Capítulo 1. 18.

Canalización vascular
7. VÍAS DE ABORDAJE CENTRAL
En este apartado pasamos a describir las diferentes vías de abordaje
central que podemos utilizar en la práctica habitual.

7. 1. VENA YUGULAR INTERNA

Una de las características principales de esta vía venosa es que se trata de

una punción relativamente fácil con escasas complicaciones. Es la vía de
elección en RCP (no requiere la interrupción del masaje cardíaco),
inserción de catéter de Swan-Ganz y marcapasos transitorios (1, 4, 49).

7. 1. 1. Recuerdo anatómico

La vena yugular interna (VYI) recoge la sangre del cerebro, partes

superficiales de la cara y el cuello. Inicia su recorrido en la base del
cráneo, en el compartimento posterior del agujero yugular. En su origen
está dilatada (bulbo superior) y se situa bajo la parte posterior del suelo
de la cavidad timpánica, discurre hacia abajo a lo largo del cuello, dentro
de la vaina carotídea, y se une con la subclavia por detrás del extremo
esternal de la clavícula, para formar el tronco venoso braquiocefálico.
También existe un bulbo inferior en la desembocadura . Hacia atrás se
relaciona con músculos del cuello, el nervio frénico, el plexo cervical,
venas tiroideas y cervicales y con la primera parte de la arteria subclavia;
en el lado izquierdo pasa por delante del conducto torácico. Medialmente
las relaciones son con las arterias carótidas interna y primitiva y con el
nervio vago (en un plano más posterior). Superficialmente se le
superpone el esternocleidomastoideo en su parte superior y está cubierta
por la parte inferior de éste. Los ganglios linfáticos cervicales profundos
acompañan el curso de la vena, sobre todo en su cara superficial. En la
raíz del cuello la vena yugular interna derecha se encuentra un poco
alejada de la arteria carótida primitiva, mientras que en la izquierda suele
superponerse a su arteria.

En su proyección superficial, la VYI está representada por una ancha

banda que va desde el lóbulo de la oreja hasta el extremo interno de la
clavícula; su bulbo inferior está situado detrás de la depresión que marca
el espacio entre las cabezas esternal y clavicular del
esternocleidomastoideo (50).

7. 1. 2. Técnica

Es necesario llevar a la práctica todas las recomendaciones que ya

describimos antes.

El enfermo debe estar en decúbito supino y, si es posible, en la posición

de Trendelenburg ya que se facilitará el llenado venoso y en
consecuencia la punción; la cabeza debe girarse al lado opuesto a la
punción. El abordaje derecho es más fácil que el izquierdo (fig. 1).

La referencia principal es el triángulo de Sédillot delimitado lateralmente

por los vientres esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo
y cuya base es la clavícula. La carótida debe localizarse a la palpación
fijándola con ligera presión hacia dentro. Existen tres posible accseos:

a) Vía anterior: El punto de punción se encuentra en la intersección de

una línea horizontal que pase por el borde superior del cartílago tiroides
y una línea vertical delimitada por el borde anterior del
esternocleidomastoideo. El operador se situará tras el cabecero del
enfermo. La aguja se dirige con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y
afuera, tangente a la cara posterior del esternocleidomastoideo; al
localizar la vena conviene aumentar el ángulo de penetración.

b) Vía mediana: El sitio de punción se sitúa en el centro del triángulo de

Sédillot dirigiendo la aguja hacia abajo y luego hacia atrás con un ángulo
de 30º. La posición del operador es la misma que en el caso anterior.

c) Vía posterior: A dos traveses de dedo sobre la clavícula se punciona

en el borde posterior del vientre clavicular dirigiendo la aguja hacia la
fosita supraesternal rozando el borde posterior del músculo.En este caso
el operador se situa en el lateral del cabecero del lado escogido.

7. 1. 3. Complicaciones

Las complicaciones más propias de este acceso son:

1) La punción arterial. Es la más frecuente, siendo menos probable en la

vía anterior al ser la progresión de la aguja de dentro a fuera alejándose
de la arteria (51). El diagnóstico es fácil por reflujo pulsátil de sangre
roja, así como el tratamiento ya que es fácilmente accesible a la
compresión.

2) Lesiones del ganglio estrellado (Sindrome de Bernard-Horner).

3.-Neumotórax. Es poco frecuente (< del 1%).

La dificultad de canalización es mayor en el lado izquierdo por los

múltiples giros y uniones venosas que tiene durante su curso; además
existe el riesgo específico de lesionar el conducto torácico (52).

7. 2. VENA SUBCLAVIA

La subclavia (VSC) es la vía más usada, y aunque da lugar a más

complicaciones inmediatas y es difícil la compresión de la hemorragia
que se pueda producir, tiene las ventajas de permitir una mejor asepsia
con menos riesgos sépticos a largo plazo, una fácil canalización incluso
en estados de hipovolemia, ofrecer claras referencias anatómicas aún en
pacientes obesos o edematizados y ser una vía confortable para el
enfermo. Es la vía de primera elección para NPT, para hemodiálisis
temporal y para la inserción de catéter de Swan-Ganz (4, 5, 49).

7. 2. 1. Recuerdo anatómico

La VSC es de grueso calibre, nace de la vena axilar y se une a la vena

yugular formando el tronco venoso braquiocefálico. Se dirige casi
horizontalmente de fuera a dentro pasando por encima de la 1º costilla y
por debajo y detrás de la clavícula.

Hacia delante se relaciona con la clavícula, y por detrás y por encima

con la arteria subclavia, estando separada de ella por el escaleno anterior
y el nervio frénico; por debajo reposa en una hendidura superficial
existente en la primera costilla y sobre la pleura. Normalmente tiene un
par de válvulas a unos dos centímetros de su desembocadura.

La vena subclavia puede ser representada por una gruesa línea convexa y
ascendente que va desde un punto inmediatamente interno a la línea
mesoclavicular hasta el borde interno de la inserción clavicular del
esternocleidomastoideo.

7. 2. 2. Técnica

Siguiendo las recomendaciones comunes pasaremos a colocar al paciente

en la posición adecuada que es la de decúbito con el brazo a lo largo del
cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto a la punción. Existen algunas
maniobras que facilitan su localización al mejorar el acceso como es el
situar un paño bajo la columna dorsal, o la de ejercer una tracción del
miembro superior del lado escogido en dirección caudal al enfermo.

Hay dos vías posibles: (fig. 2)

a) Subclavicular. El punto de punción está situado un cm por debajo del

borde inferior de la clavícula en la unión del tercio interno con el medio.
El operador se situará en el lateral del cabecero del lado escogido. La
aguja se dirige hacia adentro y un poco hacia arriba en dirección a la
fosita supraesternal rozando la cara posterior de la clavícula. Se progresa
lentamente varios cm manteniendo la succión hasta localizar el reflujo de
sangre.

b) Vía supraclavicular. En este caso el paciente estará en decúbito supino

pero con la cabeza en posición neutra y el brazo a lo largo del cuerpo. El
operador se coloca a la cabeza del paciente. El punto de punción está
justo por encima de la clavícula en el ángulo formado por el vientre
posterior del esternocleidomastoideo con la clavícula; la aguja se dirige
hacia abajo y hacia dentro, llevándose después discretamente hacia
delante. Para localizar bien el vientre de esternocleidomastoideo basta
pedir la paciente que levante la cabeza.

7. 2. 3. Complicaciones

La elección de esta vía conlleva algunos riesgos determinados como la

mayor frecuencia de neumotórax respecto a otros accesos. La punción de
la arteria subclavia tiene el inconveniente de la dificultad de hacer
hemostasia en casos de hemorragia (16) por lo que este acceso está
contraindicado en trastornos de la coagulación. Las lesiones nerviosas
suelen ser benignas y afectan al plexo braquial. El trayecto del catéter
puede ser anómalo hacia la vena yugular ó introducirse en subclavia
contralateral. Una complicación típica de esta vía el síndrome de
"pinched off".

7. 3. VENA FEMORAL

Se trata de una vena de gran calibre y fácil localización incluso en caso

de shock por lo que es la vía de elección en caso de urgencia. Presenta
como riesgos más frecuentes la tromboflebitis y contaminación
bacteriana, lo cual limita su uso cuando se necesita un acceso de larga
duración. Es también la primera elección cuando se hacen pruebas
diagnósticas o terapeúticas (cateterísmo cardíaco, estudios
electrofisiológicos, radiológicos invasivos etc.) ó en aquellos casos en
los que concurrar circunstancias en nos impidan el acceso a nivel
cervical (traqueostomía, heridas importantes, quemaduras, etc.) (4, 5,
49).

7. 3. 1. Recuerdo anatómico

Acompañando a la arteria del mismo nombre inicia su curso en el anillo

del aductor mayor como continuación de la vena poplítea y finaliza a
nivel del ligamento inguinal convirtiéndose en la vena ilíaca externa. En
la parte inferior del conducto de Hunter es posteroexterna respecto a la
arteria femoral, en la parte superior de dicho canal y en la inferior del
triángulo femoral se sitúa detrás de la arteria. En la base del triángulo
femoral es interna con relación a la arteria, y en dicho lugar ocupa el
compartimento interno de la vaina femoral, entre la arteria y el conducto
femoral. A unos cuatro o doce centímetros por debajo del ligamento
inguinal se le une por su cara posterior la vena femoral profunda y, un
poco más arriba, por su cara anterior la safena interna. A lo largo de su
recorrido hay cuatro o cinco válvulas (53).

7. 3. 2. Técnica

Hay que utilizar catéteres más largos ( 75 cm) que en las localizaciones
anteriormente descritas. El paciente se coloca en decúbito ligeramente
proclive para optimizar el llenado femoral. En la zona del triángulo de
Scarpa por el que discurre la vena interiormente a la arteria y al nervio
crural se localizará la arteria. El punto de punción está situado 1 cm por
dentro de la arteria (fig. 3) y dos traveses de dedo por debajo de arco
crural. Se dirige la aguja hacia arriba con un ángulo de 60 º hasta obtener
reflujo. Inclinándola posteriormente 20 º hacia fuera y hacia delante para
cateterizar la vena varios centímetros progresando entonces el catéter en
la cava.

7. 3. 3. Complicaciones

a) Punción de la arteria femoral. Expone a hematomas y, sobre todo, a

riesgo de isquemia por embolia en pacientes ateromatosos (para algunos
autores las hemorragias son más frecuentes usando esta vía que la
subclavia).

b) Contaminación bacteriana del punto de punción. Es frecuente por la

localización.

c) Flebotrombosis. Es otra de las complicaciones más frecuentes y, en

ocasiones, graves por extensión de la trombosis venosa profunda y
producción de embolizaciones.

d) Trayectos aberrantes. El catéter se puede alojar en otras venas como

la ilíaca contralateral, vena lumbar, etc.

Algunas de estas complicaciones se pueden evitar, ó limitar su

trascendencia, si el tiempo de colocación es breve (< de 24 h).

e) Hematoma retroperitoneal. Es una complicación hemorrágica

importante y la más grave de esta vía, puede ser por punción arterial o
perforación venosa (54). Es de fácil diagnóstico si aparece un importante
hematoma en la zona de punción, pero necesita una alta sospecha clínica
cuando no es así, por lo que habrá que investigarlo siempre que
detectemos hipotensión, descenso de hematocrito, dolor abdominal,
masa palpable homolateral, etc. En algunos pacientes, como los que
están en programa de diálisis, estos signos y síntomas pueden estgar
enmascarados con otras circunstancias propias de su patología renal. El
examen pélvico y rectal pueden ser de gran ayuda. La causa más
frecuente de hemorragia retroperitoneal es la perforación de la pared
venosa por la punta del catéter o la guía; las venas afectadas pueden ser
la cava inferior, ilíaca, e incluso ocasionalmente, la ilíaca o hipogástrica
contralaterales. La mejor medida de prevención es no forzar nunca el
paso del catéter si hay resistencia. El hematoma puede ser pequeño e
indetectado o llegar a poner en peligro la vida del paciente.
Generalmente, con tratamiento conservador la evolución es buena y
consiste en: 1) Retirada del catéter, 2) reposición sanguínea y 3)
corrección de los trastornos de coagulación.

Otra complicación poco frecuente el la fístula arteriovenosa provocada

por la perforación de ambos vasos (55).

7. 4. VENA AXILAR

La vena axilar puede ser un acceso simple al sistema cava superior con
menor morbilidad que otras vías (3). Su canalización permite una
punción más lateral disminuyendo el riesgo de neumotórax al estar más
alejada del ápex pulmonar.

7. 4. 1. Recuerdo anatómico

Se inicia en el borde inferior del músculo redondo mayor, como

continuación de la basílica, y asciende hasta convertirse en la vena
subclavia a nivel del borde externo de la primera costilla. Se halla en
posición interna respecto a la arteria axilar, a la que cubre parcialmente.
Entre los dos vasos están el nervio pectoral interno, el fascículo interno
del plexo braquial, el nervio cubital y el nervio braquial cutáneo interno.
Está en íntima relación con el grupo externo de los ganglios linfáticos
axilares, tanto en su cara interna como en la posterior.

7. 4. 2. Técnica

La longitud del catéter es diferente según el lado escogido ( 20 cm para

el derecho y 30 cm en el izquierdo). Con el paciente en decúbito y el
miembro superior en amplia abducción y rotación externa se localizan
los latidos de la arteria axilar, el sitio de punción de la vena está 1 cm por
debajo de la arteria justo por fuera del borde interno del pectoral mayor (
lugar donde la vena se hace subaponeurótica). La aguja se orienta a 30 º
del eje arterial dirigiéndola hacia dentro y hacia arriba.

7. 4. 3. Complicaciones

La complicación más importante es la séptica por la cercanía con axila. A

pesar de realizar una buena desinfección la inidencia de infecciones es
mayor del 15%. Otras complicaciones que podemos encontrarnos son: a)
trayecto aberrante en yugular interna y subclavia contralatera, b)
hematoma axilar por punción arterial (más frecuente en el lado izquierdo
que en el derecho) y c) traumatismo de los troncos nerviosos aunque ésta
tiene poca trascendencia. Esta vía es más ventajosa en pacientes con
trastornos de coagulación y enfisematosos. Su relativa dificultad de
punción (15% de fallos) y su riesgos de infección la hacen de ella una
vía poco utilizada (56).

7. 5. VENA BASILICA

7. 5. 1. Recuerdo anatómico

Discurre desde la flexura del codo, de fuera a dentro por el borde interno
del bíceps. Se requieren para canalizarla catéteres de 40 cm en la derecha
y 50 cm en la izquierda. Se inicia en la porción cubital de la red venosa
dorsal de la mano, asciende durante un trecho sobre la superficie
posterior del lado cubital del antebrazo, inclinándose hacia delante hasta
la superficie anterior por debajo del codo. Se une con la vena mediana
del codo y asciende oblícua y superficialmente hasta el surco situado
entre el bíceps braquial y el pronador redondo. A continuación se dirige
hacia arriba, medial al bíceps braquial, y asciende en posición interna
respecto a la arteria humeral hasta el borde inferior del redondo mayor,
continuando como vena axilar .

7. 5. 2. Técnica

Se trata de un acceso fácil con escasos riesgos. La punción se hace en la

flexura del codo con el brazo en abducción para facilitar la progresión.
En algunas series se ha publicado una localización correcta de la punta
del catéter en el 60-75%, que puede llegar al 98% si cuidamos que el
enfermo mantenga girada hacia el lado de la punción, esté incorporado
45-90º y con el brazo en ligera aproximación.

Tiene una especial indicación en casos de alteraciones de la coagulación

por la facilidad de realizar hemostasia y en pacientes que toleran mal la
posición de Trendelenburg o tengan alguna contraindicación relativa para
colocarles con la cabeza en posición declive (hipertensión intracraneal).
Esta vía de abordaje no es útil para la cateterización a largo plazo, ya que
el movimiento de los brazos provoca desplazamiento del catéter con la
posible aparición de tromboflebitis. Es una ruta dífícil para la inserción
de catéteres en arteria pulmonar.

7. 5. 3. Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son tromboflebitis supurada, punción

de la arteria humeral y hematomas (57, 58).

7. 6. VENA YUGULAR EXTERNA

Se caracteriza por ser de fácil localización al situarse muy superficial, es

muy prominente en los ancianos.

7. 6. 1. Recuerdo anatómico

Recibe la sangre que proviene del cráneo, la cara y la que proviene de las
venas maxilar interna y temporal superficial. Se inicia a nivel del ángulo
mandibular, justo debajo de él o de la glándula parótida, y recorre el
cuello en sentido descendente desde el ángulo hasta la parte media de la
clavícula. Cruza oblícuamente el esternocleidomastoideo y en el
triángulo subclavio, perforando la aponeurosis profunda para
desembocar en la vena subclavia. Está cubierta por el músculo cutáneo
del cuello, la aponeurosis superficial y la piel, y queda separada del
esternocleidomastoideo por la aponeurosis cervical profunda. El tamaño
de la vena varía en proporción inversa al de las otras venas del cuello; en
ocasiones es doble. Tiene dos pares de válvulas, uno inferior en su
entrada en la vena subclavia y otro superior, unos cuatro centímetros por
encima de la clavícula. La parte situada entre ambos grupos de válvulas
está a menudo dilatada y en ocasiones se denomina "el seno". La
desembocadura de la yugular externa en la subclavia (a la altura del
tercio medio de la clavícula) en la confluencia de Pirogoff permite
acceder al territorio central desde una punción superficial .

7. 6. 2. Técnica

Si bien es fácilmente accesible, a menudo es difícil de cateterizar por la

presencia de una válvula en la confluencia de Pirogoff, siendo preferible
usar la técnica de Seldinger así como una guía con extremo curvado en J.
La posición para la punción es en Trendelenburg con la cabeza del
paciente girada hacia el lado opuesto de la punción. Se punciona lo más
alto posible para evitar que la vena se mueva (conviene fijarla entre el
pulgar y el índice de la mano libre). La progresión de la guía espiral en J
se hace sin forzar para evitar falsas vías o perforaciones, introduciendo el
catéter unos 15 cm (71).

7. 6. 3. Complicaciones

La punción superficial minimiza los traumatismos a otras estructuras,

pero el catéter no progresa en el 5% de los casos. El hematoma es
posible, pero su compresión es fácil. La proximidad del pelo es un riesgo
de contaminación importante al ser muy difícil mantener un apósito en
esta localización. Otro problema es que pierde su accesibilidad en
pacientes obesos o edematosos (59).

7. 7. CATETERIZACION EN EL NIÑO

Hay que distinguir entre el uso de las mismas vías del adulto o las
propias del niño. Cuando se utilizan las primeras la técnica y
complicaciones son las mismas pero hay que adaptar el material a la talla
del niño (3).

Hay dos vias específicas del niño

7. 7. 1. Seno longitudinal superior

Utilizable solo en los primeros meses de vida cuando está abierta la

fontanela anterior. Está estrictamente reservada para situaciones de
extrema urgencia con imposiblilidad de otras vías alternativas.

Para realizarla se coloca al bebe en decúbito supino con la cabeza y los 4

miembros alineados con el eje del cuerpo, se punciona en el ángulo
posterior de la fontanela con una aguja de bisel corto y con un ángulo de
60 º respecto a la parte anterior del craneo. Se debe seguir estrictamente
la línea media y una vez atravesada la piel se disminuye el ángulo para
encontrarse en el trayecto del vaso.

Entre las complicaciones, cabe destacar la meningitis,

meningoencefalitis, absceso cerebral, trombosis del seno longitudinal,
tromboflebitis cerebral y fístula del LCR.

7. 7. 2. Vena umbilical

Durante las primeras semanas de vida es permeable por el canal de

Arancio. Su uso ha de ser lo más breve posible.
Se corta el cordón umbilical a 1 centímetro de su implantación
abdominal. Habitualmente es ancha, única, superior. Con ayuda de
pequeña pinza de disección sin dientes se introduce un catéter unos 10-
20 cm.

Esta vía se puede trombosar con relativa facilidad y provocar, incluso,

infartos hepáticos si se perfunden solutos hipertónicos.