A morte e o paciente terminal O Eu diante da Morte De um modo geral, a idia da morte nos remete aos sentimentos de perda, portanto,

em tese, nos desperta sentimentos dolorosos. Essa uma dor psquica, naturalmente movida por sentimentos de tristeza, de finitude, de medo, de abandono, de fragilidade e insegurana. Na espcie humana a dor psquica diante da morte pode ser considerada fisiolgica, mas sua durao, intensidade e resoluo vo depender, muito provavelmente, de como a pessoa experimentou a vida. Diz um ditado: teme mais a morte quem mais temeu a vida. Durante a fase de enfrentamento da morte, o paciente estimulado a profundas reflexes sobre a prpria vida; se lhe foi satisfatria sua trajetria de vida, se houve algum desenvolvimento emocional, se pode criar vnculos afetivos fortes e permanentes, se ele pode auxiliar a outros seres humanos. Orientado psicologicamente (cognitivamente) poder ser possvel que, apesar de doloroso, esse momento possa ter um importante e saudvel balano emocional.

Os 5 Estgios da Dor da Morte A reao psquica determinada pela experincia com a morte foi descrita por Elisabeth Kubler-Ross como tendo cinco estgios.

Primeiro Estgio: Negao e Isolamento

A Negao e o Isolamento so mecanismos de defesas temporrios do Ego contra a dor psquica diante da morte. A intensidade e durao desses mecanismos de defesa dependem de como a prpria pessoa que sofre e as outras pessoas ao seu redor so capazes de lidar com essa dor. Em geral, a Negao e o Isolamento no persistem por muito tempo.

Segundo Estgio: Raiva

Por causa da raiva, que surge devido impossibilidade do Ego manter a Negao e o Isolamento, os relacionamentos se tornam problemticos e todo o ambiente hostilizado pela revolta de quem sabe que vai morrer. Junto com a raiva, tambm surgem sentimentos de revolta, inveja e ressentimento. importante, nesse estgio, haver compreenso dos demais sobre a angstia transformada em raiva na pessoa que sente interrompidas suas atividades de vida pela doena ou pela morte.

Terceiro Estgio: Barganha

Havendo deixado de lado a Negao e o Isolamento, percebendo que a raiva tambm no resolveu, a pessoa entra no terceiro estgio; a barganha. A maioria dessas barganhas feita com Deus e, normalmente, mantidas em segredo. A pessoa implora, geralmente a

Deus, para aceite sua oferta em troca da vida, como por exemplo, sua promessa de uma vida dedicada igreja, aos pobres, caridade ... Na realidade, a barganha uma tentativa de adiamento. Nessa fase o paciente se mantm sereno, reflexivo e dcil.

Quarto Estgio: Depresso

A Depresso aparece quando o paciente toma conscincia de sua debilidade fsica, quando j no consegue negar suas condies de doente, quando as perspectivas da morte so claramente sentidas. Surge ento um sentimento de grande perda. o sofrimento e a dor psquica de quem percebe a realidade nua e crua, como ela realmente, a conscincia plena de que nascemos e morremos sozinhos. Aqui a depresso assume um quadro clnico mais tpico e caracterstico; desnimo, desinteresse, apatia, tristeza, choro, etc.

Quinto Estgio: Aceitao

Nesse estgio o paciente j no experimenta o desespero e nem nega sua realidade. Esse um momento de repouso e serenidade antes da longa viagem. A psiquiatria e a medicina procuram melhorar a qualidade da morte, fazendo assim com que o paciente alcance esse estgio de aceitao em paz, com dignidade e bem estar emocional. Paciente Terminal A conceituao de paciente terminal no algo simples de ser estabelecido, embora freqentemente nos deparemos com avaliaes consensuais de diferentes profissionais. Talvez, a dificuldade maior esteja em objetivar este momento, no em reconhec-lo. A terminalidade parece ser o eixo central do conceito em torno da qual se situam as conseqncias. quando se esgotam as possibilidades de resgate das condies de sade do paciente e a possibilidade de morte prxima parece inevitvel e previsvel. O paciente se torna "irrecupervel." Conscincia da Morte Uma pessoa ao tornar-se consciente da doena terminal significa que agora a vida limitada. Assim, a vida destes doentes tem que ser reorientada, tal como os seus valores, objectivos e crenas que devem ser acomodadas na sua realizao sbita. Apesar da sua infncia tardia, quase toda a gente tem conscincia cognitiva que a morte universal e que um dia cada um de ns vai morrer, e a notcia de ser um doente terminal muda radicalmente a perspectiva do paciente. Anteriormente o facto da prpria morte podia ser negada. Era um acontecimento que no futuro podia ser representado e sublimado. Mas actualmente a morte conhecida como iminente, o paciente percepciona a morte com maus olhos e tem um significado pessoal. No pode ser evitada mais tempo. Um paciente pode tornar-se consciente que vai falecer de muitas maneiras:

Um relatrio directo do mdico; Comentrios do mdico para outras pessoas; Relatos directos de outros profissionais de sade, em especial as enfermeiras. Comentrios pessoais de outros profissionais de sade; Relatos directos de outras pessoas envolvidas como os membros da famlia, pessoas que trabalham na rea social ou o advogado de famlia; Comentrios de outras pessoas envolvidas; Mudana de comportamento das pessoas, por exemplo, o mdico deixar de o visitar, as interaes dos outros profissionais de sade ser menos persistente e a visita sbita de um ente querido vindo de uma distncia considervel; Mudanas dos procedimentos de tratamento mdico, por exemplo, uma medicao diferente administrada e a cirurgia cancelada; Mudanas no hospital. O paciente pode ser mudado para outro quarto, enviado para casa ou colocado num local com maiores facilidades. O hospital pode ter um grande significado em termos do progresso; O auto-diagnstico. Atravs da leitura, ouvir os sintomas fatais de outras pessoas e avaliar as reaces de outras pessoas pode prever um auto-diagnstico; Os sinais do prprio corpo; Futuras respostas alteradas do mdico, por exemplo, discusses acerca do futuro podem ser alteradas em resposta sua relutncia ou ento agressivamente evitada.

O Sofrimento importante diferenciar a experincia de dor daqueles que tm sofrimento. A dor sozinha no igual ao sofrimento. Por exemplo, uma mulher no parto pode sentir dor mas no necessariamente sofrimento. O corpo no sofre, a pessoa que sofre, isto acontece normalmente quando a conscincia da pessoa no pode ser tocada ou desaparece. Para o sofrimento ter lugar, uma perda ou uma ruptura do sentido de auto-estima pode ocorrer. O sofrimento fsico no necessrio. Para o doente terminal este assunto crtico. A doena pode tomar a vida do paciente, trazendo-lhe dor fsica mas o sofrimento no precede disso. Se precede ou no, dependente do significado que o paciente d dor. Essa dor no um objetivo por si, mas as nossas respostas dor faz com que seja sofrvel ou sofrimento Os Tipos de Morte Existem quatro tipos de morte na qual cada uma individual, (Sudnow,1967): a morte social, morte psicolgica, morte biolgica e morte psicolgica. A morte social representa a morte simblica do paciente no mundo como o paciente a conhece. Socialmente, o mundo comea a afastar-se. Isto ocorre naturalmente quando a doena fora a uma mudana no estilo e vida ou se o indivduo hospitalizado e retirado dos seu ambiente familiar e de trabalho. O nmero de contactos sociais do indivduo decresce, tambm, em proporo. Este fato leva a que o paciente tome conscincia direta da sua situao, da sua doena e que pense no seu

estado futuro. Geralmente a vida social do paciente acaba por se resumir, no fim, queles que lhe so mais prximos. A morte psicolgica refere-se morte da personalidade do indivduo. A morte biolgica refere-se ao ser humano, que enquanto entidade biolgica,deixa de existir. A morte fisiolgica d-se quando todos os rgos do corpo humano deixam de funcionar e declarada a morte clnica. Idealmente, estes quatro tipos de morte sucedem-se nesta sequncia, facilitando-se uns aos outros. A interveno teraputica tenta estruturar este ambiente, para que os dois primeiros tipos no sejam antecedidos pelos posteriores. Morrer Como Um Processo Natural Da Vida Para a maioria dos pacientes as perdas no iro acontecer todas de uma vez s e ser um processo gradual que os conduzir morte. Isto deve ser reconhecido pelos terapeutas e pelos familiares do doente para que estes se relacionem com este de acordo com o seu estado. O tratar os pacientes como se estivessem j nos ltimos dias de vida, quando na realidade ainda podero ter meses ou mesmo anos sua frente seria negar o prprio processo de doena e morte em si. A Criana com Doena Terminal e a Famlia O Processo de Luto dos Pais O processo de luto dos pais inicia-se quando o mdico comunica o diagnstico de doena terminal. Eles vivenciam uma espcie de torpor alternado por exploses de ira direcionada aos profissionais de sade e, principalmente, ao mdico que transmitiu o diagnstico. Os pais sentem-se confusos e por vezes referem-se situao como se fosse um sonho ruim do qual iro posteriormente despertar. At que consigam assimilar a notcia, tendem a comportar-se de modo distante, como se tudo aquilo dissesse respeito outra famlia. Aps o choque do primeiro momento, surge a fase da descrena na exatido do diagnstico e a tentativa de reverso do quadro. Os pais iniciam uma busca de informaes mdicas, geralmente com a finalidade de ouvir aquilo que gostariam, ou seja, que seu filho no est gravemente doente e no para saber mais sobre a doena, seu curso e prognstico. Neste momento entra em funcionamento o mecanismo de defesa da negao. Quando os pais surpreendem-se desejando que a criana morra em breve a fim de minimizar seu sofrimento emocional e financeiro, surge um sentimento de culpa, que gera a mobilizao do mecanismo de defesa da formao reativa. A angstia dos pais pode ser dirigida criana atravs de cuidados excessivos com o objetivo de compensla pelo sofrimento. Nesse caso, os pais tornam-se superprotetores com relao criana doente, tentando preserv-la de tudo e de todos que possam a vir causar-lhe algum mal. Alguns pais, ao perceberem que tm raiva de seu filho pelo fato de ele estar morrendo,

sentem-se culpados e podem deslocar esta raiva para outras pessoas, como o cnjuge e os profissionais que tratam da criana, por exemplo. Aps alguns meses de expectativas desfeitas com relao reverso do quadro, os pais passam a admitir a exatido do diagnstico mdico e iniciam um processo de luto antecipado, com um gradativo desengajamento emocional. Quando a criana falece, os pais geralmente j se encontram preparados e at mesmo aliviados. O Luto dos Irmos As perturbaes ocorridas com irmos de pacientes terminais resultam mais das modificaes dos comportamentos dos pais com relao a eles do que dos efeitos da doena e da morte propriamente ditas. O distanciamento dos pais em funo dos cuidados com o irmo doente e as explicaes de que "Deus levou o irmo" podem resultar em raiva, medo e recusa do afastamento de casa. A imputao de culpa pela morte do irmo sugerida pelos pais no incomum, o que pode ser extremamente prejudicial criana. Os irmos da criana doente experimentam sentimentos de culpa e responsabilidade, provavelmente resultantes do desejo de morte ou de agressividade direcionado ao irmo doente. Quando o sentimento consciente de culpa relacionado ao desejo de morte ou agressividade associa-se a uma corrente de agressividade inconsciente, podem ocorrer atitudes de ensimesmamento e inibio. O sentimento de culpa tambm pode vir a gerar auto-agressividade, que faz com que as crianas, passem a achar que merecem morrer. Surge ento a idia de equivalncia entre doena e morte. Assim, diante de quaisquer sintomas, tais como cefalia, tosse ou dor de barriga, a criana poder entrar em pnico por achar que vai morrer. possvel que este temor se estenda a situaes em que a criana tenha que ir ao mdico, hospital etc. O luto das crianas est fortemente vinculado ao luto dos pais, de modo que se estes no tiverem condies de elabor-lo, elas tambm no o conseguiro, pois alm de lidar com a perda do irmo, elas tambm tero de haver-se com a perda de seus "pais de antigamente". O Mdico perante a morte e o Paciente Terminal A prpria formao acadmica mdica contribui para a exacerbao da negao sob a alegao de que as emoes atrapalham a objetividade e a audcia do profissional. O "mdico ideal" frio, calculista e absolutamente tcnico e desta forma torna-se muito mais fcil lidar com a morte enquanto falncia de um mecanismo. Assumir uma postura meramente tecnicista uma das formas de afastar-se da morte no contexto hospitalar. Tal postura caracteriza-se pelo enfoque no "rgo com defeito"; assim, os profissionais executam suas tarefas mecanicamente, como se o rgo no fizesse parte do indivduo. Desde que o indivduo opta pela Medicina, observa-se um desejo de desvendar os mistrios da vida e da morte, havendo uma expectativa de que pelo fato de ser mdico, o sujeito estaria imune morte. bastante difcil para o mdico ter que desviar o foco de sua ateno da cura para a perspectiva da morte. Ele um profissional que est comprometido com a cura e, a

incapacidade de alcanar tal objetivo corresponde a um fracasso de sua parte. Da surgem sentimentos tais como a raiva e a tristeza, que vm acompanhados de dvidas acerca de sua competncia e autodepreciao. A partir do momento em que ouvimos o paciente e partilhamos suas angstias, lembramos que, assim como ele, somos mortais. Portanto, quem no consegue lidar com suas prprias questes de morte, no ser capaz de lidar com a morte do outro e buscar afast-la de si, fragmentando a pessoa em rgos ou referindo-se a ela atravs de suas patologias. Os membros das equipes do hospital tambm sentem-se ansiosos diante de uma criana com doena terminal e tendem a lidar com isso atravs de um distanciamento do paciente, criando um ambiente de conspirao de silncio. A incapacidade de ouvir esses pacientes acaba fazendo com que eles se calem em sua prpria dor. Cria-se uma aura de negao e falsidade, onde o profissional finge que o paciente vai ficar bom e este finge estar bem, pois se deixar transparecer sua angstia, as pessoas podero, afastar-se dele. O mdico passa a sentir seu controle ameaado no s pela morte, mas tambm pela entrada de outros profissionais em cena, tais como psiclogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, etc. Muitos mdicos procuram "preservar" seus pacientes de uma possvel iatrogenia que uma entrevista psicolgica, por exemplo, poderia causar. O doente acaba permanecendo isolado em sua patologia, no tendo com quem compartilhar seus medos e angstias e agindo como se estivesse tudo sob controle, encenando, portanto, um jogo de aparncias. Reao da Equipe e Condutas ticas A tica construda com base em princpios fundamentais: 1) 0 princpio da autonomia, que d ao paciente o direito de conhecer e tomar decises a respeito de sua sade e doena; 2) o princpio da beneficncia, que determina tomada de decises que venham ao encontro do melhor interesse do paciente, e 3) o princpio da justia, que determina que o mdico deve tomar decises justas para seus pacientes. Segundo os Princpios de tica Mdica da American Medical Association "o mdico deve reconhecer sua responsabilidade no s frente aos pacientes, mas frente sociedade." consenso geral, que a maioria das questes ticas complexa e sujeita a mltiplas interpretaes, perspectivas e reaes. O seu manejo, portanto, no deve obedecer regras fixas e pouco flexveis, sob pena de no acompanhar o desenvolvimento da cincia e no respeitar as particularidades de cada caso. Cabe ao profissional de sade ajudar o paciente a lutar pelo seu prprio bem-estar. O profissional deve tambm

procurar desenvolver qualidades pessoais que o capacitem a tomar-se bem-sucedido nesta tarefa. Se o profissional no tiver noes do desenvolvimento normal do ser humano, ele ser incapaz de aplicar o seu conhecimento tcnico de forma produtiva, especialmente em casos de bebs, crianas e adolescentes. A combinao dos princpios ticos e morais com o conhecimento terico, fruto de uma slida formao, possibilitar que o profissional venha a honrar seu senso de identidade mdica nestes momentos cruciais. A Medicina Paliativa Paliativo a qualidade de aliviar, e o que mais interessa pessoa que sofre. Os Cuidados Paliativos so tipos especiais de cuidados destinados a proporcionar bem estar, conforto e suporte aos pacientes e seus familiares nas fases finais de uma enfermidade terminal. Paliativo um tipo de cuidado mdico e multiprofissional aos pacientes cuja doena no responde aos tratamentos curativos. Para a Medicina Paliativa primordial o controle da dor, de outros sintomas igualmente sofrveis e, at, dos problemas sociais, psicolgicos e espirituais. Os Cuidados Paliativos so interdisciplinares e se ocupam do paciente, da famlia e do entorno social do paciente. Os Cuidados Paliativos no prolongam a vida, nem tampouco aceleram a morte. Eles somente tentam estar presentes e oferecer conhecimentos mdicos e psicolgicos suficientes para o suporte fsico, emocional e espiritual durante a fase terminal e de agonia do paciente, bem como melhorar a maneira de sua famlia e amigos lidarem com essa questo. Uma das maiores dificuldades para a Medicina Paliativa ter desenvoltura prxima de outras especialidades, pode ser o preconceito universal existente em relao s condutas terminais, mais precisamente, em relao morte. A qualidade da Vida e da Morte Na formao do mdico, bem como na formao das especialidades, a morte costuma ser abolida do rol de preocupaes clnicas. Dificilmente os mdicos perguntam, na anamnese, se o paciente tem medo de morrer, pensa em morrer, pensa em suicdio, ou coisas assim. Alis, nem sequer perguntado se o paciente est triste, nem sequer como ele EST... E isso se deve, provavelmente, total falta de conhecimento sobre o que fazer com a resposta do paciente. Quanto mais avana o conhecimento mdico em todos os campos, mais o mdico se distancia da morte. Os protocolos de procedimentos mdicos, as normas administrativas da medicina e os rgidos manuais de conduta acabaram por institucionalizar a morte. comum vermos em livros-texto uma perfeita descrio de determinado quadro clnico,

reconhecidamente irreversvel e com desfecho fatal, mas nada se fala dos cuidados finais, da ateno familiar e afetiva que o paciente deveria receber nesse momento. No, fala-se muito em deix-lo nos centros de terapia intensiva. A Medicina Paliativa a preocupao com a desinstitucionalizao da morte, dando ao paciente a possibilidade de escolher permanecer em casa durante sua agonia Nessas circunstncias a medicina interfere na fase terminal como se travasse uma luta a todo custo contra a morte e no, como seria prefervel, numa luta em defesa do paciente. A maneira de morrer, portanto, no pode ser excluda, absolutamente, do projeto de vida da pessoa. A maneira de morrer tambm uma forma de humanizar a vida no seu ocaso, devolvendo-lhe a dignidade perdida. REFERNCIAS BALLONE GJ - Lidando com a Morte - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2002 - disponvel em <http://sites.uol.com.br/gballone/voce/postrauma.html> GONCALVES, Mnica de Oliveira. Morte e castrao: um estudo psicanaltico sobre a doena terminal infantil. Psicol. cienc. prof., mar. 2001, vol.21, no.1, p.30-41. GUTIERREZ, Pilar L.. O que o paciente terminal? Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2001, v. 47, n. 2, pp. 92-92 OLIVEIRA,M. F.et Al. Morte Interveno Psicolgica Junto Da Famlia Do Paciente Terminal. Trabalho de Licenciatura - Novembro/2004.disponvel em <http://www.psicologia.com.pt/artigos/textos/TL0017.PDF> VIANNA, A. and PICCELLI, H.. O estudante, o mdico e o professor de medicina perante a morte e o paciente terminal. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 1998, v. 44, n. 1, pp. 21-27.