Sexualidad y Lesin Disfuncin de la Mdula Espinal

Dr. Jos Julin Castillo Cuello.

Dimensiones de la sexualidad
Dimensiones
Personalidades Yo: Identidad Pareja Familia Sociedad

Cualidades
Construccin personalizada, flexible. Sin destinos prefijados Va de amor, placer, comunicacin fsica y espiritual Va de reproduccin. Comunicacin filial Va de comunicacin e interaccin con otras personas en el contexto social

Personalidad
Identidad de gnero

Funcin ertica afectiva

Funcin reproductiva

Sexualidad
Funcin Comunicativa

Rol de gnero

Orientacin Sexo- ertica

Reflexiones
MITOS, PREJUICIOS Y ESTERIOTIPOS (Chipouras 1979) Los minusvlidos son asexuales. Los minusvlidos dependen de los dems, por lo que necesitan que los protejan. La incapacidad fsica genera incapacidad psquica. Los minusvlidos deberan casarse con personas como ellos. Los padres de nios disminuidos fsicos no desean darles educacin sexual. El orgasmo es esencial para el goce sexual pleno. Si un disminuido fsico padece un trastorno sexual, casi siempre se debe a su condicin de minusvlido. Si una persona no minusvlida mantiene relaciones con un disminuido fsico hombre o mujer- es porque no puede atraer individuos normales. RELACIN SEXUAL BASADA EN EL AMOR?
Los prejuicios influyen negativamente tanto en las personas con discapacidades como entre las que las rodean, por lo que aun sin tener dao de la respuesta sexual orgnica, la sexualidad de aquellos, se ve en numerosas ocasiones agredida.

Actitudes de Rehabilitadores

Cole 1975
Los temas sobre la sexualidad deben dejarse en manos de una persona que resulte eficaz, de modo que el paciente no padezca las consecuencias de un consejo mal formulado. Entonces si no apareciese ese profesional calificado nadie tratar el tema?. Se impone por lo tanto mejorar y aumentar los conocimientos al respecto (lo destacado es nuestro). La rehabilitacin se encamina a obtener un mejor estado de salud y la sexualidad es algo distinto de la salud !!!. Tratar la sexualidad puede constituir una distraccin de otros aspectos ms importantes de la rehabilitacin.

El aspecto sexual debe ser abordado por el especialista en rehabilitacin! Debe ser tratado como en las dems reas de la rehabilitacin, fomentando y utilizando las capacidades residuales No hay sexualidad de discapacitados, hay sexualidad humana, con todo su abanico de posibilidades

Respuesta Sexual
Master y Johnson
Deseo sexual Excitacin Meseta Orgasmo Resolucin

Helen S Kaplan
Deseo sexual Fase de reaccin Vasocongestiva Fase de contracciones musculares clnicas

Deseo sexual
Aquellas sensaciones que impulsan al individuo a buscar relaciones o experiencias sexuales, mostrar inters y /o pensar en ellas o sentir frustracin por la falta de actividades sexuales; tiene componentes de ndole biolgicos, psicolgicos y sociales. Zonas enceflicas frontal, prefrontal y sistema lmbico Hormona testosterona

Fase de reaccin vasocongestiva Excitacin y meseta

Aumento del aporte sanguneo a los rganos sexuales (tejido Recuerdos, estmulos erctil) visuales, auditivos, etc. Ereccin Lubricacin, distensin de la vagina (en ancho y largo), congestin de labios mayores, menores y tercio externo de la vagina y ereccin del cltoris
Refleja Centro (S2 S4) Vas aferente N. Pudendo y esplnico eferente N. erector Psquica Centro (T11- L2) Vas aferentes. C. Posterior y espinot. rganos sensitivos eferente N. erector (cavernoso)

Estimulacin sobre de genitales y rea genital

Ereccin

xido ntrico (neurotransmisor comn final) _________________________________________ membrana de la clula muscular lisa _________________________________________ Guanilato ciclasa

GTP

Descenso mediado por la (cGMP a GMP metabolito no activo) fosfodiesterasa tipo 5 GTP Trifosfato de Guanosina GMP Monofosfato cclico de Guanosina

cGMP

Relajacin del msculo liso cavernoso y respuesta erctil

Fase de contracciones musculares clnicas Orgasmo y resolucin Es una vivencia placentera, muy individualizada, en que el cuerpo libera de golpe la tensin sexual acumulada. Componente psicosocial importante Contracciones musculares involuntarias en todo el cuerpo y particularmente en los rganos genitales Sector temporal del sistema lmbico en conexin con el hipotlamo

Fase de contracciones musculares clnicas EYACULACIN

Emisin. Traslado del semen hasta
la porcin posterior de la uretra, por la contraccin de la musculatura lisa de los vasos deferentes, vesculas seminales y prstata Centro Lumbar T11- L2 Vas Nervio Pudendo Plexo deferente prosttico

Umbral de Eyaculacin

Expulsin del semen al exterior por la contraccin potente de los msculos del suelo pelviano (bulbo e isquiocavernosos principalmente) Centro Sacro S2- S4 Vas Nervio Pudendo Fibras somticas del Pudendo

Eyaculacin propiamente dicha.

Semen en uretra Posterior

Orgasmo
Es percibido como contracciones agradables en el tero, msculos del suelo de la pelvis y en la vagina, a los que se agregan sensaciones placenteras de otras partes del cuerpo. Los orgasmos pueden desencadenarse por estimulacin del cltoris, de la vagina, del llamado punto G (de Grafenberg) e incluso se reportan orgasmos por estimulaciones extragenitales (las mamas por ejemplo) y mentales Eyaculacin femenina

DIAGNSTICO Interrogatorio (antes y despus de la

lesin)
Criterios sobre la sexualidad Relaciones con la pareja y resto de la familia Forma de excitarse Frecuencia de las relaciones sexuales Privacidad Necesidad de ayudas Procederes quirrgicos Uso de medicamentos Hbitos txicos Complicaciones, etc

Interrogatorio
Ereccin.
Como se obtiene. Grado de tumescencia. Frecuencia y duracin, ect IIEF5

Eyaculacin.
Como y cuando ocurre?. Forma de eyacular. Frecuencia. Aspecto del semen, si aparece en la orina, ect.

Interrogatorio Orgasmo.
Si lo obtiene y forma. Otras sensaciones al momento de eyacular. Aparicin de sntomas indeseables (cefalea, vmitos, ect.).

Sensibilidad en el rea genital. Otros; Incontinencia de esfnteres durante el coito,

amenorrea, disminucin del tamao de los testculos, uso de bicicleta antes LM ect.

Examen fsico
Valoracin de los genitales externos Sensibilidad (tctil y dolorosa)
Para conocer la preservacin de la funcin sensitiva de los segmentos medulares que intervienen en la respuesta sexual, se evaluarn las reas claves:
T10 : Continuacin del dcimo espacio intercostal hacia la lnea media (Ombligo). T11 : Continuacin del decimoprimer espacio intercostal hacia la lnea media (Mitad del trayecto entre T10 y T12). T12 : Ligamento inguinal en la regin de la arteria femoral. L1 : Un tercio de la distancia entre T12 y L2. L2 : Tercio medio anterior del muslo. S2 : Lnea media de la fosa popltea. S3 :Tuberosidad isquitica. S4- S5 : Area perineal.

Reflectividad: Para determinar la integridad de los centros medulares y sus races (arco reflejo) que intervienen en la respuesta sexual, se evaluarn los reflejos: Reflejo bulbocavernoso (S2 S4) y anal (S4 S5). Indican la integridad del centro parasimptico sacro. Reflejos cremasterianos (L1 L2) y cutneos abdominales (T7 T12) tiles para conocer el estado del centro simptico toracolumbar (T11 L2).

Motilidad: Para conocer si existe control (conexin) enceflico sobre los segmentos medulares vinculados con la respuesta sexual, se examinar el movimiento y el tono muscular de los msculos claves: T10 - L1: contraccin de los msculos abdominales y signo de Beevor. L2 : flexin de cadera (psoasilaco). L3 : extensin de la rodilla (cudriceps). S2 - S5: contraccin voluntaria del esfnter anal.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Estudios psicolgicos (pruebas psicomtricas) Exmenes de laboratorio: Estudio de los niveles de glucosa en sangre, para excluir diabetes mellitus concomitante, que puede originar por s misma disfunciones sexuales (dificultades con la ereccin y lubricacin, retroeyaculacin, etc.), espermatograma, bsqueda de espermatozoides en la orina, lipidograma, testosterona, exudados vaginales o uretrales. Inyeccin intracavernosa de agentes vasoactivos: Papaverina, PE1, Phentolamina. Evaluacin de la tumescencia nocturna del pene y tumescencia axial. Electromiografa del msculo liso del cuerpo cavernoso.

Efectos de las lesiones medulares sobre la respuesta sexual biolgica

Deseo sexual. No se afecta

Ereccin, lubricacin
Lesin por encima del centro Toracolumbar T11- L2 Erecciones y lubricaciones reflejas
Lesin

Efectos de las lesiones medulares sobre la respuesta sexual biolgica Ereccin y lubricacin

Lesin por debajo del centro Toracolumbar y deja indemne el centro Sacro. Erecciones psquicas y reflejas
Lesin

Efectos de las lesiones medulares sobre la respuesta sexual biolgica Ereccin y lubricacin

Lesin que afecta el centro sacro S2-S4 o sus races Erecciones Psquicas
Lesin

Eyaculacin
Muy baja
1. Lesin por encima del los centros Muy poco probable Centro sacro inhibe el toracolumbar 2. Lesin del centro TL No hay eyaculacin 3. Lesin por debajo del centro TL (lesionando el centro sacro y sus races) Pueden ocurrir eyaculaciones, goteantes

Lesin

Lesin Lesin

Descendencia y fertilidad
Las mujeres con lesin de la mdula espinal, son capaces de menstruar, concebir y parir un hijo sano. Las mujeres embarazadas con lesin medular, estn ms propensas a padecer de complicaciones:
1.Infecciones urinarias 2. Mayor incidencia de anemia 3. Disminucin de la independencia de las actividades diarias de la vida (transferencia, traslado) por aumento del peso a medida que el embarazo avanza 4. Aparicin de lceras por presin por la disminucin de la movilidad Parto prematuro y aumento de la crisis de disreflexia autonmica en pacientes con lesiones altas.

Menos del 5 % de los pacientes masculinos con L/D ME pueden tener descendencia (embarazar a sus parejas)

 Infertilidad por factor masculino secundaria a Lesin / Disfuncin de la mdula espinal Disfuncin erctil. Disfuncin eyaculatoria: Ausencia de la eyaculacin.
Retroeyaculacin.

Calidad deficiente del semen. Combinacin de las anteriores.

CALIDAD DEFICIENTE DEL SEMEN

CAUSA PRINCIPAL DE INFERTILIDAD DE LOS PACIENTES CON L/D M.E QUE PUEDEN EYACULAR.

Calidad deficiente del semen

Conteo de espermatozoides normal. Movilidad de espermatozoides alterada (20 % comparado con un 70 % en personas sin LM). La mayora de los espermatozoides estn muertos. La baja movilidad no se correlaciona con la edad, tiempo de lesin medular, frecuencia de las eyaculaciones, nivel de la lesin (calor testculos) ni alteraciones hormonales. Los problemas del semen del LM no se observan en otros hombres infrtiles.

Calidad deficiente del semen

Cambios bioqumicos en el plasma seminal Las alteraciones del plasma seminal se observan a cualquier nivel de LM Semen (plasma seminal) de los LM es txico para el semen de personas frtiles sin LM Los pacientes que vacan su vejiga con cateterizacin intermitente, tienen mejor calidad de semen que los que utilizan otras formas de vaciamiento El semen obtenido por vibroestimulacin tiene mejor calidad que el logrado con electroeyaculacin Los espermatozoides obtenidos directamente de los testculos tienen movilidad normal No hay relacin entre sepsis urinarias y calidad deficiente del semen.

Resumen de la funcin sexual despus de una lesin disfuncin de la mdula espinal

Lugar de la lesin vertebral (Tomando la lesin medular como completa) Ereccin o Lubricacin Eyaculacin Descendencia (Hombres) (menos del 5%)

Psquica

Refleja

Cervical

No

Muy probable ms del 85% Probable

Muy baja

Muy baja

Dorsal hasta T 10

No

Muy baja

Muy baja

Dorsal por debajo de T10

Puede observarse

Puede observarse si no se afecta centro sacro Raras

Baja

Baja

Lumbar

Puede observarse

Baja

Baja

TIPOS DE RESPUESTA SEXUAL

Funcin sexual tipo lesin de la neurona motora superior (LNMS) Completa Incompleta Funcin sexual tipo lesin de la neurona motora inferior (LNMI) Completa Incompleta

Tratamiento.
Tratamiento individual (parejas) Programas grupales.

Tratamiento individual.
Orientacin, educacin y consejo sexual.
Responsabilidad mutua. Informacin y educacin. Cambio de actitudes. Eliminacin de la ejecucin con ansiedad. Aumento de la comunicacin. Prescripcin de cambios de conductas. Cambios de estilo de vidas destructivos y de roles sexuales.

Tratamientos especficos. Ereccin.

Estimulacin local. Masaje vibratorio (30-60 Hz). Ereccin por vaco (Vacum). Autoinyeccin de prostaglandina E1. Fentolamina, papaverina y PGE1 (tri- Mix). MUSE (prostaglandina E1 intrauretral). Empleo de lubricantes hidrosolubles (lubricacin) y Viagra. Frmacos orales. Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra) y Tadalafil (Ic351, Cialis) Zaprinast (inhibidores de la fosfodiesterasa 5)

Apomorfina SL (Uprima) (agonista de la dopamina) Bay 41- 2272 (estimulador directo de la guanilato ciclasa no dependiente del ON) Tratamientos Qg. Prtesis. SARS

Eyaculacin.
Fisostigmina subcutnea (1mg por dosis). Masaje vibratorio (60-100 Hz). Electroeyaculacin Fenilpropanolamina (efedrina). Tcnica de parada arranque o del apretn. Lavado vesical y extraccin del semen. Eyaculacin precoz. Doxazosina (inhibidor alfa 1) Hiperestimulacin con material rugoso. SARS (estimulacin de races sacras)

MTODOS PARA LOGRAR UN EMBARAZO Y ANTICONCEPTIVOS

Deteccin de la ovulacin (13-15 das despus de la menstruacin): Temperatura basal. Nivel de hormona luteinizante en orina. Uso de estimulantes de la ovulacin.

TCNICAS
Inseminacin intravaginal (inseminacin en la casa). Inseminacin intrauterina. Tecnologas reproductivas asistidas: Fecundacin in-vitro. Transferencia intrafalpica de gametos. Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide. Transferencia de blastocito. Se incuba el vulo fecundado durante 4-5 das y se implanta en la trompa de Falopio

MUJER
Si no es aconsejable o no se desea el embarazo, individualizar el mtodo anticonceptivo. Ideal condn No se aconsejan preparados hormonales Si DIU, seguimiento frecuente y muy estrecho por el gineclogo Atencin del embarazo por un equipo multidisciplinario

ORGASMO
Empleo de Zonas hipersensibles por encima de la lesin.

Coito.
Empleo de posiciones para facilitar el coito. Coito con sonda. Stuffing. Vaciar vejiga e intestino antes de la relacin. Procana IR.

Otros.
Medidas generales para mantener la salud. Evitar sepsis urinarias y lceras por presin. Suprimir frmacos que afecten la RS. Corregir contracturas Independizar AVD. Tratamiento hormonal.

Programas Grupales.
Talleres Sexuales.
Basados en la reestructuracin de actitudes sexuales del programa de San Francisco,1968. Cole, Held, Chilgren. Diseados inicialmente para profesionales.

Metodologa.
8-10 sesiones semanales cada una. 10-15 pacientes. Pacientes de ms de 6 meses de evolucin. Tcnicas participativas. Dinmicas grupales. Dramatizaciones. Discusin de videos y pelculas. Informacin por los terapeutas.

Ejemplo de un programa.
Presentacin del equipo, informacin sobre los talleres, bsqueda de temas de preferencia, ect. Discusin de temas relacionados con la sexualidad y la discapacidad. Sexualidad y sociedad. Anatoma sexual. La respuesta sexual humana. Efectos de la LM sobre la respuesta sexual. Como soy y como me ven. Las barreras.

Programa
Como compensar las dificultades, tcnicas sexuales efectivas. Las ETS y su prevencin. La relacin de parejas. La formacin de la familia. Embarazo, maternidad y discapacidad. Medidas anticonceptivas. Proyeccin de una pelcula afn y su discusin. Conclusiones.

MUCHAS GRACIAS