44 GASTROENTEROL. PER 2006; 26: 44-48 REV.

Arvalo y Cerrillo

Strongyloides stercoralis: Hallazgos Histopatolgicos en Mucosa Duodenal 1999-2005

Arvalo Suarez F.*, Cerrillo Snchez G.**

R E S U M E N Estrongiloidiasis muy variada, se hembra e induce lminas Los es una parasitosis cuya en presentacin duodeno endoscpica la larva , e histolgica madura y la a es

localiza con

principalmente diagnstico ms de

donde

adulto

varios patrones de

reaccin inflamatoria . Se revisaron todos las estrongiloidiasis duodenal descripcin engro-

histolgicas

del reporte endoscpico durante un perodo de 6 aos (enero 1999 a noviembre 2005). patrones endoscpicos frecuentemente descritos fueron pliegues sados y de aspecto nodular, se encontr duodenitis severa (segn la clasificacin de Jenkins) en 57% de los casos, y atrofia de las vellosidades en todos los casos, la mayora calificada de grado 4 (segn la clasificacin Drutt), las clulas plasmticas no disminuyeron en las duodenitis severas, a diferencia de lo observado en duodenitis pptica. que la clulas Nuestros reportada plasmticas, hallazgos en la atrofia reflejan de un mayor compromiso de y nuestros la pacientes entre literatura revisada. Planteamos duodenitis estudiar severa relacin

vellosidades,

estrongiloidiasis. de vellosidades,

PALABRAS

CLAVES: strongyloides clulas

stercoralis,

duodenitis,

atrofia

plasmticas,

hallazgos

endoscpicos.

S U M M A R Y

Strongyloidiasis is a parasitosis, which endoscopic and histopathologic presentations are very varied. It is mainly found in the duodenum, where the larva matures into adult female and induces varied patterns of inflammatory reactions. All histological slides with diagnosis of duodenal strongyloidiasis, and the description of the endoscopy report for a six year period (January 1999- November 2005), were reviewed. The most frequent endoscopic findings were swollen foldings of nodular aspect Severe duodenitis (according to the Jenkins classification) was found in 57% of the cases, and villi atrophy was found in all cases, most of them Grade 4 (according to the Drutt classification). Plasma cells did not decrease in severe duodenitis, unlike those reported on peptic duodenitis. Our findings show greater commitment by our patients than those reported in the revised literature. We propose to study the relation between plasma cells, villi atrophy, severe duodenitis and strongylioides. KEY WORDS: Strongyloides stercoralis, duodenitis, villi atrophy, plasma cell, endoscopic findings.

* * *

Mdico Residente 2 ao. Servicio de Anatoma Patolgica.. Hospital Nacional Dos de Mayo. Mdico Asistente. Jefe del servicio de Anatoma Patolgica.Hospital Nacional Dos Mayo

STRONGYLOIDES STERCORALIS: HALLAZGOS HISTOPATOLGICOS EN MUCOSA DUODENAL 1999-2005

45

I N T R O D U C C I N

vellosidades, duodenitis. La localizacin duodenal endoscpica se categoriz en primera, segunda, tercera y cuarta porcin anatmica. La apariencia endoscpica se categoriz en pliegues engrosados , granular , nodular y prdida de pliegues. La graduacin histolgica Mucosa normal, de duodenitis fue hecha siguiendo la
(12)

trongyloides

stercoralis

es

un

nemtodo
(1)

S
tes en
(2,3,4,5,6)

intestinal relativamente comn en regiones tropicales y subtropicales como la nuestra nematodos dcadas en conocidos el capaz de . Strongyloides es el nico entre los parsitos permanecer creando Snde organismo humano, el

clasificacin que propone Jenkins duodenitis apreciable, de infiltracin

para duodenitis pptica. respuesta plasmocitaria intraepitelial, de clulas

leve:

polimorfonuclear

un estado de autoinfeccin crnica ,condicin que en pacieninmunosuprimidos puede desencadenar conocido cifras drome de Hiperinfeccin siderable, porque su
(2,3,4,5)

metaplasia gstrica y edema; duodenitis severa: infiltracin polimorfonucleares apreciable, disminucin plasmaticas , y atrofia vellositaria. No usamos la clasificacin de De Paola por ser una clasificacin que incluye criterios macroscpicos y microscpicos y no es especfica para duodeno sino entrica en general. Atrofia de vellosidades fue definida como la relacin vellosidad / cripta menor o igual a 2,5., la graduacin de la atrofia fue hecha siguiendo el modelo que proponen los doctores Cueto y Drutt
(13)

, fenmeno de gravedad conhan demostrado asociacin estas publicaciones

tasa de mortalidad alcanza

hasta 80%(2,6) . Recientes trabajos pacientes infectados con

entre el desarrollo de este sndrome y fracaso en el tratamiento HTLV-1, sealan que algunos pacientes afectados con HTLV-1, producen niveles elevados de INF- y niveles sricos disminuidos de IL4 y consecuentemente de IgE lo que hace posible una
9,10)

para graduar la

atrofia vellositaria duodenal en enfermedad celiaca, as: Mucosa normal: V/C ratio, >2.5 V/C ratio, 2.5-2 V/C ratio, 1-2 V/C ratio, 1-0.5 V/C ratio, <0.5

enfermedad ms severa y la aparicin de este sindrome(7,8,

. Atrofia Grado 1 : Atrofia Grado 2: Atrofia Grado 3 : Atrofia Grado 4:

La larva desarrolla su estado adulto en la mucosa intestinal de duodeno y yeyuno, la hembra adulta produce por partenognesis alrededor de 12 huevos diarios , que luego eclosionan a larvas rabditoides; por eso en la mucosa intestinal slo encontramos hembras adultas , larvas rabditoides, huevos y muy raramente larvas filariformes y nunca machos adultos . Los cambios histopatolgicos que causa en la mucosa por Genta y Caymmi-Gomes, ellos propusieintestinal fueron descritos en 1962 por De Paola y revisados posteriormente ron la subdivisin de las lesiones intestinales en enteritis catarral , enteritis edematosa y enteritis ulcerativa segn el tipo de infiltrado inflamatorio, la atrofia de vellosidades y la presencia de lcera(11) , actualmente no existen muchos trabajos publicados sobre los cambios histopatolgicos y menos especficamente sobre el duodeno en la infeccin por este parsito, la mayora se limita a reportes de casos aislados y describen muy superficialmente los hallazgos histolgicos. El objetivo de este estudio es describir los cambios histopatolgicos relacionar endoscpica servicio. estos que producidos hallazgos contamos en con la mucosa duodenal por Strongyloides stercoralis en nuestros casos , adems de informacin de clnica nuestro en los registros

Tambin describimos el tipo de clula inflamatoria predominante: polimorfonuclear, clula plasmtica, eosinfilo, linfocito o histiocito.

R E S U L T A D O S Encontramos 11 casos. Tres casos no fueron incluidos por informacin incompleta. La media y mediana de la edad fueron 42 y 45 aos respectivamente, el sexo masculino fue el que predomin en este estudio, con un total de 8 (78%) sobre 11 casos; las lesiones descritas en la endoscopa fueron variadas, las agrupamos en 4 patrones bsicos: pliegues engrosados, mucosa nodular, mucosa granular y prdida de pliegues. Algunas se presentaron juntas, por ejemplo el patrn granular y nodular fueron descritos juntos en 2 casos, no hubo mucha diferencia entre la frecuencia de presentacin segundo segmento duodenal fue descrito como ms de cada comprotipo de lesin , los porcentajes se detallan en la tabla 1. El metido en 9 de 11 casos.

MATERIALES

MT O D O S

Tabla 2005.

1.-Aspecto HNDM.

endoscpico

en

Estrongiloidiasis

,1999-

Todas las biopsias duodenales cuyo diagnstico fuera

LESION ENDOSCPICA ENGROSADOS NM E R O 4 3 4 PLIEGUES 2 11 % 36.4 27.2 36.4 18.1 100

reportado como estrongiloidiasis durante el periodo 2000 a 2005 en el Hospital Nacional Dos de Mayo fueron revisadas retrospectivamente. Se excluyeron del estudio aquellos casos con informacin incompleta. Las lminas histolgicas ,coloreadas en hematoxilina eosina, se obtuvieron del archivo de nuestro servicio, la informacin clnica se complet con las solicitudes para estudio histolgico que nos son enviadas por el servicio de gastroenterologa de nuestro hospital. Se defini como caso de estrongiloidiasis a toda biopsia duodenal que mostrara a la microscopa la presencia de larvas rabditoides, huevos, o cortes del adulto hembra de Strongyloides stercoralis. Se trabaj con las siguientes variables: edad, sexo, localizacin duodenal endoscpica, apariencia endoscpica, atrofia de Atrofia de vellosidades fue identificada en todos los casos, 9 de 11 casos, presentaron atrofia grado 4; curiosamente los casos que presentaron atrofia menos severa fueron aquellos que tuvieron las edades extremas del grupo :18 y 64 aos. Se reportaron 4 casos como duodenitis severa (36%) ,y
PLIEGUES GRANULAR NODULAR PRDIDA TOTAL

46

Arvalo y Cerrillo

7 casos como duodenitis leve; los severos fueron descritos endoscpicamente dos; como afelpado nodular; y pliegues engrosaLa nodulaciones blanquecinas nodular estenosante.

atrofia grado 4 estuvo presente en con

aprox.71% de los casos

duodenitis leve y 100% de casos con duodenitis severa.

Tabla

HALLAZGOS

HISTOLGICOS

ENDOSCPICOS Grado atrofia vellosidad Grado Duoden i t i s PLASM 2

C A S O

Sex

Edad

Aspecto

Endoscpico

Infiltrado

99-2931 99-5256

M F

34 18

Mucosa

granular pliegues engrosados

Granular,

eritematosos 00-3644 M 24 Afelpado, nodular, lesin tipo ulcerativo superficial 012510 015507 018352 035574 036518 F M M M M 50 64 52 46 64 Nodular Pliegues Pliegues estenosante engrosados engrosados eritematos blanquecinas

PLASM

4 4 3 4 4

P M N P M N EOSINO P M N EOSINO

3 3 2 3 2

Congestivo, Nodulaciones mltiples

4 engrosados, punteado petequial. 4 4 4

PMN/EOS PLASM. PLASM. PLASM.

3 2 2 2

044213 05-203 052730

M M F

45 32 35

Pliegues Prdida

de

pliegues

Granular, nodular y prdida de pliegues

Clula inflamatoria predominante del cuadro: Plasm: clulas plasmticas; PMN: polimorfonucleares, eosino: eosinfilos Grado de duodenitis: 2: leve, 3: severa

DISCUSIN La proporcin de varones fue mayor que la de mujeres

La atrofia de vellosidades reversible observado en varios

es un fenmeno

generalmente
(21)

procesos inflamatorios en . Para

duodeno, como por ejemplo la enfermedad celaca

(8/11). La infeccin por S. stercolaris es conocida tradicionalmente por afectar principalmente a la poblacin joven y a varones , por tener ellos mayor riesgo de exposicin, tal es as que los primeros reportes de infeccin por Strongyloides fueron hechos en soldados franceses provenientes del sudeste asitico en 1876. Dos de de Mayo
(14,15)

comprobar la participacin de mediadores inflamatorios en generar atrofia, Garside et al de la Universidad de Glasgow, administr FNT- a un grupo de ratones, encontrando que
(22)

pequeas dosis pueden inducir apoptosis del enterocito, y luego atrofia de las vellosidades ,lo mismo fue corroborado
(23)

. Sin embargo, sabemos que el Hospital conocido por atender

por Stuber y col. en ratones transplantados

. La mayora de

es

tradicionalmente

nuestros casos presentaron atrofia grado 4, es decir vellosidades totalmente planas. En el estudio presentado por Thompson y col. solo uno de sus 6 casos present atrofia; creemos que el mayor compromiso vellositario en nuestros casos

pacientes en su mayora varones, por lo que hay cierto sesgo gnero. Se han descrito variadas formas de presentacin
(16,17)

obedece a diferencias de tipo poblacional , considerando que la mayora de nuestros pacientes demoran en buscar atencin mdica, la atrofia severa observada estara en relacin a estmulo Se ha un mayor tiempo de exposicin y sobreinfeccin un a permanente dicho que de son las vellosidades por estos duodenales el del huesped por este parsito, y por lo tanto a mediadores inflamatorios como ejemplo

endoscpica duodenal de Strongyloides Stercoralis, pero la mayora de ellos en presentacin de casos nicos necrtica
(18)

estos

reportan nodularidad de la mucosa, edema friable, mucosa y ulcerada sugerente de malignidad e incluso en una serie de Alabama, en
(20)

masas obstructivas.( 1 9 ); Thompson et al, casos reportados en la describi edema, como hallazgos decoloracin Universidad ms marrn de de

U.S.A, : manchas

FNT- .

frecuentes la

duodeno

justamente

mediadores

mucosa,

inflamatorios celulares y humorales los que mantienen el tamao de la poblacin larvaria y evitan su conversin a estado filariforme
(5)

eritematosas, y hemorragias subepiteliales.

. En nuestro

reporte no encontramos lesiones semejantes, descritas por el endoscopista, en cambio se reportaron diversas descripciones que hemos sintetizado en 4 patrones bsicos: pliegues engrosados, prdida de pliegues, superficie nodular y granular, implican creemos un que estas descripciones de la macroscpicas que la compromiso mayor mucosa

Encontramos

siempre

clulas

plasmticas alrededor de las vellosidades atrficas, tanto en duodenitis severa como en duodenitis leve. Coutinho y col. encontraron en mucosas duodenales infectadas por Strongyloides, presencia de clulas
(24)

plasmticas . Desconoce-

inmunopositivas para Ig A, tanto en pacientes con sntomas leves como con sntomas severos. de vellosidades. mos cual es la relacin entre clulas plasmticas y atrofia

reportada por el grupo de Alabama. En la clasificacin de De Paola estos 4 patrones seran catalogados como enteritis edematosa.

STRONGYLOIDES STERCORALIS: HALLAZGOS HISTOPATOLGICOS EN MUCOSA DUODENAL 1999-2005

47

Jenkins respuesta

et

al.

define

duodenitis

severa

como

una

BIBLIOGRAFA

predominantemente

neutroflica,

atrofia

vellositaria y disminucin de clulas plasmticas, menciona que las clulas plasmticas disminuyen con la aparicin de lceras, encontramos 4 casos de duodenitis severa segn esta clasificacin ambos las polimorfonucleares; (2 casos con lcera microscpica), y en predominantes no observamos fueron los pero una disminucin clulas

1.

GENTA RM. Global Prevalence of strongyloidiasis: Critical Review with Epidemiologic Insights into the Prevention of Disseminated Disease. Rev infect Dis 1989; 11: 755-757 MURRAY P, ROSENTHAL KS, KOBAYASI GS, PFALLER MA. Medical Microbiology, 4ed ; Barcelona: Mosby, 2002. HARRISON, FAUCI, BRAUNWALD, ISSELBACHER, WILSON. Harrison Principios de Medicina Interna, 14 ed; Madrid: Mc Graw Hill, 1998, pag 1387-1388. YAMADA T, ALPERS D, LAINE L. OWYANG C, Textbook of Gastroenterology, 3ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. VILDSOLA H. Estrongyloidiasis Rev Gastroenterol Per 1997; 17 Sup 1.

2.

importante de las clulas plasmticas, teniendo en cuenta que la clasificacin de Jenkins ha sido creada principalmente para duodenitis pptica, creemos que la persistencia de clulas plasmticas se debe a sus probables cambios estructurales antignicos
(5)

3.

que estimularan constantemente la

generacin de clulas plasmticas. En conclusin los hallazgos histolgicos hallados fueron atrofia severa grado 4, en 9 de 11 casos, mayor a lo esperado y un infiltrado inflamatorio variado que incluy polimorfonucleares, eosinfilos, linfocitos, algunos macrfagos, y clulas plasmticas, estas ltimas estuvieron presentes en todos los casos no disminuyeron con la presencia de

4.

5.

polimorfonucleares.

48

Arvalo y Cerrillo

6.

SAUCA S, BARRUFET B , BESA B , RODRGUEZ. Hiperinfeccin por Strongyloides Stercoralis en un paciente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida. An Med Interna 2005 ; 22 : 139-141. PORTO A, OLIVEIRA F, NEVA F , ORGE G y col. Influence of human T-cell lymphocytotropic virus type I Infection on serologic and skin tests for strongyloidiasis. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: 610-613. SATOH M, TOMA H, TAKARA M, SHIROMA Y et al. Reduced efficacy of treatment of strongyloidasis in HTLV-1 carriers related to enhanced expression of IFN-g and TGF-b1.Clin Exp Inmunol 2002; 127: 354359.

16. BONE MF, CHESNER IM, OLIVER R, ASQUITH P. Endoscopic appearances of duodenitis due to strongyloidiasis. Gastrointest Endosc 1982;28:190-1. 17. CHOUDHRY U, CHOUDHRY R, ROMEO DP, CAMMERER RC, GOPALSWAMY N. Strongyloidiasis: new endoscopic findings. Gastrointest Endosc 1995;42:170-3. 18. SREENIVAS DV, KUMAR A, KUMAR YR, BHARAVI C, SUNDARAM C, GAYATHRI K. Intestinal strongyloides: a rare opportunistic infection. Indian J Gastroenterol 1997;16:105-6. 19. FRIEDENBERG F, WONGPRAPARUT N, FISCHER RA, GUBERNICK J,ZAERI N, EIGER G, ET AL. Duodenal obstruction caused by Strongyloides stercoralis enteritis in an HTLV-1-infected host. Dig Dis Sci 1999;44:1184-8. 20. THOMPSON BF, FRY L, WELLS CD, OLMOS M, LEE DH, , LAZENBY A, MONKEMULLER KE. The spectrum of GI strongyloidiasis: an endoscopic-pathologic study. Gastrointest Endosc 2004;59(7):906-10. 21. WHITEHEAD. Mucosal Biopsy of the Gastrointestinal Tract 1997.fifth edition Australia. Saunders Company. 22. GARSIDE P, BUNCE C, TOMLINSON RC, NICHOLS BL, MOWAT AM. Analysis of enteropathy induced by tumour necrosis factor alpha. Cytokine. 1993 ;5(1):2430. 23. E.STUBER, A BSCHENFELD A, VON FREIER, T ARENDT, UR FOLSH Intestinal crypt cell apoptosis in murine acute graft versus hsot disease in mediated by FNTa and not by the FasL Fas interaction : effect of pentoxifylinne on the development pf mucosal atrophy. Gut 1999;45(2):229-35. 24. COUTINHO H, ROBALINHO T, COUTINHO V, ALMEIDA J, FILHO J, KING G, JENKINS D, MAHIDA, H F SEWELL,WAKELI D .Immunocytochemistry of mucosal changes in patients infected with the intestinal nematode Strongyloides stercoralis.J Clin Pathol 1996; 49(9): 717720.

7.

8.

9.

G NEVA F, OLIVEIRA JFILHO, GAM A, THOMPSON

R, FREITAS V, MELO A, CARVALHO. Interferon- And Interleukin-4 Responses In Relation To Serum Ige Levels In Persons Infected With Human T Lymphotropic Virus Type I And Strongyloides Stercoralis. J Infect Dis 1998 Dec;178(6):1856-9.

10. GOTUZZO E, TERASHIMA A, ALVAREZ H, TELLO R, y col. Strongyloides Stercoralis Hyperinfection associated with Human T cell Lymphotropic virus type1 infection in Per. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 146149. 11. CONNOR DH, CHANDLER FW, SWARTZ DA, MANZ HJ, LACK EF. Pathology of Infectious disease.1 st ed. London. Ed Appleton & Lange . 1997. 12. JENKINS D, GOODALL A, GILLET, SCOTT BB. Journal of Clinical Pathology 1985; 38:1119-1126. 13. DRUT, R RA, EDUARDO CUETO. Patchy Duodenal Atrophy or Proximal Duodenal Involvement by Celiac Disease? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition2004; 39(2) : 216-217. 14. GROVE DI. Strongyloidiasis: a conun-drum for gastroenterologists. Gut 1994; 35: 437-40. 15. ARANGO. Strongyloides stercoralis Colombia Medica 1998; 29: 32-42.