La Medicina Social, la Salud Pblica y el Siglo XX1 Dr.

Jorge Alderegua Henrques

Introduccin

Pensar sobre el siglo XX es analizar la etapa del desarrollo de la humanidad de mayor dinamismo y mas profundas transformaciones econmico-sociales, no exenta a la vez, de importantes calamidades, ni libre an de peligros angustiosos que acechan el progreso ulterior del hombre. La medicina humana alcanz sin dudas en el siglo XX la mayora de edad. En su vertiente bsica, ha llegado hasta abrir las puertas del genoma humano y preparar su asalto. En su vertiente clnica, ha consolidado un impresionante arsenal diagnstico y teraputico que le permite no slo ya aliviar el sufrimiento e impedir la gravedad inevitable de antao, sino al mismo tiempo, curar un espectro de enfermedades nada despreciable. En su vertiente social, ha convertido la lucha por la salud del hombre en problema global, internacionalmente reconocido, del desarrollo de la humanidad y ha fijado la dimensin y la creciente efectividad de la accin profilctica como su orientacin principal hacia el futuro. La vida del hombre en lo que a su duracin se refiere, duplica ya en forma colectiva, el umbral de 30-40 aos de algunos mamferos superiores. Enfermedades de naturaleza sociobio

Captulo escrito en febrero de 1991 para libro en preparacin La medicina

social y la salud pblica en el siglo XXI del propio autor.

lgica como las no transmisibles crnico degenerativas dominan, en las reas de mayor desarrollo, el perfil de la mortalidad. La salud pblica moderna es un elemento activo del progreso de la humanidad y se proyecta cada da ms al todo social y la actividad vital del ser humano. Al examen panormico de la evolucin de la medicina social en el siglo XX, tomando en cuenta sus puntos de partida y revelando sus momentos ms importantes, se dirige el conjunto de ideas que se ofrecen a continuacin al lector . Antecedentes Con qu potencialidades irrumpe la medicina social en el siglo XX? En la segunda mitad del siglo XIX puede resolverse la discusin en el campo de la medicina, del enfoque de la causalidad de las enfermedades, entre miasma y contagio. El segundo, se concretaba en medidas cuarentenables y apuntaba contra el intercambio comercial creciente y sus agentes generadores (mercaderes e industriales). Las medidas para evitar el contagio eran una de las armas del control burocrtico de los seores feudales y sus representantes. De ah que el anticontagionismo acompa al movimiento liberal burgus contra los misticismos y limitaciones estatales. (1) En Inglaterra se vincul a la teora miasmtica, con los trabajos de Edward Chadwick y los estudios de William Farr sobre la estadstica de la mortalidad por clera, vinculada a la elevacin de las aguas del ro Tmesis y sus emanaciones. En 1843 fue creada una comisin para estudiar el estado sanitario del pas, y en 1848 fue dictada la primera ley de salud pblica. Por su parte, en Alemania se gener un movimiento liberal burgus por la reforma mdica, germen fecundo de la escuela sociolgica mdica, que vincul la pobreza y la desnutricin a las causas de las enfermedades.

En 1849 se someti a la consideracin de la Sociedad de Mdicos y Cirujanos de Berln un proyecto de ley de la salud pblica que fundament la necesidad de asegurar la salud mental y el desarrollo fsico de los ciudadanos, prevenir los peligros para la salud y controlar las enfermedades. Entre las figuras prominentes de este movimiento revolucionario resalta la personalidad de Rudolf Virchow, anatomopatlogo epnimo, luchador social y antroplogo en los aos finales de su vida, cuyo entierro moviliz decenas de miles de berlineses, en reconocimiento a su destacada labor pblica. En Francia, con Jules Guerin, se introduce en 1848 el trmino de medicina social y los conceptos de fisiologa, patologa, higiene y terapia sociales.( 2 ) En los aos de las dcadas de 1850 y 1860 se produce un importante desarrollo de la bacteriologa, que aporta despus de 1870 pruebas definitivas de grmenes vinculados a enfermedades. Louis Pasteur y Robert Koch descollaron en este empeo, que fij la plataforma de la primera revolucin epidemiolgica con su paradigma del modelo unicausal de las enfermedades, rector por muchos decenios del pensamiento mdico y la estrategia de la salud pblica. (3) Cuando el estado de salud de la poblacin era dominado por las enfermedades transmisibles a la par del proceso descrito del parto de la medicina social como criatura cientfica, en 18531854, vieron la luz las investigaciones de John Snow del suministro de agua y la epidemia del clera, en Broad Street. Incorpor conocimientos biolgicos, mdico y social a sus averiguaciones, adems del estadstico, resolviendo antes del descubrimiento del germen el asunto del clera epidmico. Con Snow surge el instrumental metodolgico indispensable de la medicina social: la epidemiologa. Las historias respectivas de su desenvolvimiento como disciplina cientfica y actividades profesionales no pueden ser divorciadas. Como un desarrollo a la tradicin prusiana de organizacin de los servicios de salud, el Canciller de Hierro Bismarck estructura la modalidad del seguro nacional de salud, que lleg

a extenderse en el siglo XX por toda Europa. Este modelo de financiamiento de servicios de salud cubre toda una poca histrica en los pases capitalistas ( e incluso persiste hasta nuestros das con importantes particularidades nacionales) y ha sido una respuesta a la lucha de la clase obrera por sus derechos fundamentales. No parece difcil colegir de lo antes sealado que la medicina social irrumpe en la centuria que vivimos vinculada al movimiento social democrtico burgus, con una avanzada conceptual y metodolgica y con formas nuevas de organizacin y financiamiento de los servicios de salud como los seguros nacionales de salud. Primera mitad del siglo XX: Hacia la socializacin de la salud pblica. En la primera mitad del siglo XX se produce la agudizacin de la lucha ideolgica en la medicina social entre las concepciones burguesas y las marxistas leninistas. Con Alfred Grotjahn en Alemania se consolida la elaboracin terica de la medicina social burguesa. Publica en 1911 su libro Patologa Social, donde elabora una serie de principios bsicos: la importancia de la enfermedad desde el punto de vista social la determina su frecuencia, las diferentes formas de relacin etiolgica entre las condiciones sociales y su enfermedad y la atencin del ambiente econmico y social para evitar las enfermedades. Grotjahn concreta la dimensin de la higiene social, propugna su enseanza en la carrera de medicina y funda la primera ctedra de esta disciplina. Sin embargo, lleg a defender posiciones eugenistas en la medicina en la bsqueda de razas superiores. A la vez, con la Revolucin de Octubre, toma vida el primer sistema socialista de salud pblica en la historia de la humanidad, conducido por Nikolai Semashko, primer comisario de sanidad del gobierno de Lenin y se despliegan concepciones tericas, metodolgicas y organizativas de los servicios de salud y la salud de la poblacin, que han tenido influencia universal hasta nuestros das. No en vano la OMS refrend en la dcada de los aos de 1970, en una resolucin especial, la validez internacional de los principios de la salud pblica materializadas en los pases socialistas de entonces (4) .

Desde el punto de vista metodolgico, ya en 1914 se produce un importante acontecimiento. Joseph Goldberger es comisionado en los Estados Unidos para realizar sus estudios sobre la pelagra, conocida en la clnica como enfermedad de las tres D: diarrea, dermatitis y demencia. En su trabajo Estudios sobre la pelagra apunta: si la pelagra es una enfermedad contagiosa, Por qu esta exencin de enfermeras y asistentes?. La explicacin de esta notable inmunidad de que nos ocupamos deber buscarse en la diferencia de alimentacin que reciben ambos grupos de residentes. Goldberger resaltaba la diferente difusin de la pelagra entre los internados en asilos u hospitales psiquitricos y los trabajadores que los atendan. En este nuevo trabajo seal: otros dos aspectos epidemiolgicos de la pelagra: 1- la enfermedad es esencialmente rural y 2- se relaciona con la pobreza. En vista de la gran incertidumbre que existe acerca de la verdadera causa de la pelagra no sera errneo sugerir [...] intentar evitar la enfermedad mejorando la alimentacin de aquellos que tienen mayor propensin a contraerla. En su carta al director general del Servicio de Salubridad de E.U.A. de 4 de septiembre de 1914 escribi: la pelagra no es una infeccin, sino una enfermedad de origen esencialmente alimentario; es decir, que de alguna manera es causada por la ausencia en la alimentacin de vitaminas esenciales. La pobreza y el progresivo aumento del precio de los alimentos obligan a la persona, las familias e instituciones a reducir los elementos ms caros ( carne, leche, huevos y legumbres) y a subsistir de los cereales ms baratos (maz), carbohidratos (jarabes y melazas) y de verduras y grasas (tocinos) que deben procurarse fcilmente (5) . Adems de la importancia cientfica de los estudio del investigador norteamericano por su celo, acuciosidad, profundidad y prudencia, son inestimables sus aportes al desarrollo del mtodo epidemiolgico y su hiptesis, que exclua la naturaleza infecciosa de esta enfermedad, cuando la racionalidad del pensamiento mdico era aplastada por el paradigma unicausal infeccioso.

En el terreno metodolgico, ya desde los aos de la dcada de 1930 comienza la utilizacin cada vez ms amplia del arsenal estadstico para describir la difusin de las enfermedades no infecciosas. En Inglaterra Major Greenwood, en su estudio de la epidemiologa del cncer sealaba desde el punto de vista estadstico no cabe duda de que el cncer es una de las enfermedades de muchedumbre ms importante y aumenta con el avance de la civilizacin material. La mortalidad por cncer entre la clase social ms baja es mucho ms alta que la de cualquier otra clase. Este contraste es mucho mayor para las localizaciones particulares que para el cncer en su totalidad: para el cncer de la lengua 5 veces ms, el de recto y ano poco ms mortal y el de colon menos mortal an (6) No es posible hablar del desarrollo de las concepciones de la medicina social sin resaltar la obra imperecedera de Henrry E. Sigerist, de origen francs, que trabaj entre otras prestigiosas instituciones docentes, University. De acuerdo al tema que nos ocupa vamos a exponer tres ncleos de ideas de este hombre de pensamiento universal. Para Sigerist, las cuatro tareas de la medicina son: la promocin de salud, la prevencin de las enfermedades, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitacin (7) . Esta concepcin nueva sirvi incluso de base a los conocidos niveles de prevencin de Leavell y Clark, muy difundidos y utilizados en la prctica de la salud pblica contempornea. Su estudio del sistema de salud pblica sovitico por ms de 5 aos le sirvi para escribir el libro La medicina socializada en la Unin Sovitica publicado en 1937, que incluso fue editado en Cuba en los aos de la dcada de 1940. En el se dice: Un nuevo orden poltico, econmico y social ha nacido de all y ha modificado muy profundamente las formas de la atencin mdica [...]. Puesto que la salud es un bien al que todos tienen derecho el servicio mdico es gratuito [...] la medicina preventiva tiene prioridad decisiva [...] el servicio mdico se en el Instituto de Historia de la Medicina de la Johns Hopkins

lleva a la poblacin cada vez ms por centros mdicos, dispensarios, policlnicos [...]. La cultura fsica se ha hecho popular [...]. Lo que est sucediendo all es el inicio de un nuevo perodo de la historia de la medicina. No puede desestimarse bajo concepto alguno la influencia que tuvo el conjunto de apreciaciones de Sigerist, despus de difundirse su obra arriba sealada, en los crculos mdicos de Inglaterra, para la creacin de su servicio nacional de salud, el primero de un pas capitalista desarrollado. Historiador de la medicina, Sigerist era desde muy temprano un socialista convencido. En su libro Civilizacin y enfermedad (1943) dijo que el mundo va a dar el paso de la sociedad de competencia a la sociedad de cooperacin; ir hacia el socialismo. Tanto en Inglaterra como en los Estados Unidos hubo un redescubrimiento de la escuela sociolgica de la medicina a mitad de siglo. La razn de que el movimiento comenzara en la Gran Bretaa fue en gran parte porque en el liderazgo del movimiento britnico en favor de la medicina social influy la ideologa laborista, Major Greenwood fue miembro fundador de la Asociacin Mdica Socialista en 1930; R. Doll era socio activo y J. Ryle sostena lazos estrechos: [...] creo que la razn por la que no ocurri en otras partes fue que los servicios de salud estaban todos dominados clnicamente [...] la medicina eclips a la salud pblica (6). El proceso que Milton Terris ha bautizado como segunda revolucin epidemiolgica se inici con las condiciones polticas y mdico sociales descritas, era una respuesta al cambio del perfil epidemiolgico de la mitad de la poblacin de los pases capitalistas desarrollados hacia las enfermedades crnicas no transmisibles y fue tambin resultado de la amplia utilizacin de los mtodos estadsticos, enriquecedores de la epidemiologa tradicional. Histricamente este importante acontecimiento se simboliza con el nuevo desempeo de John Ryle como mdico: de la clnica a la medicina social. Este mdico ingls seal: la salud pblica [...] se ha preocupado en gran medida por las enfermedades transmisibles , sus causas, distribucin y prevencin. La medicina social trata de todas las enfermedades prevalentes, incluyendo la enfermedad cardaca reumtica, la lcera pptica, las enfermedades reumticas crnicas, las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la psiconeurosis y las lesiones por accidentes. Julin Huxley, gran bilogo y humanista, ha comentado la transicin en marcha desde la era del hombre econmico a la era del hombre social. Nuestra profesin, tan dedicada particularmente

al hombre y su bienestar, debe ayudar a esta transicin con toda la sabidura cientfica y humanista de que dispone [...] de aqu a 10 o 20 aos el inters ms notable del estudiante, as lo espero, ya no radicar en el caso inslito, difcil, y muchas veces incurable, sino en las enfermedades comunes y ms comprensibles y evitables. Ojal que sus preguntas diarias cambien de Cul es su tratamiento? a cules son sus causas? y si evitable, entonces por qu no ha sido evitada? (9) . Concluida la segunda guerra mundial ocurran importantes cambios en la organizacin de los servicios de salud mundiales: se ampliaba el campo de actuacin de la salud pblica socialista con la progresiva instauracin de las democracias de Europa Oriental y la Revolucin China, as como surga el servicio nacional de salud ingls. En Inglaterra el seguro mdico nacional haba comenzado en 1911, nicamente para los trabajadores de bajos ingresos, exclua a sus familiares y se limitaba a servicios de medicina general y medicamentos. El seguro no se extendi a otros sectores sino que dio paso al S. N. S. britnico, por una razn econmica: los hospitales particulares no eran auto sostenibles y se produjo la nacionalizacin estatal, y otra poltica: las exigencias de la clase obrera inglesa canalizadas por el Partido Laborista, influenciados por el ejemplo sovitico.(10) En albores de los aos de la dcada de 1950 largo trecho haba andado la medicina social. Enriqueci su aparato categorial sin concluir an una alternativa al paradigma unicausal. Prepar, con la ampliacin del objeto de la epidemiologa y el enriquecimiento de su arsenal estadstico y de investigacin cientfico mdica, la plataforma para los resultados, an por venir, de la bsqueda de diferentes factores de riesgo de las enfermedades. Estuvo inmersa desde entonces, en la lucha ideolgica entre el capitalismo y el socialismo, que en razn de haber sido proyectada por muchos cientficos de la medicina social de los pases socialistas con criterios diagnsticos impidi ver mltiples enfoques y hechos positivos que surgieron en occidente, con ms fuerza en la segunda mitad de siglo, con el enfrentamiento de problemas nuevos que surgan en estos pases por su mayor nivel de desarrollo. Por ltimo se asiste al advenimiento de los primeros servicios nacionales de salud socializados de la historia de la humanidad: el sovitico y en occidente, el britnico.

Segunda Mitad del Siglo XX: Hacia la promocin de salud. Es realmente impresionante el despegue de las investigaciones epidemiolgicas retrospectivas y prospectivas que aportaron un gran material fctico para la interpretacin de la causalidad de las enfermedades. Resulta oportuno no olvidar la batalla, an inconclusa, contra las compaas tabacaleras por la nocividad de los cigarrillos y la relacin del hbito de fumar con enfermedades de elevada mortalidad: en primer lugar, el cncer del pulmn. Entre las pioneras de estas investigaciones est la de Richard Doll y Austin Bradford Hill. En Inglaterra y Gales el fenomenal aumento del nmero de muertes atribuidas al cncer de pulmn proporciona uno de los cambios ms notables en el patrn de mortalidad detectado por el registro general [...] el nmero anual de muertes registradas subi aproximadamente 15 veces. La mayor prevalencia del carcinoma de pulmn en los hombres, comparados con las mujeres, conduce lgicamente a la sugerencia del que el hbito de fumar pueda ser una causa, dado que es principalmente un hbito de hombres.(11) En esta misma direccin destacan las investigaciones de E. Winder y E. Graham sobre El consumo de tabaco como posible factor etiolgico en el carcinoma broncognico: Un estudio de 684 casos comparables (1950) y El cncer y el consumo de tabaco: Informe preliminar de Morton Levin y Cols. (1950). Este tipo de estudio retrospectivo tambin llamado de casos y controles, incorpor otras asociaciones como las de A. Lilienfeld y colaboradores, acerca de la Relacin entre la experiencia del embarazo y el desarrollo de ciertos trastornos, neuropsiquitricos en la niez (1955). Un estudio controlado sobre accidentes mortales de automvil en la ciudad de Nueva York de James Canopor y Willian Hadden (1962) y el Incremento del riesgo de carcinoma endometrial entre las consumidoras de estrgenos conjugados de Haary Ziel y William Finale (1975). Los estudios prospectivos o de cohortes incorporaron una importante direccin complementaria de investigacin; clsico puede considerarse el de factores de riesgo de las

enfermedades cardiovasculares en E. U. en la comunidad de Framingham de William Kannel y colaboradores. El concepto de factores de riesgo, evolucion a partir de los estudios epidemiolgicos prospectivos [...] que relacionaban las caractersticas personales de los participantes con la incidencia subsiguiente de la cardiopata coronaria. Los principales riesgos cardiovasculares identificados, pueden clasificarse lgicamente como: 1) atributos personales aterognicos ,2) hbitos de vida factores ambientales menos discrecionales que favorecen estos factores del husped, 3) signos de enfermedad preclnica y 4) la susceptibilidad del husped a todas estas diferentes implicaciones (12) . R. Doll y A. Bradford Hill aadieron a su estudio ya mencionado otro de cohortes: La mortalidad en relacin con el hbito de fumar: dos aos de observaciones sobre mdicos britnicos publicado en 1964. Tambin se incursion en problemas como la Leucemia relacionada con la radiacin de Hiroshima y Nagasaki, 1946-1964 de O. Joseph Bizzorero y colaboradores. Evaluaciones del estado de salud de la poblacin como la de M. Greenwood, estudios experimentales como el de Goldberger, investigaciones de epidemia como la de Snow fueron enriquecidas con las retrospectivas y prospectivas. Pero esto no es todo. Tambin el mtodo epidemiolgico como parte de la concepciones mdico sociales incursion en la evaluacin de la eficacia de los programas preventivos, como, por ejemplo: Es una ayuda el tamizaje por citologa pap para prevenir el cncer del cuello del tero? de E. Clarke y T. Anderson (1979), y de la atencin mdica, como el de P. Lembeke de Medicin de la calidad de la atencin mdica mediante estadsticas vitales basadas en reas de servicio hospitalario: comparativo de las tasas de afectacin de 1952. Tales estudios con sus resultados contribuyeron a promover un paradigma de las causas de las enfermedades, el multifactorial, planteado por primera vez por Brian Mac Mahon, quien fundament el tejido causal como red de interacciones de diferentes factores. (13) Estudio

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Debe reconocerse, con justicia histrica, el importante papel desempeado en el desarrollo terico-conceptual de la medicina social de importantes personalidades de la salud pblica norteamericana, entre los cuales se destacan el profesor Milton Terris, editor de la revista Journal of Public Health Policy y Presidente de la Asociacin de Salud Pblica Norteamericana. Digno continuador de Henry E. Sigerist, Terris es un paradigma del vnculo orgnico de la medicina social y la epidemiologa, de la proyeccin social y no mdico centrista de la salud pblica contempornea, as como de su enfoque esencialmente humanista. Terris produjo en los aos de la dcada de 1970 un artculo que mueve a la reflexin y a la accin renovada acerca de la epidemiologa de la salud con resultados de investigaciones concretas de diferentes latitudes sobre problemas como el crecimiento y desarrollo fsico, el bienestar trmico, la diferencia de rendimiento laboral que determina una estructura dismil de una poblacin en grupos seleccionados y el coeficiente de inteligencia diferencial de nios estadounidenses y guatemaltecos al nacer y aos despus. En una de sus ltimas producciones estratgicas, examina a fondo el porvenir de la salud pblica y resalta la influencia decisiva de factores generales del plano internacional como la guerra fra y la carrera armamentista, nacionales (en E. U.) como la dinmica del crecimiento econmico y el escenario poltico en la lucha de conservadores y progresistas y especficos como el desarrollo de la promocin de salud, la prevencin de enfermedades y la atencin mdica. (14) Un proceso de indudable trascendencia en la segunda mitad del siglo ha sido el desmoronamiento del sistema colonial heredado histricamente y el ascenso a la palestra internacional de un conjunto de pases con voz propia, denominados del Tercer Mundo, sumidos en el subdesarrollo econmico y social con ansias de progreso. Por constituir la mayora de la humanidad viviente, el examen panormico que se realiza no puede dejar de sealar su resultado ms fructfero y alentador. Parece indiscutible que es sta la experiencia cubana, reconocida internacionalmente por amigos y hasta enemigos, con la cual se ha logrado subvertir el subdesarrollo sanitario sin traspasar an el umbral del econmico, como resultado de una voluntad poltica de justicia social y de solidaridad internacional. Tal realizacin es una de las principales banderas

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humanistas de la Revolucin Cubana y ha sido llamada por algunos, ncleo de su capital simblico y por otros, milagro cubano de salud. Puede decirse que de milagroso ha tenido lo grandioso y lo inesperado, al menos para sus detractores, pero sin embargo, no tiene nada de mstico. En un pas de experiencia sanitaria sui generis, que tena para los aos de la dcada de 1930 una de las tasas de mortalidad mas bajas del mundo aunque inserto en la paradoja neocolonial del capitalismo dependiente, exhiba junto a resultados como el anterior, una buena parte de la estructura de su mortalidad dominada por enfermedades infecto-contagiosas, as como abismales diferencias entre la ciudad y el campo, ricos y pobres, blancos y negros en lo a que su estado de salud y al acceso y calidad de los servicios se refiere; hoy ofrece indicadores de salud semejante a los de pases de elevado desarrollo econmico y social. Los pilares de este experimento social han sido las virtudes del socialismo como organizacin econmico social de esencia humanista, el pensamiento poltico social avanzado de sus mximos conductores, el dinamismo sostenido del estado mayor de la salud pblica cubana, la fructfera relacin con la salud pblica socialista, sobre todo en los aos de la dcada de 1960, su momento de oro, y la no truncada influencia de la medicina occidental, particularmente la norteamericana, a pesar de un bloqueo criminal de cuatro dcadas. Ahora, en la entrada al nuevo milenio se apresta a la bsqueda del segundo milagro cubano de salud materializando la estrategia de la potencia mdica vertebrada en la dcada de 1980, donde se vinculan a necesarios reajustes econmicos sin transgredir la equidad, el modelo del mdico de familia como lnea de avanzada de la atencin primaria, la formacin de un mdico de nuevo tipo sobre bases de seleccin al ingreso, un programa de estudios renovado y el desarrollo de las especialidades y la ciencia mdica y farmacutica. Bajo la influencia de la Revolucin Cubana y en medio de las difciles condiciones de la lucha por la justicia social, surge y se consolida en Amrica Latina desde los aos de la dcada de 1970, la epidemiologa social orientada a la crtica de las negativas consecuencias sanitarias de la poltica neocolonial y el modelo capitalista dependiente. Nacida en medios universitarios latinoamericanos, principalmente mexicanos, ecuatorianos, argentinos y venezolanos, ha

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aportado entre sus resultados fundamentales, interpretaciones tericas del modelo de causalidad social de las enfermedades, difusin del arsenal metodolgico de la epidemiologa, formacin postgraduada, literatura creciente y elementos de denuncia poltico-social. Ana Cristina Laurell, Jaime Breilh
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, Pedro Luis Castellanos, Rodrigo Ypez y R. Escudero son

algunos de sus ms destacados representantes. El surgimiento y consolidacin de los organismos internacionales de la salud como la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S. 1946) y la Organizacin Panamericana de la Salud (O.P. S. 1947) han hecho una contribucin destacada al desarrollo de la medicina social y los servicios de salud en la segunda mitad del siglo XX. Ha llegado a vertebrarse y optimizarse un impresionante sistema internacional de estadsticas de salud que permiten monitorear la dinmica de la salud de la poblacin en el mundo, sus regiones y territorios, de inestimable valor. Adems del apoyo material y moral al intercambio cientfico tcnico y a la difusin de literatura especializada, se han impulsado programas de intervencin sobre factores de riesgo de las enfermedades y en la regin europea sobre enfermedades cardiovasculares.(17.) . En el terreno de la medicina social ha sido una contribucin importante el movimiento mundial en torno al objetivo de Salud para todos en el ao 2000 y a la estrategia de atencin primaria de salud, acordada en la conferencia de Alm At en 1977, vinculados ambos a la figura de su ex Director General Halfdan T. Mahler. Un verdadero hito histrico lo fue en 1974 la salida a la luz pblica de la primera declaracin gubernamental de la segunda revolucin epidemiolgica: Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses, protagonizada por el entonces Ministro de Salud, Mark Lalonde. Sobre la base de resultados mundiales de avanzada del estado de salud de la poblacin y un seguro nacional de salud financiado hasta 95% por impuestos federales y estaduales, individuales, colectivos y de salud (aumento del precio de venta a productos nocivos como el cigarro, alcohol, etc.), que aseguraba ya desde los aos de la dcada de 1960 el acceso de la poblacin a los servicios hospitalarios y desde los de 1970, a todos los servicios mdicos, el Ministerio de Salud canadiense reorient su estrategia moderna de salud pblica combinando el nivel conceptual y las acciones prcticas.

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M. Lalonde con la ayuda de su direccin de planificacin estableci un tipo de mapa del territorio de la salud con cuatro campos de accin bien identificados: estilos de vida, gentica humana, medio ambiente y salud pblica, destacando el impacto decisivo para el ulterior mejoramiento de la salud de la poblacin de los tres primeros. El programa de accin se vinculaba a la promocin de salud como sistema de acciones sociales ms all de la prevencin de enfermedades, a travs del ascenso del nivel de vida, acciones de regulacin jurdicas y administrativas, la elevacin de la eficiencia de la atencin de salud vigente y el establecimiento de objetivos cuantificados de mejoramiento de la salud de la poblacin. Es este sin dudas, el resultado ms importante de la experiencia socialdemcrata de la salud pblica, representada en Europa por Suecia. Una evaluacin comparativa entre Estados Unidos y Canad de finales de la dcada de 1980 muestra mejores indicadores de la salud de la poblacin del segundo, as como servicios de salud que gravan un 20% menos del P. N. B., un costo percpita 1/3 menor, gastos administrativos 3/4 inferiores, una estructura profesional de mdicos generales 5 veces mayor, un sueldo anual de especialista de $80.000 contra $130.000 y un nmero de intervenciones quirrgicas que es 40% ms alto en Estados Unidos (18) . A pesar de estos resultados el programa canadiense no ha logrado detener el incremento de la mortalidad por cncer de pulmn y enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, eliminar la diferencia an vigente de 3-4 aos en la esperanza de vida segn el nivel de ingresos y hasta de 15 aos en la esperanza de vida en salud, as como resolver la imposibilidad de monitorear la calidad de la atencin mdica, entre otras cosas, por el pago segn honorarios por servicios y a pesar de las tarifas establecidas por los gobiernos provinciales. En 1979-1980 la Secretara de Salud y Bienestar Social del gobierno norteamericano convoc a 500 altos especialistas de la medicina, la epidemiologa y la salud pblica de ese pas para estructurar un programa nacional en el espritu del Informe Lalonde. Como resultado de este esfuerzo naci una verdadera joya de la medicina preventiva: Promothing Health and Preventive Disease ,donde se plasmaron cinco grandes objetivos de salud por cada uno de los grupos fundamentales de edades, se identificaron quince reas para la accin y ms de 600

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objetivos especficos de educacin sanitaria, regulaciones jurdico-administrativas, servicios, atencin mdica e informacin. Este programa ha sido una de las vctimas ms reconocidas del desenfreno de la poltica neoliberal del presidente Ronald Reagan en su afn de reducir el gasto pblico con sus recortes presupuestarios de orientacin social privatizadora, a la vez que propiciaba la carrera armamentista. Argumentamos ms detalladamente las anteriores conclusiones: Entre 1981 y 1986 la proporcin de los gastos militares en el presupuesto federal ascendi de 23 a 29% mientras que la de los programas para los ciudadanos de bajos ingresos descendi de 13 a 10% del total. Ruth Leger Silva ha enumerado algunas de las consecuencias principales: La Conferencia de Alcaldes de E. U. inform que no se haban podido satisfacer una

quinta parte de las solicitudes de ayuda alimentaria de urgencia y que en las grandes ciudades era habitual rechazar a personas sin hogar en los asilos por falta de capacidad. Crecimiento del nmero de personas sin techo de 300 000 a ms de 3 millones por la El nmero de personas que vivan por debajo del nivel de pobreza aument entre 1980 y Cerca de 35 millones de norteamericanos no tenan seguro social privado o patrocinado escasez creciente de viviendas de bajo costo. 1985 de 29 a 33 millones, el 14% de la poblacin. por el gobierno. A un milln de familias en un ao se les neg asistencia mdica por problemas Las familias superiores (con fortuna de 25 millones o ms) que representan el 0,5% de

financieros. los hogares estadounidenses posean el 33% de la riqueza del pas en comparacin con el 25% de los 10 aos atrs. En el pas mayor productor de alimentos del mundo se estima que 20 millones de Una tercera parte de las madres vinculadas a bienestar social eran analfabetas norteamericanos carecen de alimentacin adecuada. funcionales.

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He aqu las consecuencias de la poltica neoliberal para una parte considerable de la poblacin norteamericana, lo que por si solo hace presumir las calamidades que resultan de su aplicacin para los pueblos del tercer mundo como resultado de la implementacin de las estrategias fondo monetaristas de ajuste a cualquier precio social. La salud pblica socialista por su parte, recorra un largo trecho en la segunda mitad del siglo. Aciertos indiscutibles no faltaron: impresionantes ritmos de mejoramiento de la mortalidad infantil en las primeras dos dcadas, fortalecimiento de la base material y tcnica y crecimiento del ejrcito de batas blancas e incursin victoriosa en el Tercer Mundo como bandera del progreso y la justicia social. A pesar de ello , en las dos ltimas dcadas aparecieron y desarrollaron tendencias negativas: Disminuy la atencin a las dificultades y necesidades de la salud pblica por los estados socialistas; empeor la dinmica de los procesos demogrficos, el nivel y la calidad de la asistencia mdica y las medidas profilcticas dejaron de satisfacer las demandas de la sociedad en la etapa actual de su desarrollo [...] las tendencias hacia el desarrollo cuantitativo y extensivo [...] el incremento de la irresponsabilidad, el burocratismo y la administracin burcrata influyeron de forma negativa, en primer lugar, en el desarrollo de la esfera social.
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Este enfoque raigalmente autocrtico del entonces Ministro de Salud sovitico E. Chazov, sin desconocer particularidades nacionales, es vlido no slo para la URSS sino, en medida mayor o menor, para los restantes pases de Europa Oriental. A criterio del autor, las races del asunto son extrasectoriales y tienen que ver con la crisis del modelo socialista burocrticamente deformado que lleg a atraparse en mltiples contradicciones: lo econmico vs lo social, el hombre vs. los individuos, cantidad vs. calidad, igualitarismo vs. justicia social y otras ms. El auge de los acontecimientos anuncian que el trnsito a la economa de mercado no ser incruento y modificar sustancialmente la fisonoma y estructura de la salud de la poblacin y los servicios de salud en los pases de Europa Oriental. La crisis poltica y la inestabilidad

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econmica y social en la URSS, no hicieron posible desplegar el experimento de la perestroika en la salud pblica cuyas bases principales son: l. Pasar en la organizacin y planificacin a los indicadores que miden la calidad de la salud pblica y descentralizar la funcin de direccin. 2. Desarrollar el programa integral de intensificacin de la profilaxis y el fortalecimiento de la salud de la poblacin. 3. Concretar para 1995 la dispensarizacin de toda la poblacin. 4. Creacin de una base material y tcnica de complejidad y modernidad creciente incrementando sustancialmente los recursos del presupuesto estatal. 5. Mejorar la preparacin, educacin ideo-moral y organizacin del trabajo de los funcionarios mdicos, tcnicos y otros profesionales. 6. Perfeccionamiento de la ciencia mdica a partir de la racionalizacin y hasta reorientacin de las instalaciones existentes.(20) Consideraciones Finales En los albores del siglo XX puede hablarse en lo que a medicina social se refiere, del surgimiento de una estrategia ofensiva por el bienestar del hombre, la promocin de salud y la prevencin de enfermedades. A su vez, de un paradigma de causalidades multifactorial como estacin intermedia, til y eficiente, en el largo camino del surgimiento de un modelo sistmico de esencia sociobiolgica humanista. Tambin, de un mtodo desarrollado de estudio de la salud de la poblacin: el epidemiolgico renovado. Y experiencias diversas de organizacin de los servicios de salud de cortes neoliberales, social demcratas y socialistas. Por ltimo, un propsito internacional que ya resulta ilusorio para la mayora de la humanidad, Salud para todos en el ao 2000, que ms que una meta inconclusa es un mandato irrevocable para el prximo siglo que obliga a la lucha por el reordenamiento internacional en condiciones muy complejas para las fuerzas del progreso y la libertad.

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