Capítulo 1. 11.

Taquicardia por
reentrada intranodal
6. ABLACION CON
RADIOFRECUENCIA
6. 1. ABLACION DE LA VIA LENTA

El objetivo del procedimiento es la eliminación de la

conducción anterógrada por la vía lenta y, por tanto, de la
induciblidad de taquicardia, incluso con perfusión de
isoproterenol.

En principio es necesario hacer tres consideraciones:

1.- En general es una técnica más fácil que la ablación de la
vía rápida.
2.- Tiene la ventaja de presentar un marcador importante de
eficacia, durante su aplicación, que es la presencia de ritmo
nodal.
3.- La probabilidad de producir bloqueo A-V es menor por la
diferente posición anatómica de ambas vías.

Técnica: Se ha propuesto una aproximación anatómica

simplificada. El catéter de ablación se sitúa en primer lugar
en la región del His, posteriormente se curva la punta
dirigible y se retira suavemente hacia la región
posteroinferior mapeando el anillo septal en una posición
adyacente al seno coronario, en el electrograma ha de
registrarse una aurícula muy pequeña (relación de aurícula y
ventrículo de 1:10) (fig 8)(3). La aplicación de
radiofrecuencia se programa a 60 grados centígrados durante
60 segundos. Con sólo una aplicación se puede, en
ocasiones, dar por terminado el procedimiento. Si es eficaz,
probablemente se observará un ritmo nodal (fig. 9) y no será
posible la inducibilidad de taquicardia con perfusión de
isoproterenol.

Aunque la localización de la vía lenta es adyacente al seno

coronario y es menos probable provocar el bloqueo A-V, no
implica que sea fácil porque en ocasiones hay que mapear
zonas en posición medial y anterior más cercanas al nodo
compacto y haz de His. En casos complejos hay que recurrir
a técnicas más complejas que engloban criterios anatómicos
y electrocardiográficos (27); el anillo tricuspídeo, que se
extiende desde el seno coronario hasta el haz de His, se
divide en tres zonas :Posterior (P), medial (M) y
anterosuperior (A), y cada una de ellas se divide en 2 por lo
que resultan seis (P1, P2, M1, M2, A1, A2). El mapeo
comienza en la zona P, si se fracasa se lleva a la zona M y
posteriormente a la zona A.

Antes de aplicar la radiofrecuencia hay que asegurar un buen

contacto del extremo del catéter con el tejido. Los
electrogramas deben ser siempre estables y las mediciones de
la impedancia eléctrica bajas. Es obligado observar por
radioscopia el movimiento sincrónico de la punta del catéter
con la válvula tricúspide durante la contracción ventricular.
Aunque la potencia aplicada oscila entre 15 y 40 wats,
cuando se está cerca del nodo compacto se recomienda hacer
las aplicaciones entre 8 y 10 wats. La presencia de ritmo
nodal indica eficacia de la ablación.

Antes de dar por concluida la sesión, es obligado practicar

estimulación auricular con perfusión de isoproterenol con un
nivel similar al que previamente se tuvo en el protocolo de
inducción, de 2-4 mg/min.

Se han descrito potenciales de activación de la vía lenta y,

durante un tiempo, se los consideró requisito para encontrar
la localización idónea de la ablación. En la actualidad ha
disminuido su relevancia porque se han encontrado
potenciales de distinta naturaleza en la zona donde se
consigue abolir la conducción de la vía lenta. Se han
registrado potenciales abruptos de alta frecuencia en la zona
del ostium del seno coronario (25) y potenciales lentos uni o
bifásicos en zonas medioseptales (26) sin que esté, del todo
claro, su significado.

El riesgo de bloqueo A-V cuando se actúa sobre la vía lenta

oscila entre el 1 y 2%. Las recidivas se producen en un
porcentaje de pacientes inferior al 5 % y siempre antes de los
3 meses (3, 26, 27).

6. 2. ABLACION DE LA VIA RAPIDA

El objetivo del procedimiento es la eliminación de de la

conducción retrógrada por la vía rápida y la ausencia de
inducibilidad de la taquicardia ya sea espontánea, con
estimulación y con isoproterenol.
La vía rápida se localiza en la región anterosuperior del
anillo septal tricuspídeo cerca del haz de His.

Técnica. Se introducen dos catéteres por vena femoral, uno

de ellos se sitúa en aurícula y el otro en la región del haz de
His. Este se retira gradualmente hasta la aurícula hasta
conseguir progresivamente una relación del electrograma
auricular y ventricular mayor de de 1 (A/V > 1), con el
menor o con ningún potencial de His. El buen contacto del
electrodo se comprueba estimulando de manera eficaz en la
aurícula. Una vez estabilizado el catéter se procede a aplicar
la energía durante el ritmo sinusal. El contacto inicial debe
permitir entregar 15-20 Wats durante 10-15 seg. y si
empleamos el control de temperatura, no deberá sobrepasar
los 60ºC. Constantemente se monitoriza el ECG de superficie
buscando un posible alargamiento del PR ó bloqueo AV.

Después de cada aplicación, debe hacerse una estimulación

ventricular con objeto de observar si persiste la conducción
por la vía rápida. Si es necesario se aumenta la potencia y
duración de la aplicación hasta 60 seg