TDAH El Territorio de La Inquietud

7
Dficit de atencin e hiperactividad

El territorio de la inquietud
Introduccin. La fascinacin del instante
Historia. Los' nios inestables
Cifras y criterios diagnsticos. Los sueos que acariciamos
Los sntomas cardinales. El llanto secreto
Fracaso escolar. El aire, buscando su camino
Interaccin madre-hijo. El ro subterrneo
Curso y pronstico. Cenizas del tiempo
Mecanismos de la inquietud. La luz que nos gua
Factores genticos. La duna y el viento
Factores neuroqumicos y modelos animales. El equilibrio inestable
Mecanismos de alerta cerebral. La puerta abierta
El papel de los lbulos frontales. La intensidad de la emocin
Medio familiar y social. Un caballo con alas
Otras influencias. El anhelo y la esperanza
Medidas teraputicas. Al atardecer, fragancia
Introduccin
La fascinacin del instante
EL DFICIT DE ATENCIN con hiperactividad es el trastorno de moda, que
todo el mundo conoce y del que todo el mundo habla. El trastorno al que se
recurre para explicar el fracaso escolar de los nios, los problemas de compor-
tamiento de los adolescentes, y el malestar de la familia cuando las relaciones
interpersonales generan conflictos y descontentos. No es raro que los padres
acudan a la consulta con un diagnstico de sospecha o ya establecido, que ha
hecho un profesor, un conocido o ellos mismos. Acuden con el deseo o el te-
mor de que ese diagnstico se confirme y, por supuesto, con el deseo de que
se resuelva.
Las vicisitudes histricas por las que ha pasado la configuracin de este
cuadro clnico como entidad psiquitrica i l u m i n ~ n los interrogantes e incerti-
dumbres que an existen sobre su naturaleza (Mardomingo, 1994). El tras-
torno de dficit de atencin e hiperactividad o trastorno hipercintico ejerce
una autntica fascinacin sobre mdicos, psiclogos y pedagogos, y ningn
otro ha dado lugar a una literatura tan extensa, contndose por miles los ar-
tculos y por docenas los libros que se publican cada ao.
Algo debe de haber en este trastorno que enlaza directamente con las ca-
ractersticas y sensibilidades de nuestro tiempo. Un tiempo marcado por la
instantaneidad y la improvisacin, por la dimensin externa de las vivencias
y acontecimientos, y por la necesidad de exhibicionismo, un exhibicionismo
capaz de convertir la mayor tragedia personal en una parodia.
El nio que tiene un trastorno de dficit de atencin e hiperactividad vive
en un estado de permanente inquietud, sin centrar la atencin, pasando de
una actividad a otra sin reposar en ninguna, guiado por un impulso que le
lleva y le empuja arrasando cuanto le rodea. Es la excitacin del instante lo
que le fascina. La dificultad para regular la interaccin fsica y personal con el
medio, ese camino unidireccional que impone a los dems, es lo que desequi-
libra la relacin con los otros y genera rechazo. El nio hiperactivo da la im-
narcea, s. a. de ediciones
M ~ ! :
1 ' . ! ~ ~
216 Mara Jess Mardomingo Sanz
presin de que no se liga a nada, de que las sensaciones que tiene y recibe no
permanecen, que para l todo es transitorio como en el poema de Pessoa:
Nada me prende, a nada me ligo, a nada pertenezco,
Todas las sensaciones me toman y ninguna queda.
Soy ms variado que una multitud de acasos,
soy ms diverso que el espontneo universo,
todas las pocas me pertenecen un momento,
todas las almas tuvieron un momento su sitio en m.
Es esta sensacin de fugacidad lo que a su vez produce una intensa frus-
tracin y desasosiego en los dems. Los padres cuentan cmo el nio no escu-
cha, pero incluso cuando lo hace y asegura que se ha enterado de lo que se le
dice, al momento, lo olvida, y hace exactamente lo contrario.
El hombre contemporneo intenta compensar la sensacin de vaco y fu-
tilidad con la vivencia de sensaciones y experiencias provisionales, pasajeras,
fragmentadas, que acontecen en grandes cantidades, y a gran velocidad. Algo
similar le pasa al nio hiperactivo. Le gusta el cambio, la rapidez, el riesgo, no
parar. Se trata de sentir intensamente, pero a condicin de que ese sentimiento
o emocin sea ms bien un impulso, un golpe de energa, que se sustituye in-
mediatamente por otro. Dos smbolos de nuestro tiempo ejemplifican esa ne-
cesidad de rapidez y fugacidad: el mvil y el correo electrnico. Los dos estn
concebidos para la eficacia de la comunicacin instantnea y masiva, los dos
son de breve duracin, los dos cambian, se transmutan, se volatilizan, al
tiempo que cambia y se transmuta la identidad de su dueo.
La palabra "hiperactividad" deriva del prefijo griego "hiper" que signi-
fica exceso y del latn "actus" que significa obrar, en contraposicin a inten-
cin o deseo. La palabra "atencin", del latn "atendere", significa tender ha-
cia algo, disponer los sentidos para enterarse de algo. El nio hiperactivo por
definicin acta en exceso, y no atiende. Los sntomas cardinales del cuadro
clnico son, por tanto, la hiperactividad, la atencin deficiente y la impulsivi-
dad, una impulsividad que afecta no slo al comportamiento sino tambin al
estilo cognoscitivo y relacional del sujeto. Con frecuencia como consecuencia
de las caractersticas anteriores existe un aprendizaje escolar deficiente, difi-
cultades de interaccin social y trastornos de conducta. El fracaso escolar es
an mayor cuando el trastorno va acompaado de dificultades para el apren-
dizaje como la dislexia, la disgrafia o la discalculia, ms frecuentes en estos
nios que en la poblacin general (Mardomingo, 1994).
Una de las grandes paradojas de este trastorno es que nios aparente-
mente normales puedan tener tantos problemas. Esta paradoja se ha tradu-
cido en psiquiatra en dos posturas extremas: la que niega simplemente la
existencia del trastorno y la que tiende a diagnosticar y tratar como hiperacti-
vos a nios que tal vez no lo son. En ningn otro caso los conocimientos, el ri-
gor y la prctica profesional basada en la tica, son tan necesarios.
Dficit de atencin e hiperactividad. El territorio de la inquietud 217
La realidad demuestra, como se ver ms adelante en el apartado del curso
clnico, que los nios hiperactivos que estn bien diagnosticados, no slo tienen
problemas cuando son pequeos, sino que estos problemas tienden a persistir en
el tiempo. El fracaso escolar se acenta a medida que pasan los cursos y aumen-
tan las exigencias acadmicas, y en algunos, los problemas de comportamiento
adquieren mayor gravedad en la adolescencia. Por si fuera poco, muchos de ellos
continuarn teniendo algn sntoma del cuadro clnico cuando sean adultos.
De modo similar a lo que sucede con el trastorno de la conducta, el tras-
torno de dficit de atencin e hiperactividad afecta sobre todo a los varones.
Si se tiene en cuenta la mayor tolerancia social hacia el comportamiento desa-
daptado de los chicos, y el hecho de que en ciertos momentos, estos nios se
comporten con toda normalidad, se comprende que instaurar un tratamiento
pueda ser una decisin en ocasiones complicada.
Un ltimo comentario de esta introduccin se refiere a la eficacia del tra-
tamiento farmacolgico. Los frmacos estimulantes, nueva paradoja, son efi-
caces en casi el80% de los nios hiperactivos, unos resultados que en psiquia-
tra deben calificarse de magnficos, pero esta eficacia slo dura mientras se
toma el frmaco.
Las paradojas e incertidumbres del dficit de atencin e hiperactividad
explican la polmica que suscita, una polmica an mayor al ser un trastorno
que concita el inters de distintos profesionales, desde psiquiatras, neurlo-
gos y pediatras, hasta maestros, psiclogos y pedagogos, alguno de ellos, sin
duda, afectado por las secuelas que el trastorno dej en su propia infancia.
Historia
Los nios inestables
La historia del trastorno de dficit de atencin e hiperactividad es una
buena muestra de los derroteros por los que suele discurrir el saber psiqui-
trico, y ofrece una buena oportunidad para reflexionar sobre el pasado y sacar
conclusiones, es decir, para aprender (Tabla 7-1).
Bourneville describi en el ao 1896 un grupo de nios que se caracteri-
zaba por la intranquilidad, las conductas destructivas y el escaso control de los
impulsos, que denomin con la expresin nio inestable. Por su parte, Philippe
y Paul Boncour, en el ao 1905, en su tratado Anomalas mentales de los escolares,
se refieren a un tipo de nios revoltosos, difciles, que tienen como caracters-
tica bsica la inestabilidad motriz y psquica (Mendigucha, 1988). En este
misma poca Demoor describe un cuadro clnico que consiste en excesiva ma-
nifestacin de las emociones, falta de inhibiciones, desequilibrio emocional,
problemas de atencin, y gestos y movimientos continuos, que le hacen pensar
en una especie de corea mental. Por fin, en el ao 1902, queda establecido el con-
junto de sntomas bsicos del trastorno: hiperactividad, dificultades de apren-
dizaje, problemas de atencin y trastornos de conducta. Este conjunto de snto-

n,!ll

[;.;
bmu:
,.,:_::'

mas Stilllos denomina defectos en el control moral y los atribuye a una etiologa
preferentemente orgnica, aunque reconoce que los factores ambientales pue-
den tener tambin un papel. El autor constata adems que se dan preferente-
mente en los varones. Ser Heuyer en el ao 1914 quien destaque en su tratado
Nios anormales y delincuentes juveniles los trastornos de la conducta que afligen
a estos nios y los atribuya a factores de tipo ambiental y social
Por lo tanto, a principios del siglo XX ya se ha detectado el cuadro clnico
y han quedado planteadas las hiptesis etiolgicas de tipo neurobiolgico y
de tipo ambiental.
Tabla 7-1. Historia del trastorno hipercintico
Primer periodo, 1896-1914: Los orgenes del cuadro clnico
1896 Bourneville El nio inestable
1901 Demoor
La corea mental
1902 Still
Defectos en el control moral
1905 Boncour
Inestabilidad motriz y psquica
1914 Heuyer
Trastornos del comportamiento
Segundo perodo, 1915-1936: A la bsqueda de la etiologa
1922 Hohman
Encefalitis letrgica
1923 Sancte de Santis Conflictos de la personalidad
1925 Wallon
Afectacin del cerebro
1930 Gourevitch y Ozteretski Constitucin inestable
1932 Pierre Male Deficiencias neurolgicas y condicio-
namientos sociales
1934 Kahn y Cohen Lesin del cerebro y problemas de los
padres
Tercer periodo, 1937-1965: Nuevas lneas de investigacin
1937 Bradley
Efecto teraputico de los frmacos
1941 Strauss y Werner Dao cerebral mnimo
1962 Clemens y Peters Disfuncin cerebral mnima
1965 CIE-9
Sndrome hipercintico de la infancia
1980 DSM-III
Trastorno de dficit de atencin
Una segunda etapa histrica del trastorno se inicia despus de la primera
guerra mundial cuando tiene lugar una epidemia de encefalitis letrgica que
recorre toda Europa. Los nios afectados presentan un cuadro clnico residual
que consiste en hiperactividad, impulsividad, labilidad del humor y conduc-
tas antisociales que se atribuye a una lesin del cerebro (Kahn y Cohen, 1934).
No obstante tambin se consideran importantes los factores familiares, obser-
vndose que los problemas de adaptacin social de los padres favoreceran
las recadas tras una etapa de recuperacin.
....
- ---
La etiologa cerebral es defendida tambin por Wallon (1925) en su trabajo
El nio turbulento y Sancte de Santis considera que "el sndrome de inestabilidad es
la expresin de los conflictos de la personalidad en formacin". As lo manifiesta en
1923 en su obra Los nios dis tmicos (Mendigucha, 1988). Por ltimo, Pierre Male
(1932) cita tres grupos de factores causales en su tratado Gnesis de las alteracio-
nes del carcter del nio: a) "la indiferenciacin del sustrato neurolgico", b) "la
constitucin emotiva" y e) "los condicionamientos sociales". En esa misma
poca los rusos Gourevitch y Ozteretski (1930) atribuyen a factores constitucio-
nales las caractersticas de conducta empleando el trmino constitucin inestable.
Una tercera etapa histrica comienza a partir de los aos treinta con el
descubrimiento realizado por Bradley del efecto beneficioso de la bencedrina
sobre la hiperactividad y el aprendizaje escolar. Ser el punto de partida de la
investigacin farmacolgica para el tratamiento del trastorno.
A partir de los aos cuarenta, los trabajos de Strauss y Werner (1941) en
Estados Unidos contribuyeron a que se estableciera la denominacin de sn-
drome por dao cerebral mnimo para referirse a un grupo de nios con hiperac-
tividad, distractibilidad, impulsividad y retraso mental. El adjetivo "mnimo"
significaba que la afectacin cerebral exista pero era tan pequea que no se
poda demostrar (Mardomingo, 1981).
El dao cerebral mnimo se sustituy despus por disfuncin cerebral mnima
(Clemens y Peters, 1962) que lleg a incluir un grupo de nios an mucho
ms abigarrado, constituyndose en un autntico cajn de sastre, donde en-
traban todos aquellos casos que no se saba muy bien lo que tenan. Hablar de
disfuncin cerebral mnima era tan genrico como hablar de disfuncin fsica m-
nima, pero sonaba mejor. La vaguedad del trmino no contribuy a una mejor
comprensin del problema, pero s sirvi para despertar el inters por nuevos
mtodos educativos y teraputicos.
El trmino "disfuncin cerebral mnima" cambiar de nuevo en el ao
1965 con motivo de la novena edicin de la Clasificacin internacional de enfer-
medades de la OMS y de la segunda edicin del Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-II,
1968) adoptndose la denominacin de "trastorno hipercintico", a la que se
aade ms adelante la de "dficit de atencin e hiperactividad".
Histricamente, por tanto, el "defecto moral" y la "inestabilidad ps-
quica" de principios del siglo XX, dieron paso a los factores constitucionales y
de personalidad, que sugieren una etiologa biolgica, enfoque desarrollado
en los aos veinte y treinta, que se prolonga en los aos cuarenta y que, al no
resultar plenamente convincente, se adelgaza hasta convertirse en una "dis-
funcin" . A partir de los aos sesenta surge un movimiento en psiquiatra,
que intenta clasificar y sistematizar la sintomatologa de los trastornos psi-
quitricos, y definir por los sntomas lo que tan complicado resulta explicar
por las causas. El trastorno hipercintico se denominar, de acuerdo con este
enfoque, por los sntomas que lo caracterizan resaltando bien la hiperactivi-
dad, bien las dificultades de atencin.
,,f

{

,...,,.

llf;l!l''!!ll
.:;if-:.1
pi--
... r.:('!::
(tt'tl,,

(r:

!'.
., ...
Los cambios histricos de la terminologa, sin duda, reflejan cambios en
el concepto del trastorno, con predominio del enfoque etiolgico o del clnico
respectivamente. En todos los casos reflejan el afn de desentraar la natura-
leza de la entidad.
Cifras y criterios diagnsticos
Los sueos que acariciamos
Las tasas de prevalencia que indican la frecuencia del trastorno de dficit
de atencin e hiperactividad son tambin objeto de polmica ya que varan en
funcin de la metodologa empleada. Tres son los factores determinantes de
la discrepancia:
l. Criterios de inclusin y exclusin de los sujetos.
2. Fuente de informacin.
3. Edad de los sujetos estudiados.
La diferencia en los criterios de seleccin de la muestra se traduce obvia-
mente en los resultados que se obtienen. La mayor discrepancia se debe a que
unos estudios incluyen slo casos graves, mientras que otros incluyen casos
graves y leves. La fuente de informacin es una variable clave y da lugar a di-
ferencias notables en las cifras obtenidas. Cuanto ms numerosa es esa fuente
(padres, profesor, mdicos) ms bajas son las tasas de prevalencia y viceversa.
En cuanto a la edad de los sujetos, es sin duda una variable fundamental, ya
que el trastorno afecta sobre todo a los nios en edad escolar y es menos fre-
cuente en la edad preescolar y en la adolescencia (Szatmari et al., 1998a).
En la tabla 7-2 se hace un resumen de trabajos realizados en muestras de
la poblacin general, observndose que la prevalencia vara del2% al10% en
nios de 4 a 16 aos con una tasa media en torno al4%, que aumenta al 8% en
los nios de 6 a 9 aos, edad de mxima prevalencia del trastorno (Szatmari
et al., 1989a).
El trastorno es ms frecuente en los varones, 9%, que en las mujeres,
3,3%, con una proporcin de 3/1 segn unos estudios (Szatmari et al., 1989a)
y oscilando entre 4/1 y 9/1 segn otros trabajos (Cantwell, 1985). La preva-
lencia es mayor en reas rurales (Szatmari et al., 1989a) y en medios sociales
desfavorecidos como ciertas reas urbanas de Canad y algunas zonas aisla-
das de las montaas chinas (Boudreault et al., 1988; Shen et al., 1985). Una
cuarta parte de los casos o ms tiene trastornos de la conducta al llegar a la
adolescencia.
En adolescentes mayores, de una edad media en torno a los 18 aos, la
prevalencia es del1,5%, con tasas ms altas en los varones, 2,6%, que en las
mujeres, 0,5% (Cuffe et al., 2001). Estas cifras son similares a las que se obser-
van en los adultos (Hunt, 1997). El trastorno, por tanto, afecta ms a los varo-
nes que a las mujeres en todas las edades de la vida, y en los adolescentes es
frecuente que se asocie a trastornos afectivos, familia monoparental, y aconte-
cimientos vitales estresantes, como se ver ms adelante. Las nias con tras-
torno de dficit de atencin tienen una clara desventaja respecto de sus com-
paeras no afectadas (Greene et al., 2002). Para algunos autores esta
Tabla 7-2. Tasas de prevalencia del trastorno de dficit
de atencin e hiperactividad
Estudio Fuente de informacin Muestra
Anderson et al. 1987 Nio N=782
Padres Edad: 11
Bird et al. 1989 Nio
N=777
Padres Edad: 4-16
Velez et al. 1989 Nio N=776
Padres Edad: 11-20
Costello et al. 1989 Nio
N=789
Padres Edad: 7-11
Offord et al. 1987 Padres
N= 2.679
Profesores Edad: 4-16
Kashani et al. 1987 Padres N= 150
Nio Edad: 14-16
Instrumentos de diagnstico empleados:
-DI CA (Diagnostic interview for children and adolescents)
- DISC (Diagnostic interview schedule for children)
- CBCL (Child behavior checklist)
%
6,7
10,1
4,3
2,2
6,2
2,7
(Adaptado de Costello E J: Child psychiatric epidemiology: Implications for clinical research and practise. En Lahey
B, Kazdin A E (eds) Advances in Clinical Child Psychology, 13, New York, Plenum Press, 1990).
desventaja es superior a la de los varones (Rucklidge y Tannock, 2001). Estas
nias y jvenes sufren unos niveles mayores de estrs, ansiedad y depresin,
y tienen serias dificultades para la relacin interpersonal provocando el re-
chazo de los compaeros. Es decir, la perturbacin de las relaciones interper-
sonales se tolera mucho peor en las mujeres.
En muestras clnicas, es decir, de nios que acuden a la consulta del m-
dico, Mendigucha (1988) encuentra unas tasas de prevalencia del 9% en un
grupo de 800 nios de 2 a 17 aos y Mardomingo de un 5,6%, en una muestra
de 245 nios de 1 a 16 aos, siendo cinco veces ms frecuente en los varones
que en las mujeres.
lit
, , . r ! ~ ,
El trastorno de dficit de atencin e hiperactividad es, por derecho pro-
pio, la entidad psiquitrica ms diagnosticada en la infancia, y es absoluta-
mente necesario que se empleen criterios diagnsticos rigurosos aprobados
por la comunidad cientfica internacional (Mardomingo, 1995). Es la nica
forma de introducir un mnimo de racionalidad que contrarreste los falsos
diagnsticos y la no menos falsa ausencia de diagnstico de casos verdaderos.
Tanto los criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10)
(1992) coino los de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV-TR) (2001)
son apropiados (Tabla 7-3).
Tabla 7-3. Criterios diagnsticos DSM-IV del trastorno de dficit
Presencia de 6 sntomas de cada una de las dos listas:
- Lista l. Dficit de la atencin
- Lista 2. Hiperactividad e impulsividad
Algunos de los sntomas han comenzado antes de los siete aos
Los sntomas se presentan al menos en dos ambientes. Por ejemplo: en casa y en
el colegio
Est afectada la actividad social y acadmica
Se descarta la existencia de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofre-
nia u otra entidad que justifique la sintomatologa
Lista 1: Dficit de la atencin
Lista 2: Hiperactividad e impulsividad
l. No presta atencin a los detalles l. Se mueve frecuentemente en el
y comete errores en las tareas escolares asiento
y otras actividades por descuido
2. Le cuesta permanecer sentado y se
2. Tiene dificultad para mantener la levanta muchas veces en clase y en
atencin en las tareas y en los juegos casa
3. No escucha cuando se le habla 3. Corre y salta en circunstancias
directamente
inapropiadas
4. No sigue instrucciones y no finaliza 4. No juega con tranquilidad
las tareas
5. Parece "un motor en marcha"
5. Tiene dificultad para organizar tareas
6. Habla en exceso
y actividades
7. Contesta antes de terminar de or la
6. Extrava objetos necesarios para el pregunta
colegio y para jugar
8. N o guarda turno
7. Se distrae con estmulos irrelevantes
9. Interrumpe y se entromete en las
8. Es descuidado en las actividades actividades de los dems
diarias
Dficit de atencin e hiperactividad. El territorio de l inquietud 223
La CIE-10 exige para el diagnstico que el nio tenga dficit de atencin e
hiperactividad en ms de una situacin y con una intensidad desproporcio-
nada a la edad y al cociente intelectual. La hiperactividad implica ante todo
una actividad e inquietud excesiva en situaciones que requieren relativa
calma. Por tanto, el carcter patolgico viene dado en funcin del contexto y
de la conducta del nio desde el punto de vista social, teniendo en cuenta la
edad y el cociente intelectual. La CIE-10 considera sntomas asociados, pero
que no son imprescindibles para el diagnstico, la desinhibicin en las rela-
ciones sociales, la falta de precaucin en las situaciones de peligro y la trans-
gresin impulsiva de algunas normas sociales.
Los criterios diagnsticos del DSM-IV requieren que el nio presente 6
sntomas de falta de atencin de una lista de 9, y otros 6 sntomas de hiperac-
tividad e impulsividad, de otra lista de 9. En ambos casos los sntomas tienen
que estar presentes a lo largo de un perodo de seis meses y alguno de ellos
tiene que haber comenzado antes de los 7 aos. La sintomatologa es inade-
cuada a la edad de desarrollo del nio, supone una autntica perturbacin en
el medio familiar y escolar, y se acompaa de deficiente rendimiento acad-
mico o de claros problemas de adaptacin social. Obviamente hay que descar-
tar que el nio tenga otro trastorno psiquitrico, desde una esquizofrenia
hasta un retraso mental o una depresin.
La evaluacin del nio con un dficit de atencin e hiperactividad se re-
aliza obteniendo la informacin y los datos de al menos tres fuentes: el nio,
la familia y el colegio y supone hacer una historia clnica lo ms completa
posible (Mardomingo, 1999a) pudiendo seguirse el Protocolo de evaluacin del
trastorno de conducta recomendado en este mismo libro en el captulo corres-
pondiente. Son tambin muy tiles las escalas de Conners para padres y
profesores, que detectan cuatro aspectos fundamentales del cuadro clnico:
problemas de conducta, distractibilidad-pasividad, hiperactividad y ten-
sin-ansiedad. La escala de padres consta de 93 tems y sirve para evaluar
la gravedad de los sntomas y en qu circunstancias se presentan. La escala
de profesores consta de 39 tems y analiza la conducta en clase, la partici-
pacin en grupo y la actitud ante la autoridad. Tambin existe una forma
abreviada.
El diagnstico diferencial del trastorno de dficit de atencin e hiperacti-
vidad hay que hacerlo con otros trastornos psiquitricos, y con circunstancias
ambientales anmalas que puedan ser las causantes de la inquietud y descon-
trol del nio. En la Tabla 7-4 se dan algunas pautas orientativas, pero es fun-
damental la experiencia clnica para hacer bien el diagnstico, un diagnstico
que a primera vista puede parecer sencillo, pero que no siempre lo es, y tiene
que enfrentarse con las expectativas infundadas de los padres qu acuden a la
consulta. Un diagnstico que puede truncar las esperanzas puestas en el hijo,
esas esperanzas y esos sueos que todos acariciamos.
Tabla 7-4. Diagnstico diferencial del trastorno
de dficit de atencin e hiperactividad
Entidad
Caractersticas
Medio familiar anmalo Ausencia de pautas educativas coherentes.
y maltrato
Desorganizacin y violencia.
La hiperactividad mejora o desaparece en ambientes
estructurados y tiene carcter intencional.
Retraso mental moderado CI < 80.
o severo
Excluye el diagnstico.
Autismo
CI < 80 con gran frecuencia.
Afectacin de la comunicacin, lenguaje y adaptacin
social.
Estereotipias, rituales, e intereses restringidos.
Trastornos de ansiedad El sntoma central es la ansiedad.
La hiperactividad, si est presente, es de comienzo
agudo y suele iniciarse despus de los siete aos.
Retrasos del lenguaje, La hiperactividad es secundaria.
cegueras y sorderas
Tics y Sndrome de Gilles Existen tics motores, vocales o ambos.
de la Tourette
Trastorno de adaptacin Comienza ms tarde y dura menos de seis meses.
Trastorno bipolar No suele precederse de un trastorno de la conducta
crnico.
Responde al tratamiento con litio.
Suele haber historia familiar de trastornos afectivos.
No son infrecuentes las alucionaciones y otros sntomas
psicticos.
Los sntomas cardinales
El llanto secreto
Las caractersticas clnicas del trastorno de d.fidt de aterv;::.in ~ hipeYa.cti-
vidad que figuran en las publicaciones actuales son esencialmente las mismas
que se describieron en pocas anteriores. La hiperactividad, atencin defi-
ciente, impulsividad, dificultades de interaccin personal y social, bajo rendi-
miento escolar, deficiente imagen personal y problemas de comportamiento,
son los sntomas fundamentales que configuran el cuadro clnico (Tabla 7-5).
La dimensin patolgica de la sintomatologa radica en la intensidad y
frecuencia con que se presenta, y en el carcter inapropiado a la edad del nio
y a la circunstancia, de tal forma que ese carcter de inadecuacin es lo que
provoca intenso malestar a los adultos y compaeros y es una de las caracte-
rsticas bsicas del trastorno, que ha contribuido a que la clasificacin del
DSM-IV lo incluya en el grupo de trastornos de conducta perturbadores, junto
al trastorno disocia!.
La sintomatologa ms tpica del trastorno se manifiesta fundamen-
talmente en la edad escolar que es cuando los padres suelen consultar dadas
las dificultades y problemas que plantea el nio tanto en el colegio como en
casa. La hiperactividad se manifiesta en la enorme dificultad del nio para
permanecer sentado; por el contrario, le gusta ir de un lado a otro, tocar los
objetos, correr y dar saltos, sin caer en la cuenta de que molesta a compaeros
y adultos. En clase incomoda con sus movimientos a los otros nios, se cam-
bia de sitio, corre por el pasillo, empuja al de delante, arroja gomas o lpices,
Tabla 7-5. Sintomatologa del trastorno de dficit
Hiperactividad
Atencin deficiente
Impulsividad
Dificultades de interaccin personal y social
Rendimiento escolar bajo
Deficiente imagen personal
Problemas de comportamiento
se mueve continuamente en el asiento y coge y toca objetos, sean suyos o del
compaero de al lado.
En casa no permanece sentado a la mesa y hace ruidos que contribuyen a
desquiciar a la familia. La hiperactividad junto con la impulsividad se tra-
duce en el parque y en el patio del colegio en actividades peligrosas como es-
calar muros, subirse a los rboles y llevar a cabo juegos agresivos. Es tambin
tpica la verborrea y la dificultad para jugar tranquilo siguiendo las normas
del juego y respetando el turno de los otros nios. El nio hiperactivo no so-
porta las actividades que requieren estar callado y tranquilo. La hiperactivi-
dad adems no slo implica actividad excesiva, sino, como antes se deca, "ac-
tividad inadecuada a la circunstancia social" (Rutter, 1982).
La falta de atencin significa que el nio no escucha, no se entera de lo
que le dicen, no termina las tareas y pasa de una actividad a otra sin centrarse
en ninguna. Da la impresin de que no atiende y de que no oye. Tanto en casa
como en el colegio no sigue las instrucciones y no termina los deberes, con la
consiguiente desesperacin de los padres y de los profesores. En la relacin
lil
1'

, ....

,:

con otros nios surgen problemas porque no escucha y es incapaz de concen-
trarse en las normas del juego.
Las dificultades de atencin se manifiestan ante todo en determinadas
circunstancias que implican para el nio aburrimiento, fatiga, repeticin, es-
casos refuerzos y baja motivacin, mientras que son mucho menos evidentes
cuando se trata de actividades que le gustan o interesan. El nio que no
atiende en clase o no escucha a la madre, puede pasar largos ratos viendo la
televisin o dibujando. Otra caracterstica clnica es la distractibilidad, es de-
cir, la facilidad para responder a estmulos externos que tienen un carcter
completamente irrelevante, lo que contribuye de modo notable al mal rendi-
miento escolar.
La impulsividad lleva al nio a contestar de forma precipitada antes de
que el interlocutor haya terminado de formular la pregunta. Los deberes del
colegio los hace de forma rpida y desorganizada, con escasa perseverancia y
tendencia a no terminarlos y la presentacin es desordenada y sucia. La con-
ducta impulsiva se traduce en el colegio en interrupciones del profesor y de la
marcha de la clase, comentarios inapropiados, salidas de tono, y tendencia a
iniciar una tarea antes de terminar de or las instrucciones y a hablar cons-
tantemente con otros nios. Al nio le resulta muy difcil esperar su turno,
por ejemplo, para entrar y salir de clase, o cuando est jugando. Por el contra-
rio tiende a interrumpir y a pasar por delante. Es adems poco cuidadoso con
los juguetes y con el material escolar con frecuentes prdidas y olvidos.
En casa la impulsividad se manifiesta en actividades peligrosas y en la
propensin a accidentes (Szatmari et al., 1989a). La impulsividad es el sn-
toma que tiende a permanecer ms tiempo a lo largo de la vida y es fre-
cuente que persista en los adultos que han sido hiperactivos de nios (Weiss
y Hechtman, 1993; Barkley, 1993). La impulsividad es probablemente uno
de los sntomas ms limitantes para el nio. La incapacidad para esperar,
para retrasar la respuesta y tomarse el tiempo necesario para que esa res-
puesta sea acertada, tiene enormes consecuencia en el aprendizaje, las rela-
ciones sociales y la adaptacin a la vida. La impulsividad impide que se in-
terioricen los mensajes del mundo circundante, da lugar a numerosos
errores que a su vez generan sensacin de fracaso e inutilidad, y no permite
aprender de la experiencia. Tiene, por tanto, una dimensin cognoscitiva y
una dimensin comportamental, que confieren al nio impulsivo un estilo
personal que provoca rechazo (Strayhorn, 2002). La impulsividad es una de
las causas principales de las dificultades en la relacin con los compaeros
que es otro de los aspectos caractersticos del cuadro clnico (Whalen y Hen-
ker, 1985).
El nio hiperactivo no se atiene a las pautas establecidas en el contacto
social y provoca rpidamente el rechazo de los dems. De hecho no se atiene
a las normas de juego, se irrita excesivamente cuando pierde, y se altera y to-
lera mal que le contraren (Campbell y Paulauskas, 1979). Los problemas en la
interaccin madre-hijo que pueden manifestarse en el primer ao de vida, se
hacen despus extensivos a la relacin con los hermanos, compaeros y pro-
fesores, de tal forma, que la ausencia de rechazo por parte de los compaeros
es un factor de buen pronstico.
En la relacin con los adultos el nio hiperactivo da lugar a un nmero
mayor de respuestas negativas que el nio no hiperactivo por las situaciones
incmodas que crea (Weiss y Hechtman, 1986). En clase molesta a profesores
y compaeros, habla, interrumpe, no hace las tareas, busca constantemente
llamar la atencin, es impulsivo y a veces agresivo, perturbando la marcha de
la clase y creando grandes dificultades al profesor para poder manejar al con-
junto de los alumnos. El rechazo de los compaeros significa que el nio tiene
pocos amigos y poco duraderos, y que puede buscar la compaa de nios
ms pequeos o que tienen alguna deficiencia (Pelma y Bender, 1982; Whalen
y Hender, 1992). Esta dificultad para hacer amistades puede prolongarse y
originar aislamiento social en la vida adulta.
El rechazo de los compaeros da lugar a una mala imagen personal, de-
ficiente autoestima y sentimientos de soledad. El nio, y mucho ms el ado-
lescente, se siente consternado por esta especie de barrera que le separa de
los dems, sin saber muy bien a qu atribuirla. Necesita el afecto y la apro-
bacin de los otros, pero ese afecto y aprobacin no llegan; no se debe apa-
rentemente a nada, pero nunca nadie sacia esa ausencia, como en el poema
de Cernuda:
No es nada, es un suspiro,
pero nunca saci nadie esa nada
ni nadie supo nunca de qu alta roca nace.
La actitud y apariencia desenfadada del nio ocultan la intensidad de su
sufrimiento y la profunda soledad en que vive, que puede originar cuadros
depresivos. No es una casualidad que la ansiedad y la depresin sean dos de
los trastornos ms frecuentes en los nios hiperactivos.
Fracaso escolar
El aire, buscando su camino
El fracaso escolar es relativamente frecuente en los nios hiperactivos, in-
cluso en aquellos que tienen un cociente intelectual normal y que terica-
mente no deberan tener ningn problema de aprendizaje (Mardomingo y Or-
maechea, 2001; Cantwell et al., 1988). El estilo cognoscitivo inherente al
trastorno sin duda explica las dificultades para el aprendizaje escolar, un es-
tilo que se caracteriza por la improvisacin, las respuestas al azar, las dificul-
tades de organizacin y para seguir un orden secuencial, y, por supuesto, los
problemas de atencin. Estas caractersticas contribuyen a que la motivacin
sea mnima y lo ser an ms cuando lleguen las notas y los malos resultados,
'
t'
: ~ ; ; ~ ;
que ocasionarn mayor desnimo, peor imagen personal y, en muchas ocasio-
nes, nimo deprimido (Figura 7-1).
Por si estas circunstancias !imitadoras del rendimiento escolar no fue-
ran suficientes, los estudios psicomtricos y neuropsicolgicos ponen de
manifiesto que los nios hiperactivos tienen con ms frecuencia dificultades
especficas para el aprendizaje que los nios que no son hiperactivos y los
resultados que obtienen en los tests psicomtricos no son completamente
normales.
Figura 7-1. Hiperactividad y fracaso escolar
Estilo cognoscitivo impulsivo
Escasa motivacin para el aprendizaje
Fracaso escolar
Imagen personal deficiente
Animo deprimido
Las dificultades para aprender a leer son muy frecuentes y tpicas, difi-
cultades que son compatibles con un cociente intelectual normal (Cantwell y
Baker, 1988) y que se prolongan hasta la enseanza secundaria, de tal forma
que, a la edad de 11 aos, un 68% an tiene un nivel de lectura inferior al de
sus compaeros (Me Gee y Share, 1988). La disgrafia y la discalculia tambin
son caractersticas propias de este trastorno.
Las exploraciones psicomtricas y neuropsicolgicas ofrecen los siguien-
tes resultados:
l. Cociente intelectual ligeramente por debajo del trmino medio ms
frecuente (Minde et al., 1971).
2. Mayor variabilidad en los subtests con resultados a veces discrepantes
(Douglas et al., 1972).
3. Estrategias para la resolucin de problemas poco eficaces e impulsivi-
dad frente a este tipo de tareas.
4. Torpeza motriz.
5. Dificultades de organizacin.
6. 1ras"tornos espedhcos del aprendizaje (retrasos del lenguaje, dificulta-
des perceptivas, problemas de memoria y discriminacin auditiva,
problemas de lectura, escritura y clculo).
7. Menor rendimiento en el trabajo en grupo que en tareas individuales.
Estas caractersticas son consecuencia de la afectacin de los mecanismos
de atencin, vigilancia, motivacin y refuerzo, y sin duda condicionan el
aprendizaje.
Las dificultades de aprendizaje escolar constituyen uno de los motivos
ms frecuentes de consulta por parte de los padres de los nios hiperactivos.
Las causas del mal rendimiento pueden ser mltiples pero hay tres funda-
mentales:
Las caractersticas propias del trastorno, con deficiente atencin e im-
pulsividad.
La existencia de un trastorno especfico del aprendizaje, por ejemplo
una dislexia.
La existencia de dficit de tipo cognoscitivo.
El tratamiento de los problemas de aprendizaje y de las dificultades de
interaccin con compaeros y profesores, es una de las claves del xito y, sin
duda, en la mayora de los casos, poco a poco, con paciencia y constancia, se
logra la mejora. Una mejora que es siempre gradual, sin que deba esperarse
un cambio sbito y espectacular. Por el contrario, tal como deca una abuela
en la consulta hablando de su nieto: "Doctora, es como el aire, que va buscando su
camino".
Interaccin madre-hijo
El ro subterrneo
Las caractersticas de la interaccin madre-hijo ha sido una de las varia-
bles ms estudiadas en los nios hiperactivos y con problemas de comporta-
miento (Mesman y Koot, 2001). Aproximadamente la tercera parte de las ma-
dres de los escolares hiperactivos recuerdan que su hijo comenz a plantear
problemas desde el primer ao de vida o poco despus, en la etapa preescolar
( Werry et al., 1964; Briggs-Gowan et al., 2001; Kadesj et al., 2001). Algunas in-
cluso, cuentan que ya durante el embarazo el feto se mova en exceso, y les te-
na sorprendidas su inquietud, inquietud que continu durante los primeros
meses y que se prolong hasta el momento actual.
:q
t
<fb,(.11

r;,,;..
t l!f

lollfl

t<C ' J
tl'
Ir r"
La irritabilidad, el llanto, los trastornos del sueo y las dificultades de ali-
mentacin son los sntomas ms comunes en los lactantes. Las madres no logran
que el nio se calme acunndolo o cogindolo en brazos, no responde a los cui-
dados maternos y parece estar siempre insatisfecho. Ms tarde son ya patentes
los problemas de comportamiento y adaptacin social (Du Paul et al., 2001).
La madre se siente frustrada, ansiosa, culpable y con deficiente imagen
personal, lo que contribuye a una percepcin negativa de la relacin con el
hijo y del propio nio. Se da una "falta de armona" en la relacin madre-
hijo con sentimientos negativos de la madre, que tiende a tener menos con-
tacto con el nio por la frustracin que le produce y a disminuir las expresio-
nes de cario. Los nios por su parte son poco complacientes con la madre y
no tienen en cuenta sus deseos. Las madres alteradas por esta falta de coinci-
dencia y armona sufren mayores niveles de estrs y se deteriora su imagen
personal, lo que contribuye a una percepcin de los problemas del nio ms
dramtica an y angustiosa (Mash y Johnston, 1983; Patterson et al., 1992;
Ciccheti y Coth, 1995).
Los motivos por los que se acude a consulta varan en funcin de la edad.
En la edad preescolar suelen ser la hiperactividad, no prestar atencin, no es-
cuchar y no responder de modo normal a los premios y a los castigos (Weiss y
Hechtman, 1986). Los padres cuentan que el nio "no para", "no se entretiene
solo", "no escucha", "es un motor en marcha", "nos hemos pasado la vida co-
rriendo detrs de l". La sintomatologa persiste en los aos siguientes y la
aparicin de conductas agresivas empeora el pronstico.
La sintomatologa mejora de forma espontnea en algunos nios al llegar
a la adolescencia. Cuando no es as suelen persistir los problemas de disci-
plina, las conductas antisociales - si las hubo-, el bajo rendimiento escolar,
las dificultades de relacin con los compaeros y la baja autoestima. La difi-
cultad de interaccin personal es una de las claves del trastorno, que contri-
buye sin duda a la mala imagen de s mismo, a los sentimientos de inadecua-
cin y a la falta de armona en la relacin con el medio. Es como un ro
subterrneo que, aunque no se ve, sigue fluyendo y abre simas de olvido, so-
ledad, y aislamiento. Como en los versos de Luis Cernuda:
El olvido me abre
sus desnudas estancias
grises, blancas, sin aire
Se ha dicho que el nio hiperactivo tiene una dificultad especial para el
aprendizaje de las relaciones interpersonales y sociales, lo mismo que tiene
una dificultad para el aprendizaje escolar. Es tambin posible que el carcter
frustrante de estas relaciones desde los primeros aos de vida le haya impe-
dido experimentar la dimensin gratificante de coincidir con los otros, de
compartir el apoyo y el afecto, empujndole hacia el camino de la discordia
y la imposicin. El nio no ha tenido as la oportunidad de conocer que el
narcea, s. a. de edi ciones
mayor placer de las relaciones humanas se nutre de afecto, armona, deli-
cadeza y misterio. Esos sentimientos y realidades que la imposicin y la
fuerza destruyen.
Los padres sienten a veces que tienen que renunciar a la idea de una vida
familiar feliz, sin fisuras, plena de armona. De una relacin con el hijo hecha
de fortaleza, inmutable, infinita en el tiempo, sin abandonos ni traiciones.
Pero la realidad no lo permite y los vaivenes se suceden, como la pleamar y la
bajamar. Como esas leyes inmutables que forman parte de la vida.
Curso y pronstico
Cenizas del tiempo
La impresin optimista de que el trastorno de dficit de atencin e hipe-
ractividad mejoraba con la edad, y prcticamente desapareca en la adoles-
cencia, ha dado paso a una actitud ms cautelosa a medida que se han reali-
zado estudios longitudinales que han permitido conocer el curso clnico del
trastorno de forma ms fiable. De hecho, la mayora de estos trabajos detectan
que un porcentaje elevado de nios contina con sntomas en la adolescencia
e incluso en la vida adulta (Weiss et al., 1985; Gittelman et al., 1985; Mesman y
Koot, 2001) y que la evolucin es especialmente sombra cuando el trastorno
se asocia a trastorno de la conducta (Biederman et al., 2001; Martnez-Gras y
Mardomingo, 2002).
La impulsividad, el mal rendimiento escolar, la inquietud, las dificultades
de concentracin, la deficiente imagen personal y los problemas de relacin
con los compaeros son sntomas frecuentes en los adolescentes y en los adul-
tos. Las conductas agresivas y el trastorno oposicionista presentes en la infan-
cia, pueden evolucionar hacia formas ms dramticas de violencia en la ado-
lescencia, cuando no lo hacen a conductas delictivas, sobre todo si el medio
sociocultural es desfavorable y est perturbada la interaccin familiar (Weiss
et al., 1985; Mannuzza et al ., 1991, 1993; Biederman et al., 2001).
Los estudios longitudinales de varios aos de duracin confirman esta
evolucin poco favorable del sndrome. Los jvenes que fueron hiperactivos
de nios alcanzan un nivel educativo menor, plantean problemas de disci-
plina en el colegio con expulsin en muchos casos, sufren accidentes, consu-
men drogas con ms frecuencia y tienen ms problemas con la justicia que
aquellos que no fueron hiperactivos (Weiss y Hechtman, 1985).
En general, cuando se asocia trastorno de la conducta el curso clnico es
de tipo fluctuante, con periodos de mejora en los que los sntomas quedan
amortiguados, y otros de empeoramiento (Lahey et al ., 1995). A la edad de 18
aos un 25% tiene problemas de comportamiento (Mannuzza et al., 1991,
1993), una cifra que asciende al47% en otros estudios (Weiss et al., 1985). En
lneas generales los sntomas fundamentales del cuadro clnico persisten en el
31% de los casos en los ltimos aos de la adolescencia, y un 48% desarrolla
narcea, s. a. de edi ciones
un trastorno de conducta, frente al 8% de los nios de la poblacin general
que no sufrieron el trastorno (Gittelman et al., 1985; Cuffe et al., 2001).
Weiss y Hechtman (1993) en un estudio ya clsico resumen la evolucin
en la vida adulta de la siguiente forma:
Un tercio logra una buena adaptacin personal, profesional y social.
Dos tercios continan con sntomas y la intensidad del cuadro clnico
vara de ligera a moderada siendo frecuente la asociacin de otros tras-
tornos psiquitricos.
Alrededor de un 23% tiene importantes problemas de adaptacin social.
Un 10% padece trastornos psiquitricos graves.
~ Los adultos que fueron hiperactivos tienen con ms frecuencia una ima-
gen personal poco favorable, dificultades de socializacin, y sentimientos
de soledad y aislamiento. El nivel educativo suele ser menor y cambian
ms de puesto de trabajo. Son las cenizas que el tiempo ha ido dejando.
El estudio de los factores pronsticos ha puesto de manifiesto que son facto-
res de buen pronstico el nivel socioeconmico alto, la estabilidad emocional de
la familia, la ausencia de patologa psiquitrica en el medio familiar y el cociente
intelectual normal con ausencia de dficit cognoscitivos. Son factores de mal
pronstico las conductas agresivas, la inestabilidad emocional, la baja tolerancia
a la frustracin y las difiCultades de aprendizaje, as como los acontecimientos
vitales estresantes y la presencia de enfermedades psiquitricas en la familia.
Por tanto, el pronstico depende de la interaccin de un conjunto de fac-
tmes de tipo individual, familiar y social que corroboran la complejidad de
este trastorno. Esta triple dimensin del comportamiento humano se tiene en
cuenta al estudiar los factores pronsticos de sufrir patologa psiquitrica en
un determinado momento de la vida (Tabla 7-6). Dentro de los factores indi-
viduales la mayora de los investigadores coincide en la importancia de pade-
cer enfermedades, trastornos emocionales y trastornos del comportamiento
durante los primeros aos de vida. La interaccin anmala paterno-filial y los
estilos educativos inadecuados son los que tienen un mayor valor pronstico
dentro de la interaccin de la familia. En el mbito social y en el medio fami-
liar ms amplio, el nivel socio-econmico desfavorecido, los acontecimientos
vitales estresantes y las enfermedades psiquitricas de la familia son los ms
sobresalientes (Belsky et al., 1996; Sonuga-Barke et al., 1996).
Los nios que tienen problemas de conducta en la edad preescolar tienen
un riesgo cinco veces mayor de encontrar estos mismos problemas en la ado-
lescencia (Mesman y Koot, 2001; Lavigne et al., 1998). Tanto sufrir enfermeda-
des somticas, sobre todo si son de tipo crnico, como sufrir problemas psico-
patolgicos, son factores de riesgo de padecer trastornos psiquitricos ms
adelante (Wallander y Varna, 1998). Dos acontecimientos vitales son especial-
mente peligrosos para el nio: la prdida del trabajo del padre y la ausencia
progresiva de la madre del hogar por la razn que sea. Ambos tienen un alto
valor predictor de sufrir psicopatologa y problemas de conducta en edades
posteriores (Mesman y Koot, 2001; Egeland et al., 1996). Este valor de predic-
cin lo tienen por s mismos, sin necesidad de que concurran otras circunstan-
cias adversas, indicando hasta qu punto la estabilidad en el trabajo y los cui-
dados de la madre son necesarios para la buena marcha de toda la familia.
Tabla 7-6. Factores pronsticos de sufrir psicopatologa
Individuales Sufrir problemas fsicos, emocionales o
de conducta en los primeros aos de vida
De la interaccin familiar Interaccin padres-hijo anmala
Estilos educativos inadecuados
Familiares y sociales Nivel socioeconmico desfavorecido
Acontecimientos vitales estresantes
Enfermedades psiquitricas en la familia
Mecanismos de la inquietud
La luz que nos gua
Una de las primeras hiptesis de la etiologa del trastorno de dficit de
atencin e hiperactividad fue la existencia de una disfuncin del cerebro,
como se vea en el apartado de Historia, que explicara los problemas de aten-
cin, control y adaptacin social y las dificultades de los nios para procesar
y organizar la informacin. Sin embargo el trmino "disfuncin cerebral" es
un trmino vago, que a la luz de los conocimientos actuales, resulta total-
mente insuficiente.
Como en el resto de los trastornos psiquitricos, el trastorno de dficit de
atencin e hiperactividad no responde a una causa nica, sino que los factores
etiolgicos y los mecanismos patognicos que intervienen son mltiples:
desde los genes y los neurotransmisores, hasta el azar y el destino, que tam-
bin rigen la vida humana. Pero el azar y el destino nada tienen que ver con la
falta de lgica, los razonamientos absurdos, y las explicaciones de ndole m-
gica, y por supuesto falsas, que muchas veces se dan en relacin con este tras-
torno. Explicaciones y razones que no tienen fundamento, y a veces surgen
del deseo sincero de aminorar el sufrimiento, aunque la mayora de las veces
responden a un inters de tipo econmico. Por tanto habr que buscar el
modo de "dar a Dios lo que es de Dios y al Cesar lo que es del Cesar", y precisa-
mente, porque tiene conocimientos, el mdico debe saber decir con humildad:
"eso an no lo sabemos". Porque la razn es slo una leve llamita y el universo
una inmensa noche oscura, pero esa es la luz que nos gua.
t.

rd,,f-''
l.t;.'
t'' ;:;.1

f
;;?
,,rrJ
tr:;r-"'

,,., ..

1,1 ;,
En la etiopatogenia del trastorno de dficit de atencin intervienen factores
genticos, neuroqumicos, mecanismos de alerta y activacin neuronal, estruc-
turas anatmicas que aparecen alteradas en los estudios de imagen, y factores
familiares y sociales. Otras vas de investigacin han abordado posibles factores
prenatales y perinatales, sustancias qumicas de los alimentos y del medio am-
biente, y estudios en modelos animales que permiten controlar y, por tanto, co-
nocer mejor las circunstancias que contribuyen a que un animal mamfero sea
hiperactivo. A continuacin se abordan algunas de estas investigaciones.
Factores genticos
La duna y el viento
La investigacin gentica intenta descifrar la implicacin de los genes en
las enfermedades y, para hacerlo, se centra en el estudio de gemelos, sujetos
adoptados, y familiares de los pacientes. Los estudios de gemelos coinciden
en que la herencia es la responsable del 50% al 82% de la varianza en el tras-
torno de dficit de atencin e hiperactividad, y el resto corresponde a factores
ambientales (Goodman y Stevenson, 1989; Nigg y Goldsmith, 1998; Smalley,
1997; Eaves et al. , 1997; Reiss et al., 1995). Los factores ambientales ms signifi-
cativos son el modo de ejercer la paternidad de los padres y las caractersticas
de la interaccin familiar.
Los estudios de sujetos adoptados tambin indican la importancia de los
factores genticos y a su lado de nuevo el ambiente, de modo especial el nivel
socioeconmico y, una vez ms, la interaccin familiar, una interaccin que,
cuando es adecuada, es capaz de cambiar la evolucin y aminorar la patologa,
como aminora el viento la arena de la duna y borra su perfil en el horizonte.
Por su parte el estudio de los familiares de los pacientes deja asimismo
fuera de duda el papel de la herencia, sobre todo cuando se comparan con fa-
miliares de sujetos que no sufren el trastorno y que se toman como grupo de
control o referencia. Aproximadamente el 20% de los padres de nios hiperac-
tivos, frente al 5% de los controles, ha sido hiperactivo en la infancia, y las ta-
sas de hiperactividad son tambin mayores en el resto de los familiares de pri-
mer y segundo grado (Morrison y Stewart, 1971; Catwell, 1972). Estudios ms
recientes detectan un riesgo en los familiares de sufrir hiperactividad del31,5%
mientras que en los controles es del5,7% (Biederman et al., 1986, 1987). De he-
cho el 25% de los familiares de primer grado son hiperactivos frente al 8% de
los familiares del grupo control (Biederman, 1992).
Los familiares tienen adems con mayor frecuencia trastorno antisocial de la
personalidad, histeria y alcoholismo. As, en un estudio de seguimiento de un
grupo de nios hiperactivos durante ocho aos, se comprueba que elll % de los
padres tiene una personalidad antisocial frente al1,6% del grupo control (Bar-
kley, 1990). Los padres de los nios hiperactivos tienen tambin ms dificultad
para resolver pruebas que requieren atencin (Alberts-Corush et al., 1986).
La importancia de la herencia en el trastorno de dficit de atencin e hi-
peractividad parece fuera de duda. Queda an pendiente conocer el modo
exacto de transmisin del trastorno. Durante mucho tiempo se ha pensado
que se trataba de una transmisin polignica, pero en los ltimos aos los
nuevos sistemas matemticos de tratamiento de la informacin sugieren la
posibilidad de que intervenga un solo gen, aunque resulta difcil creer que un
sndrome tan complejo pueda responder al trastorno de un nico gen. Tal vez
desde el punto de vista metodolgico deba plantearse, por una parte la detec-
cin de genes que suponen un riesgo de sufrir el trastorno, y por otra, la bs-
queda de genes concretos responsables de sntomas concretos, como el gen
del dficit de la atencin, de la impulsividad o de la hiperactividad. La res-
puesta sin duda vendr a lo largo de los prximos aos a medida que avance
la investigacin en este campo.
Factores neuroqumicos y modelos animales
El equilibrio inestable
La observacin de que los frmacos estimulantes mejoran la hiperactivi-
dad, la impulsividad y el dficit de la atencin de los nios hiperactivos, hizo
surgir la hiptesis de que en este trastorno estn perturbados los mecanismos
de neurotransmisin dopaminrgica ya que estos frmacos potencian la fun-
cin de la dopamina. Otro dato que avala esta suposicin son los resultados
que se obtienen con tcnicas de imagen, observndose una disminucin de la
funcin de los lbulos frontales y del ncleo estriado en los sujetos hiperacti-
vos, dos regiones especialmente ricas en dopamina. Sin embargo, de modo si-
milar a lo que sucede con el trastorno de la conducta, el trastorno de dficit de
atencin e hiperactividad es una entidad compleja en la que interviene sin
duda ms de un neurotransmisor, y en el que son importantes no slo aspec-
tos cuantitativos, sino tambin aspectos cualitativos de la funcin e interac-
cin de distintos neurotransmisores.
Es muy probable que el equilibrio entre los distintos sistemas de neurotrans-
misin est regulado por diferentes genes, que tambin regulan la funcin de los
neurotransmisores en el cerebro. La dopamina y la serotonina son los dos neuro-
transmisores que despiertan actualmente un mayor inters. La relacin de la do-
pamina con la actividad motriz y de la serotonina con la impulsividad son bien
conocidas y es por tanto fundamental investigar qu papel tiene cada una de
ellas en el trastorno de dficit de atencin y cmo se influyen e interactan.
La serotonina es fundamental para el control de los impulsos y su funcin
est alterada en el suicidio, la bulimia, el consumo de alcohol, la agresividad, y el
trastorno de conducta, como se vea en captulos anteriores. Es decir, en aquellos
trastornos en que fallan los mecanismos de inhibicin y control personal. En este
sentido, parece razonable deducir, que los mecanismos de neurotransmisin se-
rotonrgica estn implicados en muchos de los sntomas del trastorno de dficit
t!l"
de atencin e hiperactividad, aunque no se sepa an exactamente cmo lo hacen.
El estudio de la funcin serotonrgica en los nios hiperactivos ha dado resulta-
dos contradictorios: hipofuncin en unos casos e hiperfuncin en otros (Kruesi et
al., 1990; Pire et al., 1997; Spivak et al., 1999), surgiendo el inters de hacer estu-
dios en modelos animales que puedan contribuir a conocer mejor el tema.
Los estudios en modelos animales han comprobado que las ratas, que se
caracterizan por tener una gran riqueza de serotonina en los lbulos frontales,
cometen ms errores en las pruebas de atencin y son ms hiperactivas cuando
se producen cambios en la serotonina cerebral, deducindose que lo primero es
consecuencia o tiene algn tipo de relacin con lo segundo (Puumala y Sirvio,
1998). En un modelo animal creado por Gainetdinov y colaboradores (1999), la
conexin entre serotonina, dopamina e hiperactividad parece evidente. Se trata
de un tipo de ratn al que se le elimina el gen encargado de transportar la do-
- pamina. La eliminacin de este gen transportador se traduce en un aumento de
la dopamina extracelular, es decir de la dopamina que est fuera de la neurona,
lo que origina en el animal una intensa inquietud, hiperactividad y actividad
locomotora. Si se le administran frmacos estimulantes, el animal se tranqui-
liza, y este efecto tiene lugar sin que se modifiquen los niveles de dopamina ex-
tracelular, lo que indica que tiene que realizarse a travs de otro mecanismo.
Una segunda observacin es que el efecto tranquilizador se consigue no
slo con frmacos estimulantes que potencian la funcin de la dopamina, sino
tambin con frmacos antidepresivos que potencian la accin de la seroto-
nina, deducindose que tal vez la serotonina lo que hace es regular la funcin
de la dopamina (Figura 7-2), de tal forma que un mecanismo posible de la hi-
peractividad es la perturbacin de la funcin serotonrgica, que dara lugar a
Figura 7-2. Factores neuroqumicos e hiperactividad
Disfuncin
serotonrgica
Disfuncin
dopaminrgica
Frmacos
estimulantes
Potencian la
dopamina
Frmacos
antidepresivos
Potencian la
serotonina
Accin reguladora
sobre la dopamina
tacen.
sulta-
~ e s i et
estu-
la perturbacin de la funcin dopaminrgica, lo que a su vez originara el tras-
torno de aquellos comportamientos en los que la dopamina interviene y en
concreto en la actividad motriz (Kellan y Chiodo, 1996; Walkman et al., 1998).
Este proceso de regulacin que ejercen las neuronas serotonrgicas sobre
las dopaminrgicas lo realizan enviando prolongaciones que las ponen en
contacto. Las neuronas serotonrgicas envan prolongaciones a los cuerpos
neuronales de la sustancia nigra, y a las terminaciones dopaminrgicas del n-
cleo estriado, ncleo accumbens y corteza prefrontal, todas ellas estructuras
muy ricas en dopamina. La accin teraputica comn a los estimulantes y a
los antidepresivos probablemente se ejerce al aumentar los niveles de seroto-
nina, y seran estos niveles altos de serotonina los que compensaran la dis-
funcin de la dopamina. Es decir la conducta normal requerira un equilibrio
entre los sistemas de neurotransmisin dopaminrgica y serotonrgica, equi-
librio que se rompe en la hiperactividad. La dopamina estara ms ligada a la
hiperactividad propiamente dicha, y la serotonina y las dificultades de aten-
cin a la inquietud e impulsividad.
Mecanismos de alerta cerebral
La puerta abierta
Las dificultades de atencin y concentracin de los nios hiperactivos, y
la extrema facilidad para distraerse con estmulos ambientales anodinos, su-
giere que los mecanismos cerebrales de alerta estn perturbados en este tras-
torno (Mardomingo, 1994).
La formacin reticular situada a lo largo del tronco cerebral es la puerta de
entrada de los estmulos que llegan al cerebro y tiene un papel esencial en la
regulacin de los procesos de excitacin e inhibicin cerebral. La formacin
reticular acta como un filtro que permite la entrada de unos estmulos e im-
pide el paso de otros, de tal forma que a la corteza cerebral slo lleguen aque-
llos que tienen inters. Los estmulos anodinos, aburridos e irrelevantes, que
nada aportan, son inhibidos, mientras que aquellos otros que tienen un signi-
ficado para el sujeto traspasan el umbral, siguen adelante su camino, y llegan
a hacerse conscientes. La seleccin de estmulos tiene lugar en funcin de las
necesidades y caractersticas individuales, y si no tuviera lugar, a la corteza
cerebral llegaran todos los estmulos que proceden .del medio ambiente, lo
que sera insoportable y dara lugar a ms de un tipo de locura. La seleccin
de los estmulos y, por tanto, de la informacin es fundamental, mxime en el
mundo contemporneo, en que se vive en un medio ambiente sobreexcitado,
donde el 90% de la informacin que se recibe carece de verdadero inters,
cuando no es totalmente falsa.
En los nios hiperactivos da la impresin de que existe un fallo de los me-
canismos de excitacin e inhibicin del sistema nervioso central, originn-
dose un estado de alerta excesivo, que permite el paso de estmulos que debe-
ran ignorarse, dando lugar a un bombardeo exagerado de la corteza cerebral.
Al fallar el papel de filtro de la formacin reticular, y quedar plenamente
abierta la puerta de acceso al cerebro, la informacin a travs de las vas ret-
culo-talmicas y tlamo-corticales llega en demasa a los niveles superiores, lo
que dificulta el procesado de los datos y la codificacin y decodificacin de
los mensajes. El nio est atento a demasiadas cosas sin centrarse en ninguna,
interfiriendo el proceso de aprendizaje e interaccin con el medio.
El papel de los lbulos frontales
La intensidad de la emocin
Los lbulos frontales tienen un papel fundamental en los procesos de
atencin y los pacientes que tienen una lesin frontal, por ejemplo como con-
secuencia de un tumor, presentan un cuadro clnico de dificultades de aten-
cin y concentracin, impulsividad, problemas de organizacin y planifica-
cin, intolerancia a la frustracin, labilidad emocional, y dificultad para
enjuiciar las situaciones sociales, sntomas que tambin forman parte del cua-
dro hipercintico. Los lbulos frontales regulan la intensidad del impulso y
de la emocin, e impregnan de sabidura la relacin interpersonal y la adapta-
cin social del individuo. No en vano son una de las adquisiciones ms re-
cientes de la especie humana. El estudio de los lbulos frontales es, por tanto,
otro de los objetivos de la investigacin del trastorno de dficit de atencin
(Mattes, 1980).
Los tests neuropsicolgicos y las tcnicas de imagen sugieren la existen-
cia de una afectacin de los lbulos frontales en la hiperactividad (Chelune et
al., 1986). De hecho se observa una disminucin del flujo sanguneo en esa re-
gin con tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) (Lou
et al., 1984, 1989), descenso que se corrige mediante la administracin de fr-
macos estimulantes como el metilfenidato. La disminucin del flujo sangu-
neo se observa tambin en padres de nios hiperactivos que a su vez fueron
hiperactivos en la infancia y afecta fundamentalmente a aquellas regiones de
los lbulos frontales especialmente implicadas en los procesos de atencin
(Zametkin et al., 1990). Cuando se estudia con tomografa computarizada de
emisin de positrones (PET) el metabolismo de la glucosa, y se comparan ni-
os hiperactivos con nios normales, se observa asimismo una disminucin
del metabolismo en los lbulos frontales en los nios hiperactivos, resultado
que corrobora los obtenidos con SPECT.
Los tests neuropsicolgicos y las tcnicas de imagen constituyen una he-
rramienta fundamental en la investigacin de las enfermedades psiquitricas
y, por tanto, del trastorno de dficit de atencin e hiperactividad. No obstante,
no debe esperarse de estas tcnicas de forma exclusiva la explicacin ltima
acerca de sus causas y mecanismos. Son tambin necesarias otras vas y enfo-
ques de investigacin. Por ejemplo, una pregunta que surge ante los resulta-
dos que se obtienen en los nios hiperactivos es si el descenso del flujo san-
guneo es causa de la hiperactividad o consecuencia de la misma. En cual-
quier caso la importancia de los lbulos frontales en el trastorno parece fuera
de duda.
Medio familiar y social
Un caballo con alas
Tres circunstancias del medio social y familiar se consideran factores de
mal pronstico en el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad: un
medio socio-cultural y econmico desfavorecido, unas pautas educativas
inadecuadas, y un trastorno en la interaccin padres-hijo, aspecto este l-
timo ya mencionado en apartados anteriores (Shaw et al., 2001). Se supone
que si el nio tiene algn factor de vulnerabilidad neurobiolgica para su-
frir dficit de atencin, la concurrencia de alguna de las tres circunstancias
mencionadas, podr actuar como factor desencadenante del cuadro clnico,
y si ste est ya establecido, actuar como factor de mal pronstico que fa-
vorecer la mala evolucin del trastorno. Por otra parte la impulsividad,
falta de atencin e hiperactividad del nio origina en los padres y profeso-
res un sentimiento de frustracin, hostilidad y rechazo que les mueve a es-
tablecer un tipo de interaccin negativa y correctora a base de castigos (Du
Paul et al., 2001). Se crea as un circuito realimentado extremadamente per-
judicial.
As como la interaccin padres-hijo de tipo negativo favorece la persis-
tencia de los sntomas y de los problemas de comportamiento, la interaccin
emocional adecuada, la estabilidad familiar, la autoridad bien ejercida, y el
apoyo afectivo, son factores de proteccin y de buen pronstico (Weiss y
Hetchman, 1993). La interaccin familiar anmala y los estilos educativos
inapropiados potencian la aparicin de agresividad y de dificultades de
adaptacin social en la adolescencia, lo que es especialmente patente cuan-
do surgen comportamientos delictivos. La correlacin entre comportamien-
tos delictivos y medio familiar anmalo es muy alta (Mardomingo, 1996;
Moffitt, 1990).
Existen dos estilos educativos especialmente perjudiciales para la evolu-
cin del nio hiperactivo: el que implica una estimulacin excesiva y el que es
demasiado coercitivo e intrusivo. El primero es muy comn en los padres j-
venes. Para estos padres tener a los nios permanentemente estimulados contri-
buye a que aprendan ms, lo que es un grave error. Otras veces se trata de pa-
dres con problemas de interaccin personal que necesitan que quede patente
lo mucho que se relacionan con los hijos, la relacin tan igualitaria y cordial
que mantienen con ellos, y, en ltimo trmino, lo simpticos que son. La reali-
dad es que como padres son un desastre.
' ,;,,,
t i
I'"II

(.,,,_,

.. (
[
;;,;
1!!.$
,,:;
!!r.'
<.::.:
'"''' lr:lt!;'

"1'''1
;J't'
r:
El tipo de interaccin coercitiva e intrusiva no respeta la libertad ni el
mundo personal del hijo. El padre invade este mundo, lo allana y arrasa. No
da normas de comportamiento, imparte rdenes. No sugiere cambios para
mejorar, critica y hiere. No muestra valores, demuestra prepotencia e imposi-
cin. Es un padre totalmente inadecuado. Los nios hiperactivos, como todos
los nios, necesitan para desarrollarse espacio y tiempo. Espacio para que se
desarrollen las emociones y la creatividad, y tiempo para que ese desarrollo
se consolide y adquieran conci_encia de quines son, de lo que valen, y de lo
que deben a los dems. Conciencia de lo que a ellos, tambin, les corresponde
dar (Mardomingo, 1999, 2000).
El medio socioeconmico desfavorecido implica un peor pronstico para
casi todo en la vida y de modo particular cuando se trata de trastornos psi-
quitricos. Sin embargo como factor aislado no es tan importante. Es decir, en
el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad la desventaja econmica y
social influye en la evolucin cuando se asocia a otros factores de riesgo fami-
liar, pero no tanto, si se da de forma aislada (Jacobvitch y Stroufe, 1987). La es-
tabilidad familiar y la buena interaccin con el hijo son los dos pilares por ex-
celencia que le protegen. Un caballo con alas que le salva de los avatares
desgraciados que ineludiblemente va a encontrar.
Las caractersticas del medio familiar influyen en la gravedad del cuadro
clnico de la hiperactividad y en su prolongacin en el tiempo. El asesora-
miento de los padres para que mejoren la interaccin con el hijo y las pautas de
educacin es uno de los apartados clave del tratamiento (Mardomingo, 2001a).
Otras influencias
El anhelo y la esperanza
El estudio de las causas y mecanismos del trastorno de dficit de atencin
e hiperactividad ha abordado tambin el posible papel de factores pre y peri-
natales, y de sustancias txicas presentes en el medio ambiente y en los ali-
mentos . En ninguno de los dos casos se ha demostrado una relacin de causa-
efecto con el cuadro clnico.
En lneas generales los factores pre y perinatales deben considerarse como
factores de riesgo de sufrir problemas de conducta cuando coinciden con las
circunstancias ambientales desfavorables antes mencionadas. La hiperactivi-
dad puede darse como sntoma en los nios con retraso mental o con autismo,
pero el diagnstico sera el de esas dos entidades y no el de trastorno de dfi-
cit de atencin e hiperactividad. El consumo de alcohol por la madre durante
el embarazo puede perturbar el desarrollo del cerebro dando lugar a malfor-
maciones, retraso mental e inquietud que configuran el sndrome de alcoho-
lismo fetal, pero es sta una entidad mdica diferente.
En cuanto a las sustancias txicas, las ms estudiadas han sido los colo-
rantes aadidos a los alimentos y el plomo en la atmsfera. Tambin se ha in-
vestigado la accin teraputica o perjudicial del caf, t, chocolate, cola y az-
car (Conners, 1980, 1984).
Feingold (1975) fue uno de los primeros en proponer una dieta especial
para los nios hiperactivos, libre de aquellas sustancias que en su opinin de-
terminaban "irritabilidad cerebral". Diversos estudios, que pretenden tener
un carcter riguroso, indican que los nios en edad escolar sometidos a estas
dietas, mejoran en opinin de los padres, pero no lo hacen en opinin de los
maestros, ni obtienen mejores resultados en los tests psicolgicos que se les
aplican (Harley et al., 1978). Algunos trabajos sugieren una accin ms eficaz
en los nios en edad preescolar pero, en conjunto, los resultados son contra-
dictorios y ponen de manifiesto muchos ms inconvenientes que ventajas
(Conners, 1980).
El empleo de dietas restrictivas indica en ocasiones la bsqueda de una
solucin mgica que permita eludir los mltiples problemas educativos y de
comportamiento que plantea un nio hiperactivo. Puede ser un modo relati-
vamente sencillo de descargar la responsabilidad tanto de los padres, como
de los profesionales. Por otra parte, la dieta especial, contribuye en ocasiones
a aislar todava ms al nio de sus compaeros y a transmitirle la conviccin
de que la solucin de sus problemas depende exclusivamente de factores ex-
ternos y no de su propia conducta.
Lo importante para cualquier nio es que tenga una dieta equilibrada,
ms an en los nios con hiperactividad, ya que tienden en ocasiones a un
mayor descontrol de la alimentacin, como consecuencia de los problemas de
comportamiento.
El efecto de la cafena y de otras sustancias estimulantes tiene un carcter
paradjico ya que mientras en unos casos produce nerviosismo, inquietud y
ansiedad, en otros parece disminuir la hiperactividad, pero no est justificado
emplear estas sustancias como medida teraputica de forma indiscriminada,
ya que muchas veces carecen de toda eficacia y tienen otros muchos inconve-
nientes.
Los efectos neurotxicos del plomo y su relacin con la hiperactividad se
ha estudiado en modelos animales. As se ha observado que la administracin
de dosis altas de plomo en la dieta del ratn durante la infancia produce ms
adelante hiperactividad (Silbergeld y Goldberg, 1974). En los nios los niveles
elevados de plomo en plasma se traducen en agresividad, hiperactividad y
dificultades de tipo cognoscitivo (Thomson et al., 1989-; Ferguson et al., 1988).
Pero se da la circunstancia de que los nios que tienen cifras elevadas de
plomo son los que viven en zonas contaminadas y de escasos recursos econ-
micos y educativos, zonas donde se vive sin esperanza y se pierde el anhelo
de cambiar. Cuando no se dan estos factores ambientales, el papel del plomo
como factor etiolgico es mnimo y no est justificada su determinacin siste-
mtica en los nios hiperactivos. De nuevo los factores ambientales son una
clave del problema.
"'
t

:''-f
r;;r;;
e*, .,..
,r::!

f;,j
""l
.. k
, ..
Medidas teraputicas
Al atardecer, fragancia
El tratamiento del trastorno de dficit de atencin e hiperactividad consta
de cuatro apartados: tratamiento farmacolgico, terapia de conducta, ayuda
para el aprendizaje escolar, y apoyo y asesoramiento a los padres (Tabl a 7-7).
El tratamiento farmacolgico es eficaz en el 70-80% de los nios y ado-
lescentes con hiperactividad (Jadad et al., 1999; Gillberg et al., 1997; Findling
et al., 2001). La administracin de frmacos requiere que se cumplan cuatro
condiciones: 1) el diagnstico debe estar bien hecho; 2) la gravedad del cua-
dro clnico y sus repercusiones en la vida diaria del nio son evidentes y re-
quieren tratamiento; 3) los sntomas que el nio presenta responden al trata-
miento farmacolgico; 4) no se dan otras circunstancias personales o
familiares que contraindiquen su administracin (Mardomingo, 1994; Ro-
drguez-Ramos, 1997).
Tabla 7-7. Medidas teraputicas
Tratamiento farmacolgico
Terapia cognitivo-conductual
Apoyo para el aprendizaje escolar
Asesoramiento a la familia
Colaboracin con el colegio
El metilfenidato es el frmaco ms eficaz, en general bien tolerado y con
escasos efectos adversos. Otros frmacos recomendados son la dextroanfeta-
mina y la pemolina de magnesio. El tratamiento con estimulantes de los nios
en edad preescolar es menos eficaz y tiene ms efectos secundarios (Spencer
et al., 2000; Ghuman et al., 2001). El tratamiento farmacolgico debe seguir las
pautas recomendadas tal como se indica en el captulo correspondiente de
este libro (Practice Parameter, 2001) y tiene que ser un tratamiento personali-
zado en el que se hace un ajuste progresivo de la dosis hasta llegar a la dosis
eficaz, la cual se mantiene durante el tiempo pertinente. Los efectos adversos
son en general escasos y de carcter transitorio, y la toma correcta de la medi-
cacin suele paliados. Por ejemplo, el insomnio es poco frecuente si la dosis
segunda de medicacin se toma antes de las dos de la tarde. Para una exposi-
cin ms detallada puede verse la revisin de Rodrguez-Ramos (1997).
La terapia cognitivo-conductual tiene como finalidad que el nio comprenda
mejor sus dificultades, analice las causas y consecuencias de su comportamiento,
mejore su imagen personal, aprenda a generalizar los comportamientos apropia-
dos, y se implique en un cambio progresivo y duradero. Estimular la motivacin
del nio es una de las claves para obtener buenos resultados (Slusarek et al., 2001).
Reforzar el aprendizaje escolar es una medida imprescindible pues muchos
nios tienen dificultades con la lectura, la escritura o la aritmtica. Otras veces
se trata de un rendimiento escolar deficiente como consecuencia de los proble-
mas de atencin, control y organizacin del nio. El mal rendimiento escolar se
traduce en una imagen personal deficiente, sentimientos depresivos y tenden-
cia a relacionarse, precisamente, con compaeros que obtienen tambin malas
calificaciones y plantean problemas de conducta. Es frecuente que el prestigio
que el nio no logra con las calificaciones escolares, intente obtenerlo llamando
la atencin con conductas inadecuadas, haciendo de gracioso de la clase, lo que
suele empeorar la situacin. La colaboracin con el colegio es crucial para lo-
grar una mejora de este tipo de conductas y para seguir el control de la medi-
cacin, ya que la segunda dosis se toma en el colegio la mayora de las veces.
El apoyo y asesoramiento a la familia es fundamental en este trastorno.
Los padres necesitan entender lo que le sucede al hijo, tienen que aprender a
identificar aquellas conductas que son esencialmente perturbadoras y el me-
canismo que suele ponerlas en marcha, y necesitan conocer la pautas educati-
vas concretas que contribuyan a controlar y mejorar el comportamiento del
nio. Algunos padres se sienten muy culpables por los problemas de su hijo y
creen que se deben a algn error que ellos han cometido. Otros se muestran
reticentes a reconocer que existe un problema y a que el nio tome ningn
tipo de medicacin, en parte debido a la censura que existe en la sociedad al
empleo de psicofrmacos en general y en los nios en particular. Se com-
prende que el asesoramiento a la familia pueda requerir por parte del mdico
mucho ti empo y mucha dedirabn {PoJaino-Lorente y vila, 2()[)1)).
El tratamiento ms eficaz del trastorno de dficit de atencin e hiperactivi-
dad es el que combina la medicacin, las medidas educativas, el asesoramiento
a la familia y la terapia individual o de grupo, una empresa que requiere la co-
laboracin y concurrencia de criterios de los padres, el mdico y el colegio, y
en la que sin duda subyacen los valores que se tienen. Valores acerca de la for-
macin acadmica, del comportamiento individual y social, y de la prepara-
cin para la vida. Unos valores cuya caracterstica esencial es que no se de-
muestran, slo se muestran en la medida en que se viven. Se trata, por tanto,
de un proceso que tam]Jin pone a prueba la autenticidad de los adultos.
Los valores que se tienen, los deseos que se cultivan, configuran el carc-
ter de un hombre, y forman parte de su destino. Porque como deca Julio Ce-
sar, citado por Magris, "somos lo que creemos, los dioses que albergamos en nuestra
mente ... , pues el alma se tie de las imgenes que en ella se forman".
Los nios crecen en un mundo que cultiva el egosmo, el narcisismo y la
vacuidad de la apariencia, y el nio hiperactivo tiene dificultad para distin-
guir la grandeza de la naturalidad y la sencillez, frente al esperpento del arti-
ficio. Tiene dificultad para diferenciar las "grandezas naturales" - de Pascal-
" que consisten en cualidades reales y efectivas del alma" de las "grandezas establec-
das que dependen de la voluntad de los hombres". Y Pascal aade: "Pero los respetos
naturales que consisten en la estima, no se los debemos sino a las grandezas natura-
les" (Jimnez Lozano, 2000).
La distancia entre la vida y el significado que nos gustara que tuviera,
puede parecer en ocasiones inmensa, pero tambin merece la pena la bsqueda
de una vida duradera, en la que de vez en cuando, en la realidad o en el sueo,
se aspire su fragancia y se capture su misterio. Como en el haiku de Josa Buson:
BIBLIOGRAFA
Ensueo
A la mariposa
Cautivar deseo.
Alberts-Corush J, Firestone P, Goodman JT: Attention and impulsivity characteristics
of the biological and adoptive parents of hyperactive and normal control chil-
dren. American Journal of Orthopsychiatry 1986; 56:413-423.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AA CAP): Summary of the
practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of chil-
dren, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;
40(11):1352-1355.
Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS et al.: The adolescent outcome of hyperactive
children diagnosed by research criteria: An 8-year prospective follow-up study. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29:546-557.
Belsky J, Woodworth S, Crnic K: Trouble in the second year: three questions about fa-
mil y interaction. Child dev 1996; 67:556-578.
Biederman J, Mick E, Faraone SV, Burback M: Patterns of remission and symptom de-
cline in conduct disorder: a four-year prospective study of and ADHD sample. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(3):290-298.
Biederman J, Faraone SV, Keenan K et al.: Further evidence for family genetic risk fac-
tors in ADHD: Patterns of comorbidity in probands and relatives in psychiatri-
cally and paediatrically referred samples. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:728-738.
Boudreault M, Thivierge J, Cote Retal.: Cognitive development and reading achieve-
ment in pervasive-ADD, situational-ADD and control children. J Child Psychol
Psychiat 1988;29:611-619.
Bradley C: The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry 1937;
94:577-585.
Briggs-Gowan MJ, CarterA, Moye Skuban E, McCue Horwitz M: Prevalence of social-
emotional and behavioral problems in a community sample of 1 and 2-year-old
children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(7):811-819.
Buson J: Seleccin de haikus. Madrid, Hiperion, 1992.
Campbell SB, Paulauskas SL: Peer relations in hyperactive children. J Child Psychol
Psychiat 1979; 20:233-246.
Cantwell DP, Baker L: Issues in classification of child and adolescent psychopatho-
logy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27:521-533.
Cantwell DP: Psychiatric illness in the families of hyperactive children. Archives of Ge-
neral Psychiatry 1972; 27:414-417.
Cernuda L: La realidad y el deseo. Madrid, Clsicos Castalia, 1983: 193.
Cicchetti D, Toth SL: Developmental psychopathology and disorders of affect. In: De-
velopmental Psychopathology, Vol 2: Risk, Disorder, and Adaptation, Cicchetti D,
Cohen DJ, eds. New York, Wiley, 1995,369-420.
CIE-10 Clasificacin internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del
comportamiento, Ginebra, OMS, 1992.
Clemens SD, Peters JE: Minimal brain dysfunctions in the school age child. Archives of
General Psychiatry 1962; 6:185-197.

Conners CK: Food additives and hyperactive children. New York, Plenum, 1980.
Conners CK: Nutritional therapy in children. En J R Galler (ed), Nutrition and Behavior
New York, Plenum, 1984, 159-192.
Cuffe SP, McEown RE, Jackson KL, Addy CL, Abramson R, Garrison CZ: Prevalence
of attention-deficit/hyperactivity disorder in a community sample of older ado-
lescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(9):1037-1044.
Chelune GJ, Ferguson W, Koon Retal.: Frontallobe disinhibition in attention deficit
disorder. Child Psychiatry and Human Development 1986; 16:221-232.
Douglas VI: Stop, look and listen: the problem of sustained attention and impulse con-
trol in Hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavioural Science
1972; 4:259-282.
DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Asociacin Ameri-
cana de Psiquiatra, Barcelona, Masson, 1995.
DuPaul GJ, McGoey KE, Eckert TL, VanBrakle J: Preschool children with attention-De-
ficit/hyperactivity disorder: impairments in behavioral, social, and school func-
tioning. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(5):508-515.
Egeland B, PiantaR, Ogawa J: Early behavior problems: pathways to mental disorders
in adolescence. Dev Psychopathol1996; 8:735-749.
Feingold BF: Why your child is hyperactive. New York, Random House, 1975.
Fergusson DM, Fergusson lE, Howrood LJ et al.: A longitudinal study of dentin lead.
Levels, intelligence, school performance and behavior. J Child Psychol Psychiatry
1988; 29:811-821.
Findling K Short EJ, Manos MJ: Developmental aspects of psychostimulant treatment
in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(12):1441-1447.
Gainetdinov RR, Wetsel WC, Jones SR, Levin ED, Jaber M, Caron MG: Role of seroto-
nin in the paradoxical calming effect of psychostimulants on hyperactivity.
Science 1999; 283:397-401.
Ghuman JK, Ginsburg G, Subramaniam G, Ghuman HS, Ka u A Riddle MA: Psychos-
timulants in preschool children with attention/ deficit/hyperactivity disorder:
clinical evidence from a developmental disorders institution. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2001; 40(5):516-524.
Gillberg C, Melander H, von Knorring et al.: Long term stimulant treatment of chil-
dren with attention-deficit hyperactivity disorder symptoms: a randomized dou-
ble-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:857-864.
Gittelman R, Mannuzza S, Shenker Retal.: Hyperactive boys almost grown up: l. Psy-
chiatric status. Archives ofGeneral Psychiatry 1985; 42:937-947.
Goodman R, Stevenson J: A twin study of hyperactivity. Il: The etiological role of ge-
nes, family relationship and perinatal adversity. J Child Psychol Psychiatry 1989;
30:691-709.
Greene RW, Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Mick E, Dupre E, Fine C, Go-
ring J: Social impairment in girls with ADHD: Patterns, Gender Comparisons,
and correlates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(6):704-710.
Harley JP, Matthews CG, Eichman P: Synthetic food colors and hyperactivity in chil-
dren: A double-blind challenge experiment. Pediatrics 1978; 62:975-983.
Hohrnan LB: Post-encephalitic behaviour disorder in children. John Hopkins Hosp Bull
1922; 33:372-375.
Jacobvitz D, Sroufe LA: The early caregiver-child relationship and attention-deficit di-
sorder with hyperactivity in kindergarten: A prospective study. Child Dev 1987;
58:1496-1504.
Jadad A, Booker L, Gould Metal.: The treatment of attention-deficit hyperactivity di-
sorder: an annotated bibliography and critical appraisal of Publisher systematic
reviews and metaanalyses. Can J Psychiatry 1999; 44:1025-1035.
Jimnez Lozano J: Retratos y naturalezas muertas. Madrid, Trotta, 2000, 199.
Kadesjo C, Kadesjo B, Hagglof B, Gillbert C: ADH in Swedish 3- to 7-year-old chil-
dren. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(9):1021-1028.
Kelland MD, Chiodo LA: Serotonergic modulation of rnidbrain dopamine systems. En
The Modulation of Dopaminergic Neurotransmission by Other Neurotransmitters,
Ashby CR Jr, ed. Boca Raton, FL: CRC Press, 1996, 87-122.
Kruesi MJ, Rapoport JL, Hamburger S et al.: Cerebrospinal fluid monoamine metabo-
lites, aggression, and impulsivity in disruptive behavior disorders of children
and adolescents. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:419-426.
Lahey B, Loeber R, HartE et al.: Four-year longitudinal study of conduct disorder in
boys: patterns and predictors of persistence. J Abnorm Psychol1995; 104:83-93.
Lavigne JV, Arend R, Rosenbaum D, Binns HJ, Kaufer-Cristoffel K, Gibbons RD: Psy-
chiatric disorders with onset in the preschool years, I: stability of diagnoses. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:1246-1254
Lou HC, Henriksen L, Bruhn P et al. : Striatal dysfunction in attention deficit and hy-
perkinetic disorder. Arch Neurol1989; 46:48-52.
Lou HC, Henriksen L, Bruhn P: Focal cerebral hypoperfusion in children with dysp-
hasia and/ or attention deficit disorder. Archives oJNeurology 1984; 41:825-829.
Mannuzza S, Gittelman Klein R, Bonagura N, Malloy P, Giampino TL, Addalli KA:
Hyperactive boys almost grown up, V: replication of psychiatric status. Arch Gen
Psychiatry 1991; 48:77-83.
Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M: Adult outcome of hyperac-
tive boys: educational achievement, occupational rank and psychiatric status.
Arch Gen Psychiatry 1993; 50:565-576.
Mardomingo MJ, Hormaechea JA: Fracaso escolar. En Machuca JP (ed) Tratado de Pe-
diatra Extrahospitalaria. Murcia, Libros y Revistas BJ, 2001, 669-678.
Mardomingo MJ: Agresividad y violencia en la infancia. Pediatra integral 1999; 2: 19-21.
Mardomingo MJ: Comportamientos violentos en la adolescencia: Un nuevo desafo.
En J Callabed (ed) El escolar y el adolescente: Riesgos y accidentes. Barcelona, Laertes,
1996, 197-210.
Mardomingo MJ: Criterios diagnsticos del trastorno hipercintico. Libro de ponen-
cias. Primer Curso Internacional de Pediatra Hospitalaria, Madrid, 1995, 35-39.
Mardomingo MJ: Desarrollo del nio en el entorno familiar. Factores de riesgo. En Ca-
llabed J (ed). Los dos primeros aos de la vida del nio. Barcelona, Club de Pediatra
Social, 2001a, 59-66.
Mardomingo MJ: Trastorno hipercintico. En Daz GR e Hidalgo I (eds). Gua de actua-
cin en la clnica psiquitrica. Madrid, You & Us Ediciones, 1999.
Mardomingo MJ: Trastorno hipercintico. En Psiquiatra del nio y del adolescente: M-
todo, fundamentos y sndromes. Madrid, Daz de Santos, 1994, 415-450.
Mardomingo MJ: Trastornos del comportamiento y pediatra social. En Garca Caba-
llero C, Gonzlez Meneses A (eds). Tratado de Pediatra Social. Madrid, Daz de
Santos, 2000, 747-753.
Martnez-Gras MI, Mardomingo MJ: Edad de inicio y sintomatologa como factor pro-
nstico en el trastorno hipercintico. Revista de Psiq Inf Juv 2002; 1:6-13.
Mash EJ, Johnston C: Parental perceptions of child behavior problems, parenting, self-
esteem and mother's reported stress in younger and older hyperactive children.
Journal ofCounselling and Clinical Psychology 1983; 51:86-99.
Mattes JA: The role of frontallobe dysfunction in childhood hyperkinesis. Comprehen-
sive Psychiatry 1980; 21:358-369.
McGee R, Share D: Attention deficit disorder-hyperactivity and academic failure:
Which comes first and what should be treated? J Am Acad Child Adoles Psychiatry
1988; 27:318-325.
Mendigucha FJ: Concepto y crtica del dficit de atencin segn el DSM-111. Leccin
magistral. Sociedad Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil, Madrid, 1988.
Messman J, Koot HM: Early preschool predictors of preadolescent internalizing and
externalizing DSM-IV Diagnoses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;
40(9):1029-1036.
Minde K, Lewin D, Weiss G et al .: The Hyperactive child in elementary school: A 5-
year controlled follow-up. Exceptional Children 1971; 33:215-221.
Moffitt T: Juvenile delinquency and attention deficit disorder: boy's developmental
trajectories from age 3 to 15. Child Dev 1990; 6:893-910.
Morrison JR, Stewart MA: A family study of the hyperactive child syndrome. Biologi-
cal Psychiatry 1971; 3:189-195.
Patterson GR, Reid JB, Dishion TJ: Antisocial Boys. Eugene, OR, Castalia, 1992.
Pessoa F: Poesas completas de lvaro Campos. Tomo l. Madrid, Arco de Triunfo, 1998, 311.
Pine DS, Copian JD, Wasserman GA et al .: Neuroendocrine response to fenfluramine
challenge in boys: associations with aggressive behavior and adverse rearing.
Arch Gen Psychiatry 1997; 54:839-846.
Polaino-Lorente A, Avila C: Cmo vivir con un nio hiperactivo. Madrid, N arcea, 2002
(3"ed.).
Puumala T, Sirvio J: Changes in activities of dopamine and serotonin systems in the
frontal cortex underlie poor choice accuracy and impulsivity of rats in an atten-
tion task. Neuroscience 1998; 83:489-499.
Rodrguez-Ramos P: Estimulantes. En Mardomingo Sanz MJ, Rodrguez-Ramos P, Ve-
lasco A: Psicofarmacologa del nio y del adolescente. Madrid, Daz de Santos, 1997,
189-236.
Rucklidge JJ, Tannock R: Psychiatric, psychosocial, and cognitive functioning of female
adolescents withADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(5):530-540.
Rutter M: Syndromes attributable to "minimal brain dysfunction" in childhood. Am J
Psychiatry 1982; 139:21-33.
Shaw OS, Owens EB, Giovannelli J, Winslow EB: Infant and toddler pathways leading to
early externalizing disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(1):36-43.
Shen YC, Wang YF, Yang XL: A epidemiological investigation of minimal brain dysfunc-
tion in six elementary schools in Beijing. J Child Psychol Psychiat 1985; 26:777-787.
Silbergeld EK, Goldberg AM: Lead-induced behavioral dysfunction: An animal mo-
del of hyperactivity. Experimental Neurology 1974; 42:146-157.
Slusarek M, Velling S, Bunk D, Eggers C: Motivational effects on inhibitory control in
children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(3):355-363.
Sonuga-Barke E, Stevenson J, Thompson MJ: Mental health of preschool children and
their mothers in a mixed urban/ rural population, II: Family and maternal factors
and child behaviour. Br J Psychiatry 1996; 168:21-25.
Spencer T, Biederman J, Wilens T: Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity
disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000; 9:77-79.
Spivak B, Vered Y, Yoran-Hegesh Retal.: Circulatory levels of catecholamines, seroto-
nin and lipids in attention deficit hyperactivity disorder. Acta Psychiatr Scand
1999; 99:300-304.
Strayhorn JM: Self-Control: Theory and research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2002; 41:7-16.
Szatmari P, Offord DR, Boyle MH: Ontario Child Health Study: Prevalence of attention
deficit disorder with hyperactivity. J Child Psychol Psychiatry 1989a; 30:219-230.
Thomson G, Raals GM, Hepburn W S et al.: Blood lead levels and children's behavior-
results from the Edinburgh lead study. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30:515-528.
Waldman ID, Rowe D<;::, Abramowitz A et al. : Association and linkage of the dopa-
mine transporter gene and attention-deficit hyperactivity disorder in children:
heterogeneity owing to diagnostic subtype and severity. Am J Hum Genet 1998;
63:1767-1776.
Wallander JL, Varni JW: Effects of pediatric chronic physical disorders on child and fa-
mily adjustment. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39:29-46.
Weiss G, Hechtman L, Milroy T et al.: Psychiatric status of hyperactives as adults: A
controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children. Journal of the
American Academy ofChild Psychiatry 1985; 24:211-220.
Weiss G, Hechtman L, Milroy T, et al.: Psychiatric status of hyperactives as adults: A
controlled 15 year follow-up of 63 hyperactive children. J Am Acad Child Psy-
chiatry 1985; 23:211-220.
Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T: Psychiatric status of hyperactives as
adults: a controlled prospective 15-years follow-up of 63 hyperactive children. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24:211-220.
Weiss G, Hechtman L: Hyperactive Children Grown Up: Empirical Findings and Theoreti-
cal Considerations (2nd ed). New York, Guilford, 1993.
Werry JS, Weiss G, Douglas V: Studies on the hyperactive child: I. Sorne preliminary
findings. Canadian Psychiatric Association Journal1964; 9:120-130.
Whalen CK, Henker B: The social worlds of hyperactive ADD(H) children. Clin Psy-
chol Rev 1985; 505:447-478.
Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, et al.: Cerebral glucose metabolism in adults with
hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 1990; 323:1361-1366.

TDAH El Territorio de La Inquietud

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

TDAH El Territorio de La Inquietud

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

7

Dficit de atencin e hiperactividad

Potrebbero piacerti anche