Apendicitis aguda en nios 2011

Apendicitis aguda en nios

Arturo Tapia*. Estudiante de IX Semestre UCE, Escuela de Ciencias Mdicas, Facultad de Medicina

RESUMEN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo en la edad peditrica; es importante tener un diagnstico temprano y oportuno para evitar complicaciones postquirrgicas. La sintomatologa depende de mltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolucin del cuadro. El retraso en el diagnstico en la apendicitis aguda se asocia a: un aumento del nmero de apendicitis perforadas, con el consiguiente incremento de la morbimortalidad y aumento de das de hospitalizacin. Palabras clave: Apendicitis infantil.

SUMMARY Acute appendicitis is one of the main causes of acute abdomen in the pediatric age; it is important to diagnose it early to avoid post surgical complications. Multiple factors modify the clinical presentation, such as age and history of disease. The delay in diagnosis of acute appendicitis is associated to an increase in the number of perforated appendicitides, with the subsequent increase in morbimortality and in the duration of hospital admission. Key words: Childhood apendicitis.

INTRODUCCIN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo1 y corresponde a la causa de intervencin quirrgica ms comn en la edad peditrica a nivel mundial. 1, 2, 3, 4,5 Junto al dolor abdominal inespecfico constituye un 75% de las urgencias por dolor abdominal en pediatria.6 Aunque es rara en menores de un ao, su frecuencia aumenta progresivamente en la infancia, la mxima incidencia se sita entre los 10 y 12 aos4, 7 con predominio en varones. 4 La sintomatologa depende de mltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolucin del cuadro. De los signos y sntomas ms comunes son, el signo de Mc Burney, dolor en fosa iliaca derecha, nusea, vmito y fiebre. 3 Un tercio de las apendicitis se presentan como perforadas. Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas aproximadamente antes de la perforacin apendicular. Luego de 48 horas el 80% puede perforarse. 13 El diagnstico precoz y exacto que es fundamentalmente clnico8 es difcil de conseguir8 ya que otras patologas abdominales pueden presentar sntomas similares2, un retardo en el mismo conlleva un aumento de morbimortalidad por el riesgo de peritonitis, que en nios menores de 3 aos puede alcanzar el 90% y se reduce al aumentar la edad.6 En nios menores de 12 aos se diagnostican en la visita inicial 43% a 72% apendicitis y en menores de 2 aos alrededor de 1%4. 12 Contina existiendo una alta tasa de fallos diagnsticos para la apendicitis en la infancia, con una exactitud diagnstica en el grupo de edad de 0 a 9 aos del 54% en nias, y del 66% en nios. 8 Ante la sospecha clnica, se debe solicitar exmenes complementarios de laboratorio y radiolgicos que permitan realizar el diagnstico diferencial.2
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Apendicitis aguda en nios 2011 La intervencin quirrgica temprana disminuye la mortalidad en esta patologa a 0,1% en la apendicitis no perforada y 5% en las perforadas.13 Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin de herida quirrgica y el absceso intraabdominal, con una incidencia de entre el 3-30% en apendicitis no complicadas y de hasta el 78% en apendicitis perforadas y gangrenosas. 7 EL APNDICE El apndice es un vestigio, un pequeo divertculo del ciego cuya funcin es desconocida. La posicin anatmica es variable dentro del lado derecho de la pelvis. La posicin retro cecal crea diagnsticos confusos; la localizacin del apndice en los nios con mal rotacin intestinal es variable, lo que dificulta el diagnstico.13 ETIOLOGA La inflamacin apendicular es el resultado final de la obstruccin de la luz del rgano, que hasta en el 60% de los casos es propiciada por el engrosamiento de su propia pared como consecuencia de la hipertrofia de los folculos linfoides.2, 5,9 Uno de los factores que se cree contribuye a generar un tejido linfoide voluminoso es la prematura exposicin del intestino a grmenes y antgenos diversos durante los primeros meses de vida, en lactantes sometidos a un destete precoz.9 El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no est bien caracterizado, pero la etiologa parece ser multifactorial:2 una combinacin de dao isqumico de la mucosa con invasin bacteriana, asociado a veces con algn grado de obstruccin por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extrao, parsito o proceso inflamatorio intrnseco.2,5 Se habla de apendicitis supurativa cuando existe algn grado de ulceracin de la mucosa e inflamacin aguda transmural. Cuando existe trombosis vascular y necrosis hemorrgica en la pared, adems de la inflamacin transmural, se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada. 2 CLASIFICACIN Cuadro comparativo del diagnstico macroscpico con el histopatolgico
Clasificacin macroscpica % 4.8 Normal Incipiente 11.2 Edematosa 25.7 Fibrino-purulenta 12.2 Necrtica 45.9 Perforada Abscedada Con peritonitis Clasificacin histopatolgica % 0.9 4.1 8.3 25.7 15.7 41.4 58.1 80.7

Normal Fase I Fase II Fase III Fase IV

Fuente. Flores NG, Jamaica BML, Landa GRA, Parraguirre MS, Lavalle VA. Articulo Original. Apendicitis en la etapa peditrica: correlacin clnico-patolgica. Vol. 62, mayo-junio 2005. Bol Med Hosp Infant Mex.

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Apendicitis aguda en nios 2011 SINTOMATOLOGA La informacin recogida de las historias clnicas de pacientes con sospecha de apendicitis es la siguiente: El dolor periumbilical es el sntoma ms temprano, que llega a su mxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilaca derecha. Si el apndice es retro cecal algunas veces no presenta irritacin peritoneal y el dolor permanece periumbilical.13 En un estudio realizado en 53 pacientes, 30 del sexo masculino y 23 femeninos; de los signos y sntomas ms presentados son: el signo de Mc Burney en el 94.3%, posteriormente defensa en fosa iliaca derecha1,6 en 81.1%, signos de irritacin peritoneal son la hipersensibilidad de rebote (signo de Blumberg), el signo de Rovsing y el del psoas,6 acompaado con nusea 81.1%, vmito en el 76.6%, la fiebre es un signo no caracterstico y tardo en la apendicitis13 con 71.7%. La diarrea6 y disuria tambin se presentan en menor frecuencia a pesar de ser signos atpicos.1 EXAMEN FSICO El signo ms caracterstico es el dolor en fosa ilaca derecha. El examinador experimentado le solicita al nio que seale la zona dolorosa, y esa rea ser la ltima en examinarse. 6 Con la irritacin peritoneal sobrevienen otros signos: Defensa voluntaria: es una contraccin muscular abdominal voluntaria, el nio mantiene tenso el abdomen por ansiedad o porque el examen le resulta doloroso.6 Defensa involuntaria o contractura: Este es un signo importante, que consiste en un espasmo reflejo de los msculos abdominales en respuesta a la inflamacin peritoneal.6 Dolor a la descompresin: El examinador debe presionar suavemente sobre la zona dolorosa, mantenerlo presionado por un instante y luego soltarlo rpidamente, si hay reaccin peritoneal el nio rpidamente se queja de dolor.6 Signo de Rovsing: El examinador debe presionar profundo en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, y soltar repentinamente. Si el nio siente dolor a la presin o a la descompresin del lado derecho el signo es positivo.6 Si el apndice fuera retrocecal, la irritacin peritoneal produce otros signos:6 Signo del Psoas. Para chequear la irritacin del msculo psoas, coloque al paciente decbito dorsal y pdale que levante la pierna derecha, esta maniobra aumenta el dolor.6 Signo del Obturador: Este signo es frecuente cuando hay irritacin retroperitoneal: coloque al paciente decbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada, luego lleve en rotacin interna la rodilla; si se incrementa el dolor la maniobra es positiva.6 EXMENES DE LABORATORIO Leucocitosis es mayor de 10.500 leucocitos/mm3 y desviacin izquierda la presencia de ms de un 75% de neutrfilos o de formas inmaduras (cayados, metamielocitos, etc.).6 Hemograma
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Apendicitis aguda en nios 2011 El diagnstico se realiza en base a la historia y el examen fsico, sin embargo debido dado que ms del 44% de los pacientes se presenta con sntomas y signos atpicos es conveniente solicitar exmenes de laboratorio para apoyar el diagnstico.2 En el proceso inflamatorio que se inicia, los leucocitos a expensas de los linfocitos, esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de iniciada la sintomatologa. Despus de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes, lo que explicara que en algunos casos existe una leucopenia relativa. 2, 5,13 Diversos trabajos muestran una alta correlacin entre leucocitosis y desviacin izquierda con apendicitis aguda.2 Protena C reactiva La protena C reactiva (PCR) es una protena no glicosilada sintetizada por los hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios, infecciosos o de dao tisular. 5,8 El valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl.5 Se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente despus de las 24 horas de iniciado los sntomas, independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio, por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolucin.5 Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviacin izquierda en el hemograma, llega a una sensibilidad de un 98%.5 EXMENES RADIOLGICOS Radiografa de abdomen simple La radiografa de abdomen simple es un examen econmico y rpido de obtener. Se encuentran signos con alta sensibilidad pero poco especficos como la dilatacin del colon ascendente, un nivel localizado en el cuadrante inferior derecho, escoliosis con concavidad hacia la derecha, borramiento de la silueta del psoas, niveles hidroareos mltiples en las peritonitis e imagen de vidrio despulido.2 La presencia de un fecalito, tiene un 100% de especificidad, pero se visualiza en menos de un 10% de los casos.2 Ecografa abdominal La ecografa abdomino-plvica ha demostrado ser til en el diagnstico tanto para confirmarlo como para pesquisar otras patologas, especialmente las ginecolgicas. La visualizacin de un apndice con signos inflamatorios, con lquido en su interior, un dimetro mayor de 6 mm., son signos con una alta especificidad.2, 6 La ecografa tiene su mayor rendimiento en pacientes sin excesiva grasa abdominal, en la edad peditrica y en mujeres. La sensibilidad vara entre un 81-100 % y la especificidad entre un 86-100 %.2, 6 Tomografa axial computarizada El TAC abdominal tiene un alto grado de precisin con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad entre un 95 y un 99%. Los signos ms relevantes son un dimetro apendicular mayor de 6 mm., el engrosamiento de la pared, la presencia de un apendicolito.2 Su uso debe ser restringido slo a los casos donde las dudas persisten despus de utilizar le RX simple de abdomen y el ECO abdominal.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Frente a un paciente con dolor abdominal agudo localizado en CID se debe pensar en apendicitis, sin embargo hay otras patologas que se pueden presentar en forma similar como constipacin, adenitis mesentrica, faringitis, enfermedades respiratorias, e
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Apendicitis aguda en nios 2011 infecciones intestinales y urinarias.2,5 En las nias mayores de 12 aos se debe preguntar sobre menarquia, fecha de ltima menstruacin, secrecin vaginal y relaciones sexuales. Frente a la duda diagnstica se debe pedir una ecografa plvica.2, 3,7 TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico mediante apendicectoma que se puede realizar en forma abierta o por va laparoscpica, es la ciruga de urgencia ms realizada en los hospitales generales.2, 5 En los casos complicados con peritonitis o sepsis abdominal se realiza lavado de la cavidad abdominal y se administran antibiticos sistmicos para cubrir enterobacterias y anaerobios.5 El mejor tratamiento de la apendicitis perforada es la prevencin10 Protocolo de tratamiento
Apendicitis no complicadas (5 das) Cefoxitina 100 mg/kg/da c/ 8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/da c/12h Apendicitis complicadas (7 das) Cefoxitina 100 mg/kg/da c/6 h + Tobramicina 5 mg/kg/da c/8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/da c/8 h + Tobramicina 5 mg/kg/da c/8 h

Fuente. Flores NG, Jamaica BML, Landa GRA, Parraguirre MS, Lavalle VA. Articulo Original. Apendicitis en la etapa peditrica: correlacin clnico-patolgica. Vol. 62, mayo-junio 2005. Bol Med Hosp Infant Mex.

FACTORES DE RIESGO EN NIOS PEQUEOS.

Evolucin ms rpida + Diagnstico Causas Pared apndice fina Epipln mayor poco desarrollado Mayor respuesta a infecciones + Perforaciones + Peritonitis Causas Historia difcil de hacer Sntomas atpicos Clnica enmascarada: - Enfermedad asociada - Tto. antibitico previo

Fuente. M. Alvarez Bernaldo de Quirs y cols. Anales espaoles de pediatra. Estudio prospectivo de 288 apendicitis agudas en la infancia: Caractersticas en los nios menores de 5 aos. An Esp Pediatr 1997; 46:351-356. VOL. 46 N 4, 1997.

DISCUSIN Se encontr que la apendicitis en la etapa peditrica predomina ligeramente en el sexo masculino y con un promedio de edad a los 10 a 12 aos, lo cual es similar a lo reportado en la mayora de los artculos de la literatura.1, 3, 4,7 El diagnstico de apendicitis es
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Apendicitis aguda en nios 2011 eminentemente clnico, siendo el dolor abdominal el dato clave con un 100% de presentacin, sobre todo cuando tiene ms de 24 horas de duracin y se acompaa de vmitos.1,2,5,10,8,11 Los recursos de gabinete se utilizan para realizar un diagnstico ms oportuno y evitar complicaciones como la perforacin, los abscesos, y la peritonitis local o generalizada e incluso la muerte del paciente por sepsis.5 REFERENCIAS
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