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Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad para resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para s mismo, de etiologa desconocida y curso crnico que suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurolgicos levemente patolgicos. El impulso es una sensacin de tensin que se va incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del mismo experimentar placer y gratificacin o simplemente la liberacin de la tensin acumulada. Esta accin puede o no verse acompaada de culpa o autoreproche (American Psychiatric Association, 1994). La agresin, por otra parte, es una respuesta o reaccin a diferentes condiciones del medio externo o interno caracterizada por la expresin de un ataque no planeado contra s mismo, contra objetos o contra otros individuos y que en muchos casos puede sugerir una afeccin orgnica cerebral.
Criterios para el diagnstico de F63.8 Trastorno explosivo intermitente (312.34) A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destruccin de la propiedad. B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).
El control de los impulsos permite vivir en sociedad, respetar unos a los otros, cumplir leyes, etc. En varios trastornos psiquitricos se pierde el control de los impulsos como parte de su sintomatologa, as en el trastorno bipolar, en la esquizofrenia y en otras psicosis pueden producirse comportamientos impulsivos, motivados por un juicio anmalo de la realidad. Bajo los efectos de algunas drogas tambin tiende a perderse la inhibicin y es ms fcil el descontrol de los impulsos. En la demencia y en otros trastornos neurolgicos en los que se encuentra daado el lbulo cerebral frontal tambin se observa una desinhibicin de paciente.
Sin embargo este apartado se refiere ciertos trastornos en los que el sntoma principal, si no el nico, es precisamente una alteracin en el control de un impulso concreto (si bien es verdad que cuando estos trastornos muchas veces coexisten con otros trastornos del control como trastornos por consumo de sustancias y trastornos de la alimentacin). El trastorno lmite de personalidad es un claro ejemplo de tendencia al descontrol de todos los impulsos. El tratamiento de los trastornos del control de los impulsos consiste en psicoterapia y frmacos que reducen la impulsividad, como los inhibidores de la recaptacin de la serotonina. 1. Trastorno explosivo intermitente La prdida de control afecta a la agresividad, que repetidas veces estalla en ataques incontenibles de agresividad fsica o verbal ante mnimas provocaciones. El cuadro debe suceder sin estar bajo los efectos de ninguna sustancia y sin padecer adems algn otro trastorno psiquitrico.
Cmo los podemos identificar? En los trastornos del control de impulsos la persona experimenta, respecto sl impulso: Acciones irresistibles: No puede resistirse a llevar a cabo acciones que puedan ser perjudiciales para l o para los dems (impulsos de ira, robo, juego, tricotilomana) Antes de llevar a cabo la accin se produce cierto grado de tensin emocional. Al realizar la accin la persona experimenta placer o liberacin Pueden haber sentimientos de culpa o arrepentimiento despus de la accin
Tambin puede observarse en el estado general de la persona: Preocupaciones, inquietud Irritabilidad, evasin de los problemas, malestar emocional, etc.
Qu pretendemos con el tratamiento? El tratamiento de este trastorno pretende que la persona aprenda a controlar los impulsos que le llevan a perjudicarse a si misma y a los dems, y tratar posibles reas que hayan podido quedar afectadas. Cmo lo hacemos? Terapia psicolgica individual Antes de iniciar el tratamiento ees necesaria una evaluacin clnica y psiquitrica, para determinar el sndrome y distinguirlo de posibles trastornos asociados. En este tipo de trastornos es especialmente importante, ya que muchos trastornos psiquitricos incorporan la prdida del control de impulsos como sintomatologa propia. El tratamiento psicolgico sigue una lnea cognitiva-conductual. Inicialmente se pretende que la persona autoevale el grado de perjuicio del acto cometido hacia l o hacia los dems, autoobserve el impulso que lo desencadena, las sensaciones fsicas, los pensamientos asociados, etc. Despus de un riguroso anlisis se entrena a la persona en tcnicas psicolgicas para controlar la impulsividad y desarrollar formas ms adaptadas para afrontar aquellas situaciones. Tratamiento farmacolgico En algunos casos es conveniente complementar el tratamiento psicolgico con un tratamiento farmacolgico. El equipo de psiquiatras del centro trabaja coordinadamente con el equipo de psiclogos para poder hacer una valoracin diagnstica conjunta y alcanzar los objetivos teraputicos definidos. Tratamiento bio/neurofeedback
El tratamiento con bio/neurofeedback es un tratamiento innovador que permite que la persona controle voluntariamente sus procesos fisiolgicos ante un problema clnico. El terapeuta valorar la contribucin del mismo a la mejora teraputica. (*link tratamiento bio/neurofeedback) Terapia grupal Los grupos teraputicos constituyen un tratamiento complementario al psicolgico individual y al psiquitrico. El psiclogo, segn las caractersticas y necesidades del paciente, y atendiendo al aprovechamiento que considere que podra hacer del grupo teraputico, valorar su incorporacin dentro de la terapia grupal.
(p. ej., lentificacin del lenguaje o coordinacin pobre). Puede haber antecedentes neurolgicos (p. ej., traumatismo general, episodios de prdida de conciencia, crisis convulsivas de origen febril en la infancia). Sin embargo, si el clnico juzga que el comportamiento agresivo es resultado de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica diagnosticable, el diagnstico sera trastorno mental debido a una enfermedad mdica (p. ej., cambio de personalidad debido a traumatismo craneal, tipo agresivo, o demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, no complicada, con trastorno del comportamiento).
Prevalencia
No se dispone de informacin fiable, pero el trastorno explosivo intermitente es raro.
Curso
Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo intermitente, pero puede aparecer desde la adolescencia tarda hasta la tercera dcada de la vida. La forma de presentacin es brusca y sin perodo prodrmico.
Diagnstico diferencial
El comportamiento agresivo aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales. El diagnstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse nicamente despus de que hayan sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento agresivo aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, no se realizar el diagnstico de trastorno explosivo intermitente. De forma similar, cuando el comportamiento aparece como parte de una demencia, no se establecer el diagnstico de trastorno explosivo intermitente, sino el de demencia con la especificacin con trastorno del comportamiento. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica, tipo agresivo, que se diagnostica cuando el patrn de episodios agresivos se considera debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica diagnosticable (p. ej., una persona que ha sufrido lesiones cerebrales despus de un accidente de automvil y posteriormente presenta un cambio de personalidad caracterizado por episodios de agresin descontrolada). Son tiles la prctica de una detallada historia clnica y una completa exploracin neurolgica para establecer el pronstico. Hay que sealar que las anomalas inespecficas de la exploracin neurolgica (p. ej., signos neurolgicos menores) y los cambios EEG inespecficos son compatibles con el diagnstico de trastorno explosivo intermitente siempre que no sean resultado de una enfermedad mdica diagnosticable. Los accesos de agresin incontrolada tambin pueden ir asociados a intoxicacin por sustancias o a abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocana y otros estimulantes, barbitricos e inhalantes. El clnico debe valorar detenidamente la naturaleza y el alcance de la sustancia, y es til que recurra a su determinacin en la sangre y la orina. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del comportamiento agresivo o errtico que puede aparecer en el negativismo desafiante, el trastorno disocial, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno lmite de la personalidad, un episodio manaco y la esquizofrenia. Si el comportamiento agresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, no se debe realizar el diagnstico de trastorno explosivo intermitente. Naturalmente, el comportamiento agresivo puede aparecer en ausencia de un trastorno mental. El comportamiento finalista se distingue del trastorno explosivo intermitente por la existencia de incentivos y ganancias con el acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un trastorno explosivo intermitente para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento.