Captulo 1. 17.

Hipertensin en el embarazo
12.-MANEJO DE ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA SEVERA.
TRATAMIENTO El reconocimiento temprano de la enfermedad es la clave para realizar un tratamiento adecuado. Para ello el medico debe conocer una serie de indicadores que le ayude a diferenciar el grado de gravedad de la enfermedad. (Tabla 8). Por lo tanto es necesario prestar mucha atencin a cambios sutiles en la presin arterial y en el peso. Los objetivos consisten en prolongar el embarazo ya sea hasta el trmino o hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal, evitando al mismo tiempo la progresin a una enfermedad grave y a ECL. Los factores crticos son la edad gestacional del feto, el estado de madurez pulmonar fetal y la gravedad de la enfermedad materna. La PEE-ECL a partir de la semana 36, se trata con induccin del parto independientemente de la gravedad de la enfermedad. Antes de la semana 36, la PEE-ECL sugiere la induccin del parto, excepto en circunstancias poco comunes asociadas con premadurez extrema en cuyo caso puede intentarse la prolongacin del embarazo y la actitud expectante. (Tabla 9). El dolor epigstrico, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones para realizar el parto con urgencia. En una revisin del tratamiento no farmacolgico de la PEE, Brown encontr escasos motivos para apoyar las manipulaciones dietticas, as como la expansin de volumen o el reposo en cama (91). La mayora de los especialistas no recomiendan la restriccin de sal ni los diurticos ya que pueden producir un empeoramiento de la funcin renal, con agravacin de la hipovolemia ya presente. La expansin de volumen con coloides o cristaloides se ha asociado a edema pulmonar en la madre, aunque se puede considerar en la PEE con evidencia de reduccin volumtrica, en forma de una sola dosis durante el parto o de tratamiento de das alternos cuando se pretende prolongar en embarazo (91). El agua corporal est aumentada, pero hay contraccin del volumen intravascular, y la mujer con PEE es muy sensible a estos cambios de volumen. No obstante hay un aumento de RVS por la vasoconstriccin, y la administracin de fluidos no revierte esta vasoconstriccin. As el

incremento de fluidos podra provocar EAP, por ello estara indicada la monitorizacin de la arteria pulmonar, en estas pacientes. Finalmente, el reposo en cama puede ofrecer alguna ventaja al feto y forma parte del tratamiento estndar, pese a no haber pruebas definitivas de su utilidad. Las indicaciones de la induccin del parto son el empeoramiento de los sntomas maternos, datos de laboratorio de disfuncin de rganos diana o el deterioro del estado fetal. Como opciones para el control fetal con el objetivo de intentar prolongar el embarazo estn las pruebas no estresantes realizadas dos veces por semana, y los perfiles biofsicos semanales o bisemanales con evaluacin del crecimiento fetal determinada por amniocentesis. En la PEE grave, sin embargo el tratamiento conservador, con hospitalizacin, reposo en cama, tratamiento para mantener la TAD entre 90-100 mm Hg y la evaluacin fetal, aporto malos resultados, con una tasa de mortalidad perinatal del 87% (92). Por tanto el tratamiento va dirigido a: (Figura 1) * Reposicin de la volemia. * Tratamiento del vasoespasmo. * Tratamiento del metabolismo acido-basico, y alteraciones electrolticas. * Corregir alteraciones de la coagulacin. * Reducir la irritabilidad del SNC. * Control de la Hipertensin arterial. * Intentar disminuir o erradicar los posibles efectos adversos de la medicacin antihipertensiva. La paciente debe ser monitorizada, procediendo a la medicin de la TA, cantidad de proteinuria, y sntomas de progresin. Debe determinarse por Eco la edad gestacional para el manejo ptimo del feto, si hubiese progresin de los sntomas. Se requiere la hospitalizacin en pacientes con TA sostenida de 140/90, y signos de PEE severa. La PEE severa o fulminante, con marcada elevacin de Hipertensin arterial ( >160/90 mm Hg), se maneja como si de eclampsia se tratase, la meta es prevenir las convulsiones y evitar el dao orgnico. Convulsiones y coma son las bases de la eclampsia, la ltima consecuencia de la PEE.

12. 1. CASOS GRAVES Si la paciente presenta PEE grave, el tratamiento consistir en: 1) prevenir las crisis, 2) controlar la hipertensin arterial y 3) extraer el feto. 12.1.1. Prevenir las crisis. Sulfato de magnesio. Es el frmaco ideal en el tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con PEE y eclampsia, dado su relativa inocuidad, y amplio margen teraputico. Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores (93). El efecto anticonvulsivante parece que se produce a nivel perifrico, bloqueando la transmisin neuromuscular por disminuir la liberacin de acetilcolina en respuesta a los potenciales de accin neuronales. Es muy efectivo como anticonvulsivante, previniendo nuevos ataques y manteniendo el flujo fetal. En los recin nacidos de madres tratadas con sulfato de magnesio, se han detectado depresin respiratoria e hiporreflexia. Se han desarrollado protocolos de administracin IV e IM de magnesio. Es preferible la administracin IV por facilidad manejo y tiempo corto teraputico. El sulfato de magnesio no es un frmaco inocuo, por lo que es necesario monitorizar a las pacientes que lo reciben para evitar sus efectos colaterales. Las variables clnicas que hay que monitorizar son el volumen urinario, el reflejo rotuliano y la funcin respiratoria. dado que el magnesio se elimina por va renal, es muy importante monitorizar el volumen urinario el cual suele estar disminuido en las pacientes con PEE grave. Ello puede hacer que sus niveles sean elevados y se produzca parada respiratoria o cardiaca. Para la administracin intravenosa continua es necesario mantener un gasto urinario mayor de 20 ml/h, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14/min. Ante cualquier disminucin en alguno de estos indicadores, se reevaluar la velocidad de infusin del sulfato magnsico. La desaparicin del reflejo rotuliano es un signo muy importante, ya que constituye el primer aviso de que se est produciendo toxicidad. El reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentracin plasmtica de magnesio alcanza los 8-10 mEq/l. Cuando se llega a esta situacin, el frmaco debe seguir administrndose de forma discontinua hasta que se recupere el reflejo. En estas condiciones , los niveles plasmticos pueden seguir aumentndose hasta alcanzar las concentraciones, generalmente por encima de los 12 mEq/l, por encima de las cuales puede producirse depresin o parlisis respiratoria. La cardiotoxicidad con prolongacin de los intervalos PR y ensanchamiento del complejo QRS as como del QT, pueden observarse con concentraciones sricas de magnesio mayores de 10 mEq/l. Las dosis de ataque recomendada es entre 4-6 gr. IV en 5 min, pudindose repetir a los 15 minutos, si no se yugulan las crisis, seguidos

de una perfusin de 1-3 gr./h ( en caso de insuficiencia renal crnica habra que disminuir las dosis), controlando los niveles de magnesio en sangre cada 6 horas y ajustar para mantener el magnesio srico entre 4.8 y 9.6 mg/dl. Se recomienda continuar tratamiento con Mg despus de 24 horas del parto. El exceso de calcio aumenta la cantidad de acetilcolina liberada en respuesta a los potenciales de accin neuromuscular. Por ello cuando existen signos de hipermagnesemia, el antdoto ms lgico es el gluconato clcico, que administraremos a dosis de 10 ml de solucin al 10% e inyectado durante 3 min. Fenitoina. La fenitoina tambin es un anticonvulsivo eficaz (42). Puesto que casi el 10% de las eclampsias tratadas con sulfato de magnesio presentan convulsiones repetitivas, la fenitoina brinda la ventaja de proteger de forma prolongada contra las crisis en el periodo periparto. Acta inhibiendo la propagacin de la actividad del foco donde se origina la crisis hacia la corteza motora. La experiencia en el tratamiento con fenitoina de las mujeres con PEE es limitado. Su administracin requiere monitorizacin cardiaca y clculo cuidadoso de dosis. La experiencia es limitada en la PEE grave. Se recomiendan dosis bajas de comienzo, ya que producen hipoalbuminemia. La dosis inicial en el tratamiento es de 15-25 mg/kg. segn el peso del paciente, de forma lenta sin superar nunca los 25 mg/min. Se evita as la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central. Despus de la dosis inicial a las pacientes que necesiten profilaxis continuada se les administrar una segunda dosis intravenosa de 500 mg, 12 horas despus de terminar la primera infusin y en funcin de los niveles sricos. Para la profilaxis, la fenitoina se administra en dosis de 100 mg por va intravenosa o intramuscular cada 4 horas. El tratamiento oral con fenitoina debe mantenerse durante varios das despus del parto. Entre las posibles ventajas de la fenitoina sobre el sulfato de magnesio estaran, la falta de actividad tocoltica, mejor tolerancia de la paciente, vida media ms prolongada y la posibilidad de la va oral Diacepam. El diacepam tambin ha sido utilizado en el control urgente de las crisis convulsivas, pero tiene desventajas como son la vida media corta, y los efectos depresores al SNC, y respiratorio fetal. No obstante, puede utilizarse, con grandes ventajas en asociacin con el Sulfato magnsico. Las dosis a utilizar son de 5 a 10 mg IV, seguido de una perfusin que variar segn el grado de conciencia de la paciente (2-4 mg/h) 12. 1. 2.Controlar la hipertensin arterial.(Tabla 10) La Hipertensin arterial severa (tensin arterial mayor de 170/110 mm

Hg), en el embarazo constituye una situacin de emergencia. Es mandatorio disminuir la tensin arterial tan pronto como sea posible, y a ser posible con terapia parenteral, por la rapidez, y mejor manejo de la paciente. La induccin de hipotensin en el tratamiento, puede provocar insuficiencia placentaria aguda por el dficit de flujo sanguneo, por lo que deberemos mantener la TAD alrededor de 90 mm Hg. Los frmacos ms frecuentemente utilizados segn "Australian Society for the study of Hipertension in Pregnancy consensus recomendations" son los siguientes: Hidralazina. Es un vasodilatador arteriolar, acta directamente sobre el msculo liso, disminuyendo la resistencia vascular perifrica. Es el antihipertensivo que mayor experiencia ginecolgica tiene, y el de eleccin en la actualidad. Los efectos colaterales ms frecuentes son la taquicardia, aumento del gasto cardiaco y disminucin de la perfusin uteroplacentaria, la cual puede ser observada por la aparicin de desaceleraciones fetales tardas, esto ocurre con ms frecuencia cuando la presin distolica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg. Se comienza con 5 mg IV, que se repiten cada 20 minutos, hasta una dosis mxima de 40 mg. El uso oral se debe comenzar con 25 mg cada 6 h, e ir subiendo hasta alcanzar un mximo de 300 mg/d. La hidralazina puede provocar distress fetal. Nitroprusiato sdico. El nitroprusiato relaja el msculo liso arteriolar y venoso, e impide la entrada y activacin intracelular del calcio. Est relativamente contraindicado, ya que al metabolizarse a tiocianato puede producir toxicidad significativa sobre el feto., motivo por el cual debe utilizarse slo en casos refractarios, y en corto espacio de tiempo. Su efecto es inmediato y su duracin es corta. Puede provocar severas hipotensiones, y por tanto disminuye el flujo fetal. La dosis de comienzo es de 0.2m /Kg./min. Metildopa. Los primeros estudios del manejo de la hipertensin arterial en el embarazo, incluan la metildopa, pero la mayora de los pacientes estudiados tenan hipertensin arterial esencial, o PEE sin proteinuria. Cuando se utiliza metildopa en esta patologa, hay efectos secundarios como adormecimiento, depresin, hipotensin postural. Su uso en la PEE es inadecuado por la lentitud de accin y su larga vida media. Las dosis utilizadas son de 250-500 mg IV, repitiendo dosis cada 6-12 horas. Betabloqueantes. Su mecanismo de accin, es la disminucin del gasto cardiaco, por la disminucin del ino y cronotropismo, sin ningn efecto sobre el aumento de RVS. El retraso de crecimiento intrauterino, y la hipoglucemia neonatal son complicaciones que pueden estar presentes, y aunque es comn la bradicardia, raramente se necesita apoyo farmacolgico. Esta bradicardia asintomtica est en relacin con la disminucin de crecimiento

intrauterino, y el posible distress fetal. El Atenolol no obstante, dado a largo plazo, tiene una incidencia del 25% de retraso de crecimiento fetal, posiblemente este hecho est relacionado, con la bajada de la tensin arterial por disminucin del gasto cardiaco, pero las RVS permanecen elevadas, por lo que habra una disminucin del flujo uteroplacentario, por lo cual no debe darse como droga de 1 lnea en el tratamiento. Estas drogas pueden disminuir an ms el bajo gasto cardiaco a la que est sometida la enferma. El labetalol es un bloqueante alfa y beta, es eficaz para el tratamiento de la hipertensin grave y puede administrarse mediante infusin intravenosa o intermitente. La infusin continua se inicia a una dosis de 2 mg/min., ajustndose segn la respuesta: la infusin intermitente se empieza con 20 mg, administrados durante 2 min. Despus van administrndose dosis adicionales de 20-40 mg a intervalos de 10 min, hasta conseguir los efectos deseados. Diurticos. El papel de los diurticos en la PEE, es controvertido desde hace muchos aos. Sabido es que depleccionan el volumen intravascular, de base ya depleccionado, y que aumenta la urea srica, la cual es un indicador de mal pronstico en la PEE, de por s ya aumentados en la PEE. En un estudio donde se trataban 700 mujeres con diurticos, se encontr que no influa sobre la mortalidad perinatal. Se utilizan, si se demuestra signos de fallo cardiaco izquierdo. Nifedipina. Es un bloqueante de los canales del calcio, por tanto vasodilatador perifrico y un buen tocoltico. Se absorbe rpidamente por va oral y alcanza su mximo efecto 30 min. despus de la ingestin. No debemos olvidar que el sulfato de magnesio puede potenciar el efecto de los bloqueantes de los canales de calcio ocasionando una hipotensin brusca e intensa. No disminuyen el Gasto cardiaco. la dosis inicial es de 10 mg, y 10-20 mg cada 4-6 horas, en funcin de la respuesta de la presin arterial. Habitualmente no son necesarias dosis mayores de 120 mg/da. Utilizada conjuntamente con Sulfato magnsico, provoca severos cuadros hipotensivos, sin que se conozca la causa, tambien se han visto casos de bloqueo neuromuscular en esta asociacin. Se ha demostrado por doppler que la Nifedipina no afecta adversamente sobre la hemodinmica feto-placenta, por lo que mantiene el flujo a este nivel, aunque produzca disminucin de la tensin arterial, esto es un punto importante a la hora de indicar un buen antihipertensivo en esta patologa. A diferencia de otros antihipertensivos, no alteran la frecuencia cardiaca fetal. Otras acciones de la nifedipina seran: Incrementan el flujo renal, y natriuresis, disminuyen los niveles de Tromboxano, por lo que incrementa la ratio entre Prostaciclina/Tromboxano. Se sabe que la nifedipina parece revertir la trombocitopenia causada por la PEE , con lo cual sera beneficiosa en el "Sndrome HELLP". En estudios realizados por Levin et al., y otros investigadores (Fenakel et al., Walss-Rodriguez, Villareal-Ordaz), comparando la hidralazina con

nifedipina, se demostr, que las cifras de tensin arterial era mejor controlada con Nifedipina, que reduca la morbilidad neonatal, y que no existan episodios hipotensivos, por ello, aconsejan esta droga como de primera eleccin, para el control de la tensin arterial. Adems la Nifedipina aade la ventaja de uso oral en vez de IV en el control de la Hipertensin arterial aguda. No obstante la hidralazina, es la droga antihipertensiva que ms se utiliza en la PEE, y con la que se tiene mayor experiencia. Este autor, tambin resalta, el mejor control, y menores efectos una vez conseguida la estabilidad hemodinmica de la embarazada. IECA. Esta droga no debe usarse en el embarazo, ya que produce oligohidramnios, y anuria neonatal. La circulacin fetal es dependiente de la angiotensina II, por lo que la administracin de IECA provocan hipotensin severa en el feto Urapidil: Este nuevo frmaco con accin bloqueante alfa-1 y mnimo beta-1, y agonista de receptores centrales de Ht-5, ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de la hipertensin provocada por la PEE. Incluso ha demostrado ser de gran beneficio en mujeres con PEE, en donde la hidralacina no causa el efecto deseado. Ha demostrado no disminuir el flujo sanguneo placentario. Su mnima accin bloqueante beta-1, no produce la taquicardia que siguen a la administracin de otros vasodilatadores. Las dosis se comienzan con bolos de 25 mg en 2 minutos, pudiendose administrar otra dosis de 25 mg, y otra de 50 mg. En perfusin pueden administrarse dosis de 30 a 60 mg/h. Nitroglicerina. Esta droga ha sido tambin utilizada. Incrementa el flujo uterino. De todas maneras, puede disminuir la precarga, por lo que disminuye el gasto cardiaco. Los efectos de la nitroglicerina pueden ser mnimos en situaciones severas. No es de eleccin en la PEE. 12. 1. 3. Extraccin del feto. (Tabla 11). Una vez que la tensin arterial est controlada, el siguiente punto ser la decisin de terminar o no el embarazo, y proseguir un tratamiento continuado de la Hipertensin arterial . La decisin de extraer el feto en una paciente con PEE grave es relativamente simple cuando la edad gestacional es de 36 semanas o mayor. Sin embargo la decisin se hace ms difcil cuando la paciente no ha cumplido las 36 semanas de embarazo, siendo particularmente complicada cuando la edad gestacional es menor de 30 semanas. El problema consiste en sopesar los riesgos maternos asociados a la continuacin del embarazo y los riesgos fetales asociados a un nacimiento prematuro. Las indicaciones para terminacin de embarazo Siempre considerando la edad gestacional, madurez, y tamao fetal, son las siguientes:

*Absolutas: a) Maternas: Convulsiones, Irritabilidad cerebral, fallo cardiaco, Oliguria (< 20 ml/h), Hipertensin incontrolable, Aumento de creatinina plasmtica en ms del 50%, trombopenia (< 150.000), anemia microangioptica, clnica de abruptio placentae. b) Fetales: Distress fetal. *Relativas: a) Maternas: Hipertensin grave, Dolor epigstrico, Proteinuria severa. b) Fetales: Cese de crecimiento fetal. No debe inducirse el parto hasta que la paciente, no se encuentra en situacin estable. Las indicaciones de ingreso en UCI: *Inestabilidad o hipertensin severa. *Incremento de la proteinuria. *Irritabilidad cerebral. *Alteracin de la funcin renal o heptica (aumento de creatinina, y transaminasas). *Alteracin de la coagulacin (contaje de plaquetas por debajo de 150.000). *Cese de crecimiento fetal 12. 2. CASOS MODERADOS Si el embarazo ha alcanzado o supera las 36 semanas, se tomarn las medidas necesarias para extraer el feto. En estos casos la prolongacin del embarazo no reportar beneficio alguno a la madre ni al feto. Si el embarazo es menor de 36 semanas, la probabilidad de una buena evolucin fetal disminuye de forma directa al grado de prematuridad. Por tanto el tratamiento depende de los resultados de las observaciones clnicas y de los datos de laboratorio comentados anteriormente que se realicen en las primeras 24-48 horas inmediatas a la hospitalizacin, los cuales nos servirn para determinar la gravedad. Si en algn momento durante el periodo de observacin los estudios clnicos o analticos nos indican el deterioro o la no mejora de la gestante, debemos de proceder a la extraccin fetal. En caso de que durante su ingreso presenta una mejora recibir tratamiento expectante como en los casos leves. Figura 2

12. 3.CASOS LEVES El tratamiento viene determinado por la edad gestacional. Si la gestacin supera las 36 semanas, no hay razn para prolongar el embarazo. Sin embargo en los casos leves, la induccin del parto mediante infusin de oxitocina puede ser realizada cada dos das, si la enfermedad permanece estable. Cuando la edad gestacional es menor de la semana 36, se realizar amniocentesis para valorar la madurez fetal. Si los pulmones estn maduros, se inducir el parto. En caso contrario el tratamiento ser expectante basada en la monitorizacin materna y fetal comentada anteriormente. Durante el periodo de tratamiento expectante, no administraremos diurticos, ni antihipertensivos. En el caso de que los valores de la tensin arterial se incrementen, ser necesario extraer el feto. No debemos restringir el sodio de la dieta, tampoco es necesario el reposo estricto en cama y por supuesto siempre debe estar ingresada en el hospital.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA : Rosa Pernas Mera. Facultativo del Servicio de Anestesia Hospital del SAS de Jerez PREECLAMPSIA : 7% DE LOS EMBARAZOS y recurrencia del 5-7% CRITERIOS : - HTA (TAS> 140 incremento >30mmHg TAD >90 o incremento >15 mmHg por encima de la T.A. basal) - Proteinuria - Con o sin Edema generalizado ECLAMPSIA : 0,3% DE LOS EMBARAZOS CRITERIOS : -Preeclampsia - Convulsiones y/o Coma (no causados por enfermedad

neurolgica coincidente) ; * recordar que pueden aparecer sin advertencia y en pacientes asintomticas, sin evidencia de HTA severa SINDROME HELLP : CRITERIOS : - Preeclampsia Hemolisis (esquistocitos,BR>1,2 mg%,LDH>600U/L - Enzimas hepticas elevadas (GOT>70 U/L y LDH>600) - Plaquetopenia (<100.000) CUNDO APARECE ? :

A PARTIR DE LAS 20 SEMANAS DE EMBARAZO (ms temprana en la Mola Hidatiforme ; las que comienzan en el 2 trimestre tienen peor pronstico) SUELE REMITIR AL CABO DE 48 HORAS POSTPARTO (hay casos hasta 10 das tras el parto) MS FRECUENTE EN : 1.JOVENES NULIPARAS 2.MOLA HIDATIFORME,POLIHIDRAMNIOS 3. EMBARAZO MULTIPLE 4.DIABETES 5.INCOMPATIBILIDAD RH, TRISOMIA 13

6.OTRAS : -sobrepeso (si se ganan > 2,25 Kg de peso en una semana y hay HTA, es consistente con el diagnstico de Preeclampsia) -HTA crnica con/sin enfermedad renal.

FISIOPATOLOGA : Factores genticos (herencia recesiva) Rechazo inmunolgico (se ha visto ausencia/defecto de un gen, en pacientes tejidos fetales con Preeclampsia severa repetidas) (interaccin de los genes paternos con los tejidos Desequilibrio TXA2 - PGI2 maternos) (plaquetarios-VC y endoteliales-VD e inhibidor agregacin plaquetaria) Placentacin deficiente Vasculitis (por defecto de perfusin del espacio intervelloso y aumento de la agregacin

plaquetaria) Aterosclerosis aguda ISQUEMIA PLACENTARIA :

1. 1.

2.

3.

Aumento de Renina , Angiotensina, Aldosterona y Catecolaminas 2. Vasoconstriccin generalizada y lesin del endotelio 3. Liberacin de sustancias y/o factores citotxicos.

PASO DE LQUIDO INTRAVASCULAR AL ESPACIO EXTRAVASCULAR : (manteniendo el volumen eritrocitario, cae el volumen plasmtico) 1. 1. Hipoxemia 2. 2. Edema 3. 3. Hemoconcentracin ANOMALIAS DE LA COAGULACIN :HIPERCOAGULABILIDAD Trombocitopenia, >PDF, >TTPA, rara la CID CAIDA DEL FLUJO SANGUNEO RENAL - < FG y < Diuresis IRRITABILIDAD DEL SNC CON HIPERREFLEXIA. CAMBIOS FISIOPATOLGICOS : 1. 1. HEMODINMICOS Y CARDIOVASCULAR -cada del vol. plasmtico (del 9% al 40% en PE. graves) ; el

inadecuado vol. de expansin y la hipovolemia suele ser el factor etiolgico de la enfermedad -cada importante de la presin onctica por descenso de la albmina, lo que contribuye a la mayor tendencia al edema pulmonar -alteraciones del ECG : morfologas de BCRD y de IAM 2. 2. HEMATOLGICOS -hipercoagulabilidad : aumento de la agregacin plaquetaria que conlleva a la trombocitopenia (rara vez < 100000/mm3, s en el sd. HELLP). Cada del Fibringeno con aumento de los PDF ; >TTPA y TPT, con tendencia elevada al tromboembolismo (por aumento y alteracin del F-VIII y cada de la antitrombina III) ; es rara la CID (Dmeros D) -se sabe que a veces aparecen alteraciones de la coagulacin en los neonatos de madres con PE, probablemente, reflejando el paso de factores de la madre al feto por la placenta. 3. 3. FUNCIN RENAL -proteinuria por aumento de la permeabilidad para las protenas de > PM. La proteinuria se correlaciona con el grado de HTA y es >300 mg

prot/24h para el dco. de PE media y de 5 g /24h para el dco. de PE severa -hiperuricemia ; la tasa de cido rico normal es algo inconsistente con la existencia de enfermedad significativa -oliguria tambin paralela a la severidad de la PE ; el fallo renal es raro y se correlaciona con necrosis cortical BL. 4. 4. FUNCIN RESPIRATORIA -aumento del riesgo de edema faringolarngeo, con estrechamiento de VA superior -aumento del riesgo de EAP (3% de los casos) 5. 5. FUNCIN HEPTICA -aumento de las transaminasas hepticas -la distensin de la cpsula heptica por sangrado o edema conlleva a dolor epigstrico y subcostal (criterio de gravedad) 6. 6. FUNCIN NEUROLGICA -la etiologa de las convulsiones no es del todo clara : encefalopata HT (pero el 20% de las eclmpticas tienen cifras de TA de 140/90 o menos), vasoespasmo, microinfartos, hemorragias puntiformes, trombosis y edema cerebral 7. 7. PERFUSIN UTEROPLACENTARIA -est disminuida ; las necesidades sanguneas del feto se aseguran

a costa del aumento de la presin arterial de la madre. -tero hiperactivo con marcada sensibilidad a la oxitocina

CRITERIOS DE GRAVEDAD : TAS >160 Y/O TAD >110 EN DOS REGISTROS CON INTERVALO DE 4 - 6 HORAS

PROTEINURIA > 5g EN 24 HORAS

DIURESIS <400 ml EN 24 HORAS < 0,5 ml/Kg/h CREATININA > 2 mg

SIGNOS/SINTOMAS NEUROLGICOS O VISUALES COMO CEFALEA, ALTERACIN DE LA CONCIENCIA, ESCOTOMAS, VISIN BORROSA, HIPERREFLEXIA

CON CLONUS

EDEMA PULMONAR O CIANOSIS

DOLOR EPIGSTRICO O EN HIPOCONDRIO DERECHO HIPERURICEMIA >5,5 mg%

ALTERACINDEL HEPTICO DE ETIOLOGA DESCONOCIDA

FUNCIONALISMO

TROMBOCITOPENIA (< 100.000 y defectuosas cualitativamente), EVIDENCIA DE ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA CIR Y OLIGOAMNIOS La severidad del cuadro est relacionada con la cantidad de TROFOBLASTO presente, de ah el elevado riesgo en las hiperplacentaciones ( embarazo mltiple, embarazo molar, diabetes,...)

LAS CAUSAS MS FRECUENTES DE MUERTE MATERNA SON :

HEMORRAGIA CEREBRAL EDEMA PULMONAR FALLO RENAL O HEPTICO

CID EN LO REFERENTE A LA MORTALIDAD PERINATAL, LAS CAUSAS MS FRECUENTES SON :

PREMATURIDAD ABRUPTIO PLACENTAE CIR.

PROFILAXIS : Consiste en prevenir EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD SEVERA ya que la mortalidad maternofetal no difiere entre la embarazada normotensa y las PE de leve y medio grado. a. a. AAS . Previene la sntexis del Tromboxano por las plaquetas. Se acepta su indicacin pero tambin su papel limitado. 60-150 mg/da, entre las 10-14 semanas de gestacin b. b. CALCIO . Estudios epidemiolgicos que relacionan el Calcio srico con la incidencia de Eclampsia. El suplemento de Calcio en la embarazada produce un ligero descenso de la p.a., y reduce la incidencia de PE y partos pretrmino. 1,5-2 g/da de carbonato clcico. TRATAMIENTO :

EL TRATAMIENTO VA DIRIGIDO A : 1.CONTROL DE LA T.A. 2.PREVENCIN Y/O TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES 3.ADECUACIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR 4.SUPERVISIN DEL ESTADO MATERNOFETAL 5.Y FINALIZACIN PTIMA DEL EMBARAZO. EL TRATAMIENTO DEFINITIVO CONSISTE EN LA RPIDA EXTRACCIN DEL FETO : las indicaciones de induccin del parto (rara vez se deja continuar una PE ms all de la 37 semana) son : -edad gestacional 37 semanas o ms -madurez pulmonar fetal -cuello favorable -aumento de la TA que no responde a medidas conservadoras sin tener en cuenta la edad gestacional,ser indicacin de inmediato parto, si : -HTA severa que persiste tras 2448 h de tto -trombocitopenia progresiva -disfuncin heptica con aumento de transaminasas -deterioro renal incluida la oliguria -signos premonitorios de eclampsia

-y/o sufrimiento fetal.

signos

premonitorios

de

La decisin de continuar el embarazo se hace da a da LOS SNTOMAS SUELEN DESAPARECER EN LAS 48 HORAS SIGUIENTES AL PARTO, Y HASTA ESE MOMENTO ES PRIORITARIO NORMALIZAR LA TENSIN ARTERIAL, EL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y LAS ANOMALIAS DE LA COAGULACIN, AS COMO PREVENIR O INTERRUMPIR LAS CONVULSIONES.

1. 1. CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL. HIPERTENSIN : En general, se consideran indicativos de terapia farmacolgicas, los valores superiores a 160/110 con vistas a prevenir el EAP, la hemorragia cerebral y el abruptio placentae, as como mantener la perfusin cerebral y uteroplacentaria. La reduccin debe ser moderada y progresiva ; el antihipertensivo

ideal sera aqul capaz de normalizar las cifras de TA sin producir hipotensin ortosttica, sin alterar el flujo uteroplacentario y que atraviese escasamente la placenta. R a. a. Hidralacina HYDRAPRES ampolla 1 ml = 20 mg Es el vasodilatador arteriolar ms utilizado ya que aumenta el flujo uteroplacentario y el renal ( a travs de la liberacin de xido ntrico); aumenta la frecuencia cardiaca. DOSIS BOLOS REPETIDOS DE 5mg iv pasados en 1 2 min cada 15-30 min ; mx 30 mg PERFUSIN de 5-40 mg/h ; sus efectos aparecen a los 15 - 20 y duran 2 - 4 horas. No utilizar en casos de cardiopata isqumica y aneurisma disecante de la aorta. Algunos autores no recomiendan la perfusin por la difcil dosificacin y el riesgo de sobredosis.

Labetalol TRANDATER ampolla 20 ml= 100 mg y bloqueante (ms poder beta bloqueante) A pesar de ser el ms eficaz en la prevencin de la respuesta presora a la intubacin, y no aumentar la frecuencia cardiaca,
b. b.

aconsejan reservarlo como frmaco de segunda eleccin , tras la hidralacina, o asociarlo a ella ; ocasionalmente produce hipotensin o bradicardia neonatal y resulta peligroso en caso de prematuridad. DOSIS BOLOS 10 mg iv y repetir cada 10 min., doblando la dosis ; mx 300 mg PERFUSIN de 40-160 mg/h ( 1-2 mg/min) No debe utilizarse en casos de bloqueo cardiaco, bradicardia grave o shock cardiognico Metildopa ALDOMETR Simpaticoltico indicado en las HTA crnicas previas a la gestacin. No presenta efectos secundarios sobre la madre , el feto y/o recin nacido, y tampoco supone problema para la lactancia DOSIS PARA MEDICACION ORAL 250-500 mg/6-8 h vo. Su administracin prolongada se asocia a anemia hemoltica, pudiendo confundir el dco. de sd. HELLP.
c. c.

Otras alternativas, menos extendidas son : urapidil , sobre el que an hay poca experiencia en este campo ; nitroprusiato, del que conocemos su riesgo de hipotensin severa ; nitratos, ms indicados
d. d.

en casos de fallo cardiaco o isquemia. Inicialmente 5 - 10 g/min aumentando cada 5 min. sin pasar de 7g/Kg/min (evitar la metahemoglobinemia); o los antagonistas del calcio, con propiedades cardiopresoras e interacciones con los halogenados (nicardipino - 0,5 - 1 mg i.v. o perfusin de 1-2 mg/h) y los antagonstas de la Serotonina (Ketanserina), sobre los que se requieren ms estudios.

Algunos autores, contraindican en la mujer embarazada el uso del URAPIDIL (poca experiencia), NITROPRUSIATO, que segn la SEGO slo est justificado ante situaciones graves con necesidad de finalizacin inmediata del embarazo,(potencia del frmaco e intoxicacin fetal ciandica) y FUROSEMIDA (dilatacin del ductus arterioso y anormalidades electrolticas). Tambin ANTAGONISTAS DEL CALCIO, que asocian a hipoxemia, acidosis y prematuridad fetal o CIR, los B-BLOQUEANTES por su asociacin a CIR y un aumento

de la morbimortalidad perinatal o los IECAS con su efecto teratgeno (oligoamnios,anuria neonatal y defectos de osificacin craneal).

En USA se est iniciando el uso sistemtico de catteres epidurales para el tratamiento de la HTA de la PE.

MANEJO DE LA HTA EN EL POSTOPERATORIO : 1. 1. Descartar y tratar otras causas de HTA : -dolor y ansiedad -hipoxemia e hipercapnia -sobrecarga hdrica -raras : crisis tiroidea, sd. carcinoide, coartacin de Aorta 2. 2. Determinar la velocidad con la que hay que disminuir la TA y las cifras tensionales a alcanzar : a) a) en la primera media hora : no hay que reducir la PAM ms de un 20% (PAM = PAD + 1/3 PAS - PAD) b) b) durante las primeras 24 horas : no hay que reducir la PAM ms de un 30%, excepto en situaciones

de emergencia : -diseccin artica -EAP -hemorragia subaracnoidea. 2.ADECUACIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y CORRECCIN DE ANOMALAS DE LA COAGULACIN : La EXPANSIN DE VOLUMEN es necesaria en el caso de utilizar hipotensores para evitar cadas bruscas de la TA que pueden descender el flujo uteroplacentario y provocar un sufrimiento fetal agudo. Debe ser cuidadosa por el mayor riesgo de estas mujeres al EAP. Recordar que este riesgo es mayor en el postparto inmediato : con la cada de la p. Onctica, el aumento de la pcp por la administracin de lquidos y el paso de lquidos extravasculares al espacio intravascular. Inicialmente SOLUCIONES COLOIDALES para aumentar la presin onctica. CUANDO LA ALBMINA CAE ( el 54% de las pacientes con EAP presentan albminas < 2,7 g/dl) EXISTEN ESTUDIOS DE PRESTIGIO RECONOCIDO QUE SUGIEREN EL TRATAMIENTO

IDEAL COMO LA SEROALBMINA : 500 ml al 5% 50 ml al 20%. Posteriormente SOLUCIONES DE LACTADO A 125 ml/hora

RINGER

ESTUDIOS DE COAGULACIN : Valoraremos : plaquetas va extrnseca - fundamentalmente tiempo de PT va intrnseca - tiempo de TPA fibringeno - muy descendido en CID, con aparicin de PDF , y de Dmero D , como ms especfico de CID , por degradacin de la Fibrina. hematocrito y estudiaremos la transfusin de : plaquetas -si ciruga o hemorragia activa , cuando < 50.000/mm3 -1 U/10 Kg ; cada unidad aumenta 7000 plaquetas

Haemofactor, actualmente Bebuln (sin factor VII)

plasma fresco congelado -10-15 ml/Kg, incrementando un 30% los factores de coagulacin y 50 mg/dl el Fibringeno

-es hipocalcemiante en grandes transfusiones fibringeno sinttico (Haemocompletant) crioprecipitado, -1 U/7-10Kg, incrementa 50 mg/dl el Fibringeno

concentrados de hematies. -1 concentrado asciende 1 gr la Hemoglobina y 3 puntos el Hcto. -la hipocalcemia se compensa con 1 gr de ClCa por cada 4 concentrados transfundidos. respectivamente, o asociaciones.

3. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES : Sulfato de Magnesio SULMETINR ampolla 10 ml= 1,5 gr Es un depresor moderado del SNC y un vasodilatasor, que al relajar el miometrio tambien provoca un aumento del flujo uteroplacentario DOSIS INICIAL 2-4 g iv en 10 15 min PERFUSION CONTINUA de 1 - 3 g/h , las 12-24 horas tras el parto el magnesio provoca un aumento de la sensibilidad a los relajantes musculares tanto despolarizantes como no despolarizantes (ms a
a. a.

stos ltimos con su inhibicin de la liberacin presinptica del neurotransmisor facilitada por el calcio) puede provocar atona uterina postparto, especialmente si se ha utilizado oxitocina y a dosis altas si atraviesa la placenta puede provocar debilidad muscular o apnea del RN (reversible con Calcio intravenoso) la administracin concomitante de bloqueantes del calcio conlleva riesgo elevado de hipotensin, depresin respiratoria y toxicidad cardiaca EFICACIA : para la PROFILAXIS es dudosa (0,18% de las embarazadas convulsionan frente al 0,26% de las no tratadas), pero si es eficaz en el TRATAMIENTO de los episodios convulsivos en el 90-98% frente a otros anticonvulsivantes. b. b. Otras alternativas, incluyen tratamientos con Tiopental, Propofol, Fenitona o BZD (Diacepam -ValiumR, Midazolam DormicumR , Loracepam -OrfidalR o Clonacepam -RivotrilR, de accin muy rpida y menos sedante , dosis carga de 0,2 - 0,5 mg/h ; las Benzodiacepnas deben ser bien dosificadas ya que se han

relacionado con un aumento de la morbilidad perinatal.

NIVELES DE MAGNESIO : normales en suero 0,7 - 1 mmol/l 1,5 - 2 meq/l terapia anticonvulsivante 2-3 4-6 prdida de reflejos patelares 5 10 relajacin musculoesqueltica 6 12 paralisis respiratoria 6 - 7,5 12 - 15 asistolia cardiaca >12 24 ACTITUD ANESTSICA : 1 ES MUY IMPORTANTE LA VALORACIN PREANESTSICA DE

LA VA AREA TENSIN ARTERIAL HEMATOCRITO-HEMOGLOBINA ALBMINA - PROTEINAS PLASMTICAS FUNCIN RENAL HEMOSTASIA-COAGULACIN SNTOMAS DE IRRITACIN NEUROLGICA

2 LA DEPLECCIN INTRAVASCULAR DEBE CORREGIRSE CON

COLOIDES Y CRISTALOIDES, Y ORIENTADA MEDIANTE CATTERES DE PRESIN VENOSA CENTRAL (en las pacientes preeclmpticas y eclmpticas, se mantiene el volumen eritrocitario y cae el volumen plasmtico). El ritmo usual de reposicin es de 75 - 125 ml/h (no exceder de 2 ml/Kg/h). La PVC puede inducir a error : muchas pacientes preeclmpticas se conducen como venoconstreidas y tienen riesgo de congestin pulmonar y edema despus de la administracin excesiva de fluidos. 3 POR TODO ELLO, Y SIEMPRE QUE LA URGENCIA LO PERMITA, EST INDICADA LA PREPARACION DE LA PACIENTE EN LA UNIDAD DE REANIMACIN, PARA : DETERMINACIONES DE LABORATORIO, +/TRANSFUSIONES, PARA VALORACIN NEUROLGICA Y RENAL sondaje vesical- , REPOSICIN DE LA DEPLECCIN INTRAVASCULAR - catter de PVC- Y ESTUDIO DEL PLAN ANESTSICO.

MONITORIZACIN PREOPERATORIA : PROTEINURIA, PROTEINAS TOTALES, HCTO, ESTUDIO DE COAGULACIN, ENZIMAS HEPTICAS, ELECTROLITOS,UREA Y

CREATININA, DIURESIS HORARIA, GASOMETRA, PRUEBAS CRUZADAS, TA, PVC,ECG, PULSIOXIMETRA Y Rx DE TRAX ; EN CASOS DE FOCALIDAD NEUROLGICA, TAC Y EEG. MONITORIZACIN FETAL (FCF Y CONTRACCIONES). LA MEDICIN DE PRESIN ARTERIAL CRUENTA EST INDICADA EN CASOS DE EAP, DE RESPIRACIN ASISTIDA, DE NECESIDAD DE EXTRACCIONES CONTNUAS DE GASOMETRA ARTERIAL O EN LA PE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE QUE REQUIERA PERFUSIONES DE FRMACOS VASOACTIVO 4 LA TCNICA ANESTESICA DE ELECCIN ES : PACIENTES CON REPLECCIN DE VOLUMEN, PERFIL NORMAL DE COAGULACIN Y CONTROL DE LAS CONVULSIONES : ANESTESIA EPIDURAL

EN CESREAS URGENTES CON COAGULOPATA, CONVULSIONES, HIPOVOLEMIAS O TENSIN ARTERIAL

DIFCILES DE CONTROLAR , CON OTRA CONTRAINDICACIN DE TCNICA LOCORREGIONAL O EN CASOS DE SUFRIMIENTO FETAL O DE EMERGENCIA OBSTTRICA COMO DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA, : ANESTESIA GENERAL

ESTAS PACIENTES SON ESPECIALMENTE PROPENSAS AL EDEMA DE TEJIDOS BLANDOS DEL REA GLTICA, LO QUE DIFICULTA LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Y LA INDUCCIN DE SECUENCIA RAPIDA. LA HIPERTENSIN SISTMICA Y PULMONAR INCREMENTA LA INCIDENCIA DE ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL Y DE EDEMA PULMONAR. EST INDICADA LA PROFILAXIS DE LA RESPUESTA PRESORA A LA INTUBACIN Y EXTUBACIN PARA MANTENER UNA PAM <130 mmHg PRESERVANDO LA AUTORREGULACIN CEREBRAL

CON LIDOCAINA (puede provocar distress fetal por vasoconstriccin e hipertona uterina), O LABETALOL 10 - 20 MG IV (por su mayor duracin de accin puede asociar riesgo de hipotensin si se superpone una hemorragia intraoperatoria brusca) O HIDRALACINA 5-10 MG ( 5-10 antes de la intubacin) O SULFATO DE MAGNESIO 40 mg/Kg.

LA INCIDENCIA DE DIFICULTAD DE INTUBACIN Y DE ACCIDENTES NEUROVASCULARES DESPISTADOS MS FACILMENTE CON LA PACIENTE DESPIERTA, AS COMO EL MAYOR RIESGO DE ASPIRACIN MATERNA (TODA EMBARAZADA SE CONSIDERA SITUACIN DE ESTMAGO LLENO), E INCLUSO LA PREDISPOSICIN A LA HIPOXEMIA POR LA DESVIACIN HACIA LA IZQUIERDA DE LA CURVA DE DISOCIACIN DE LA HEMOGLOBINA, SON LAS BASES DE LA TENDENCIA

ACTUAL PARA ACEPTAR LA EPIDURAL COMO TCNICA ANESTSICA DE ELECCIN EN ESTAS PATOLOGAS.

LAS VENTAJAS DE LA ANESTESIA EPIDURAL TANTO EN EL TRABAJO DEL PARTO COMO EN LA CESREA SON :

1. 1. no altera el gasto cardiaco siempre que la paciente est correctamente hidratada 2. 2. suprime la respuesta vasoactiva al dolor que aumentara las resistencias al flujo sanguneo renal y uterino 3. 3. mejora la ventilacin materna y el trabajo del VI mediante la cada de las catecolaminas circulantes 4. 4. aumenta el flujo placentario 5. 5. expone menos al neonato prematuro a drogas depresoras La medicacin epidural debe ser administrada en BAJAS

CONCENTRACIONES Y DE FORMA FRACCIONADA Y PROGRESIVA hasta obtener el nivel sensitivo adecuado bajo contnua supervisin maternofetal. Son tiles los mrficos espinales asociados a los anestsicos locales a baja concentracin. Ser indispensable la hidratacin y volumen circulante correcto y evitar el sd. de compresin aortocava.

EN GENERAL, NO SE RECOMIENDA, LA ANESTESIA INTRADURAL, YA QUE PUEDE ASOCIARSE A HIPOTENSIN GRAVE SBITA TRAS EL BLOQUEO SIMPTICO, QUE EN PRESENCIA DE HIPOVOLEMIA GRAVE, PUEDE CONDUCIR A UNA DISMINUCIN DE LA PERFUSIN UTEROPLACENTARIA Y A ASFIXIA FETAL. (PAS <100 PUEDE PRODUCIR HIPOPERFUSIN UTERINA Y BC FETAL).

5 COMO SIEMPRE, LA EXPERIENCIA DEL ANESTESILOGO Y LA

COLABORACION CON EL EQUIPO TOCOGINECOLGICO PASA A SER IMPRESCINDIBLE EN ESTOS CASOS.

6 CUIDADOS POSTANESTSICOS : LAS BASES DEL CONTROL POSTOPERATORIO SERN : MONITORIZAR LA TA, ECG, Rx DE TRAX, SapO2, DIURESIS HORARIA, GASOMETRAS, PVC, REFLEJO PATELAR Y NIVELES DE MAGNESIO ( SI MANTIENE PERFUSIN DE MAGNESIO) ,DETERMINACIONES DE HCTO, PROTEINURIA, PROTEINAS TOTALES, PLAQUETAS, COAGULACIN, ELECTROLITOS, UREA Y CREATININA Y ENZIMAS HEPTICAS ; EL CATTER EN A. PULMONAR QUEDA INDICADO PARA CASOS DE EAP, OLIGURIA PERSISTENTE E HTA SEVERA QUE NO REMITE CON HIPOTENSORES.

LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES EN ESTE PERIODO SON : a. a. crisis hipertensiva b. b. edema agudo de pulmn y/o fallo cardiaco por la autotrasfusin que ocurre durante el parto y por la movilizacin de lquidos del espacio extravascular al intravascular, junto con la frecuentemente diuresis no efectiva y la cada de la presin onctica. El tratamiento se basar en VD, diurticos y vasoactivos. c. c. sd. HELLP . El 30% aparece en el postparto, y en este tipo hay mayor incidencia de fallo renal y EAP ; la trombopenia tiene el punto lgido a las 24-48 horas y se requieren 3 4 das para su normalizacin. Aparece en 4-12 % de las PE y E y entre 0,20,6% de gestantes. Su recurrencia es del 3,4% d. d. fallo renal e. e. eclampsia. El 40% de las mujeres con eclampsia, sta ocurre en el

postparto ( ms aquellas con sd.HELLP) ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (ACOG) : 1. 1. HIPERTENSIN INDUCIDA POR LA GESTACIN : a) a) HTA gestacional transitoria o tarda aparece en el 3 trimestre o en las primeras 24 h. postparto ; desaparece a los 10 das de finalizacin del embarazo. b) b) HTA de la gestosis EDEMA-PROTEINURIAHIPERTENSIN corresponde a la PREECLAMPSIA ; si convulsiones ECLAMPSIA c) c) HTA recidivante o gestosis edemaproteinuria-hipertensin atpica ; aparece antes de las 22 semanas y con carcter recidivante en todos los embarazos de gestantes multparas. 2. 2. HIPERTENSIN CRNICA PRECEDENTE A LA GESTACIN : d) d) HTA esencial o secundaria ; antes de la 20 semana de la gestacin, obedece a diversas etiologas y/o persiste hasta 6 semanas despus del parto. e) e) HTA crnica con gestosis injertada ; HTA crnica que se acompaa de Preeclampsia o Eclampsia injertada. Es la de mayor nmero de complicaciones maternofetales.

BIBLIOGRAFA : TRATADO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIN EN OBSTETRICIA (ALEJANDRO Miranda, 1997). ANAESTHESIA ( RONALD D. MILLER, 4 EDICIN). PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA CLNICA DEL MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL, 5 EDICIN). ANESTESIA Y REANIMACIN EN LAS URGENCIAS OBSTTRICAS. IV CURSO DE LA F.E.E.A. (NOV. 2000). CONTROVERSIAS EN ANESTESIAANALGESIA REGIONAL OBSTTRICA. Hospital Virgen de la Salud.Toledo.Marzo 2000.