MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

COOPERACIN ALEMANA PARA EL DESARROLLO PROYECTO DE APOYO AL SECTOR SALUD PASS/GTZ

EL USUARIO Y LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA

Dra. Guadalupe de Razeghi

Aspectos Generales

La primera historia escrita sobre la calidad en servicios de salud la encontramos en la poca de los Babilonios, en el cdigo de Hammurabi, sexto rey semita (1792-1750 a.c.). En el cdigo se mencionan drsticos castigos para los mdicos, ejecuciones en caso de muerte, heridas, empeoramiento de la enfermedad o perder uno de los miembros que haba lesionado.

En la poca actual hasta hace unos aos, la calidad en los aspectos de salud era determinada desde la perspectiva de los prestadores, incluso herramientas de aseguramiento de la misma eran diseadas considerando los aspectos tcnicos y especialmente en la funcin curativa y medica.

La primera queja sobre servicios que tenemos conocimiento reciente esta ejemplificada en la siguiente historia: El 08.05.1382, 5 ciudadanos acudieron al Concejo Municipal y mostraron un pez grande, cortado en 2 pedazos ya cocinado en mal estado comprado a John Welburgham, comprado ese da y con garanta de estar en perfectas condiciones. Este fue sentenciado a devolver los 6 peniques y a ser puesto en picota 1 hora al da y quemar el pez a sus pies.

A pesar que la misin de servicio de los mdicos es la de anteponer el bienestar de los pacientes al suyo propio, las crisis poltico- econmicas, el gran nfasis en la tecnologa y el querer introducir los conceptos de negocio ha llevado a la perdida de ese sentido. En unos lugares mas que en otros, en unos pases mas que en otros.

Dos aspectos han influenciado en la medicina y la calidad: el nfasis en los derechos humanos y de los consumidores y los trabajos hecho por algunos mdicos como Mahler y Mercenier en los pacientes tuberculosos en la India, al observar que la continuidad de los servicios y el

cumplimiento de las indicaciones medicas estaba influenciada por la perspectiva del usuario y los escritos de Donabedian quien aplic en la atencin mdica la teora de sistemas y los conceptos de calidad provenientes de la industria. Bajo estas influencias se ha ido considerando la calidad en la Atencin Mdica bajo dos perspectivas: la tcnica y mas recientemente la relacional, como las dos caras de una misma moneda. An hoy se separa la calidad -significando los aspectos
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tcnicos-, de la calidez o empata. Actualmente se le da importancia a conocer a los usuarios mas all de los sntomas que expresa como persona y evitar deshumanizar los servicios de salud. Cuando se empieza a conocer mejor al usuario, a saber de que cantn procede, qu dificultades paso para llegar a la consulta, qu condiciones lo imposibilitan de seguir prescripciones recetadas a todos por igual, qu dej de comer para poder asistir a la consulta y qu tiene que vender para pagar los servicios y las medicinas, entonces estamos pasando del concepto de paciente, del seor de la cama nmero tal al de usuario. En Estados Unidos se hizo un estudio para las empresas de energa elctrica que tambin es considerada como empresa de servicios, un dato muy importante fue el evidenciar que las empresas que realmente escuchaban y reaccionaban ante las inquietudes de sus clientes stos se resistan menos cuando se incrementaban las tarifas.

Muchos de las herramientas de la calidad se han aplicado con mas nfasis a la atencin medica. (Hospitales). El reto es ampliar la aplicacin de la gestin de la calidad hacia las otras funciones de la Salud Pblica y as aplicar en su totalidad la estrategia de APS.

Concepto de Usuario

Quien es el usuario? Quien es el paciente? Quien es el cliente? El concepto de paciente proviene de la funcin curativa de enfermo, la Salud Publica y denota al

a la persona que va ha recibir

tratamiento, el que tiene la paciencia de esperar. Con el advenimiento de la teora de sistemas y del concepto de proceso, se considera como cliente o consumidor a la persona que utiliza o se beneficia del resultado de cada etapa o fase del proceso.

Sin embargo, este termino dentro del rea de la Salud Pblica causa cierta alergia porque se vincula mucho con el consumismo y el mercado, por lo que prefiere cambiar el nombre de cliente por el de usuario. El usuario de un servicio de laboratorio no solo es el paciente, sino el personal mdico y de enfermera, que trasladarn o utilizarn la respuesta para su toma de decisiones; en una actividad de saneamiento se beneficia al grupo familiar, al fabricante de la letrina y se apoya al personal medico y de enfermera, etc. Y surge as tambin el concepto de usuario interno, para significar al personal de salud que utiliza el producto de cada etapa del proceso que se este
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estudiando. El usuario es una persona con necesidades y preocupaciones cuya emocin est muy afectada especialmente si va por servicios curativos y seguramente no siempre tiene la razn pero siempre tiene que estar en primer lugar si
Quin es el usuario? El usuario es la persona MAS IMPORTANTE en nuestro establecimiento. El usuario NO DEPENDE de nosotros, nosotros dependemos de el. El usuario no interrumpe nuestro trabajo, el es el OBJETIVO de nuestro trabajo. El usuario nos hace un FAVOR cuando llega. Nosotros NO le hacemos un favor atendindolo. El usuario no es un extrao caprichoso. El USUARIO es un ingrediente ESENCIAL del establecimiento. El USUARIO paga NUESTRO SALARIO, sin el cerraramos pronto El usuario no es solo ingresos, es un SER HUMANO con sentimientos y merece un TRATO RESPETUOSO Y CORDIAL. El usuario es el ALMA, por ello merece una ATENCION ESMERADA

queremos

distinguirnos

por la calidad en los servicios que brindamos. De autor desconocido y recopilado Landers en por 1988 Ann se

contest a la pregunta quien es el cliente la cual transcribimos aplicado a salud.

Quin es la razn de ser de la calidad? El paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor? Segn lo comentado anteriormente la razn de ser o hilo conductor para aplicar la calidad son todos los actores que se benefician en cada etapa y del resultado final del proceso: el paciente, el usuario, el consumidor, el personal, el proveedor. En resumen, el usuario externo e interno.
DIAGRAM A DE VENN SOBRE LA DEM ANDA, OFERTA Y NECESIDAD

Compatibilidad perspectiva entre

entre el

la usuario
AREA DE INTERCEPCION Necesidad

interno y el usuario externo.

Cmo podemos compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el usuario solicita o no?. Es relativo que el usuario de los servicios de salud ignora los aspectos mdicos inherentes experiencias al servicio. previas, Las los
Demanda
Oferta

comentario con los familiares y amigos son fuentes de aprendizaje.

El rol de la educacin en salud es imperativo para ampliar la interfase entre usuario y tcnico.
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Para ejemplificar como compatibilizar lo que el usuario necesita y lo que el usuario demanda y solicita, con la oferta de servicios, no solo curativos sino integrales, utilizaremos el diagrama de Venn. Por un lado tenemos lo que demanda el usuario, en el sentido de lo que a l le mueve a buscar los servicios de salud y lo que el espera encontrar. Puede ser que desee un hospital en su cantn, o puede ser que busque mejora al mal que ya le aqueja, puede ser que no busque vacunas, si no prueba de diabetes. Por otro lado tenemos lo que los tcnicos en salud creen que necesita el usuario: una vacuna, un consejo, un tratamiento, una terapia, etc. como tambin lo que creen que el usuario no necesita: el hospital en el cantn. Ante esta demanda y necesidad se construye la oferta que la institucin debe y puede brindar. Por supuesto hay un punto en que las tres situaciones se interceptan, donde hay un acuerdo entre lo que quieren los tcnicos y lo que demandan los usuarios. Esta rea de interseccin puede ser muy pequeo al principio, la calidad consistir entonces en ampliar esta zona de manera que la oferta responda tanto a la demanda como a las necesidades y aprovechar la demanda para educar sobre las necesidades. El usuario que acude en busca de servicios curativos sale con una mezcla adecuada de servicios preventivos, de rehabilitacin y promocionales de acuerdo a su realidad.

Es muy importante balancear las necesidad dictada por el usuario interno y la demanda del usuario externo no sea que por satisfacer al usuario externo se sacrifique al usuario interno y viceversa. En este texto llamaremos usuario al usuario externo y/o paciente y al usuario interno tcnico.

La perspectiva del usuario y de los tcnicos de salud.

Coinciden la perspectiva del usuario y de los tcnicos de salud? Presentamos a continuacin un ejemplo tomado de otro pas, en el cual determinaron que los puntos de vista de los usuarios y de los tcnicos son similares en cuanto a las caractersticas que debe tener el servicio brindado, pero difieren en cuanto al peso de cada caracterstica y si hablamos de primer o segundo nivel. El cuadro siguiente compara los puntos de vista entre tcnicos y usuarios sobre sus expectativas de servicio en primer y segundo nivel.

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Puntos de vista de los tcnicos y de los usuarios sobre los servicios de primer y segundo nivel.
USUARIOS No. 1 Segundo nivel Que no sea excesivo el tiempo de espera para operarse Primer nivel Que el medico resuelva eficazmente los problemas de salud del usuario No. 1 TECNICOS Segundo nivel Que el paciente no tenga que desnudarse en sitios transitados Primer nivel Que los mdicos resuelvan eficazmente los problemas de salud del usuario 2 Que los profesionales sepan que hacer Que no se cambie con frecuencia al medico que atiende 2 Que se explique al paciente lo que pasa en forma comprensible 3 Que el hospital disponga de materiales y medios Que el medico reciba con rapidez las respuestas de exmenes 4 Que el medico tenga toda la papelera necesaria 5 Que no se atienda a mas de un paciente a la vez Que los exmenes sean realizados con prontitud Que cuando refiere, le den la cita con prontitud 5 4 Que el personal sea responsable en su toma de decisiones Que el personal tenga toda la papelera cuando se pasa consulta 6 Que el paciente no tenga que desnudarse en sitios transitados Que el medico tenga toda la papelera a la mano 6 Que el personal sepa lo que tiene que hacer Que los profesionales traten al paciente con educacin. 7 Que el paciente pueda preguntar Que el paciente reciba un trato correcto 7 Que al salir el paciente lleve el informe de alta Que el usuario no encuentre barreras arquitectnicas al acceder al edificio
Tomado y adaptado de: Rev. Calidad asistencial Vol. 14. 1999. Espaa

Que el paciente reciba un trato correcto

Que no se atienda a ms de un paciente a la vez

Que el paciente comprenda las indicaciones

Que el medico disponga de toda la papelera. Que el paciente reciba un trato correcto.

Comparacin entre organizaciones de servicios y de productos.

Existe y cul es la diferencia entre una organizacin que brinda servicios y una que ofrece productos? Cmo esta diferencia afecta al usuario?
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Tipos de organizaciones De servicios De productos

Beneficios intangibles Inseparable la produccin del uso Heterogeneidad. Difciles de generalizar. Calidad seguridad como percibida, se valoran aspectos

Atributos fsicos Produccin separada del consumo o uso Simplificacin, uniformidad, rutina de Calidad como reduccin de defectos fsicos

El usuario no siempre es experto. El usuario confa en El usuario generalmente es experto y el decide el experto para la mejor decisin. Depende de la

educacin y de la experiencia Los servicios de salud por ser frecuentemente Relaciones ms racionales visitados tienden a mantener relaciones emocionales mas que racionales Evaluacin solo posible durante y despus del uso Evaluacin posible antes de la compra Derechos de desconocidos los pacientes generalmente Derechos conocidos. de los compradores mecanismos generalmente legales para

Existen

reclamos y devoluciones. Contacto directo con los trabajadores Generalmente no tiene contacto con quien hizo el producto.

Es importante conocer que s existe diferencia, ya que determina la forma de valorar la calidad, especialmente cuando las herramientas para valorarla se han tomado de la industria.

Fundamentalmente hay que recordar que la calidad en la industria de servicios, siendo la salud uno de ellos, est muy vinculada a la percepcin, el usuario no siempre es experto, su informacin es muy limitada y las emociones dictan las relaciones con el personal de salud.

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Determinantes de la calidad percibida de un servicio

El

nivel

de

la

calidad

del

servicio es la diferencia entre el servicio percibido (en funcin de que tan bien se desempea el establecimiento al proveer los servicios) y la expectativa del usuario. Las determinantes de la calidad percibida incluyen
DETERMINANTES DE LA CALIDAD PERCIBIDA DE UN SERVICIO Necesidades personales. Experiencia anterior. Comunicaciones boca a boca. Promesas explcitas e implcitas sobre los servicios. Rol autopercibido del servicio. Alternativas percibidas del servicio. Factores situacionales. (Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml. Delivering quality service, balancing custumer perceptions and expectations. 1990)

aspectos

personales,

informacin sobre los servicios y factores propios situacin. de cada

Existe un grado de tolerancia que el usuario est dispuesto a aceptar, caso contrario no regresar. Esta respuesta es mas visible en la produccin y en los servicios donde l puede tener libre seleccin; lo que no acontece siempre en los servicios de salud, donde se puede encontrar con un nico proveedor. Sin embargo aun en este caso opta por cambiar de establecimiento aunque pertenezca al mismo proveedor. De aqu surge el concepto no solo de satisfaccin sino de fidelidad del usuario, que significa que regrese a buscar servicios en el mismo lugar.

El significado de la calidad para el usuario:

Cmo valorar la calidad? Parasumaram, Len Berry y Valerie Zeithaml realizaron un estudio en la industria del servicio a fines de los 80 y determinaron cinco dimensiones de la calidad, de las cuales solo una es visible: 1. Tangibles: Como la parte visible de la oferta: la apariencia y limpieza de las instalaciones

fsicas, equipo, personal y materiales de comunicacin. 2. Confiables: la habilidad para desarrollar el servicio prometido en forma acertada y como fue dicho. 3. Respuesta del personal: respuesta pronta y deseada, deseo de ayudar a los usuarios y de proveer el servicio con prontitud y esmero. 4. Seguridad : conocimiento y cortesa del personal y su habilidad para producir confianza.

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5. Calidez o empata: el cario, la atencin individualizadas que se provee a los usuarios, el deseo de comprender las necesidades precisas del cliente y encontrar la respuesta ms adecuada. En casi todas las experiencias la confianza es la ms valorada y las tangibles la menos valorada. Este estudio de Parasumaran et al ha contribuido con un modelo conceptual para la calidad del servicio, basado en la tesis que la percepcin
Lo Lo que que se se dice dice Necesidades Necesidades personales personales Experiencia Experiencia anterior anterior

depende de la expectativa que se tenga de el, del que grado se en ha

Usuario Usuario

Expectativa Expectativa sobre el servicio sobre el servicio

5
Percepcin Percepcin del del Servicio Servicio

satisfecho dicha expectativa y el nivel comunicacin entre personal y usuario. modelo denomina SERVQUAL. El Este se de

Brecha 1 Brecha 1

4
Proveedor Proveedor Servicio entregado Servicio entregado

4 Comunicacin

Comunicacin externa a los externa usuarios a los usuarios

Especificaciones de la Especificaciones de la calidad del servicio calidad del servicio

Expectativas de la gerencia sobre Expectativas de ladel usuario las expectativas gerencia sobre las expectativas del usuario

modelo permite en teora, determinar 5 brechas entre la percepcin del usuario y la del personal: La 1. Brecha se da entre los servicios que el personal pretende dar y el servicio esperado por el usuario. La 2. Brecha se da entre el servicio que el personal pretende dar y las especificaciones del mismo, La 3. Brecha entre las especificaciones del servicio y lo que obtiene el usuario. La 4. Brecha entre lo que el usuario obtiene y se le haba comunicado que se dara y La 5. Brecha entre el servicio percibido y el servicio esperado. Como se puede ver tres brechas estn vinculadas con el personal (brecha 2, 3,y 4) pero que son las que influyen sobre la brecha 5. La brecha 1. y mayormente la 5ta. se relacionan con el usuario.

Este modelo nos permite determinar estrategias de mejora de acuerdo a causas que producen cada brecha, as:
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DESCRIPCION DE LA BRECHA Brecha 1

CAUSA

ESTRATEGIA

La brecha del conocimiento: La diferencia entre la expectativa del usuario y la percepcin de los tcnicos sobre las expectativas del usuario.

Falla en conocer las expectativas de los usuarios.

Brecha 2

Brecha 3

La brecha de los estndares: La diferencia entre la percepcin de los tcnicos de la expectativa del usuario y las especificaciones de calidad del servicio La brecha en la entrega: la diferencia entre las especificaciones de calidad del servicio y la entrega de dichas especificaciones. Falla en lograr compatibilizar el desempeo con las especificaciones.

Brecha 4

La brecha de la comunicacin: diferencia entre el servicio entregado y la comunicacin externa

Brecha 5

La diferencia entre las expectativas sobre el servicio y el servicio percibido

Comunicarse con los usuarios. Favorecer la comunicacin hacia arriba Disminuir las capas de administracin. Descentralizar Limitaciones en los Involucrar a las recursos. jefaturas Indiferencia de las Estandarizacin de jefaturas las tareas Metas de calidad en el servicio el Los empleados Fortalecer trabajo en equipo. desconocen las especificaciones. Asegurar que la Los empleados no tarea corresponda tienen habilidades ni al cargo: actitudes adecuadas. Reduccin de conflictos con los El empleado no desea roles desempear el trabajo. Reducir la ambigedad del rol. Asegurar que el equipo corresponda con la tarea. Sistema de supervisin Ausencia o pobre Aumento de las comunicacin comunicaciones horizontales Promesas mayores de la lo que se puede Evitar predisposicin a cumplir prometer ms Aplican todas las anteriores

Para aplicar sta tabla es necesario determinar las expectativas y la percepcin tanto del usuario interno como del usuario externo.

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Mtodos para conocer las expectativas y la percepcin

Cmo podemos saber cual es la expectativa y cual es la percepcin del usuario, si l no conoce sobre Salud Pblica y mucho menos sobre el proceso salud-enfermedad?

De las experiencias en la ciencia de la comunicacin conocemos que ms del 55% del significado de la comunicacin de una persona se revela a travs de la expresin facial, ademanes, postura y tono de voz. Si lo ms importante es tomar anotaciones y llegar a la certeza del diagnstico, especialmente si la enfermedad aun no es evidente perdemos la oportunidad de interpretar el lenguaje no hablado de

nuestro usuario. Cuestionarios transaccionales El usuario disfrazado Grupo focal Captura de quejas, comentarios El usuario fingido (empleado en juego de rol) Los datos de los servicios Cuestionarios a empleados

Tomando en la

las

experiencias y en

industria

mercadeo, los mtodos para accesar exponen adjunto. al en usuario el se

cuadro

De estos el ms recomendado es el cuestionario transaccional por las siguientes consideraciones: Si se les facilita a los usuarios el poderse quejar, de cien usuarios solo 9 se quejan, por ello la captura de quejas y comentarios no es el mejor mtodo ni el ms eficiente. Como la relacin que ms impera entre el usuario y el personal de salud es la emocional, un tercero ayuda mucho a conocer las expectativas y percepcin del servicio. El usuario no dir sus sentimientos al mismo personal que le atiende, especialmente si ha estado mas de alguna vez en el establecimiento ya que imperar la condescendencia y aquiescencia.

Instrumentos para determinar la percepcin de los usuarios.

Que instrumentos tenemos para actuar a nivel transaccional? Las encuestas semiestructuradas, realizadas por un personal nivel neutral, estudiantes universitarios, utilizado encuestas diseadas

administrativo de la institucin, etc. Nosotros hemos

conjuntamente con socilogos y realizadas por personal universitario a la salida de los establecimientos, la mas reciente se hizo en julio 2001. El instrumento actual consta de dos partes, la primera parte que valora la importancia de las caractersticas cuando llega al establecimiento intentando determinar las expectativas en el sentido de los deseos del usuario. La segunda parte
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se obtiene cuando ya el servicio ha sido brindado para obtener la percepcin del usuario. El instrumento consta de 47 preguntas, las respuestas son abiertas y cerradas y estas ltimas son de dos tipos: SI o NO, si la situacin puede ser dictoma; y de valoracin, entre 1 y 7. El tiempo de interrogatorio es de aproximadamente 20 minutos. Las dificultades encontradas fueron: la gente no se ubica con escalas numricas para valorar caractersticas, a preguntas muy directas como por que tal cosa la gente opta por no contestar, es mejor utilizar afirmaciones y evitar preguntas inquisidoras y se subsanaron cambiando las preguntas por afirmaciones y en vez de preguntar

por qu so por qu no preguntamos qu quisiera, o qu le parecera.

El significado de satisfacer al usuario

Identificar las principales determinantes de la calidad Manejar las expectativas del usuario solicitando su opinin Ganar la confianza del usuario Instruir al usuario Crear sistemas de apoyo fiables Ofrecer lo mejor de lo que se tiene disponible, algunos consideran que hay que ofrecer menos de lo que se puede dar circunstancia que consideramos no tica. Para responder a incidentes crticos se requiere confianza y la habilidad suficiente para actuar con independencia. Manejar las quejas lo ms pronto y lo mejor posible.

El manejo de las quejas es importante para retroalimentar las intervenciones de salud

Con

todas

las

condiciones

favorables

para

quejarse de cada 100 usuarios solo 9 lo hacen. Cuando un usuario esta insatisfecho del servicio lo comenta por lo menos con otras 9 o 10 personas incluso hasta 20. Por cada usuario que se queja hay 26 con problemas y 6 de ellos son problemas serios. Si se maneja satisfactoriamente la queja de un cliente hasta un 70% vuelve al establecimiento que le caus la molesta. Si la queja se resolvi muy rpido el 95% regresar a hacer negocios. Los clientes cuyas quejas se resolvieron

publica. Sin embargo es importante conocer que la mayora de los usuarios descontentos probablemente nunca nos van a hablar de eso. Simplemente oportunidad se se van callados; si tienen

cambian de establecimiento

pero antes han hablado con sus parientes, vecinos y amigos sobre las deficiencias que encontraron. En Estados Unidos han estudiado esta situacin se ha determinado lo que se muestra en el cuadro anexo.

satisfactoriamente le hablar hasta 5 personas sobre el tratamiento positivo que recibieron.

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De la industria conocemos que existen dos tipos de usuarios frente a las quejas: El usuario sumiso ejemplificado por la persona tmida, reticente y opuesto a quejarse; se siente intimidado por quejarse y sufre en silencio. Su decisin es no confrontar y simplemente cambiarse de institucin. Este tipo de usuario no aporta fcilmente sus quejas es necesario insistirle para obtener informacin especfica. En ste tipo de usuarios el comportamiento no verbal puede reflejar su descontento.

El usuario agresivo, ste tipo es de carcter fuerte, se queja fcilmente y si tiene quien los escuche lo har con voz alta y por largo tiempo. Con stos usuarios es importante evitar que descargue sobre la persona que est conociendo de la queja.

Ejemplos de puntos de contacto que pueden generar quejas en el proceso de atencin en salud en un establecimiento

1. El usuario saca cita 2. El usuario saca expediente 3. El usuario espera en fila para pagar, para ser atendido 4. El usuario hace la fila equivocada 5. El usuario espera que le anoten 6. El usuario es colocado sin respetar el orden de llegada 7. El usuario lo regresan para ir a buscar papelera 8. El usuario va en busca de la puerta equivocada 9. El usuario tiene que esperar porque el doctor lleg tarde 10. El usuario espera a que el personal se alimente, platique o coma 11. El usuario hace cola en la farmacia y no le surten la receta 12. Etc.

En conclusin, la combinacin de los aspectos tcnicos con los relacionales nos permite valorar la calidad en una forma integral. La introduccin del concepto de usuario permite ampliar el contexto hacia las otras funciones de la salud pblica y no quedarnos nicamente restringidos a la parte curativa, hospitalaria o medicalizada.

El modelo que conoceremos en ste curso para autoevaluar la excelencia institucional o EFQM resalta notoriamente las acciones sobre los usuarios externos y el personal como usuario interno que las instituciones hacen como factores facilitadores de mejores resultados. El paradigma que
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est detrs de esto es que las instituciones son personas y que la gestin adecuada de estos recursos producen resultados de excelencia.

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