Introduccin

Los procedimientos quirrgicos en el tubo digestivo son los que se realizan con mayor frecuencia en la actividad de los cirujanos generales. Aproximadamente, 40% de todas las cirugas involucra los rganos intraabdominales y, de stas, al menos 30% comprende la prctica de una anastomosis intestinal (1). Durante muchos aos se ha discutido la forma de realizar estas anastomosis intestinales, y existen amplias variaciones geogrficas e institucionales al respecto. Los cirujanos que efectan la anastomosis en un plano justifican su uso por un tiempo quirrgico mucho ms rpido y con menores costos(2;3). Los partidarios de la anastomosis en dos planos, basan su eleccin en una supuesta "mayor seguridad", representada en un menor nmero de fugas de la anastomosis(4). Por otro lado, quienes defienden el uso rutinario de la anastomosis con sutura mecnica(5), justifican su uso por la rapidez y uniformidad de la tcnica quirrgica, mientras que los defensores de la anastomosis manual(6), argumentan un menor costo con resultados clnicos similares. Esta diversidad de conductas se fundamenta en el concepto de las "escuelas quirrgicas", en las que los procedimientos se practican segn las costumbres de cada institucin o universidad con una alta prevalencia de la "tradicin oral" como herramienta metodolgica, y no en la efectividad demostrada de los mismos. En la poca de la medicina basada en la evidencia, y debido a la creciente limitacin de los recursos en salud, el ejercicio mdico est obligado a demostrar su efectividad y costo-efectividad que, para este caso en particular, bajo esta metodologa, se trata de lograr, en lo posible, evaluar los conocimientos actuales y la forma de resolver un interrogante clnico de frecuente debate acadmico. Planteamiento del problema Para que una anastomosis intestinal sea exitosa deben existir tres condiciones bsicas: ausencia de tensin, adecuado flujo sanguneo y una anastomosis invertida (capa mucosa)(7). Algunos de los factores que influyen en el resultado de la anastomosis intestinal son inherentes al paciente, como el estado nutricional, la enfermedad de base y la edad, o bien dependen de la tcnica quirrgica, como la tensin de la anastomosis, el tipo de anastomosis y la tcnica utilizada. Si se considera que los factores dependientes del paciente son en gran parte inmodificables, la tcnica quirrgica es un aspecto en el cual los cirujanos pueden originar un mayor impacto para disminuir la incidencia de las complicaciones derivadas de una falla de la anastomosis.

La incidencia de filtracin de la anastomosis vara entre 2% y 5% en las diferentes series (8), y es variable en pacientes con trauma, cncer o enfermedad benigna, as como en cirugas de colon, en las que esta cifra puede alcanzar hasta 30% (9), lo cual condiciona una alta morbilidad y mortalidad para los pacientes, adems de los obvios sobrecostos para el sistema de salud. La lgica biolgica sugiere que una anastomosis hecha de manera estndar, es decir, con la misma distancia entre punto y punto, con la misma distancia de insercin de la sutura al borde del intestino y ejecutada con la misma fuerza en todos los puntos, debera tener mejores resultados que una que no cumpla con estos criterios. Lo mismo podra pensarse de una anastomosis que cierre separadamente la mucosa y la seromuscular, en dos planos diferentes, y que produzca un mayor hermetismo de la anastomosis. Sin embargo, la simple lgica no es suficiente para contestar cul es el mejor tipo de anastomosis. Dado que existe una incidencia moderada de filtraciones de la anastomosis, y que las tcnicas disponibles tienen costos diferenciales, es necesario conocer cul es la mejor tcnica para realizar anastomosis intestinales. La evidencia derivada de la mayora de los estudios clnicos es insuficiente para determinar cul es la tcnica ideal de una anastomosis, debido a tamaos de muestra insuficientes que disminuyen el poder del estudio y limitan las conclusiones. Los metanlisis surgen como una herramienta valiosa para responder preguntas sobre intervenciones en las que se requiere un nmero importante de pacientes para poder derivar conclusiones vlidas. El objetivo del presente estudio fue responder la pregunta, cul es la tcnica ideal para la realizacin de una anastomosis intestinal?

Materiales y mtodos
Este diseo de estudio se basa en la metodologa "The best BETs (Best Evidence Topics)", desarrollada por el Manchester Royal Infirmary Emergency Department del Reino Unido (10). Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura en la base de datos Medline, utilizando los trminos "anastomosis", "bowel", "systematic review" y "metaanalysis". Se escogieron nicamente ensayos clnicos de asignacin aleatoria en idioma ingls, que compararan la anastomosis con sutura manual con la mecnica y que compararan la anastomosis en un plano con la de dos planos en pacientes adultos. No se incluyeron anastomosis realizadas por laparoscopia. Dado que existen diferentes situaciones clnicas para el anlisis de las anastomosis, se dividi la bsqueda as:

1. ciruga electiva Vs. urgente, y 2. anastomosis entero-entrica, leon-colon y colon-colon. Cada artculo inicialmente seleccionado se examin para identificar otros que no se hubieran identificado en la bsqueda primaria. En los casos en que exista una revisin sistemtica que inclua los estudios primarios, slo se analiz la primera. Cada artculo se evalu utilizando los criterios de evaluacin crtica de la literatura de JAMA(11-13). Se presentan los resultados de la evaluacin crtica y se discuten las debilidades y fortalezas de los estudios. Finalmente, se sac una conclusin y se hizo una recomendacin para aplicarla en la prctica clnica.

Resultados
La bsqueda inicial identific 271 artculos, de los cuales se seleccionaron tres revisiones sistemticas y dos ensayos clnicos relevantes (tabla 1). Sutura mecnica versus sutura manual Ciruga de emergencia Enfermedad no traumtica. No hay informacin derivada de revisiones sistemticas que exploren esta pregunta. Existe un ensayo clnico de Catena et al.(14) con 201 pacientes que fueron sometidos a laparotoma de urgencia que se compararon con 106 anastomosis mecnicas y 95 anastomosis manuales en dos planos. El 80% de las anastomosis se realizaron en el segmento del leon y colon y, aproximadamente, 50% se practicaron por enfermedad maligna. La incidencia de filtracin fue de 7,5% para la anastomosis mecnica y de 8,4% para la manual, con una diferencia que no era estadsticamente significativa. La nica diferencia fue en el tiempo quirrgico (112 minutos Vs. 188 minutos). Enfermedad traumtica. No hay informacin de revisiones sistemticas ni de ensayos clnicos de asignacin aleatoria. Ciruga electiva. Anastomosis entero-entricas. No hay informacin derivada de revisiones sistemticas que exploren esta pregunta. Existe un ensayo clnico de Hasegawa et al.(15) con 141 pacientes en quienes se compar el cierre de una ileostoma con sutura mecnica latero-lateral con la sutura manual trminoterminal en un solo plano, sin que hubiera diferencias en la tasa de fstulas posoperatorias, aunque con mayor frecuencia de leo posoperatorio en el grupo de la sutura manual, pero sin diferencias en la tasa de reintervenciones. Anastomosis leon-colon. Existe una revisin sistemtica de la literatura que aborda esta situacin. Choy et al.(16) encontraron seis ensayos clnicos con 955 pacientes y determinaron que la frecuencia de dehiscencia de la anastomosis con

la sutura mecnica fue menor que con la sutura manual (1,4% Vs. 6%) (OR=0,34; IC95% 0,14-0,82), con una disminucin, aproximadamente, de 65% del riesgo y un tiempo de realizacin menor (8,75,2 minutos Vs. 22,311,5 minutos, con diferencia media de 13 minutos) y sin diferencias en cuanto a si se trataba de ciruga de cncer o no. Anastomosis colon-colon. Existe una revisin sistemtica que aborda esta pregunta. Lustosa et al.(17) encontraron nueve ensayos clnicos con 1.233 pacientes y determinaron que la frecuencia de dehiscencia de la sutura fue similar entre los grupos (13% Vs. 13,4%) sin que se hubieran encontrado diferencias segn la localizacin de la anastomosis (intraperitoneal, extraperitoneal o colorrectal), pero con una mayor frecuencia de estenosis en los grupos de sutura mecnica (8% Vs. 2%) (OR=3,59; IC95% 2,02-6,35), especialmente en el grupo de suturas colorrectales y extraperitoneales. La calidad metodolgica de los estudios fue buena en seis de los nueve estudios y un anlisis separado de este grupo de mejor calidad, no cambi las conclusiones. Tampoco se encontr heterogeneidad significativa de los estudios en los desenlaces que fueron estadsticamente significativos. Sutura en un plano versus en dos planos Existe una revisin sistemtica de la literatura que aborda este problema. Shikata et al.(18) encontraron seis estudios con 670 participantes, la mayora de ciruga electiva, y determinaron que no haba diferencias en la frecuencia de dehiscencia de la anastomosis entre los grupos (16,7 Vs. 15,9%). Sin embargo, la calidad metodolgica de esta revisin no es buena, combina estudios heterogneos y procedimientos dismiles, lo cual hace difcil obtener una respuesta slida. La conclusin debe tomarse con precaucin.

Discusin
La tcnica de realizacin de una anastomosis intestinal ha sido materia de discusin de los cirujanos generales desde hace dcadas. Existe al momento un sinnmero de tcnicas para la realizacin de la sutura de la anastomosis, con nombres propios bastante conocidos, como Lembert, Gambee, etc. Sin embargo, a pesar de la antigedad de la discusin, la decisin sobre cmo hacer la anastomosis an es tomada segn el criterio del cirujano. Este criterio es producto de la "escuela quirrgica" donde cada cirujano se ha formado, y esta escuela es, a su vez, la consecuencia de una decisin tomada hace muchos aos por uno de los fundadores de la misma, que decidi que su tcnica era la que deba ponerse en prctica y ensearse. As, para el caso de Colombia, la escuela "paisa" ha defendido la sutura intestinal manual en un plano mientras que la escuela "bogotana", defiende la sutura en dos planos. A pesar de los aos de

prctica quirrgica, todava no ha sido posible determinar cul de las dos tcnicas es mejor. Esta pregunta ofrece inters particular, pues el uso de una u otra puede ofrecer ventajas en trminos de frecuencia de dehiscencia, tiempo operatorio y uso de recursos. Con la informacin provista en esta revisin no es posible determinar si la sutura en un plano es mejor que la de dos planos en cuanto la presencia de fstula de la anastomosis, lo cual, en trminos prcticos, puede sugerir que tienen iguales desenlaces, aunque para comprobar dicha afirmacin sera necesaria la realizacin de un ensayo clnico de grandes proporciones. Si asumimos que son iguales, la decisin sobre cul de las tcnicas practicar depende, entonces, de otros factores. Uno es el tiempo quirrgico que, si nos aferramos a la lgica, debera ser el doble para la sutura en dos planos en comparacin con la sutura en un plano. Sin embargo, decir que la eleccin de la tcnica debe basarse en una diferencia aislada de unos pocos minutos, parece incongruente para los casos de pacientes electivos. Esta pregunta probablemente tome relevancia en los casos de pacientes urgentes, como los de trauma o sepsis abdominal, en quienes tiene importancia una diferencia mnima como sta. Sin embargo, no hay informacin al respecto. El otro aspecto son los costos pues, obviamente, una sutura en dos planos utiliza ms insumos que una sutura en un plano. La diferencia de cunto ms, depende de la tcnica que se utilice. Una sutura continua necesitara solamente dos suturas, la de la mucosa y la de la seromuscular. Pero si se usan puntos separados, este nmero puede elevarse a cuatro o cinco suturas por anastomosis, lo que ya vuelve significativa la diferencia. Si sumamos los dos factores anteriores, ms suturas y ms tiempo quirrgico, estos costos durante el procedimiento deben ser evaluados con cuidado, en trminos de costoefectividad. Cuando aparecieron las suturas mecnicas, los cirujanos pensamos que esta vieja discusin iba a desaparecer. Una tcnica claramente estandarizada con distancias uniformes entre grapas y de las grapas al borde del intestino, con fuerza aplicada de manera uniforme en toda la anastomosis y, adems, de uso fcil y con una rapidez incomparable, pareca ser la panacea. Sin embargo, la lgica biolgica no suele ser buena consejera. Los datos presentados en esta revisin demuestran que, para los casos de anastomosis entero-entricas, no parecen existir diferencias en la frecuencia de dehiscencia de la anastomosis, pero la cantidad de informacin es pobre. No obstante, s se demostr que en los pacientes urgentes la diferencia en tiempo es superior a la hora, lo que parece ser una ventaja inobjetable en un paciente que, por sus condiciones particulares, necesita de menor tiempo quirrgico.

Para las anastomosis colon-colon tampoco se encontr diferencia en la falla de la anastomosis, con buen nivel de evidencia, pero sorpresivamente apareci que la sutura mecnica produca una frecuencia mayor de estenosis, especialmente en los casos en los que su uso suele recomendarse: las anastomosis rectales. Tambin sorprendi el hallazgo que la sutura mecnica ofreca beneficios claros en los casos de anastomosis leon-colon, las cuales se suelen hacer de forma manual y con alto grado de confianza por parte de los cirujanos. En este punto, nuevamente el factor econmico juega un papel importante en la toma de la decisin. El valor de la sutura mecnica en comparacin con la sutura manual es significativamente mayor, lo que causa un impacto importante en los costos de atencin. As las cosas, slo cuando se ha demostrado una diferencia clnica significativa, es justificable y obligatorio el uso de la sutura mecnica y los datos muestran que esto ocurre en los casos de anastomosis leon-colon. Para las anastomosis entero-entricas y colon-colon en los segmentos intraperitoneales del colon, no parece existir justificacin para el uso de la sutura mecnica. La situacin de las anastomosis colorrectales es ms compleja. A pesar de una frecuencia mayor de estenosis, la frecuencia de reintervenciones de cualquier origen no fue diferente, lo que indica que estas estenosis no obligaron a un mayor nmero de intervenciones quirrgicas. Por otro lado, a pesar de la falta de informacin sobre el tiempo quirrgico, es claro que realizar una anastomosis colorrectal de forma manual toma mucho ms tiempo en comparacin con una sutura mecnica. Finalmente, se debe considerar el factor experiencia. Como es claro, la posibilidad de generalizar los resultados de los ensayos clnicos a la vida cotidiana no es fcil, dado que los ensayos se hacen en condiciones estrictamente controladas, bastante lejanas de la realidad clnica19. Ms an, estos estudios se realizaron en centros especializados, con cirujanos de mucha prctica y con una diferencia clara, con experiencia en la realizacin manual de anastomosis colorrectales, cosa que actualmente es casi inexistente en los cirujanos ms jvenes. La gran mayora de cirujanos que practican hoy en da, crecieron con el auge de la sutura mecnica en las indicaciones de anastomosis colorrectales y esfago-yeyuno, y tuvieron poco o ningn entrenamiento para la realizacin de estos procedimientos de forma manual, procedimiento muy exigente desde el punto de vista tcnico. Por consiguiente, es de esperarse que todos estos factores conspiren contra un buen resultado, si estas anastomosis se hacen de forma manual y favorecen el uso de la sutura mecnica. Al parecer, se deben utilizar dimetros de sutura mucho mayores que eviten de alguna manera la estenosis posoperatoria.

Conclusin
La realizacin de una sutura en un plano o en dos planos no ofrece diferencia alguna con respecto a los desenlaces clnicos relevantes, pero en la anastomosis

en dos planos se usa un nmero mayor de recursos. El uso de la sutura mecnica est indicado de forma obligatoria en los casos de anastomosis leoncolon. Para las anastomosis colorrectales es probable que la sutura mecnica ofrezca adecuados resultados y su uso es recomendable. Para las anastomosis entero-entricas y colon-colon intraperitoneales, el uso de las suturas mecnicas no ofrece ventajas en trminos de dehiscencia de la anastomosis. En los casos de anastomosis entero-entricas en pacientes de urgencia, la decisin de usar sutura mecnica o manual depende de las condiciones del paciente y de la necesidad de disminuir el tiempo operatorio para poder hacer un traslado rpido a la unidad de cuidados intensivos.

Conflictos de intereses
Los autores manifestamos no haber tenido ningn conflicto de inters en la realizacin del presente trabajo de investigacin.

Referencias
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http://www.fucsalud.edu.co/repertorio/pdf/vol09-01-2000.pdf SUTURAS MECNICAS - Aumentan los costos, pero disminuye el tiempo - Cierre de mun duodenal con sutura lineal 6-0 - En la reseccin rectal baja, primero se debe - En la transeccin esofgica, se recomienda la sutura circular de 21 a 23 mm. - En programas de posgrado el residente no debe considerar las suturas mecnicas como nica alternativa.

- Excelente mtodo de anasto mosis, rpido, asptico. - La esofagogastrostoma circular debe tener un di- La esofagoyeyunostoma en abdomen debe ser trmino-lateral, efectuando la sutura por la rxx;a del bastn. - La esofagoyeyunostoma o esofagogastrostoma en - La reseccin del divertculo de Zenker se practica - Las suturas mecnicas se consideran fundamentales en: reseccin anterior del recto, cierre de colostoma - No se pueden descuidar los principios fundamentales como buen trato de los tejidos, vascularizacin, (apndices epiploicos), as como en casos de longitud (en general, la experiencia es mala a pesar de usar gra(por ejemplo, recto, sigmoides) y estn dotados de ganchos especiales para hacer hemostasia con recargas * Departamento Quirrgico del Hospital de San Jos, Bogot,iSuturas mecnicas 1924 el famoso, pero pesado, clamp de von Petz, en 1984Jun; 64(3): 425-40. 21 hasta 33 mm (Figura 3). Otra aplicacin de utilidad 64(5): 948-53. 9-0; nunca ms corta. A estos instrumentos se les pueden colocar cartuchos Anastomosis laterolaterales Anastomosis practicadas en el Hospital de San Jos Anastomosis terminales anastomosis vasculares trmino-terminales. En la actualidad, predominan los equipos desechables de diferentes longitudes, con cartuchos intercambiables y ganchos and basic mechanieal suture techniques. Surg Clin North Am.

aplicando algunos puntos de seda. aprovechando las ventajas adquiridas con la compra automticas o suturas para practicar ciruga laparoscpica o toracoscpica. avoid mucosal proctectomy in trie ileal pouch operation. Br bastn en Y de Roux, colostoma tipo Hartman, y cierre Bibliografa biliares con excelente resultado, rapidez y sin "fugas". El Biopsia pulmonar 10 campo docente, pues esta es la base de preparacin ptima para la aplicacin correcta de los primeros. causas: tejido inflamado en la lnea de sutura, por ejemplo, cuando se cierran muones duodenales edematosos Cierre colostoma tipo Hartman 54 Cierre de bolsa gstrica 120 cierre de mun duodenal, transeccin gstrica, cierre de Cierre de piel 284 Cierre mun duodenal 46 ciertos procediminetos quirrgicos no deben reemplazar la enseanza de la tcnica meticulosa de la ciruga gastrointestinal en el co lang io car cino mas (Figura 4). Colomb ia como, por ejemplo, de la del cierre longitudinal de la bolsa con posibilidad de practicar anastomosis vasculares, el con ranura de corte por el centro. Se suministra en dos Conclusiones cuando hay tejido graso enredado en la lnea de sutura

de Ciruga Experimental de Mosc, que culmin con la creacin de aparatos que se usaron al principio en anastomosis de la aproximacin. de la presencia de "anillo" al finalizar la sutura (doughnut). de la sutura circular perforar el recto y unirlo con el de las partes por unir, trato delicado de los tejidos y de titanio de diversos tamaos. de uso actual. Antes de 1967 los instrumentos eran bastante debronquio. del segmento esofgico. Dentro de este grupo de suturas lineales hay una desechables que van desde 3 hasta 9 cm de longitud y la disparador en uno de los extremos. La longitud es similar a la de los equipos rgidos. El futuro de las suturas mecnicas se va encaminando hacia su mayor aplicacin en la ciruga laparoscpica, El instrumento usado es similar al anterior. La diferencia radica en que consta de cuatro lneas de grapas el mun del recto, cuando se emplea la tcnica de su el tiempo quirrgico y el porcentaje de fstula disminuye El uso de suturas mecnicas en el tracto gastrointestinal ha provocado un gran cambio en la tcnica quirrgica, al disminuir de En 1902 entr en boga el alambre de Humer-Hill, y en En el Hospital de San Jos el uso de suturas mecnicas comenz con aparatos recargables, metlicos, de En el momento dla aproximacin no deben quedar tejidos en el segmento distal es muy complicado. La otra caracterstica del equipo es su flexibilidad; por ser semirrgido, el

en forma notable. en general, aparece desde 1826, cuando Henroz comenz a usar anillos; sigui Murphy en 1892, quien invent y us el botn telescpico que lleva su nombre. en los ngulos al hacer presin para cerrar el instrumento. Tambin, al retirarlo, como los tejidos se relajan, puede haber fugas por la anastomosis. En tal caso. en los siguientes procedimientos: cierre de bolsas gstricas, entusiasmo fueron las investigaciones en la Unin Sovitica en 1940 y, tal como se mencio n antes, sus primeros instrumentos iban encaminados a practicar Equipos de suturas mecnicas equipos recargables y, por ltimo, en 1978 los desechables Es de gran utilidad porque permite trabajar con es la de la transeccin del esfago en caso de vrices es la hemorragia en la lnea de sutura, que se remedia Es la primera vez que se usan suturas metlicas en vas es preferible usar un enuino ms laranSuturas mecnicas escoger grapas de patas largas, mnimo de 50 mm) y esofgicas sangrantes. Esofagogastrostoma cervical 16 Esofaguectomas transhiatales Esta anastomosis puede romperse por las siguientes Este tipo de sutura contradice los principios clsicos de tcnica quirrgica, pues la mucosa queda volteada hacia afuera. La complicacin ms frecuente Esto facilita el procedimiento porque hacer una jareta Estos equipos permiten practicar suturas longitudinales, circulares y longitudinales constantes. Se fabrican con diversos ngulos para facilitar accesos difciles evitar inconvenientes, es prudente dejar una distancia de Experiencia de 18 aos en el Hospital de

Experiencia de 18 aos en el Hospital de San Jos, en Bogot Figura 4 Figura I funclional end-to-end cnteroanastomoses. Surgery- 1968 Nov; Ganchos para hemostasia gstrica. Como complicacin, se puede presentar hemorragia leve en el borde de la mucosa. La experiencia es Gastroduodenostoma 22 Gastroyeyunostoma 120 grapa vara de longitud segn el color. Slo permite efectuar anastomosis longitudinales. Se usan de preferencia hacerla con sutura mecnica, aunque con esta se acorta Heald RJ, Alien DR. Siapled ileo-anal anastomosis: A technique to Hepatoyeyunostoma 6 Hepatoyeyunostoma terminlatiiaI inadecuada del equipo o aproximacin inapropiada. inicial (gran cantidad de recargas). Las anastomosis Instrumento para anastomosis circulares inteipuestos, como grasa u otros elementos. intraoperatorio. JSurg. 1986;73:571-2. Kmiot, W.A, Keighlcy. MRB. Totally La aplicacin de los instrumentos para anastomosis, la creacin de ganchos de materiales absorbibles. -La gastroyeyunostoma deber practicarse a no menos de 2 a 3 cm de distancia del cierre de la sutura lineal.

La otra tcnica descrita es unir el esfago al estmago en la reseccin gstrica proximal. No es obligatorio La primera ciruga fue realizada por el doctor Mario la sigmoidoproctostoma tras reseccin anterior bajadelrecto. Es fundamental en esta tcnica practicar jaretas perfectas laparoscopia. Son de gran utilidad en ciruga abierta para las hepatectomas. Las principales conclusiones del presente trabajo, las tcnicas convencionales. laterolaterales, como gastroyeyunostomas e ileotransversostomas.Una vez efectuada la sutura, conviene revisar la integridad controlndola a travs de su luz. Para lleotransversostoma laterolateral 27 longitudes 55 y 75; es desechable y dotado de cartuchos intercambiables. Se articula como los dos segmentos de las tijeras (Figura 2). Los procedimientos quirrgicos en los que ms se usan Luis Augusto Corts del Valle, M.D. * magntica, pues con este examen se corre el riesgo de desplazar las grapas metlicas. mala, a pesar de empicarse grapas de patas largas. manera notable el tiempo operatorio y la contaminacin de la cavidad abdominal. Sin embargo, los medio smenicos que facilitan marca U.S. Surgical, que todava existen. metro de 21 mm en la cara posterior y una sola jareta Negret L, cuando era Jefe del Departamento Quirrgico y se trat de una esofagoyeyunostoma. Luego, las operador le puede dar la forma deseada, conservando el pancreatoduodenectoma en el momento de hacer hemostasia cerca a la mesentrica y la porta; as como tambin en

pas de patas larga); en cierres de bronquios (conviene Paulino F, Roselli A. Carcinoma of the stomach. With special Permite hacer suturas mecnicas de mayor desarrollo tecnolgico, como uniones del tubo digestivo trmino-terminales, trmino-laterales, desde un dimetro de Pero fue slo hasta 1934, ao en que Friedrich comenz a usar el cartucho recargable. Sucesivamente empez la era de investigaciones en el Instituto Cientfico pesados, difciles de armar y su uso se limitaba a la aplicacin de suturas lineales con diferentes materiales. Actualmente se usa el titanio con el fin de evitar complicaciones al por cervicotoma lateral izquierda, seccin del divertculo por lo menos 2 cm, del borde de cualquier otra sutura, practicadas aparecen en la tabla. practicar el cierre del mun rectal como para hacer practicar la tomografa axial computarizada o la resonancia Procedimientos N pueden resumir como sigue: que permite colocarlo en la cavidad plvica para cerrar que se montaba una hilera de ganchos metlicos. Quienes impulsaron las suturas mecnicas con ms rapidez. Su aplicacin es la ideal para anastomosis Ravitch MM, Ong TH. Gazzola L. A new, precise and rapid Ravitch, MM, Steichen, FM, WelterR, eds. CurrentPracticeof reference to total gastrectomy. CurrProbl Surg. 1973; Nov;3:72. reseccin anterior (Figura 1). Reseccin anterior de recto 72 Reseccin divertcttio Zenker 12 Resea histrica

respecto a la utilizacin de las suturas mecnicas, se restoraliveproctocolectomy. Br JSurg. 1989; 76:961-4. Resumen San Jos Se debe tener cuidado de que no queden ganchos Se practic en el hospital la anastomosis de los conductos hepticos con el yeyuno en 4 pancreatoduodenectomas y las otras 2 en derivaciones paliativas en sigmoides. En esta clase de sutura hay que tener cuidado que no quede tejido interpuesto en el momento Sin embargo, desde el punto de vista histrico y general, las suturas mecnicas no reemplazan la tradicional tcnica quirrgica, con asepsia, buena vascularizacin son laesofagoyeyunostoma terminolateral en Y de Roux y Son muy tiles cuando vienen en cartuchos de 15 a20 stapled abdominal Steichen FM. Changing concepts in surgical techniques. In: Steichen FM. Ravitch MM. Contemporary stapling instruments Steichen FM. The use of staples in anatmica] side-to-side and Surg Gynecol Obstet. 1974; 139:6-10. Surgical Stapling. Philadelphia: Lea&Febiger; 1991:23. suturas mecnicas siguieron usndose en varios casos, Tabla technique for intestinal resection and anastomosis with staples. Tcnicas nuevas tensin adecuada. tensin, cuerpos extraos en la anastomosis, enfermedades granulomatosas, canceren bordes de seccin.

tiempo quirrgico so acorta en 309 -40%. con respecto a tipo Hartman, esofago-yeyunostoma y desvascular izaci n eso fgica por vr ices eso fgicas. trax, tiene que practicarse por va combinada abdominotorcica. Esta sutura es difcil y no resulta recomendable hacerla manualmente. ttitrtirn "7 una colostoma tipo Hartman y luego con el punzn uso de equipos ms livianos y de menor dimetro, ms variante del instrumento muy til: una cabeza articulada vasculares. En 1967 aparecieron en Estados Unidos los y comprobar la integridad de la luz mediante palpacin digital y de diferentes longitudes; cada da se utilizan ms enSuturas mecnicas y miotoma SUTURAS MECNICAS Experiencia de 18 aos en el Hospital de San Jos, en Bogot Luis Augusto Corts del Valle, M.D. * Resumen El uso de suturas mecnicas en el tracto gastrointestinal ha provocado un gran cambio en la tcnica quirrgica, al disminuir de manera notable el tiempo operatorio y la contaminacin de la cavidad abdominal. Sin embargo, los medio smenicos que facilitan ciertos procediminetos quirrgicos no deben reemplazar la enseanza de la tcnica meticulosa de la ciruga gastrointestinal en el campo docente, pues esta es la base de preparacin ptima para la aplicacin correcta de los primeros. Resea histrica La aplicacin de los instrumentos para anastomosis,

en general, aparece desde 1826, cuando Henroz comenz a usar anillos; sigui Murphy en 1892, quien invent y us el botn telescpico que lleva su nombre. En 1902 entr en boga el alambre de Humer-Hill, y en 1924 el famoso, pero pesado, clamp de von Petz, en que se montaba una hilera de ganchos metlicos. Pero fue slo hasta 1934, ao en que Friedrich comenz a usar el cartucho recargable. Sucesivamente empez la era de investigaciones en el Instituto Cientfico de Ciruga Experimental de Mosc, que culmin con la creacin de aparatos que se usaron al principio en anastomosis vasculares. En 1967 aparecieron en Estados Unidos los equipos recargables y, por ltimo, en 1978 los desechables de uso actual. Antes de 1967 los instrumentos eran bastante pesados, difciles de armar y su uso se limitaba a la aplicacin de suturas lineales con diferentes materiales. Actualmente se usa el titanio con el fin de evitar complicaciones al practicar la tomografa axial computarizada o la resonancia magntica, pues con este examen se corre el riesgo de desplazar las grapas metlicas. Quienes impulsaron las suturas mecnicas con ms entusiasmo fueron las investigaciones en la Unin Sovitica en 1940 y, tal como se mencio n antes, sus primeros instrumentos iban encaminados a practicar anastomosis vasculares trmino-terminales. En la actualidad, predominan los equipos desechables de diferentes longitudes, con cartuchos intercambiables y ganchos de titanio de diversos tamaos. * Departamento Quirrgico del Hospital de San Jos, Bogot, Colomb ia Estos equipos permiten practicar suturas longitudinales, circulares y longitudinales constantes. Se fabrican con diversos ngulos para facilitar accesos difciles (por ejemplo, recto, sigmoides) y estn dotados de ganchos especiales para hacer hemostasia con recargas

automticas o suturas para practicar ciruga laparoscpica o toracoscpica. El futuro de las suturas mecnicas se va encaminando hacia su mayor aplicacin en la ciruga laparoscpica, con posibilidad de practicar anastomosis vasculares, el uso de equipos ms livianos y de menor dimetro, ms la creacin de ganchos de materiales absorbibles. Sin embargo, desde el punto de vista histrico y general, las suturas mecnicas no reemplazan la tradicional tcnica quirrgica, con asepsia, buena vascularizacin de las partes por unir, trato delicado de los tejidos y tensin adecuada. Equipos de suturas mecnicas Anastomosis terminales A estos instrumentos se les pueden colocar cartuchos desechables que van desde 3 hasta 9 cm de longitud y la grapa vara de longitud segn el color. Slo permite efectuar anastomosis longitudinales. Se usan de preferencia en los siguientes procedimientos: cierre de bolsas gstricas, cierre de mun duodenal, transeccin gstrica, cierre de bastn en Y de Roux, colostoma tipo Hartman, y cierre debronquio. Se debe tener cuidado de que no queden ganchos en los ngulos al hacer presin para cerrar el instrumento. Tambin, al retirarlo, como los tejidos se relajan, puede haber fugas por la anastomosis. En tal caso. es preferible usar un enuino ms laranSuturas mecnicas Este tipo de sutura contradice los principios clsicos de tcnica quirrgica, pues la mucosa queda volteada hacia afuera. La complicacin ms frecuente es la hemorragia en la lnea de sutura, que se remedia

aplicando algunos puntos de seda. Esta anastomosis puede romperse por las siguientes causas: tejido inflamado en la lnea de sutura, por ejemplo, cuando se cierran muones duodenales edematosos (en general, la experiencia es mala a pesar de usar gra\ pas de patas larga); en cierres de bronquios (conviene escoger grapas de patas largas, mnimo de 50 mm) y cuando hay tejido graso enredado en la lnea de sutura (apndices epiploicos), as como en casos de longitud inadecuada del equipo o aproximacin inapropiada. Dentro de este grupo de suturas lineales hay una variante del instrumento muy til: una cabeza articulada que permite colocarlo en la cavidad plvica para cerrar el mun del recto, cuando se emplea la tcnica de su reseccin anterior (Figura 1). Esto facilita el procedimiento porque hacer una jareta en el segmento distal es muy complicado. La otra caracterstica del equipo es su flexibilidad; por ser semirrgido, el operador le puede dar la forma deseada, conservando el disparador en uno de los extremos. La longitud es similar a la de los equipos rgidos. Figura I ttitrtirn "7 Anastomosis laterolaterales El instrumento usado es similar al anterior. La diferencia radica en que consta de cuatro lneas de grapas

con ranura de corte por el centro. Se suministra en dos longitudes 55 y 75; es desechable y dotado de cartuchos intercambiables. Se articula como los dos segmentos de las tijeras (Figura 2). Es de gran utilidad porque permite trabajar con rapidez. Su aplicacin es la ideal para anastomosis laterolaterales, como gastroyeyunostomas e ileotransversostomas.Una vez efectuada la sutura, conviene revisar la integridad controlndola a travs de su luz. Para evitar inconvenientes, es prudente dejar una distancia de por lo menos 2 cm, del borde de cualquier otra sutura, como, por ejemplo, de la del cierre longitudinal de la bolsa gstrica. Como complicacin, se puede presentar hemorragia leve en el borde de la mucosa. La experiencia es mala, a pesar de empicarse grapas de patas largas. Instrumento para anastomosis circulares Permite hacer suturas mecnicas de mayor desarrollo tecnolgico, como uniones del tubo digestivo trmino-terminales, trmino-laterales, desde un dimetro de 21 hasta 33 mm (Figura 3). Otra aplicacin de utilidad es la de la transeccin del esfago en caso de vrices esofgicas sangrantes. Los procedimientos quirrgicos en los que ms se usan son laesofagoyeyunostoma terminolateral en Y de Roux y la sigmoidoproctostoma tras reseccin anterior bajadelrecto. Es fundamental en esta tcnica practicar jaretas perfectas y comprobar la integridad de la luz mediante palpacin digital de la presencia de "anillo" al finalizar la sutura (doughnut). En el momento dla aproximacin no deben quedar tejidos inteipuestos, como grasa u otros elementos.

Ganchos para hemostasia Son muy tiles cuando vienen en cartuchos de 15 a20 y de diferentes longitudes; cada da se utilizan ms enSuturas mecnicas laparoscopia. Son de gran utilidad en ciruga abierta para pancreatoduodenectoma en el momento de hacer hemostasia cerca a la mesentrica y la porta; as como tambin en las hepatectomas. Experiencia de 18 aos en el Hospital de San Jos En el Hospital de San Jos el uso de suturas mecnicas comenz con aparatos recargables, metlicos, de marca U.S. Surgical, que todava existen. La primera ciruga fue realizada por el doctor Mario Negret L, cuando era Jefe del Departamento Quirrgico y se trat de una esofagoyeyunostoma. Luego, las suturas mecnicas siguieron usndose en varios casos, aprovechando las ventajas adquiridas con la compra inicial (gran cantidad de recargas). Las anastomosis practicadas aparecen en la tabla. Tabla Anastomosis practicadas en el Hospital de San Jos Procedimientos N Esofagogastrostoma cervical 16 Reseccin divertcttio Zenker 12 Biopsia pulmonar 10 Gastroyeyunostoma 120

Cierre de bolsa gstrica 120 Gastroduodenostoma 22 Cierre mun duodenal 46 Cierre colostoma tipo Hartman 54 Reseccin anterior de recto 72 lleotransversostoma laterolateral 27 Cierre de piel 284 Hepatoyeyunostoma 6 Conclusiones Las principales conclusiones del presente trabajo, respecto a la utilizacin de las suturas mecnicas, se pueden resumir como sigue: - Excelente mtodo de anasto mosis, rpido, asptico. - No se pueden descuidar los principios fundamentales como buen trato de los tejidos, vascularizacin, tensin, cuerpos extraos en la anastomosis, enfermedades granulomatosas, canceren bordes de seccin. - Aumentan los costos, pero disminuye el tiempo intraoperatorio. - Las suturas mecnicas se consideran fundamentales en: reseccin anterior del recto, cierre de colostoma tipo Hartman, esofago-yeyunostoma y desvascular izaci n eso fgica por vr ices eso fgicas. - En programas de posgrado el residente no debe considerar las suturas mecnicas como nica alternativa. - La esofagogastrostoma circular debe tener un dimetro de 21 mm en la cara posterior y una sola jareta

del segmento esofgico. - La reseccin del divertculo de Zenker se practica por cervicotoma lateral izquierda, seccin del divertculo y miotoma - La esofagoyeyunostoma o esofagogastrostoma en trax, tiene que practicarse por va combinada abdominotorcica. Esta sutura es difcil y no resulta recomendable hacerla manualmente. - La esofagoyeyunostoma en abdomen debe ser trmino-lateral, efectuando la sutura por la rxx;a del bastn. -La gastroyeyunostoma deber practicarse a no menos de 2 a 3 cm de distancia del cierre de la sutura lineal. - En la transeccin esofgica, se recomienda la sutura circular de 21 a 23 mm. - Cierre de mun duodenal con sutura lineal 6-0 9-0; nunca ms corta. - En la reseccin rectal baja, primero se debe practicar el cierre del mun rectal como para hacer una colostoma tipo Hartman y luego con el punzn de la sutura circular perforar el recto y unirlo con el sigmoides. En esta clase de sutura hay que tener cuidado que no quede tejido interpuesto en el momento de la aproximacin. Tcnicas nuevas Hepatoyeyunostoma terminlatiiaI Se practic en el hospital la anastomosis de los conductos hepticos con el yeyuno en 4 pancreatoduodenectomas y las otras 2 en derivaciones paliativas en co lang io car cino mas (Figura 4). Es la primera vez que se usan suturas metlicas en vas

Figura 4 2. RcDCrlorin <c uJiSuturas mecnicas biliares con excelente resultado, rapidez y sin "fugas". El tiempo quirrgico so acorta en 309 -40%. con respecto a las tcnicas convencionales. Esofaguectomas transhiatales La otra tcnica descrita es unir el esfago al estmago en la reseccin gstrica proximal. No es obligatorio hacerla con sutura mecnica, aunque con esta se acorta el tiempo quirrgico y el porcentaje de fstula disminuye en forma notable. Bibliografa Heald RJ, Alien DR. Siapled ileo-anal anastomosis: A technique to avoid mucosal proctectomy in trie ileal pouch operation. Br JSurg. 1986;73:571-2. Kmiot, W.A, Keighlcy. MRB. Totally stapled abdominal restoraliveproctocolectomy. Br JSurg. 1989; 76:961-4. Paulino F, Roselli A. Carcinoma of the stomach. With special reference to total gastrectomy. CurrProbl Surg. 1973; Nov;3:72. Ravitch MM, Ong TH. Gazzola L. A new, precise and rapid technique for intestinal resection and anastomosis with staples. Surg Gynecol Obstet. 1974; 139:6-10. Steichen FM. The use of staples in anatmica] side-to-side and funclional end-to-end cnteroanastomoses. Surgery- 1968 Nov; 64(5): 948-53.

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SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA COLO-RECTAL. Carlos Geovanny Torres Dugarte. Jefe del Servicio de Ciruga General. Departamento de Ciruga General. Hospital Sor Juana Ins de la Cruz. Avenida Las Amricas. Mrida. Venezuela. Resumen Por ms de dos siglos los cirujanos han utilizado mltiples tcnicas o aparatos para unir los diversos tejidos. Uno de los mtodos ms efectivos para realizar esa unin son las suturas mecnicas. En el presente estudio se describen las tcnicas de suturas mecnicas en el aparato digestivo y especficamente en el nivel colo-rectal. Se describen los aspectos histricos hasta nuestros das, as como los tipos de aparatos usados para las diferentes cirugas. Tambin se describen las ventajas, desventajas y sus complicaciones. Un gran nmero de estudios realizados ha afirmado la seguridad, confiabilidad, simplicidad, rapidez y efectividad de esos instrumentos; sin embargo, estos instrumentos deben ser considerados como alternativos a la ciruga tradicional. Se presenta el caso de un paciente con un tumor

de recto medio en donde se procede a la realizacin de la anastomosis por la tcnica de duplo grampeamiento con buena evolucin postoperatoria. Se describe una de las complicaciones, inmediata a la ciruga, como es la hemorragia a nivel de la anastomosis, siendo esta resuelta espontneamente y con manejo mdico. El presente caso tiene como finalidad dar a conocer en nuestro medio la utilizacin y beneficios de las suturas mecnicas, siendo estas muy poco difundidas en nuestro medio debido a lo poco accesible a las mismas por el costo tan elevado, siendo nuestro deber facilitar y aplicar estos beneficios a los pacientes que as lo ameritan. Palabras claves: Sutura mecnica, ciruga colorectal, aparato digestivo, autosuturadores INTRODUCCIN Shackelford (1993) seala que la primera sutura mecnica fue descrita por Henroz de Lieja en 1826, en su tesis doctoral, la cual consista en el uso de anillos metlicos que contenan agujas con la presencia de orificios alternativos. Dichos anillos producan la unin del intestino a travs de bordes evertidos, lo que inicialmente se llam anastomosis muco-mucosa evertida. Este instrumento en sus inicios, presento la desventaja de producir necrosis por ocasionar compresin en los dos diafragmas invertidos, ya que era un instrumento muy pesado que dificultaba su manejo. Moran (1996) describe el trabajo pionero de un cirujano hngaro, el profesor Hummer Hultl, de Budapest y el ingeniero Vctor

Fischer (alemn) en 1908, quienes crearon un nuevo dispositivo de sutura mecnica automtica que consistira en una engrapadora con agujas finas de acero, las cuales tenan una disposicin de doble hilera de grapas de acero en forma de B, con lo que realizaron la primera sutura mecnica gastroduodenal. En 1921, durante el Octavo Encuentro de la Sociedad de Cirujanos Hngaros, el cirujano hngaro Aladar Von Petz, present un nuevo instrumento para realizar anastomosis gastrointestinal que consistira en insertar dos filas de ganchos grandes de plata, las cuales se cargaban con la mano y en forma secuencial penetraban los tejidos mediante la rotacin de una rueda (Hardy 1990). En 1934, el Dr. H. Friedrich en Alemania cre el primer dispositivo de sutura mecnica automtica (grampeador quirrgico) recargable, lo que a su vez permiti el uso mltiple MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 10 N 1-4. 2001. (2004). Mrida. Venezuela. 25 del instrumento en un mismo procedimiento quirrgico (Moran 1996). A partir de los aos 1940 se cre en Mosc en el Instituto de Investigacin Experimental de Aparatos Quirrgicos, dedicado al desarrollo y perfeccionamiento de las suturas mecnicas (ciruga vascular, torcica y

gastrointestinal), el cual dio contribuciones con lo que resultaron en que los rusos se colocaran a la vanguardia en el rea de las suturas mecnicas (Robicsek 1993). De igual manera, Steichen et al. (1984) y (Moran 1996) describen que a mediados de los aos 1960 las suturas mecnicas fueron introducidos en los Estados Unidos, en un principio sin patente rusa. En sus inicios fueron semejantes al modelo ruso, pero posteriormente se tornaron ms seguros y de ms fcil manejo y menos complicados, lo que llev a ese pas a un liderazgo en la fabricacin de esos equipos. (Nance 1979) realiza la primera anastomosis gastrointestinal con instrumento circular. En 1980 Knight y Griffen realizaron la primera anastomosis rectal por doble engrapado, lo cual result en un significativo impacto sobretodo en la ciruga colrectal (Moran 1996). En los ltimos aos se han producidos mltiples modificaciones de los aparatos de suturas mecnicas, con lo que ha tomado gran auge la video-ciruga, especficamente las colectmas por laparoscopia, lo cual incluye las ventajas de las suturas mecnicas en dichos procedimientos (Beart 2000). Igualmente, (Morgado 1995) expone que la tcnica del doble engrapado, es

seguro, confiable y a su vez permite conservar el esfnter en aquellos pacientes donde hay necesidad de construir anastomosis colorrectales o leo-rectales bajas. DESCRIPCIN Las suturas mecnicas del aparato digestivo, como su nombre lo indica son dispositivos mecnicos que permiten una precisa aplicacin de grapas quirrgicas dispuestas en ordenacin pre-determinada sobre un tejido o vscera para la construccin de una lnea de sutura. Estas suturas constituyen una variante fundamental de las tradicionales tcnicas manuales. Con el transcurrir de los aos los cirujanos empezaron a usar dispositivos mecnicos con lo que se convirti en un estudio experimental en sus inicios y, posteriormente, se obtuvieron logros ms complejos, es decir, una mejor comprensin de los principios bsicos iniciales de las suturas mecnicas hasta los conocimientos en la actualidad. Segn Steichen et al. (1984) los principios bsicos primarios enunciados por Halsted (1897) para una correcta sutura o anastomosis, aplicados en anastomosis convencionales, an permanecen con la llegada de las suturas mecnicas y deben comprender: mnimo

trauma a los tejidos, rigurosa hemostasia con buen aporte sanguneo, restaurar las funciones de los rganos y tejidos operados, menor contaminacin bacteriana, disminucin del tiempo quirrgico. Hedberg y Helmy (1984) describen los principios bsicos que rigen la realizacin de las suturas mecnicas, las cuales son de perfecto afrontamiento de los bordes a ser anastomosados, buena irrigacin y hemostasia, realizacin de una anastomosis resistente, ausencia de tensin en la lnea sutura. Las suturas mecnicas al ser aplicadas por la mano del operador produce automticamente la deformacin de las grapas con lo cual asume la forma de letra B. Este disparo secciona el tejido entre las lneas del engrapador con el siguiente, resultando de una doble sutura mecnica a cada lado de la lnea de seccin. Fig. 1. Caractersticas de los Autosuturadores TIPOS DE SUTURAS MECNICAS Como describen McGuire et al. (1997), existen cinco tipos de categoras de suturas mecnicas (circular, lineal, lineal cortante, ligadura y engrapadora de piel). Estos autores consideran que la ciruga con suturas mecnicas puede ser muy realzada por el desarrollo e investigaciones no muy lejanas en este campo; sin

embargo, estos instrumentos tambin son usadas en el rea de la ciruga mnimamente invasiva. Existen tres tipos bsicos de engrapadoras: lineales, lineales cortantes y circulares. Estas engrapadoras quirrgicas son construidas a partir de acero inoxidable o titanio. Las engrapadoras quirrgicas difieren entre s principalmente por la configuracin de la lnea de sutura (circular o lineal), la propiedad de seccionar (engrapador cortante) o no los tejidos, el tamao o dimetro de las anastomosis resultantes e igualmente la presencia de cuchilla de unin para realizar la transeccin simultanea de los tejidos al mismo tiempo que se aplican las grapas (engrapador articulado) con lo que le confiere mayor versatilidad en la realizacin de anastomosis colo-rectales a nivel del recto inferior. Las engrapadoras lineales no cortantes, tambin llamadas verticales: son un instrumento lineal que puede colocar grapas en una o dos hileras MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 10 N 1-4. 2001. (2004). Mrida. Venezuela. 26 escalonadas. Estas son utilizadas para el cierre del cabo remanente de vsceras (esfago, estmago, recto) antes de la seccin de la pieza quirrgica. Tienen cartuchos para recarga, lo que permite la utilizacin en varias oportunidades en un mismo

procedimiento. Existen en tres tamaos (30, 60 y 90 mm) con grapas de 4.5 a 5.5 mm. El precio de los estuches recargables son aproximadamente 250000 bolvares ($ 160). Las engrapadoras lineales cortantes: como su nombre lo indica, se usan para seccionar rganos, crear anastomosis latero-terminal, y anastomosis latero-lateral, con lo que produce una sutura cuyos bordes son invertidos, por ejemplo, coloctomas totales, ciruga baritrica, seccin de vsceras sin abertura de su luz (biopsia pulmonar, reseccin en cua). Estos instrumentos constan de cuatro hileras de grapas, con seccin simultnea entre ellas y disponen de una lmina, la cual es conducida por su cursor. Existen diferentes tamaos (50, 55 y 75 mm) y son recargables. Se reconocen de acuerdo con el color, de acuerdo con la altura (1.5 y 2.0 mm) y con el largo (3.8 y 4.0 mm) de la grapa. Las engrapadoras lineales son recargables. El precio de los estuches recargables son aproximadamente 250.000 bolvares ($ 160). Las engrapadoras circulares: son los ms conocidas y utilizadas principalmente en ciruga de col-proctologa y en ciruga de esfago. Son aplicadas para anastomosis trmino-terminal o trmino-lateral. Los modelos ms

recientes son curvos y con una extremidad descartable, lo que facilita su introduccin a travs de estructuras y con ello la realizacin de suturas en bolsa de la vscera a ser anastomosada. Estas engrapadoras promueven siempre suturas de borde invertidos. Los dimetros son de 21, 25, 29, 31 y 33 mm. Estas anastomosis circulares deben ser realizadas con el mayor dimetro posible. Para anastomosis esfago-yeyunales las ms frecuentemente empleadas son engrapadora de 25, 28 29 mm. Para anastomosis col-rectales son habitualmente usadas las de 29 33 mm. Las anastomosis leo-anales son ms frecuentemente usadas son las de 28 29mm. El precio de estas suturas es de aproximadamente 1.300.000 bolvares ($ 815) (Fig. 2). Segn Beart (2000), todas las suturas mecnicas pueden ser empleadas en el tubo digestivo, as como tambin pueden ser usadas en ligaduras vasculares, en suturas de piel y tambin en ciruga laparoscpica. USOS DE LAS SUTURAS MECNICAS Todas las suturas del aparato digestivo pueden ser realizadas con aparatos de suturas mecnicas y producir anastomosis de ileon, colon, recto y canal

Fig. 2. Tipos de Autosuturadores. anal. Segn Rodolico et al. (1990) existen dos situaciones en que las suturas mecnicas ofrecen resultados superiores a una sutura manual como son las anastomosis esfago-yeyunal y las anastomosis col-rectal baja. Las ventajas de las suturas mecnicas son: Aplicaciones de nuevas tcnicas operatorias, menor tiempo quirrgico, facilitan la realizacin de anastomosis difciles o imposibles por va manual, menor trauma residual, hay uniformidad en las anastomosis realizadas, lnea sutura uniforme, sin tensin y buena hemostasia (Vadala 1999). Numerosos estudios sobre suturas mecnicas entre los cuales destacan los de Smith (1981), Snchez et al. (2003), Docherty et al. (1998), han afirmado otras ventajas como son: seguridad, simplicidad, rapidez y efectividad de esos instrumentos, disminucin del tiempo quirrgico con el que se reducira la morbilidad y mortalidad tanto en la ciruga electiva como en la de emergencia, facilidad de ciertos abordajes en pacientes tcnicamente difciles como son obesos y los de pelvis estrecha y en cirugas bajas de colon. Por otra parte, estn las desventajas como son la falta de

entrenamiento quirrgico y el elevado costo de las suturas mecnicas. Si su uso no se difunde el costo no tiende a bajar. Estos instrumentos debido a su elevado costo, no se encuentran disponibles en todos los hospitales en los que se realizan cirugas. Los tipos de anastomosis mecnicas dependen del sitio donde se realicen. Existen los siguientes tipos: 1.- anastomosis col-rectal baja: es usada en el tratamiento del cncer rectal bajo de la reflexin peritoneal. Se procede a realizar una rectosigmoidectoma anterior, generalmente por la tcnica del doble engrapado, con cierre del cabo distal del recto (aparato lineal) y MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 10 N 1-4. 2001. (2004). Mrida. Venezuela. 27 anastomosis colorrectal trmino-terminal (aparato circular). 2.- anastomosis colorrectal trmino-terminal o trmino-lateral: es utilizada en el tratamiento de la enfermedad de Chagas (megacolon chagsico) en un solo tiempo. Se procede a realizar una rectosigmoidectoma anterior, generalmente por la tcnica del doble engrapado, con cierre del cabo distal del recto (aparato lineal) y anastomosis colorrectal trmino-terminal o trmino-lateral (aparato circular). 3.- Bolsa Ileal: se usa en el tratamiento de la rectocolitis ulcerativa y de la poliposis adenomatosa

familiar, en el cual, posterior a realizar la rectocolectoma total (aparato lineal y cortante), se realiza una bolsa ileal en J de 15 cm. de extensin (lineal cortante) y anastomosis bolsa-canal anal (circular). 4.- bolsa colnica: se usa en los casos de cncer de recto medio y distal y que se desea mantener el aparato esfinteriano, por lo que se realiza un reservorio rectal. Se realiza rectosigmoidectomia anterior (aparato lineal), bolsa colnica en J de 15 cm de extensin (lineal cortante) y anastomosis bolsacanal anal (circular) (Sitonio 2000). DISCUSIN Se debe considerar que el cirujano general debe estar capacitado para realizar anastomosis del tipo tradicional, as como anastomosis con el uso de engrapadoras (La curva de aprendizaje es mucho mayor, en cuestin de tiempo de dominio de la tcnica, para la realizacin de anastomosis manual) (Docherty et al. 1998, Snchez et al. 2003). Entre las ventajas del uso de las engrapadoras estn la menor manipulacin de los tejidos, con menor desarrollo de edema postoperatorio y la rpida recuperacin del transito intestinal; igualmente, el menor tiempo quirrgico (Snchez et al. 2003, Moran 1996, Sitonio 2000). Dentro de las complicaciones relacionadas por

el empleo de las suturas mecnicas, estn el uso inadecuado del equipo por parte de los cirujanos que desconocen la tecnologa o que no dominan la secuencia en el momento del disparo del engrapador y la secuencia correcta de etapas recomendada por el fabricante. Moran (1996) report que los problemas tcnicos representaron aproximadamente el 5% de 3.594 operaciones realizadas por 243 cirujanos. Ests complicaciones por el error del operador pueden disminuir con el mejor entrenamiento del personal medico. Smith (1981) concluye que otra de las fallas es la aproximacin inadecuada de los tejidos, la cual resulta por la sutura incompleta, debido a la realizacin irregular de los bordes de reseccin de los mrgenes del intestino a ser anastomosado, observada en el 11.7% en pacientes operados y afirma que se debe evitar la presencia de tejido adiposo en la sutura, as como demasiada tensin, por el riesgo de fuga de anastomosis. Waxman et al. (1995) sealan que un punto importante que debemos tener presente durante las anastomosis es que las grapas utilizadas produzcan un cierre normal de la sutura con el fin de evitar problemas relacionados con la fuga de anastomosis, quien segn ellos representa un

porcentaje del 7%. Una de las complicaciones postoperatorias de mayor morbi-mortalidad son la dehiscencia de la anastomosis y la fstula de la anastomosis. Moran (1996) y Waxman et al. (1995) concluyen que uno de los factores que ms influyen en la dehiscencia de la anastomosis en la ciruga colrectal es la distancia del canal anal en donde se realiza la anastomosis, siendo esta mayor si la anastomosis ocurre a menos de 7 cm. Ellos describen un 23% de incidencia cuando la anastomosis es menos de 7 cm del canal anal. La hemorragia es tambin una de las complicaciones presentes. Chung (1987) y Vadala (1999) describen presencia de hemorragias en la anastomosis en operaciones realizadas con suturas mecnicas. CASO CLNICO Se presenta el caso clnico de un paciente masculino de 64 aos de edad, jubilado, natural y procedente de Mrida quien es referido por el Servicio de Gastroenterologa del Instituto Autnomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) en Mrida al Hospital Sor Juana Ins de la Cruz tambin en la ciudad de Mrida, Venezuela, por presentar dolor abdominal de moderada intensidad difuso y ausencia

de evacuaciones de 8 das de evolucin, concomitantemente anorexia, perdida de peso no cuantificada y vmitos inicialmente de contenido alimentario y posteriormente de contenido fecaloideo, por lo cual se decide su ingreso al servicio de Ciruga del hospital Sor Juana Ins. Antecedentes personales: refiere perdida de peso de 15 kg en seis meses aproximadamente. Desde hace un ao presenta evacuaciones lquidas frecuentes, niega estreimiento, sangramiento, sensacin de peso en el nivel rectal, etc. Examen Fsico: paciente en regulares condiciones generales, deshidratado. TA: 130/70 mmHg, desnutrido normocfalo. Examen Cardiopulmonar: trax simtrico normo expansible, murmullo vesicular audible sin agregados. Abdomen: Ruidos hidroareos ausentes, distendido doloroso a la palpacin en forma difusa con signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal: esfnter tnico, ampolla rectal vaca, ausencia de materia fecal, no sangramiento. El 30 de enero del 2003, se realizo Colonoscopia: que reporto Cncer Avanzado de unin rectosigmoides con estenosis infranqueable MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 10 N 1-4. 2001. (2004). Mrida. Venezuela. 28 endoscpicamente. El 5 de febrero del 2003: Reporte

de biopsia: Adenocarcinoma bien diferenciado. El 30enero del 2003 se realiz ultrasonido abdominal que report hgado normal sin metstasis, no presencia de lquido asctico. El 7 de febrero del 2003 se realiz Rx Simple de Abdomen de pie: donde se apreci dilatacin de asas delgadas y dilatacin del colon con presencia de haustras colnicas, presencia de niveles hidroareos. Se procede a realizar intervencin quirrgica de emergencia: Colostoma en Asa para descomprimir el colon. Se procede a completar preoperatorio para realizar ciruga definitiva. El 14 de febrero del 2003 se realiz examen de laboratorio: Hb: 11.9 g/dl Hcto: 34.7%. Glbulos Blancos: 5700 k/ul. Glicemia 90 mg/dl. Globulinas 1.7 g/dl. Protenas totales: 5.3 g/dl Albmina: 3.5 g/dl. TGO: 32 U/l TGP: 26 U/l. HIV: sero-negativo. VDRL: no reactivo. Rx trax normal. Antgeno carcinoembrionario. ACE: el 11 de febrero del 2003, 0.3 ng/ml. Tiempos de coagulacin: normales. El 17 de febrero 2003 se realiz valoracin cardiovascular: Bajo riesgo cardiovascular. El da 20 de febrero del 2003, se realiz intervencin quirrgica en donde se procede a colocar el paciente en posicin LlordDavies (Fig. 3). Se realiz laparotoma exploradora media supra e

infraumbilical. Reseccin anterior baja de recto (tcnica de Dixon), anastomosis mecnica col rectal termino-terminal mas duplo grampeamiento. Hallazgos operatorios: No lquido libre en cavidad. Se aprecia tumoracin de 6 x 6 cm. aproximadamente en el nivel del recto medio que infiltra la serosa en el lado derecho, siendo esta una tumoracin mvil no adherida a planos laterales ni posterior. No se aprecia presencia de ganglios linfticos de aspecto metastsico. No presencia de metstasis en el hgado. (Fig. 4). Se procede a realizar liberacin del recto de los ligamentos laterales o meso recto en direccin inferior hasta el nivel deseado (Fig. 5). Al tener completamente liberado el recto se procede a realizar grampeamiento lineal a nivel del recto medio con autosuturador lineal de 60mm, con doble lnea de sutura con un margen de seguridad de 2 cm. (Fig. 6). Se secciona por encima de la lnea de grapas. Se extrae la pieza operatoria. Se realiza sutura en bolsa de tabaco a nivel proximal del colon, con sutura dermalon 2-0 aguja recta (Fig. 7). Se inserta en el nivel proximal del colon la ojiva descartable, del autosuturador circular CDH 33 mm. (Fig. 8). Siendo

fuertemente unida a la ojiva con la sutura. A continuacin se realiza dilatacin digital del ano. y se introduce la extremidad distal del grampeador por el ano (Fig.10), hasta llegar a la sutura de la bolsa distal Fig. 3. Posicin quirrgica Llord-Davies en donde se procede a extraer el receptculo distal del autosuturador. Posteriormente se procede a encajar las partes proximal y distal del grampeador hasta escuchar un sonido de clic, (Fig. 9); (unin de las extremidades colon y rectal), lo que nos indica encaje perfecto de las dos partes. Se procede al disparo del autosuturador circular de manera fuerte y vigorosa en cual hay corte y seccin de las suturas en bolsas (en forma de dos anillos) (Fig.11). Posteriormente se hacen tres rotaciones en sentido contrario a las agujas del reloj de 360, con extraccin del autosuturador por va anal. Se comprueba la indemnidad de los dos anillos de tejidos al extraer el autosuturador. Finalmente se hace la prueba de integridad de anastomosis para filtracin o fuga con colocacin de azul de metileno por va anal, en donde se visualiza que no hay extravasacin del azul de metileno por la anastomosis. Se completa de esta manera la

intervencin. El paciente en el postoperatorio inmediato presenta sangramiento rectal con descenso de los niveles de hemoglobina, por lo que se realiza colonoscopia que demuestra: indemnidad de anastomosis, anastomosis col-rectal con sangramiento reciente (cogulo adherido). En el tercer da de postoperatorio se inicia tolerancia con lquidos claros, siendo egresado al sptimo da del postoperatorio, con exmenes de laboratorio dentro de la normalidad y trnsito intestinal presente. DISCUSIN El uso de los equipos de suturas mecnicas ha quedado establecido en forma firme como un mtodo aceptable para las suturas efectuadas en muchas operaciones del aparato digestivo. En la actualidad su MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 10 N 1-4. 2001. (2004). Mrida. Venezuela. 29 Fig. 4. Localizacin tumor en Recto medio Fig. 5. Liberacin tumor del Mesorecto. uso se ha difundido en forma creciente, ya que se dispone de nuevos equipos con mayores posibilidades para una amplia utilizacin. (Shackelford 1993). Se sugiere que el cirujano est familiarizado con las tcnicas, y que los mdicos en formacin de postgrado, sean entrenados en el uso de ambas

tcnicas, y con ello conocer la integridad de su funcionamiento, dado que varias de las complicaciones mencionadas pudieran estar relacionadas con su funcionamiento. En algunas condiciones especificas, sobre todo en las anastomosis colo-rectales y colo-anales, la relacin costo-beneficio debe ser bien analizada, pues el uso de las engrapadoras mecnicas permite realizar operaciones tcnicamente ms eficientes, menos Fig. 6. Seccin Recto con Autosuturador Lineal 60 mm. Fig. 7. Realizacin sutura en bolsa cabo proximal con Sutura Dermalon 2-0. Fig. 8. Colocacin ojiva distal a nivel recto MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 10 N 1-4. 2001. (2004). Mrida. Venezuela. 30 Fig. 9. Unin extremo colon y recto con autosuturador Fig. 10. Colocacin autosuturador va anal CDH 33mm. Fig. 11. Vista final anastomosis colorectal. traumticas y con una pequea morbi-mortalidad con lo que disminuyen el numero de resecciones abdominoperineales (Snchez 2003). Desde el surgimiento de las suturas mecnicas en la ciruga

colorrectal, ests han permitido la realizacin de anastomosis bajas a travs de estos procedimientos los cuales se tornan mucho ms simples, rpidos y seguros y mayor efectividad al igual que disminuir el tiempo quirrgico con el que reducira la morbilidad y mortalidad en la ciruga electiva como de emergencia (Vadala 1999). CONCLUSIONES Las suturas mecnicas ofrecen beneficios como es disminuir el tiempo quirrgico, con lo que disminuye el tiempo de la anestesia, lo cual incide en el aspecto costo-beneficio (Snchez 2003). En nuestro medio, el costo de las suturas mecnicas es excesivamente alto para su adquisicin y mantenimiento, por ello que no se encuentran disponibles en todos los hospitales en los que se practica ciruga. Hoy en da, las suturas mecnicas son utilizadas en las ms diversas anastomosis con resultados altamente satisfactorios como anastomosis esfago gstricas, esofagoyeyunales, esplnicas, colo-rectales. Las anastomosis leo-anales asociadas con reservorio ileal plvico en J, ocurre simplificacin tcnica con mayor seguridad y menor riesgo de complicaciones, y menor tiempo quirrgico. En el caso en estudio

podemos concluir la excelente evolucin postoperatoria y por ende mejor calidad de vida del paciente, por cuanto este se reintegra a sus actividades cotidianas con preservacin del aparato esfinteriano. REFERENCIAS Beart RW Jr. 2000. Laparoscopic colorectal. New trends in coloproctology. Revinter. Rio Janeiro. p. 519-531. Chung RS. 1987. Blood flow in colonic anastomosis: effect of stapling and suturing. Am Surg, 20: 335339. Docherty JG, McGregor J, Murat A, et al. 1998. Compares ion of manually constructed and stapled anastomosis in colorectal surgery. Ann Surg. 221. 180 189. Hardy KJ. 1990. Non-suture anastomosis: the historical development. Aust NZJ Surg. 60: 625-633 Hedberg SE & Helmy AD. 1984. Experience with gastrointestinal stapling at the Massachusetts General Hospital. Surgery Clinic North American. 64: 511-28. Hicks TC, Beck DE, Opelka FG, Timmcke AE. 1996. Complications of colon & rectal surgery. Williams & Wilkins. Baltimore. p. 82 - 83. MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 10 N 1-4. 2001. (2004). Mrida. Venezuela.

31 McGuire J, Wright IC, Leverment JN. 1997. Surgical staplers: a review. Journal Royal Coll. Surgery Edinburgh. Feb: 42. 1-9. Moran BJ. 1996. Stapling instruments for intestinal anastomosis in colorectal surgery. British Journal of Surgery. 83, 902-909 Morgado P, Morgado Sch P. 1995. La tcnica del doble engrapado en ciruga colo-rectal. Vale la pena? Gaceta Mdica de Caracas. 103: 255 258. Nance FC. 1979. New techniques of gastrointestinal anastomoses with the EEA stapler. Ann Surg. 189. 588 600. Robicsek F. 1993. Development of the surgical stapling device. Thoracic Cardiovascular surgery. Aug; 41: 207-15. Rodolico G, Caballara V, Mintalo V, Fragata g, Bona corzo R, Crasa G, Barbarito F. 1990. Staplers in Surgery: State of the art. Minerva Chir. 30; 45: 545-553. Snchez-Medina R, Surez-Moreno R, Aguilar-Soto O et al. 2003. Anastomosis manual versus anastomosis mecnica en ciruga col rectal. Academia mexicana cirujanos. Ciruga. 71: 39 - 44.

Shackelford Z.1993. Ciruga del aparato digestivo Tomo II. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Pg. 458 -480 Sitonio GF. 2000. Sutura mecnica em ciruga colorretal...En Da Silva JH. Manual de Col proctologa. Asociacin paulista de medicina. Sao Paulo. Brasil. Pp 273 281. Smith LE. 1981. Anastomosis with EEA staples after anterior colonic resection. Dis Colon Rect, 24: 236240 Steichen FM, Ravitch MM. 1984. Stapling in Surgery. Chicago, Illinois: Year Book Medical. Vadala G, Caragliano L, Bordonato A, Castorina R, Caragliano P. 1999. Use of surgical staplers in emergency surgery. Minerva Chir. 54: 313-317 Waxman BP, Yi MK, Pahlman L. 1995. Stapling in colorectal Surgery. Surgery of the Colon Rectum and Anus. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders.