PANCREATITIS AGUDA

ANATOMIA DEL PANCREAS El pncreas es un rgano retroperitoneal, situado en posicin oblicua, el dolor relacionado con la pancreatitis se caracteriza por su irradiacin hacia la espalda debido a su ubicacin. En los adultos pesa 75 a 100gr y tiene alrededor de 15 a 20 cm de largo. REGIONES Los cirujanos describen la localizacin de la anomala pancretica en relacin con sus cuatro regiones: Cabeza.- se aloja dentro del asa duodenal en C, justo detrs de la cabeza del pncreas se encuentra la VCI, la arteria renal derecha y ambas venas renales. Cuello.- descansa de modo directo sobre la vena porta. Se halla en L1 yL2. Cuerpo,. Se prolonga desde el cuello hasta el bazo, se ubica por delante de la arteria y vena esplnica que dan varias ramas en el transcurso d este, estas ramas es necesario ligarlas para realizar una pancreatectomia distal con conservacin del bazo Cola.- discurre hasta el hilio esplnico. CONDUCTOS PANCREATICOS El conducto pancretico principal o de Wirsung se origina en la cola del pncreas y termina en la paila duodenal de vter, cruza la columna vertebral entre T12 y L2. El conducto de los adultos tiene un dimetro de 3.1mm a 4.8mm dentro de la cabeza que se va afinado hasta medir en la cola 2.4mm, este diamentro aumenta con la edad. El conducto de Santorini es mas pequeo que el principal se extiende desde el conducto principal para alcanzar el duodeno por la papila menor, que se encuentra a 2cm proximal y de la papila mayor. PERFUNSION SANGUINEA Y DRENAJE VENOSO La irrigacin del pncreas, est dada por las ramas de las arterias celiaca y mesentrica superior. La arteria gastroduodenal se constituye en la arteria pancreatoduodenal superior que se ramifica en arterias pancreatoduodenales superiores, anteriores, y posteriores y la arteria mesentrica superior crea la arteria pancreatoduodenal inferior que se ramifica en arterias pancreatoduodenales inferiores, anteriores y posterior que dan mltiples ramificaciones para irrigar el asa en C del duodeno, por ello es imposible resecar la cabeza del pncreas sin desvascular el duodeno a menos que se conserve un reborde del pncreas. El retorno venoso se dirige a la vena esplnica, mesentrica superior y porta . El drenaje linftico es dado por los ganglios subpilorico , portal, mesentrico, mesocolico y aortocavo y el grupo celiaco y portocavo. INERVACION

Esta inervado por el componente simpatico y parasimptico y de las fibras nociceptivas que atraviesan los ganglios celiacos , que son los que provocan el dolor de la pancreatitis. El sistema parasimptico estimula la secrecin endocrina y exocrina y el simptico la inhibe. FISIOLOGIA PANCREATICA Secrecin de agua y electrolitos El pncreas secreta de 1,5 a 3 litros/da de un lquido transparente, isosmtico y alcalino con pH >8. Existen altas concentraciones de bicarbonato, que neutraliza el cido gstrico que llega al duodeno y crea el pH necesario para la actuacin de las enzimas pancreticas. La secretina regula la secrecin de agua y bicarbonato. PANCREATITIS AGUDA Enfermedad inflamatoria No se acompaa de fibrosis de la glndula o es muy poca. Se da por la activacin de potentes enzimas en su interior. Que cursa con dolor abdominal y elevacin de las enzimas pancreticas en sangre y en orina, que puede curar sin secuelas o recidivar en brotes CLASIFICACION - Pancreatitis edematosa intersticial: son las ms frecuentes, las ms benignas. La glndula se encuentra tumefacta y brillante, con congestin vascular, edema e infiltrado de PMN (fundamentalmente interlobulillar). - Pancreatitis necrotizante: existen adems reas hemorrgicas y necrticas, con necrosis grasa que puede afectar serosas, tejido celular subcutneo, mdula sea y articulaciones. ETIOLOGIA - Litiasis biliar (50%): causa ms frecuente. Sobre todo en mujeres. El clculo se impacta en la papila de Vater. - Alcohol (20%): segunda causa ms frecuente. Sobre todo en varones. Una sola ingesta sera capaz de provocar una pancreatitis, lo ms frecuente es reagudizacin sobre una pancreatitis crnica. - Idioptica (15%): en 2/3 casos se detectan microclculos (por lo que no son verdaderamente idiopticas) - Metablicas: hipercalcemia, hiperlipemias (trastorno metablico de los lpidos o secundario al consumo de alcohol, principalmente hipertrigliceridemias), insuficiencia renal, esteatosis del embarazo. - Post-CPRE. - Postoperatoria : en una exploracin de via biliar, coledocostomia. - Traumatismo abdominal (sobre todo no penetrantes). - Hereditaria.

- Medicamentos : Los frmacos se peuden dividir segn los que provocan definitivamente como : azatioprina y 6-MP, antirretrovirales (didanosina, zalcitabina), antibiticos (tetraciclinas, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantona, pentamidina, eritromicina), FISIOPATOLOGIA La pancreatitis obedece a la obstruccin del conducto pancretico y que la lesin comienza dentro de las clulas acinares. Posiblemente esta lesin dependa de la activacin de cimgenos de las enzimas digestivas ( incluido el tripsinogeno) dentro de las clulas acinares. CLINICA - Sntomas: el dolor abdominal , las nauseas y los vmitos son sntomas dominantes de la pancreatitis. El dolor se localiza en el epigastrio pero puede afectar a los dos hipocondrios, el hipogastrio o la parte baja del trax, puede haber un componente pleurtico que se refleja en uno o en ambos hombros, este dolor es descrito como una pualada que se irradia al centro de la espalda (irradiacin en forma de cinturn), el comienzo suele ser brusco y la progresin es lenta hasta alcanzar su culmen. Exploracin fsica: el individuo puede mostrar taquicardia, taquipnea, hipotensin e hiperemia, ya que en la pancreatitis no complicadas la temperatura esta levemente elevada, no hay RHA , el abdomen puede estar distendido con liquido intraperitoneal y es posible la presencia de derrame pleural mayormente en el lado izquierdo. Con la agravacin de la enfermedad, la perdida de lquidos intravasculares puede dar como resultado un secuestro de liquido edematoso en el retroperitoneo, hay aumento de la hemoconcetracion y puede haber hemorragia en el retroperitoneo , en algunas personas esta se manifiesta como el signo de Cullen (decoloracin azulosa alrededor del ombligo) o signo de Grey Turner ( en los flancos).

DIAGNOSTICO Diagnstico diferencial lcera penetrada o perforada, colecistitis, clico biliar, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, aneurisma disecante de aorta, neumona, cetoacidosis diabtica, etc. Sistemtico de sangre Leucocitosis con neutrofilia, como fenmeno reactivo. Hemoconcentracin e hipernatremia por deshidratacin al aumentar el tercer espacio. Hipocalcemia, que se produce, fundamentalmente, por saponificacin intraperitoneal del calcio o alteracin de la respuesta de las paratiroides. Puede aumentar la bilirrubina o las transaminasas por compromiso del drenaje de la bilis (clculo impactado) o por el propio edema pancretico que comprime el coldoco. Enzimas pancreticas

- Amilasa: si es mayor de 600 UI/mL se considera sugestiva, mientras que cifras superiores a 1000 UI/mL son prctica mente diagnsticas. Adems, se eleva en abdmenes agudos no pancreticos (37%). Como consecuencia de la lesin tubular renal, - Amilasuria persiste ms que la amilasemia El aumento de amilasa no es proporcional a la gravedad de la pancreatitis Isoenzimas de la amilasa: P (P1, P2, P3) slo se produce en pncreas. La fraccin P3 casi es constante y adems permanece elevada en pacientes con complicaciones. Lipasa srica. Ms sensible y especfica que la amilasa. Sus elevaciones descartan origen ginecolgico o salival. Asociado con la amilasa aumenta el rendimiento diagnstico. Ambas se elevan a la vez, aunque puede tardar ms la lipasa, que tambin tarda ms en desaparecer del plasma. ESTUDIOS DE IMAGEN - Radiografa simple de abdomen: imgenes clcicas en hipocondrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, en rea pancretica (L1-L2) sobre una pancreatitis crnica. Asa centinela o leo difuso por atona gstrica y del intestino delgado. - Radiografa simple de trax: se puede observar derrame pleural y atelectasias laminares en hemitrax izquierdo. - Ecografa: edema y aumento del tamao pancretico. Detecta complicaciones locales. Primera prueba a realizar para buscar etiologa (detecta posible origen biliar. - TC abdominal: la mejor exploracin para pncreas La TC permite guiar una puncin aspiracin hacia colecciones pancreticas o peripancreticas para ver si estn infectadas. - ColangioRM: til para buscar coledocolitiasis - Ultrasonografa endoscpica (ecoendoscopia): tambin til para buscar coledocolitiasis con sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. - Colangiopancreatografa retrgrada (CPRE): cuando se sospecha un clculo enclavado en la papila de Vater (elevacin de BR, transaminasas o pruebas de imagen), para realizacin de esfinterotoma y liberacin del clculo en las primeras 72 horas. CRITERIOS PRONOSTICOS Es importante reconocer que tipo de pancreatitis es : leve o necrosante para un cuidado optimo y evitar las complicaciones es por ello que se sigui los siguientes pronsticos de gravedad Si la cifra de signos de Ranson es menor 2 ( mortalidad casi 0 ), si es de 3 a 5 signos ( mortalidad aumenta al 10 20 %) y la mortalidad aumenta mas de 50% cuando hay mas de 7 signos de Ranson + pero estos criterios no son muy tiles ya que hay que seguir cada da al paciente y tomas ms de 11 signos en esto nos ayuda el APACHE II que tiene como ventaja al estimacin inmediata de la gravedad de la pancreatitis.

CRITERIOS DE BALTAZAR Y COLS Son criterios radiolgicos para predecir la crisis aguda, intensidad del ataque, que se relaciona con el nmero de colecciones pancreticas y la extensin de la ausencia de la funcin pancretica (necrosis)

TRATAMIENTO INICIAL Manejo inicial: La resucitacin con fluidos debe iniciarse precozmente, especialmente en aquellas Pancreatitis con importante formacin de tercer espacio, ya que estados de hipoperfusin deterioran la microcirculacin pancretica, pudiendo conducir a necrosis pancretica. La volemizacin debe ser agresiva, con volmnes de 250 a 300 cc/hora de cristaloides (cuando la condicin cardiaca del paciente lo permita). Deben evaluarse peridicamente los signos vitales, el dbito urinario y el hematocrito, entre otras variables, para certificar una volemizacin electiva. Tambin debe considerarse dentro del manejo inicial, la oxigenacin, manteniendo idealmente una saturacin de oxgeno > a 95%. La profilaxis para enfermedad tromboemblica tambin debe considerarse, idealmente con medias de compresin elstica. Manejo del dolor: El dolor intenso y sin control puede llevar a inestabilidad hemodinmica. En una primera instancia, en dolor leve a moderado, se pueden utilizar AINES por va endovenosa. En caso de dolor severo, los opioides son la eleccin, pudiendo utilizarse tanto Meperidina (Petidina) como Morfina. Estudios demostraron que mediante la CPRE, la morfina aumentaba la presin a nivel del esfnter de Oddi , la Meperidina se ha preferido por sobre la morfina. Sin embargo, no se ha demostrado un empeoramiento de la Pancreatitis Aguda o aparicin de colecistitis aguda en pacientes tratados con morfina, por lo que podra ser utilizada sin mayores riesgos. Prevencin de infecciones: La infeccin pancretica es una importante causa de morbimortalidad. Puede desarrollarse precozmente en el curso de una Pancreatitis Aguda, aunque lo ms frecuente es que se produzca tardamente, alrededor de los diez das. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con necrosis pancretica desarrollan infeccin de las zonas necrticas. La flora intestinal, incluyendo E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y Enterococcos, la infeccin por organismos Gram (+) y por Hongos son poco frecuentes.

Se han propuesto 3 medidas para evitar la sobreinfeccin: Descontaminacin selectiva del intestino: un estudio demostr que la utilizacin de antibiticos no absorbibles contra la flora entrica disminua significativamente la mortalidad en pacientes con Pancreatitis Aguda severa. Antibiticos sistmicos: La Gua Clnica de la American Gastroenterological Association recomienda el uso de carbapenmicos en Pancreatitis Aguda con necrosis > 30% de la superficie pancretica total , sin embargo, otras guas desalientan su uso , aduciendo una mayor morbimortalidad, relacionada principalmente con infecciones fngicas. Nutricin Enteral: previene la atrofia vellositaria y translocacin bacteriana desde el intestino. TRATAMIENTO QUIURGICO Manejo quirrgico y endoscpico: Slo casos seleccionados requieren de alguna intervencin quirrgica: La presencia de colecciones o necrosis estril mejoran con el tratamiento conservador. Intervenciones precoces, antes de 7 -10 das de evolucin se desaconsejan, pues slo conseguirn infectar el tejido previamente estril. Por el contrario, la necrosis infectada excepcionalmente mejora sin su remocin (necrosectoma). La infeccin puede diagnosticarse por puncin bajo TAC con aguja fina y posterior cultivo. La necrosectoma o el drenaje deberan plantearse una vez demostrada la infeccin, ya sea de colecciones o necrosis infectada. La va de abordaje depender de los recursos y experiencia del equipo quirrgico (endoscpico, percutneo, abierto). La Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE) est indicada en Pancreatitis Aguda grave asociada a la presencia de un clculo obstructivo a nivel de la papila duodenal. La CPRE adems de solucionar la Colangitis asociada, constituye una posible mejora para la Pancreatitis. Para evaluar la presencia de un clculo obstructivo, se puede recurrir a las transaminasas (gran alza permanente), fosfatasas alcalinas, GGT, Bilirrubina directa elevada, y a mtodos de imagen (Ecotomografa Abdominal, Colangiorresonancia). COMPLICACIONES - Sistmicas Se producen en las dos primeras semanas. - Shock hipovolmico, por el lquido atrapado en el tercer espacio (peritoneo o retroperitoneo). - Insuficiencia respiratoria, distress respiratorio del adulto.

- Hemorragia digestiva alta por gastroduodenitis difusa, Mallory-Weiss, lceras de estrs. - Insuficiencia renal aguda, necrosis tubular prerrenal. - Necrosis grasa (piel, hueso). - CID - Hepatobiliares, obstruccin por clculo. - Cardacas, edema pulmonar, arritmias por alteraciones hidroelectrolticas. - Sepsis -causa ms frecuente de muerte-, suele ocurrir despus del sptimo da de evolucin. - Retinopata de Purtcher: prdida sbita de la visin, fondo de ojos con manchas algodonosas y hemorrgicas circunscritas a la papila y a la mcula por obstruccin de la arteria retiniana posterior por granulocitos agregados. TRATAMIENTO.- De las complicaciones sistmicas se basa en en el tratamiento inicial, con restitucin de liquidos ( sueros, cristaloides), SNG para descomprimir el estomago, fisioterapia respiradoria, tratameinto medico con antibiticos. - Locales Se producen entre la segunda y cuarta semana. Pseudoquiste pancretico Es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda pueden ser nicos o mltiples. Consiste en una coleccin lquida rica en enzimas pancreticas limitado por estructuras adyacentes. La mayora se localizan en la cola pancretica. Se sospecha siempre que una pancreatitis no mejora en una semana, produciendo dolor por presin a estructuras vecinas. Habitualmente provoca elevacin de amilasa. En el 40% evolucionan hacia la resolucin espontnea. Tambin pueden romperse, abscesificarse o producir una hemorragia Diagnstico: TAC (eleccin), ECO. Manejo: ecografas seriadas y actitud expectante si asintomtico y tamao <6 cm. Si un pseudoquiste persiste y es >6 cm a las 6 semanas, debe realizarse PAAF por TAC o ecoendoscopia Absceso pancretico Flemn infectado que se abscesifica o bien se infecta un pseudoquiste (4% casos) Etiologa: E. coli, Enterobacter, Proteus y Klebsiella. Se caracteriza por malestar general, fiebre alta, taquipnea, taquicardia. Leucocitosis con desviacin izquierda. Los hemocultivos suelen ser positivos, en la radiografa de abdomen se visualiza una burbuja de aire retrogstrica y el diagnstico de confirmacin es mediante puncin dirigida por ECO o TC y cultivo bacteriolgico. El tratamiento: drenaje quirrgico, aunque en algunos casos puede ser factible el drenaje no quirrgico guiado por TAC.