SEPSIS EN EL RN PREMATURO

Marisa Lpez Gmez Santa Cruz Noviembre 2008

Hptal de La Zarzuela. Madrid

SEPSIS NEONATAL
1-10 RN vivos 20-25% de los RN spticos asocian MENINGITIS

Sepsis neonatal Clasificacin (x origen del microorganismo) 1. Sepsis neonatal de transmisin vertical 2. Sepsis de transmisin horizontal: NOSOCOMIAL (x momento de aparicin): 1. Sepsis precoz: < 7ddv 2. Sepsis tarda: > 7ddv

SEPSIS NEONATAL
Aislamiento de un microorganismo en sangre (hemocultivo+)

+
signos clnicos sugestivos de infeccin sistmica en paciente< 30 dias

Si hemocultivo - : SEPSIS CLNICA SIN CONFIRMACION BACTERIOLOGICA

SEPSIS DE TRANSMISIN VERTICAL

90% Sintomatologa en primeras 48-72 h de vida. Presentacin < 24 horas: curso fulminante, afectacin
multisistmica

Factores de riesgo (en 40% casos no hay):

Varn : genes inmunorreguladores ligados al X?? Exudado V-R: SGB+ RPM > 18 horas Fiebre materna y corioamnionitis (x7) Prematuridad (x7); PRN<1000gr (x10) (x7); Asfixia perinatal (x7) Gestacin mltiple, parto instrumental

SEPSIS NEONATAL VERTICAL

GRMENES:
SGB: protocolo deteccin en gestacin (2 al 0,36 o/oo) E. Coli Lysteria monocitogenes Klebsiella pneumoniae Pseudomonas.
13/100.000 RN vivos Parto prematuro Sepsis precoz fulminante Sepsis tarda: 90% con meningitis

en aumento st en RNPT

SEPSIS NEONATAL VERTICAL

CLNICA: Preparto: Preparto RCTG patolgico, TQ fetal,
deceleraciones variables, feto poco reactivo

Sepsis +/- HTPPRN, shock sptico (CID) RESP: BNM, distrs respiratorio Otros: hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones, ictericia (>24 h)

OJO!!! Hepatoesplenomegalia+LA meconial +anemia+rash tpico en Lysteria

SEPSIS NOSOCOMIAL
Se manifiesta a partir de las 72 horas de vida Difcil diferenciar entre infecc adquirida periparto y hospitalaria Incidencia en aumento por mayor supervivencia de pretrminos Grmen ms frecuente: Stafilococo Coagulasa negativo Otros grmenes: Enterococcus, Candida, Klebsiella pneumoniae

SEPSIS NOSOCOMIAL
Fc riesgo del huesped
RNPT: st <750 g Defectos inmunitarios Estancia prolongada Procedimientos invasivos: catteres soluciones de continuidad en piel o mucosas: colonizacin : 5-7da TET, sondaje vesical, vlvula DVP NPT y lpidos (caldo de cultivo) Uso prolongado de AB iv

Caractersticas de la Unidad
Higiene ambiental y equipamiento Nmero de lavabos Relacin enfermera paciente Desecho adecuado de residuos Cumplimiento de la medidas de control de infecciones Poltica antibitica

SEPSIS NOSOCOMIAL
ETIOLOGIA
Gram (+):
S.Coagulasa -: 50% S. Aureus / SAMR Enterococcus sp Estreptococo Agalactiae 22%

12% Hongos
Cndida albicans Cndida parapsilopsis

18% Gram (-) (Klebsiella sp. BLEA Enterobacter sp.

E. Coli P.aeruginosa Serratia

SEPSIS NOSOCOMIAL
ETIOLOGA Y CLNICA
ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO: S. Epidermidis

Causa principal en UCIN Reservorio: heces y piel (periauricular, narinas...) Modo de transmisin manos del personal transmisin: Silstico o va central: biopelcula que lo protege Clnica: Pretrmino con aumento de pausas y mala coloracin. Inicio larvado, a veces afectacin sistmica.

Anemia y aumento de PCR

Frecuente resistencia a Penicilina. Tto emprico: VANCOMICINA

SEPSIS NOSOCOMIAL
ETIOLOGA Y CLNICA

ESTAFILOCOCO AUREUS
Reservorio: piel de los pacientes y del personal con patologa dermatolgica Modo de transmisin: manos del personal. Cctcas del germen. Mltiples adhesinas y toxinas Clnica: bacteriemia, meningitis, onfalitis, celulitis, artritis Meticiln-resistencias: VANCOMICINA
(desde 1960)

ENTEROCOCO
Reservorio: Tubo G-I del RN, ambiente Modo de transmisin: manos del personal. Sepsis relac con catter. NEC, meningitis Tto: Ampic vancomic + Aminoglucsido

SEPSIS NOSOCOMIAL
ETIOLOGA Y CLNICA
Gram negativos: 18% Klebsiella sp. +/- LEA Enterobacter sp., Serratia Acinetobacter, P.aeruginosa

Reservorio: Tubo digestivo, TET, ambiente (reservorios hmedos) Clnica: Pretrmino con aumento de pausas apnea, mala perfusin. Deterioro del estado general rpido y severo Shock sptico: hTA y CID Hepatoesplenomegalia Foco Abdominal (NEC) /neumona Anemia, plaquetopenia y aumento de PCR rpido. Colestasis? IRenal?

SEPSIS NOSOCOMIAL
ETIOLOGA Y CLNICA
Hongos: 12% Cndida Albicans Cndida Parapsilopsis

Reservorio: Tubo digestivo, TET y piel del RN Transmisin: manos del personal Fc favorecedores: Tto prolongado con AB iv (Cefalosporinas) +/- colonizacin G-I previa Retraso en la alimentacin enteral Tto con antagonistas H2 Clinica
Afectacin larvada del estado general Hepatoesplenomegalia / Hiperglucemia inexplicada Anemia, trombopenia y aumento rpido de PCR Dx: candiduria (en fresco) Cultivo Tto: ANFOTERICINA B / Retirada de catteres centrales

INFECCIONES EN RNPT DIAGNSTICO

SEPSIS NEONATAL: DIAGNSTICO

Los signos y sntomas son inespecficos. El retraso en el inicio del tratamiento empeora el pronstico No existen pruebas para identificar inicialmente a los RN verdaderamente infectados SOSPECHA CLINICA DE INFECCION NEONATAL
DD: - CARDIOPATIAS METABOLOPATIAS

CONSTANTES: TA, FC, FR, SAT O2 AMBIENTAL OBSERVACIN Si estable dejar calentar 30 min HEMOGRAMA, PCR, HMC (1ml), EAB SI MEG: COAGULACION SI DISTRES QUE NO CEDE: Rx TORAX

NO MEJORIA ANALITICA INFECCIOSA: MEJORA y ANALTICA NORMAL: OBSERVACIN Y REEVALUAR ADAPTACIN VIA Y AB iv PUNCIN LUMBAR: SI SOSPECHA FRANCA (+ en 25-30%) 25UROCULTIVO NO es rentable en las primeras 48 hdv !!

SEPSIS NEONATAL: DIAGNSTICO

Manifestaciones clnicas
GENERALES: MEG, hipo-hipertermia, succin dbil, rechazo de alimento... SNC: letargia, hipoactividad, convulsiones Ap. Respiratorio: apneas, taquipnea, distrs respiratorio, cianosis Sis. Digestivo: Vmitos, restos SNG, distensin abdominal, coloracin abdominal azulada Hemodinmico: HipoTA, pipoperfusin perifrica, TQ, BQ. Inf. Localizadas: Onfalitis, celulitis o abcesos, osteomielitis, NEC...

DD: - CARDIOPATIAS METABOLOPATIAS

SEPSIS NEONATAL: DIAGNSTICO

Estudios de laboratorio
Pruebas rpidas: Leucocitos <5000 y >30.000/mm3: poco VPN I.I.: Neut inmaduros/NT >0,2 Trombopenia <150.000/ mm3 PCR > 2 mg/dl Cultivos
Sangre (1ml) LCR: si no hay inestabilidad o coagulopata Orina: en >3ddv. Sonaje o puncin suprapbica Otros: pleural, sinovial, peritoneal, abcesos, aspirado bronquial

SEPSIS NEONATAL: DIAGNSTICO

Confiabilidad de resultados
Pruebas de aglutinacin a Ltex para SGB Orina: contaminacin perianal ?? LCR, pleural o sinovial: infeccin por SGB Cultivos:
HMC (+) a SCN: contaminacin vs infeccin. Aspirado bronquial: no siempre indica infeccin pulmonar, puede ser contaminacin.

PCR: la normalidad en dos determinaciones separadas 12-24 horas

descartan la existencia de inf. sistmica bacteriana en 99%

MENINGITIS NEONATAL
CLINICA SUGESTIVA: hipotona, letargia, FA abombada, irritabilidad, crisis convulsivas. SIEMPRE HACER PL CUANDO SE AISLE MICROORGANISMOS EN HEMOCULTIVO !! LCR SUGERENTE DE INFECCIN:
Leucos >30/mm3 Protenas>150mg/dl glucorraquia < 50mg/dl Glucosa LCR/srica x 100<50
EG corregida 26-28 2629-31 2932-34 3235-37 3538-40 38Leucos (/mm3) 6+/-10 6+/5+/-4 5+/4+/-3 4+/6+/-7 6+/9+/-9 9+/PMN (%) 6+/-13 6+/10+/-19 10+/4+/-11 4+/5+/-14 5+/16+/-23 16+/Glucosa (mg/dl) 85+/-39 85+/54+/-18 54+/55+/-21 55+/56+/-21 56+/44+/-10 44+/Proteinas (mg/dl) 177+/-60 177+/144+/-40 144+/142+/-49 142+/109+/-53 109+/117+/-33 117+/-

Rodriguez AF, J. Pediatr 1990

ANLISIS BACTERIOLGICO Meningitis microbiolgicamente probada: LCR (+) Meningitis microbiolgicamente probable: LCR (-), HMC (+) Meningitis microbiolgicamente no probada: LCR (-), HMC (-)

INFECCIONES EN RNPT MEDIDAS PREVENTIVAS

SEPSIS NOSOCOMIAL: Profilaxis NOSOCOMIAL:

LAS MANOS SON EL PRINCIPAL MECANISMO DE TRANSMISION DE LA INFECCION NOSOCOMIAL

Cogiendo en brazos a los nios. Tomando TA o pulso. Tocando las manos de los pacientes. Tocando los paales, la ropa del paciente o sbanas de la cuna. Tocando el mobiliario, bombas, carpetas, fonendoscopio,

SEPSIS NOSOCOMIAL: Profilaxis NOSOCOMIAL:

Como podemos solucionar estos problemas?

LAVADO DE MANOS

PROTOCOLOS DE MINIMA MANIPULACION

ALCOHOL GEL

EVITAR JOYAS EN MANIPULACION DEL RN

SEPSIS NOSOCOMIAL
Lavado higinico de manos Cuando lo hagas, hazlo bien
- Abrir el grifo y mojarse las manos - Aplicar jabn lquido (de 3 a 5 ml ) - Frotar las manos al menos durante 15 segundos:
palma con palma, palmas sobre dorsos, espacios interdigitales, muecas.

- Aclarar con abundante agua - Secar con toalla de papel - Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada

SEPSIS NOSOCOMIAL
Las nuevas guas del CDC recomiendan el uso de productos basados en alcohol
Las nuevas recomendaciones del C.D.C. y otras organizaciones para el Control de la Infeccin recomiendan que los profesionales sanitarios utilicemos productos basados en alcohol (soluciones, geles, espumas) como parte de la higiene de las manos

Octubre 2002. MMWR El alcohol no tiene efecto en las esporas de C. difficile

No debemos olvidar nunca que ... La higiene de las manos salva vidas

TRATAMIENTO DE INFECCIONES

TRATAMIENTO ANTIBITICO
USO RACIONAL DE ANTIBITICOS
Consecuencias del Uso Indiscriminado de Antibiticos
Modifica la flora endgena Favorece la aparicin de cepas resistentes Aumenta el riesgo de candidiasis sistmica Aumento muy importante del gasto sanitario

Se calcula que por cada paciente con sepsis neonatal confirmada, otros 30 son evaluados y tratados por sospecha de infeccin

TRATAMIENTO PROFILCTICO
RNPT < 1500 gr DISTRS RESPIRATORIO FACTORES DE RIESGO CON ALT ANALTICA SIN CLINICA SUSPENDER TTO SI HEMOCULTIVO NEGATIVO EN 48-72 HORAS Y NO INCIDENCIAS. 48Excepcin RNPT< 1000 gr: 5 das

TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL

Patologa
Sepsis Precoz + meningitis Sepsis Tarda nosocomial + meningitis ECN Precoz Mala evolucin / perforacin * Paciente derivado de otro centro

1 Eleccin
Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Cefotaxima Amikacina + Vancomicina Segn epidemiologa de la unidad Ampicilina + Cefotaxima*

Gentamicina + ampicilina Cef 3 + clindamicina 3

0 min Reconocer :de perfusin, SDR, va area permeable 5 min Acceso vascular segn Normas de Reanimacin RN
Admn:10-20 ml/kg cristaloide isotnico o coloides h/ 60 ml/kg PGE1: hasta que ecocardio muestra lesin no dependiente de ductus. Correccin de hipocalcemia e hipoglucemia

15 min SHOCK REFRACTARIO A FLUDOS

Respuesta a fludos

va VC y arterial PC de DOPAMINA Y DOBUTAMINA

Observacin UCIN

SHOCK REFRACTARIO A FLUDOS Y RESISTENTE A DOPAMINA

Iniciar ADRENALINA Alcalinizacin para HPP y acidosis si estn presentes

Algoritmo manejo shock sptico RN

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS
Dirigir el Tto por Ecocardio y monitorizacin de PVC

Valorar Hidrocortisona

60 min

Shock fro: TA N, f(x) VI, Sat venosa central <70% Iniciar VD o Inh III PDE

Shock fro o caliente, f(x) VD, HTP con Sat venosa central <70%

Shock caliente, TA baja Volumen y Adrenalina

Nitroprusiato / Milrinona /Amrinona

iNO

SHOCK REFRACTARIO

ECMO

0 min Reconocer :de perfusin, SDR, va area permeable 5 min Acceso vascular segn Normas de Reanimacin RN
Admn:10-20 ml/kg cristaloide isotnico o coloides h/ 60 ml/kg PGE1: hasta que ecocardio muestra lesin no dependiente de ductus. Correccin de hipocalcemia e hipoglucemia

15 min SHOCK REFRACTARIO A FLUDOS

Respuesta a fludos

va VC y arterial PC de DOPAMINA Y DOBUTAMINA

Observacin UCIN

SHOCK REFRACTARIO A FLUDOS Y RESISTENTE A DOPAMINA

Iniciar ADRENALINA Alcalinizacin para HPP y acidosis si estn presentes

Valorar Hidrocortisona

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS

60 min
Dirigir el Tto por Ecocardio y monitorizacin de PVC

Shock fro: TA N, f(x) VI, Sat venosa central <70% Iniciar VD o Inh III PDE

Shock fro o caliente, f(x) VD, HTP con Sat venosa central <70%

Shock caliente, TA baja Volumen y Adrenalina

Nitroprusiato / Milrinona /Amrinona

iNO

SHOCK REFRACTARIO

ECMO

OTROS TRATAMIENTOS
EXANGUINOTRANSFUSIN
Elimina productos txicos y bacterianos No eficacia demostrada

TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS En RN spticos con muy poca reserva de Neutrfilos 1 x 109 NT/Kg: supervivencia Coste elevado, disponibilidad reducida Riesgos: enf injerto contra huesped transmisin de enf.: CMV, VIH, V Hepatitis... IG iv Uso teraputico controvertido. No uso profilctico ? RNPT sepsis muy grave: 750mg/k : tto coadyuvante Fc DE CRECIMIENTO DE COLONIAS DE GRANULOCITOS Y MONOCITOS
Evidencia, an experimental. 5-10 mcg/k/d en 2h iv (3 das) Neutropenia + CIR/ Vmec/ preeclampsia materna/ sepsis NT

Conclusiones
Prevencin y control de infecciones nosocomiales en la UCIN

Protocolo escrito de medidas de prevencin Educacin del personal Vigilancia epidemiolgica Intervencin oportuna y adecuada CostoCosto-efectividad del programa

Cada servicio requerir un programa a medida

MUCHAS GRACIAS