AULA

1: O enfoque epidemiolgico *

Epidemiologia: o estudo da frequncia e distribuio dos eventos de sade e dos seus determinantes nas populaes humanas, e a aplicao deste estudo na preveno e controle dos problemas de sade.

No passado, as doenas transmissveis constituam a principal causa de morte no mundo. Alguns efeitos da industrializao, tais como as melhorias da nutrio, moradia, saneamento, gua potvel e drenagem, bem como o desenvolvimento dos antibiticos, vacinas e o estabelecimento de sistemas de vigilncia epidemiolgica, permitiram o controle relativo dessas doenas. Isso, junto com a menor mortalidade infantil e a promoo da sade, nos levou a um aumento da esperana de vida. Ao controle relativo das doenas transmissveis, seguiu o aumento da morbidade e mortalidade por doenas no transmissveis, na sua maioria crnicas. Nos pases industrializados, isto ocasionou uma mudana importante no perfil de mortalidade nos ltimos cem anos. Atualmente, as causas mais importantes de morte so as doenas cardiovasculares e neoplasias malignas, enquanto que as doenas transmissveis, como a pneumonia ou influenza, so responsveis por uma reduzida proporo de bitos. Os pases no industrializados apresentam diferente evoluo. Neles persistem as doenas transmissveis e a desnutrio como causa de morbidade e mortalidade, observando-se simultaneamente um importante aumento da mortalidade por doenas no transmissveis. Essas mudanas de perfil tiveram efeitos sobre a forma de resposta dos servios de sade. O termo epidemia aplica-se agora a uma frequncia pouco comum de qualquer dano sade ou doena, transmissvel ou no. Foram desenvolvidos novos mtodos para o estudo de doenas crnicas, pois as tcnicas para o estudo e investigao de doenas transmissveis, que costumam ter perodos de latncia muito mais curtos, no so totalmente aplicveis a doenas crnicas. Por exemplo, para pesquisar um surto de gastroenterite infecciosa, a fonte de infeco procurada nos dias prvios ocorrncia da doena. No caso das doenas crnicas, a exposio costuma ocorrer 10 a 20 anos antes. Por outro lado, a magnitude dos efeitos da exposio no caso das crnicas costuma ser pequena e moderada. .A caracterizao epidemiolgica das doenas permite conhecer sua natureza e comportamento e decidir o tipo de resposta necessria para o seu controle. A Figura 2.1 representa, em um esquema simples, o espectro de classificao das doenas em transmissveis ou no transmissveis e agudas ou crnicas. A figura mostra que as doenas transmissveis costumam ser agudas e as no transmissveis costumam ser crnicas. [...]
Figura 2.1 Espectro de classificao das doenas

Na perspectiva ampla do modelo de determinantes da sade, reconhece-se a natureza multicausal das doenas. Ao fazer referncia ao nvel individual, fica claro que as doenas transmissveis tm um agente etiolgico infeccioso ou biolgico e as no transmissveis um agente no biolgico. No entanto, longe de constituir uma fronteira definida, diversos estudos epidemiolgicos e laboratoriais apresentam sugestiva evidncia sobre o possvel papel causal de agentes infecciosos na patognese de certas doenas crnicas, como mostrado no Quadro 2.1.
Quadro 2.1 Exemplos selecionados de doenas crnicas nas quais demonstrou-se o papel suspeito de um ou mais agentes infecciosos

Observou-se que ainda naquelas doenas crnicas onde o papel de um agente infeccioso est mais claramente definido, como no cncer de colo uterino e no de fgado, a infeco no leva invariavelmente doena. Nessas doenas, assim como nas clssicas doenas agudas infecciosas, as caractersticas do hospedeiro humano e seu entorno social e ambiental so determinantes da produo ou no de dano sade. Ao revisar essas e outras evidncias em pleno Sculo XXI, Reingold conclui que, em um futuro previsvel, no parece possvel erradicar as doenas infecciosas (Reingold, 2000). Os avanos do conhecimento e controle das doenas transmissveis tiveram como resultado uma reduo notria de sua morbidade e mortalidade em todo o mundo, especialmente nos pases desenvolvidos e principalmente nos grupos de populao em risco, beneficiados com os programas de sade pblica. No entanto, o espectro das doenas transmissveis tambm est evoluindo rapidamente em relao ao conjunto de fortes mudanas sociais e ambientais contemporneas. O crescimento populacional com expanso da pobreza e migrao urbana, a globalizao da tecnologia so, entre outros, mudanas que afetam a suscetibilidade ao risco de exposio a agentes infecciosos.
Doena transmissvel qualquer doena causada por um agente infeccioso especfico ou seus produtos txicos, que se manifesta pela transmisso deste agente ou de seus produtos, de um reservatrio a um hospedeiro suscetvel, seja diretamente de uma pessoa ou animal infectado, ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermedirio, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente inanimado.

Um fato relevante em tempos recentes o aparecimento de doenas transmissveis novas e desconhecidas e o ressurgimento de outras que j estavam ou que se acreditava que estavam controladas. Essas doenas transmissveis so chamadas emergentes e reemergentes.
Doena emergente uma doena transmissvel cuja incidncia em humanos vem aumentado nos ltimos 25 anos do Sculo XX ou que ameaa aumentar em um futuro prximo. importante diferenciar as doenas emergentes aparentes, cuja incidncia

aumenta como consequncia de nossa habilidade para detectar o agente que a causa, das doenas emergentes reais, cuja incidncia aumenta pela mudana na interao entre as populaes e o ambiente. A progressiva substituio da tcnica de microaglutinao para o diagnstico de infeco por Leptospira por outras baseadas na relao em cadeia de polmerase (PCR) e o western-blot levou a uma emergncia aparente da leptospirose, ao contrrio da emergncia real da legionelose, por exemplo.
Doena reemergente uma doena transmissvel previamente conhecida que reaparece como problema de sade pblica aps uma etapa de significativo declnio de sua incidncia e aparente controle.

Quadro 2.2: Agentes etiolgicos e doenas transmissveis reconhecidos desde 1973

Muitos fatores ou interaes de fatores podem contribuir para a emergncia de uma doena transmissvel (ver Quadro 2.3). As novas doenas transmissveis emergentes podem ocorrer por mudanas ou evoluo dos organismos existentes; as doenas conhecidas podem propagar-se a novas reas que esto experimentando mudanas ecolgicas (por exemplo, desmatamento ou reflorestamento) que aumentam a exposio humana a insetos, animais ou fontes ambientais que albergam agentes infecciosos novos ou no usuais. Quadro 2.3

As doenas transmissveis podem reemergir devido ao desenvolvimento da resistncia dos agentes infecciosos existentes aos antibiticos convencionais e aos de nova gerao, como no caso da gonorria, da malria e do pneumococo. Tambm podem reemergir por aumento da suscetibilidade do hospedeiro imunodeprimido e por fatores tais como a desnutrio ou a presena de outras doenas, como o cncer e a AIDS, que reduzem sua resistncia a agentes infecciosos, como ao bacilo tuberculoso e Leishmania. Outra causa pode ser a debilidade das medidas de sade pblica adotadas para infeces previamente controladas, como a malria, a coqueluche e a tuberculose.

Depois de revisar os pontos anteriores, fica clara a relevncia de uma das tarefas da epidemiologia, que a de organizao e descrio dos dados coletados, para as quais so utilizadas as variveis epidemiolgicas de tempo, lugar e pessoa. Como foi definida, a epidemiologia estuda a frequncia, a distribuio e os determinantes dos eventos de sade nas populaes humanas. Os princpios para o estudo da distribuio dos eventos de sade se referem ao uso das trs variveis clssicas da epidemiologia: tempo, lugar e pessoa. Quando?, Onde? e Quem? So trs perguntas bsicas que o epidemiologista tem que se fazer sistematicamente para poder organizar as caractersticas e comportamentos das doenas e outros eventos de sade em funo das dimenses temporal, espacial e populacional que orientam o enfoque epidemiolgico. Tempo As doenas infecciosas costumam ser agudas e algumas como a influenza tem sazonalidade (um padro regular de variao entre as estaes do ano), o que permite antecipar sua ocorrncia e adotar medidas preventivas. A identificao dos eventos que ocorrem antes e depois de um aumento na taxa de doenas permite identificar fatores de risco. Tambm conveniente registrar a ocorrncia de doenas atravs de vrios anos para descrever e predizer seus ciclos (um padro regular de variao em perodos maiores de um ano), assim como a sua tendncia secular (seu padro de variao ou comportamento no tempo). Usar grficos da frequncia de doenas atravs do tempo um recurso muito til para conhecer a velocidade de transmisso de uma doena. [...]. Por outro lado, a varivel tempo de especial relevncia para a avaliao do impacto das intervenes na sade, particularmente para determinar o momento oportuno para medir o efeito da interveno, que pode no ser imediato. A anlise numrica e grfica da frequncia de casos de doenas no tempo, antes e depois de realizar uma interveno, permitir avaliar sua efetividade. Lugar A localizao geogrfica dos problemas de sade fundamental para conhecer sua extenso e velocidade de disseminao. A unidade geogrfica pode ser o domiclio, a rua, o bairro, a localidade, o distrito, o municpio, o estado ou outro nvel de agregao geopoltica, e o lugar tambm pode ser um estabelecimento de sade, um hospital, a rea de trabalho, a rea rural ou urbana, o lugar de nascimento ou outro espao de interesse. A anlise do lugar quanto a suas caractersticas fsicas e biolgicas permitem gerar hipteses sobre possveis fatores de risco e de transmisso. A utilidade da localizao geogrfica da doena

ilustrada claramente na clssica pesquisa de John Snow sobre a epidemia de clera em Londres em 1849. Ele rastreou a origem da fonte de infeco at uma bomba de gua e, ao fech-la, terminou com a epidemia (Mdulo 5). O advento dos Sistemas de Informao Geogrfica (SIG) permitiu a possibilidade de enriquecer significativamente o tratamento analtico da varivel lugar. Os mtodos e tcnicas para a anlise espacial de dados epidemiolgicos podem facilitar a integrao de informao sobre diferentes determinantes da sade desde o nvel individual at o nvel ambiental e identificar conglomerados de casos, reas de predio de risco e necessidades bsicas na sade, com referncia especfica a uma populao geograficamente definida. Pessoa As caractersticas das pessoas, tais como a idade, o sexo, o estado nutricional, seus hbitos e condutas (ocupao e estilo de vida), e sua condio social (renda, estado civil, religio, sexo), permitem identificar a distribuio das doenas e possveis grupos e fatores de risco. A variao da ocorrncia de doenas de acordo com as caractersticas das pessoas pode ser devida a diferenas no nvel de exposio de cada pessoa a certos fatores de risco, a suscetibilidades aos mesmos, ou a uma combinao de ambos.

Causalidade
No enfoque epidemiolgico, no s interessa a descrio dos eventos em sade e a quem atinge, onde e quando, seno, tambm, est orientado para procurar explicaes do porqu acontecem esses eventos. o processo de busca da causalidade que permite essas aproximaes, com a finalidade de orientar as medidas de interveno adequadas e a posterior avaliao de sua efetividade. O enfoque epidemiolgico considera que a doena na populao: i) no ocorre por acaso; ii) no est distribuda de forma homognea; iii) tm fatores associados que, para serem causais, cumprem com os seguintes critrios: a temporalidade (toda causa precede a seu efeito, o chamado princpio do determinismo causal), a fora de associao, a consistncia da observao, a especifidade da causa, o gradiente biolgico (efeito dose--resposta) e a plausibilidade biolgica (Hill, 1965). O enfoque epidemiolgico tambm considera que a doena na populao um fenmeno dinmico e sua propagao depende da interao entre a exposio e a suscetibilidade dos indivduos e grupos constituintes da dita populao aos fatores determinantes da presena da doena. De acordo com esse foco, existem dois modelos de causalidade em epidemiologia amplamente aceitos: a Trade Epidemiolgica e o modelo de Causas Componentes, que so descritos brevemente a seguir. A Trade Epidemiolgica o modelo tradicional de causalidade das doenas transmissveis; nesse, a doena o resultado da interao entre o agente, o hospedeiro suscetvel e o ambiente (Figura 2.2).
Figura 2.2 A trade epidemiolgica

Os agentes podem ser infecciosos ou no infecciosos e so necessrios, mas nem sempre suficientes, para causar a doena. Os agentes no infecciosos podem ser qumicos ou fsicos. Os fatores do hospedeiro so os que determinam a exposio de um indivduo, sua suscetibilidade e capacidade de resposta e suas caractersticas de idade, grupo tnico, constituio gentica, gnero, situao socioeconmica e estilo de vida. Por ltimo, os fatores ambientais englobam o ambiente social, fsico e biolgico. Nesse modelo se baseia a cadeia de infeco que revisaremos a seguir. O Modelo de Componentes Causais um modelo de multicausalidade que se aplica a todo tipo de doenas (Rothman, 1981). Conforme esse modelo, a doena se produz por um conjunto mnimo de condies que agem em sintonia. Todas as possveis condies ou eventos so denominados causas componentes (A, B, C, D, E, F,G, H, I, J na figura 2.3).

O conjunto mnimo de condies que age em sintonia e causa a doena denominado causa suficiente. Desse modo, uma causa suficiente um conjunto de causas componentes, nenhuma das quais suprflua. Uma causa suficiente representa um mecanismo causal de doena: a doena inicia-se quando se completa uma causa suficiente.
Figura 2.3 Causas suficientes e causas componentes

Uma doena pode ter vrias causas suficientes, cada uma suficiente para produzi-la. Na Figura 2.3 esto esquematizadas trs causas suficientes. As causas componentes podem atuar em um, dois ou trs mecanismos causais. A causa componente cuja presena imprescindvel em todos os mecanismos causais da doena chamada causa necessria (componente A). Os fatores que representam causas componentes de doena incluem os fatores do agente, hospedeiro e ambiente da trade epidemiolgica, assim como tambm do modelo de determinantes da sade. Suponhamos que a Figura 2.3 esquematiza as causas da tuberculose. Assim, a tuberculose teria trs causas suficientes, cada uma delas suficiente para produzi-la, representadas por trs pizzas. Cada causa suficiente, por sua vez, tem um conjunto mnimo de 5 fatores que a compem, isto , suas causas componentes. Nesta analogia, o componente A est presente em cada uma das trs causas suficientes, portanto, uma causa necessria para produzir a tuberculose: corresponde ao Mycobacterium tuberculosis, j que precisa estar presente para que ocorra a doena (mas, como se ilustra na figura, no basta para produzir a tuberculose). O componente B poderia ser, por exemplo, a desnutrio que no causa necessria para que ocorra a tuberculose, e no est includa na terceira pizza, j que pode existir a tuberculose na ausncia de desnutrio. Os modelos de causalidade tm importantes implicaes para a preveno de doenas. Em termos gerais, no necessrio identificar todos os componentes de uma causa suficiente para efetuar uma preveno eficaz, j que a remoo de um s dos seus componentes bloqueia a interao com os outros e previne a ocorrncia do efeito, isto , da doena. No obstante, a doena na populao pode continuar produzindo-se pela ao de outras causas suficientes. Entende-se por isto que a nica opo para erradicar uma doena a remoo de sua causa necessria. Histria natural da doena

A histria natural da doena o curso da doena desde o incio at sua resoluo, na ausncia de interveno. Em outras palavras o modo prprio de evoluir que tem toda doena ou processo, quando se deixa seguir seu prprio curso. O processo se inicia com a exposio de um hospedeiro suscetvel a um agente causal e termina com a recuperao, deficincia ou bito. Na Figura 2.4 apresentado o modelo tradicional da histria natural da doena e sua relao com os nveis de preveno propostos por Level e Clark. Na figura est claramente delimitado o perodo pr-patognico, o primeiro deles antes da doena e representa o momento da interao do agente, o ambiente e o hospedeiro. O perodo patognico mostra as mudanas que se

apresentam no hospedeiro uma vez realizado um estmulo efetivo. O horizonte clnico marca o momento em que a doena aparentemente clnica. Nesse modelo, remarcada a importncia das diferentes medidas de preveno que podem ser realizadas dependendo do momento em que se encontre a doena e deste modo as atividades de preveno primrias so efetuadas no perodo prpatognico e so encaminhadas para promover a sade e a proteo especfica; na preveno secundria, as aes so o diagnstico precoce, o tratamento imediato e a limitao do dano; e a preveno terciria est focada na reabilitao.
Figura 2.4: Histria natural da doena

Descreveu-se a histria natural de vrias doenas, tanto transmissveis como no transmissveis, agudas ou crnicas. Na Figura 2.5, mostra-se outro modelo da histria natural da doena. Esse modelo assume que os casos clnicos da doena passam por uma fase pr-clnica detectvel e que, na ausncia de interveno, a maioria dos casos pr-clnicos evoluem para a fase clnica. Como foi mencionado anteriormente, os perodos de tempo de cada etapa so importantes para a deteco, triagem (ou rastreamento) e interveno com medidas preventivas e teraputicas sobre os fatores do agente, hospedeiro e ambiente (Gordis,1996). Figura 2.5


Nas doenas transmissveis, o perodo de latncia o tempo que transcorre desde a infeco at que a pessoa se torne infectada. O perodo de incubao o tempo que transcorre desde a infeco at a apresentao dos sintomas. No caso das doenas no transmissveis, a terminologia difere um pouco e se considera que o perodo de latncia corresponde ao perodo que transcorre entre o desenvolvimento da doena subclnica at a apresentao de sintomas (Rothman, 1986). A cadeia epidemiolgica

Para entender as relaes entre os diferentes elementos que levam ao aparecimento de uma doena transmissvel, o esquema tradicional a denominada cadeia epidemiolgica, tambm conhecida como cadeia de infeco. O esquema procura organizar os chamados elos que identificam os pontos principais da sequncia contnua da interao entre o agente, o hospedeiro e o meio (Figura 2.6)

Os Elos da Cadeia Epidemiolgica: Conceitos

Agente: um fator que pode ser um micro-organismo, substncia qumica, ou forma de radiao, cuja presena, presena excessiva ou relativa ausncia essencial para a ocorrncia da doena. Reservatrio de agentes infecciosos: qualquer ser humano, animal, artrpode, planta, solo ou matria inanimada, onde normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso e do qual depende para sua sobrevivncia, reproduzindo-se de forma que possa ser transmitido a um hospedeiro suscetvel. O modo de transmisso: a forma em que o agente infeccioso se transporta do reservatrio ao hospedeiro. Portas de sada do agente: o caminho pelo qual um agente infeccioso sai do seu hospedeiro Portas de entrada no hospedeiro: so basicamente as mesmas usadas para a sada do hospedeiro prvio; em algumas doenas, as portas de sada e de entrada podem ser diferentes. Suscetibilidade e Resistncia Suscetvel: qualquer pessoa ou animal que no possui suficiente resistncia contra um determinado agente patgeno que o proteja contra a doena caso chegue a ter contato com esse agente. Resistncia: o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Imunidade: o estado de resistncia geralmente associado presena de anticorpos e citocinas que possuem ao especfica sobre o micro-organismo responsvel por uma doena infecciosa especfica ou sobre suas toxinas.

[...]
[ * Extrado e Adaptado de: Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE), Mdulo 2: Sade e doena na populao, Organizao Pan-Americana da Sade / OMS, 2010 ]