SEMIOLOGIA PEDITRICA

EXAME FSICO GERAL

Profa. Silvana S. Nader Prof. Luiz Fernando Loch Profa. Denise Neves Pereira O exame fsico em pediatria tem algumas particularidades tendo em vista as diferentes faixas etrias. A criana at os 3 anos de idade comumente no gosta de ser examinada ,cabe ao mdico entend-la e por esta razo no se pode traar regras fixas ao examin-la. Receber a criana e os seus pais ou acompanhantes com gentileza, carinho e respeito o primeiro passo para a cooperao da criana. importante no assustar a criana evitando gestos bruscos ou voz muito elevada. No conveniente coloc-la na mesa de exame sem que antes tenha se familiarizado com o ambiente, evitar mos frias ao examin-la. A manipulao da criana, ou seja, desp-la , coloc-la na mesa de exame mais adequado que seja feito pela pessoa que a trouxe para consultar. O mdico deve ser delicado e paciente ao examinar a criana , ser cuidadoso no desp-la em ambiente muito frio. Algumas vezes, necessrio fazer uma parte do exame com a criana no colo da me, por exemplo : ausculta cardaca , pulmonar, quando a criana est chorosa, com dor , ou inquieta. Nas crianas importante deixar para o final o exame da orofaringe, otoscopia, palpao de regies dolorosas (inflamadas, com tumefaes). O ambiente deve ser bem iluminado. INSPEO GERAL A inspeo geral a impresso geral da criana que inicia quando a criana entra para consultar. Avalia fcies, atitudes, conscincia, hidratao, pele, fneros , nutrio e respirao . Nos d uma idia sinttica da criana , define o estado fsico, mental e a gravidade do caso , levando, muitas vezes, o pediatra a uma conduta rpida e decisiva. Fcies- A inspeo da face nos d o estado fsico/psquico do paciente, seu nvel de conscincia, se est obnubilada ou alerta, abatida, prostrada, agitada,gemente. Caractersticas faciais que acompanham determinadas patologias: fcies mongolide ( S. Down) caractersticas: cabea pequena ( microcefalia), braquicefalia ( achatada na frente e atrs), fenda palpebral curta oblqua para cima e para fora , plpebra fina com pouco clios e curtos, epicanto (prega cutnea no canto interno do olho que estende-se plpebra superior. e inf.),nariz curto e base larga, boca pequena com glossoptose . fcies miastnica -( Miastenia grave, e em algumas formas de distrofias muscular progressiva) a mmica est ausente o rosto rgido ,fisionomia inexpressiva. fcies cushingide - ( revela um dos efeitos colaterais do uso crnico de corticide ) face gorda, redonda, pele muito corada ,s vezes com hirsutismo e acne.

fcies desidratada- ( na desidratao aguda) plida, encovada, olhar vago, ansiosa, inquieta , nariz afilado. fcies da hidrocefalia- crnio volumoso com face pequena , olhos salientes inexpressivos e com pouca mobilidade , olhar de sol poente (crnea para baixo recoberta em parte pela plpebra inf.). fcies do oligofrnico - expresso vaga, indiferente, alienada , boca aberta com saliva a escorrer pelo canto. Fcies do hipotireoidismo - plida , s vezes amarelada , redonda , nariz curto e arrebitado com base chata e larga , hipertelorismo ( distanciamento dos olhos) , boca entreaberta com a lngua para fora, olhar vago, triste, Fcies do hipertireoidismo - olhos grandes, salientes, brilhantes , pele fina , lisa e corada, pescoo com bscio . Fscies do marasmo- emagrecimento extremo , face com aspecto senil, enrugado, olhos encovados , face encovada pelo desaparecimento da bola gordurosa da Bichat . Fcies adenoidiana ( por obstruo nasal crnica ou conformao gentica) -nariz afilado , narinas estreitas, boca entreaberta , lbio superior curto no cobrindo os dentes. Fcies da sndrome do alcoolismo fetal fendas palpebrais curtas, olhos pequenos, maxilar superior retraido, nariz curto com base larga, perfil achatado, lbio superior fino, expresso cansada.

Atitude/Marcha. Atitude a posio que o paciente se encontra, pode ser atpica em que ele se movimenta livremente em p ou deitado. A atitude tpica aquela que o paciente assume para aliviar uma dor ou adaptar-se a uma situao. Alguns exemplos de atitude tpica : Atitude ortopnica a atitude adotada pelo paciente com dispnia, com doenas pulmonares e cardacas. Atitude de ccoras- encontrada em cardiopatias congnitas ( T. Fallot ) a criana assume quando est cansada. Atitude genupeitoral ( prece maometana) encontrada em derrames pericrdicos e na peritonite aguda. Opisttono hiperextenso da cabea, corpo rgido e arqueado para trs ,encontrado no ttano. Atitude em gatilho- a posio adotada frente contratura dos msculos da nuca e da regio dorsal, nos casos de processo de irritao menngea. Com a cabea voltada para trs, os membros inferiores fletidos e o tronco arqueado. A marcha deve ser observada na entrada do paciente no consultrio, ou solicita-se para que o paciente deambule. Os principais tipos de marcha so: Marcha atxica as pernas so projetadas para frente e para os lados, elevando-se e ao cairem tocam os calcanhares. Existem dois tipos de marcha ; 1- tabtica- com olhar dirigido ao solo ( ocorre quando h leso posterior da medulsa), 2- cerebelarandar titubeante ( ocorre nas leses cerebelares)

Marcha escarvante ou partica- levanta muito a perna e quando desce toca o solo com a ponte e borda externa do p. Marcha em foice- ocorre nas hemiplegias. O paciente descreve um arco com a perna paralisada ao tentar mov-la. O p se arrasta no cho. Marcha anseriana ou de pato- o paciente caminha inclinando o corpo para os lados. Ocorre nas miopatias Marcha de sapo- a criana anda de ccoras. Ocorre nos casos de distrifias musculares.

DADOS ANTROPOMTRICOS (PESO, COMP., PERMETRO CEFLICO PERMETRO TORCICO) Podem ser aferidos no incio ou fim da consulta . Ao interpretar os resultados sempre levar em considerao o bitipo da criana, e para isto usar uma curva crescimento , nunca interpretar um dado isoladamente. At dois anos de idade medir em posio deitado na mesa , firme em decbito dorsal , usando uma rgua graduada com uma placa fixa no zero e um cursor. Aps dois anos de idade medir em posio de p com a criana en,costada numa rgua vertical fixa, calcanhares aproximados , costas , ndegas e cabea encostados na rgua, braos cados ,olhando para frente O permetro torcico em crianas at 3 anos toma-se com ela deitada aps este perodo com ela em p. Usando uma fita mtrica ao nvel do apndice tifide . O permetro ceflico reflete o desenvolvimento dos rgos intracranianos , mede-se periodicamente at os 3 primeiros anos de vida . Usa-se uma fita mtrica bem esticada passando pela protuberncia do occipital , acima do pavilho auricular at o frontal. TEMPERATURA Mede-se de preferncia na axila. O termmetro deve permanecer por 2- 3 minutos , mantendo o brao enconstado no tronco ( cuidar para que no tenha interposio de roupas ). Em casos excepcionais pode-se medir via retal em crianas at 7 anos ( com a criana em decbito lateral e com pernas fletidas ou decbito ventral introduzir o termmetro 4cm por 2min ). Nomenclatura da temperatura axilar: -Normotermia: 36,0 C a 37,0 C -Hipotermia : abaixo de 36,0 C Temp . subfebril : 37,0 C a 37,5 C -febre baixa : 37,5 C a 38,5 C -Febre moderada : 38,5 C a 39,5 C -Febre alta : 39,5 C a 40,5 C -Febre muito alta (hiperpirexia ) : acima de 40,5 C Na criana com febre medir temperatura trs vezes por dia ou mais frequente se necessrio.

PRESSO ARTERIAL A medida de presso arterial em crianas varia de acordo com a idade. Determina-se a PA pelo mtodo auscultatrio com os mesmos aparelhos usados para os adultos . O manguito varia de acordo com a idade pois seu tamanho influencia no resultado da PA. A largura do manguito ser igual a 2/3 do segmento em que ser medida PA ou tambm pode ser a metade da circunferncia do membro em que foi medida a PA . Manguitos estreitos do PA superior a real e largos do PA inferior a real. Variaes da PA em crianas por faixa etrea: -at 3 anos=sist. 80mmhg e diast. 50mmhg -4-5anos= sist. 85mmhg e diast. 55mmhg -6-8anos= sist. 90mmhg e diast. 60mmhg -9-11anos= sist. 100mmhg e diast 60mmhg -12-14anos= sist. 110mmhg e diast. 65mmhg. (variaes normais para presso sistlica de at +-15mmhg e para diastlica de at +10mmhg ) PELE E FNEROS Pele-Examinar minunciosamente a pele com boa iluminao. Ao identificar uma dermatose sempre deve-se observar a morfologia das leses, sua distribuio, como iniciaram e evoluiram as leses. Tambm, importante questionar sobre os sintomas subjetivos associados como o pruridor ou dor. Na pele sempre avaliar: cor( leses hiper. ou hipocromicas,eritema, palidez ictercia, cianose),elevaes slidas(ndulos, ppulas , placa de urticria),elevaes lquidas(bolha, pstulas), alteraes da camada crnea(descamao ).Solues de continuidade( fissura,ulceraes ).Temperatura, grau de umidade , elasticidade, circulao colateral. Fneros (plos, cabelos, unhas).Ao examinar os plos e cabelos avalia-se a quantidade, distribuio, cor, consistncia. Na desnutrio uma das manifestaes caractersticas alterao do cabelo (seco ,quebradio, ralo, de colorao mais clara at amarelada). Em lactentes que permanecem muito tempo deitado aparece na regio occipital uma zona sem cabelo ( alopcia occipital). Unhas-Avalia-se cor , forma , aspcto . Para examinar a cor faz-se uma suave compress0 o embranquecimento completo sugere anemia. A cianose pode manifestarse em cardiopatias e na septicemia . A forma da unha normalmente ligeiramente convexa quando a convexidade acentuada chamada unhas em vidro de relgio ou hipocrticas observada com freqncia, em cardiopatias congnitas e em doenas pulmonares crnicas, aparecem juntamente com alteraes dos dedos chamadas dedos em baqueta de tambor. A deformidade inversa ao vidro de relgio ( unhas cncavas ou em colher) ocorre nas anemias prolongadas e, tambm podem estar relacionadas com hipertireoidismo , a isto se chama celonquia.Paronquia inflamao periungueal em crianas enfraquecidas a causa mais comum por Cndida albicans.

EXAME SEGMENTAR

CRNEO- Ao examinar o crneo deve-se avaliar a forma , a simetria e presena de salincias anormais. Palpar para avaliar a ossificao. Examinar a fontanela anterio ou bregmtica. O fechamento da fontanela anterior ocorre comumente dos 6 aos 18 meses de idade, se ocorrer antes ou aps este perodo no ser motivo de preocupao , se o crescimento craniano estiver dentro dos limites de normalidade . Observar os cabelos em relao disposio ,cor, textura. Anotar leses do couro cabeludo. OLHOS- Avaliar volume(grandes, pequenos), distncia entre eles, encovados ou salientes. Motilidade ocular (estrabismo, nistagmo ), Em relao as plpebras avaliar: -ptose , direo das fendas, clios, edema, inflamao. Nas conjuntivas avaliar a cor, secreo ou no. Esclerticas ( cor, hiperemia ).Crnea. ris. Pupilas( forma, cor, comparar bilateralmente igualdade ou desigualdade, reao luz).Cristalino ( avaliar transparncia). Sinais e sintomas ORELHAS- Posio, forma , cor do pavilho auricular. Retificar o meato acstico externo puxando para trs e para baixo o pavilho auricular desta maneira podemos inspecionar a parede e luz do pavilho auricular e tambm fazer a otoscopia. Inspecionar a regio da mastide . NARIZ -Avaliar a forma, permeabilidade, batimentos de asas do nariz. Avaliar rapidamente a mucosa BOCA-Usar um abaixador de lngua para examinar a mucosa das bochechas, abbada palatina, gengivas, dentes, lngua. Estar atento para o hlito ( ftido, acetnico ).O exame de garganta at os 2 3 anos h necessidade do abaixador de lngua aps esta idade a criana j tem condies de colaborar. PESCOO- Avalia-se a mobilidade, torcicolor , dor ao manuseio, bcio, tumores, fstulas. TRAX- Examinar o trax descoberto, a criana calma em p ou deitada, lactentes podem ser examinados no colo da me, com boa posio do trax. Inspecionar a pele observando cicatrizes, glndulas mamarias ( ginecomastia , mamilo supranumerrio, modificaes da puberdade).Inspecionar a forma do trax , simetria , deformidades, mobilidade, retraes inspiratrias . Observar o tipo respiratrio se torcico ou abdominal, ritmo da respirao se regular ou irregular, amplitude( normal, superficial, profunda), freqncia (rpida, lenta, normal).Tomar nota de rudos anormais audveis distncia como estridor inspiratrio, sibilos,roncos,tosse , gemidos. O exame das reas pulmonares fez-se atravs da palpao ( frmito traco vocal), percusso ( som claro, submacicez , maciez , hipersonoridade , timpanismo ), e ausculta pulmonar com murmrio vesicular normal ou alterado(diminudo uni ou bilateralmente, ausncia ou aumento ) ,ressonncia vocal( a transmisso de palavras ou choro ou tosse ao estetoscpio , que pode estar aumentada ou diminuda),rudos adventcios( estertores secos so roncos e sibilos , os estertores midos so de origem pulmonar ou bronquiolar , ainda rudos de atrito pleural , sopro tubrio ). ABDOMEM-Na inspeo do abdome observa-se a forma ( abaulado, escavado, salincias), movimentos respiratrios, ondas peristlticas . Na palpao observar dor ( difusa ou localizada), presena de tumores, ascite, visceromegalias . No abdome a percusso e ausculta so de valor semiolgico em casos especficos como por exemplo na suspeita de obstruo intestinal, pneumoperitnio .

RGOS GENITAIS- No menino pesquisar a presena de fimose , parafimose , criptoquirdia , hidrocele , hipospdia, epispdia,balanopostite , tumores de testculo,hrnias nguino-escrotal.Na menina vulvovaginite,sinquia de pequenos lbios , secreo e/ou sangramento vaginal PERNEO-REGIO ANAL- Avaliar a presena de fissuras anais, fstulas, prolapso de reto. Adenites inguinais, hrnias, hidrocele de cordo espermtico. COLUNA VERTEBRAL- Avaliar a forma, curvatura, mobilidade.O exame do tronco dever ser feito com o paciente ereto com os ps levemente afastados. No lactente o exame dever ser feito tambm deitado em decbito ventral observando a longa convexidade acima do sacro, observar tambm a simetria das pregas glteas. MEMBROS SUP. E INF.- Avaliar o desenvolvimento dos msculos, simetria dos membros, deformidades osseas , na articulao avaliar a mobilidade, dor , conformao, sinais inflamatrios. SISTEMA NERVOSO- Avaliar o sensrio, motilidade, tnus muscular , pares cranianos,reflexos tendinosos e cutneos,reflexos transitrios , sinais de irritao meningea , coordenao, movimentos anormais( tremores,convulso,espasmos),sensibilidade. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR- Avaliar a criana do ponto de vista de crescimento e desenvolvimento conforme a faixa etria. BIBLIOGRAFIA: 1-Pernetta,cesar:Semiologia Peditrica,editora Guanabara,Quinta edio,1990. 2-Bates,Brbara:Propedutica Mdica, Quarta edio , Guanabara, RJ , 1990 3- Barbosa Adauto Dutra. Semiologia Peditrica: Fundo Editorial Byk , SP , 1995