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Anlise Prevencionista de Riscos
do Posto de Trabalho, em Servios com Eletricidade


Empresa:

Local do Servio:

Data:
....../...../.....
Municpio/Estado:

I Reconhecimento das Condies de Risco Presentes no Posto de Trabalho

Condies de Segurana e Higiene H No Condies de Segurana e Higiene H No
1. Extintores de Incndio tipo CO2 com carga vlida 14 Caixa de Incndio (com mangueiras)
2. Ponto para instalao de aterramento temporrio 15. Disjuntor de corrente de fuga
3. Sadas de Fuga ou Escadas de Emergncia 16. Plano de Execuo de Servios Eltricos
4. Acessos sem obstculos de trnsito e evacuao 17. Portas corta-fogo nas vias de sadas
5. Substncias inflamveis, explosivas ou contaminantes 18. Slidos inflamveis, explosivos ou txicos
6. rea classificada (com gases explosivos ou txicos) 19. Detectores de incndio e pulverizadores
7. Nvel aceitvel de ventilao interna 20. Umidade ou poas de gua no solo
8. Nvel aceitvel de iluminao interna 21. Tubulao subterrnea ou embutida
9. Nvel aceitvel de temperatura ambiente interna 22. Instalao de pontos telefnicos
10. Local de trabalho restrito ou com espao confinado 23. Instalao de esgotos e pontos de gua
11. Ambulatrio Completo de Primeiros Socorros 24. Permisso de Trabalho escrita e liberada
12. Planta das instalaes do posto de trabalho 25. Dedetizao ambiental na validade
13. Mofos, fungos, insetos e animais peonhentos 26. Indcios de higienizao ambiental diria

II Precaues Contra Riscos Intrnsecos no Servio com Eletricidade

Condies de Segurana e Higiene H No Condies de Segurana e Higiene H No
A. Necessidade de ferramenta que no libera fasca E. Necessidade de trava-queda e cabo iado
B. Necessidade de andaime ou escada isolada F. Necessidade de cinturo de segurana
C. Ajustes de escalas dos instrumentos de medida G. Inspeo visual das ferramentas a utilizar
D. Uso de EPCs adequados H. Uso de EPIs adequados

III - Avaliao dos Principais Perigos (marcar as colunas M, G e GI com o nmero do item acima mais
cabvel)

Identificar e Graduar o Perigo S N M G GI Identificar e Graduar o Perigo S N M G GI
1. Choque eltrico 6. Contaminao biolgica
2. Arco voltaico 7. Intoxicao qumica
3. Quedas e Precipitaes 8. Exploso
4. Queimaduras 9. Incndio
5. Descargas atmosfricas 10. Asfixia, anoxia etc.
S = SIM N = NO M = MNIMO G = GRAVE GI = GRAVE E IMINENTE

IV Medidas de Controle Prvio Adotadas (ou Justificativa de Recusa)


1. ...............................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................

Estou ciente dos Perigos fixados no Quadro III. Concordo e me comprometo a aplicar as medidas previstas no Quadro IV.
Contratante:

Executor dos Servios:

Tcnico de Segurana do Trabalho:

Rubrica:

Rubrica:

Rubrica:


1 via: Contratante; 2 via: Contratada. O MINISTRIO DA SADE ADVERTE: FUMAR AQUI PODE CAUSAR LESO OU MORTE.