Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35, 1/2, 16-32 IL RUOLO DEL CENTRO DIURNO NELLA RIDUZIONE DEI RICOVERI Gianluigi Di Cesare, Silvia Criscuolo, Maria Chiara Alessi Introduzione Dalla chiusura degli Ospedali Psichiatrici a oggi, l'assistenza psichiatrica in Italia si & profondamente trasformata, organizzandosi a livello territoriale, Questo passaggio ha reso necessaria la costruzione di progetti d’intervento personalizzati, capaci di tener conto delle esigenze di ogni singolo paziente. I Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), organizzati e normati tramite i due progetti obiettivo 1994-96 e 1998-2000, si sono quindi progressivamente dotati di un insieme di luoghi e strutture attraverso cui articolare la complessita dei singoli progetti terapeutici. Lo seopo principale di ogni progetto d’intervento personalizzato é quello di stabilire un’alleanza terapeutica tra operatori, utenti e familiari: in quest’ottica tutti i partecipanti sono considerati come protagonisti attivi. Tra gli strumenti del progetto terapeutico personalizzato, T’asse riabilitativo, inteso sia come intervento precoce che come intervento su situazioni stabilizzate, gioca un ruolo importante. Infatti i Centri Diurni (CD), per il loro carattere di intermediarieta, costituiscono dei luoghi dove é facile uscire dal tradizionale rapporto medico- paziente, per aprirsi invece a esperienze relazionali pitt autentiche e trasformative. La struttura intermedia del Centro Diurno offre un ambiente ideale dove poter sviluppare una relazione ottimale tramite la condivisione delle esperienze quotidiane e del fare insieme che valorizzano gesti e riti nell’ambito della reciprocita. L’attiva partecipazione degli operatori ai laboratori, partecipazione che prescinde da qualifiche e ruoli istituzionali, determina uno stile d’intervento che, sia pur inevitabilmente contrassegnato da una dimensione di asimmetriciti, pone, perd, al primo posto un riconoscimento ¢ un rispetto dell’altro inteso come piena soggettivita (Di Cesare 2005). Tale tipo di relazione risulta inoltre fondamentale in quanto senza una’ connessione emotiva interpersonale che trasmetta rispetto, interesse autentico ¢ dignita, ne risentiranno sia il ragionamento che i risultati (Liberman 2012). Uno degli obiettivi che definiscono i compiti del Centro diurno é quello della prevenzione dei ricoveri. Il tema del ricovero, in ambito psichiatrico, é ampio ¢ complesso. Se é vero che in alcuni casi il ricovero costituisce un momento imprescindibile dell’intero progetto terapeutico, & anche vero che spesso il ricovero, soprattutto se si ripete a ridotti intervalli di tempo, rischia di segnalare una scarsa alleanza terapeutica ¢ di evocare il fantasma di pregiudizi quali l’incurabilita e la cronicita, ancora fortemente legati all’ idea di disturbo mentale (Carozza 2006). Non si deve dimenticare che tra I’altro, nel caso specifico della schizofrenia, il ripetersi dei ricoveri indica un’alta frequenza di ricadute e che a ogni ricaduta corrisponde un peggioramento della prognosi (Insel 2010). Inoltre, la dove il ricovero diventi "unico elemento attorno al quale ruota Vintero Sortomesso FeBpralo 2016, acceTtaro Luatio 2016 16 © Giovanni Fioriti Editore s.r.‘TH ruolo del centro diurno nella riduzione dei ricoveri progetto, cid non pud non tradursi in una “perdita della speranza” da parte di pazienti, familiari e operatori, fattore questo che la letteratura internazionale indica come prognosticamente negativo (Liberman et al. 2002, Schmutte 2009). Infine alcuni studi statunitensi hanno dimostrato come la riduzione dei ricoveri porti a una maggiore aderenza alla terapia ¢ a un coinvolgimento sociale piit intenso (Sledge 2011). All’interno di questo discorso, un’attenzione specifica a contrastare ¢ ridurre i ricoveri, mediante interventi che aumentino la qualita della relazione terapeutica, costituisce un indubbio fattore di prevenzione delle ricadute, di migliore aderenza all’intero progetto terapeutico, oltre a migliorare la qualita della vita dei pazienti e dei familiari (Prince 2007). Questo studio si pone all’interno di quel filone di ricerca direttamente in rapporto con Voperativita dei servizi: cioé una ricerca che possa far da ponte tra quella di base e la pratica quotidiana, II lavoro, condotto all’interno del DSM della ASL Roma E, é volto a valutare la capaciti dei Centri Diurni relativamente a uno dei punti salienti del proprio mandato, ovvero quello di essere luoghi a carattere terapeutico-riabilitativo capaci di incidere in maniera significativa sulla riduzione dei ricoveri. Owviamente i centri diumi considerati, pur avendo caratteristiche specifiche che li differenziano tra loro, sono accomunati da uno stesso modello d’intervento che mira a valorizzare le risorse di ogni singola persona. Pertanto, se le singole attivita possono variare tra i diversi centri diurni, & perd identica I’attenzione a un “fare insieme” che, privilegiando il momento della condivisione, punta alla costruzione di relazioni significative ¢ ha come obiettivo quello di favorire la riflessione sugli stati emotivi e i conseguenti processi di mentalizzazione. Metodologia Sono stati presi in considerazione i pazienti in carico al Dipartimento di Salute Mentale della ASL Roma E, inseriti nei Centri Diumni dello stesso DSM, nel periodo 2007-2011. Sono stati studiati solo i pazienti il cui trattamento é stato pari o superiore a 180 giorni nei CD e sono stati esclusi dallo studio i pazienti che, seppure in trattamento presso i CD, erano contemmporaneamente inseriti in comunita terapeutiche. Sono stati rilevati i dati concernenti tutti i Centri Diurni del territorio della ASL Roma E: CD Borromeo, CD Di Giorgio, CD Montesanto, CD Valle Aurelia, CD Ventura, CD Voce Della Luna. Per definire, quantificare e analizzare la popolazione, sono stati utilizzati i dati epidemiologici provenienti'dal Sistema Informativo per i Servizi Psichiatrici (SISP)* e dal Sistema informatio ospedaliero (SIO) © Si ringrazia il Dott. Davi, referente del servizio epidemiologico del DSM di Roma E, che ha reso possibile I’accesso ¢ I’elaborazione dei dati necessari allo sviluppo di questo studio. 2 SISP stato concepito con finalita epidemiologiche dall'Agenzia di Sanita Pubblica della Regione Lazio, alla fine degli anni ottanta, con lo scopo di permettere un‘analisi epidemiologica della domanda ¢ delfofferta nel campo dei servizi psichiatrici pubblici. Con queste finalitd, & stato realizzato e distribuito gratuitamente a tutti i Dipartimenti di Salute Mentale della regione interessati uno specifico software di gestione (anch'esso denominato SISP) > II SIO raccoglie mensilmente i dati relativi alle dimissioni ospedaliere nel Lazio per istituto di Psichiatria ¢ Psicoterapia (2016) 35,1/2 7Gianluigi Di Cesare et al. Si parla di popolazione' e non di campione* perché sono state prese in considerazione tutte le persone del territorio Roma E che possiedono le caratteristiche studiate nella ricerca, e non si & scelto un campione rappresentativo di questi soggetti. Lo studio @ composto di due fasi consequenziali e complementari. Nella prima fase, sono state considerate le seguenti tre variabili: il numero dei pazienti ricoverati, il numero di ricoveri e il numero delle giornate di degenza effettuate nei 365 giorni precedenti e successivi all’inserimento nei CD. I pazienti che hanno avuto un primo inserimento presso i CD ASL Roma E nel periodo 2007-2011 sono stati 281. Per determinare quanti pazienti, della popolazione sotto esame, sono stati ricoverati nei 365 giorni precedenti e nei 365 giorni successivi al loro inserimento nei CD per esaminare i dati relativi ai ricoveri e alle giornate di degenza, sono stati effettuati una serie di incroci tra la nostra popolazione e i dati inerenti ai ricoveri dei pazienti residenti nel territorio della ASL Roma E avvenuti tra il 2006 e il 2012. Si é poi indagata l’eventuale riduzione dei ricoveri successivi ai trattamenti nei CD nel corso degli anni in esame. Dal momento che, nelle strutture ospedaliere, per poter proseguire il trattamento anche in assenza di posti letto i pazienti vengono spesso trasferiti in un’altra struttura (casa di cura), é stato considerato un unico ricovero, e non due, 1a dove non ci fosse stata un’interruzione temporale del trattamento. Da questi incroci é emerso che 82 pazienti hanno effettuato almeno un ricovero nei 365 giorni che hanno preceduto l’inserimento nei Centri Diurni. Per i pazienti cosi selezionati, sono stati analizzati: sesso, eta, titolo di studio, cittadinanza, attivita lavorativa prevalente, orientamento diagnostico e durata del trattamento nei CD. I risultati ottenuti dagli incroci realizzati tra la popolazione dei 281 pazienti e il numero dei ricoveri sono stati confrontati con quelli, pid generali, relativi ai pazienti psichiatrici residenti nel territorio della ASL Roma E, per valutare se le variazioni riscontrate nella nostra popolazione fossero paragonabili a quelle rilevate nella popolazione pitt vasta. Nella seconda fase sono stati studiati diversi parametri per conoscere e valutare I’eventuale peso di altre variabili, oltre a quella del trattamento nei Centri Diumi, sulla riduzione della durata dei ricoveri e del loro numero. La popolazione di Studio @ stata suddivisa in due gruppi in base ai ricoveri effettuati successivamente all’inserimento dei CD. Si é cosi ottenuto un primo gruppo, di 60 persone, composto dai pazienti della popolazione di studio che non hanno effettuato ricoveri successivamente all’inserimento nei CD, un secondo gruppo, di 22 persone, composto dai pazienti che hanno effettuato ricoveri anche successivamente all’inserimento nei CD. E stato poi conffontato il valore, ossia la distribuzione percentuale in un gruppo con quello di un erogazione e contestualmente produce una report € della valutazione dell’attivita erogata. + LaPopolazione é linsieme di tutti gli individui che hanno le stesse caratteristiche + Il campione & un gruppo di unita elementari che formano un sotto insieme nella popolazione. & generalmente costituito in modo da consentire con un minimo di errore la generalizzazione all’intera popolazione. ica utile ai fi | monitoraggio del flusso informativo 18 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2IL ruolo del centro diurno nella riduzione dei ricoveri altro gruppo, delle seguenti variabili: etd d’inserimento nei CD, tempo di latenza intercorso tra la presa in carico nei Centri di Salute Mentale (CSM) ¢ l’inserimento nei CD, presenza e coinvolgimento familiare nel progetto terapeutico, regime farmacologico, terapia farmacologica e psicoterapia. Al fine di ottenere i valori di tali variabili, sono state consultate le cartelle cliniche degli 82 pazienti della popolazione di studio conservate nei CSM della ASL Roma E e sono stati intervistati i responsabili ¢ gli operatori dei Centri Diurni della stessa ASL, per valutare la situazione familiare dei pazienti in esame. Risultati I risultati dello studio sono articolati nei seguenti tre paragrafi nei quali vengono descritte le caratteristiche della popolazione di studio, i dati emersi dalla prima fase del lavoro di ricerca ¢ quelli emersi dalla seconda fase. Caratteristiche della popolazione di riferimento 1 281 pazienti della popolazione si suddividono in 134 persone di sesso femminile (48%) e 147 di sesso maschile (52%). La fascia di eta maggiormente rappresentata @ quella compresa tra i 35 ei $4 anni (58%), seguita da quella tra i 25 ¢ i 34 anni (19%). Meno rappresentate sono quella superiore ai 54 anni (17%) e inferiore e uguale ai 25 anni (6%). Le persone in esame sono per la maggior parte di nazionalita italiana (96%), la maggior parte degli utenti sono celibi o nubile il titolo di studio maggiormente rappresentato & la licenza media superiore (46%) seguito dalla licenza media inferiore (35%). Emerge infine che il 54% dei 281 utenti sono disoccupati. 1 dati riguardanti orientamento diagnostico (ICD IX) consentono di notare che i pazienti con schizofrenia e stati paranoici (48%) sono i piti numerosi, rappresentando quasi la meta della popolazione; seguono i pazienti con psicosi affettive (16%), quelli con disturbi di personalita (15%), le nevrosi (14%) e i disturbi altro® (7%). Prima fase: Incroci tra i dati della popolazione di 281 pazienti e quelli dei ricoveri Per valutare quanti pazienti sotto esame avessero effettuato ricoveri,sono stati incrociati i dati inerenti ai ricoveri nel periodo 2006-2012 e i dati dei 281 pazienti, ottenendo i seguenti esi Dei 281 pazienti, inseriti nei CD, ottantadue hanno avuto almeno un ricovero nei 365 giorni precedenti all’inserimento nei Centri Diurni, per un totale di171 ricoveri, ai quali corrispondono 5.116 giornate di degenza, il che equivale a una media per paziente di 2,08 ricoveri e di 62,4 giornate di degenza e a una media di 29,9 giornate di degenza per ricovero. Nei 365 giorni successivi all’inserimento nei Centri Diurni, 22 degli 82 pazienti della © Il Disturbo altro comprende: psicosi organiche, disturbi correlati a sostanze, demenze e disturbi amnestici. Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2 19Gianluigi Di Cesare etal. popolazione iniziale sono stati riospedalizzati, effettuando 71 ricoveri ¢ 1.558 giomate di degenza. Ogni persona ha effettuato una media di 3,2 ricoveri e di 70 giornate di degenza, e ogni ricovero & durato in media 21,9 giomi. Tabella 1. Variazione del numero di pazienti ricoverati, del numero di ricoveri e delle giornate di degenza effettuate nei 365 giorni precedenti e nei 365 giorni successivi all inserimento nei Centri Diurni della ASL Rm E della popolazione di studio Variabili B65 giormi prima 365 giorni dop P value Numero dipersonericoverate 82 22 <0,0001___ Numeri di ricoveri a7 Tl <0,0001 Giornididegenza 5116 1558 -69,55% _<0,0000001 Origine: elaborazione su dati su SISP e SIO Dalla tabella 1 si evince che la riduzione delle giomate di degenza riferita a questi soggetti, tra i 365 giorni precedenti e successivi all’inserimento nei CD, é del 69,55% (p<0,0000001) mentre & del 58,48% (p<0,0001) la riduzione del numero dei ricoveri e del 73,17% (p<0,0001) la riduzione del numero dei pazienti ricoverati; lo stesso risultato é visualizzato dal grafico di figura 1. Figura 1. Variazione delle tre variabili tra anno precedente e | ‘anno successivo all inserimento nei CD 180 160 140 120 100 80 60 40 20 oO Numero di persone Numeridiricoveri _Giorni di degenza x100 ricoverate |Nei 365 giorni prima Nei 365 giorni dopo Origine: elaborazione su dat ISP e SIO Analizzando [andamento del numero dei pazienti ricoverati suddivisi in base al raggruppamento diagnostico (tabella 2), si nota che la riduzione dei ricoveri ha riguardato in maniera significativa i pazienti con diagnosi di nevrosi e disturbi altro, seguiti dalle schizofrenie 20 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2I ruoto del centro diurno nella riduzione dei ricovert ¢ dalle psicosi affettive, mentre non é stata particolarmente rilevante per i pazienti con diagnosi di disturbi di personalita. ‘Tabella 2. Variazione del numero di pazienti ricoverati nei 365 giorni precedenti e nei 365 giorni successivi all inserimento nei Centri Diurni della ASL Rm E in riferimento ai raggruppamenti diagnostici Raggruppamenti Diagnostici 365giorni -365giorni —Valore % P value : prima dopo 7 Schizofrenie e Stati Paranoidi 48 10-62% ~—<0,00001 PsicosiAffettive 1S 6 -60% <0,01 Disturbi di Personalita =a 6 __ 45% 0,1 Tra 26 € 35 anni 21,7% 18,2% ns. Tra 36 € 45 anni 28,3% 364% ns. >45 anni 38,3% 40,9% ns. Origine: elaborazione dati sperimentali 22 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2Truolo del centro diurno nella riduzione dei ricovert Figura 3. Confronto dell ‘eta dinserimento nei due gruppi 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% i 0,00% $25 anni 26 - 35 anni 36-45 anni 45 anni = pazienti non riospedalizzati_ _—_—pazienti riospedalizzati Origine: elaborazione su dat SISP e SIO Figura 4. Riduzione percentuale dei pazienti ricoverati successivamente all'inserimento nei CD in base alle fasce di eta 100 =z 90 = 3 80 z 70 3 60 22 ae as 40 g8 30 a 20 2 iepeen es 5 ° 2 525 anni 26-35anni 36-45anni >45 anni Fasce di eta Origine: elaborazione su dati SISP e SIO Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2Gianluigi Di Cesare et al. * Tempi di Latenza Liinserimento nei Centri Diurni é stato maggiormente efficace per i pazienti che hanno registrato un tempo di latenza inferiore o uguale ai 5 anni (tabella 4 e figura 5). ‘Si é notato inoltre sia che questi ultimi hanno avuto una riduzione dei ricoveri maggiore rispetto alle altre categorie sia che all’aumentare dei tempi di attesa é corrisposto un aumento delle riospedalizzazioni (figura 6). Tabella 4. Significativita delle difference riscontrate nei tempi di latenza Varia Tlspedalzwat6Ope Hospedatzzte2202 PAN 1825 giorni 50% 273% 30,001 Tra 1826 e 3650 giomi 13,3% 182% ns. “Tra 3651 e 7330 glorni 30% 40,9 % ns. >7300 giorni 6.7% 13,6% ns. Origine: elaborazione dati sperimentali Figura 5. Confronto dei tempi di latenza espressi in giorni nei due gruppi 60% 50% 40% 30% 20% 10% & om x] $1825 1826 - 3650 3651-7300 >7300 ™ pazientinon riospedalizzati_ _—_pazienti riospedalizzati Origine: elaborazione su dati SISP e SIO 24 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2I ruolo del centro diurno nella riduzione dei ricoveri Figura 6. Riduzione percentuale dei pazienti ricoverati successivamente all’inserimento nei CD in base ai tempi di latenza 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% s 1825 1826 - 3650 3651 - 7300 >7300 elaborazione su dati SISP e SIO Un‘ulteriore analisi dei dati relativi ai tempi di attesa ha mostrato che il tempo di attesa medio tra la prima accoglienza presso i CSM del territorio del DSM Roma E ¢ il primo inserimento nel periodo 2007-2011 presso i CD risulta essere di 3.107 giomi, pari a circa otto anni e mezzo. Tale dato non & uniformemente distribuito nelle diverse fasce di etd, infatti la media dei tempi di attesa, espressa in giomni, ¢ maggiore per la fascia di etd inferiore o uguale a 25 anni ed equivale 4 3.545,96 giomni di attesa (circa 10 anni). Segue la fascia di eta compresa tra i 26 ¢ i 35 anni con un tempo di latenza medio di 3.417 giomi (pitt di 9 anni). La media dei tempi di attesa & inferiore nel gruppo compreso tra i 36-45 anni e in quello con un’eta superiore ai 45 anni: 2.729 ¢ 2.226 giorni (rispettivamente sette e sei anni). Queste medie dei tempi di attesa suddivise per fasce di eta non sono uniformemente distribuite nei due sessi: le femmine aspettano mediamente di pit rispetto ai maschi, registrando le prime una media di giorni di attesa pari a 3.400 giomi (circa 9 anni) e i maschi di 2.752 giomi (7,5 anni). Esaminando perd la popolazione compresa tra i 36 e 45 anni si registra un’eccezione in quanto i maschi aspettano circa due anni in pitt rispetto alle femmine per essere inseriti nei CD. La differenza dei tempi di attesa tra i due sessi é particolarmente evidente per le fasce di eta tra i 26 e i 35 anni € quella maggiore di 45 anni nelle quali le femmine aspettano rispettivamente circa 5 e 6 anni in pit rispetto ai maschi. Tali dati sono rappresentati in tabella 5. Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2 25Gianluigi Di Cesare et al. Tabella 5. Media dei tempi di latenza suddivisa per sesso e per et Fasce di eta ‘Media dei tempi di latenza espressa in giorni Maschi Femmine Totale $25 anni 3377 3.883 3.546 Trai 26 ei 35 anni 2.084 4.369 3.417 Trai 36 e145 anni ~ 3.208 2445 2.729 > 45 anni a 318 2.703 2.226 Pop.complessiva 2.752 3.400 3107 Origine: elaborazione dati sperimentali * Trattamento farmacologico e psicoterapeutico Degli 82 pazienti della popolazione in esame, 57 hanno seguito un trattamento esclusivamente farmacologico, 23 un trattamento farmacologico associato a psicoterapia, ¢ due pazienti non hanno avuto alcun tipo di trattamento farmacologico o psicoterapeutico (tabella 6). I trattamenti psicoterapeutici considerati hanno avuto una durata minima di dieci incontri per anno. Le categorie farmacologiche ¢ i corrispettivi farmaci principalmente utilizzati sono stati: Antipsicotici Atipici: olanzapina, quetiapina, risperidone, aripriprazolo, amisulpiride © clozapina; in formulazione Long-acting il risperidone e paliperidone. Antipsicotici Tipici: aloperidolo, flufenazina decanoato, clotiapina, clorpromazinazuclopentixolo in formulazione Long-acting aloperidolo, zuclopentixolo e flufenaxina, — Antidepressivi appartenenti alle classi degli SSRI, SARI e SNRI: principalmente citalopram, sertralina e duloxetina. Stabilizzatori dell’umore: principalmente il valproate, il itio e la carbamazepina. — Benzodiazepine e farmaci altro’. Tabella 6, Suddivisione della popolazione in base al trattamento farmacologico e psicoterapeutico Tipologia di trattamento Popolazione di studio Valore Assoluto _Valore % Trattamento Farmacologico _ 80 98% Antipsicotico Atipico 69 84% di cui in Formulazione Depot = 8 10% Antipsicotico Tipico 18 22% di cui in Formulazione Depot 7 9% Antidepressivo - 13 16% Stabilizzatore dell'umore 45 55% Benzodiazepine 25 30% Altro_ - : 4 5% Psicoterapia 23 28% Origine: elaborazione dati sperimentali * Nei farmaci altro sono raggruppati i farmaci appartenenti a categorie differenti dalle sopraelencate, 26 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2‘I ruolo del centro diurno nella riduzione dei ricoveri Nei due gruppi considerati non sono emerse differenze statisticamente significative relative alla terapia farmacologica effettuata. Un dato importante riguarda i pazienti con disturbo schizofrenico in terapia con antipsicotico atipico in formulazione Long-acting: il 100% di questi non ha effettuato riospedalizzazioni successivamente all’inserimento nei CD. Non & stato perd possibile calcolare il livello di significativitd di tale dato a causa dell'esiguita del campione che ammonta a soli sei pazienti. Relativamente al trattamento psicoterapeutico non si sono riscontrate differenze statisticamente significative tra i due gruppi. La riduzione dei pazienti ricoverati che hanno seguito un trattamento psicoterapeutico risulta comunque importante ammontando al 78%. * Regime Farmacologico Degli 80 pazienti che assumono una terapia farmacologica 61, ossia il 74% della popolazione in esame, hanno seguito una terapia polifarmacologica ¢ 19, ossia il 23% della popolazione in esame, hanno seguito un regime monofarmacologico. Dal confronto tra i due gruppi emerge una risposta migliore al trattamento nei CD nei pazienti in monoterapia farmacologica rispetto a quelli in politerapia. La riduzione dei pazienti ricoverati conseguente alle due variabili é rispettivamente dell’ 86% e del 68%, Risulta inoltre piu efficace il trattamento monofarmacologico con neurolettico atipico rispetto a quello con neurolettico tipico (tabella 7). Tabella 7. Confronto tra le distribuzioni percentuali dei regimi farmacologici nei due gruppi e relativa significativita della differenza riscontrata % su tot. Pazientinon —_% su tot. Pazienti Regime Farmacologico —Figspedalizzati: 60 pz riospedalizzat: 22 pz PValue Regime polifarmacologico 66,7% 86,4% ns. Regime monofarmacologico B00 13,6% x Origine: elaborazione su dati SISP e SIO Discussione ¢ conclusione Da questo lavoro di ricerca @ emerso che i Centri Diumi sono efficaci nella riduzione del ‘numero dei pazienti ricoverati (p<0,0001), del numero di ticoveri (p<0,0001) ¢ delle giomate di degenza (p<0,000001). Infatti, considerando I’andamento dei ricoveri effettuati nello stesso arco i tempo, da tutti pazienti in carico al DSM, si evince che, pur essendoci un andamento simile, la curva di riduzione & nettamente piti marcata per i pazienti inseriti nei CD. Un'analisi pitt attenta di questi dati mostra che, nonostante la diminuzione complessiva dei ricoveri, i pazienti con diagnosi di disturbo di personalita hanno tuttavia avuto una riduzione meno significativa (45%), rispetto ai pazienti con diagnosi di schizofrenia e disturbi dell’ umore che hanno avuto 28 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2Mruolo del centro diurno nella riduzione dei ricoveri invece una riduzione superiore al 60%. Si potrebbe quindi pensare che il lavoro del Centro Diumo abbia un’efficacia minore sul contenimento delle acuzie dei pazienti con disturbo di Personaliti, portando a riflettere su un’eventuale necessit’ di potenziare e rinnovare le strategie qintervento per questa tipologia di utenza. A tale riguardo uno studio ha mostrato quanto Patteggiamento negativo e meno empatico nei pazienti con diagnosi di disturbo borderline influisca negativamente sugli esiti del trattamento (Bodner et al. 2015). Dal confronto tra i pazienti che nei 365 giomi successivi all’inserimento nei CD non hanno ii effetuato ricoveri ei pazienti che li hanno effettuati, ¢ emerso che gli elementi che sembrano entrare in gioco in maniera incisiva nel miglioramento degli esiti del trattamento nei Centri Diumi sono [eta d’inserimento e il tempo di attesa tra I'inserimento nei CSM e l'invio nei CD. Dall’analis risulta infatti che la riduzione dei ricoveri& pitt evidente nei pazienti giovani, inseriti nei CD a.un’etd uguale o inferiore ai 25 anni (p<0,01) rispetto alle altre fasce di et, e nei pazienti che attendono meno di 5 anni (p<0,001) per essere inviati nei CD, Emerge infatti che 1'83% dei Pazienti che attendono meno di 1.825 giomi (5 anni) non é stato ricoverato dopo l'inserimento nei CD. Inoltre, si nota che all’aumento dei tempi di latenza corrisponde un aumento della Pereentuale dei pazienti ricoverati suecessivamente all'inserimento nei CD (nei pazienti che attendono pi di 20 anni si registra una diminuzione del numero dipazienti ricoverati del 57%). Tali dati suggeriscono dunque che pitt un inserimento & precoce, e avviene in eta giovanile, migliore € ’esito dell'intervento riabilitativo condotto nei Centri Diurni, Parallelamente 2 questa considerazione, risulta importante notare che nella popolazione esaminata emerge che al diminuire del!’eta di inserimento nei CSM, corrisponde un aumento dei tempi di latenza, Infatti {a media dei tempi di attesa risulta maggiore per la fascia di eta inferiore o uguale a 25 anni ed equivale a 3.545 giomi di attesa (circa 10 anni). Segue la fascia di ett compresa tra 126 ¢ 1 35 anni con un tempo di latenza medio di 3.417 giomi (pid di 9 anni). La media dei tempi di attesa ¢ inferiore nel gruppo che va dai 36-45 anni e quello con un’eta superiore ai 45 anni: 2.729 ¢ 2.226 giomi (rispettivamente sette e sei anni). Questi dati mettono in evidenza un fenomeno Paradossale,in quantoi CD spesso non possono intervenire dopo I’esordio della patologia, periodo in cui é pi incisiva la possibilita di prevenire lo sviluppo di una vera e propria disabilita sociale (Birchwood e Macmillam 1993, Whitchom et al. 2002). Da questo studio é emerso inoltre che il supporto psicoterapeutico, la presenza e il sostegno dei familiari nel progetto terapeutico, pur non essendo da soli signifieativamente in grado di ridurre i ricoveri, costituiscono dei fattori di miglioramento degli esiti. I! coinvolgimento attivo della famiglia & infati di aiuto sia per il paziente sia per Ia famiglia stessa che ha cosi la possibilité di essere a sua volta supportata, Infatti la malattia mentale all’interno del nucleo familiare comporta un carico emotivo, fisico ed economico importante; inoltre diversi studi hanno documentato limpatto negativo che i climi familiar’ ad alta carica emotiva comportano sul decorso della schizofrenia e della depressione ( Butzlaff e Hooley 1998, Leff'e Vaughn 1985), Per quanto conceme il trattamento farmacologico é risultato significativo il trattamento in regime monofarmacologico con antipsicotici atipici (p<0,00001). Un interessante dato che & emerso riguardante la terapia farmacologica, in linea con quanto afferma la recente letteratura (Huafang 2011, Heres et al. 2011, Pandina et al. 2011, Sliwa et al 2011), & che i pazienti con Giagnosi di schizofrenia che assumono antipsicotico atipico in formulazione Long-acting Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35, 1/2 29Gianluigi Di Cesare et al. hanno una riduzione dei ricoveri nettamente maggiore rispetto ai pazienti della stessa categoria diagnostica che assumono altre terapie farmacologiche. Diversi studi affermano che il trattamento con antipsicotici in formulazione LAls consente una maggior aderenza alla terapia farmacologica (Haddad et al. 2009, Leucht et al. 2011, Patel et al. 2009) e questo aspetto potrebbe dunque favorire la riuscita del trattamento riabilitativo. In conclusione si pud affermare che i dati dello studio effettuato evidenziano l’efficacia dell’intervento riabilitativo dei CD nel prevenire e ridurre le riospedalizzazioni. Questo ha una valenza sia preventiva sia terapeutica, in quanto aumenta l’alleanza e la relazione tra l’operatore ¢ il paziente che permettono cosi un miglioramento globale della qualita di vita e un’efficacia terapeuticamaggiore. Da questo studio possiamo inoltre trarre tre important indicazioni operative volte a ottenere degli esiti sempre pitt efficaci, quali la necessita di un inserimento precoce nei Centri Diumni, soprattutto per i giovani, la riduzione dei tempi di latenza tra I’inserimento nei CSM ¢ linvio nei CD e l’importanza di differenziare un intervento integrato improntato pitt sulla tipologia di utenza che non su una rigida divisione territoriale. Riassunto Parole chiave: centro diumno, ricovero ospedaliero, riabilitazione, tempo di latenza, terapia farmacologica Obieitivo: Scopo dello studio & valutare se l'inserimento nei Centri Diumni possa esitare in un’ eventuale riduzione dei ricoveri.. ‘Metodo: Sono stati presi in esame i pazienti appartenenti al territorio del DSM della ASL Roma E (una delle cinque ASL. della cittd di Roma con un bacino di utenza di oltre 500.000 abitant da almeno sei mesi nei CD e che avevano effettuato almeno un ricovero in SPDC 0 in casa 365 giomi precedenti all'inserimento, nel periodo compreso trail 2007 ¢ il 2012. L’analisi ha riguardato: ‘numero dei pazienti ricoverati, numero dei ricoveri e numero delle giomate di degenza effettuate nei 365 giomi precedenti e successivi all’inserimento, Successivamente sono state confrontate diverse variabili che possono entrare in gioco nelle riospedalizzazioni: eta d’inserimento nei CD, tempo di latenza tra presa in carico nei Centri Salute Mentale e inserimento nei CD, coinvolgimento familiare nel progetto terapes terapia farmacologica e psicoterapia. Risultati | risultati evidenziano che l'inserimento nei CD ha determinato una significativa riduzione ello delle giomate complessive di degenza. Tali dati sono risultati particolarmente significativi per gli utenti con diagnosi di schizofrenia e di disturbo bipolare e scarsamente per quelli con diagnosi di disturbo di personalita. L’intervento del CD é risultato pit efficace nei pazienti con eti inferiore o uguale ai 25 anni e nei pazienti con tempi di latenza inferiori o uguali a ccingue anni, ‘Conclusion: L’inserimento presso i Centri Diumni sié rivelato efficace nel prevenire e ridurre i ricoveri E emersa limportanza di effettuare precocemente l'inserimento presso i CD e di lavorare per mettere a Punto metodologie di intervento pit specificatamente dirette a specifiche tipologie d'utenza. 30 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,1/2I ruolo del centro diurno nella ridusione dei ricoveri THE ROLE OF THE DAY CARE CENTER IN THE DECREASING OF HOSPITALIZATION Abstract Key words: day care center, hospitalization, rehabilitation, latency, pharmacological therapy Objective: The aim ofthe study isto evaluate ifthe insertion in Day Care Centers (DCCS) could result in a possible reduction in hospitalizations. Method: The analysis took into account patients belonging to DSM of the ‘ASL Roma E (one of five He Be ntatal departments of Rome with a catchment area of over 500,000 inhabitants) under tentmren ya the DOCS for at least six months and who had atleast one hospitalization in SPDC or psychiatric e the former 365 days before admission tothe DCC, inthe time period between 2007 and 212. The wnavca joaised on: number of patients admitted, number of hospitalizations and number of days spent tn hospital {he 365 days before and after admission to DCCs, Subsequently, several variables that can te cone na Play in rehospitalizations were considered: the age of patients involved in the treatment ig the DCCs, the period of time taken by the Mental Health Centre to let patients begin the treatment in the DCCs paren family involvement, pharmacological therapy and psychotherapy. ‘Results: The results showed that the insertion in the DCCs determinates a significant reduction both in the number of hospitalizations and in the total days spent in hospital. These dats were particularly significant for patients with diagnosis of schizophrenia and bipolar disorder, but scarcely significant ey patients alTected by personality disorder. The treatment in the DCCs was more effective for patients whos ‘were aged 25 of less and who had a latency time of 5 years or less fonclusions: The treatment in the DCCs was significantly effective both in preventing and decreasing, hea the f- hospitalizations. This study showed the major effectiveness of an eatly it 1g methodologies for treating particular Bibliografia Birchwood M, Macmillan F (1993). Early intervention in schizophrenia, Australian new Zealand Journal Psychiatry 27, 374-378. Bodner E et al 2018). The attitudes of psychiatric hospital staff toward hospitalization and treatment of Patients with borderline personality disorder. BMC Psychiatry 15, 2. Burzlaf R, Hooley4 (1998), Expressed emotion and psychiatric relapse. Archives of General Psychiatry 55, 547-552. Carozza P (2006). Principi di riabilitacione psichiatrica, Per un sistema di serv Franco Angeli Editore, Milano. Decreto del presidente della repubblica (1994). 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Gianluigi Di Cesare Psichiatra responsabile UOS semiresidenzialita, UOC Salute Mentale I distretto, DSM ASL Roma E Silvia Criscuolo, Maria Chiara Alessi UOS semiresidenzialita, UOC Salute Mentale I distretto, DSM ASL Roma E Corrispondenza Gianluigi Di Cesare gianluigi.dicesare@aslroma1 it 32 Psichiatria e Psicoterapia (2016) 35,72