Qu es la carga viral en SIDA/VIH?

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Es el nombre que reciben los procedimientos empleados para medir de un modo aproximado la cantidad del VIH-1 circulante que se encuentra en el plasma o la cuantificacin del RNA vrico existente en una muestra (usualmente plasma). Para ello se emplean tcnicas de biologa molecular, o diagnstico gentico, que tienen su fundamento y origen en la llamada PCR o "Reaccin en Cadena de la Polimerasa" (Polymerase Chain Reaction), desarrollada a mediados de la pasada dcada, que permite detectar fragmentos del genoma del VIH-1 u otros microorganismos. Las tcnicas de carga viral en plasma son ms sensibles que el cultivo viral y la deteccin de antgeno p24. No debera perderse de vista a lo largo de esta pgina que la carga viral es un marcador de la actividad del VIH-1 mientras que las cifras de CD4 miden la competencia del sistema inmune del individuo, son tiles para determinar la etapa de la infeccin en la que se encuentra el paciente y son un marcador de cundo debe instaurarse profilaxis frente algunas infecciones oportunistas. Tambin debe tenerse en cuenta que el VIH-1 circulante en sangre est por debajo del 2% del total existente en todo el cuerpo; el resto est en los tejidos linfticos y otros tejidos. Aunque se estima que la carga viral del plasma es un buen reflejo de lo que ocurre en el sistema linftico no se conoce que ocurre con otros tejidos, por ejemplo el cerebral, a los que no llegan bien los antirretrovirales. En la actualidad al menos tres pruebas comercializadas pueden utilizarse para medir la carga viral de VIH:

Amplicor HIV-1 (Roche). bDNA HIV-1 (Chiron). NASBA HIV-1 (Organon Teknika).

En general los tres ensayos son reproducibles y similares, pero se debe tener en cuenta que las cifras obtenidas por cada uno de ellos no son estrictamente comparables con las de los otros. Mientras que las dos primeras estn basadas en la amplificacin del ARN del VIH-1 la ltima no amplifica el ARN sino que amplifica la seal obtenida mediante sondas de oligonucletidos (b-DNA). Adems cada una de ellas utilizan tcnicas de deteccin diferentes. En la tabla siguiente se recogen las particularidades tcnicas y operativas de las tcnicas.
AMPLICOR HIV-1 MONITOR NASBA HIV-1 RNA QT QUANTIPLEX HIV-1 RNA Amplificacin de seal por hibridacin molecular

Mtodo

RT-PCR

Amplificacin isotrmica del ARN

Rango de deteccin

200-750.000

400-10.000.000

500-800.000

Nivel de deteccin mnimo (sensibilidad copias / ml)

200

400

Para qu sirve?
Durante los meses de mayo y junio de 1996 los estudios de John W. Mellors de la Universidad de Pittsburgh permiten conocer que los niveles de VIH-1 medidos por carga viral pueden predecir el progreso de infeccin VIH, la FDA. de U.S.A. aprueba un primer ensayo para determinar la carga viral (Molecular Systems Amplicor HIV-1 Monitor Test o RT-PCR de Roche) con fines pronsticos de la evolucin de la infeccin VIH-SIDA y se publican en (Nature Medicine) y establecen unas primeras normas para monitorizar la carga viral en la practica clnica. Durante el mes de julio la XI Conferencia Internacional del SIDA en Vancouver permite confirmar el importante avance que, en el tratamiento de la infeccin, supone el empleo, combinado con otros antirretrovirales, de los inhibidores de la proteasa y la mayora de los estudios inciden en que un porcentaje importante de los pacientes han registrado descensos de "su carga viral basal" hasta niveles no detectables por las tcnicas actuales, cuya sensibilidad media est prxima a las 500 copias/ml., lo que parece apoyar su empleo como "marcador" para el control de los tratamientos con antirretrovirales (monitorizar el tratamiento). Aunque nadie duda de la importancia que tiene este "marcador" se debe tener presente que an no existen trabajos realizados a largo plazo que permitan confirmar las primeras aproximaciones sobre las que se puede basar su uso actual: 1. Predecir la progresin clnica de la infeccin VIH-SIDA 2. Monitorizar el tratamiento con antirretrovirales: 1. Cundo se debe iniciar el tratamiento. 2. Cundo estn siendo eficaces los antirretrovirales. 3. Cundo estn fracasando (resistencias) y se deben cambiar. 3. Estimar el riesgo de transmisin, especialmente la materno-fetal. Adems se precisan ms estudios que permitan conocer cmo pueden influir en la medida las variaciones individuales de cada paciente y de cada tcnica, cmo se pueden extrapolar las cifras de cada tcnica para hacerlas comparables, cules son las condiciones idneas de obtencin y procesamiento de las muestras, cules deben ser los valores esperados para verificar la bondad de los tratamientos o su fracaso, cul es la frecuencia idnea de determinacin, etc. Los datos sobre "carga viral" que se exponen estn basados en recomendaciones iniciales de grupos de expertos de U.S.A; su contenido puede revisarse en cualquier momento en funcin de nuevos estudios, del desarrollo de nuevas tcnicas de diagnstico o de nuevos antirretrovirales; slo son orientativos y deben valorarse a la luz de la experiencia global del grupo de profesionales que atienden al paciente, por lo que pueden existir variaciones de un Centro a otro.

Importancia
1. La carga viral de VIH se considera que es una medida mejor que el recuento de

2.

3.

4.

5.

CD4 para predecir el curso de la infeccin VIH-SIDA. El descenso de la carga viral VIH tras el tratamiento con antirretrovirales se considera que es un mejor marcador para valorar el beneficio de la terapia que el aumento de los CD4. La importancia clnica de cambios en la medida de la carga viral no est perfectamente establecida. No hay estudios a largo plazo y las conclusiones de la mayora de los datos son preliminares. En contraposicin al FDA la IAS (Sociedad Internacional de SIDA) considera que si existen suficientes evidencias clnicas y no limita las recomendaciones slo a un ensayo sino que considera vlidos los tres y los concidera equivalentes en cuanto al recuento. En el estudio ACTG 116A y 116B/117 ms de la mitad de los pacientes con cargas vrales por encima de las 250.000 copias/ml. presentaban una progresin rpida de la enfermedad en menos de 5 aos; en contraposicin, los pacientes con menos de 11.000 copias/ml. no presentaban progresin en ese tiempo al menos que sus cifras de CD4 fuesen bajas (necesidad de estimar conjuntamente carga viral y cifra de CD4). En otro estudio con seguimiento de 1700 pacientes durante al menos 60 semanas se ha visto que slo el 1% de los pacientes con menos de 20.000 copias/ml experimentaron progresin de la enfermedad; en contraposicin en 24% de los pacientes con ms de 200.000 copias/ml se objetiv progresin en las 60 semanas de seguimiento. Adems el descenso de la carga viral se vincul con una mejora del estado de salud del paciente.