Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
ISSN 0103-8559
SOCIEDADE SOCESP
DE CARDIOLOGIA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
Volume 16 — No 2 — Abr/Mai/Jun de 2006
HIPERTENSÃO PULMONAR
EDITOR CONVIDADO:
ANTONIO AUGUSTO LOPES
www.socesp.org.br
REVISTA DA
SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Diretoria da SOCESP Presidentes Regionais
Biênio 2006/2007 ABCDM: José Luiz Aziz
Araçatuba: Celso Biagi
Araraquara: José Geraldo Bonfá
Presidente: Bráulio Luna Filho Araras: Daniel Izzet Potério
Vice-Presidente: Ari Timerman Bauru: Christiano Roberto Campos
Primeiro-Secretário: Ibraim Masciarelli Pinto Botucatu: Beatriz Bojikian Matsubara
Segunda-Secretária: Ieda Biscegli Jatene Campinas: Alexander Braun
Primeiro-Tesoureiro: João Nelson Rodrigues Branco Franca: Carlos Alves Pereira
Segundo-Tesoureiro: Miguel Antonio Moretti Jundiaí: Alberando Gennari Filho
Diretor de Publicações: Edson Stefanini Marília: Carlos Benedito A. Pimentel
Diretor de Regionais: Márcio Jansen de O. Figueiredo Piracicaba: Humberto Magno Passos
Diretor Científico: Fernando Nobre Presidente Prudente: Luis Carlos Pontes
Assessor de Ribeirão Preto: Brasil Salim Melis
Santos: Carlos Alberto Cyrillo Sellera
Infra-estrutura: Carlos Vicente Serrano Jr.
São Carlos: José César Briganti
Assessor de Informática: Moacyr Fernandes Godoy São José do Rio Preto: Luis Antonio Gubolino
Assessor de Defesa Sorocaba: Luiz Miguel Gaspar Henriques
Profissional: José Henrique Andrade Vila Vale do Paraíba: Maurício Garcia Lima
A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (ISSN 0103-8559) é editada trimestralmente pela
Diretoria de Publicações da SOCESP, Avenida Paulista, 2073 — Horsa I, 15 º andar, cj. 1512 — CEP 01311-300 —
Cerqueira César — São Paulo — SP / Tel.: (11) 3179-0044 / E-mail: socesp@socesp.org.br / Website: www.socesp.org.br
As mudanças de endereço, a solicitação de números atrasados e as cartas ao Editor deverão ser dirigidas à
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, na sede da SOCESP. É proibida a reprodução total ou parcial de
quaisquer textos constantes desta edição sem autorização formal e expressa de seus editores.
Produção Gráfica: CEV - Casa Editorial Ventura / Impressão: AquaPrint Gráfica & Editora i
Para pedidos de reprints, por favor contate: SOCESP — Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo /
Diretoria de Publicações / Tel.: (11) 3179-0044 / E-mail: socesp@socesp@org.br
RSCESP
ABR/M AI/J UN 2006
Órgão Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
Publicação Trimestral / Published Quarterly
Dados de Catalogação na Publicação Internacional (CIP)
CDD16 616.105
NLM W1
ISSN 0103-8559 WG100
RSCESP 72594 CDU 616.1(05)
iii
RSCESP
ABR/M AI/J UN 2006
Esta é a última edição da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São
CARTA DO Paulo que contempla um único tema. Sob a criteriosa coordenação do Dr. Antonio Augusto
Lopes, é oferecida ao leitor uma atualíssima revisão sobre os principais tópicos relacio-
PRESIDENTE nados à “Hipertensão Pulmonar”. A partir da próxima edição, serão apresentados dois
temas desenvolvidos em cinco artigos cada um. “Chek-up Cardiológico”, coordenado
DA SOCESP pelo Dr. Nelson Kasinski, e “Inflamação e Doença Arterial Coronária”, coordenado pelo
Dr. Carlos Vicente Serrano, serão os temas da edição de Julho/Agosto/Setembro.
E DO Como o leitor poderá perceber, as principais modificações estão ocorrendo fundamen-
talmente na apresentação da revista. Estamos cuidando para manter o alto nível científico
DIRETOR DE das revisões, que tem constituído a marca de qualidade da Revista da Sociedade de
Cardiologia do Estado de São Paulo, o que foi atestado pela recente pesquisa DATA-
FOLHA realizada entre cardiologistas de São Paulo.
PUBLICAÇÕES Buscando ainda melhorar a comunicação com seus associados, a SOCESP, por meio
da Diretoria de Publicações, lançou, no XXVII Congresso, que aconteceu em Campos do
Jordão, o “SOCESP em Destaque”, jornal bimestral que pretende levar aos leitores do
Estado de São Paulo e de fora dele as principais ações desenvolvidas pela Sociedade, além
de breves comunicações científicas.
Boa leitura a todos.
iv
RSCESP
A BR/MAI/JUN 2006
Hipertensão Pulmonar 2006 —
CARTA DO De onde viemos e para onde caminhamos
EDITOR Nas últimas duas décadas, importantes modificações ocorreram no cenário da circulação
pulmonar, de seus mecanismos adaptativos e de suas condições patológicas. A assim
CONVIDADO chamada hipertensão pulmonar, resultante hemodinâmica de uma série de processos vaso-
oclusivos na pequena circulação, era um território habitado por fisiologistas há alguns
anos. Diversos mecanismos e mediadores de vasoconstrição pulmonar foram identificados
e descritos. Nesse contexto, os modelos de vasoconstrição induzida por hipoxia foram
talvez os mais exaustivamente utilizados e estudados, abrangendo os níveis celular,
molecular e iônico1. Paralelamente, patologistas e biologistas envolveram-se em várias
linhas de investigação devotadas à compreensão dos mecanismos celulares e moleculares
implicados no processo de remodelagem vascular pulmonar. Uma dessas linhas de
pesquisa voltou-se para o papel da matriz extracelular na determinação do comportamento
biológico das células musculares lisas, fibroblastos e miofibroblastos, destacando a
participação da elastase endovascular na deflagração de diversos eventos que culminam
na proliferação celular2, 3. Células, matriz, receptores, proteólise pericelular, fatores
peptídeos de crescimento e várias vias de sinalização foram amplamente estudados.
A década de 1990 foi caracterizada por diversos acontecimentos, entre os quais três se
destacam: 1) a preocupação com a doença chamada hipertensão pulmonar primária, com
a instituição de registros de casos em âmbito tanto nacional como internacional, e o
envolvimento de grande número de especialistas no assunto4; 2) o surgimento dos
primeiros estudos randomizados, demonstrando o benefício do uso da prostaciclina
(epoprotenol) endovenosa nessa doença e entidades correlatas; e 3) a constatação de que
a então chamada hipertensão pulmonar primária seria uma doença geneticamente
condicionada, manifesta em indivíduos predispostos sob a ação de alguns fatores
desencadeantes5.
A partir desse momento (final do século 20 e início do 21), temos assistido a uma
verdadeira avalanche de estudos, alguns locais, com pequeno número de casos, outros
multicêntricos, randomizados e controlados por placebo, envolvendo casuísticas maiores,
todos devotados a demonstrar a eficácia e a segurança das assim chamadas “novas drogas”
para o controle da doença. Há quem considere, aqui, uma certa desaceleração dos estudos
de natureza fisiopatológica, em favor de esforços na direção terapêutica, sobretudo com
a entrada de grandes empresas farmacêuticas multinacionais no cenário da pesquisa
clínica. Mas temos que admitir que, sem dúvida, o paciente foi o maior beneficiado. Saímos
de uma era em que quase nada havia em termos de tratamento para outra em que o novo
discurso envolve algoritmos diagnósticos e de manuseio, monoterapias, esquemas
combinados e assim por diante. Não temos o problema resolvido, mas ganho tem sido
demonstrado em termos de expectativa e qualidade de vida6-8.
O que temos pela frente? Nenhum de nós, especialistas, deseja recordar com saudosismo
desmesurado a “era pré-tratamento”. Sabemos que se trata de uma síndrome clínica que
envolve várias doenças incapacitantes, e não temos saudades da era anterior, em que pouco
ou quase nada era oferecido. Mas tampouco estamos inclinados ao entusiasmo exagerado.
Os novos recursos terapêuticos são de custo elevado e nenhum deles é capaz de restabelecer
a normalidade. Além disso, alguém poderia, com razão, questionar o que significam, em
termos de qualidade de vida, os aumentos médios de 40 a 60 metros em seis minutos de
caminhada, comparados ao placebo, registrados na maioria dos ensaios clínico-terapêuticos.
Se, por um lado, admitimos isso como um progresso, temos que reconhecer, por outro, que
ainda há um longo caminho a percorrer. Em países em desenvolvimento, sabemos que nem
mesmo esse progresso inicial consegue atingir um número expressivo de pacientes
interessados, que esperam por políticas de regulamentação, enquanto amargam sua
doença incapacitante e de desfecho quase sempre fatal.
v
RSCESP
ABR/M AI/J UN 2006
Olhar com esperança a emergência de esquemas de tratamento cada vez mais eficazes
e desejar que os mesmos estejam prontamente disponíveis em nosso meio é inevitável para
todos nós. Paralelamente, não podemos deixar de lado o que foi e o que ainda pode vir a
ser aprendido no campo fisiopatológico, pois disso depende o desenvolvimento de futuras
terapias. Necessitamos de marcadores de evolução da doença e de resposta às terapias
instituídas9-12. E não podemos, de forma alguma, subestimar a importância das atitudes
terapêuticas convencionais, como a anticoagulação bem aplicada e bem supervisionada13, 14,
enquanto aguardamos o desenvolvimento de novas terapias, sejam elas antiproliferativas,
citostáticas ou dirigidas para mecanismos específicos de sinalização celular.
Esta edição da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo reúne
capítulos que vão da fisiopatologia às mais recentes aquisições no campo terapêutico. Os
colegas convidados, a quem agradecemos enfaticamente a colaboração, são especialistas
no assunto e conhecedores do manuseio prático da hipertensão pulmonar. Em todas as
seções, procurou-se abordar a questão à luz do que existe de mais atual na comunidade
científica internacional, incluindo os últimos consensos. Os capítulos encontram-se
ilustrados com algoritmos e esquemas didáticos, que facilitam a aplicação prática dos
conceitos introduzidos. Estamos certos de que o leitor, seja ele generalista ou especialista,
fará bom uso das informações aqui colecionadas, entendendo melhor a hipertensão
pulmonar em sua diversidade de etiologias, apresentações clínicas e possibilidades
terapêuticas.
REFERÊNCIAS
1. Archer SL, Weir EK, Reeve HL, Michelakis E. Molecular identification of O2 sensors
and O2-sensitive potassium channels in the pulmonary circulation. Adv Exp Med Biol.
2000; 475:219-40. Review.
2. Rabinovitch M. Elastase and the pathobiology of unexplained pulmonary hypertension.
Chest. 1998;114:213S-214S.
3. Rabinovitch M. EVE and beyond, retro and prospective insights. Am J Physiol.
1999;277:L5-12. Review.
4. Rubin LJ, Rich S, editors. Primary pulmonary hypertension. New York: Marcel Dekker,
Inc.; 1997. 358 p.
5. Machado RD, Pauciulo MW, Thomson JR, Lane KB, Morgan NV, Wheeler L, et al.
BMPR2 haploinsufficiency as the inherited molecular mechanism for primary
pulmonary hypertension. Am J Hum Genet. 2001;68:92-102.
6. Galiè N, Rubin LJ, eds. Pulmonary arterial hypertension: epidemiology, pathobiology,
assessment, and therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43 Suppl:1S-90S.
7. Rubin LJ, American College of Chest Physicians. Diagnosis and management of
pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
Chest. 2004;126 Suppl 1:1S-92S.
8. Galiè N, Torbick A, Barst R, Dartevelle P, Haworth S, Higenbottam T, et al. Guidelines
on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on
Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:2243-78.
9. Lopes AAB, Maeda NY, Bydlowski SP. Abnormalities in circulating von Willebrand
factor and survival in pulmonary hypertension. Am J Med. 1998;105:21-6.
10. Lopes AAB, Maeda NY, Gonçalves RC, Bydlowski SP. Endothelial cell dysfunction
correlates differentially with survival in primary and secondary pulmonary hypertension.
Am Heart J. 2000;139:618-23.
11. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH, McCrory DC, Fortin T, et al.
vi Prognosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest. 2004;126:78S-92S.
RSCESP 12. Kawout SM, Horn EM, Berekashvili KK, Widlitz AC, Rosenzweig EB, Barst RJ. von
A BR/MAI/JUN 2006
Willebrand factor independently predicts long-term survival in patients with pulmonary arterial
hypertension. Chest 2005;128:2355-62.
13. Lopes AA. Pathophysiological basis for anticoagulant and antithrombotic therapy in pulmonary
hypertension. Cardiovasc Hematol Ag Med Chem. 2006;4:53-50. Review.
14. Fuster V, Steele PM, Edwards WD, Gersh BJ, McGoon MD, Frye RL. Primary pulmonary hyperten-
sion: natural history and the importance of thrombosis. Circulation. 1984;70:580-7.
vii
RSCESP
ABR/M AI/J UN 2006
EVENTOS SOCESP
2006
25 a 27/5
XXVII Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
29/7 a 2/8
XV Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia
viii
RSCESP
A BR/MAI/JUN 2006
SANTANA MVT
Hipertensão
HIPERTENSÃO PULMONAR: DEFINIÇÃO, pulmonar: definição,
CLASSIFICAÇÃO E ETIOPATOGENIA classificação e
etiopatogenia
mem, o receptor de 5-HT1 tem papel indutor na monar é esporádica, enquanto a predisposição fa-
contração. Investigações posteriores identificaram milial tem sido observada em aproximadamente
o 5-HT1B como o mediador da contração de célu- 6% a 10% dos casos. Nessa circunstância, a doen-
las musculares lisas em artérias pulmonares hu- ça parece ser transmitida por gene autossômico
manas25, indicando a participação desses recepto- dominante, com penetrância incompleta, localiza-
res na hipertensão arterial pulmonar. A resposta do no cromossomo 2, no braço 2q33, representan-
contrátil da 5-HT na circulação pulmonar de ratos do deficiência no BMPR2. Isso ocorre em 50%
é mediada pelo receptor 5-HT2A, mas na hipoxia, dos casos de hipertensão arterial pulmonar fami-
a resposta está aumentada e é mediada pelo re- lial e em 26% dos casos esporádicos. Como ape-
ceptor 5-HT1B. Outros receptores, como o 5- nas 20% dos indivíduos com mutações do BMPR2
HT2B, têm sido também sugeridos no mecanis- desenvolvem hipertensão arterial pulmonar, outras
mo de vasoconstrição. causas são responsáveis pelo aparecimento da
Existe uma ligação entre os canais de potássio doença. Assim, é necessário, para se ter idéia da
e o papel da serotonina. É certo que a inibição prevalência, que se elabore história familial deta-
desses canais causa liberação de serotonina em me- lhada de três gerações. Sendo positiva, 70% dos
gacariócitos26. Além do mais, os anorexígenos, os indivíduos terão mutação do BMPR2. Nos casos
quais inibem o reaproveitamento da serotonina, negativos, se o início ocorreu após os 10 anos, a
são bloqueadores dos canais de potássio. Isso leva probabilidade de mutação é inferior a 25%; e se
à hipótese de que a despolarização das plaquetas ocorreu abaixo dos 10 anos, a probabilidade é in-
e das células musculares lisas das artérias pulmo- ferior a 10%.
nares pode ter mecanismos semelhantes, com im-
plicações proliferativas nestas últimas. HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
POR PERSISTÊNCIA DO PADRÃO FETAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
FAMILIAL E ESPORÁDICA Cerca de 80% dos casos associam-se a hipo-
xia perinatal, apresentando pouca resposta ao oxi-
67
A maioria dos casos de hipertensão arterial pul- gênio ou a drogas vasodilatadoras, e um terço das RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SANTANA MVT
Hipertensão crianças evolui para óbito. Relaciona-se com uso CONSIDERAÇÕES FINAIS
pulmonar: definição, materno de inibidores da síntese das prostaglan-
dinas. A etiologia é desconhecida, embora acredi- Fica claro, portanto, que a hipertensão arterial
classificação e te-se que haja suscetibilidade individual, genética pulmonar tem patobiologia multifatorial e é impro-
etiopatogenia ou adquirida, que leva a hiper-reatividade a estí- vável que um fator ou uma mutação genética isola-
mulos vasoativos, com vasoespasmo pulmonar. damente possam explicar todas as formas e todos os
Reconhecem-se três tipos morfológicos: hipode- casos de hipertensão arterial pulmonar. Entretanto, a
senvolvimento da vasculatura pulmonar; mau de- compreensão dos mecanismos que levam à hiper-
senvolvimento da vasculatura pulmonar; e má tensão arterial pulmonar tem permitido rápido de-
adaptação funcional da vasculatura pulmonar. O senvolvimento de drogas que atuam minimizando ou
hipodesenvolvimento da vasculatura pulmonar impedindo a progressão da doença, incluindo as pros-
ocorre por diversas causas, como hérnia diafrag- taciclinas, os antagonistas dos receptores de endote-
mática congênita, agenesia renal e distrofia torá- lina e os inibidores da fosfodiesterase. A compreen-
cica asfixiante. Do ponto de vista histopatológi- são de caminhos adicionais que levam à hipertensão
co, ocorre redução do número de bronquíolos, al- arterial pulmonar presumivelmente levará ao desen-
véolos e arteríolas, aumento da muscularizacão das volvimento de novas estratégias terapêuticas em um
artérias periféricas e hipertrofia da camada mé- futuro próximo, como a terapêutica de substituição
dia. No mau desenvolvimento da vasculatura pul- dos canais iônicos ou a terapêutica celular, usando
monar, observa-se extensão da musculatura das células precursoras da medula óssea.
artérias pré-acinares para as artérias intra-acina- Muito ainda há que se estudar e pesquisar, princi-
res, e hipertrofia da camada muscular, com obs- palmente nos sistemas BMPR2 e serotonina, assim como
trução ao fluxo sanguíneo. Na má adaptação fun- no gene que codifica seu transportador. Modelos ani-
cional, há falência dos vasos pulmonares normal- mais são necessários para que se possa compreender
mente muscularizados em se dilatarem, conse- melhor o papel do sistema BMP e a fisiologia das célu-
qüente a acidose, hipotermia, hipoglicemia, hiper- las endoteliais, dos fibroblastos e de outros elementos
capnia, aspiração e hemorragia pulmonar. na gênese da hipertensão arterial pulmonar.
68
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SANTANA MVT
REFERÊNCIAS heterogeneous process of pulmonary endothe- Hipertensão
lial cell growth. Am J Pathol. 1999;155:411-9. pulmonar: definição,
1. Jeffery TK, Morrell NW. Molecular and cellu- 13. Yeager ME, Halley GR, Golpon HA, Voelkel
lar basis of pulmonary vascular remodeling in NF, Tuder RM. Microsatellite instability of en-
classificação e
pulmonary hypertension. Prog Cardiovasc Dis. dothelial cell growth apoptosis genes within etiopatogenia
2002;45:173-202. plexiform lesion in primary pulmonary hyper-
2. Rick S, ed. Executive summary from the World tension. Circ Res. 2001;88:2-11.
Symposium on Primary Pulmonary Hyperten- 14. Cool CD, Rai PR, Yeager ME, Hernandez-Sa-
sion, Evian, France, September 6-10, 1998, co- avedra D, Serls AE, Bull TN, et al. Expression
sponsored by The World Health Organization. of human herpesvirus-8 in primary pulmonary
3. Dresdale DT, Schultz M, Michtom RJ. Primary hypertension. N Engl J Med. 2003;349:1113-
pulmonary hypertension clinical and hemody- 22.
namic study. Am J Med. 1951;11:686-701. 15. Dorfmuller P, Perros F, Balabanian K, Hum-
4. Massague J, Chen YG. Controlling TGF-β sig- bert M. Inflammation in pulmonary arterial
naling. Genes Dev. 2000;14:627-44. hypertension. Eur Resp J. 2003;22:358-63
5. Shi Y, Massague J. Mechanisms of TGF-β sig- 16. Hervé P, Humbert M, Sitbon O, Parent F, Nu-
naling from cell membrane to nucleus. Cell. nes H, Legal C, et al. Pathobiology of pulmo-
2003;113:685-700. nary hypertension: the role of platelets and
6. Lane KB, Machado RD, Pauciulo MW, Thom- thrombosis. Clin Chest Med. 2001;22:451-8.
son JR, Phillips JA 3rd, Loyd JE, et al. Hetero- 17. Archer S, Rich S. Primary pulmonary hyper-
zygous germline mutations in a TGF-β recep- tension: a vascular biology and translational
tor, BMPR2, are the cause of familial primary research “work in progress”. Circulation.
pulmonary hypertension. Nat Genet. 2000;102:2781-91.
2000;26:81-4. 18. Yuan JX, Wang J, Juhaszova M, Gaine SP,
7. Deng Z, Morse JH, Slager SL, Cuervo N, Moo- Rubin LJ. Attenuated K+ channel gene trans-
re KJ, Venetos G, et al. Familial primary pul- cription in primary pulmonary hypertension.
monary hypertension (gene PPH1) is caused Lancet. 1998;351:726-7.
by mutations in the bone morphogenetic pro- 19. Geraci MW, Moore M, Gesell T, Yeager ME,
tein receptor-II gene. Am J Hum Genet. Alger L, Golpon H, et al. Gene expression pat-
2000;67:737-44. terns in the lung of patients with primary pul-
8. Thomson JR, Machado RD, Pauciulo MW, monary hypertension: a gene microarray analy-
Morgan NV, Humbert M, Elliott GC, et al. Spo- sis. Circ Res. 2001;88:555-62.
radic primary pulmonary hypertension is as- 20. Tuder RM, Cool CD, Geraci MW, Wang J,
sociated with germline mutation of the gene Abman SH, Wright L, et al. Prostacyclin syn-
encoding BMPR-II, a receptor member of the thase expression is decreased in lungs from
TGF-β family. J Med Genet. 2000;37:741-5. patients with severe pulmonary hypertension.
9. Trembath R, Thomson JR, Machado RD, Mor- Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1925-
gan NV, Atkinson C, Winship I, et al. Clinical 32.
and molecular genetic features of pulmonary 21. Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, Webs-
hypertension in patients with hereditary hemor- ter L, Wu XC, Lien D, et al. Long term treat-
rhagic telangiectasia. N Engl J Med. ment with oral sildenafil is safe and improves
2001;345:325-34. functional capacity and hemodynamics in pa-
10. Chaouat A, Coulet F, Favre C, Simonneau G, tients with pulmonary arterial hypertension.
Weitzenblun E, Soubrier F, et al. Endoglin ger- Circulation. 2003;108:2066-9.
mline mutation in a patient with hereditary he- 22. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel
morrhagic telangiectasia and dexfenfluramine RP, Levy R, Shennib H, et al. Expression of
associated pulmonary arterial hypertension. endothelin-1 in the lungs of patients with pul-
Thorax. 2004;59:446-8. monary hypertension. N Engl J Med.
11. Du L, Sullivan CC, Chu D, Cho AJ, Kido M, 1993;328:1732-9.
Wolf PL, et al. Signaling molecules in non fa- 23. Hervé P, Launay JM, Scrobohaci ML, Brenot
milial pulmonary hypertension. N Engl J Med. F, Simonneau G, Petitpretz P, et al. Increased
2003;348:500-9. plasma serotonin in primary pulmonary hyper-
12. Cool CD, Stewart JS, Werahera P, Miller GJ, tension. Am J Med. 1995;99:249-54.
Willians RL, Voelkel NF, et al. Three-dimen- 24. Maclean MR, Hervé P, Eddahibi S, Adnot S.
sional reconstruction of pulmonary arteries in
plexiform pulmonary hypertension using cell-
5-Hydroxy tryptamine and the pulmonary cir-
culation, receptors, transporters and relevance
69
specific markers. Evidence for a dynamic and to pulmonary arterial hypertension. Br J Phar- RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SANTANA MVT
Hipertensão macol. 2000;131:161-8. col. 1999;128:730-4.
pulmonar: definição, 25. Morecroft I, Heeley RP, Prentice HM, Kirk 26. Weir EK, Reeve HL, Peterson DA, Michelakis
A, MacLean MR. 5-hidroxytryptamine re- ED, Nelson DP, Archer SL. Pulmonary vaso-
classificação e ceptors mediating contraction in human constriction, oxygen sensing, and the role of
etiopatogenia small muscular pulmonary arteries: impor- ion channels. Thomas A. Neff lecture. Chest.
tance of the 5-HT1B receptor. Br J Pharma- 1998;114:175-225.
70
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
AIELLO VD
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS E ESTRUTURAIS Aspectos
fisiopatológicos e
DA VASCULOPATIA PULMONAR estruturais da
vasculopatia pulmonar
histológica da doença, podem ser observadas trom- essas células respondem com a produção de subs-
boses recentes ou organizadas em pequenos ra- tâncias mediadoras do remodelamento vascular
mos periféricos. como um todo, como fatores de crescimento e
Resumindo, do ponto de vista morfológico, na substâncias vasoativas que interferem no tônus da
doença vascular pulmonar oclusiva podem ser en- parede. Tais substâncias atuam de forma tanto au-
contradas as lesões que constam da Tabela 1. tócrina (sobre as próprias células endoteliais) como
parácrina (sobre as células vizinhas da parede ar-
PATOGENIA terial). Como participam normalmente dos proces-
sos de coagulação, pela síntese e estocagem do
Mecanismos celulares fator de von Willebrand, as células endoteliais têm
Células endoteliais também função fundamental no equilíbrio entre
Principais constituintes da camada íntima vas- pró-coagulação e fibrinólise7. Além disso, estão
cular, as células endoteliais são muito mais do que envolvidas no aparecimento das lesões plexifor-
mera “barreira” entre a circulação e a parede vas- mes, por meio de proliferação monoclonal8.
cular. Sua disfunção é considerada um elemento- Células musculares lisas e fibroblastos
74 chave no desenvolvimento da doença vascular.
Submetidas a estímulos hemodinâmicos (“shear
Células musculares lisas são o principal com-
ponente da túnica média dos vasos e participam
RSCESP stress”), hipoxia, drogas ou toxinas, e inflamação, do remodelamento vascular tanto fisiológico como
ABR/MAI/JUN 2006
AIELLO VD
Tabela 1. Tipos de lesão morfológica na hipertensão pulmonar. Aspectos
fisiopatológicos e
Lesão principal Aspecto morfológico estruturais da
vasculopatia pulmonar
a) Arteriopatia Hipertrofia isolada da túnica média
Hipertrofia da túnica média e lesões proliferativas da íntima
Hipertrofia da túnica média e lesões complexas
(plexiformes/dilatadas)
Arterites
Tromboses (recentes, organizadas, recanalizadas)
b) Venopatia oclusiva Oclusão intimal de veias e vênulas por fibrose
Arteriopatia coexistindo ou não
Congestão parenquimatosa com fibrose
c) Microvasculopatia Proliferação localizada de capilares no interstício pulmonar
Congestão parenquimatosa e oclusão da luz de veias
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
RAVETTI CVL
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO NÃO-INVASIVO DA não-invasivo
HIPERTENSÃO PULMONAR da hipertensão
pulmonar
Figura 4. Corte ecocardiográfico evidenciando a dilatação das câmaras direitas, a regurgitação tricús-
pide e a medida da pressão sistólica do ventrículo direito.
Classe funcional
da OMS Perfil dos sintomas
mente a mortalidade nos pacientes com hiperten- zido sem o teste de caminhada. Esse teste deve ser
são arterial pulmonar. A melhora da função do ven- sempre realizado antes da instituição de qualquer
trículo direito com o tratamento efetivo pode re- terapêutica vasodilatadora e pelo menos trimes-
fletir nos resultados do teste de seis minutos. Os tralmente durante o tratamento. Reduções de 10
dados do teste podem ser combinados com o índi- m a 15 m na distância caminhada (seis minutos)
ce de dispnéia de Borg na percepção da falta de comprovadas em testes sucessivos são indicativas
84 ar18.
Hoje, não se admite que um paciente portador
da necessidade de revisão do esquema terapêuti-
co.
RSCESP de hipertensão arterial pulmonar possa ser condu- Testes de função respiratória podem incluir ca-
ABR/MAI/JUN 2006
RAVETTI CVL
pacidade de difusão do monóxido de carbono e al pulmonar de qualquer etiologia é realizado pelo Diagnóstico
volumes do pulmão. Os testes respiratórios nor- cateterismo cardíaco direito e pelas medidas dire- não-invasivo
malmente demonstram redução da difusão do mo- tas das pressões da artéria pulmonar. Outras afec-
nóxido de carbono no pulmão, indicando defeito ções cardiorrespiratórias devem ser excluídas com
da hipertensão
restritivo discreto na maioria dos pacientes. A re- a utilização de métodos não-invasivos, como as pulmonar
dução da difusão do monóxido de carbono no pul- provas de função pulmonar, a tomografia compu-
mão é maior quando comparada com a falência tadorizada de alta resolução e a ecocardiografia.
cardíaca sintomática e reflete a perda efetiva ou Além dos métodos diagnósticos por imagem e do
funcional da vasculatura pulmonar característica cateterismo cardíaco, há outros testes que podem
da hipertensão arterial pulmonar19. ser realizados com o objetivo de se determinar o
grau de disfunção cardiovascular. Entre eles estão
CATETERISMO CARDÍACO E as determinações bioquímicas. Nesse sentido, a
OUTROS TESTES avaliação dos níveis circulantes de peptídeos na-
triuréticos tem se mostrado útil no seguimento de
O diagnóstico definitivo da hipertensão arteri- pacientes com hipertensão arterial pulmonar20.
NONINVASIVE ASSESSMENT OF
PULMONARY HYPERTENSION
85
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
RAVETTI CVL
Diagnóstico REFERÊNCIAS susceptibility to high altitude pulmonary ede-
não-invasivo ma, J Am Coll Cardiol. 2000;35:980-7.
1. Gibbs JSR, Higenbottan TW, for the Britsh Car- 11. Grünig E, Janssen B, Mereles D, Barth U, Borst
da hipertensão diac Society Guidelines and Medical Practice MM, Vogt IR, et al. Abnormal pulmonary ar-
pulmonar Committee. Recommendations on the mana- tery pressure response in asymptomatic carri-
gement of pulmonary hypertension in clinical es of primary pulmonary hypertension gene.
practice. Heart. 2001;86 Suppl:i1-i13. Circulation. 2000;102:1145-50.
2. McGoon M, Gutterman D, Steen V, Barst R, 12. Eysmann SB, Palevsky HI, Reicheck N, Dou-
McCrory DC, Fortin TA, et al. Screening, ear- glas PS. Two-dimensional and Doppler-echo-
ly detection, and diagnosis of pulmonary arte- cardiographic and cardiac catheterization cor-
rial hypertension. ACCP Evidence-Based Cli- relates of survival in primary pulmonary hyper-
nical Practice Guidelines. Chest. 2004;126: tension. Circulation. 1989;80:353-60.
14S-34S. 13. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O,
3. Bossone E, Paciocco G, Iarussi D, Agretto A, Krowka MJ, Olschewiski H, et al. Diagnosis
Iacomo A, Gillespie GW, et al. The prognostic and differential assessment of pulmonary ar-
role of the ECG in primary pulmonary hyper- terial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43
tension. Chest. 2002;121:513-8. Suppl S:40S-47S.
4. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Bla- 14. Eysmann SB, Palesvky HI, Reicheck N, Ha-
ck CM, Keogh A, et al. Bosentan therapy for ckney K, Douglas PS. Two-dimensional and
pulmonary arterial hypertension. N Engl J Doppler-echocardiographic and cardiac corre-
Med. 2002;346:896-903. lates of survival in primary pulmonary hyper-
5. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph tension. Circulation. 1989;80:353-60.
D, Caldwell EJ, Williams W, et al. Echocardi- 15. The New York Heart Association. Diseases of
ographic predictors of adverse outcomes in pri- the heart and blood vessels; nomenclature and
mary pulmonary hypertension. J Am Coll Car- criteria for diagnosis. 6th ed. Boston: Little
diol. 2002;39:1214-9. Brown and Co.; 1964.
6. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, 16. Rich S, ed. World Health Organization: pri-
McGoon MD, Tajuk AJ, et al. Doppler echo- mary pulmonary hypertension – executive sum-
cardiographic index for assessment of global mary, world symposium Primary Pulmonary
right ventricular function. J Am Soc Echocar- Hypertension 1998. Available at: http://
diogr. 1996;9:838-47. www.who.int/ncd/cvd/pph.html (acessado em
7. Galiè N, Hinderliter AL, Torbicki A, Fourne T, janeiro 2005).
Simonneau G, Pulido T, et al. Effects of the 17. Fletcher GF, Baladay G, Froelicher VF, Har-
oral endothelin-receptor antagonist bosentan tley LH, Haskell WL, Polock ML. Exercise
on echocardiographic and Doppler measures standards: a statement for healthcare professi-
in patients with pulmonary arterial hyperten- onals from the American Heart Association
sion. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1380-6. writing group. Circulation. 1995;91:580-615.
8. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, Toman J, 18. ATS Committee on proficiency standards for
Krejci J, Hude P, et al. Pulsed Doppler tissue clinical pulmonary function laboratories. ATS
imaging of the velocity of tricuspid annular statement: guidelines for the six-minute walk
systolic motion; a new, rapid, and non-invasi- test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:
ve method of evaluating right ventricular sys- 111-7.
tolic function. Eur Heart J. 2001;22:340-8. 19. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S,
9. Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, Sakamaki F, Fujita M, et al. Clinical correla-
Cheung M, White PA, Sorensen K, et al. tes and prognostic significance of six-minute
Validation of myocardial acceleration during walk test in patients with primary pulmonary
isovolumetric contraction as a novel nonin- hypertension. Am J Respir Crit Care Med.
vasive index of right ventricular contractili- 2000;161:487-92.
ty: comparison with ventricular pressure- 20. Mukerjee D, Yap LB, Holmes AM, Nair D,
volume relations in an animal model. Circu- Ayrton P, Black CM, et al. Significance of plas-
lation. 2002;102:1145-50. ma N-terminal pro-brain natriuretic peptide in
10. Grünig E, Mereles D, Hildebrandt W, Swen- patients with systemic sclerosis-related pulmo-
son ER, Kubler W, Kuecherer H, et al. Stress nary arterial hypertension. Resp Med.
Doppler echocardiography for identification of 2003;97:1230-6.
86
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
PEDRA CAC
e cols.
HIPERTENSÃO PULMONAR: DIAGNÓSTICO Hipertensão pulmonar:
INVASIVO PELO CATETERISMO diagnóstico invasivo
pelo cateterismo
CARLOS A. C. PEDRA
SERGIO L. N. BRAGA
CESAR A. ESTEVES
VALMIR F. FONTES
artéria pulmonar de pelo menos 10 mmHg, atin- RESUMO DOS PRINCIPAIS RESULTADOS
gindo-se valor final absoluto < 40 mmHg. O DC DISPONÍVEIS NA LITERATURA
deve permanecer inalterado ou sofrer incremen-
to1, 2. Os indivíduos que respondem agudamente, Em 1992, Rich e colaboradores estudaram 64
estimados em cerca de 10% a 15% segundo as pacientes com hipertensão arterial pulmonar idio-
definições anteriormente apresentadas6, 9, possu- pática após a administração de nifedipina (20 mg)
em maior probabilidade de apresentar resposta ou diltiazem (60 mg) por via oral5. As doses eram
favorável ao uso crônico dos bloqueadores dos repetidas a cada uma hora até se atingir resposta
canais de cálcio em altas doses. Esses pacientes favorável ou aparecerem efeitos colaterais. Nessa
são os únicos que podem ser tratados seguramen- série, foi observada resposta positiva, definida por
te dessa forma1. A administração empírica dos blo- redução > 20% da pressão média da artéria pul-
queadores dos canais de cálcio, não embasada no monar e da resistência vascular pulmonar, em 26%
teste de vasorreatividade, não deve ser realizada dos pacientes. Esse grupo foi tratado subseqüen-
pela ocorrência de possíveis efeitos adversos de temente com altas doses de bloqueadores dos ca-
alta gravidade1. nais de cálcio, atingindo-se sobrevida de 94% em
Outro conceito, introduzido recentemente, é cinco anos, significativamente melhor que a his-
o da resposta sustentada a longo prazo 9. Nesse tória natural dos pacientes com hipertensão arte-
grupo enquadram-se os pacientes que recebe- rial pulmonar idiopática3. Mesmo não sendo con-
ram altas doses de bloqueadores dos canais de trolado, esse estudo foi considerado um marco no
cálcio por vários meses e permaneceram em manejo dos pacientes com hipertensão arterial
classe funcional I ou II, com parâmetros hemo- pulmonar.
dinâmicos próximos aos normais. Infelizmen- Também em 1992, Schrader e colaboradores
te, apenas cerca de 50% dos respondedores agu- estudaram o comportamento de 15 pacientes com
dos comportam-se dessa forma, não necessitan- hipertensão arterial pulmonar (11 com a forma
do de outros agentes além dos bloqueadores dos idiopática) após administração de adenosina en-
canais de cálcio 9. dovenosa seguida de nifedipina por via oral10. A
dose utilizada de adenosina foi de 50 mcg/kg/min,
Efeitos adversos do teste de vasodilatação com incrementos de 50 mcg/kg/min a cada 2 mi-
O efeito adverso mais temido, por ser o mais nutos até a dose máxima de 500 mcg/kg/min. Hou-
grave e por poder acarretar morte, é a hipoten- ve queda comparável da resistência vascular pul-
são arterial sistêmica refratária. Essa ocorrên- monar após o uso de ambas as drogas.
cia pode ser minimizada se forem utilizados os Em 1993, Groves e colaboradores estudaram
agentes de ação seletiva na vasculatura pulmo- a resposta aguda da administração endovenosa de
nar e de curta duração, como, por exemplo, o epoprostenol em 44 pacientes com hipertensão
óxido nítrico. O teste agudo com bloqueadores arterial pulmonar idiopática11. Resposta favorável
dos canais de cálcio por via oral que possuem foi definida por declínio da resistência vascular
longa duração não deve ser utilizado nos dias pulmonar > 30% e redução da pressão média da
de hoje. Mesmo com agentes apropriados, graus artéria pulmonar > 10%. As doses utilizadas fo-
mais leves de hipotensão sistêmica podem ocor- ram de 1 ng/kg/min a 12 ng/kg/min, com incre-
rer, assim como episódios de reflexo vasovagal. mentos de 1-2 ng/kg/min a cada 5-15 minutos.
Nesses casos, expansores intravasculares devem Nesse estudo, 30% dos pacientes foram conside-
ser administrados com extremo cuidado para não rados respondedores e a positividade aguda foi
sobrecarregar o ventrículo direito. A sedação
deve ser evitada para não exacerbar tais efeitos
preditiva da resposta prolongada com o uso dos
bloqueadores dos canais de cálcio. Sitbon e cola-
89
colaterais. boradores, em 1995, realizaram estudo semelhan- RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
PEDRA CAC
e cols. te, no qual 37% de seus 35 pacientes apresenta- cientes, 7 responderam à administração de óxido
Hipertensão pulmonar: ram resposta favorável ao epoprostenol (na dose nítrico e também de nifedipina, enquanto 9 dos 10
de 2,5 ng/kg/min a 10 ng/kg/min), definida por pacientes não-respondedores ao óxido nítrico tam-
diagnóstico invasivo redução da resistência vascular pulmonar > 30%12. bém não responderam à nifedipina. Tais padrões
pelo cateterismo Com o acúmulo progressivo da experiência de de resposta caracterizam a alta correlação existente
uso do óxido nítrico em diferentes situações clíni- entre os efeitos dos dois agentes. Entretanto, cor-
cas ocorrido na década de 1990, diversos investi- roborando os resultados de Sitbon, graves eventos
gadores descreveram os efeitos agudos desse gás adversos foram observados com o uso da nifedi-
medicinal nos pacientes com hipertensão arterial pina, incluindo um óbito.
pulmonar. Em 1998, Sitbon e colaboradores rela- Em estudo recente, Opitz e colaboradores com-
taram os resultados do uso de óxido nítrico por pararam as respostas agudas do uso de iloprost ina-
via inalatória (máscara facial), na concentração de latório e venoso, epoprostenol, e oxigênio inala-
10 ppm, em 33 pacientes com hipertensão arterial tório14. O efeito observado com o iloprost inalató-
pulmonar idiopática8. Foi observada resposta va- rio foi a redução significativa tanto da resistência
sodilatadora significativa, definida por queda da vascular pulmonar como da pressão média da ar-
pressão média da artéria pulmonar e da resistên- téria pulmonar, sem resultar em vasodilatação sis-
cia vascular pulmonar > 20%, em 10 pacientes, 9 têmica, sugerindo resposta mais seletiva e seme-
dos quais também apresentaram resposta favorá- lhante à decorrente do uso do óxido nítrico. Esse
vel ao uso dos bloqueadores dos canais de cálcio. agente provavelmente terá papel importante no
Os não-respondedores ao óxido nítrico também teste agudo de reatividade vascular pulmonar.
não apresentaram resposta aos bloqueadores dos
canais de cálcio. Entretanto, como neste último CONCLUSÕES
grupo houve 9 eventos adversos sérios associados
ao uso dos bloqueadores dos canais de cálcio, su- O teste da vasodilatação pulmonar com agen-
geriu-se que o teste agudo de vasodilatação teria tes de curta duração, preferencialmente o óxido
melhor perfil de segurança com o óxido nítrico nítrico, deve ser empregado nos pacientes com hi-
pela sua ação seletiva na vasculatura pulmonar. pertensão arterial pulmonar idiopática em situa-
Na mesma época, Ricciardi e colaboradores rela- ção clínica estável, sem insuficiência cardíaca gra-
taram os resultados do uso agudo do óxido nítrico ve, antes da introdução dos bloqueadores dos ca-
em 17 pacientes com hipertensão arterial pulmo- nais de cálcio. Somente os pacientes com redução
nar idiopática antes do teste clássico com nifedi- substancial da pressão na artéria pulmonar e/ou
pina13. A resposta positiva foi definida por queda da resistência vascular pulmonar são candidatos a
> 20% da pressão média da artéria pulmonar ou receber cronicamente os bloqueadores dos canais
da resistência vascular pulmonar. Do total de pa- de cálcio.
90
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
PEDRA CAC
e cols.
PULMONARY HYPERTENSION: INVASIVE Hipertensão pulmonar:
DIAGNOSIS BY CARDIAC CATHETERIZATION diagnóstico invasivo
pelo cateterismo
CARLOS A. C. PEDRA
SERGIO L. N. BRAGA
CESAR A. ESTEVES
VALMIR F. FONTES
92
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
LOPES AA
Tratamento da
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO PULMONAR hipertensão pulmonar
Tabela 2. Tratamento específico da hipertensão arterial pulmonar: principais medicamentos e respectivos níveis de evidência.*
Nível de
recomendação/
Modalidade Dose Forma de uso Administração Evidência
* Diretriz “Diagnóstico, Avaliação e Terapêutica da Hipertensão Pulmonar”, Sociedade Brasileira de Cardiologia (http://
publicacoes.cardiol.br/consenso/2005/039.asp).
101
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SILVA CMC
e cols.
Hipertensão arterial
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR ASSOCIADA
pulmonar associada A CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
a cardiopatias
congênitas
Tamanho do defeito
nível.
Os pacientes com doença avançada apresen-
103
As grandes comunicações, ou seja, aquelas que tam baixa capacidade física, cianose central, ba- RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SILVA CMC
e cols. queteamento digital, policitemia, e podem desen- aumentado, e hipovascularidade na periferia, com
Hipertensão arterial volver hemoptise. Ao exame clínico, observam-se graus variados de dilatação do tronco da artéria
pulsos normais ou diminuídos, impulsões de ven- pulmonar e aumento das cavidades direitas, quan-
pulmonar associada trículo direito, “click” de ejeção pulmonar segui- do a doença é avançada. O eletrocardiograma em
a cardiopatias do por sopro sistólico curto, e um componente pul- geral apresenta sobrecarga das câmaras direitas ou
congênitas monar da segunda bulha muito hiperfonético e até do ventrículo subpulmonar5.
palpável. Ocasionalmente ausculta-se sopro de A ecocardiografia é capaz de estimar o valor
insuficiência pulmonar e, mais tarde, insuficiên- da pressão sistólica da artéria pulmonar, por meio
cia tricúspide por disfunção do ventrículo direito. da insuficiência tricúspide, na ausência de obstru-
Pacientes submetidos a correção da cardiopa- ção à via de saída pulmonar. Estima também a pres-
tia na presença de resistência vascular pulmonar são média, por meio da regurgitação pulmonar,
elevada necessitam seguimento cuidadoso a lon- além de avaliar as funções ventriculares direita e
go prazo, inclusive com recateterização. Caso a esquerda. Contudo, o cateterismo cardíaco é con-
resistência pulmonar não diminua, os pacientes siderado o exame definitivo, pois determina com
devem ser avaliados e tratados como na hiperten- acurácia a pressão e a resistência vascular pulmo-
são pulmonar idiopática, sem esperar deteriora- nar2, 3, 5.
ção clínica. O objetivo é melhorar a qualidade de A angiografia encunhada apresenta boa corre-
vida e a sobrevida, retardando a necessidade de lação entre as alterações estruturais e funcionais
transplante pulmonar. no leito vascular pulmonar nos casos mais graves,
todavia não é capaz de discernir entre os graus
AVALIAÇÃO DAS POSSIBILIDADES menos acentuados. A rapidez da redução de cali-
TERAPÊUTICAS bre das artérias pulmonares é preditiva da gravi-
dade da doença vascular pulmonar6.
Em muitos pacientes com cardiopatia congê-
nita, principalmente quando diagnosticada tardia- CÁLCULO DA RESISTÊNCIA
mente, uma decisão necessária e difícil é determi- VASCULAR PULMONAR
nar se o paciente apresenta hipertensão arterial pul-
monar ainda compatível com tratamento cirúrgi- O cálculo da resistência vascular pulmonar é
co ou doença vascular pulmonar já estabelecida. hoje uma das principais indicações para realiza-
Há, portanto, necessidade de avaliação acurada da ção de cateterismo cardíaco em crianças portado-
reatividade do leito vascular pulmonar, sendo fun- ras de cardiopatia congênita. É fundamental que
damental prever se o mesmo responderá favora- os dados sejam coletados cuidadosamente para ob-
velmente a agentes farmacológicos. Os recentes tenção de cálculos corretos. Dadas as suas limita-
avanços terapêuticos provavelmente permitirão a ções, os resultados devem ser considerados em
correção cirúrgica em pacientes com resistência conjunto com o quadro clínico e os achados de
vascular pulmonar anormalmente alta, embora esse outros exames complementares. Seu cálculo ba-
seja ainda um assunto a ser investigado. O conhe- seia-se na lei de Poiseuille, que relaciona fluxo
cimento do risco potencial para o desenvolvimen- constante em tubo rígido à pressão, à área, ao com-
to de crises de hipertensão pulmonar obriga a primento e à viscosidade, e como todo princípio
monitorização com cateter na artéria pulmonar e físico não é perfeitamente aplicável ao sistema
no átrio esquerdo no pós-operatório. Em alguns biológico. O fluxo sanguíneo é pulsátil, não é per-
casos, recomenda-se inclusive iniciar a terapêuti- feitamente laminar e as paredes vasculares são
ca vasodilatadora pulmonar no pré-operatório4, distensíveis; dessa forma, a resistência vascular
com o intuito de diminuir os riscos no período pe- pulmonar não é fixa, e responde a numerosos estí-
rioperatório. mulos mecânicos e humorais. Por exemplo, o pa-
ciente sob anestesia, durante o cateterismo, pode
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO ficar levemente hipoventilado, com hipercapnia e
LEITO VASCULAR PULMONAR acidótico, e todos esses fatores contribuem para a
elevação da resistência pulmonar. Apesar dessas
Atualmente tenta-se deduzir as alterações pul- considerações, a medida da resistência vascular
monares a partir do quadro clínico e dos achados pulmonar tem sido útil na orientação do tratamen-
radiológicos, eletrocardiográficos, ecocardiográ- to em pacientes com cardiopatia congênita7.
ficos e hemodinâmicos, sem lançar mão da bióp-
sia pulmonar no primeiro momento. TESTE DA VASORREATIVIDADE
104 A radiografia de tórax demonstra hipervascu-
laridade pulmonar quando as alterações são dis- A possível reversibilidade do quadro de hiper-
RSCESP cretas o suficiente para manter o fluxo pulmonar tensão arterial pulmonar é investigada com base
ABR/MAI/JUN 2006
SILVA CMC
na premissa de que a única alteração significativa óxido nítrico inalatório. e cols.
no leito vascular pulmonar seja o aumento da mus- Uma classificação mais recente, baseada em Hipertensão arterial
cularização; dessa forma, a circulação responderá alterações estruturais precoces, morfométrica1, 6,
a vasodilatadores, como, por exemplo, oxigênio considera que a primeira alteração é a presença de
pulmonar associada
puro (100%), óxido nítrico (10 ppm a 20 ppm) ou músculo nas artérias periféricas, usualmente não a cardiopatias
prostaciclinas8. A resposta positiva ao teste agudo muscularizadas (grau A). O grau B corresponde a congênitas
com vasodilatador é definida como queda > 20% hipertrofia significativa da camada média das ar-
da resistência vascular pulmonar. A falta de res- térias normalmente muscularizadas. No grau C,
posta sugere obstrução fixa na microcirculação além dos achados de hipertrofia da camada mé-
pulmonar. dia, existe redução do número de arteríolas. Graus
morfométricos A e B são refinamentos do nível I
BIÓPSIA PULMONAR da classificação de Heath e Edwards (hipertrofia
da média), e o grau C é comumente encontrado
Embora não realizada rotineiramente, a bióp- nos níveis II e III. Em geral os achados de grau C
sia pulmonar pode fornecer dados relevantes para e as anormalidades mais graves, como Heath e
decisão quanto à indicação cirúrgica e ao prog- Edwards graus III-VI, correlacionam-se com ele-
nóstico em pacientes com cardiopatia congênita e vação importante da resistência vascular pulmo-
hipertensão arterial pulmonar. Para ser represen- nar, em geral refratária à ação de vasodilatadores.
tativo, o fragmento de biópsia deve ter profundi-
dade adequada no tecido pulmonar (geralmente 1,5 TRATAMENTO
cm) e deve ser analisado por profissional experi-
ente, não só com relação às características quali- Crises de hipertensão pulmonar no período
tativas, mas também quanto aos dados morfomé- perioperatório
tricos das lesões vasculares pulmonares. As crises ocorrem no período perioperatório e
estão relacionadas à disfunção endotelial9, em vir-
CORRELAÇÃO ENTRE ACHADOS tude de efeitos traumáticos da circulação extra-
ESTRUTURAIS E HEMODINÂMICOS corpórea sobre o endotélio e elementos circulan-
tes. O paciente que apresenta resistência pulmo-
Os estudos de biópsia pulmonar demonstram nar elevada no pré-operatório, sobretudo com va-
que a gravidade das alterações do leito vascular sorreatividade expressiva, tem maior risco de apre-
pulmonar tem relação com o estado hemodinâmi- sentar crises de hipertensão pulmonar no pós-ope-
co. A classificação de Heath e Edwards, proposta ratório. Por outro lado, conhecendo-se previamente
em 1958 e baseada nas alterações qualitativas do que a circulação pulmonar responde favoravelmen-
leito vascular pulmonar, inclui 6 níveis de anor- te aos vasodilatadores, o manuseio no pós-opera-
malidades, de acordo com o dano vascular. Esses tório torna-se mais fácil. A hipoxia é um dos prin-
diferentes níveis foram correlacionados às medi- cipais fatores desencadeadores de crise de hiper-
das da pressão, da resistência e do fluxo pulmo- tensão pulmonar no pós-operatório.
nar, e ao resultado cirúrgico. As medidas efetivas para evitar o desencadea-
Até algum tempo atrás, as lesões dos níveis I a mento das crises incluem o prolongamento da
III eram consideradas benignas, potencialmente re- anestesia com fentanil e a manipulação adequada
versíveis e compatíveis com comportamento he- dos parâmetros ventilatórios que influenciam a
modinâmico favorável no período pós-operatório resistência vascular pulmonar. A normocapnia ou
de correção da cardiopatia. Hoje sabe-se que mui- discreta hipocapnia deve ser usada para manter o
tos pacientes com alterações de nível III apresen- pH entre 7,45 e 7,50. Sedação e analgesia adequa-
tam hipertensão pulmonar grave, algumas vezes das são necessárias para evitar a resposta vaso-
com lesões vasculares irreversíveis, e podem ter constritora pulmonar a estímulos como aspiração
distúrbios hemodinâmicos graves após a correção traqueal.
do defeito. Hoje, portanto, o nível III de altera- O tratamento das crises de hipertensão pulmo-
ções praticamente contra-indica a correção clás- nar sofreu grande evolução após a introdução do
sica das comunicações. Os níveis acima de III são óxido nítrico, principalmente pelo seu efeito sele-
encontrados em doença avançada. Em alguns ca- tivo sobre a pequena circulação10. Em alguns pa-
sos, o nível I, que se apresenta com hipertrofia cientes sua retirada pode ser difícil e essa situação
medial acentuada das arteríolas pulmonares, pode pode ser minimizada com associação de inibido-
predizer a ocorrência de crises de hipertensão pul- res da fosfodiesterase, como a milrinona e o silde-
monar no período pós-operatório imediato. Essas
crianças devem ser exaustivamente monitorizadas,
nafil11. A prostaciclina, por ser um vasodilatador
não-seletivo, tem sido pouco utilizada no pós-ope-
105
e são candidatas potenciais ao uso temporário de ratório. RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SILVA CMC
e cols. Tratamento da síndrome de Eisenmenger res poderão ser úteis se usados com critério, de-
Hipertensão arterial O tratamento para os pacientes com síndrome vendo-se monitorar a saturação periférica de oxi-
de Eisenmenger é essencialmente clínico. A oxi- gênio, evitando a hipoxemia por vasodilatação sis-
pulmonar associada genoterapia leva à melhora do quadro de insatura- têmica inapropriada.
a cardiopatias ção sistêmica de oxigênio, pelo menos durante seu
congênitas uso (8 a 10 horas diárias). A utilização de antico- PROGNÓSTICO
agulantes é recomendada, por causa da possibili-
dade de desenvolvimento de trombose no leito Na maioria dos pacientes portadores de cardio-
vascular pulmonar lesado. A hemodiluição pode patia congênita, a presença e a gravidade da hiper-
estar indicada naqueles pacientes com hematócri- tensão arterial pulmonar residual um ano após a cor-
to alto, acima de 65%, sobretudo quando estão reção cirúrgica decorrem tanto de alterações vascu-
presentes sintomas relacionados à hiperviscosida- lares prévias como da idade da correção do defeito.
de sanguínea. Hemodiluições freqüentes podem Significa dizer que os pacientes operados dentro dos
levar a deficiência de ferro e piora do quadro de primeiros 8 meses de vida tendem a ter a hemodinâ-
hiperviscosidade. mica pulmonar normalizada, independentemente das
O comportamento alterado das endotelinas na alterações vasculares observadas na biópsia pulmo-
síndrome de Eisenmenger, ainda em estudo, pode nar. Pacientes com correção do defeito entre 9 me-
justificar o uso de medicamentos inibidores das ses e 2 anos de vida podem manter a resistência pul-
mesmas, como a bosentana12-15. O uso de outras monar elevada, o que parece inevitável em indivídu-
drogas vasodilatadoras, tais como sildenafil, epo- os tratados após os 2 anos de idade.
prostenol, treprostinil e sitaxsentan, também con- Apesar de avaliação cuidadosa, surpresas na
tinua em estudo.16, 17 evolução ainda são observadas em número signi-
Medidas agressivas no tratamento da síndro- ficante de casos. Assim, na indicação cirúrgica da
me de Eisenmenger ou orientação intempestiva cardiopatia congênita em presença de hipertensão
para o transplante pulmonar (ou cardiopulmonar) arterial pulmonar, esforços diagnósticos não de-
não são atitudes corretas. Ao contrário da hiper- vem ser economizados. Os melhores resultados de-
tensão arterial pulmonar idiopática, com expecta- correm de decisões tomadas com base em grande
tiva de vida extremamente limitada, a sobrevida número de informações. Como regra prática, pode-
de pacientes com essa síndrome é consideravel- se dizer que, em crianças menores, as melhores
mente mais longa, com 80% dos pacientes vivos evoluções podem ser esperadas em pacientes com
após 10 anos de diagnóstico, e 40% vivos após 25 menos de 2 anos de idade (preferencialmente abai-
anos. Assim, o princípio básico é “não atrapalhar”. xo de 18 meses), não portadores de síndromes (es-
O tratamento fundamental continua sendo a anti- pecialmente síndrome de Down), que apresentam
coagulação apropriada e o controle do ferro séri- quadro pulmonar essencialmente congestivo, na
co, da hiperviscosidade sanguínea, da hiperurice- ausência de insaturação sistêmica de oxigênio e
mia, da pressão arterial sistêmica e da função re- na presença de “shunt” predominantemente de
nal. Na presença de função ventricular preserva- esquerda para direita ao ecocardiograma. Esses
da, os pacientes assim tratados podem permane- elementos devem ser observados em todos os ca-
cer estáveis durante anos. Os novos vasodilatado- sos, de maneira individualizada.
106
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SILVA CMC
e cols.
PULMONARY HYPERTENSION IN CONGENITAL Hipertensão arterial
HEART DISEASE pulmonar associada
a cardiopatias
congênitas
108
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
LAPA MS
e cols.
HIPERTENSÃO PULMONAR NA DOENÇA Hipertensão
TROMBOEMBÓLICA CRÔNICA pulmonar na doença
tromboembólica
crônica
MÔNICA S. LAPA
FABIO B. JATENE
MÁRIO TERRA FILHO
Hipertensão pulmonar crônica tromboembólica é observada em até 3,8% dos pacientes que
sobreviveram a embolia pulmonar aguda. O desenvolvimento da técnica da
tromboendarterectomia possibilitou a melhora significativa da sobrevida dos pacientes
portadores de hipertensão pulmonar tromboembólica, com resolução do quadro hipertensivo
na maioria dos pacientes operados. Nos últimos anos, tornou-se possível a definição de
critérios mais claros para a indicação cirúrgica, assim como de marcadores de prognóstico,
o que determinou significativa diminuição do risco cirúrgico associado ao procedimento.
Atualmente tratamento médico com drogas está sendo feito em pacientes em que a
tromboendarterectomia não apresentou bons resultados ou foi contra-indicada.
112
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
LAPA MS
e cols.
PULMONARY HYPERTENSION IN CHRONIC Hipertensão
THROMBOEMBOLIC DISEASE pulmonar na doença
tromboembólica
crônica
MÔNICA S. LAPA
FABIO B. JATENE
MÁRIO TERRA FILHO
114
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
SAMPAIO-BARROS
PD
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR NAS Hipertensão arterial
DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO pulmonar nas doenças
do tecido conjuntivo
119
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
AFIUNE JY
Hipertensão
pulmonar persistente
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
do recém-nascido DO RECÉM-NASCIDO
Persistent pulmonary hypertension of the newborn is the result of the disruption in the
normal perinatal fetal-neonatal circulatory transition. This disorder in characterized by
sustained elevation in pulmonary vascular resistance and a right to left hemodynamic
shunting through the foramen ovale or ductus arteriosus. Pulmonary parenchymal disease,
meconium aspiration and pulmonary hypoplasia are the main neonatal conditions with well-
established links with persistent pulmonary hypertension of the newborn. Hypoxemia is the
most important feature of the clinical presentation and an echocardiographic study is crucial
to exclude congenital heart disease. Improved ventilator management, treatment with
inhaled nitric oxide and extracorporeal membrane oxygenation have led to improved
survival among these newborns. Otherwise, adverse sequelae may still occur.
125
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2006
AFIUNE JY
Hipertensão REFERÊNCIAS Yano M, Ishikawa K, et al. Analysis of res-
pulmonar persistente ponses to endothelins in isolated porcine blood
1. Walsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL, Bauer vessels by using a novel endothelin antagonist,
do recém-nascido CR, Korones SB, Stevenson DK, et al. Persis- BQ-153. Life-Sci. 1992;50:107-12.
tent pulmonary hypertension of the newborn 15. Noguchi Y, Hislop AA, Haworth SG. Influen-
in the era before nitric oxide: practice variati- ce of hypoxia on endothelin-1 binding sites in
on and outcomes. Pediatrics. 2000;105:14-20. neonatal porcine pulmonary vasculature. Am
2. Suguihara C. Treatment of persistent pulmona- J Physiol. 1997;272:H669-78.
ry hypertension of the newborn. J Pediatr (Rio 16. Rosenberg AA, Kennaugh J, Koppenhafer SL,
J). 2001;77 Suppl 1:S17-S24. Loomis M, Chatfield BA, Abman SH. Eleva-
3. Afiune JY. Doença arterial pulmonar no recém- ted immunoreactive endothelin-1 level in new-
nascido. Arq Bras Cardiol. 2003;81:S80-95. born infants with persistent pulmonary hyper-
4. Van Marter LJ. Persistent pulmonary hyperten- tension. J Pediatr. 1993;123:109-14.
sion of the newborn. In: Cloherty JP, Ei- 17. Boels PJ, Deutsch J, Gao B, Haworth SG.
chenwald EC, Stark AR, editors. Manual of Maturation of the response to bradykinin in
neonatal care. 5th ed. Philadelphia: Lippincott resistance and conduit pulmonary arteries.
Williams & Wilkins; 2004. p. 377-83. Cardiovasc Res. 1999;44:416-28.
5. Cooper CJ, Landzberg TJ, Anderson TJ, Char- 18. Roberts JD Jr, Fineman JR, Morin FC 3rd,
bonneau F, Creager MA, Ganz P, et al. Role of Shaul PW, Rimar S, Schreiber MD, et al. Inha-
nitric oxide in the local regulation of pulmo- led nitric oxide and persistent pulmonary
nary resistance in humans. Circulation. hypertension of the newborn. The inhaled ni-
1996;93:266-71. tric oxide study group. N Engl J Med.
6. Rabinovitch M. Pathology of pulmonary hyper- 1997;336:605-10.
tension. Progress in Pediatric Cardiology. 19. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study
2001;12:223-47. Group. Inhaled nitric oxide in full-term and
7. Haworth SG, Reid L. Persistent fetal circulati- nearly fullterm infants with hypoxic respira-
on: newly recognized structural features. J Pe- tory failure. N Engl J Med. 1997;336:597-604.
diatr. 1976;88:614-20. 20. Finner N, Barrington KJ. Nitric oxide for respi-
8. Arrigoni FI, Hislop AA, Pollock J, Haworth SG, ratory failure in infants born at or near term (Co-
Mitchell JA. Changes in nitric oxide synthase chrane Review). In the Cochrane Library, 1999.
activity in the porcine lung. Am J Respir Crit Oxford: Update software.
Care Med. 1999;159:A898-900. 21. Haddad IY, Ischiropoulos H, Holm BA, Beck-
9. Hislop AA, Springall DR, Oliveira JS, Pollock man JS, Baker JR, Matalon S. Mechanisms of
JM, Haworth SG. Endothelial nitric oxide syn- peroxinitrite-induced injury to pulmonary surfac-
thase in hypoxic newborn porcine pulmonary tants. Am J Physiol. 1993;265:L555-64.
vessels. Arch Dis Childh. 1997;76:F16-22. 22. Schreiber MD, Heymann MA, Soifer SJ. Increa-
10. Black SM, Johengen MJ, Soifer SJ. Co-ordi- sed arterial pH, not decreased PaCO2 attenuates
nated regulation of genes of the nitric oxide hypoxia-induced pulmonary vasoconstriction in
and endothelin pathways during the develop- newborn lambs. Pediatr Res. 1986;20:113-7.
ment of pulmonary hypertension in fetal lam- 23. Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, ran-
bs. Ped Res. 1998;44:821-30. domized comparison of high-frequency oscilla-
11. Reddy VM, Wong J, Liddicoat JR, johengen tion and conventional ventilation in candidates
M, Chang R, Fineman JR. Altered endothe- for extracorporeal membrane oxygenation. J Pe-
lium-dependent vasoactive responses in lam- diatr. 1994;1224:447-54.
bs with pulmonary hypertension and increa- 24. Lotze A, Mitchell BR, Bulas DI, Zola EM,
sed pulmonary blood flow. Am J Physiol. Shalwitz RA, Gunkel JH. Multicenter study of
1996;271:H562-70. surfactant (beractant) use in the treatment of term
12. Pierce CM, Krywawych S, Petros AJ. Asym- infants with severe respiratory failure. Survanta
metric dimethyl arginine in infants with per- in term infants study group. J Pediatr.
sistent pulmonary hypertension of the newborn. 1998;132:40-7.
Ped Crit Care Med. 2000;1:166-70. 25. Rais-Bahrami K, Short BL. The current status of
13. Shaul PW, Pace MC, Chen Z, Brannon TS. neonatal extracorporeal membrane oxygenation.
Developmental changes in prostacyclin synthe- Semin Perinatol. 2000;24:406-17.
sis are conserved in cultured pulmonary endo- 26. UK Collaborative ECMO Trial Group. UK co-
126 thelium and vascular smooth muscle. Am J
Respir Cell Mol Biol. 1999;20:113-21.
llaborative randomized trial of neonatal extracor-
poreal membrane oxygenation. Lancet.
RSCESP 14. Fukuroda T, Nishikibe M, Ohta Y, Ihara M, 1996;348:75-82.
ABR/MAI/JUN 2006