HISTORIAL CLINICO

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE:_________________________________________________________
EDAD:________ Aos
FECHA DE NACIMIENTO:____________________________________________
DOMICILIO:________________________________________________________
CIUDAD:__________________________________________________________
TELEFONO:________________________________________________________
ESCOLARIDAD:____________________________________________________
ESCUELA:_________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:_______________________________________________
EDAD:_______________OCUPACION:__________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________
EDAD:_______________ OCUPACION:_________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________
PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACION:______________________
FECHA:___________________________________________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:______________________________________

ANTECEDENTES DE DESARROLLO
A) PRE - NATALES
Nmero de embarazos:_______________________________________________
Que lugar ocupa el nio:______________________________________________
Ha habido abortos:___________________________________________________
Se utiliz algn mtodo para evitar el embarazo: ___________________________

Tiempo total de gestacin:_____________________________________________

Fue aceptado por los padres el embarazo:________________________________
Hubo amenaza de aborto:_____________________________________________
Describa su alimentacin durante el embarazo:____________________________
Recibi atencin peridica:____________________________________________
El embarazo fue nico o gemelar:_______________________________________
El estado emocional de la madre durante el embarazo:______________________
Se haba planeado tener al nio:________________________________________
Edad de la madre al quedar embarazada:_________________________________
Estado fsico de la madre durante el embarazo:____________________________
B) PERI - NATALES
Tipo de parto:_______________________________________________________
C) POST - NATALES
Estuvo en la incubadora el nio:________________________________________
Peso y talla al nacer:_________________________________________________
Recibi oxgeno:____________________________________________________
Mostr dificultades para succionar el alimento:_____________________________
Se alimento con pecho o bibern:_________________
D) DESARROLLO PSICOMOTOR
A qu edad sostuvo la cabeza:_________________________________________
A que edad gateo:___________________________________________________
A que edad se sent solo:_____________________________________________
A que edad se sostuvo de pie:_________________________________________
A que edad dio sus primeros pasos:_____________________________________
A que edad corri:___________________________________________________

Puede sumar solo:__________________ Desde que edad:_______________

E) DESARROLLO DE LENGUAJE
A que edad empez a balbucear:_______________________________________
A que edad dijo sus primeras palabras:___________________________________
A que edad dijo sus primeras frases:_____________________________________
Present algn problema para masticar:__________________________________
Calidad de su lenguaje (Normal, telegrfico, jerga, ecollico):_________________
F) CONTROL DE ESFINTERES
A que edad empez a avisar:__________________________________________
Procedimiento que se sigui para que se avisara:__________________________
Cmo se le corrigi si no avisaba a tiempo:_______________________________
Moja la cama actualmente por la noche: _________________________________
Va al bao sin ayuda:________________________________________________
G) AREA DE SUEO
Requiere de medicamentos para dormir:__________________________________
Presenta resistencia a ir a la cama:______________________________________
Con quin duerme:__________________________________________________
Ha tenido o tiene miedo de ir a dormir solo:_______________________________
Habla durante la noche:_______________________________________________
Dice tener pesadillas:_________________________________________________
Tiene miedo de ir a algn lugar de la casa solo:____________________________
Despierta con frecuencia:_____________________________________________
H) ALIMENTACION
Horario de alimentacin:______________________________________________
Acepta todo tipo de alimentacin:_______________________________________
Tiene buen apetito:__________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR
Asisti al kinder:_____________________________________________________
A qu edad ingres a la primaria:_______________________________________
Estn ambos padres de acuerdo a que asista a la escuela:___________________
Ha perdido algn ciclo escolar:_________________________________________

Le gusta al nio ir a la escuela:_________________________________________

Acostumbra realizar sus tareas:________________________________________
Recibe quejas constantes del maestro:___________________________________
Participa el nio en actividades colectivas en la escuela:_____________________
Se conoce alguna razn fsica que pueda disminuir su capacidad escolar:_______
_________________________________
ESTADO FISICO DEL NIO
Padece alguna enfermedad crnica:_____________________________________
Ha sufrido algn golpe:_______________________________________________
Ha tenido temperaturas mayor a los 40 grados:____________________________
Oye bien:__________________ Habla bien:___________________
Ve bien:___________________ Camina bien:_________________
Tiene algn defecto fsico:_____________________________________________
Toma algn medicamento:____________________________________________
Ha estado internado en alguna ocasin:__________________________________
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Le gustaba abrazar a su madre los primeros meses:________________________
A otras personas:____________________________________________________
Responda con gusto cuando se le acercaban:_____________________________
Qu tan frecuente haca berrinches:_____________________________________
Cmo describe el carcter del menor actualmente:_________________________
Quin ha sido responsable de la disciplina del nio:_________________________
Quin ha impuesto las rdenes:________________________________________
Qu castigos utilizan:_________________________________________________
Cmo reacciona:____________________________________________________

AUTOCUIDADO
Utiliza cubiertos adecuadamente:_______________________________________
Come solo:___________________ Se viste solo:___________________
Se desviste solo:_______________ Se lava manos y cara:____________
Se lava los dientes:_____________ Se peina:______________________
Se baa:___________________________________________________________
RELACIONES INTERPERSONALES
Quin se relaciona con el nio de manera ms cercana:_____________________
Tiene amigos:______________________________________________________
Participa en actividades escolares:______________________________________
Participa en actividades sociales:_______________________________________
Participa en actividades religiosas:______________________________________
CONVIVENCIA FAMILIAR
Personas que componen la familia:______________________________________
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Come el nio a la misma hora que toda la familia:__________________________
Lugar que dispone para jugar:__________________________________________
Juegos y juguetes preferidos:__________________________________________
Compaeros de juego:________________________________________________
Conducta en el juego: Lder________ Organizador_______ Otros_______
Coopera el nio con los trabajos familiares:_______________________________

EXPLORACION DE REFUERZOS
Mencione cuales son las cosas que le gustan al nio:
Actividades:________________________________________________________
Objetos materiales:__________________________________________________
Mencione las actividades del nio durante un da normal que se levanta hasta que se
duerme:
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EXPECTATIVAS DE LOS PADRES
Qu espera recibir al acudir al psicolgo
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OBSERVACIONES
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