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Pags. 30 a la 35 PAC. Libro 5, parte B

SEPSIS Y DISFUNCIÓN ORGÁNICA

MÚLTIPLE

La infección es uno de los diagnósticos más comunes en el enfermo en estado critico y una
complicación no deseable en la cirugía y en el trauma. La persistencia del foco infeccioso
junto con una fase de flujo insuficiente, son las causas primarias de la falla orgánica
múltiple (FOM), ahora llamada síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).

La infección en cirugía es producto de tres factores en íntima relación:

• ruptura de las barreras de defensa contra la invasión: físicas como la piel y las
mucosas y químicas como el pH, enzimas, lisozimas y transferrina.
• microorganismos que invaden tejidos estériles.
• falla de la respuesta inmune para contrarrestar las consecuencias de la invasión y
destruir a los gérmenes.

Su evolución está en gran parte condicionada a la interrelación que existe entre la

desnutrición, la inmunosupresión y la falla metabólica.

Un nuevo concepto nos obliga a distinguir entre la infección y la sepsis, entre el agente que
invade y la respuesta inflamatoria. La infección localizada, produce una inflamación local
que puede terminar en un absceso. Cuando la infección es extensa, entonces la res puesta
inflamatoria es sistémica y produce una dishomeostasis que fácilmente progresa a la
disfunción orgánica múltiple (DOM). Infección es pues la invasión bacteriana ya sea de
tejido estéril o de detritus, tejido necrótico, sangre residual, etc. La sepsis es la respuesta del
huésped ante esta invasión que no siempre se acompaña de infección.

La dishomeostasis obedece a la ruptura del sistema inflamatorio, afecta el metabolismo, la

cicatrización y la inmunidad. Es causada por una variedad de mecanismos, estímulos y
mediadores.

La sepsis - la respuesta - es proporcional a la intensidad y a la persistencia de los factores

primarios con múltiples variaciones.

La mortalidad y el costo de la sepsis quirúrgica grave son elevados, como puede observarse
en un análisis de 70 enfermos internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital
Español de México (cuadro 1)

La falla metabólica en la sepsis produce serias consecuencias adversas: autocanibalismo,

falla intestinal, inmunodepresión, producción de radicales libres de oxígeno y al final daño
estructural.

Ha existido una gran confusión en el uso de diversos términos relacionados con procesos
infecciosos: infección, sepsis, septicemia, bacteremia, shock séptico, síndrome séptico, etc.
Ahora ha nacido un nuevo síndrome: la respuesta inflamatoria sistémica (RIS).
Cuadro 1. Datos obtenidos de 70 enfermos consecutivos ingresados en la U.T.I. del
Hospital Español de México, por sepsis quirúrgica grave
Edad promedio 55 años (15-87)
% del total de ingresos 11
Cirugías realizadas 156
Mortalidad 33 (47%)
Costo neto en U.T.I. 281,000 (Dlls)

DEFINICIONES
Sepsis es la respuesta del organismo a la invasión por gérmenes o virus. La incidencia y la
morbimortalidad de la sepsis han aumentado notablemente sobre todo en ancianos y en
enfermos graves o con alteración inmunológica.

Este aumento se debe a nuevas etiologías, al uso de antibióticos de espectro más amplio,
agentes inmunosupresivos y a una tecnología mas invasiva. La evaluación de los resultados
terapéuticos se altera por la confusión de los términos ya mencionados. Una causa más de
confusión se debe a la similitud clínica en
la RIS, producida por una pancreatitis, isquemia, necrosis o quemadura con invasión de
detritus no infectados. Tanto en la sepsis como en la RIS se observan manifestaciones
clínicas similares: a) temperatura > 38°C o < 36° C; b) pulso > de 90/min; c) taquipnea o
hiperventilación; leucocitosis de más de 12.000 o menor de 4.000/mm3 y d) neutrófilos >
de 10%.

La frecuencia de shock, falla orgánica múltiple y mortalidad es casi similar en ambas.

En resumen:

Infección es una respuesta inflamatoria por la invasión del tejido estéril por
microorganismos.
Bacteremia es la presencia de bacterias en la sangre (o bien, viremia, fungemia,
parasitemia, etc.).
El término de septicemia se sugiere que sea eliminado.
Sepsis es la RIS a la infección.
La RIS es la respuesta a la invasión no bacteriana.
Sepsis severa implica la asociación de disfunción orgánica o hipoperfusión.
Shock séptico implica una sepsis severa en la cual la hipotensión y la disfunción orgánica
no responden a resucitación adecuada con fluidos.

La precisión en la terminología ayuda a identificar la magnitud del problema, permite

efectuar mejores estudios terapéuticos y correlacionar los mecanismos celulares e
inmunológicos que acompañan a las diversas fases.

FACTORES PREDISPONENTES
Varios factores predisponen a la sepsis: la edad avanzada, diabetes, enfermedades
neoplásicas, hipovolemia, anemia, sondas y catéteres invasores, el mal uso o el exceso de
confianza en los antibióticos, la cirrosis hepática, la traqueostomía, los diversos
medicamentos y el trauma. Además, existen una serie de factores que interfieren con los
mecanismos de defensa del huésped contra la infección.

La disminución de la resistencia del huésped tiene alta correlación con la frecuencia de la

sepsis, shock y muerte. La falta de respuesta a los antígenos (anergia) cutáneos y la mayor
sensibilidad a la infección grave en el paciente quirúrgico han sido bien documentadas. En
un estudio de 2 ,002 enfermos se confirma bien la asociación de anergia, sepsis y
mortalidad. La diferencia entre el grupo reactivo (8% y 4% de mortalidad) y el anérgico (33
y 31% respectivamente) es muy significativa: 8 % vs. 33 % de sepsis y 4 % vs. 31 % de
mortalidad.

Nosotros analizamos 110 enfermos con resultados similares: la mortalidad de los enfermos
que se mantienen reactivos durante el postoperatorio es sólo del 2%, en comparación con
un 56% de mortalidad en quienes se mantienen anérgicos.

Dos puntos de especial interés son:

1. El 50% de los pacientes se vuelve anérgico en el periodo postoperatorio, con

recuperación espontánea 4 o 5 días después. Esto sugiere una influencia
inmunológica al estrés.
2. Se observa también relación entre la aparición y el drenaje de abscesos y la
reactividad de la reacción cutánea.

FISIOPATOLOGÍA
Los gérmenes responsables son opsonizados por un factor probablemente derivado del
complemento mediante activación de C3, C3b y C5, y después fagocitados por macrófagos
o leucocitos polimorfonucleares; en estos se forma
una vacuola intracelular, dentro de la cual se secretan
enzimas lisosómicas: hidrolasas, fosforilasas, El acto de infectar es la
mieloperoxidasas, etc. Después de los fagocitos los invasión por un organismo
productos bacterianos escapan a los tejidos y entran ajeno y el resultado es la
a la microcirculación: en la sepsis gramnegativa la infección; esta última es la
endotoxina de la membrana externa y en la sepsis multiplicación de organismos
grampositiva, una proteína endoplásmica. parasíticos dentro del
organismo. Sepsis es la
presencia de organismos
La lesión inicial en el proceso séptico pare ce ser el patógenos o sus toxinas en la
sangre y/o los tejidos; es la
respuesta inflamatoria
sistémica a la infección.
aumento de la permeabilidad capilar por daño endotelial y celular, tal vez como resultados
de la activación masiva de los neutrófilos con liberación de enzimas proteolíticas y
generación de radicales tóxicos de oxígeno.

Estudios recientes muestran una consistente elevación de la presión coloidosmótica del

líquido intersticial o linfático en enfermos con edema y sepsis en relación con otros
enfermos con edema pero sin sepsis. El grupo séptico tuvo un 80% de mortalidad; 30% de
ellos presentaron también edema pulmonar.

En la curación de las heridas participan diferentes grupos celulares que forman par te de la
reacción inflamatoria, exista o no infección; de estas células las principales son los
leucocitos, los cuales se encargan de limpiar la zona de detritus celular y fagocitar y
destruir las bacterias. Los leucocitos también liberan diversas sustancias conocidas como
citocinas. Estas sustancias mediante una acción parácrina estimulan la respuesta
neuroendócrina y son los mediadores inflamatorios de gran parte de la repercusión
sistémica en la res puesta al estrés. Se han identificado ya varias in terleucinas y el factor de
necrosis tumoral llamado también caquectina. Existe cierta confusión entre las acciones
específicas de cada una de ellas. La caquectina es una molécula elaborada por los
macrófagos. La inyección de endotoxina y la de caquectina producen síntomas similares.
La endotoxina eleva los niveles séricos de la caquectina; esto hace suponer que esta última
sea la señal primaria de las respuestas a la infección y al estrés.

El intestino delgado
difícilmente permite el paso de En las unidades de terapia intensiva polivalente como la
gérmenes a la circulación del Hospital Español de México, los problemas
sistémica a través de su pared peritoneales son la causa más común de shock séptico y
porque posee propiedades represen tan el 9% del total, con una mortalidad
antibacterianas, hospitalaria del 47%. Las enfermedades digestivas, los
inmunológicas, bioquímicas y enfermos quirúrgicos y traumáticos son los factores
anatómicas (sistema linfático etiológicos primarios más frecuentes. La falla orgánica
mesentérico y circulación múltiple se desa rrolla en más del 20% de ellos.
enterohepática) que lo
impiden. Cuando tal cosa En el enfermo peritoneal los procesos fisiopatológicos se
ocurre, son evidentes cambios perpetúan y magnifican por el amplio daño celular que
importantes en esos incluye a las células gigantes y a los basófilos, con
mecanismos. liberación de su contenido granular, gran aumento de la
permeabilidad vascular y trasudado peritoneal rico en
proteínas y fibrinógeno. La tromboplas tina activa la
trombina y forma polímeros de fibrina muy eficientes en la remoción de bacterias,
favoreciendo su proliferación protegidas de las células fagocíticas. El fluido
peritoneal es deficiente en opsoninas y los neutrófilos son atraídos por otros detritus,
hemoglobina, heces y pigmentos biliares. Por último, los neutrófi los pueden no regresar a
la circulación sistémi ca y al morir liberan sus enzimas digestivas en la cavidad peritoneal,
donde no hay suficiente alfaglobulina y alfa-1 antitripsina para neutralizarlas, como sucede
en la sangre. Las enzimas de los neutrófilos muertos digieren el tejido normal y perpetúan
el daño celular. Esto explica bien la intensidad y la rapidez de los cambios patológicos en el
peritoneo.
SEPSIS DE ORIGEN INTESTINAL
En condiciones normales es muy difícil que un germen del intestino delgado pase a la
circulación sistémica. El aparato digestivo tiene un sistema antibacteriano muy eficaz
(fig.1): diversas enzimas, la inmunoglobulina que se adhiere a los gérmenes que ingerimos
e impide que se fijen a la pared intestinal, el ácido clorhídrico es un extraordinario
depurador de gérmenes, la motilidad intestinal, la flora sapófrita adherida al endotelio
intestinal y que impide la adhesión de gérmenes patógenos, la íntima unión de los
enterocitos y la gran contribución de las vellosidades a la inmunidad celular.
Figura 1. Motilidad

Si un germen lograra penetrar el endotelio va a encontrar todo el sistema linfático del

mesenterio. Si se va por la vena porta, al llegar al hígado va a ser regresado al duodeno por
la vesícula mediante inmunoglobulina A de las células biliares y por último se encuentran
todos los macrófagos de las células de Kupffer.

La sepsis de origen intestinal se debe a los cambios del sistema digestivo antibacteriano y a
la atrofia de la mucosa intestinal. Los primeros son frecuentes en el enfermo grave; la
disminución de inmunoglobulinas y de secreciones digestivas; la inhibición del ácido
clorhídrico por el uso y abuso de bloqueadores H2; el cambio de la ecología en la flora
intestinal por uso y abuso de antibióticos; la de presión de la inmunidad celular, la menor
motilidad del intestino y de la vesícula biliar.

La atrofia de la mucosa intestinal es debida a la falta de ingesta oral y de glutamina que es

el nutriente específico del enterocito.
La traslocación bacteriana con introducción de bacterias y endotoxinas va a activar el
complemento y los mediadores de la respuesta inflamatoria con persistencia o recurrencia
de la sepsis.

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE

Si la infección es extensa, la
respuesta inflamatoria es
sistémica y acarrea un estado de
alteración en el equilibrio
corporal en sus diversas funciones
y en la composición y
comportamiento químico de
líquidos y tejidos (la
dishomeostasis), que progresa al
síndrome que en la actualidad se
denomina disfunción orgánica
múltiple (DOM).
El avance en el tratamiento del enfermo grave
durante los setenta disminuye la mortalidad del
shock, de alteraciones hemodinámicas, de cirugía
mayor, de infecciones graves, etc. Sin embargo, en
algunos enfermos en los cuales persistían factores
etiológicos, al enfermo se le prolongaba la vida con
las alteraciones metabólicas e inmunológicas ya
descritas y surge un nuevo síndrome: la disfunción
orgánica múltiple (DOM). El enfermo empieza a
tener falla respiratoria, falla renal, úlceras de estrés,
falla hepática y falla intestinal.

Esta DOM se presenta en un 7 a 22 % de cirugías de

urgencia, 30 a 50 % de cirugía por sepsis abdominal y conlleva una mortalidad muy alta en
relación con el número de fallas. Cuando existen tres o más, la mortalidad es del 100%. La
mayor prevalencia de este síndrome es el resultado del avance en las técnicas de apoyo vital
(medicamentos y equipos) y de su mayor aplicación a enfermos de alto riesgo.

Varios estudios clínicos de DOM identifican una infección oculta como factor principal. Sin
embargo, trabajos recientes han identificado diversos mediadores de la inflamación (factor
de necrosis tumoral, interleucinas, etc.) y estos pueden producir disfuncion orgánica en
ausencia de infección.

Figura 2. Alteraciones celulares progresivas

CÉLULA ENFERMA
Mediante observaciones de microscopía electrónica, se han descrito las alteraciones
celulares progresivas (Fig. 2) que se producen cuando cae la tensión del oxígeno y
disminuye la fosforilación oxidativa. En la figura, la célula de la izquierda representa la
estructura y relación de los organelos normales. La célula de en medio muestra la
desaparición de los microtúbulos dependientes de ATP, hay edema celular y alteración de
microfilamentos, apertura de poros y aumento de la permeabilidad de la membrana celular
y de la nuclear, paso de agua, iones, moléculas y neutrófilos activados. Esta célula enferma
mantiene cierta capacidad de fosforilación y puede recuperarse si se logra expander la
mitocondria y se contrae el retículo endoplásmico. En la célula de la derecha se observan
las alteraciones estructurales irreversibles: edema masivo, aumento de la permeabilidad de
la membrana, pérdida de proteínas y enzimas, digestión de los constituyentes intracelulares
y calcificación distrófica final. Estos cambios son producidos por los radicales libres de
oxígeno.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Los tres perfiles hemodinámicos de la sepsis grave:

1. Sepsis compensada: el enfermo logra satisfacer el aumento en demandas

metabólicas con un incremento de su consumo de oxígeno. Esto se logra mediante
un mayor transporte (endógeno y exógeno) sin modificaciones en la ex tracción
periférica.
 2. Shock séptico hipodinámico: el VO 2 es inferior al necesario, aunque sea similar al
normal, debido a una disminución del transporte por hipovolemia, falla cardiaca o
insuficiencia respiratoria.
3. Shock séptico hiperdinámico: el VO 2 disminuye a pesar de un transporte
aumentado, frecuentemente por apoyo artificial. La disminución del VO2 se debe a
una falla de extracción o de su utilización a nivel celular.

El shock séptico hiperdinámico representa un gran reto: el enfermo bien irrigado, con
estabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica (normal o inducida), pero que sigue en
shock por una falla metabólica derivada de alteraciones bioquímicas y celulares originadas
por un derrumbe del metabolismo energético condicionado a la hipoxia previa, y en
relación con los factores previamente mencionados.

RESUMEN
En el traumatismo o sepsis, el reto inicial obliga a mantener un óptimo volumen
circulatorio y un transporte adecuado de oxígeno. En estados iniciales esto suele ser
suficiente si al mismo tiempo se establece el diagnóstico y se suprime el factor
desencadenante.

En ocasiones, a pesar de un transporte de oxígeno aumentado (shock hiperdinámico), el

consumo de oxígeno sigue siendo inferior al necesario debido a alteraciones que interfieren
con su extracción periférica. Esto obedece a la intensidad y prolongación del estadio inicial,
a la presencia de amplias superficies traumatizadas y a la persistencia de focos sépticos. El
curso suele ser febril, con hipoalbuminemia y continuada tendencia a la falla
cardiorrespiratoria.

En este momento es indispensable el uso adecuado de antibióticos, drenajes quirúrgicos

oportunos, la vigilancia hemodinámica más tecnificada, el uso de medicamentos
vasoactivos, las medidas de apoyo ventilatorio y la instauración de adecuado soporte con
nutrición artificial que contrarreste al máximo las alteraciones metabólicas. En este estadio
las alteraciones reológicas son frecuentes.

La perpetuación de factores primarios interfiere cada vez más con los procesos de
utilización de oxígeno. El enfermo aparece ictérico, estuporoso, tiene úlceras de estrés,
exhibe una degradación creciente e importan te de su masa muscular, hay inhibición de la
lipolisis, se incrementa la producción de proteínas de fase aguda, hay mayor tendencia a la
bacteremia y a la insuficiencia renal aguda; la hipotensión final precede a la muerte. El
cuadro es de disfunción orgánica múltiple y la autopsia encuentra, en ocasiones no
frecuentes, focos infecciosos no resueltos.