FERIMENTO E TRAUMA DE PARTES MOLES: O ser humano diariamente est exposto acidentes.

. O trauma de partes moles ( pele, tecido celular subcutneo, tendes, msculos, nervos e cartilagens) pode ser provocado por agentes fsicos ou qumicos, mediante uma ao instantnea ou prolongada, sendo que a leso ocorre quando a resistncia do agressor for superior resistncia dos tecidos. A grande maioria das pacientes desejam a cura imediata de suas leso. Devemos orienta-los sobre todas as etapas do tratamento, da demora na sua resoluo, podendo ultrapassar at 2 anos, sendo necessrio mltiplas cirurgias e ainda com resultados limitados. Por isso, uma boa relao mdico-paciente fundamental at que o quadro se estabilize. 1.1. Classificao quanto profundidade das Leses: 1) Superficiais: Atinge planos entre a pele e a aponeurose, exclusive. 2) Profundas: Comprometem estruturas profundas como vasos, nervos, tendes, etc... 1.2 Classificao geral das Leses: 1) Contuso: Ocorre eritema, edema, equimose, hematoma, porm, sem soluo de continuidade da pele. 2) Ferimento: Apresenta soluo de continuidade da pele, com uma ferida, bordos e sangramento. 3) Fratura: Pode ou no apresentar soluo de continuidade na pele, apresenta quebra de estruturas profundas ( osso, cartilagem e rgos tais como fgado, bao e rim. ) 1.3. Classificao quanto ao aspecto da ferida: 1) 2) 3) 4) Abrasivo: Ferida rasa, bordos imprecisos e perda parcial ou total da pele. Inciso: Ferida profunda, com bordos ntidos, regulares, sem perda de pele. Cortante: Ferida profunda, bordos relativamente ntidos, perda de pouca pele. Perfurante: Ferida profunda com ou sem perda de pele, notando-se um ponto ou um ponto alargado. 5) Lascerante: Ferida profunda, com bordos ntidos, irregulares e desorganizao intensa. 6) Avulsivo: Quando h arrancamento dos tecidos. 7) Lscero-contuso, Perfuro-contuso, Corto-contuso: H uma soluo de Continuidade + Contuso 1.4. Classificao quanto ao agente causador: 1) Fsicos: Mecnicos , Trmicos, Eltricos. 2) Qumicos: Coagulantes, Liquidificantes, Necrosantes. 3) Radiaes: Raio X, Radioterapia, Fico Nuclear.

1.5. Princpios tcnicos para uma boa reparao Cirrgica: Para se obter um melhor resultado na recuperao de um ferimento, deve-se aplicar alguns os princpios bsicos de tcnica operatria, dentre estes destacamos: 1) Assepsia: Limpeza exaustiva da ferida com gua / soro fisiolgico, sabo ou produtos degermantes e a retirada corpos estranhos e secreo. 2) Anti-sepsia: O uso de lcool iodado e polivinilpirrolidona. 3) Hemostasia: Pode ser feita por simples compresso por minutos, eletrocoagulao , ligadura simples ou por transfixao. 4) Espao Morto: No deixar espao morto para evitar que o acmulo de secreo sirva de meio de cultura. Com isso, evita-se a formao de cicatriz desorientada. 5) Coaptao dos Bordos: Aproximar tecidos de mesma qualidade permite cicatriz linear, melhor recuperao funcional. 6) Evitar Tenso: Os tecidos devem ser apenas aproximados pela sutura, evitando-se isquemias por ns apertados, que podem deixar cicatrizes inestticas. 7) Tcnica Atraumtica: O manuseio delicado dos tecidos e o uso de pinas e material de sntese adequados reduz a morte tecidual e as cicatrizes indesejveis. 1.6. Fatores que determinam uma boa cicatrizao: Alm da reparao biolgica onde esto envolvidas 3 fases interligadas e inseparveis, que so a inflamatria, a fibroplasia e a de maturao, uma boa cicatrizao depende de um conjunto de fatores que passaremos a descrever: 1- Estado geral do Paciente: A cicatrizao mais rpida e tem menos deiscncia em pacientes bem nutridos. Diabticos e com discrasia sangunea cicatrizam mal. 2- Desbridamento das feridas recentes: Tecidos desvitalizados deixados na ferida retardam a cicarizao e favorecem a atuao bacteriana. 3- Tratamento da Infeco: As bactrias liberam enzimas necrotizantes que evitam a formao de tecido cicatricial normal, podendo comprometer a funo e a esttica. 4- Retirada de corpo estranho: Os tecidos estranhos na ferida produz reaes teciduais e prejudica a reao celular na recuperao da ferida que de eliminar, absorver ou reter estes elementos. 5- Suprimento Sanguneo: fundamental pois levam nutrientes e clulas que fazem a limpeza da ferida e a produo de tecido de reparao. 6- Tratar a deficincia Protica: fundamental evitar a formao do circulo vicioso que ocorre quando a infeco produz a lise do colgeno recm-formado com perda das protenas, retardando a cicatrizao. 7- Vitamina C: Atua na hidroxilaao da prolina para a produo de colgeno. 8- Vitamina A: Aumenta a sntese de colgeno por ativar enzimas do lisossoma membranoso do fibroblasto.

2. REPARACO TECIDUAL: 2.1. Reparao da Pele: Os defeitos de pele necessitam sempre ser corrigidos pela funo essencial que a mesma exerce, inclusive esttica. Devemos considerar que naturalmente a pele das plpebras, planta dos ps, palma das mos e dos lbios produzem cicatrizes quase invisveis. Podemos utilizar algumas tcnicas e tticas que minimizaro as seqelas dos traumas teciduais, tais como colocar as cicatrizes em sulcos, pregas cutneas ou paralelas s linhas de fora. No entanto, quando ocorre a perda parcial ou total da pele precisaremos corrigi-la de uma vez que a pele uma barreira de proteo contra o meio externo, contra microrganismos, radiaes e tambm pela nossa hemostasia. Leses ou queimaduras que trazem leses de espessura parcial da pele podem se regenerar sem cirurgia atravs de clulas epiteliais provenientes da camada basal, glndulas sebceas e folculos pilosos. Naquelas de terceiro grau ou com perda de toda a espessura da pele, deve-se realizar enxerto de pele pois foram perdidos anexos e a camada basal, essenciais para a recuperao espontnea. 2.2. Reparao de Tecido Gorduroso: A importncia da gordura por proteger os tecidos profundos, amortecendo a fora dos traumas mecnicos. Alm disso, envolve estruturas nobres como vasos e nervos, permitindo-lhes mobilidade. Aps um trauma, a gordura pode apresentar hematomas que na maioria das vezes no precisa ser drenado. Quando ocorre absoro tecidual, ficam depresses que podem ser corrigidas pela aproximao com sutura. Outras vezes, necessitmos lanar mo de retalhos gordurosos para evitar depresses e espao morto. Retalhos dermogordurosos e fasciocutneos tem grande utilidade na reparao de rea cruenta com perda de pele e tcsc. 2.3. Reparao de Aponeurose e Msculo: As leses da aponeurose podem produzir desde cicatrizao espontnea, sem seqelas at o surgimento de hrnias musculares, apresentando dor, desconforto, abaulamento ou incapacidade. Nos casos mais graves, o tratamento a sutura direta dos bordos do defeito da aponeurose. Noutras, a perda tecidual ou a tenso da aproximao das aponeuroses nos recmendam o uso de material aloplstico (tela de marlex) ou enxerto de aponeurose homloga ( fascia lata ). As leses musculares, dependendo da sua extenso, podem trazer paralisia parcial ou total, principalmente quando h perda de tecido, vasos e nervos. Quando da perda muscular pode ser necessrio a reposio com retalhos musculares livres ou de vizinhana, tanto para recuperar a funo quanto para a cobertura de outros tecido.. 2.4. Reparao de Tendes e Nervos: A reparao pode ser imediata ou tardia. Sempre que possvel devem ser corrigidos no momento do primeiro atendimento, isto no dia do acidente, desde que as condies sejam

as ideais. Pela seco ocorrer como conseqncia de um ferimento, s vezes a ferida est suja, h necrose tecidual, h leses graves associadas, o local , a hora e a equipe de atendimento no esto nas melhores condies. No haver seqela caso este tratamento seja transferido para outro momento, 2 4 semanas aps. Pelo contrrio, j foi determinado se houve ou no infeco local, houve reduo do edema, a equipe mdica , o paciente e o ambiente hospitalar estaro melhor planejados. O que devemos fazer ento lavar o ferimento, reparar as extremidades das estruturas acessveis , suturar a pele e imobilizar o membro afetado, preparando-o para um procedimento tardio.. 3. INFECO CIRRGICA: 3.1. Classificao das feridas quanto ao grau de contaminao: Nos pacientes operados, a infeco da ferida operatria o local de maior ndice, trazendo um aumento do tempo mdio de permanncia hospitalar de 7,4 dias. a infeco que se manifesta aps o perodo de alta hospitalar. Podemos considerar a taxa de infeco da ferida operatria de uma cirurgia limpa para avaliar o controle de infeco hospitalar de uma instituio. As feridas cirrgicas podem ser classificadas , de acordo com o grau de contaminao, em: 1) Limpas: So feridas no traumticas, sem processo inflamatrio e onde no houve falha dos princpios de anti-sepsia e da tcnica cirrgica. Aquelas em que o trato respiratrio, urinrio e gastrintestinal no foram lesados. 2) Potencialmente Contaminadas: Cirurgias em reas de difcil anti-sepsia, aquelas em que houve pequena infrao das tcnicas cirrgicas, aquelas em que houve penetrao nos tratos respiratrios, urinrios ou gastrintestinal, porm com contaminao no significativa. 3) Contaminada: Feridas traumticas com menos de 6 horas de ocorrncia, presena de processo inflamatrio, sem a presena de pus, grandes quebras de anti-sepsia, contaminao do trato gastrintestinal, respiratrio ou urinrio. 4) Infectadas: Feridas traumticas com mais de 6 horas de evoluo, presena de pus ou vsceras perfuradas. 3.2. ANTIBITICO PROFILAXIA EM CIRURGIA. Considera-se o uso profiltico de antimicrobianos em alguns tipos de cirurgias, sendo que a administrao desses frmacos pode reduzir a ocorrncia de infeces, uma vez que os mesmos diminuem a quantidade de germens patgenos viveis na ferida cirrgica. A deciso de usar antibioticoterapia profiltica no entanto, deve ser baseada no peso da evidncia de possvel benefcio em relao evidncia de possveis efeitos adversos. A antibioticoprofilaxia no tem por objetivo prevenir infeces ps-operatrias distantes da rea operada.

3.2.1) Indicaes: A utilizao de antibiticos profilticos nas cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas no diminui a taxa de infeco da ferida cirrgica, devendo-se seguir os critrios das indicaes de antibiticos profilticos: 1. Cirurgias limpas e potencialmente contaminada: Sendo o risco de infeco da ferida operatria de 5% e 10% respectivamente no h indicao do uso de antibiticos profilticos, exceto nas seguintes situaes: Paciente acima de 70 anos, desnutridos, imunodeprimidos, urgncia, implante de prtese, esplenectomia (hipertenso porta), Pacientes portadores de doena reumtica, diabetes descompenssado, obesidade mrbida, hrnia multirecidivadas, radioterapia prvia, uremia, hepatopatia, pneumopatias e hernioplastia incisional. 2. Cirurgias contaminadas ou sujas: Sendo o risco de infeco de 20 e 40%, respectivamente, indicamos o uso de antibitico. 3. Cirurgias infectadas: devem ser tratadas com esquema de antimicrobiano teraputico e no profiltico. 3.2. Princpios da antibioticoprofilaxia: 1. Espectro: O antibitico deve se relacionar com a flora bacteriana a ser encontrada na ferida e que combata o perfil bacteriolgica identificado no hospital, visando minimizar a seleo/induo de resistncia a antibiticos de largo espectro. 2. Toxicidade: deve ser considerada no momento da profilaxia, preferindo as drogas sem interaes com os anestsicos. No se recomenda o uso de aminoglicosdeo. 3. Risco de alterar a flora bacteriana. 4.Farmacocintica: Para se obter maiores concentraes do antimicrobiano no stio de infeco potencial, deve-se administra-lo o mais prximo da inciso da pele, em mdia 30 minutos antes ou durante a induo anestsica. Recomenda-se a utilizao de doses mximas dentro do perfil de segurana de cada droga, devem ser mantidos nveis sistmicos mximos durante o ato cirrgico. O antibitico escolhido deve atingir concentraes teraputicas efetivas no local onde se presume que a infeco possa se instalar. 5. Durao: no deve exceder 24h, devendo cobrir preferencialmente apenas o ato cirrgico. Para a maioria dos procedimentos cirrgicos no est indicada a administrao de doses no ps-operatrio. A antibitico profilaxia per-operatria no faz preveno de infeco respiratria e urinria. 6. Custo: no deve ser o fator a ditar a escolher do antibitico para a profilaxia. 3.3. Efeitos Colaterais. Embora o uso profiltico de antibiticos tenha se mostrado eficaz, quando os antimicrobianos so usados de forma inadequada e/ ou por tempo prolongado podem acarretar efeitos colaterais como: anafilaxia, seleo/induo de cepas resistentes, colite pseudomembranosa e outros.

4. INFECO DA FERIDA CIRRGICA: A contaminao da ferida operatria ocorre durante o ato operatrio at poucas horas aps o seu tmino e o estafilococus o germe mais freqente. Quando diagnosticada a infeco da ferida cirrgica deve ser tratada com abertura dos pontos da pele, com a drenagem da secreo e a retirada dos tecidos necrosados ou desvitalizado. A ferida deve ser tratada localmente com solues de ao anti-sptica, desde soro fisolgico , e principalmente com o cido actico 1%, hipoclorito de sdio 0,25%, permanganato de potssio 1:10.000 e o acar. As solues hiperconcentradas ( acar ) so bactericidas devido sua ao osmtica, desidratando e destruindo a parede celular da bactria. Alm de barato, o acar mostrouse eficaz, in vitro, contra Stafilococus, E. Coli, P. Aeruginosa e Klebsiella. O tratamento da ferida cirrgica essencialmente local, s em poucas ocasies necessita tratamento sistmico. O uso de oxigenao hiperbrica fica restrito s infeces por Clostridium e nas celulites e fascetes e aplicado aps um amplo debridamento, sendo coadjuvante das medidas locais. 5. Preveno e tratamento do Ttano: O ttano uma doena infecciosa, no contagiosa, caracterizada pela fixao nos receptores localizados em gangliosdeos do SNC de uma toxina elaborada pelo bacilo gram positivo anaerbio formador de esporos chamado Clostridium tetani, cujas manifestaes so vrios graus de contratura da musculatura estriada, exacerbando-se paradoxalmente em espasmos e convulses tnicas, atravs de estmulos externos ( luz, som, deglutio, mico etc...). Pode ocorrer hipertonia generalizada: trismos, riso sardnico , opisttono e a morte poder ocorrer em um dos episdios de convulso. Na natureza, o microorganismo encontrado sob a forma de esporos no solo ( estbulos de calos), nos espinhos, arbustos, pregos enferrujados. O Perodo de incubao de 1 2 semanas, variando de 1 dia algumas semanas. 5.1. Medidas Locais: Cuidados com a Ferida: Limpeza exaustiva com sabo e gua ou soro fisiolgico, remoo de corpos estranhos ( terra, madeira, pedra, vidro,ferro, ctc...) desbridamento do tecido desvitalizado ( para retirada do agente etiolgico e das condies de anaerobiose onde o esporo passa forma vegetativa) e injetar soro antitetnico perifericamente ao ferimento, meia hora antes do debridamento, onde deve-se lavar com solues oxidantes ( gua oxigenada, permanganato de potssio). 1.2. Profilaxia: 1) Pacientes imunizados com 3 doses nos ltimos 10 anos; Reimunizar com Toxide Tetnico 0,5 cc ( 1 dose ) intramuscular. Caso tenham feito apenas 1 dose, devero fazer as 3 doses mensais.

2) Pacientes sem imunizao nos ltimos 10 anos; Toxide Tetnico 0,5cc (3 doses) + Imunoglobulina Humana 250 ui, intramuscular. Fazer em localizaes diferentes e com seringa diferente. Indacado para ferimento contaminado, extenso, tecido necrtico, em pacientes no imunizados ou que no sabem se foram imunizados. 3) Pacientes com alergia ao Toxide Tetnico ou Imunoglobulina anti-tetnica, recomenda-se usar Penicilina Benzatina ou Tetraciclina. 6- COMPLICAES: 6.1- Deiscncia de Ferida Operatria:Abertura que se estabelece numa ferida suturada. Ocorre mais freqentemente em pacientes idosos, em indivduos debilitados e desnutridos. Hipoproteinemiados, na deficincia de vitamina c, tosse, vmitos, soluos, hematoma na ferida, seroma, infeco, m tcnica, material cirrgico inadequado. 6.2- Hematomas: Coleo de sangue localizado na ferida. Podem se localizar num plano superficial ou profundo, este de mais difcil diagnstico. O tratamento do superficial exige drenagem e curativo compressivo. O profundo pode exigir a colocao de dreno temporrio. 6.3- Seroma: Acmulo de soro e linfa que se faz no espao morto da ferida operatria. Apresenta tumefao indolor, sem rubor, calor local, que aparece no ps-operatrio. Pode ser tratado por puno simples e at a necessidade de drenagem de aspirao.