Historia clnica electrnica

Historia clnica electrnica

La historia clnica electrnica (HCE), tambin denominada historia clnica informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y mdicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al da.[1]

Historia clnica
La historia clnica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole, sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clnica est constituida por el conjunto de documentos, tanto escritos como grficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.

Ejemplo de historia clnica electrnica.

Historia clnica electrnica

La historia clnica electrnica supone incorporar las Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TIC) en el ncleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la informacin generada en la relacin entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de informacin clnica. La historia clnica electrnica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrnico toda la informacin referente al paciente y a su atencin. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clnica (urgencias, atencin primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y dems). Debe integrarse toda la informacin multimedia que se utiliza en la prctica clnica. Almacenar adecuadamente esta informacin, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantas debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y dems requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma ms conveniente es un proceso todava en potencia.[2] Hay problemas de conceptualizacin del proceso de atencin y del de implementacin de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atencin clnica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Adems, hay problemas respecto a la codificacin, las normas y los estndares.[3] En ingls tiene varias denominaciones: Electronic medical record, Electronic health record, Electronic patient record o Computerised patient record.

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Uso de estndares informticos HL7 para HCE

Mientras los Sistemas de Informacin Hospitalarios (HIS) o los Sistemas de Informacin Clnicos (CIS) no utilicen estndares que faciliten el intercambio electrnico de los datos, no es posible que la informacin est disponible en el punto de atencin donde se encuentra el paciente, independientemente de la institucin prestadora de servicios de salud donde sea atendido. El uso de HCE compartida por mltiples instituciones y la interoperabilidad de los documentos electrnicos que componen la HCE, independientemente de las plataformas de software que utilicen, hace necesario que los sistemas de informacin que utilizan las instituciones de prestacin de servicios de salud, implementen estndares informticos internacionalmente reconocidos, con el fin de garantizar la integridad y legibilidad de la informacin. El conjunto de estndares informticos de salud ms desarrollado y de mayor cobertura internacional, para hacer posible el uso la HCE es HL7. HL7 cuenta con especificaciones de mensajes, documentos electrnicos y vocabularios controlados para dominios de salud tales como: Arquitectura de Documentos Clnicos (CDA); Registros Mdicos (Medical Records); Laboratorio (Laboratory); Medicacin (Medication); Imaginologa diagnstica e integracin DICOM (Imaging Integration Domain); Banco de sangre, tejidos y rganos (Blood, Tissue and Organ); Prestacin de atencin (Care Provision), etc.

Otros estndares de HCE

Aparte de HL7, existen varios estndares de HCE, entre los que destacan: DICOM CEN EN13606 HISA OpenEHR

Referencias
[1] Grvas J, Prez Fernndez M. La historia clnica electrnica en atencin primaria. Fundamento clnico, terico y prctico. SEMERGEN. 2000;26(1):17-32. (http:/ / www. equipocesca. org/ wp-content/ uploads/ 2009/ 04/ la-historia-clinica-electronica-en-atencion-primaria. pdf) [2] Grvas J. Expectacin excesiva acerca de la pronta implantacin de la historia clnica electrnica. SEMERGEN. 2000;26(1):3-4. (http:/ / www. equipocesca. org/ wp-content/ uploads/ 2009/ 04/ expectacion-excesiva-acerca-de-la-pronta-implantacion-de-la-historia-clinica-electronica. pdf) [3] Grvas J. La historia clnica electrnica: muchas promesas y pocos hechos. Aten Primaria. 2008;40(Supl 1):13. (http:/ / www. equipocesca. org/ wp-content/ uploads/ 2009/ 10/ electronica-mesa-semfyc-2008. pdf)

Pastor Snchez R, Lpez Miras A, Grvas J. Historia clnica informatizada. Med Clin (Barc). 1994;103:304-9. Pastor Snchez R, Lpez Miras A, Grvas J. Evaluacin de historias clnicas informatizadas. Med Clin (Med). 1996;107:250-4. De la historia clnica a la historia de salud electrnica. V Informe de la Sociedad Espaola de Informtica de la Salud (SEIS). 2003 (http://www.conganat.org/seis/informes/2003/) Turabin Fernndez JL, Prez Franco B. La historia clnica electrnica: comiendo sopa con tenedor? Cuadernos de Gestin. 2004; 10(4):175-88 (http://www.scribd.com/doc/34257852/ Historia-Clinica-Electronica-en-AP-Turabian-y-Perez-Franco-Sopa-con-tenedor-cuad-gestion-2004)

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Vase tambin
Portal:Medicina. Contenido relacionado con Medicina. Anamnesis Catamnesis Health Level Seven o HL7 Historia clnica Informtica mdica Sistemas de informacin Tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC)

Enlaces externos
Tecnologas Del Occidente Colombiano (http://www.tocparquesoft.com/)

Fuentes y contribuyentes del artculo

Fuentes y contribuyentes del artculo

Historia clnica electrnica Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?oldid=43949586 Contribuyentes: -

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