em que foi atendido, em situação anormal e
tecnicamente desaconselhável e sem medicação pres-
crita, veio a falecer.(22) Em outro caso, entendeu o Tri-
bunal de Alçada Criminal de São Paulo que desenga-
nadamente pratica homicídio culposo o médico que,
sem previamente providenciar testes de sensibilidade
em paciente, encarrega, sem sua supervisão, um es-
tagiário de enfermagem de aplicar injeção de soro an-
titetânico, vindo a vítima a falecer, instantes depois, em
razão de problema cardiopático.(23)
b) Lesão corporal culposa, prevista no artigo 129,
parágrafo 6º do Código Penal (pena de dois meses a
um ano de detenção, podendo ser ela aumentada nos
mesmos termos do homicídio culposo) – Para a confi-
guração desse tipo penal é mister que o profissional
de saúde, no desempenho de sua profissão, venha a
agir com imprudência, negligência ou imperícia, cau-
sando danos à integridade física do paciente. Como
exemplo, pode-se conjeturar o caso de um cirurgião
plástico que, ao ignorar regras técnicas médicas, cau-
sa deformidade em seu paciente. A jurisprudência bra-
sileira mostra o caso de um médico que, ao realizar
uma operação de fimose, com emprego de bisturi elé-
trico, após a anestesia geral do paciente, procedeu à
assepsia da região pubiana com a tintura “mertiolate”,
passando à cauterização da veia do frênulo com o bis-
turi elétrico. Nesse momento, conforme explicação do
médico, ocorreu o acidente como um choque elétrico,
tendo sido produzidas queimaduras na glande, no pre-
púcio, no corpo do pênis e, inclusive, na pele do escro-
to. As queimaduras determinaram a necrose do órgão
genital do paciente, tornando-se necessária a ablação
do mesmo. O entendimento manifestado pelos julga-
dores foi o de que: “Ao iniciar o trabalho de cauteriza-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005
ção, utilizando-se do bisturi elétrico – logo após a as-
sepsia efetuada com “mertiolate” –, o médico pratica-
mente ateou fogo na região pubiana do paciente. Cum-
pria-lhe, em verdade, retardar a intervenção cirúrgica
durante o tempo necessário a que o anti-séptico apli-
cado perdesse, pela evaporação, a característica de
substância inflamável. Logo, houve delito culposo, in-
discutivelmente, pela omissão de cautela necessária a
impedir o resultado antijurídico”. O médico, nesse caso,
foi condenado à pena de cinco meses de detenção,
com “sursis” pelo prazo de dois anos.(24) Em outro jul-
gado, entendeu o Tribunal de Alçada Criminal de São
Paulo que “comete crime de lesão corporal culposa o
médico que por imperícia, ao submeter vítima à cirur-
gia para retirada de pino metálico inserido em osso le-
sado, pinça nervo ciático conjuntamente com vaso san-
grante, acarretando total comprometimento desse ner-
vo, atrofia do membro atingido e equinismo do pé.”(25)
c) Omissão de socorro, previsto no artigo 135 do
Código Penal (pena de um a seis meses de detenção
ou multa, sendo a pena aumentada em metade se da
omissão resultar lesão corporal de natureza grave, e
triplicada se resultar em morte). Trata-se de crime con-
sistente na vontade consciente e livre de não prestar o
possível socorro à pessoa em grave ou iminente peri-
go ou não pedir, nesse caso, o socorro da autoridade
pública. Sobre esse tipo penal, expressivo foi o julga-
mento, já ocorrido, com a condenação de um médico
do interior que, estando de plantão na Santa Casa lo-
cal, deixou de atender pessoa que ali se apresentou
com forte crise de bronquite, em razão de a mesma
não possuir convênio hospitalar. Cuidava-se de situa-
ção de grave e iminente perigo enfrentada pelo paci-
ente. Entenderam os julgadores que “o dever de pres-
tar socorro a quem se acha especialmente afetado em
sua incolumidade física ou fisiológica nasce da situa-
ção de fato e fundamenta-se no valor ético social da
solidariedade humana”. Ainda nesse sentido, confor-
me decisão proferida pelo Tribunal de Alçada Criminal
de São Paulo, configura o crime de omissão de socor-
ro a conduta de médico que recusa assistência a do-
ente grave, a pretexto de falta de pagamento de hono-
rários.(26) O mesmo tribunal, em outra decisão, enten-
deu que “responde por omissão de socorro o médico
que, embora solicitado, deixa de atender de imediato o
paciente que, em tese, corria risco de vida, omitindo-
se no seu dever de facultativo.(27) Em outro caso, en-
tendeu o Tribunal de São Paulo que não se encontra
tipificado o crime de omissão de socorro quando o
médico se recusa a mandar ambulância buscar partu-
riente com rompimento de bolsa do líquido amniótico,
face à ausência de perigo imediato e grave, uma vez
que o parto não é imediato ao rompimento da bolsa.
Não obstante serem esses três tipos penais os de
incidência mais freqüente na área da saúde, outros ti-
337
 pos podem incidir pela
conduta dos profissionais
dessa área, como o abor-
PROENÇA JMM to ilícito, prescrito nos ar-
Responsabilidade tigos 125 e 126 do Código
legal do médico – Penal (com pena de até
civil, penal
e administrativa
dez anos de reclusão).
Também é reiterada-
mente discutido no âmbi-
to dos profissionais da
saúde o crime de falsida-
de ideológica, previsto no
artigo 299 do Código Penal (pena de reclusão de um a
cinco anos e multa, se o documento é público, e reclu-
são de um a três anos e multa, se o documento é par-
ticular), caracterizado pela omissão, em documento
público ou particular, de declaração que dele devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudi-
car direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante, bem como o de falsidade
de atestado médico, previsto no artigo 302 do Código
Penal (pena de detenção de um mês a um ano, que
poderá ser cumulada com a pena de multa, se o crime
for cometido com o fim de lucro), que se caracteriza
especialmente pela conduta do médico, no exercício
da profissão, quando emitir atestado falso.
O terceiro tópico a ser tratado deriva dos Códigos
de Ética Profissional, típicos instrumentos reguladores
das profissões liberais. Assim, ao lado das responsa-
bilidades civil e penal, já ventiladas, o profissional da
área de saúde poderá ainda, em razão de sua conduta
(omissiva ou comissiva), sujeitar-se a processo ético
perante seu órgão de classe.
Nesse sentido, o Código de Ética Médica (Resolu-
ção do Conselho Federal de Medicina nº 1246/88) pres-
creve um rol de condutas, cuja prática é vedada aos
médicos. Exemplos: artigo 29 – Praticar atos profissio-
nais danosos ao paciente, que possam ser caracteri-
zados como imperícia, imprudência ou negligência; ar-
tigo 42 – Praticar ou indicar atos médicos desnecessá-
rios ou proibidos pela legislação do País; artigo 46 –
Efetuar qualquer procedimento médico sem esclareci-
mento e/ou consentimento prévios do paciente ou de
seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida;
artigo 57 – Deixar de utilizar todos os meios disponí-
veis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em fa-
vor do paciente.
Instaurado o processo administrativo, que tramita e
é julgado pelo próprio órgão de classe, poderá o pro-
fissional sofrer as penalidades estampadas na própria
legislação, quais sejam: a) advertência confidencial, em
aviso reservado; b) censura confidencial, em aviso re-
servado; c) censura pública, em publicação oficial; d)
suspensão do exercício profissional até trinta dias; e e)
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cassação do exercício profissional.
É importante salientar que todas as disciplinas le-
gislativas citadas (civil, penal e ética) poderão incidir
em razão de uma única conduta médica, sujeitando-
se, assim, o profissional de saúde, em razão daquela
única conduta, a três processos distintos – ação de
indenização na esfera civil, visando ao ressarcimento
dos danos ocasionados; processo criminal, para a ave-
riguação da prática de determinado crime; e processo
ético administrativo, para a apuração de eventual trans-
gressão de norma ética profissional. Assim, exemplifi-
cando, pode-se conjeturar que, configurada a conduta
culposa em parto gerando o óbito do nascido, poderá
ser instaurado um processo civil de natureza indeniza-
tória, um processo penal sob o argumento da ocorrên-
cia de homicídio culposo, e um processo ético perante
o Conselho Regional da respectiva profissão.
De outro lado, salientamos que poderá haver uma
conduta de profissional de saúde que configure ato ilí-
cito civil, com a conseqüente condenação na obriga-
ção de reparar os danos causados, sem que haja con-
denação na esfera criminal e ética e vice-versa. Exem-
plos: falsidade ideológica, sem qualquer conseqüência
na esfera civil – há a incidência da norma penal, sem,
contudo, qualquer relevância de natureza civil; e firmar
contrato de assistência médica que subordine os ho-
norários ao resultado do tratamento ou à cura do paci-
ente, sem qualquer conotação civil ou penal.
Antes de finalizar este artigo sobre a responsabili-
dade legal do médico, não poderíamos omitir as dispo-
sições do Código de Defesa do Consumidor relaciona-
das com os profissionais de saúde. Referida legisla-
ção, vigente em nosso País desde 1990, trouxe novas
regras para as relações de consumo (relações entre
fornecedores e consumidores de produtos ou serviços),
em que se inclui, sem dúvida, a relação entre paciente
e profissional de saúde.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor
prevê: “O fornecedor de serviços responde, indepen-
dentemente da existência de culpa, pela reparação dos
danos causados aos consumidores por defeitos à pres-
tação dos serviços, bem como por informações insufi-
cientes e inadequadas sobre sua fruição e risco”.
Assim é que, em um primeiro momento, poderia se
afirmar que os profissionais de saúde, após o advento
do referido Código, responderiam, objetivamente, ou
seja, sem averiguação de culpa, pelos danos sofridos
pelos seus pacientes.
Entretanto, o parágrafo quarto do referido artigo es-
tabelece, em relação aos profissionais liberais, a ne-
cessidade da existência de culpa como pressuposto
da responsabilidade civil. Assim, os profissionais de
saúde, como os advogados e os contadores, respon-
dem pelos danos ocasionados a seus pacientes ou cli-
entes, quando comprovada uma atuação negligente,
 imperita ou imprudente.
Em conclusão, o erro,
quer para profissionais de
PROENÇA JMM saúde quer para todas as
Responsabilidade outras atividades, pode
legal do médico – acarretar conseqüências
civil, penal
e administrativa
jurídicas relevantes e de-
sagradáveis, motivo pelo qual procedimentos e investi-
mentos de qualquer ordem para preveni-lo configuram
conduta inteligente, devendo ser incentivados. Assim é
que o velho brocardo “é melhor prevenir do que reme-
diar”, largamente utilizado pelos profissionais de saú-
de em destinação a seus pacientes, também deve ba-
lizar a conduta desses profissionais.

LEGAL RESPONSIBILITY OF THE PROFESSIONAL

OF HEALTH – CIVIL, PENAL, AND ADMINISTRATIVE

JOSÉ MARCELO MARTINS PROENÇA

The article is focused on the responsibilities of the professionals of health regar-

ding their professional procedure, according to the Brazilian judicial courts. It is divi-
ded in three distinct topics: implications of the Civil Law, implications of the Penal
Law, and administrative implications. Regarding to the Civil Law, the medical activity
can generate compensate actions, on account of a faulty procedure that has gene-
rated mischief to the patient, depending on the condemnation of the high connection
between medical act and damage. Besides the civil responsibility of the professio-
nals of health, the medical action is able to start police inquiries and penal trials
aiming at the verification of occasional crime. The penalty can be of restraint of the
liberty of go and come (prison), monetary (fine), or of another nature, called alterna-
tive penalty. The third topic is based on the Codes of Professional Ethics, which
regulate the liberal professions. Besides penal and civil responsibilities, the professi-
onal of health is able to, on account of his conduct, subject himself to ethical trial. In
that case, the possible penalties are: confidential warning, in private notice; confi-
dential censure, in private notice; public censure, in official publication; suspension
of the professional exercise for 30 days; or permanent suspension of the professio-
nal exercise.

Key words: medical malpractice, penal and civil medical responsibilities, medical
activity, negligence, unskilfulness, carelessness.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;4:332-40)

RSCESP (72594)-1549

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 4 — Julho/Agosto de 2005 339
 NOTAS
1. Nesse sentido, a reda-
PROENÇA JMM ção do artigo 186 do Có-
Responsabilidade digo Civil Brasileiro de 10
legal do médico – de janeiro de 2002 – Lei
civil, penal
e administrativa
10.406: “Aquele que, por
ação ou omissão voluntá-
ria, negligência ou impru-
dência, violar direito e cau-
sar dano a outrem, ainda
que exclusivamente moral,
comete ato ilícito”.
2. Referido artigo substituiu o de número 1.545 do Có-
digo Civil anterior, de 1916, que assim disciplinava
a questão: “Os médicos, cirurgiões, farmacêuticos,
parteiras e dentistas são obrigados a satisfazer o
dano, sempre que da imprudência, negligência ou
imperícia em atos profissionais resultar morte, ina-
bilitação de servir ou ferimento”.
3. Os artigos 948, 949 e 950 citados no próprio artigo
951 transcrito referem-se aos danos a serem repa-
rados:
Artigo 948 – “No caso de homicídio, a indenização
consiste, sem excluir outras reparações: I - no pa-
gamento das despesas com o tratamento da víti-
ma, seu funeral e o luto da família; II – na prestação
de alimentos às pessoas a quem o morto os devia,
levando-se em conta a duração provável da vida da
vítima”.
Artigo 949 – “No caso de lesão ou outra ofensa à
saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despe-
sas do tratamento e dos lucros cessantes até o fim
da convalescença, além de algum outro prejuízo que
o ofendido prove haver sofrido”.
Artigo 950 – “Se da ofensa resultar defeito pelo qual
o ofendido não possa exercer seu ofício ou profis-
são ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a
indenização, além das despesas do tratamento e
lucros cessantes até o fim da convalescença, incluirá
pensão correspondente à importância do trabalho
para que se inabilitou ou da depreciação que ele
sofreu.
Parágrafo único – O prejudicado, se preferir, pode-
rá exigir que a indenização seja arbitrada e paga de
uma só vez.”
4. Como exemplo, pode-se citar a hipótese descrita no
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artigo 936 do Código Civil: “O dono, ou detentor, de
animal ressarcirá o dano por este causado, se não
provar culpa da vítima ou força maior”.
5. Decisão proferida nos autos da Apelação Cível nº
97.003506-3, Relator Des. Sérgio R. Baasch Luz.
6. Decisão transcrita na Revista dos Tribunais 558/178.
7. Decisão transcrita na Revista dos Tribunais 714/206.
8. Decisão proferida nos autos dos Embargos Infrin-
gentes nº 70003739042, Des. Relator Clarindo Fa-
vretto.
9. Decisão transcrita na Revista dos Tribunais 613/46.
10. Decisão transcrita na Revista dos Tribunais 608/
160.
11. Decisão proferida nos autos da Apelação Cível nº
4486/93, Rel. Des. Pedro Américo Rios Gonçalves.
12. Repertório de jurisprudência IOB – nº 4/2002 – ca-
derno 3 – p. 90.
13. Decisão proferida nos autos do Recurso Especial
nº 73.958, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar.
14. Decisão proferida nos autos da Apelação Cível n.
113.803-4/9-00, relator Des. José Osório.
15. Decisão proferida nos autos da Apelação Cível
94.807, Rel. Des. Renan Lotufo.
16. Decisão proferida pelo Tribunal Regional Federal
da 1ª Região, nos autos da Apelação Cível
89.01.226480.
17. Decisão proferida nos autos da Apelação Cível nº
70002471480, Rel. Des. João Pedro Pires Freire.
18. Decisão proferida nos autos da Apelação Cível no
83.927.4/2, Rel. Des. Ivan Sartori.
19. A indenização deve ser fixada de acordo com os
artigos 948, 949 e 950, transcritos na Nota 3.
20. Decisão proferida nos autos da Apelação Cível nº
6928/94, Relator Des. Marlan Marinho.
21. Acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do
Sul de no 700002384857/2001/Cível.
22. Decisão proferida pelo Tribunal de Alçada Criminal
de São Paulo, nos autos da Apelação Criminal nº
20855.
23. Decisão proferida nos autos da Apelação Criminal
nº 198237.
24. Decisão transcrita na Revista dos Tribunais 578/
391.
25. Decisão proferida nos autos da Apelação Criminal
nº 579959/4.
26. TACrSP, julgados 83/321.
27. Jurisprudência do TACrimSP 47:223.