Historia

Florence Nightingale, la primera gran terica de enfermera

MSc. Mara del Carmen Amaro Cano1

RESUMEN

La importancia de la teora en la prctica profesional de la enfermera ha motivado el tratamiento del tema. La primera terica en enfermera, Florence Nightingale, supo aplicar sus conocimientos de historia y filosofa al estudio de la realidad, en particular a esa parte de la realidad que se constituy en el centro de su vida: el cuidado de la salud de las personas. Este trabajo tiene como objetivo analizar la lgica del pensamiento de la fundadora de la enfermera profesional y las bases filosficas, tanto epistemolgicas como ticas de su teora, a partir del anlisis del propio contexto histrico sociocultural en el cual se desarroll esta personalidad histrica. Para el anlisis se ha realizado el estudio de su principal obra y su epistolario, adems de fuentes secundarias de tericas mas recientes, quienes han desarrollado sus propias teoras y modelos a partir de la lgica del pensamiento nightingaleano. An cuando pudiera aducirse que la teora de enfermera de Nightingale es pobre, vista a la luz del desarrollo cientfico-tcnico actual, no es posible obviar que esta teora ha servido de punto de partida para desarrollar todas y cada una de las actuales teoras de enfermera; pero sobre todo, merece el profundo reconocimiento de haber sido la pionera del pensamiento cientfico y tico en enfermera. Palabras clave: Filosofa, teora, enfermera.

Desde la fundacin de la enfermera como profesin, por Florence Nightingale, a mediados del siglo XIX, las enfermeras han logrado modificar su competencia y desempeo gracias al incremento de sus conocimientos tericos acerca de su joven ciencia, especialmente a partir de la segunda mitad del pasado siglo XX. La milenaria prctica del cuidado comenz a encontrar justificacin terica desde ese momento y la apropiacin de esa teora ha permitido a las enfermeras perfeccionar sus prcticas cotidianas mediante la observacin, descripcin, explicacin, prediccin y control de los fenmenos de la realidad en la que estn inmersas; pero muy especialmente del objeto de estudio de su ciencia particular: el cuidado de las personas, familia y comunidad.
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Hasta el surgimiento de la profesin, la prctica del cuidado era absolutamente dependiente de las rdenes mdicas. Slo la teora, aadida a la prctica, ha podido fundamentar esas acciones, servirles de gua, no slo para la prctica misma, sino tambin para la educacin y la investigacin, asociadas a las propias funciones profesionales. Sin teora no puede haber anlisis, razonamiento lgico ni esclarecimiento de los valores ticos relacionados con el actuar profesional, mucho menos definicin de los objetivos de la educacin, la investigacin y la prctica profesional. Es precisamente la importancia de la teora lo que ha motivado el tratamiento del tema, relacionado con la primera terica en enfermera, Florence Nightingale, quien supo aplicar sus conocimientos de historia y filosofa al estudio de la realidad, en particular a esa parte de la realidad que se constituy en el centro de su vida: el cuidado de la salud de las personas. Este trabajo tiene como objetivo el analizar la lgica del pensamiento de la fundadora de la enfermera profesional y las bases filosficas, tanto epistemolgicas como ticas de su teora. Para el anlisis se ha realizado el estudio de su principal obra, su epistolario, as como tambin han sido revisadas fuentes secundarias de tericas mas recientes, quienes han desarrollado sus propias teoras y modelos a partir de la lgica del pensamiento nightingaleano.
DESARROLLO
Definiciones conceptuales

Como punto de partida del tratamiento del tema est la definicin conceptual de las categoras que sern tratadas a lo largo del trabajo, tales como: teora, modelo conceptual y enunciados tericos.
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Una teora es un conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visin sistemtica de un fenmeno, utilizando un diseo de las interrelaciones especficas entre los conceptos con el objetivo de describir, explicar y predecir el fenmeno en estudio. Por su parte, las definiciones son enunciados que expresan el significado de una palabra, una frase o un trmino, de ah que las definiciones tericas expresen el significado general de un concepto en una forma que se corresponda con la teora. Los enunciados tericos describen una relacin determinada entre 2 o mas conceptos. Entre los enunciados tericos mas utilizados estn: ley, axioma, proposicin, hiptesis, generalizacin emprica y terica, relacin, causa, determinacin, probabilidad.

El valor de una teora no se mide solo por su alcance, que puede ser muy amplio o muy estrecho, sino por el rigor cientfico que se ha utilizado en su construccin. De acuerdo al mtodo empleado para la construccin de la teora estas pueden clasificarse en normativas (construidas a partir de la induccin), axiomticas (aplicando un sistema lgico interrelacionado de conceptos, definiciones y enunciados de relaciones que se estructuran de forma jerrquica) y causales (determinacin de las relaciones causales entre las variables dependientes e independientes). Un modelo es una idea que se explica a travs de la visualizacin simblica: verbales (palabras), esquemticos (grficos, esquemas, diagramas, imgenes, dibujos) y cuantitativos (smbolos matemticos); pero tambin la visualizacin puede ser fsica (reproducciones semejantes a la realidad que representan). Los modelos simblicos se caracterizan por haber perdido toda forma fsica reconocible para alcanzar un nivel de abstraccin superior al de los modelos fsicos; en tanto que estos ltimos pueden tener cierta semejanza con la realidad que representan (maquetas de rganos del cuerpo humano) o estar dotados de un formato ms abstracto, sin que por ello hayan perdido algunas de sus propiedades fsicas (electroencefalograma). Los modelos conceptuales estn constituidos por ideas abstractas y generales (conceptos) y proposiciones que especifican sus interrelaciones. Aunque Florence Nightingale escribi diferentes temas acerca de la profesin de enfermera, su prctica y la enseanza, su obra mas divulgada y conocida es "Notas sobre Enfermera: Qu es y qu no es Enfermera". Para comprender el curso de su pensamiento es preciso contextualizar histricamente a esta destacada mujer. Ante todo, recordar que le correspondi vivir en un pas que haba iniciado la transformacin de las relaciones sociales de produccin, reproduccin y distribucin de los bienes materiales y espirituales de los hombres, al producirse la Revolucin Industrial, el siglo anterior a su nacimiento. Con la revolucin industrial haba nacido una nueva clase social, la burguesa, que transformara no slo las condiciones de vida material de los hombres, sino tambin el pensamiento. Del dogmatismo catlico de la edad media se pasara a la reforma religiosa, dando surgimiento, en el caso de Inglaterra, al anglicanismo como religin oficial, y otras corrientes del protestantismo, tales como el puritanismo y otros. La poca que le toc vivir a Florence, durante el perodo de la reina Victoria, estuvo marcada por el puritanismo. La mujer estaba todava en una posicin subalterna al hombre, tanto en la vida poltica, social como en la propia vida domstica.
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No es pues extrao que el eje central del pensamiento nightingaleano fuera el pleno convencimiento de que todas las mujeres tendran que cuidar de la salud de

alguien en algn momento de su vida, lo que las llevara a ejercer de enfermeras. De tal manera, que desde entonces se asociara la profesin de enfermera a la mujer y, de hecho, por ms de un siglo, se ha constituido en una profesin eminentemente femenina, aun cuando existan ejemplos, en la propia Edad Media, en que algunos hombres haban ejercido esta funcin, especialmente en las ordenes religiosas masculinas que acompaaron a las tropas durante las Cruzadas. En la actualidad, aun cuando son cada vez ms los hombres que se incorporan a esta profesin, todava constituyen una minora en todo el planeta.
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A partir de su conviccin de que la enfermera era "la responsabilidad de velar por la salud de otros", Notas sobre Enfermera..." fue escrita para explicar a las mujeres las lneas maestras sobre la prctica de la enfermera y suministrarle consejos que les ayudaran a "pensar como enfermeras" cuando tuvieran que cuidar a un familiar o amigo enfermo.
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No obstante lo anterior, llama poderosamente la atencin el hecho de que tan tempranamente, Florence Nightingale enfocara su atencin hacia las determinantes ambientales del proceso salud-enfermedad. Cierto es que en esa poca ya haba surgido en su propio pas -condicionado por la propia historia de la Revolucin Inglesa del siglo anterior y la repercusin de la nueva filosofa que aportaba la Revolucin Francesa, con sus anhelos de "Libertad, Igualdad y Fraternidad", cuyos ecos se sentan tambin en Inglaterra- el pensamiento social en la medicina. Nightingale opinaba que la enfermedad era un proceso de reparacin y que las funciones de la enfermera consistan en manipular el entorno del paciente para facilitar este proceso. Sus propias instrucciones sobre ventilacin, calor, luz, dieta, limpieza y ruido quedaron registradas en su obra escrita. Este pensamiento nightingaleano est presente en el de las grandes tericas actuales, quienes suelen incluir en sus modelos conceptuales de enfermera distintos aspectos del ser humano, su entorno y la salud.
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Florence Nightingale: pensamiento, teora y modelo

A mediados del siglo XIX Florence Nightingale expres su firme conviccin de que el conocimiento de la enfermera -no slo su prctica- era intrnsecamente distinto del de la ciencia mdica. En este marco, defini la funcin propia y distintiva de la enfermera (colocar al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza acte sobre l) y defendi la idea de que esta profesin se basa en el conocimiento de las personas y su entorno (base de partida diferente a la tradicionalmente utilizada por los mdicos para su ejercicio profesional).
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Bien es cierto que los hechos y las personalidades histricas necesitan de una contextualizacin para poder ser analizados cientficamente en su desarrollo. En

los propios tiempos en que Florence Nightingale marchaba a Crimea con sus 38 enfermeras prcticas seleccionadas y se destacaba como la gran administradora de hospitales (1854), en su pas natal, William Petty estaba defendiendo el criterio de la necesidad del control de las epidemias. Pero este pensamiento tena sus antecedentes en los hechos ocurridos en Europa (Inglaterra, Alemania y Francia) en el ao 1848, bien llamado "el ao de las Revoluciones Sociales". En la propia Inglaterra, William Farrrelacionaba la enfermedad con los "problemas sociales", y propona la intervencin del estado en la solucin de los problemas de salud. Fue tambin Inglaterra el primer pas en el mundo donde, en el propio ao 1848, surgi la primera Ley de Salud Pblica.
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Esto explica el nfasis puesto por Nightingale en el entorno de las personas, claramente fundamentado en la gran preocupacin que exista a fines del siglo XIX por las cuestiones relacionadas con la higiene personal y ambiental, constituyndose en un problema sanitario de primer orden. Lo que s llama poderosamente la atencin es que, a pesar de la aparicin de la teora microbiana de Pasteur, que trajo por consecuencias el reforzamiento del paradigma biologicista en la medicina, Florence Nightingale no suscribiera la teora de los grmenes como nicas causas de enfermedades. Sin embargo, pudiera pensarse que su introduccin de las estadsticas sanitarias al campo de los cuidados de la salud estuviera expresando su apoyo a la filosofa postivista de Augusto Comte.
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Otro aspecto importante de la teora nightingaleana acerca de la profesin de enfermera es el hecho de establecer tempranamente las diferencias de esta naciente disciplina de los trabajos de los asistentes domsticos y de las tradicionales "enfermeras" prcticas.
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A lo largo de su vida (vivi 90 aos), Nightingale dedic sus mejores esfuerzos, energas e inteligencia a cuestiones y causas sociales, en un intento por transformar las deplorables condiciones de los ms desfavorecidos, que ya haba sido magistralmente descritas por Engels, en 1844, y que haban sido tomadas en consideracin en el debate realizado en el Parlamento Britnico, donde finalmente fuera aprobada la Primera Ley de Salud Pblica del mundo (1848).
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Mientras no cejaba en la lucha, Nightingale continu esforzndose por introducir cambios sustanciales en la sanidad militar, las funciones de los hospitales militares y la extensin de esos cuidados a la India y entre la clase obrera y la campesina inglesas. Sus conocimientos y experiencias en este campo fueron reiteradamente solicitados por las distintas fuerzas beligerantes en los conflictos blicos de su tiempo (guerra Franco-Prusiana y guerra de Secesin Norteamericana). Sus escritos, recogidos en Notes on Matters Affecting the
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Health, Efficiency and Hospital Administration of the British Army (1858); Notes on the Sanitary State of the Army in India (1871); y Life or Death in India (1874), reflejan fielmente su permanente preocupacin por estas cuestiones, sobre todo en el campo militar.
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En el desarrollo de la teora de enfermera propuesta por Nightingale influyeron diversos factores: personales, familiares y sociales. Florence Nightingale era hija de una familia burguesa de la poca victoriana, con un padre que posea un gran refinamiento intelectual y que al comprobar las caractersticas personales de su hija, con claras muestras de inters hacia la filosofa, las matemticas, la historia y los idiomas, contribuy a su formacin intelectual. Es as como Florence logra adquirir un nivel de conocimientos y una forma de razonamiento conceptual poco comn entre las mujeres de su tiempo. Por otra parte, el nivel de relaciones de su familia con la mas alta aristocracia inglesa y los crculos de poder, le permitieron emprender las exitosas batallas polticas en la defensa de sus opiniones. Cont con el apoyo irrestricto de Stanley Herbert, Ministro de la Guerra, y con el de la propia reina Victoria.
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Florence Nightingale identific tempranamente los cambios sociales iniciados en su tiempo y valor su impacto en el estado de salud de la poblacin inglesa. Los efectos de la Revolucin Industrial Inglesa, con la aparicin de las nuevas clases sociales, sus nuevas enfermedades y sus nuevos problemas sociales, recreados en los mordaces comentarios y las crticas novelas de Dickens -que tocaron muy de cerca la imagen de las "enfermeras" prcticas de la poca- contribuyeron a la descripcin de los problemas de salud de la sociedad inglesa y la necesidad de una reforma social y sanitaria en el pas. No cabe duda de que la alianza estratgica establecida entre Nightingale y Dickens tuvo una influencia determinante en su definicin de enfermera y la atencin sanitaria, y tambin en su propia teora de enfermera. Dilogos semejantes con otros intelectuales y reformadores sociales de su tiempo, tales como John Stuart Mill y otros, contribuyeron al pensamiento filosfico y lgico de Florence Nightingale, que se aprecia de forma notoria en su teora de enfermera y en su tenaz lucha por los cambios sociales que podran traducirse en cambios positivos para su profesin.
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Hasta hoy da Nightingale ha sido reconocida mundialmente como la "gran administradora de hospitales", mrito destacado por la propia naciente Organizacin Mundial de la Salud, al finalizar la II Guerra Mundial y constituirse las Naciones Unidas y sus instituciones, en 1945, cuando se estableci al ao siguiente la conmemoracin del natalicio de la Dama de la Lmpara (12 de mayo) como el Da de los Hospitales. En cuanto a la maternidad indiscutida de la profesin de enfermera, no es necesario decir ms que la aureola de bondad,

solidaridad y espritu de sacrificio que impregnan a la imagen de la enfermera la hacen su hija legtima. Sin embargo, poco se ha divulgado el hecho de que las estadsticas sanitarias, tal y como se conocen hoy da, con su gran utilidad para los anlisis de la situacin de salud de las poblaciones y para el diseo de las polticas y estrategias de salud, se deben tambin a esta extraordinaria mujer. Una simple ojeada a los informes de Nightingale acerca de las condiciones sanitarias de Crimea y Gran Bretaa bastaran para caracterizarla como una destacada investigadora cientfica. Su destreza en el uso de las estadsticas sanitarias tambin se demostr en los numerosos informes que elabor, a lo largo de su vida, sobre temas diversos de la atencin sanitaria, la enfermera y las necesarias reformas sociales.
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Segn Cohen Florence invent el diagrama de reas polares para representar el dramtico incremento de muertes evitables acaecidos en los hospitales militares britnicos de Crimea. En su artculo, Cohen, califica la obra de Nightingale como propia de una investigadora experta en estadsticas y advierte que "fue pionera en la revolucionaria idea de que los fenmenos sociales pueden medirse y someterse al anlisis matemtico".
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Por su parte, Palmer llama la atencin sobre la habilidad investigativa de Nightingale, que se fundamentaba en el registro, comunicacin, ordenacin, codificacin, conceptualizacin, inferencia, anlisis y sntesis de los datos.
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La observacin de los fenmenos sociales, tanto a nivel individual como de sistemas, constituy la base de los escritos de Nightingale. Eso la hizo decir, con gran convencimiento, que la observacin y la prctica eran actividades concurrentes en enfermera; pero muy especialmente, refirindose al valor de la observacin, sealaba: "La leccin prctica ms importante que puede drseles a las enfermeras es ensearles qu observar, cmo observar, qu sntomas indican progreso en el curso de la enfermedad, cules el reverso, cules son importantes, cules no lo son, cul es la evidencia de un cuidado de enfermera negligente y qu tipo de negligencia" y aada: "Pero si usted no puede obtener el hbito de la observacin, por una va u otra, sera mejor que dejara la enfermera, para la cual no ha sido llamada, por muy bondadosa y sensible que usted sea".
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Principales conceptos relacionados con enfermera utilizados por Florence Nightingale3

Enfermera: responsabilidad de velar por la salud de otros. Acciones de cuidado de la persona y su entorno, a partir del desarrollo de habilidades tales como las

observaciones inteligentes, la perseverancia y el ingenio. Profesin basada fundamentalmente en el cultivo de las mejores cualidades morales. Enfermera: persona con conocimientos tericos y habilidades prcticas capacitadas para observar inteligentemente a los pacientes y su entorno, proporcionarles los cuidados necesarios para su salud e influir en la modificacin de la misma mediante el fomento de mejoras en sus condiciones de vida. Profesional capacitado para presentar a los mdicos "no opiniones, sino hechos". Moral de la profesin de enfermera: aunque apenas escribi sobre las relaciones interpersonales, excepto en lo concerniente a su influencia en los procesos reparadores del paciente, escribi mucho sobre la "vocacin" de la enfermera y la necesidad del compromiso con su propio trabajo. Consideraba que las enfermeras deban comportarse como mediadoras en el plano moral en su relacin profesional con los pacientes. Aport a la milenaria tica mdica tradicional hipocrtica (no daar y hacer el bien) 2 principios ticos en los que se demuestran sus propias convicciones morales: el principio de la confidencialidad (guardar el secreto de las confesiones de sus pacientes) y el principio de la veracidad (decir la verdad aunque ello pudiera implicar el asumir pblicamente un error cometido por la enfermera). Abog por tomar en cuenta las opiniones de los pacientes en las decisiones donde ellos estaban involucrados, y reclamaba de las enfermeras el evitar la indecisin o los cambios no fundamentados de opinin, que consideraba mucho mas perjudiciales para el paciente que si ste tuviera que asumir las decisiones por s solos, sin la ayuda de la enfermera. Educacin en enfermera: enseanza especfica para cuidar a los enfermos y para impartir cuidados sanitarios preventivos, en centros de salud pblica. Abog por la independencia de las escuelas de enfermera con respecto a los hospitales. Estaba convencida de que un buen ejercicio profesional slo poda provenir de una completa formacin (instruccin en los principios cientficos y la experiencia prctica para dominar las tcnicas). Paciente: persona enferma, vista como ser pasivo, que reciba los cuidados que se le prodigaban, aunque existen algunas referencias especficas al autocuidado del paciente, siempre que sean posibles; y tambin a la importancia de explorar sus opiniones acerca de los horarios y sus preferencias por los contenidos de su alimentacin. Salud: estado de bienestar en el que deben ser aprovechadas al mximo las energas de las personas. Estado que poda mantenerse mediante la prevencin de la enfermedad a travs del control del entorno.

Enfermedad: proceso reparador instituido por la naturaleza para remediar un proceso de intoxicacin o decaimiento, o una reaccin en contra de las condiciones a las que se vea sometida una persona cuando se producan situaciones de falta de cuidado. Entorno: no mencion nunca, explcitamente, este concepto; sin embargo, describi en detalles los conceptos de ventilacin, calor, luz, dieta, limpieza y ruido, todos ellos componentes del medio fsico. Aunque no se adscribi a la teora microbiana, estaba convencida de que una manipulacin apropiada del ambiente fsico del enfermo poda servir para prevenir enfermedades. Tambin se refiri a las condiciones sociales al plantear que los pobres podran aliviar sus enfermedades con una mejora en las condiciones ambientales, que influan tanto en sus cuerpos como en sus mentes.
Las potencialidades investigativas de Florence Nightingale

La amplia cultura de Florence Nightingale le permiti el uso de herramientas tericas de diversas ciencias, tanto en el campo de las ciencias naturales como sociales y del pensamiento, que le posibilitaron abordar el estudio de la parte de la realidad que ms le interesaba: el cuidado de las personas enfermas, el ambiente fsico y social que les rodeaba y las medidas para disminuir los efectos nocivos de las enfermedades.
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Nightingale, desde su cosmovisin idealista (era una convencida cristiana), y su postura filosfica liberal (la propia filosofa de la Inglaterra Victoriana) recurri al razonamiento inductivo para deducir las leyes de la salud, la enfermedad y la enfermera a partir de sus experiencias y observaciones. Su slida formacin filosfica desde edades tempranas de su juventud contribuyeron, sin lugar a dudas, a esta forma de pensamiento lgico y favoreci el razonamiento deductivo. Un buen ejemplo de ello lo constituyen sus observaciones sobre las condiciones del hospital de Scutari, en Crimea, que la llevaron a concluir que un ambiente fsico contaminado, sucio y oscuro favoreca la aparicin de enfermedades, y que stas no slo podran evitarse con una mejora de esas condiciones sino que podran ser prevenidas con la aplicacin de buenos controles del ambiente.
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Otro ejemplo de la aplicacin del mtodo lgico lo constituyen las observaciones acerca de las condiciones del ambiente social que rodeaba a los pobres en su pas y los efectos que provocaba en la salud de esas personas, as como la posibilidad de evitar esas enfermedades (evitando el hambre, la desnutricin, etc) y lograr una mejora sustancial de las condiciones de vida de esas personas.
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Gracias a su propia formacin como enfermera prctica en la Escuela de Diaconisas de Keisserwerth, en la dcada de los aos 30 del pasado siglo XIX, a su breve experiencia como enfermera en la Casa de Nobles Invlidas de Londres primero y como supervisora despus; pero muy especialmente a partir de sus experiencias en Crimea, pudo completar sus ideas a partir de esas observaciones y construir los principios que instituy acerca de la formacin en enfermera y de atencin a los pacientes; y tambin de la administracin de los hospitales y de la enfermera de salud pblica.
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La constante preocupacin de Nightingale de correlacionar variables tales como higiene, pobreza y salud y la demostracin prctica de que los fenmenos de la sociedad podan tambin ser estudiados de forma cientfica, utilizando incluso mtodos matemticos (as aplic por primera vez las estadsticas en el campo sanitario) la hacen merecedora del reconocimiento, no slo de fundadora de la enfermera profesional, de pionera de la gerencia hospitalaria, sino de gran terica de la ciencia de enfermera, a pesar de que, a travs de sus escritos, no se ha podido demostrar la complejidad y verificabilidad propias de las modernas teoras cientficas. Los conceptos utilizados por Nightingale han servido a muchas de las investigaciones actuales, cuyos resultados se han ido aadiendo a la ciencia y a las prctica modernas de enfermera. Florence Nightingale, miembro de la alta burguesa inglesa, perteneciente a la Inglaterra Anglicana con fuerte inspiracin puritana del mandato de la Reina Victoria, inmersa en el debate de temas filosficos y sociales, ampliamente recogidos en su epistolario con John Stuart Mill, Dickens y el propio Ministro de la Guerra, Stanley Herbert; observadora y registradora inteligente de hechos relacionados con las condiciones del ambiente fsico y social y sus efectos en la salud de las personas; tenaz defensora de sus propias ideas y convicciones, trabajadora infatigable por la produccin de cambios, tanto ambientales (fsicos y sociales) como en la propia mentalidad de las personas (de sus discpulas y subordinadas, de los mdicos, de las personalidades polticas) es, sin lugar a dudas, fuente de inspiracin no slo moral sino tambin terica del devenir histrico del desarrollo de la ciencia de enfermera en la poca contempornea.
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Quizs pudiera pensarse en una aparente incoherencia terico-prctica en Nightingale cuando se aprecia su reclamo de independencia en enfermera, postura hasta ese momento desconocida en el mbito hospitalario- en momentos en que se estaba produciendo el surgimiento del Movimiento Sufragista -liderado por destacadas mujeres de la poca- que cobraba cada vez mas fuerza en Inglaterra y EE. UU. y no cont en sus filas a esta importante luchadora por los

derechos sociales y profesionales de la mujer. Fue por este motivo frecuentemente criticada. En una carta a John Stuart Mill, expresaba que senta que poda trabajar mejor por las mujeres por otras vas, y que no tena tiempo para participar directamente en el Movimiento, aunque apoyaba abiertamente el principio de asignar poder poltico a las mujeres. Ms de un siglo despus, su postura es aun cuestionada, desde diferentes enfoques, por diversos cientistas sociales.
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En los escritos de Nightingale se aprecia que su teora de enfermera gira alrededor de un tringulo permanente: la relacin del paciente con su entorno; la relacin de la enfermera con el paciente y la relacin de la enfermera con el entorno del paciente. De manera que la mayor parte de las instrucciones de Nightingale acerca del ejercicio profesional de la enfermera estn relacionadas con estos aspectos. Aun cuando lo menos trabajado en los escritos de Nightingale hayan sido las relaciones enfermera-paciente hay 4 aspectos importantes que tienen aun hoy una gran vigencia: La enfermera debe desarrollar la habilidad de observacin inteligente para atender a los pacientes y medir su mejora o falta de respuesta ante las diversas intervenciones de enfermera. La enfermera debe explorar las preferencias de los pacientes acerca de los horarios de los tratamientos y cuidados, y sobre los contenidos y formas de la alimentacin, siempre que sea posible. La enfermera debe favorecer la participacin del paciente en las tareas de autocuidado. La enfermera tiene la obligacin de guardar el secreto de las confidencias que le haga su paciente, siempre que ese secreto no se vuelva en contra del propio paciente o perjudique a terceras personas (esto ltimo puede incluir la afectacin a los principios ticos sociales, profesionales o personales de la propia enfermera). La teora de Nightingale es mas explicativa que predictiva, aun cuando su inters por el medio fsico y social, con sus componentes epidemiolgicos asociados, posee cierto grado de prediccin, las nociones tericas deNightingale relacionadas con estos aspectos no fueron nunca objeto de verificacin por su parte.

Del anlisis de sus obras y especialmente de su abundante epistolario con personalidades de la poca, no se puede afirmar que la intencionalidad de Nightingale haya sido aportar una teora de la enfermera. Sin embargo, aparecen claramente expuestas sus ideas acerca de la definicin del arte de enfermera, as como normas generales, con fundamentacin explicativa, para lograr una buena atencin a los pacientes. Sus escritos orientan a la accin de la enfermera con el paciente; pero tambin consigo misma y con sus colegas e incluso con los mdicos. Por otra parte, a lo largo de su obra, aparecen reiteradas alusiones a la funcin clave de la investigacin cualitativa en enfermera.
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Si bien pudiera aducirse que la teora de enfermera de Nightingale es pobre, vista a la luz del desarrollo cientfico-tcnico actual, no es posible obviar que esta teora ha servido de punto de partida para desarrollar todas y cada una de las actuales teoras de enfermera; pero sobre todo, merece el profundo reconocimiento de haber sido la pionera del pensamiento cientfico y tico en enfermera.
SUMMARY

The importance of theory in the professional nursing practice has motivated the discussion of this topic. The first nursing theorist, Florence Nightingale, was able to apply her history and philosophy knowledge to the study of reality, in particular to that part of reality that became the focus of her life: people's health care.This paper is aimed at analyzing the logic of the thinking of the founder of professional nursing and the philosophical bases, both the epistemological and the ethical bases of her theory, starting from the analysis of the own historical and sociocultural context in which this historical figure developed. To make this analysis, her main work and epistolary, as well as secondary sources of the latest theorists, who have developed their own theories and models based on the logic of Nightingale's thinking, were studied Even when it can be stated that Nightingale's thinking is poor to the light of the current technical and scientific development, it is not possible to forget that this theory has served as a starting point to develop each of the present nursing theories and that, above all, it deserves a deep recognition for being the pioneer of the scientific and ethical nursing thinking. Key words: Philosophy, theory, nursing.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Dingwall R. An Introduction to the social history of nursing. London: Routledge;1988.

2. Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y teoras en enfermera. 4ta. ed. Madrid: Ediciones Harcourt; 2000. 3. Nightingale F. Notes on Nursing. What it is and what it is not. New York: Dover Publications, Inc; 1969. 4. Crouzet M. Historia general de las civilizaciones. Siglos XVI y XVII. La Habana: Editora Revolucionaria; 1968. 5. Pyke R. Diccionario de religiones. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1960. 6. Engels F. La situacin de la clase obrera en Inglaterra (1844). La Habana: Editora Poltica; 1963. 7. Crouzet M. Historia general de las civilizaciones. La edad media. La Habana:Editora Revolucionaria;1968. 8. Sigerist H. Historia y Sociologa de la Medicina. Bogot: Selecciones Molina Gustavo; 1974. 9. Woodhan Smith C. Florence Nightingale. 1820-1910. London: Constable and Company Ltd;1992 10. Amaro Cano MC. Desarrollo histrico de la medicina como ciencia sociobiolgica. En: Introduccin a la Medicina General Integral. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2001 11. Kopf EW. Florence Nightingale as a statistician. J Amer Statist Assoc. 1916; (15):93-102. 12. Baly M. Florence Nightingale and the Nursing Legacy. London; 1986. 13. Amaro Cano MC. Algunas consideraciones acerca de la personalidad histrica de Florence Nightingale. Rev Cubana Enfermer. 1991; (1). 14. Kalish PA, Kalis BJ. The changing image of the nurse. London: Menlo Park CA; 1987. 15. Dickens C. Martin Chuzzlewit. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin; 1968. 16. Smith FB. Florence Nightingale: reputation and power. London: Edit. St. Martin; 1982. 17. Cohen IB. Florence Nightingale. Rev Scientific Amer. 1984; 250:428-37. 18. Palmer IS. Florence Nightingale: reformer, reactionary, researcher. Nur Res. 1977 (26):84-9. 19. Cook E. The life of Florence Nightingale. London; Macmillan; 1913. 20. Skeet M. Lderes de Salud. Florence Nightingale, una mujer con visin y empuje. Revista Internacional Foro Mundial de la Salud. Ginebra: OMS; 1988. 21. Monteiro LA. Florence Nightingale on public health nursing. Amer J Public Health. 1985; (75):181-6.

22. Marion Jamieson E, Sewall M. Trends in Nursing History (Their relationship to world events). Philadelphia and London: Saunders WB; 1942. 23. Welch M. Florence Nightingale: the social construction of a Victorian feminist. West J Nur Res. 1990; (12): 404-7. 24. Boylen JO. The Florence Nightingale-Mary Stanley controversy: some unpublished letters. London: Medical History; 1974. 25. Bishop WJ. Florence Nightingales's letters. Amer J Nur. 1957; (57): 607. Recibido: 16 de enero de 2004. Aprobado: 5 de febrero de 2004. MSc. Mara del Carmen Amaro Cano. Centro de Estudios Humansticos. Facultad de Ciencias Mdicas "General Calixto Garca". 27 y G. Vedado, Plaza de la Revolucin. La Habana, Cuba.
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Enfermera especializada en Educacin. Licenciada en Ciencias Polticas. MSc. en Salud Pblica. MSc. en Historia.